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Échographie des Nerfs Périphériques: Aspects Pratiques Viviane Créteur, Redouane Kadi Imagerie Médicale Bruxelles Belgique Résumé 12616 Buts Sans être exhaustifs, nous vous proposons 5 clés pour réussir une échographie des nerfs périphériques Clé n°1 Reconnaître les caractéristiques du nerf à l’échographie Clé n°2 Apprendre les rapports vasculaires et musculotendineux du nerf Clé n°3 Choisir le niveau où le nerf est le plus facilement repérable Clé n°4 Comprendre les lésions élémentaires et les plus subtiles Clé n°5 Rechercher les signes de dénervation Clé n°1 Reconnaître les caractéristiques du nerf à l’échographie Clé n°2 Apprendre les rapports vasculaires et musculotendineux du nerf Clé n°3 Choisir le niveau où le nerf est le plus facilement repérable Clé n°4 Comprendre les lésions élémentaires et les plus subtiles Clé n°5 Rechercher les signes de dénervation Clé n°1: En échographie, et pour les nerfs en particulier, on travaille … En coupes transversales surtout En coupes longitudinales En coupe transversale E P Groupe de fascicules hypoéchogènes dans un environnement hyperéchogène (>> aspect de petit ovaire) Enveloppe externe (Epinèvre), tissu lâche interne périfasiculaire (Périnèvre) et autour de chaque fibre nerveuse (Endonèvre) Petits vaisseaux En coupe longitudinale Aspect allongé, avec des fascicules hypoéchogènes ± parallèles, séparés par des bandes hyperéchogènes (>> aspect lamellaire, parfois légèrement ondulé) A l’échographie, l’aspect d’un nerf est ± uniforme, évoquant un « petit ovaire » : chaque fascicule se matérialise par une image hypoéchogène arrondie ou ovalaire, baignant dans un environnement hyperéchogène Nerf Collatéral Digital La taille et le nombre de ces fascicules dépendent notamment: Distance du site d’origine Bifurcations nerveuses Clé n°1 Reconnaître les caractéristiques du nerf à l’échographie Clé n°2 Apprendre les rapports vasculaires et musculotendineux du nerf Clé n°3 Choisir le niveau où le nerf est le plus facilement repérable Clé n°4 Comprendre les lésions élémentaires et les plus subtiles Clé n°5 Rechercher les signes de dénervation exemples SCM SA SM Visualisation des troncs du plexus brachial, à proximité des gros vaisseaux (carotide et jugulaire), en arrière du muscle sterno-cleido-mastoïdien (SCM) et entre le scalène antérieur (SA) et le scalène moyen (SM) ant Nerf médian Nerf ulnaire Nerf musculo-cutané lat Humérus Nerf radial Visualisation des branches terminales du plexus brachial dans leur trajet sous-claviculaire suivant leur topographie « horaire » la plus fréqente : -Nerf ulnaire en avant et en dedans -Nerf médian en avant -Nerf musculo-cutané en dehors -Nerf radial en arrière Nerf musculo-cutané (MC) au coude, en-dehors du tendon bicipital, où il perfore le fascia brachial Lat méd COUDE DROIT Au poignet, le nerf médian est superficiel, et proche des tendons fléchisseurs de l’index (TF2) et du médius (TF3) TF3 TF2 Coupe transversale au poignet FCU B P B Au poignet, le nerf ulnaire siège dans la loge du Guyon Les rapports proximaux sont : -Le pisiforme (P) -Le fléchisseur ulnaire du carpe (FCU) -L’artère ulnaire FCU P C La branche motrice du nerf radial = le nerf interosseux postérieur A l’avant-bras, le nerf radial se divise en 2 branches : -la branche sensitive (BS) est superficielle -la branche motrice (BM), profonde, traverse le muscle supinateur Aux doigts, les nerfs collatéraux cheminent avec les vaisseaux GM B-DT DM Carré fém F add Mellado et al AJR2004 Le nerf sciatique à la fesse se situe en dehors des tendons ischio-jambiers et en arrière du muscle grand fessier (GM) T NFC Au creux poplité, le nerf tibial se situe à la surface de la veine poplitée (VP) NT=nerf tibial NFC=nerf fibulaire commun BF LE NIVEAU DE LA DIVISION NS/ NT/ NFC EST VARIABLE ! Notez la posion très superficielle et latérale du nerf fibulaire commun BF= biceps fémoral Le nerf fibulaire profond (ex nerf tibial antérieur) se situe en dehors de l’artère tibiale antérieure et du tendon extenseur propre de l’hallux 04/11/2011 21 Nerf sural Biopsie, greffon Coupe axiale -À proximité du tendon d’Achille, 70 mm au-dessus de la malléole latérale -À la cheville, 14 mm en arrière et en-dessous de la malléole latérale -Intérêt : prise de greffon nerveux ! Lawrence et all Foot Ankle Int 1994 Veine saphène externe, satellite du nerf sural Le nerf tibial à la cheville est situé en arrière du tendon fléchisseur commun des orteils (FCO) et en avant du fléchisseur propre de l’hallux 04/11/2011 24 Proximal TP FC NT FPH Distal TP Npm FPH Npl Au tunnel tarsien, le nerf tibial suit les divisions vasculaires Nci 04/11/2011 25 Clé n°1 Reconnaître les caractéristiques du nerf à l’échographie Clé n°2 Apprendre les rapports vasculaires et musculotendineux du nerf Clé n°3 Choisir le niveau où le nerf est le plus facilement repérable Clé n°4 Comprendre les lésions élémentaires et les plus subtiles Clé n°5 Rechercher les signes de dénervation Technique de l’ascenseur Choisir le meilleur niveau de point de départ, puis montez ou descendre ! exemples Nerf musculo-cutané Nerf musculo-cutané (MC) à l’épaule, en-dedans de l’apophyse coracoïde et de la courte portion du biceps. Tagliafico et al Skeletal Radiol (2011) 40:609–616 Muscle grand pectoral VA AA Nerf MC Muscle sub scapulaire Epaule gauche Nerf MC Biceps long Biceps court coracobrachial Bras gauche Nerf musculo-cutané (MC) au coude, en-dehors du tendon bicipital, où il perfore le fascia brachial Lat méd COUDE DROIT Nerf radial Au bras - la plus grosse branche postérieure du plexus brachial - d’abord postérointerne ( entre le coracobrachial et muscles ronds) , il croise la face postérieure de la diaphyse humérale et accompagne l’artère brachiale profonde entre le chef latéral en surface et le chef médial en profondeur du muscle triceps. H H H Coupes transverses successives au niveau du bras Au coude Muscle brachio-radial Nerf radial Muscle brachial Il émerge du versant externe de l’humérus et pénètre la loge musculaire antérieure du bras , pour se diviser, juste à niveau du massif épicondylien latéral, en une branche sensitive superficielle et motrice profonde. A l’avant-bras Coupe longitudinale BS = branche sensitive, superficielle BM= branche motrice, profonde = nerf interosseux postérieur Au poignet = branche sensitive ! Cerc = court extenseur radial du carpe Lerc = long « « « cerc lerc Nerf sciatique GM B-DT DM Carré fém F add Mellado et al AJR2004 Repère = ischio-jambiers B ST ST B DM GA GA fémur CUISSE proximal B = biceps fémoral ST = semi-tendineux DM = demi-membraneux GA = grand adducteur CUISSE distal Diagnostic différentiel nerf tendon ! DT B DM Contingent fibulaire Contingent tibial Proximal Technique de l’Ascenseur Contingent fibulaire Contingent tibial Distal Clé n°1 Reconnaître les caractéristiques du nerf à l’échographie Clé n°2 Apprendre les rapports vasculaires et musculotendineux du nerf Clé n°3 Choisir le niveau où le nerf est le plus facilement repérable Clé n°4 Comprendre les lésions élémentaires et les plus subtiles Clé n°5 Rechercher les signes de dénervation Se rappeler 1. Les lésions élémentaires Neurapraxie: épisode transitoire, motrice, peu sensitive ou autonome, pas de rupture des faisceaux, récupération complète. Axonotmèse: lésion de l’axone et de la myéline, pas du conjonctif Atteinte motrice, sensitive, autonome. Dégénérescence distale. Récupération spontanée. Neurotmèse: idem axonotmèse + lésion du conjonctif. Pas de récupération spontanée Axonotmèse, neurotmèse : signes de dénervation musculaire ( IRM et US > EMG où délai 2-3 semaines ) 2. Les indications de l’échographie Variantes Anatomiques, Maladie génétique, développement (CMT), Von Recklinghausen Instabilité ou conflit Syndrômes Canalaires Lésions Traumatiques Contexte PR, Connectivite, Infection, diabète, hypothyroïdie, acromégalie Tumeurs et Pseudo –Tumeurs A. Variantes anatomiques, anomalies génétiques et développementales Nerf médian double au poignet sans ou avec artère médiane résiduelle perméable ou non, Processus supra-condylien, muscle surnuméraire ou hypertrophique Hamartome fibrolipomateux, CharcotMarie-Tooth, HNPP Nm bifide cc: 28% Artère médiane: 26%, perméable ou non Entre peau et nerf médian, le tendon du long palmaire nm Muscle accessoire pouvant comprimer le nerf médian muscle Un muscle surnuméraire de l’index entraîne une compression chronique du nerf lors de l’extension: Voir vidéo diapo suivante Ces variantes sont potentiellement compressives pour le NM L’extension du corps musculaire du FCS des doigts se rencontre chez 5% des individus en IRM Le Fléchisseur commun superficiel de l’index digastrique correspond à un deuxième ventre musculaire destiné à l’index (rare) Les variantes musculaires à la face palmaire de l’avant-bras, du poignet et de la main sont fréquentes (33% études cadavériques) Hamartome Fibrolipomateux Développement hypertrophique de graisse et de tissu fibreux dans l ’épinèvre Enfance - NM « privilégié » ; rarement au pied - parfois associé au gigantisme Clinique de CC avec tuméfaction de la face antérieure du poignet Charcot-Marie-Tooth Hypertrophie des nerfs par croissance anormale des cellules de Schwann (donc des fascicules) – Autosomal Dominant DNA chromosome 17 – 1/2500 Bulbe d’oignon C. Martinoli et al AJR2002;178(6):1553-1556 Neuropathie Héréditaire Prédisposant à comPression (HNPP) Nerf en « saucisse »[ neuropathie tomaculeuse – autosomal dominant ] par prolifération segmentaire de myéline Développement d’une neuropathie focale aiguë ou récurrente après un traumatisme trivial doit faire évoquer cette hypothèse 2 à 5 / 100.000 Nerf ulnaire souvent atteint B. Instabilité ou conflit d’un nerf Classiquement : nerf ulnaire au coude, associé ou non au ressaut du Triceps Branche superficielle du nerf radial au poignet : menottes, bracelet… Nerf fibulaire commun et fabella Échographie Dynamique Variantes anatomiques du nerf ulnaire extension bifidité,trifidité 16.2%, 2.5% flexion Osborne absent 10% Travail multicentrique GEL Jacob et coll Eur Radiol 2004 Jul 17 Syndrôme mixte : subluxation et muscle accessoire Nerf ulnaire M.épitrochléo-anconien Nerf ulnaire Flexion Extension Luxation du nerf ulnaire hors de sa gouttière lors de la flexion du coude Conflit entre la branche superficielle du nerf radial et un granulome sur matériel d’ostéosynthèse. L’enveloppe du nerf est anormalement hyperéchogène Lorsqu’une fabella est de grande taille, elle peut entrer en conflit avec le nerf fibulaire commun nerf fabella FABELLA M1982 Conflit médial avec vis ; proximité nerf saphène interne VIS longitudinal transversal C. Les Syndrômes Canalaires Aigü ou chronique Partout dans le corps, mais plus particulièrement aux sites anatomiquement propices à la compression Changement de calibre du nerf ( amincissement du nerf au site de la compression- gonflement du nerf en amont), avec perte de l’architecture fasciculaire et augmentation de la netteté périneurale Signal Doppler intraneural présent (surtout dans les compressions chroniques) SYNDROME DU CANAL CARPIEN NM Pathologique Normal En cas de syndrôme chronique, on note une hyperémie Doppler SUTURE du Long Palmaire Syndrôme canal carpien Pathologique Normal Nodule ostéochondromateux de la gouttière ulnaire droite nerf Périnévrite ulnaire : l’enveloppe du nerf est anormalement hyperéchogène Syndrôme canalaire du nerf ulnaire au coude chez un acromégale Normal Acromégalie asymptomatique COUPES TRANSVERSALES Gouttières ulnaires Acromégalie symptomatique Après traitement Tagliafico et al European Journal of Endocrinology 2008;159:369–373 SYNDROME CANALAIRE de la branche sensitive du nerf radial >> K K = kyste SYNDROME CANALAIRE de la branche motrice du nerf radial >>> bsnr bmnr bmnr= branche motrice du nerf radial Bsnr= branche sensitive du nerf radial * N Côté pathologique Compression du nerf suprascapulaire (nerf) par arthropathie dégénérative (*) nerf sa sa sm sm D G Compression du plexus brachial droit (flèche) et du pédicule vasculaire (doppler) Gros scalènes (sa et sm) et côte surnuméraire(flèche) Repos Elevation SYNDROME CANALAIRE du nerf fibulaire commun: kyste synovial tibio-fibulaire proximal K La topographie du nerf fibulaire commun par rapport au kyste est rapidement démontrée en échographie Bf Dt Dt Bf G Compression du nerf sciatique gauche par Hématome IJ D Pour des structures profondes, il est parfois nécessaire d’utiliser la sonde abdominale 76 D. Les traumatismes Etirement Contusion Plaies pénétrantes Post-Opératoire Echographie d’épaule demandée pour « voir coiffe » Douleur face antérieure de l’épaule et paresthésie face latérale de l’avant-bras. Contexte de chute Coupe transversale face antérieure de l’épaule pectoral NMC subscap corac H Normal, autre patient NMC=nerf musculo-cutané H=hématome CT 3DVRT ARRACHEMENT CORACOIDE et compression du nerf musculo-cutané Complications post-op d’une fracture humérale synthésée: nerf radial étiré et englobé par le cal ECRASEMENT NFC post luxation # du genou Le nerf est quasi complètement sectionné (flèche pointillée) La procédure de réparation chirurgicale est complexe Complications après chirurgie du canal carpien 1. 2. 3. 4. 1 à 25% selon les séries 4 types : Liée à la section du rétinaculum Liée à la persistance/récidive des symptômes (3mois) Liée à la lésion d’un élément anatomique noble (nerf, vaisseau, tendon) Liée aux blocs axillaires et tronculaires, aux complications infectieuses, à l’algodystrophie Quelles sont les complications potentiellement visibles à l’échographie ? Lésions des branches nerveuses ( branche cutanée palmaire du NM, NU, fibrose, adhérence, libération incomplète) Lésions vasculaires ( pseudo-anévrysme) Tissu cicatriciel ( 4 à 6 mois) Recherche d’une autre cause au Σ (kyste, tumeur ou un muscle accessoire) 10 mois post op, persistance de plaintes Tubercule trapèze Hamulus Hamatum Resection rétinaculaire insuffisante (flèches) Corps étranger (petites croix) Nerf médian non superficialisé (lignes pointillées) + Hyperémie intraneurale (pas normale au-delà de 6 mois) bcpnm cicatrice fcr NM La séquence vidéo (diapo suivante) montre bien les adhérences. La branche cutanée palmaire (bcpnm) du nerf médian est dans la cicatrice fcr = fléchisseur radial du carpe E. Pathologies rhumatismales, infectieuses ou radiques Lèpre PAN, PR, Wegener, Churg-Strauss, Sjögren, LED Post-radique Dans le cas qui va suivre, la patiente, aux antécédents de Lupus, souffrait de sciatalgies majeures. Un bilan complet du rachis lombaire s’est avéré normal. L’échographie a permis de trouver la cause des douleurs…. Névrite lupique, nerf sciatique Coupes transversales comparatives mi-cuisse * G D Le nerf sciatique gauche est tuméfié, présente des contours flous et une échostructure hétérogène; une hyperéchogénicité est observée autour du nerf (œdème *) L’IRM confirme les anomalies échographiques ** Gauche Tuméfaction du nerf et oedème Nerf Arthrite goutteuse et Périnévrite ulnaire Remarquez le bourrelet synovial hyperémique qui soulève le nerf ulnaire Hyperémie synoviale F. Tumeurs Schwannome Neurofibrome Hémangiome et Lymphome Non K Invasion nerveuse par une tumeur Comment affirmer à l’échographie qu’une masse est d’origine nerveuse? En étudiant les pôles proximal et distal de la masse En démontrant les raccords de la masse avec le nerf porteur En utilisant le Doppler, afin d’exclure une étiologie vasculaire Nerf porteur MASSE NERVEUSE Nerf porteur Neurofibrome versus schwannome NEUROFIBROME NERF ULNAIRE Neurofibrome plutôt fusiforme et central, les fascicules sont détruits Schwannome plutôt globoïde, excentré et parfois kystisé, les fascicules périphériques restent visibles SCHWANNOME NERF MEDIAN Névrome de Morton Diagnostic différentiel : bursite, # de stress, ostéonécrose !!! En principe, le névrome de Morton n’est pas compressible Par pression plantaire ou dorsale, on peut arriver à « luxer » le névrome 04/11/2011 96 longitudinal 04/11/2011 97 Schwannome du plexus brachial NB. La patiente était venue pour ponction de la masse cervicale …. Douleurs à la face postérieure de la cuisse, moignon d’amputation masse On reconnaît la structure fasciculaire du nerf porteur Névrome d’amputation, nerf sciatique Douleurs d’un moignon: extrinsèques ( prothèse mal adaptée) ou intrinsèques ( section osseuse acérée, ostéomyélite, ossification hétérotopique, tumeur, neurome, d+ fantôme, bursite, inflammation des tissus mous, fracture de stress, lésions cutanées). Imaging of the Painful Lower Limb Stump Henrot P et all RadioGraphics 2000; 20:219–235 Evaluation du pédicule vasculo-nerveux du bras en vue d’une greffe névrome Plusieurs névromes ont été détectés Névrome du nerf médian Névrome du nerf musculocutané Nerf radial normal Névrome du nerf ulnaire A ne pas confondre avec une tumeur nerveuse !!! : 1. Le manchon musculaire périnerveux, traitant un syndrôme canalaire du nerf ulnaire au coude 2. Les masses vasculaires Toujours connaître le contexte clinique 1.Le manchon La coupe longitudinale est piégeante La coupe transversale permet de démontrer le manchon 2.Les masses vasculaires Utilisez le Doppler ! Echographie demandée pour perte de force du deltoïde droit; contexte post-opératoire LESION DU NERF >>> atrophie deltoïde Nerf axillaire refoulé PSEUDO-ANEVRYSME IATROGENE de l’ ARTERE AXILLAIRE Enis, S… M1991 , Réfugié yougoslave Cicatrice cutanée à la face palmaire de l’avant-bras; paresthésie de l’auriculaire Coupe transverse Nerf ulnaire Coupe longitudinale MASSE contenant un liquide tourbillonant Plaie par arme blanche, suturée à l’étranger, il y a plusieurs mois Pseudo anévrisme de l’artère ulnaire, compression du nerf ulnaire Exérèse chirurgicale Clé n°1 Reconnaître les caractéristiques du nerf à l’échographie Clé n°2 Apprendre les rapports vasculaires et musculotendineux du nerf Clé n°3 Choisir le niveau où le nerf est le plus facilement repérable Clé n°4 Comprendre les lésions élémentaires et les plus subtiles Clé n°5 Rechercher les signes de dénervation Dénervation musculaire ? Les neuropathies périphériques sont souvent associées à une atrophie sélective des muscles innervés par le nerf lésé La comparaison en coupes transversales entre les 2 côtés est indispensable (attention à l’anisotropie) Les signes échographiques les plus évocateurs d’une atrophie sont la perte de la convexité de la surface musculaire et l’hyperéchogénicité du muscle En cas de dénervation aigüe, le muscle est hyperéchogène mais de volume normal (= muscle oedématié) En cas de dénervation chronique, le muscle est non seulement hyperéchogène, mais aussi atrophique (= muscle graisseux) Kim SJ et al Radiographics 2011;31:319-332 Nerf ulnaire ATROPHIE des interosseux main droite Figure 11 Nerf fibulaire commun ATROPHIE de la loge antéro-latérale D Messages à retenir (1) Ayez le maximum de renseignements médicaux avant de commencer (Intervention? Fracture? Maladies génétiques? Maladies endocrinologiques? Contexte néoplasique?...) Ayez de l’intuition clinique Regardez les radiographies Comparez toujours les 2 côtés, en commençant de préférence par le côté supposé sain, pour avoir une image de base Travaillez en coupes transversales, utilisez souvent le Doppler, faites des séquences dynamiques, choisissez le niveau où le nerf est le plus facile à voir et appliquez la technique de l’ascenseur Messages à retenir (2) Si on vous devez examiner un nerf en particulier : regarder aussi les tissus mous environnants (éviter le piège de la sciatalgie sur hématome des ischiojambiers par exemple) Si vous devez examiner une région anatomique particulière : regarder aussi les nerfs (éviter le piège de l ’épicondylite et de la branche motrice du nerf radial, le piège de la « suspicion de lésion de la coiffe » et de l’étirement du nerf musculocutané par fracture de la coracoïde, le piège de la masse cervicale à ponctionner et le schwannome du plexus brachial…) Messages à retenir (3) Ayez toujours un bon livre d’anatomie à vos côtés ! 3 QCM 1 Quel est le meilleur repère échographique pour objectiver le nerf sciatique à la racine de la fesse ? 1. le muscle grand fessier 2. les tendons ischio-jambiers 3. l’artère fessière 4. 1 + 2 5. aucun 2 Quels sont le(s) site(s) lésionnel(s) le(s) plus fréquent(s) du nerf fibulaire commun? 1. le creux poplité 2. l’articulation tibio-fibulaire proximale 3. la jonction myo-tendineuse distale du biceps fémoral 4. la fabella 3 Quel est le nerf susceptible d’être lésé en cas d’arrachement ou de fracture de l’apophyse coracoïde ? 1. le nerf médian 2. le nerf radial 3. le nerf musculo-cutané
