Suivi des grossesses sur utérus cicatriciel

Article original
Médecine et Santé Tropicales 2014 ; 24 : 409-415
Suivi des grossesses sur utérus cicatriciel :
aspects qualitatifs et implications pronostiques
Monitoring pregnancy of women with a previous cesarean delivery:
qualitative aspects and prognostic implications
Diémé Faye M.É.1, Moreira P.1, Tamofo É.2, Diouf A.A.1, Diouf A.2, Moreau J.-C.1,3
1
2
doi: 10.1684/mst.2014.0403
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3
Clinique gynécologique et obstétricale du CHU Aristide-Le Dantec, avenue Pasteur, BP 3001, Dakar, Sénégal
Service de gynécologie et obstétrique, centre hospitalier Roi-Baudouin, Dakar, Sénégal
Département de gynécologie et d’obstétrique, université Cheikh-Anta-Diop, Dakar, Sénégal
Article accepté le 16/08/2014
Résumé. Objectif : évaluer la qualité du suivi
prénatal des femmes porteuses d’une grossesse sur
utérus cicatriciel et apprécier le pronostic maternel et
néonatal en milieu africain. Patientes et méthodes :
étude prospective, descriptive et analytique réalisée
entre le 1er novembre 2009 et le 31 août 2010 au
centre hospitalier Roi-Baudouin de Dakar au Sénégal. Étaient incluses toutes les patientes qui étaient
admises en salle d’accouchement avec une grossesse
estimée à vingt-deux semaines aménorrhées révolues, qui avaient au moins une cicatrice utérine et qui
disposaient d’un carnet de consultations prénatales
(CPN). Nous avions exclu les cicatrices d’intervention
gynécologique. L’étude comportait un volet qualitatif
d’analyse des carnets de santé et une interview des
patientes. Résultats : la fréquence des utérus cicatriciels était de 12,5 %. L’âge moyen des gestantes
était de 28 ans. La parité moyenne était de 3. Le
nombre moyen de CPN était de 3. Le suivi était assuré
par une sage-femme dans la plupart des cas (95,1 %).
Les paramètres cliniques de l’examen étaient rarement complets. Les examens biologiques obligatoires n’avaient pas été effectués pour toutes les
gestantes. Moins de la moitié (40,7 %) avaient
bénéficié de l’échographie du 3e trimestre. Le
nombre de gestantes référées vers une structure
appropriée pour l’accouchement était de 109
(28,1 %). Une complication du travail était notée
dans 28,3 % des cas. Les naissances avaient eu lieu
par césarienne dans 73 % des cas et par voie naturelle
dans 26 %. La réalisation du bilan prénatal obligatoire
était significativement corrélée à la précocité du
début des consultations (p = 0,001) et au niveau de la
structure où s’était déroulé le suivi prénatal
(p = 0,027). Conclusion : la réduction de la morbidité et de la mortalité maternofœtales liées à un utérus
cicatriciel passe nécessairement par la sensibilisation
des gestantes concernées et par l’incitation des
prestataires à une référence précoce et adaptée.
Summary. Objectives: To assess the quality of
prenatal monitoring of pregnant women with a
previous cesarean delivery and determine the
maternal and neonatal prognosis in an African
setting. Patients and methods: This prospective,
descriptive, and analytical study took place at Roi
Baudouin Health Center in Dakar (Senegal) and
examined the records of women giving birth from
November 1, 2009 to August 31, 2010. It included
all women admitted for delivery at 22 weeks of
gestation or more, with at least one previous
cesarean, and a prenatal consultation record
booklet. Women with uterine scars from a gynecological intervention were excluded. The study
included a qualitative analysis of the record
booklets and an interview of patients. Results:
Women with previous cesareans accounted for
12.5% of all women giving birth during the study
period. The average age of the women in our study
was 28 years, their mean parity was 3, and their
mean number of prenatal examinations 3 (range:
1 to 5). Most prenatal care was provided by
midwives (95.1%). The clinical characteristics were
rarely completed. Not all women had undergone
the laboratory tests required, and fewer than half
(40.7%) had had a third-trimester ultrasound. In all,
109 (28.1%) had been referred to the hospital as an
appropriate structure for their delivery. Complications of labor were observed in 28.3% of the cases.
In 73% of these cases, women had repeat cesareans;
26% had vaginal deliveries. The performance of the
recommended prenatal check-up was significantly
correlated to how early prenatal care began
(p = 0.001) and the level of the structure providing
prenatal care (p = 0.027). Conclusion: Reducing
maternal and fetal morbidity and mortality due to
uterine scars requires that women be made aware of
the relevant issues and that healthcare providers
refer them appropriately and early.
Mots clés : césarienne, utérus cicatriciel, suivi,
qualité, pronostic, Sénégal.
Key words: cesarean, scarred uterus, follow-up,
quality, prognosis, Sénégal.
Correspondance : Diémé Faye MÉ
<[email protected]>
Pour citer cet article : Diémé M.É F, Moreira P, Tamofo É, Diouf A A. Suivi des grossesses sur utérus cicatriciel : aspects qualitatifs et implications pronostiques. Med Sante
Trop 2014 ; 24 : 409-415. doi : 10.1684/mst.2014.0403
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M.É. F. DIÉMÉ, ET AL.
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L’
utérus cicatriciel constitue un facteur de risque majeur en
obstétrique, avec la hantise d’anomalies d’insertion du
placenta, de la désunion pergravidique de la cicatrice et de
la rupture utérine per-partum, pouvant être à l’origine
d’hémorragies du post-partum graves [1-3]. En Afrique, comme
ailleurs, les études sur le sujet ont porté essentiellement sur la
gestion de l’accouchement sur utérus cicatriciel [4-11]. Certains
auteurs africains [8, 11, 12] ont identifié plusieurs facteurs de
mauvais pronostic d’accouchement sur utérus cicatriciel, parmi
lesquels la mauvaise qualité du suivi des grossesses et le retard,
voire l’absence de référence des gestantes en fin de grossesse
vers la structure appropriée. Il nous a alors paru opportun
d’effectuer ce travail afin d’évaluer la qualité du suivi prénatal
des femmes porteuses d’une grossesse sur utérus cicatriciel et
d’en apprécier le pronostic maternel et néonatal en milieu
africain.
Patientes et méthodes
Il s’agissait d’une étude prospective, descriptive et analytique
réalisée entre le 1er novembre 2009 et le 31 août 2010 au centre
hospitalier Roi-Baudouin (CSRB) de Dakar (Sénégal), qui réalise
en moyenne 6 000 accouchements par an. La population cible
de notre étude était constituée par l’ensemble des parturientes
porteuses d’un utérus cicatriciel. Étaient incluses toutes celles
qui étaient admises en salle d’accouchement avec une grossesse
estimée à vingt-deux semaines d’aménorrhée révolues, qui
avaient au moins une cicatrice utérine et qui disposaient d’un
carnet de consultations prénatales (CPN). Nous avions exclu les
cicatrices d’intervention gynécologique (cures de malformations utérines et myomectomies). L’étude comportait un volet
qualitatif d’analyse des carnets de santé et une interview des
patientes en salle de travail ou dans l’unité des suites de couches
et des postopérées. Les variables étudiées étaient : les caractéristiques sociodémographiques (âge, résidence, niveau d’instruction), les antécédents obstétricaux, le suivi de la grossesse
(nombre de CPN, qualification du prestataire, qualité de
l’examen clinique, réalisation du bilan paraclinique obligatoire,
établissement du pronostic de l’accouchement et la référence),
ainsi que les modalités de l’accouchement et l’issue maternofœtale. La collecte et l’analyse des données étaient effectuées à
l’aide du logiciel Epi-Info version 3.0 et SPSS 13.0. L’analyse était
réalisée par des tests statistiques bivariés. Le lien statistique était
apprécié par le test du Chi-carré de Pearson ou le test exact de
Fisher, selon l’importance de l’effectif. Le risque était estimé par
l’Odds ratio (OR), avec un intervalle de confiance (IC) à 95 %,
en acceptant une probabilité p 0,05.
Résultats
Données obstétricales
Nous avons relevé qu’il s’agissait de paucipares dans 73,7 % des
cas, la parité moyenne étant de 3. Les multipares et les grandes
multipares représentaient respectivement 22,7 % et 3,6 % de
l’échantillon. Il y avait une prédominance des utérus unicicatriciels : ils représentaient 72,9 % des cas. Les utérus bicicatriciels, tricicatriciels et quadricicatriciels représentaient
respectivement 20,3 %, 5,7 % et 0,8 %. L’indication de la
dernière césarienne était connue dans 63,9 % des cas.
L’intervalle intergénésique était de trente-six mois en moyenne
(extrêmes de huit et 180 mois). Dans plus de la moitié des cas
(57 %), les gestantes n’avaient utilisé aucune méthode de
contraception après le dernier accouchement.
Nombre et lieu des consultations prénatales
Le nombre moyen de CPN était de trois (extrêmes de 1 et 5).
Moins de la moitié des patientes (48 %) avaient eu quatre CPN.
La première consultation avait eu lieu au premier trimestre dans
67 % des cas, au deuxième trimestre dans 27,3 % des cas et
5,7 % des gestantes n’avaient consulté qu’au troisième trimestre.
Un peu plus de la moitié (62,6 %) des gestantes avaient
bénéficié de la consultation du neuvième mois. Cette dernière
avait été effectuée dans la structure d’accouchement par
seulement 17,2 % des gestantes. Dans la majorité des cas
(67,8 %), le suivi avait été effectué au niveau d’un poste de
santé, d’un centre de santé communautaire ou d’un centre de
santé de district. Il avait ainsi été assuré dans la plupart des cas
par une sage-femme (95,1 %), et seules quinze gestantes (5,3 %)
avaient été suivies par un obstétricien ou un médecin
généraliste. Les tests statistiques n’ont pas révélé de différence
significative dans la répartition du nombre de CPN en
fonction de certains facteurs socio-économiques des gestantes
(tableau 1). Cependant, nous avions constaté que les consultations avaient débuté plus précocement chez les patientes
entièrement prises en charge financièrement par leur conjoint
– cela étant statistiquement significatif (p = 0,021). D’autres
paramètres tels qu’un âge inférieur à 20 ans (77 %), le statut de
femme mariée (68,2 %) et la scolarisation (71 %) avaient
influencé positivement la fréquentation précoce des structures
de suivi prénatal, mais sans être statistiquement significatifs
(p = 0,24 et 0,77).
Contenu des consultations prénatales
Fréquence
Durant les dix mois de notre étude, 4 846 accouchements ont
été colligés, parmi lesquels 388 utérus cicatriciels, soit une
fréquence de 12,5 %.
Caractéristiques sociodémographiques
L’âge moyen des gestantes était de 28 ans, avec des extrêmes de
18 et 44 ans. L’essentiel de notre échantillon était constitué de
femmes sans profession (81,4 %). La quasi-totalité des gestantes
410
(99,5 %) vivaient en couple. Dans plus de la moitié des cas
(54,9 %), les patientes n’avaient pas été scolarisées et
seules 175 femmes (45,1 %) avaient fait des études scolaires,
sans dépasser le niveau primaire dans la majorité des cas
(56,6 %).
Les paramètres cliniques recueillis au cours de l’examen
clinique sont rapportés au niveau du tableau 2. Le toucher
vaginal était réalisé chez la quasi-totalité des gestantes au
troisième trimestre.
Cependant, la qualité du segment inférieur n’était appréciée
que dans 13 % des cas, et le niveau de la présentation chez
seulement 39 % des patientes. Quant à la pelvimétrie clinique,
elle n’avait été effectuée que chez quinze patientes (6,2 %). En
ce qui concerne le bilan paraclinique, les examens biologiques
obligatoires n’avaient pas été effectués par toutes les gestantes
Médecine et Santé Tropicales, Vol. 24, N8 4 - octobre-novembre-décembre 2014
Grossesses sur utérus cicatriciel
Tableau 1. Nombre de CPN et données sociodémographiques
Table 1. Number of consultations for prenatal care and social and demographic data.
Âge
Revenu financier
Scolarisation
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Financement des CPN
Nombre de CPN
<4
4
10 (77 %)
3 (23 %)
113 (50 %)
111 (50 %)
79 (52 %)
2 (48 %)
34 (49 %)
36 (51 %)
168 (53 %)
150 (47 %)
86 (49 %)
9 (51 %)
116 (55 %)
97 (45 %)
193 (53 %)
173 (47 %)
9 (41 %)
13 (59 %)
19
20-29
30
Oui
Non
Oui
Non
Conjoint
Autres
(tableau 3). Dans plus de 25 % des cas, le groupe sanguin
ABO-Rhésus n’avait pas été déterminé. Les autres examens
biologiques prénatals conseillés, facultatifs ou orientés,
n’avaient pas été rapportés dans le carnet de santé. La
réalisation du bilan prénatal obligatoire était significativement
et positivement associée à la précocité du début des CPN
(p = 0,001) et au niveau de la structure où s’était déroulé le suivi
prénatal (p = 0,027). Ainsi, plus de la moitié des gestantes
(53 %) suivies dans des structures de niveau 3, avaient effectué
un bilan prénatal contre 33 % et 25 % respectivement pour les
structures de niveau 1 et 2. En revanche, la notion de
scolarisation (p = 0,05) et le revenu financier (p = 0,528)
n’avaient pas eu une influence significative sur la réalisation
du bilan prénatal. L’échographie du premier trimestre a été
réalisée chez cinquante et une femmes, soit 13,1 %. Moins de la
moitié des gestantes (40,7 %) avaient bénéficié de l’échographie
du troisième trimestre. Sur les comptes rendus, les informations
sur la biométrie fœtale, la nature de la présentation, le siège de
l’insertion placentaire et la quantité du liquide amniotique
avaient été reportées dans tous les cas (100 %). Seuls trois
(0,7 %) comptes rendus échographiques avaient précisé
l’épaisseur du segment inférieur. La recherche d’anomalies
d’adhérence du placenta par le Doppler n’a été réalisée chez
Total
P
13 (100%)
24 (100 %)
151 (100 %)
70 (100 %)
318 (100 %)
175 (100 %)
213 (100 %)
366 (100 %)
22 (100 %)
IC (95 %)
0,18
0,51
0,50-1,41
0,29
0,51-1,20
0,28
0,67-3,86
aucune des gestantes. Aucune de celles-ci n’avait bénéficié
d’une exploration radiologique du bassin. Le nombre des
gestantes référées vers une structure appropriée pour l’accouchement était de 109 (28,1 %). La majorité des patientes référées
(60,8 %) l’était tardivement, c’est-à-dire à la CPN du neuvième
mois (figure 1). La référence était uniquement verbale dans
60 % des cas, et documentée dans 40 %. Dans la moitié des cas
(50,5 %), les femmes étaient référées pour césarienne prophylactique, dans 34,9 % des cas pour épreuve utérine et
pour « prise en charge », sans plus de précision, dans les autres
cas (14,7 %). La répartition des patientes ayant des facteurs
prédictifs de césarienne itérative en fonction du mode
d’admission est représentée au niveau du tableau 4. Les
gestantes ayant une anomalie d’insertion du placenta étaient
majoritairement (67 %) référées en fin de grossesse, en dehors
de tout contexte d’urgence. En revanche, celles qui présentaient
d’autres facteurs de morbidité tels qu’une hauteur utérine
excessive, un bassin chirurgical, une grande multiparité, un
utérus multicicatriciel ou une présentation irrégulière s’étaient
« référées » d’elles-mêmes (30 %) ou avaient été admises en
urgence (70 %). Les facteurs qui avaient influencé significativement la référence vers une structure appropriée pour
accouchement dans les délais étaient : le suivi prénatal effectué
Tableau 2. Paramètres recueillis lors de l’examen clinique.
Table 2. Data collected at the clinical examination.
Paramètres recueillis
Taille
Poids
Tension artérielle
Œdèmes
Coloration conjonctives
Mouvements fœtaux
Hauteur utérine
Appréciation BDCF
Palpation cicatrice
Examen au spéculum
Toucher vaginal
Pelvimétrie clinique
Albuminurie à la bandelette
Première CPN
67,3 %
(n = 261)
n
%
208
79,7
257
98,5
249
95,4
236
90,4
256
98,1
-
Deuxième CPN
93 %
(n = 361)
N
%
Troisième CPN 94,8 %
(n = 368)
N
%
349
351
336
346
244
357
0
96,7
97,2
93
95,8
67,6
98,9
0
359
363
346
358
295
367
330
97,5
98,6
94
97,3
80,2
99,7
89,7
10
252
3,8
96,5
11
355
3
98,3
7
366
1,9
99,4
154
59
216
59,8
234
63,6
Médecine et Santé Tropicales, Vol. 24, N8 4 - octobre-novembre-décembre 2014
Quatrième CPN
62,6 %
(n = 243)
n
%
239
238
233
239
196
242
222
0
4
241
15
158
98,4
97,9
95,9
98,4
80,6
99,6
91,3
0
1,6
99,2
6,2
65
411
M.É. F. DIÉMÉ, ET AL.
Tableau 3. Répartition des patientes selon les examens biologiques réalisés.
Table 3. Distribution of patients according to laboratory examinations performed.
Bilan paraclinique
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Groupage sanguin-Rhésus
Numération-formule sanguine
Test d’Emmel
Glycémie
Sérologie de la syphilis
Sérologie VIH
Effectifs
(n = 368)
272
125
268
138
156
135
Pourcentage
(%)
73,9
34
72,8
37,5
42,4
36,7
par un obstétricien (p = 0,000), le suivi au sein d’une structure
de niveau 3 (p = 0,001) et un niveau de scolarisation élevé
(p = 0,018).
Voies d’accouchement et pronostic
immédiat
Soixante-sept patientes (17,2 %) étaient évacuées au cours du
travail pour une complication de l’accouchement. Dans la
plupart des cas, elles étaient admises à terme (94 %) et en
deuxième phase du travail (62,2 %). Une complication du
travail était notée dans 28,3 % des cas. Les complications
pouvant être directement imputables à la cicatrice utérine
(rupture utérine, placenta praevia, dystocie dynamique) étaient
observées dans 8,1 % des cas. Les naissances avaient eu lieu par
césarienne chez 283 patientes (73 %) – dont la majorité (54,9 %)
en urgence –, et par voie basse dans 26 % des cas. Trois
patientes (0,8 %) avaient bénéficié d’une laparotomie pour
rupture utérine perpartum sur un bassin rétréci. Le nombre de
naissances vivantes était de 382 (98,45 %). Le pronostic
néonatal immédiat était favorable dans 94,7 % des cas. Nous
avons dénombré treize décès néonatals, soit 34 % naissances
vivantes, associés à des complications gravidiques telles que
l’hématome rétroplacentaire (OR = 125), la rupture utérine
1%
11,6 %
19,5 %
68.04 %
Référées à la CNP2
Référées à la CPN3
Référées à la CPN4
Non référées
Figure 1. Répartition des gestantes en fonction du terme de la grossesse au
moment de la référence.
Figure 1. Distribution of women according to term of pregnancy at referral.
412
(OR = 75) et la prééclampsie (OR = 8,15). La complication
maternelle la plus fréquemment retrouvée était l’hémorragie du
post-partum qui représentait treize cas sur les vingt-trois
complications enregistrées, soit 56,6 %. La survenue de
l’hémorragie était significativement associée à la rupture utérine
(p = 0,004, OR = 15,54), aux anomalies d’insertion du placenta
(p = 0,004, OR = 15,54) et à l’hématome rétroplacentaire
(p = 0,006, OR = 33,09). L’hémorragie du post-partum était
plus fréquemment diagnostiquée après un accouchement par
voie basse ou une césarienne en urgence qu’après une
césarienne programmée (p = 0,046 ; OR = 0,287). Aucun décès
maternel n’était enregistré parmi nos patientes.
Discussion
L’existence d’une cicatrice utérine entraı̂ne une augmentation
du risque de placenta praevia ou accreta au cours de la
grossesse, et de rupture utérine au cours du travail [5, 6]. Depuis
l’avènement de la césarienne segmentaire dont la cicatrice est
réputée plus solide, l’aphorisme émis par Craigin en 1916 :
« Once a caesarean section, always a caesarean section » a été
remis en cause [13]. Dès lors, la césarienne prophylactique,
itérative et systématique, a commencé à laisser de plus en plus
de place à l’épreuve utérine sur utérus cicatriciel. Cependant,
cette épreuve utérine doit être réalisée dans une structure
appropriée, et chez des patientes sélectionnées au cours d’une
surveillance rigoureuse de la grossesse. Cette étude nous a
permis de mettre en évidence certains aspects particuliers de la
surveillance de la grossesse dans une population de femmes
sénégalaises ayant des antécédents de césarienne.
Prévalence et profil des patientes
Dans notre étude, la prévalence des utérus cicatriciels, 12,5 %,
est plus élevée que celle rapportée dans d’autres études
africaines : 6,5 % pour Nayama, 4,7 % pour El Mansouri et 2,4 %
pour Tshimobo [10, 11, 14]. Elle se rapproche plutôt de celles
rapportées par certaines séries occidentales [15]. Cette augmentation de la prévalence peut s’expliquer en partie par
l’élargissement des indications de la césarienne à toute situation
reconnue comme étant à risque accru de complications, telles
que la présentation du siège, la grossesse gémellaire ou la
prééclampsie sévère. Par ailleurs, certaines manœuvres obstétricales d’extraction fœtale sont de plus en plus abandonnées en
raison des complications maternelles et/ou fœtales qui ne sont
plus acceptables actuellement. La répartition des gestantes
selon le nombre de césariennes antérieures montrait une nette
prédominance des utérus unicicatriciels comme l’avaient
auparavant constaté Aboulfalah à Casablanca, avec 85,7 %, et
Diadhiou à Dakar, avec 80,9 % [4, 7]. Cependant, nous avons
noté, comme d’autres auteurs africains, que l’indication de la ou
des césariennes antérieures est souvent méconnue faute de
disponibilité d’un compte rendu opératoire [4, 10]. Ainsi, devant
l’absence de précision sur le type d’hystérotomie et la qualité de
l’état local, le praticien peut se heurter à des difficultés pour
prendre une décision obstétricale. En effet, les hystérotomies
corporéales, réputées moins solides, comportent un risque
accru de rupture utérine [15]. De ce fait, une césarienne itérative
doit être programmée avant toute entrée en travail [2]. Par
ailleurs, l’influence de la technique d’hystérorraphie a été
Médecine et Santé Tropicales, Vol. 24, N8 4 - octobre-novembre-décembre 2014
Grossesses sur utérus cicatriciel
Tableau 4. Facteurs influençant la référence.
Table 4. Factors influencing referral.
Facteurs morbides
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Hauteur utérine excessive
Bassin chirurgical
Grande multiparité
Utérus multicicatriciel
Présentation irrégulière
Anomalies d’insertion placentaire
Venue d’elle-même
19 (49 %)
14 (45 %)
16 (55 %)
56 (53 %)
10 (47,6 %)
0
Mode d’admission
Évacuée
11 (28 %)
13 (42 %)
8 (28 %)
23 (22 %)
7 (33,3 %)
1 (33 %)
relevée par l’étude de Bujold [3]. Il constatait une augmentation
du risque de rupture utérine associée à une hystérorraphie en
un plan par rapport aux sutures en deux plans avec un OR de
3,95 et IC95 % : (1,35-11,49]. Le retentissement fœtal n’est pas
non plus négligeable, comme l’avait montré Diadhiou [4] qui, au
cours d’une analyse statistique par régression logistique du
score d’Apgar par rapport à l’accès au segment inférieur, avait
constaté que la difficulté d’accès au segment inférieur avait un
effet délétère statistiquement significatif (p = 0,001) sur le score
d’Apgar. Il apparaı̂t ainsi que l’amélioration de la qualité de la
rédaction et de la disponibilité des comptes rendus opératoires
constituent les préalables d’un bon suivi prénatal devant un
utérus cicatriciel.
Aspects qualitatifs du suivi prénatal
La quasi-totalité des CPN (95,1 %) étaient assurées par une sagefemme d’État (SFE) quel que soit le niveau d’instruction de la
gestante. Diadhiou [4] avait fait le même constat, avec des taux
respectifs de 62,9 % pour les SFE et de 27,1 % pour les médecins
ou obstétriciens. La plus grande disponibilité numérique des
SFE et l’inaccessibilité financière et parfois géographique des
structures de niveau 2 et 3, constituent probablement les raisons
de cette situation.
Il serait illusoire, à l’heure actuelle, de recommander
systématiquement le suivi exclusif des grossesses sur utérus
cicatriciel par un obstétricien, à l’instar des autres grossesses à
haut risque, dans un pays qui compte moins de 200 gynécologues-obstétriciens. Il serait toutefois souhaitable de suivre les
recommandations de 2007 de la Haute Autorité de santé en
France [16]. En effet, celle-ci préconise que le suivi des patientes
porteuses d’un utérus cicatriciel soit de type A2, ce qui signifie
que l’avis d’un gynécologue obstétricien est nécessaire. Dans
notre contexte, cet avis pourrait être recueilli au plus tard au
cours de la troisième CPN grâce à une référence précoce,
contrairement aux références tardives, verbales et imprécises
constatées dans notre série. Nos résultats montrent également
qu’il existe encore beaucoup d’insuffisances par rapport au
nombre, à la chronologie et au contenu des CPN.
Concernant le nombre, la moyenne des CPN réalisées par les
gestantes de notre étude était de trois, en deçà des normes en
vigueur au Sénégal qui a adopté les recommandations de l’OMS,
lesquelles préconisent une CPN à chaque trimestre et une
quatrième CPN en fin de grossesse, dite CPN du « neuvième
mois ». Contrairement aux observations d’autres auteurs
africains, le statut matrimonial et l’exercice d’une profession
n’ont pas influé significativement sur la régularité des patientes
Référée
9 (23 %)
4 (13 %)
5 (17 %)
26 (25 %)
4 (19 %)
2 (67 %)
Total
p
39 (100 %)
31 (100 %)
29 (100 %)
105 (100 %)
21 (100 %)
3 (100 %)
0,957
0,088
0,728
0,489
0,733
0,132
aux CPN [12, 17, 18]. Ainsi l’information et la sensibilisation
doivent concerner toutes les patientes, quel que soit leur niveau
d’instruction. Comme le recommande Gallot [2], cette sensibilisation sur les particularités de l’accouchement sur utérus
cicatriciel doit débuter dès la période du post-partum immédiat
et lors des consultations postnatales. Les informations données
à la patiente doivent porter sur l’indication de la césarienne, sur
les avantages et les inconvénients de la voie basse et de la
césarienne itérative ainsi que sur la nécessité d’une contraception efficace d’au moins douze mois [2]. La sensibilisation doit
porter également sur la précocité des CPN avant la quinzième
semaine d’aménorrhée. Cependant, nous avions constaté que
dans un tiers des cas (33 %), les patientes étaient venues en
consultation au-delà de quinze semaines d’aménorrhée. Ce fait
est également souligné par d’autres auteurs africains [12, 19].
L’accessibilité financière, entre autres facteurs, semble être un
frein à la prise en charge précoce de ces grossesses à risque dans
un contexte où la gratuité des soins prénatals n’est pas effective.
Nos chiffres l’illustrent bien en montrant que ce sont les
patientes prises en charge par leurs conjoints (OR = 2,68) ou
qui avaient une source de revenus qui avaient effectué le plus de
CPN.
Pour ce qui est du contenu des CPN, l’absence de la mesure
systématique de la taille de la patiente (78,8 %) avait également
été constatée par Kouakou [20], alors que celle-ci est identifiée
comme un indicateur de perméabilité du bassin qui constitue un
élément pronostique majeur de la réussite d’une tentative
d’accouchement par voie basse [5]. De même, la pelvimétrie
clinique était rarement effectuée (3,1 %). Ce taux, bien que
supérieur à celui rapporté par Kouakou [20], qui était de 1,8 %,
reste encore insuffisant dans cette population de femmes chez
lesquelles l’évaluation clinique du bassin doit être systématique
au troisième trimestre de la grossesse, et ce d’autant plus qu’une
épreuve utérine est envisagée. Aucune patiente n’avait non plus
bénéficié d’une scannopelvimétrie. Ceci est en partie lié au
faible taux de référence à la troisième CPN (19,5 %) et à
l’inaccessibilité financière de la radiopelvimétrie et de la
scannopelvimétrie (40 000 à 50 000 F CFA). Considérant la
prédominance des utérus unicicatriciels dans notre série
(72,9 %), la réalisation systématique d’une pelvimétrie clinique
et d’une biométrie fœtale lors de la consultation du huitième
mois (troisième CPN) aurait pu aider à établir le pronostic de
l’accouchement de manière plus objective, en particulier pour
les patientes aux antécédents de césarienne pour dystocie
mécanique. L’objectif de cette évaluation étant de poser les
indications d’épreuve utérine et celles de césarienne itérative
afin d’éviter au mieux les césariennes en urgence au cours
Médecine et Santé Tropicales, Vol. 24, N8 4 - octobre-novembre-décembre 2014
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M.É. F. DIÉMÉ, ET AL.
desquelles tous les risques opératoires sont majorés, notamment les plaies vésicales et intestinales (1,3 %), le recours à la
transfusion sanguine (1 à 3,3 %) et les infections du site
opératoire (7,7 à 18,5 %) [6].
Le dépistage de pathologies gravidiques associées, telles
que le diabète, était réalisé dans 35,6 % des cas. Ce taux, bien
que supérieur à celui retrouvé par Abauleth [19] en Côte d’Ivoire
qui était de 21,1 %, doit être amélioré sachant que le
diabète gestationnel constitue l’une des principales causes
de macrosomie fœtale, et peut majorer les risques de
dystocie mécanique et de rupture utérine [9]. Goffinet [5]
recommande une césarienne systématique en cas de macrosomie sévère (> 4 500 g) même si le bassin est normal.
Le taux de réalisation de l’échographie obstétricale demeure
faible (23,1 %), son coût (10 000 à 15 000 FCFA) étant encore
hors de portée pour beaucoup de foyers sénégalais. Elle
mériterait cependant d’être systématisée, surtout au troisième
trimestre, car les renseignements qu’elle fournit sur les
mensurations fœtales, la nature de la présentation fœtale, la
qualité du segment inférieur et l’insertion du placenta sont des
éléments indispensables à la prise de décision pour la voie
d’accouchement.
Caractéristiques de l’accouchement
Le mode d’admission des patientes et la référence tardive sont le
reflet de toutes les insuffisances notées dans le suivi prénatal et
notamment dans la préparation à l’accouchement de ces
gestantes. Dans notre série, le taux d’accouchement par voie
basse était de 26 %, bien en deçà de celui rapporté par Sépou
[12], qui était de 60,8 %. Aussi notre taux de césarienne (73 %)
est-il plus élevé que ceux rapportés par d’autres études
africaines [8, 12]. Ainsi, le taux d’accouchement par voie basse
mérite d’être amélioré grâce à une meilleure sélection des
gestantes pouvant bénéficier d’une épreuve utérine. Pour le
Collège national des gynécologues et obstétriciens français
(CNGOF) [21], les facteurs de bon pronostic pour la réussite de
l’épreuve utérine sont un indice de masse corporel inférieur à
30 kg/m2, un antécédent d’accouchement par voie basse, une
indication de la césarienne précédente autre que dystocique, un
poids de naissance inférieur à 4 000 g, une mise en travail
spontanée et une bonne dilatation cervicale à l’admission ou à la
rupture artificielle des membranes. Au contraire, l’âge maternel
plus élevé, l’obésité, une pathologie maternelle, un terme
dépassé, le déclenchement du travail ou la maturation cervicale
sont des facteurs de mauvais pronostic [21].
Implications pronostiques
Bien que la mortalité maternelle soit nulle dans notre série, le
risque de décès maternel en cas d’accouchement sur utérus
cicatriciel serait de 0,013 % en cas de césarienne itérative et de
0,004 % en cas de voie basse [6]. Le taux de rupture utérine en
cas de travail spontané se situe entre 0,15 et 5,5 % [1]. Il était de
0,7 % dans notre série. Nos constatations confirment l’importance d’un suivi prénatal de qualité et d’une bonne planification
de l’accouchement sur utérus cicatriciel. En effet, tous les cas de
rupture utérine étaient survenus chez des patientes évacuées en
travail, ayant un utérus unicicatriciel associé à une anomalie du
bassin, et étaient donc directement imputables à une mauvaise
appréciation du pronostic de l’accouchement au cours du suivi
414
prénatal. Concernant le placenta praevia, sa fréquence était de
0,7 %. Elle est inférieure aux taux retrouvés dans les séries
occidentales avec un OR estimé à 2,6 (IC 95 %) [6]. Notre taux
est probablement sous-estimé, sachant que seulement 40 % des
gestantes ont bénéficié d’une échographie au dernier tiers de la
grossesse. Étant donné qu’il constitue un facteur de risque de
survenue d’une hémorragie du post-partum (p = 0,004), à
l’instar d’autres complications obstétricales comme l’hématome
rétroplacentaire (p = 0,006) et la rupture utérine (p = 0,004),
son diagnostic échographique devrait être systématique avant
d’établir le pronostic de l’accouchement. Le retentissement
périnatal de ces complications n’était pas négligeable, la
mortinatalité étant de 33 % naissances vivantes dans notre
série. Elle était significativement associée à la survenue d’une
complication telle que la rupture utérine (OR = 75), l’hématome
rétroplacentaire (OR = 125) et la pré-éclampsie (OR = 8,15),
découlant d’une mauvaise prise en charge de la grossesse et de
l’accouchement.
Conclusion
La réduction de la morbidité et de la mortalité maternofœtales
liées à la cicatrice utérine passe nécessairement par la
sensibilisation des gestantes concernées à la régularité aux
CPN, à la réalisation d’un bilan prénatal complet et par
l’incitation des prestataires à confier ces patientes dès la
troisième CPN à l’équipe obstétricale (obstétricien, anesthésisteréanimateur, néonatologue et SFE) qui doit prendre en charge
l’accouchement. Il revient à cette équipe de faire une évaluation
précise, de décider du mode d’accouchement en accord avec la
patiente clairement informée et de mettre en place un mode de
surveillance strict en cas de tentative d’accouchement par voie
basse. Ceci passe bien entendu par la formation, le recrutement,
et une répartition équitable des gynécologues-obstétriciens sur
l’étendue du territoire national.
Conflits d’intérêt : aucun.
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Une partie de football sur l’ı̂le de Gorée (Sénégal), avec baobab au milieu du terrain # L Fourcade
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