– et chélateurs du cuivre (D pénicillamine ou Trolovol®, et
le triethylénetétramine, TETA, ou Trientine®) ou sels de
zinc (Wilzin®).
Aucune étude prospective n’a comparé ces traitements entre
eux. Il est décidé au cas par cas. L’HAS recommande de
prendre l’avis du centre de référence avant de débuter un
traitement [1]. Il est conseillé de commencer par une poso-
logie faible et d’augmenter lentement sur quelques semai-
nes les doses. L’amélioration clinique est en général lente,
débutant après 3 à 6 mois de traitement. Pour suivre l’évo-
lution des symptômes neurologiques, une échelle neuro-
logique spécifique à la maladie de Wilson est proposée [8].
Les traitements symptomatiques sont associés en cas de
décompensation œdémato-ascitique (diurétiques), de varices
œsophagiennes (propranolol), d’hypersalivation (anticholi-
nergique), de tremblements (propranolol, anticholinergique)
ou de dystonie invalidante (toxine botulique). La prise en
charge rééducative est importante et nécessite une approche
interdisciplinaire associant neurologue, phoniatre, kinési-
thérapeute, orthophoniste, neuropsychologue et psycholo-
gue pour décider des objectifs de la rééducation et de leurs
mises en œuvre.
QUELLE PRISE EN CHARGE EN CAS
D’AGGRAVATION SOUS TRAITEMENT ?
La prise en charge des patients s’aggravant sous traitement
est particulièrement difficile. En début de traitement, on
peut observer une aggravation neurologique quel que soit
le traitement, mais plus fréquemment sous D-penicilla-
mine (13,9 %) que sous triethylénetétramine (8 %) ou sels
de zinc (4,3 %) [9]. Son mécanisme n’est pas parfaitement
élucidé ; il s’agirait d’une mobilisation trop rapide et trop
importante du cuivre hépatique vers le plasma avec une
redistribution préférentielle du cuivre vers le système
nerveux. Elle peut, en partie, être prévenue par une insti-
tution très progressive du traitement. Elle s’observe éga-
lement dans les formes rapidement évolutives. La décision
de changer de traitement ou d’associer chélateurs et sel
de zinc est prise au cas par cas. Dans de rares cas, cette
aggravation n’est pas réversible, la maladie continuant à
évoluer sous traitement.
Après des années de traitement, toute aggravation de la
symptomatologie, qu'elle soit neurologique ou hépatique,
doit faire évoquer en premier lieu une mauvaise obser-
vance du traitement. Ces rechutes peuvent être brutales
et gravissimes, la réponse à la reprise du traitement étant
parfois médiocre.
La transplantation hépatique est le traitement des hépatites
aiguës fulminantes et des cirrhoses décompensées ne
répondant pas au traitement. Dans les formes neurologi-
ques échappant au traitement médical, elle doit être dis-
cutée. L’expérience du centre national Wilson concerne
6 patients dont les symptômes neurologiques s’aggravaient
sous traitement médical bien conduit (pour 4 : aggravation
initiale et pour 2 : inefficacité de la reprise du traitement
médical après interruption) : trois se sont très nettement
améliorés après la greffe et sont à nouveau autonomes,
3 sont décédés. La décision de greffe hépatique sur les
symptômes neurologiques doit donc être discutée au cas
par cas par les experts des centres de référence.
QUEL SUIVI ?
Le suivi clinique et biologique des patients atteints de
maladie de Wilson est particulièrement important, le trai-
tement devant être poursuivi toute la vie. Ce suivi est
réalisé, pour les formes neurologiques, par les neurologues
libéraux, avec l’appui des équipes multidisciplinaires des
centres de référence et/ou de compétences composées
de pédiatres, hépatologues et neurologues.
Il permet de dépister précocement une mauvaise obser-
vance thérapeutique, des complications ou des effets
secondaires du traitement. En effet :
– les complications du traitement doivent être dépistées
précocement. La D pénicillamine peut induire des compli-
cations précoces allergiques (rashs cutanés, adénopathies),
une protéinurie, une leucopénie, une thrombopénie et plus
tardivement des affections auto-immunes (lupus érythé-
mateux disséminé) régressives à l’arrêt du traitement, voire
une élastopathie ;
– toute interruption du traitement entraîne une aggrava-
tion parfois fulminante de la maladie. Le soutien des pro-
fessionnels et/ou de l’association de patients (B Pépin pour
la maladie de Wilson) est souvent nécessaire pour aider à
la compliance au traitement ;
– la surveillance biologique permet de dépister les problè-
mes d’observance. La cuprurie des 24 heures est un élé-
ment important de la surveillance biologique du patient
wilsonien. Sous chélateurs du cuivre, favorisant l’élimina-
tion de cuivre dans les urines, la cuprurie augmente. Sous
zinc, qui favorise l’élimination de cuivre dans les selles, la
cuprurie diminue ;
– à plus long terme, ces patients semblent prédisposer à
développer des hépatomes ou des cholangiocarcinomes ;
ces néoplasies pourraient concerner jusqu’à 15 % des
patients suivis plus de 30 ans [10], d’où l’importance du
suivi pluridisciplinaire de ces patients.
LES PARTICULARITÉS DE LA MALADIE DE WILSON
CHEZ LA FEMME
Chez la femme, les premiers symptômes de la MW sont
fréquemment aménorrhée, dysménorrhée et/ou avortements
spontanés [5]. Sous traitement, les grossesses sont possibles.
Les traitements par chélateur ou sels de zinc ne doivent pas
être arrêtés, mais la posologie est le plus souvent réduite et
adaptée à la cuprurie. Il n’y a pas de données dans la littéra-
ture sur les risques de l’allaitement sous traitement.
POUR MIEUX CONNAITRE
LA MALADIE DE WILSON : LE REGISTRE
La constitution de base de données est essentielle pour
mieux connaitre les maladies rares et leur évolution. La
maladie de Wilson est complexe, avec une importante
hétérogénéité phénotypique et génotypique et de grandes
variations cliniques au sein d’une même famille. Beaucoup
d’interrogations persistent, en particulier sur le plan
thérapeutique :
– peut-on éviter l’aggravation de début de traitement ?
– quel traitement et à quel moment de l’évolution de la
maladie ?
– peut-on allaiter sous traitement ?
– jusqu’où dépléter ?