Suivi des grossesses sur utérus cicatriciel

Article original Me
´decine et Sante ´Tropicales 2014 ; 24 : 409-415
Suivi des grossesses sur utérus cicatriciel :
aspects qualitatifs et implications pronostiques
Monitoring pregnancy of women with a previous cesarean delivery:
qualitative aspects and prognostic implications
Die
´me ´Faye M.E
´.
1
, Moreira P.
1
, Tamofo E
´.
2
, Diouf A.A.
1
, Diouf A.
2
, Moreau J.-C.
1,3
1
Clinique gyne
´cologique et obste ´tricale du CHU Aristide-Le Dantec, avenue Pasteur, BP 3001, Dakar, Se ´ne ´gal
2
Service de gyne
´cologie et obste ´trique, centre hospitalier Roi-Baudouin, Dakar, Se ´ne ´gal
3
De
´partement de gyne ´cologie et d’obste ´trique, universite ´Cheikh-Anta-Diop, Dakar, Se ´ne ´gal
Article accepte
´le 16/08/2014
Re
´sume ´.Objectif : e
´valuer la qualite ´du suivi
pre
´natal des femmes porteuses d’une grossesse sur
ute
´rus cicatriciel et appre ´cier le pronostic maternel et
ne
´onatal en milieu africain. Patientes et me
´thodes :
e
´tude prospective, descriptive et analytique re ´alise ´e
entre le 1
er
novembre 2009 et le 31 aou
ˆt 2010 au
centre hospitalier Roi-Baudouin de Dakar au Se
´ne ´-
gal. E
´taient incluses toutes les patientes qui e
´taient
admises en salle d’accouchement avec une grossesse
estime
´ea `vingt-deux semaines ame ´norrhe ´es re ´vo-
lues, qui avaient au moins une cicatrice ute
´rine et qui
disposaient d’un carnet de consultations pre
´natales
(CPN).Nous avions exclu les cicatrices d’intervention
gyne
´cologique. L’e ´tude comportait un volet qualitatif
d’analyse des carnets de sante
´et une interview des
patientes. Re
´sultats : la fre
´quence des ute ´rus cica-
triciels e
´tait de 12,5 %. L’a
ˆge moyen des gestantes
e
´tait de 28 ans. La parite ´moyenne e ´tait de 3. Le
nombre moyen de CPN e
´tait de 3. Le suivi e ´tait assure ´
par une sage-femme dans la plupart des cas (95,1 %).
Les parame
`tres cliniques de l’examen e ´taient rare-
ment complets. Les examens biologiques obligatoi-
res n’avaient pas e
´te ´effectue ´s pour toutes les
gestantes. Moins de la moitie
´(40,7 %) avaient
be
´ne ´ficie ´de l’e ´chographie du 3
e
trimestre. Le
nombre de gestantes re
´fe ´re ´es vers une structure
approprie
´e pour l’accouchement e ´tait de 109
(28,1 %). Une complication du travail e
´tait note ´e
dans 28,3 % des cas. Les naissances avaient eu lieu
par ce
´sarienne dans 73 % des cas et par voie naturelle
dans 26 %. La re
´alisation du bilan pre ´natalobligatoire
e
´tait significativement corre ´le ´ea `la pre ´cocite ´du
de
´but des consultations (p = 0,001) et au niveau de la
structure ou
`s’e
´tait de ´roule ´le suivi pre ´natal
(p = 0,027). Conclusion : la re
´duction de la morbi-
dite
´et de la mortalite ´maternofœtaleslie ´esa `unute ´rus
cicatriciel passe ne
´cessairement par la sensibilisation
des gestantes concerne
´es et par l’incitation des
prestataires a
`une re ´fe ´rence pre ´coce et adapte ´e.
Mots cle
´s:ce
´sarienne, ute ´rus cicatriciel, suivi,
qualite
´, pronostic, Se ´ne ´gal.
Correspondance : Die
´me ´Faye ME
´
<[email protected]>
Summary. Objectives: To assess the quality of
prenatal monitoring of pregnant women with a
previous cesarean delivery and determine the
maternal and neonatal prognosis in an African
setting. Patients and methods: This prospective,
descriptive, and analytical study took place at Roi
Baudouin Health Center in Dakar (Senegal) and
examined the records of women giving birth from
November 1, 2009 to August 31, 2010. It included
all women admitted for delivery at 22 weeks of
gestation or more, with at least one previous
cesarean, and a prenatal consultation record
booklet. Women with uterine scars from a gyne-
cological intervention were excluded. The study
included a qualitative analysis of the record
booklets and an interview of patients. Results:
Women with previous cesareans accounted for
12.5% of all women giving birth during the study
period. The average age of the women in our study
was 28 years, their mean parity was 3, and their
mean number of prenatal examinations 3 (range:
1 to 5). Most prenatal care was provided by
midwives (95.1%). The clinical characteristics were
rarely completed. Not all women had undergone
the laboratory tests required, and fewer than half
(40.7%) had had a third-trimester ultrasound. In all,
109 (28.1%) had been referred to the hospital as an
appropriate structure for their delivery. Complica-
tions of labor were observed in 28.3% of the cases.
In 73% of these cases, women had repeat cesareans;
26% had vaginal deliveries. The performance of the
recommended prenatal check-up was significantly
correlated to how early prenatal care began
(p = 0.001) and the level of the structure providing
prenatal care (p = 0.027). Conclusion: Reducing
maternal and fetal morbidity and mortality due to
uterine scars requires that women be made aware of
the relevant issues and that healthcare providers
refer them appropriately and early.
Key words: cesarean, scarred uterus, follow-up,
quality, prognosis, Se
´ne ´gal.
doi: 10.1684/mst.2014.0403
Pour citer cet article : Die
´me ´M.E
´F, Moreira P, Tamofo E ´, Diouf A A. Suivi des grossesses sur ute
´rus cicatriciel : aspects qualitatifs et implications pronostiques. Med Sante
Trop 2014 ; 24 : 409-415. doi : 10.1684/mst.2014.0403
409
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L’ute
´rus cicatriciel constitue un facteur de risque majeur en
obste
´trique, avec la hantise d’anomalies d’insertion du
placenta, de la de
´sunion pergravidique de la cicatrice et de
la rupture ute
´rine per-partum, pouvant e
ˆtre a
`l’origine
d’he
´morragies du post-partum graves [1-3]. En Afrique, comme
ailleurs, les e
´tudes sur le sujet ont porte ´essentiellement sur la
gestion de l’accouchement sur ute
´rus cicatriciel [4-11]. Certains
auteurs africains [8, 11, 12] ont identifie
´plusieurs facteurs de
mauvais pronostic d’accouchement sur ute
´rus cicatriciel, parmi
lesquels la mauvaise qualite
´du suivi des grossesses et le retard,
voire l’absence de re
´fe ´rence des gestantes en fin de grossesse
vers la structure approprie
´e. Il nous a alors paru opportun
d’effectuer ce travail afin d’e
´valuer la qualite ´du suivi pre ´natal
des femmes porteuses d’une grossesse sur ute
´rus cicatriciel et
d’en appre
´cier le pronostic maternel et ne ´onatal en milieu
africain.
Patientes et me
´thodes
Il s’agissait d’une e
´tude prospective, descriptive et analytique
re
´alise ´e entre le 1
er
novembre 2009 et le 31 aou
ˆt 2010 au centre
hospitalier Roi-Baudouin (CSRB) de Dakar (Se
´ne ´gal), qui re ´alise
en moyenne 6 000 accouchements par an. La population cible
de notre e
´tude e ´tait constitue ´e par l’ensemble des parturientes
porteuses d’un ute
´rus cicatriciel. E
´taient incluses toutes celles
qui e
´taient admises en salle d’accouchement avec une grossesse
estime
´ea `vingt-deux semaines d’ame ´norrhe ´ere ´volues, qui
avaient au moins une cicatrice ute
´rine et qui disposaient d’un
carnet de consultations pre
´natales (CPN). Nous avions exclu les
cicatrices d’intervention gyne
´cologique (cures de malforma-
tions ute
´rines et myomectomies). L’e ´tude comportait un volet
qualitatif d’analyse des carnets de sante
´et une interview des
patientes en salle de travail ou dans l’unite
´des suites de couches
et des postope
´re ´es. Les variables e ´tudie ´es e ´taient : les carac-
te
´ristiques sociode ´mographiques (a
ˆge, re
´sidence, niveau d’ins-
truction), les ante
´ce ´dents obste ´tricaux, le suivi de la grossesse
(nombre de CPN, qualification du prestataire, qualite
´de
l’examen clinique, re
´alisation du bilan paraclinique obligatoire,
e
´tablissement du pronostic de l’accouchement et la re ´fe ´rence),
ainsi que les modalite
´s de l’accouchement et l’issue materno-
fœtale. La collecte et l’analyse des donne
´es e ´taient effectue ´es a `
l’aide du logiciel Epi-Info version 3.0 et SPSS 13.0. L’analyse e
´tait
re
´alise ´e par des tests statistiques bivarie ´s. Le lien statistique e ´tait
appre
´cie ´par le test du Chi-carre ´de Pearson ou le test exact de
Fisher, selon l’importance de l’effectif. Le risque e
´tait estime ´par
l’Odds ratio (OR), avec un intervalle de confiance (IC) a
`95 %,
en acceptant une probabilite
´p0,05.
Re
´sultats
Fre
´quence
Durant les dix mois de notre e
´tude, 4 846 accouchements ont
e
´te ´collige ´s, parmi lesquels 388 ute ´rus cicatriciels, soit une
fre
´quence de 12,5 %.
Caracte
´ristiques sociode ´mographiques
L’a
ˆge moyen des gestantes e
´tait de 28 ans, avec des extre
ˆmes de
18 et 44 ans. L’essentiel de notre e
´chantillon e ´tait constitue ´de
femmes sans profession (81,4 %). La quasi-totalite
´des gestantes
(99,5 %) vivaient en couple. Dans plus de la moitie
´des cas
(54,9 %), les patientes n’avaient pas e
´te ´scolarise ´es et
seules 175 femmes (45,1 %) avaient fait des e
´tudes scolaires,
sans de
´passer le niveau primaire dans la majorite ´des cas
(56,6 %).
Donne
´es obste ´tricales
Nous avons releve
´qu’il s’agissait de paucipares dans 73,7 % des
cas, la parite
´moyenne e ´tant de 3. Les multipares et les grandes
multipares repre
´sentaient respectivement 22,7 % et 3,6 % de
l’e
´chantillon. Il y avait une pre ´dominance des ute ´rus unicica-
triciels : ils repre
´sentaient 72,9 % des cas. Les ute ´rus bicica-
triciels, tricicatriciels et quadricicatriciels repre
´sentaient
respectivement 20,3 %, 5,7 % et 0,8 %. L’indication de la
dernie
`re ce ´sarienne e ´tait connue dans 63,9 % des cas.
L’intervalle interge
´ne ´sique e ´tait de trente-six mois en moyenne
(extre
ˆmes de huit et 180 mois). Dans plus de la moitie
´des cas
(57 %), les gestantes n’avaient utilise
´aucune me ´thode de
contraception apre
`s le dernier accouchement.
Nombre et lieu des consultations pre
´natales
Le nombre moyen de CPN e
´tait de trois (extre
ˆmes de 1 et 5).
Moins de la moitie
´des patientes (48 %) avaient eu quatre CPN.
La premie
`re consultation avait eu lieu au premier trimestre dans
67 % des cas, au deuxie
`me trimestre dans 27,3 % des cas et
5,7 % des gestantes n’avaient consulte
´qu’au troisie `me trimestre.
Un peu plus de la moitie
´(62,6 %) des gestantes avaient
be
´ne ´ficie ´de la consultation du neuvie `me mois. Cette dernie `re
avait e
´te ´effectue ´e dans la structure d’accouchement par
seulement 17,2 % des gestantes. Dans la majorite
´des cas
(67,8 %), le suivi avait e
´te ´effectue ´au niveau d’un poste de
sante
´, d’un centre de sante ´communautaire ou d’un centre de
sante
´de district. Il avait ainsi e ´te ´assure ´dans la plupart des cas
par une sage-femme (95,1 %), et seules quinze gestantes (5,3 %)
avaient e
´te ´suivies par un obste ´tricien ou un me ´decin
ge
´ne ´raliste. Les tests statistiques n’ont pas re ´ve ´le ´de diffe ´rence
significative dans la re
´partition du nombre de CPN en
fonction de certains facteurs socio-e
´conomiques des gestantes
(tableau 1). Cependant, nous avions constate
´que les consul-
tations avaient de
´bute ´plus pre
´cocement chez les patientes
entie
`rement prises en charge financie `rement par leur conjoint
– cela e
´tant statistiquement significatif (p = 0,021). D’autres
parame
`tres tels qu’un a
ˆge infe
´rieur a `20 ans (77 %), le statut de
femme marie
´e (68,2 %) et la scolarisation (71 %) avaient
influence
´positivement la fre ´quentation pre ´coce des structures
de suivi pre
´natal, mais sans e
ˆtre statistiquement significatifs
(p = 0,24 et 0,77).
Contenu des consultations pre
´natales
Les parame
`tres cliniques recueillis au cours de l’examen
clinique sont rapporte
´s au niveau du tableau 2. Le toucher
vaginal e
´tait re ´alise ´chez la quasi-totalite ´des gestantes au
troisie
`me trimestre.
Cependant, la qualite
´du segment infe ´rieur n’e ´tait appre ´cie ´e
que dans 13 % des cas, et le niveau de la pre
´sentation chez
seulement 39 % des patientes. Quant a
`la pelvime ´trie clinique,
elle n’avait e
´te ´effectue ´e que chez quinze patientes (6,2 %). En
ce qui concerne le bilan paraclinique, les examens biologiques
obligatoires n’avaient pas e
´te ´effectue ´s par toutes les gestantes
410 Me
´decine et Sante ´Tropicales, Vol. 24, N84 - octobre-novembre-de ´cembre 2014
M.E
´. F. DIE ´ME ´,ET AL.
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(tableau 3). Dans plus de 25 % des cas, le groupe sanguin
ABO-Rhe
´sus n’avait pas e ´te ´de ´termine ´. Les autres examens
biologiques pre
´natals conseille ´s, facultatifs ou oriente ´s,
n’avaient pas e
´te ´rapporte ´s dans le carnet de sante ´.La
re
´alisation du bilan pre ´natal obligatoire e ´tait significativement
et positivement associe
´ea `la pre ´cocite ´du de ´but des CPN
(p = 0,001) et au niveau de la structure ou
`s’e
´tait de ´roule ´le suivi
pre
´natal (p = 0,027). Ainsi, plus de la moitie ´des gestantes
(53 %) suivies dans des structures de niveau 3, avaient effectue
´
un bilan pre
´natal contre 33 % et 25 % respectivement pour les
structures de niveau 1 et 2. En revanche, la notion de
scolarisation (p = 0,05) et le revenu financier (p = 0,528)
n’avaient pas eu une influence significative sur la re
´alisation
du bilan pre
´natal. L’e ´chographie du premier trimestre a e ´te ´
re
´alise ´e chez cinquante et une femmes, soit 13,1 %. Moins de la
moitie
´des gestantes (40,7 %) avaient be ´ne ´ficie ´de l’e ´chographie
du troisie
`me trimestre. Sur les comptes rendus, les informations
sur la biome
´trie fœtale, la nature de la pre
´sentation, le sie `ge de
l’insertion placentaire et la quantite
´du liquide amniotique
avaient e
´te ´reporte ´es dans tous les cas (100 %). Seuls trois
(0,7 %) comptes rendus e
´chographiques avaient pre ´cise ´
l’e
´paisseur du segment infe ´rieur. La recherche d’anomalies
d’adhe
´rence du placenta par le Doppler n’a e ´te ´re ´alise ´e chez
aucune des gestantes. Aucune de celles-ci n’avait be
´ne ´ficie ´
d’une exploration radiologique du bassin. Le nombre des
gestantes re
´fe ´re ´es vers une structure approprie ´e pour l’accou-
chement e
´tait de 109 (28,1 %). La majorite ´des patientes re ´fe ´re ´es
(60,8 %) l’e
´tait tardivement, c’est-a `-dire a `la CPN du neuvie `me
mois (figure 1). La re
´fe ´rence e ´tait uniquement verbale dans
60 % des cas, et documente
´e dans 40 %. Dans la moitie ´des cas
(50,5 %), les femmes e
´taient re ´fe ´re ´es pour ce ´sarienne pro-
phylactique, dans 34,9 % des cas pour e
´preuve ute
´rine et
pour « prise en charge », sans plus de pre
´cision, dans les autres
cas (14,7 %). La re
´partition des patientes ayant des facteurs
pre
´dictifs de ce ´sarienne ite ´rative en fonction du mode
d’admission est repre
´sente ´e au niveau du tableau 4. Les
gestantes ayant une anomalie d’insertion du placenta e
´taient
majoritairement (67 %) re
´fe ´re ´es en fin de grossesse, en dehors
de tout contexte d’urgence. En revanche, celles qui pre
´sentaient
d’autres facteurs de morbidite
´tels qu’une hauteur ute ´rine
excessive, un bassin chirurgical, une grande multiparite
´,un
ute
´rus multicicatriciel ou une pre ´sentation irre ´gulie `re s’e ´taient
«re
´fe ´re ´es » d’elles-me
ˆmes (30 %) ou avaient e
´te ´admises en
urgence (70 %). Les facteurs qui avaient influence
´significati-
vement la re
´fe ´rence vers une structure approprie ´e pour
accouchement dans les de
´lais e ´taient : le suivi pre ´natal effectue ´
Tableau 2. Parame
`tres recueillis lors de l’examen clinique.
Table 2. Data collected at the clinical examination.
Parame
`tres recueillis Premie `re CPN
67,3 %
(n = 261)
Deuxie
`me CPN
93 %
(n = 361)
Troisie
`me CPN 94,8 %
(n = 368)
Quatrie
`me CPN
62,6 %
(n = 243)
n%N % N % n %
Taille 208 79,7
Poids 257 98,5 349 96,7 359 97,5 239 98,4
Tension arte
´rielle 249 95,4 351 97,2 363 98,6 238 97,9
Œde
`mes 236 90,4 336 93 346 94 233 95,9
Coloration conjonctives 256 98,1 346 95,8 358 97,3 239 98,4
Mouvements fœtaux - 244 67,6 295 80,2 196 80,6
Hauteur ute
´rine 357 98,9 367 99,7 242 99,6
Appre
´ciation BDCF 0 0 330 89,7 222 91,3
Palpation cicatrice 00
Examen au spe
´culum 10 3,8 11 3 7 1,9 4 1,6
Toucher vaginal 252 96,5 355 98,3 366 99,4 241 99,2
Pelvime
´trie clinique 15 6,2
Albuminurie a
`la bandelette 154 59 216 59,8 234 63,6 158 65
Tableau 1. Nombre de CPN et donne
´es sociode ´mographiques
Table 1. Number of consultations for prenatal care and social and demographic data.
Nombre de CPN Total P IC (95 %)
<44
A
ˆge
19 10 (77 %) 3 (23 %) 13 (100%) 0,18
20-29 113 (50 %) 111 (50 %) 24 (100 %)
30 79 (52 %) 2 (48 %) 151 (100 %)
Revenu financier Oui 34 (49 %) 36 (51 %) 70 (100 %) 0,51 0,50-1,41
Non 168 (53 %) 150 (47 %) 318 (100 %)
Scolarisation Oui 86 (49 %) 9 (51 %) 175 (100 %) 0,29 0,51-1,20
Non 116 (55 %) 97 (45 %) 213 (100 %)
Financement des CPN Conjoint 193 (53 %) 173 (47 %) 366 (100 %) 0,28 0,67-3,86
Autres 9 (41 %) 13 (59 %) 22 (100 %)
Me
´decine et Sante ´Tropicales, Vol. 24, N84 - octobre-novembre-de ´cembre 2014 411
Grossesses sur ute
´rus cicatriciel
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par un obste
´tricien (p = 0,000), le suivi au sein d’une structure
de niveau 3 (p = 0,001) et un niveau de scolarisation e
´leve ´
(p = 0,018).
Voies d’accouchement et pronostic
imme
´diat
Soixante-sept patientes (17,2 %) e
´taient e ´vacue ´es au cours du
travail pour une complication de l’accouchement. Dans la
plupart des cas, elles e
´taient admises a `terme (94 %) et en
deuxie
`me phase du travail (62,2 %). Une complication du
travail e
´tait note ´e dans 28,3 % des cas. Les complications
pouvant e
ˆtre directement imputables a
`la cicatrice ute ´rine
(rupture ute
´rine, placenta praevia, dystocie dynamique) e ´taient
observe
´es dans 8,1 % des cas. Les naissances avaient eu lieu par
ce
´sarienne chez 283 patientes (73 %) – dont la majorite ´(54,9 %)
en urgence –, et par voie basse dans 26 % des cas. Trois
patientes (0,8 %) avaient be
´ne ´ficie ´d’une laparotomie pour
rupture ute
´rine perpartum sur un bassin re ´tre ´ci. Le nombre de
naissances vivantes e
´tait de 382 (98,45 %). Le pronostic
ne
´onatal imme ´diat e ´tait favorable dans 94,7 % des cas. Nous
avons de
´nombre ´treize de ´ce `sne ´onatals, soit 34 %naissances
vivantes, associe
´sa `des complications gravidiques telles que
l’he
´matome re ´troplacentaire (OR = 125), la rupture ute ´rine
(OR = 75) et la pre
´e ´clampsie (OR = 8,15). La complication
maternelle la plus fre
´quemment retrouve ´ee ´tait l’he
´morragie du
post-partum qui repre
´sentait treize cas sur les vingt-trois
complications enregistre
´es, soit 56,6 %. La survenue de
l’he
´morragie e ´tait significativement associe ´ea `la rupture ute ´rine
(p = 0,004, OR = 15,54), aux anomalies d’insertion du placenta
(p = 0,004, OR = 15,54) et a
`l’he ´matome re ´troplacentaire
(p = 0,006, OR = 33,09). L’he
´morragie du post-partum e ´tait
plus fre
´quemment diagnostique ´e apre `s un accouchement par
voie basse ou une ce
´sarienne en urgence qu’apre `s une
ce
´sarienne programme ´e (p = 0,046 ; OR = 0,287). Aucun de ´ce `s
maternel n’e
´tait enregistre ´parmi nos patientes.
Discussion
L’existence d’une cicatrice ute
´rine entraı
ˆne une augmentation
du risque de placenta praevia ou accreta au cours de la
grossesse, et de rupture ute
´rine au cours du travail [5, 6]. Depuis
l’ave
`nement de la ce ´sarienne segmentaire dont la cicatrice est
re
´pute ´e plus solide, l’aphorisme e ´mis par Craigin en 1916 :
«Once a caesarean section, always a caesarean section »ae
´te ´
remis en cause [13].De
`s lors, la ce ´sarienne prophylactique,
ite
´rative et syste ´matique, a commence ´a `laisser de plus en plus
de place a
`l’e ´preuve ute ´rine sur ute ´rus cicatriciel. Cependant,
cette e
´preuve ute ´rine doit e
ˆtre re
´alise ´e dans une structure
approprie
´e, et chez des patientes se ´lectionne ´es au cours d’une
surveillance rigoureuse de la grossesse. Cette e
´tude nous a
permis de mettre en e
´vidence certains aspects particuliers de la
surveillance de la grossesse dans une population de femmes
se
´ne ´galaises ayant des ante ´ce ´dents de ce ´sarienne.
Pre
´valence et profil des patientes
Dans notre e
´tude, la pre ´valence des ute ´rus cicatriciels, 12,5 %,
est plus e
´leve ´e que celle rapporte ´e dans d’autres e ´tudes
africaines : 6,5 % pour Nayama, 4,7 % pour El Mansouri et 2,4 %
pour Tshimobo [10, 11, 14]. Elle se rapproche pluto
ˆt de celles
rapporte
´es par certaines se ´ries occidentales [15]. Cette aug-
mentation de la pre
´valence peut s’expliquer en partie par
l’e
´largissement des indications de la ce ´sarienne a `toute situation
reconnue comme e
´tant a `risque accru de complications, telles
que la pre
´sentation du sie `ge, la grossesse ge ´mellaire ou la
pre
´e ´clampsie se ´ve `re. Par ailleurs, certaines manœuvres obste ´-
tricales d’extraction fœtale sont de plus en plus abandonne
´es en
raison des complications maternelles et/ou fœtales qui ne sont
plus acceptables actuellement. La re
´partition des gestantes
selon le nombre de ce
´sariennes ante ´rieures montrait une nette
pre
´dominance des ute ´rus unicicatriciels comme l’avaient
auparavant constate
´Aboulfalah a `Casablanca, avec 85,7 %, et
Diadhiou a
`Dakar, avec 80,9 % [4, 7]. Cependant, nous avons
note
´, comme d’autres auteurs africains, que l’indication de la ou
des ce
´sariennes ante ´rieures est souvent me ´connue faute de
disponibilite
´d’un compte rendu ope
´ratoire [4, 10]. Ainsi, devant
l’absence de pre
´cision sur le type d’hyste ´rotomie et la qualite ´de
l’e
´tat local, le praticien peut se heurter a `des difficulte ´s pour
prendre une de
´cision obste ´tricale. En effet, les hyste ´rotomies
corpore
´ales, re ´pute ´es moins solides, comportent un risque
accru de rupture ute
´rine [15]. De ce fait, une ce ´sarienne ite ´rative
doit e
ˆtre programme
´e avant toute entre ´e en travail [2]. Par
ailleurs, l’influence de la technique d’hyste
´rorraphie a e ´te ´
Tableau 3. Re
´partition des patientes selon les examens biologiques re ´alise ´s.
Table 3. Distribution of patients according to laboratory examinations performed.
Bilan paraclinique Effectifs
(n = 368)
Pourcentage
(%)
Groupage sanguin-Rhe
´sus 272 73,9
Nume
´ration-formule sanguine 125 34
Test d’Emmel 268 72,8
Glyce
´mie 138 37,5
Se
´rologie de la syphilis 156 42,4
Se
´rologie VIH 135 36,7
1 %
68.04 %
11,6 %
19,5 %
Référées à la CNP2 Référées à la CPN3
Référées à la CPN4 Non référées
Figure 1. Re
´partition des gestantes en fonction du terme de la grossesse au
moment de la re
´fe ´rence.
Figure 1. Distribution of women according to term of pregnancy at referral.
412 Me
´decine et Sante ´Tropicales, Vol. 24, N84 - octobre-novembre-de ´cembre 2014
M.E
´. F. DIE ´ME ´,ET AL.
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releve
´e par l’e ´tude de Bujold [3]. Il constatait une augmentation
du risque de rupture ute
´rine associe ´ea `une hyste ´rorraphie en
un plan par rapport aux sutures en deux plans avec un OR de
3,95 et IC95 % : (1,35-11,49]. Le retentissement fœtal n’est pas
non plus ne
´gligeable, comme l’avait montre ´Diadhiou [4] qui, au
cours d’une analyse statistique par re
´gression logistique du
score d’Apgar par rapport a
`l’acce `s au segment infe ´rieur, avait
constate
´que la difficulte ´d’acce `s au segment infe ´rieur avait un
effet de
´le ´te `re statistiquement significatif (p = 0,001) sur le score
d’Apgar. Il apparaı
ˆt ainsi que l’ame
´lioration de la qualite ´de la
re
´daction et de la disponibilite ´des comptes rendus ope ´ratoires
constituent les pre
´alables d’un bon suivi pre ´natal devant un
ute
´rus cicatriciel.
Aspects qualitatifs du suivi pre
´natal
La quasi-totalite
´des CPN (95,1 %) e ´taient assure ´es par une sage-
femme d’E
´tat (SFE) quel que soit le niveau d’instruction de la
gestante. Diadhiou [4] avait fait le me
ˆme constat, avec des taux
respectifs de 62,9 % pour les SFE et de 27,1 % pour les me
´decins
ou obste
´triciens. La plus grande disponibilite ´nume ´rique des
SFE et l’inaccessibilite
´financie `re et parfois ge ´ographique des
structures de niveau 2 et 3, constituent probablement les raisons
de cette situation.
Il serait illusoire, a
`l’heure actuelle, de recommander
syste
´matiquement le suivi exclusif des grossesses sur ute ´rus
cicatriciel par un obste
´tricien, a `l’instar des autres grossesses a `
haut risque, dans un pays qui compte moins de 200 gyne
´co-
logues-obste
´triciens. Il serait toutefois souhaitable de suivre les
recommandations de 2007 de la Haute Autorite
´de sante ´en
France [16]. En effet, celle-ci pre
´conise que le suivi des patientes
porteuses d’un ute
´rus cicatriciel soit de type A2, ce qui signifie
que l’avis d’un gyne
´cologue obste ´tricien est ne ´cessaire. Dans
notre contexte, cet avis pourrait e
ˆtre recueilli au plus tard au
cours de la troisie
`me CPN gra
ˆce a
`une re ´fe ´rence pre ´coce,
contrairement aux re
´fe ´rences tardives, verbales et impre ´cises
constate
´es dans notre se ´rie. Nos re
´sultats montrent e ´galement
qu’il existe encore beaucoup d’insuffisances par rapport au
nombre, a
`la chronologie et au contenu des CPN.
Concernant le nombre, la moyenne des CPN re
´alise ´es par les
gestantes de notre e
´tude e ´tait de trois, en dec¸a `des normes en
vigueur au Se
´ne ´gal qui a adopte ´les recommandations de l’OMS,
lesquelles pre
´conisent une CPN a `chaque trimestre et une
quatrie
`me CPN en fin de grossesse, dite CPN du « neuvie `me
mois ». Contrairement aux observations d’autres auteurs
africains, le statut matrimonial et l’exercice d’une profession
n’ont pas influe
´significativement sur la re ´gularite ´des patientes
aux CPN [12, 17, 18]. Ainsi l’information et la sensibilisation
doivent concerner toutes les patientes, quel que soit leur niveau
d’instruction. Comme le recommande Gallot [2], cette sensibi-
lisation sur les particularite
´s de l’accouchement sur ute ´rus
cicatriciel doit de
´buter de `slape ´riode du post-partum imme ´diat
et lors des consultations postnatales. Les informations donne
´es
a
`la patiente doivent porter sur l’indication de la ce ´sarienne, sur
les avantages et les inconve
´nients de la voie basse et de la
ce
´sarienne ite ´rative ainsi que sur la ne ´cessite ´d’une contracep-
tion efficace d’au moins douze mois [2]. La sensibilisation doit
porter e
´galement sur la pre ´cocite ´des CPN avant la quinzie `me
semaine d’ame
´norrhe ´e. Cependant, nous avions constate ´que
dans un tiers des cas (33 %), les patientes e
´taient venues en
consultation au-dela
`de quinze semaines d’ame ´norrhe ´e. Ce fait
est e
´galement souligne ´par d’autres auteurs africains [12, 19].
L’accessibilite
´financie `re, entre autres facteurs, semble e
ˆtre un
frein a
`la prise en charge pre ´coce de ces grossesses a `risque dans
un contexte ou
`la gratuite
´des soins pre ´natals n’est pas effective.
Nos chiffres l’illustrent bien en montrant que ce sont les
patientes prises en charge par leurs conjoints (OR = 2,68) ou
qui avaient une source de revenus qui avaient effectue
´le plus de
CPN.
Pour ce qui est du contenu des CPN, l’absence de la mesure
syste
´matique de la taille de la patiente (78,8 %) avait e ´galement
e
´te ´constate ´e par Kouakou [20], alors que celle-ci est identifie ´e
comme un indicateur de perme
´abilite ´du bassin qui constitue un
e
´le ´ment pronostique majeur de la re ´ussite d’une tentative
d’accouchement par voie basse [5].Deme
ˆme, la pelvime
´trie
clinique e
´tait rarement effectue ´e (3,1 %). Ce taux, bien que
supe
´rieur a `celui rapporte ´par Kouakou [20], qui e ´tait de 1,8 %,
reste encore insuffisant dans cette population de femmes chez
lesquelles l’e
´valuation clinique du bassin doit e
ˆtre syste
´matique
au troisie
`me trimestre de la grossesse, et ce d’autant plus qu’une
e
´preuve ute ´rine est envisage ´e. Aucune patiente n’avait non plus
be
´ne ´ficie ´d’une scannopelvime ´trie. Ceci est en partie lie ´au
faible taux de re
´fe ´rence a `la troisie `me CPN (19,5 %) et a `
l’inaccessibilite
´financie `re de la radiopelvime ´trie et de la
scannopelvime
´trie (40 000 a `50 000 F CFA). Conside ´rant la
pre
´dominance des ute ´rus unicicatriciels dans notre se ´rie
(72,9 %), la re
´alisation syste ´matique d’une pelvime ´trie clinique
et d’une biome
´trie fœtale lors de la consultation du huitie `me
mois (troisie
`me CPN) aurait pu aider a `e ´tablir le pronostic de
l’accouchement de manie
`re plus objective, en particulier pour
les patientes aux ante
´ce ´dents de ce ´sarienne pour dystocie
me
´canique. L’objectif de cette e ´valuation e ´tant de poser les
indications d’e
´preuve ute ´rine et celles de ce
´sarienne ite ´rative
afin d’e
´viter au mieux les ce ´sariennes en urgence au cours
Tableau 4. Facteurs influenc¸ant la re
´fe ´rence.
Table 4. Factors influencing referral.
Facteurs morbides Mode d’admission Total p
Venue d’elle-me
ˆme E
´vacue
´eRe ´fe ´re ´e
Hauteur ute
´rine excessive 19 (49 %) 11 (28 %) 9 (23 %) 39 (100 %) 0,957
Bassin chirurgical 14 (45 %) 13 (42 %) 4 (13 %) 31 (100 %) 0,088
Grande multiparite
´16 (55 %) 8 (28 %) 5 (17 %) 29 (100 %) 0,728
Ute
´rus multicicatriciel 56 (53 %) 23 (22 %) 26 (25 %) 105 (100 %) 0,489
Pre
´sentation irre ´gulie `re 10 (47,6 %) 7 (33,3 %) 4 (19 %) 21 (100 %) 0,733
Anomalies d’insertion placentaire 0 1 (33 %) 2 (67 %) 3 (100 %) 0,132
Me
´decine et Sante ´Tropicales, Vol. 24, N84 - octobre-novembre-de ´cembre 2014 413
Grossesses sur ute
´rus cicatriciel
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