Fluor et autres moyens de Prévention Bucco_dentaire cours p1

Fluor et autres moyens de Prévention Bucco-dentaire
Première partie : le Fluor
1- Généralités :
Le fluor est un élément chimique de symbole F et de numéro atomique 9. Il s'agit du premier
élément de la famille des halogènes, de masse atomique 19.
L'apatite est un nom générique désignant des phosphates hexagonaux de composition assez
variable, Ca5(PO4)3(OH,Cl,F). Trois espèces sont reconnues, nommées selon l'anion
prévalent :
Le Fluorure est le composé binaire du fluor avec un autre élément
Chlorapatite Ca5(PO4)3Cl
Fluorapatite Ca5(PO4)3F
HydroxyapatiteCa5(PO4)3(OH)
L'hydroxyapatite est le membre hydroxylé du groupe apatite . L'ion OH- peut être remplacé
par le fluor, le chlore ou le carbonate.
Les fluorures représentent un moyen efficace de prévention des caries, de limitation de leur
développement et de reminéralisation des lésions carieuses dans les stades initiaux. Selon
l’état actuel des connaissances, leur administration, à des doses et dans des conditions
adaptées à chaque enfant, est considérée comme sans risque au ni niveau bucco-dentaire et
pour l’état général de l’enfant. (Soc i é t é F r a n ç a i s e d’Odontologie Pédiatrique (SFOP))
Il existe des sources naturelles de fluorures (eau, viandes animales, végétaux…) et des
sources anthropiques (eau du robinet, sels de table, dentifrices, bains de bouche…)
Tableau I
Réaction chimique de conversion de l’Hydroxyapatite en Fluoroapatite
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2- Mode d’action du fluor avant et après éruption de la dent :
a- Effet du fluor pendant la phase de formation et de maturation pré-éruptive:
•
Les fluorures agissent essentiellement sur le métabolisme cellulaire des améloblastes
sécréteurs. Cette activité est dose-dépendante. Ils agissent sur le métabolisme
cellulaire (réticulum endoplasmique, croissance cellulaire, fragmentation de l’ADN)
•
Les fluorures ont également un effet sur le métabolisme cellulaire des odontoblastes,
cellules impliquées dans la formation de la dentine
•
L’incorporation de fluorures dans la maille apatitique réduit la solubilité du minéral,
d’où l’effet protecteur anti-cariogène temporaire.
b- Effet du fluor après éruption de la dent
•
L’émail post-éruptif est exposé au milieu buccal, et les aliments et liquides qui
contiennent des glucides sont métabolisés par les bactéries cariogènes par un
processus de fermentation. Les acides libérés à la surface de la dent font chuter le pH
local et dissolvent les cristaux d’hydroxyapatite, en fonction du pH, du potentiel de
chélation et du temps d’attaque.
Des remaniements à la surface de l’émail se produisent toujours dans un contexte de phases
alternées de déminéralisations brèves et de reminéralisation prolongées (imprégnations
salivaires, apports d’ions minéraux, dont les fluorures). Ces formations sont instables dans le
temps et l’apport en fluor doit être renouvelé pour apporter des effets bénéfiques en termes
de résistance à la carie.
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•
Normalement, le couple déminéralisation-reminéralisation forme une balance
équilibrée.
•
En revanche, chez un patient présentant une activité carieuse élevée (milieux
défavorisés, hygiène déficiente et des erreurs alimentaires (grignotages, boissons
sucrées), et parents polycariés), la balance penche vers la déminéralisation et les
lésions carieuses se développent.
•
Lorsque les apports topiques fluorés sont réguliers, la salive d’une part, la plaque
dentaire et les muqueuses buccales d’autre part se chargent en ions fluorures. Ils
constituent alors un véritable réservoir d’ions fluorures à proximité des surfaces
amélaires.
En résumé : Les fluorures exercent deux types d’effets sur les dents
•
Ils limitent la déminéralisation et favorisent la reminéralisation: Il a été montré in
vitro que de très faibles concentrations de fluor (inférieures à 0,1 ppm) avaient la
capacité d’inhiber la progression de lésions carieuses.
•
Ils inhibent le métabolisme des bactéries cariogènes: Lors de diminutions de pH au
sein de la plaque, la sensibilité des bactéries aux fluorures est accrue. Plus le pH
extracellulaire est bas, plus les ions fluorures pénètrent facilement dans la cellule. Une
fois internalisés, les principales cibles intracellulaires des fluorures sont l’énolase, une
enzyme de la glycolyse, et la « pompe à protons ». La tolérance à un environnement
acide des bactéries cariogènes est ainsi diminuée.
Données actuelles sur les effets du Fluor :
•
les fluorures auraient une efficacité supérieure lorsqu’ils sont administrés en période
post-éruptive (action par voie topique essentiellement) en comparaison avec leurs
effets en période pré-éruptive (action par voie systémique essentiellement).
•
L’efficacité carioprotectrice maximale est obtenue grâce à des apports faibles mais
réguliers de fluorures dans la cavité buccale assurant la présence continue d’ions
fluorures à la surface de l’émail
•
Toute forme topique avalée possède un effet systémique et inversement, toute forme
systémique possède un effet topique lors de son passage par la cavité buccale et par
effet de rémanence via la salive et le fluide gingival.
•
L’effet protecteur le plus important par voie topique est obtenu sur les dents en stade
post-éruptif précoce (pendant l’émergence sur l’arcade et dans les 24 mois suivants).
•
La dose prophylactique optimale par voie systémique serait de 0,05 mg/kg/24 h, dans
les limites de toxicité (Tableau I), sans dépasser 1 mg/24 heures.
•
Les fluorures administrés par voie systémique sont essentiellement incorporés à l’os.
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•
Les fluorures administrés par voie systémique sont incorporés à l’émail et la dentine
en cours de minéralisation.
•
L’effet protecteur directement lié à l’incorporation de fluorures au stade pré-éruptif est
limité.
L’UFSBD recommande d’éviter la prescription prénatale de fluor médicamenteux chez la
femme enceinte et de ne pas utiliser un dentifrice fluoré avant 3 ans, puis d’utiliser un
dentifrice faiblement fluoré pour les enfants de 3 à 6 ans.
3- La supplémentation :
Elle est systématique pour les écoliers dans les pays en voie de développement, mais
réservée aux enfants présentant un risque carieux élevé dans les pays développés où elle est
considérée comme inutile pour les enfants à faible risque carieux.
a- Par voie orale (générale ou systèmatique)
En comprimés (Fluorure de calcium, fluorure de sodium seul ou associé à de la vitamine D) :
0,25 mg, 0,50 mg, 0,75 mg, 1 mg : Une boîte contient 200 comprimés, soit environ six mois
de traitement (pour un comprimé/jour).
En gouttes (Fluorure de sodium seul ou associé à de la vitamine D) : 0,0625 mg/ goutte : Un
flacon correspond à 360 gouttes »
***La prescription prénatale de fluor médicamenteux chez la femme enceinte est à éviter.
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b- Par voie topique :
•
Les topiques Applicables par le patient ou son entourage :
- Dentifrices : 250 à 1500 ppm en vente libre/ plus de 1500 ppm sur prescription,
- Bains de bouche : concentrations variables, proches de 250 ppm,
- Gels : 1 000 à 10 000 ppm.
•
Les topiques Applicables par des professionnels de santé :
- Gels : 20 000 ppm,
- Pâtes prophylactiques fluorurées,
- Vernis : 1 000 à 22 600 ppm,
- Matériaux de dentisterie restauratrice.
4- La Fluorose dentaire
La fluorose dentaire est une hypominéralisation de l’émail liée à une incorporation trop
importante de fluorures lors de la formation de la couronne.
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Elle apparaît, classiquement, à partir d’apports journaliers de fluorures de 0,1 mg/kg/24h.
Son expression dépend essentiellement de la susceptibilité individuelle, de la dose ingérée,
de la durée et de la période d’exposition aux fluorures.
Il existe, pour chaque groupe de dents, une période à risque maximal: Pour les incisives
centrales maxillaires permanentes, elle est située entre 15 et 30 mois.
Les formes cliniques varient de la simple hypominéralisation (taches blanchâtres) à des
hypoplasies secondaires. Les dents présentant une fluorose seraient moins susceptibles à la
carie, mais cette notion est actuellement discutée
5- Conclusion
Place du fluor dans la prévention de la carie dentaire
•
Quel que soit le niveau de risque carieux de l’enfant, la mesure la plus efficace de
prévention des lésions carieuses repose sur un brossage au minimum biquotidien
des dents avec un dentifrice fluoré ayant une teneur en fluor adaptée à l’âge.
•
Chez l’enfant à risque carieux élevé, des thérapeutiques fluorées
complémentaires aux mesures d’hygiène bucco-dentaire peuvent être prescrites
et/ou appliquées :
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Deuxième partie :Techniques et matériels d’hygiène bucco-dentaire
1- Motivation à l’hygiène bucco-dentaire :
Il faut renseigner le patient sur les maladies parodontales et les caries dentaires
provoquées par le manque d’hygiène bucco-dentaire et le motiver quand au contrôle
de la plaque bactérienne (biofilm). Il faut lui enseigner l’hygiène buccale, comportant
l’utilisation de la brosse à dent et d’autres moyens utiles à l’hygiène interdentaire.
2- Enseignement des méthodes d’hygiène bucco-dentaire :
Il est recommandé de modeler une instruction personnelle adaptée aux besoins du
patient et à ses capacités. Elle peut-être complétée par des supports visuels variés,
mais en comprenant bien que l’impact personnel est plus important que les différents
moyens d’enseignement.
L’hygiène bucco-dentaire peut commencer par une démonstration de la technique de
brossage sur un model coulé en résine avec une brosse à dent ainsi que les différents
adjuvants. Ici, c’est le nettoyage des dents qu’on vise, plutôt que l’enseignement d’une
quelconque méthode de brossage.
Il est à signaler que les nettoyages fréquents des dents au cabinet sont une précieuse
approche en dentisterie préventive.
3- Les moyens mécaniques de l’hygiène buccale :
a- Le brossage :
a-1 Choix d’une bonne brosse à dents :
Différentes sortes de brosses à dents, aussi bien manuelles que mécaniques sont
proposées sur le marché. Bien qu’il n’existe pas de brosse à dent idéale, l’expérience a
montré l’efficacité d’une brosse à dent ayant une tête courte, des poils synthétiques
souples à bout arrondi, en touffes relativement denses.
Le diamètre des poils ayant entre 0,18 et 0,25mm de diamètre, pour une longueur de10
à 12mm (dépendant de la dureté de la brosse).
La force à appliquer aux poils ne doit pas dépasser 300 à 400Grammes.
Concernant les brosses à dent électriques, l’expérience a démontré qu’elles ne se sont
pas plus efficaces que les manuelles, cependant, pour les handicapés et les personnes
dépourvues d’habileté manuelle, elles présentent un certain intérêt.
a-2 Enseignement et choix d’une bonne méthode de brossage :
En général, la méthode pratiquée par le patient consiste en un mouvement de va et
vient horizontal entrainant dans certains cas d’utilisation intempestive, des récessions
gingivales et des lésions des collets, d’où l’intérêt d’enseigner une bonne technique de
brossage.
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a -2-1 Le brossage transversal :
C’est la méthode plus simple (spontanée), mais nocive et inefficace qu’elle elle
n’atteint pas les espaces inter proximaux. Elle est enseignée aux très jeunes enfants
pour les habituer à se brosser.
a -2-2 Le brossage circulaire :
Décrit des cercles du plus grand diamètre possible, les soies étant perpendiculaires
aux surfaces gingivo-dentaires. Cette méthode présente les mêmes inconvénients que
la précédente.
a-2-3 Technique du rouleau ou de rotation :
Technique simple et efficace, qui doit être enseignée aux enfants. Placer la brosse
parallèlement au plan occlusal, les soies de la brosse sont placés sur la gencive
fibreuse aussi loin que possible des surfaces occlusales, en exerçant une pression
suffisante pour obtenir un blanchissement de la gencive. Les soies sont dirigées
apicalement, et forment un angle de 45° avec l’axe des dents. Avec un mouvement de
semi-rotation, en exerçant une pression ferme, la brosse est descendue en direction du
plan occlusal. Lorsque les soies passent sur la couronne clinique, elles forment un
angle droit avec la surface de l’émail. Ce mouvement est répété huit à douze fois sur
chaque segment de l’arcade. Pour le brossage des faces vestibulaires des molaires
supérieures, si on est gêné par la sangle jugale pour le passage de la brosse, il est
recommandé de déplacer la mandibule du côté brossé, la place sera ainsi faite.
Les faces linguales et palatines des incisives et canines seront nettoyées avec le talon
de la tête de la brosse tenue dans le plan sagittal.
a-2-4 Autres techniques :
- Technique de Bass :
- Technique de Bass modifiée :
- Technique de Stillman :
- Technique de Stillman modifiée :
- Technique de Charters :
a-2-5 Le brossage électrique :
Il existe différentes brosses à dents électriques fonctionnant au secteur ou avec
batteries, exécutant en général des mouvements oscillants ou vibratoires en tenant
fermement le manche
4- Les autres moyens mécaniques :
a- Le fil dentaire (soie floche) :
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Peut-être en soie, en nylon, en polyéthylène ou en téflon, permet le nettoyage des
espaces interdentaires étroits, en éliminant les débris alimentaires retenus entre les
dents, et dont l’élimination est difficile ou impossible par la brosse à dents. On utilise
une longueur d’environ 25 à 40cm dont on enroule chaque extrémité autour de l’index
ou du majeur de chaque main. On guide le fil avec les pouces (et les index), et la
longueur tendue ne devra pas excéder 2cm. On effectue alors des mouvements de va et
vient en raclant les surfaces dentaire tout en veillant à ne pas léser les papilles
interdentaires.
Le fil dentaire ciré glisse plus facilement dans les espaces inter-dentaires étroits, le fil
dentaire non ciré serait plus efficace. Le menthol laisse un goût frais en bouche, le
fluor aide à lutter contre les caries en renforçant l'émail.
Il faut proscrire l’utilisation de fil de couture ou de pêche qui lèse les papilles.
b- Les brossettes interdentaires :
Egalement appelées nettoie-pipes, sont utilisées pour les espaces interdentaires
largement ouverts. Elles sont essentiellement de forme spirale, souvent à têtes
interchangeables.
c- Les cure-dents et stimulateurs :
Le cure-dent en bois idéal doit avoir une section triangulaire qui épouse la forme de
l’espace interdentaire. Ils sont en bois de duretés divers (balsa, bouleau, ébène,
tilleul…etc.)
D’autres matières existent également, comme le plastic et la plume d’oie. Et lors du
nettoyage, il faut éviter le point de contact.
d-Les pointes mousses en caoutchouc :
Sont de formes variées, et sont utilisées pour stimuler la gencive.
e- Les hydropulseurs :
Bien qu’il ne peut se substituer au brossage, l’hydropulseur nettoie les espaces
interdentaires, massent la gencive, développent la vasodilatation périphérique, et a un
effet psychosomatique favorable.
4-2-3- Les moyens chimiques d’hygiène bucco-dentaire :
a- Les dentifrices :
Les pâtes dentifrices qui contiennent des composants abrasifs améliorent le nettoyage
mécanique des dents par la brosse, mais ces abrasifs peuvent aussi rayer la surface
dentaire.
Certains dentifrices contenant des médicaments et des additifs ont la réputation d’être
bénéfiques pour le parodonte.
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En général, un dentifrice contient une substance abrasive et ou polissante, un
humectant, de l’eau, un agent épaississant, un agent moussant et un excipient
aromatisé.
b- Le sel :
Le sel marin est doté de propriétés hygroscopiques. Il stimule la sécrétion des glandes
salivaires, il est un agent anti-fermentaire, hémostatique, tonifiant et désodorisant.
c- Les bains de bouche et solutions de rinçage :
Les bains de bouche peuvent être utilisés en complément du brossage dentaire, surtout,
ceux contenant du sel, du fluor ou des agents antibactériens, mais en évitant une
utilisation prolongée.
d- Le chewing-gum :
Il s’agit en fait des pâtes contenant des substances médicamenteuses (sorbitol,
déxtranase…)
e- Les antibiotiques :
L’antibiothérapie peut aider dans la thérapeutique de base, surtout dans le traitement
de certaines parodontites, ainsi que chez certains patients présentant des tares
générales et risquant une surinfection.
f- Les révélateurs de plaque :
Afin de permettre au patient de savoir si son brossage est efficace, la plaque adhérente
aux dents et à la gencive peut-être électivement colorée avec des colorants vitaux ou
des colorants visibles sous certaines lumières (ultra-violets).
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