Interventions sur les vaisseaux périphériques
publicité
Fondation Suisse de Cardiologie Active contre les maladies cardiaques et l’attaque cérébrale Interventions sur les vaisseaux périphériques (PTA et stents) Brochure d’information à l’intention du patient Sommaire Introduction2 Les artères périphériques 3 La maladie artérielle occlusive 3 Comment en vient-on à la maladie artérielle occlusive?5 Que sont les interventions artérielles périphériques par cathéter? 6 Quand la PTA est-elle indiquée et quand une opération? 7 PTA des artères rénales 8 Interventions par cathéter sur l’artère carotide 10 L’aspiration et la thrombolyse 10 Succès et risques des interventions par cathéter 10 Les préparatifs en vue d’une PTA 11 Déroulement de la PTA 11 Que se passe-t-il après la PTA? 12 Quelle est la conduite à tenir après une PTA? 14 Introduction Depuis plus de quarante ans, les patients souffrant de troubles de la circulation sanguine dans les membres inférieurs peuvent bénéficier, outre les traitements chirurgicaux, de traitements efficaces par cathéter. Cette technique permet d’ouvrir les vaisseaux sanguins obstrués de l’intérieur, sans avoir recours à une opération chirurgicale. La méthode de dilatation des vaisseaux la plus utilisée emploie un cathéter à ballonnet. Elle est appelée angioplastie transluminale percutanée ou PTA. L’ouverture transluminale des vaisseaux obstrués a été décrite pour la première fois par l’Américain Charles T. Dotter puis perfectionnée, dans les années 70, par l’invention d’Andreas Grüntzig du cathéter à ballonnet pour les artères périphériques et coronaires. C’est lui qui, à l’Hôpital universitaire de Zurich, pratiqua pour la première fois au monde une dilatation par ballonnet, tout d’abord sur une artère de la jambe, plus tard sur une artère coronaire. C’est à Lausanne, dans les années 80, qu’un stent fut posé pour la première fois. Ce dispositif permet d’améliorer les résultats de la dilatation par ballonnet en renforçant la paroi de l’artère d’un fin treillis métallique cylindrique. Cette brochure se donne pour objectif de vous présenter comment se déroulent ces opérations. Elle peut aussi vous aider, par ses descriptions et ses illustrations, à mieux engager le dialogue avec votre médecin traitant. La formulation au masculin implique naturellement les deux sexes. 2 Les artères périphériques Toutes les cellules de notre corps ont besoin d’oxygène. Il est transporté par les globules rouges du sang dans les artères, jusqu’aux cellules les plus éloignées de chaque organe interne et des extrémités. Les artères qui mènent aux bras et aux jambes sont appelées artères périphériques (figure 1). La circulation sanguine est assurée par le cœur qui joue un rôle essentiel de pompe. On sent bien ce travail du cœur, sous forme de pouls, à certains endroits du corps, par exemple à l’aine, au creux du genou, à la cheville (malléole interne), sur le dos du pied ou au poignet. La maladie artérielle occlusive Si une artère est fortement rétrécie (sténose) ou totalement obstruée par la calcification (athérosclérose), le sang, et avec lui l’oxygène, ne va parvenir où on l’attend qu’en quantité insuffisante, voire plus du tout. Si ces sténoses et occlusions sont présentes dans les artères des jambes qui irriguent aussi les muscles, c’est ce que l’on appelle la maladie artérielle occlusive périphérique (MAOP). Au stade initial de sa maladie, la personne touchée ne remarque en général rien. Au deuxième stade, des douleurs à la marche se font sentir dans la jambe concernée. Les besoins accrus en oxygène de cette musculature en action ne sont plus couverts par les apports sanguins et le patient doit alors marquer un temps d’arrêt après une certaine distance pour reposer sa jambe. Ainsi parle-ton également de «maladie du lèche-vitrines» ou, dans le langage scientifique, de «claudication intermittente». Si les troubles circulatoires continuent à évoluer, les besoins de base des tissus en oxygène ne sont plus couverts et, même au repos, la jambe est douloureuse (troisième stade de la maladie). Les douleurs nocturnes du pied sont typiques. Elles obligent le patient à se lever, car la jambe est alors mieux irriguée. En l’ab3 Rétrécissement (sténose) de l’artère par des dépôts (athérosclérose) Circulation «de contournement» (collatérale) Figure 1: Artères des membres inférieurs avec sténose 4 sence de traitement efficace, il existe à ce stade un danger que les tissus mal irrigués se nécrosent (c’est-à-dire meurent) et qu’une gangrène sèche ou humide apparaisse (quatrième stade). Parfois, dans ce cas, seule l’amputation du membre permet d’échapper aux violentes douleurs ou à une inflammation des tissus nécrosés faisant courir le risque d’une septicémie (infection généralisée par voie sanguine). Une complication aussi grave est à éviter à tout prix. Par conséquent, il est primordial d’aller consulter rapidement un angiologue et, dans la mesure du possible, de faire rétablir la circulation à l’aide d’une opération chirurgicale ou d’une intervention par cathéter! Comment en vient-on à la maladie artérielle occlusive? La cause la plus fréquente de maladie artérielle occlusive est l’athérosclérose, dont l’origine n’est pas encore totalement élucidée à ce jour. Son apparition est favorisée par une prédisposition génétique, l’âge et ce que l’on appelle des facteurs de risque. Les principaux facteurs de risque sont le tabagisme de longue date (d’où l’expression de «jambe du fumeur»), le diabète sucré, l’hypertension artérielle et l’hypercholestérolémie. L’athérosclérose est un processus insidieux qui, au fil des ans, provoque une prolifération des cellules de la paroi artérielle ainsi que des dépôts de graisse et de calcaire à l’intérieur de celle-ci. Ces dépôts rétrécissent tout d’abord les vaisseaux (sténoses, comme illustré à la figure 1). Plus tard, un caillot sanguin (thrombus) peut venir obstruer complètement le vaisseau rétréci. Quand l’occlusion progresse ainsi lentement, des circulations «de contournement», dites collatérales, peuvent se former. Celles-ci empêchent que la zone touchée soit privée de tout apport sanguin, mais elles ne peuvent généralement pas assurer une irrigation normale. 5 Que sont les interventions artérielles périphériques par cathéter? Il s’agit dans ce contexte d’interventions par lesquelles on introduit un cathéter à travers la peau (percutané), puis dans la lumière (à l’intérieur) d’un vaisseau sanguin (transluminal). Une possibilité en est l’angioplastie transluminale percutanée (PTA) qui permet de déboucher un vaisseau sanguin rétréci ou obstrué sans avoir recours à une opération chirurgicale. On emploie pour cela un fin tube en matière synthétique de 1 à 2 mm de diamètre, pourvu à son extrémité d’un ballon gonflable (cathéter à ballonnet). Ce ballonnet permet de dilater de l’intérieur, sans douleur, les segments d’artères rétrécis ou obstrués, d’où le nom de cette technique: «dilatation par ballonnet». Une anesthésie locale suffit pour réaliser ce traitement. On le pratique dans une salle de radiologie car la position précise du cathéter à ballonnet doit être surveillée par une méthode d’imagerie. Si le résultat de la dilatation par ballonnet n’est pas satisfaisant, on peut en plus poser un stent. Un stent est une sorte d’attelle ou d’armature interne qui maintient ouvert le vaisseau sanguin dilaté (figure 2) si la dilatation par ballonnet ne suffit pas. Les stents peuvent être posés dans presque toutes les artères. Ils sont introduits par l’orifice de la peau déjà utilisé pour faire passer le cathéter. Le patient ne le sent pas. D’importants progrès techniques ont mis à la disposition des médecins différentes méthodes qui leur permettent aujourd’hui de «dégager» les vaisseaux obstrués. Des cathéters spéciaux, dits «d’athérectomie», permettent de découper ou de «meuler» les plaques qui obstruent le vaisseau sanguin afin d’améliorer le résultat de l’intervention. Depuis quelques temps, il existe également des stents et des cathéters à ballonnet enduits de médicaments 6 Grâce à votre don, la Fondation Suisse de Cardiologie peut... • • • • aider les chercheuses et les chercheurs en Suisse à faire de nouvelles découvertes sur les causes des cardiopathies et de l’attaque cérébrale, encourager des projets de recherche afin de développer de nouvelles méthodes d’examen et de traitement, conseiller les personnes concernées et leurs proches, et mettre à leur disposition des brochures d’information sur la maladie, le traitement et la prévention, informer la population sur la prévention efficace des maladies cardiovasculaires et de l’attaque cérébrale, et l’inciter à adopter une hygiène de vie saine pour le cœur. Prestations réservées à nos donatrices et donateurs: • • • • • Consultation au Cardiophone 0848 443 278 assurée par nos cardiologues. Réponse écrite aux questions dans notre consultation sur www.swissheart.ch/consultation. CardioTest® personnel gratuit (pour un don de CHF 60.– ou plus). Magazine «Cœur et Attaque cérébrale» (4 fois par année). Invitations à des conférences et réunions d’information. Oui, j’aimerais devenir donatrice / donateur! Oui, envoyez-moi s’il vous plaît un spécimen pour découvrir le magazine des donateurs «Cœur et Attaque cérébrale»! Fondation Suisse de Cardiologie Active contre les maladies cardiaques et l’attaque cérébrale La Fondation Suisse de Cardiologie est certifiée par ZEWO depuis 1989. qui aident à maintenir le vaisseau sanguin ouvert plus longtemps après la PTA. Quand la PTA est-elle indiquée et quand une opération? On vous proposera une intervention par cathéter si vous présentez des symptômes dus à une sténose ou à une occlusion de l’artère. Il est actuellement possible d’atteindre aussi bien l’aorte abdominale que l’artère au niveau du pied. Les techniques disponibles permettent même de traiter par PTA des sténoses très longues (plus de 20 cm) et des artères très calcifiées. Figure 2: Stent Dans certains cas, on complète la dilatation par ballonnet en posant un stent dans le vaisseau sanguin. Il s’agit d’une armature métallique cylindrique. Si la PTA n’est pas possible, en fonction de la situation, une opération de pontage peut être réalisée. Réaliser un pontage, c’est contourner l’obstacle à l’aide d’un segment de veine prélevé sur le patient ou d’une tubulure en matériau synthétique (figure 3). Cette opération se fait sous anesthésie générale ou péridurale. Pour les vaisseaux sanguins très calcifiés, en particulier au niveau de l’aine, on peut envisager la thromboendartérectomie, une 7 technique chirurgicale permettant de débarrasser le vaisseau sanguin de ses dépôts en les découpant ou en les «meulant». Pour décider quel traitement convient dans chaque cas individuel, il faut d’abord examiner le vaisseau sanguin par échographie et/ou par radiographie vasculaire (angiographie, tomodensitométrie ou IRM). Les interventions par cathéter sont surtout employées pour les sténoses et occlusions des artères des membres inférieurs et des artères coronaires, mais aussi des artères rénales, carotides et des membres supérieurs. PTA des artères rénales En cas de sténose des artères rénales, les reins ne reçoivent plus assez de sang. Cela ne se traduit pas par des douleurs, mais par les effets suivants: • Le rein touché peut se mettre à sécréter une hormone (la rénine) qui élève la tension artérielle dans tout le corps dans le but de recevoir lui-même un peu plus de sang. Cette hausse est préjudiciable à l’ensemble de l’organisme ainsi qu’à l’autre rein. • Le tissu rénal mal irrigué peut se mettre à fonctionner au ralenti, voire, dans les cas les plus sévères, se nécroser (mourir). • En outre, si l’artère rénale rétrécie se bouche entièrement, cela fait perdre complètement le fonctionnement du rein. En général, il est possible de prévenir ces complications en pratiquant une PTA avec implantation d’un stent dans l’artère rénale. Pour atteindre les artères rénales, de même que pour les artères iliaques et l’aorte, on part en général d’une ponction de l’artère fémorale au niveau de l’aine. Plus rarement, l’accès se fait par une artère du bras. 8 Artère du bassin Pontage synthétique Artère de la cuisse Pontage veineux Artère de la jambe Figure 3: Pontage Lorsque l’artère est très calcifiée et la sténose très longue, une opération de pontage est souvent une bonne alternative à la PTA. L’artère obstruée est contournée à l’aide d’un segment de veine prélevé sur le patient ou d’une tubulure en matière synthétique. 9 Interventions par cathéter sur l’artère carotide Si l’artère carotide est rétrécie par l’athérosclérose, cela peut entraîner des troubles circulatoires dans le cerveau. Ils se traduisent souvent par des paralysies transitoires ou des troubles de la vue. Si ces symptômes persistent, il s’agit d’une attaque cérébrale (cas d’urgence). Dans certains cas, on peut traiter une telle sténose en posant un stent. Cette intervention se déroule en principe de la même manière que les autres. Votre médecin vous exposera les avantages et les inconvénients et vous conseillera la meilleure forme de traitement (opération ou stent). L’aspiration et la thrombolyse Lorsqu’une artère est entièrement obstruée, il se peut, en particulier si le phénomène est récent (aigu), que des caillots de sang soient encore présents dans le vaisseau sanguin (embolie ou thrombose). Des cathéters spéciaux permettent d’aspirer ces caillots. Ce traitement est parfois complété par des médicaments visant à dissoudre les caillots, c’est ce qu’on appelle la thrombolyse. Ces médicaments sont injectés directement dans l’artère, parfois aussi pendant plusieurs heures à l’aide d’une perfusion. Succès et risques des interventions par cathéter Les interventions par cathéter ont déjà été réalisées avec succès sur d’innombrables patients. Des années après l’intervention, entre 50% et 80% des artères ainsi traitées sont encore suffisamment ouvertes. En principe, ces interventions présentent peu de risques et entraînent rarement des complications. Dans environ 5% des cas seulement, on ne parvient pas à ouvrir l’artère ou elle se rebouche au cours des premiers jours suivant l’intervention. Si la PTA échoue, on peut la pratiquer à nouveau ultérieurement ou envisager une intervention chirurgicale. À l’aine, là où la ponction 10 a été faite, un petit hématome se forme souvent, mais il se résorbe complètement au bout de quelques jours ou de quelques semaines au maximum. Très rarement, chez moins d’un patient sur cent, une opération vasculaire sera nécessaire immédiatement après la PTA. Les préparatifs en vue d’une PTA En fonction de l’âge et de l’état de santé du patient, la PTA peut soit avoir lieu en ambulatoire, soit requérir une hospitalisation. Avant l’intervention, une prise de sang doit être effectuée pour contrôler le fonctionnement rénal et la coagulation sanguine. Selon le cas, il se peut aussi qu’une analyse d’urine ait lieu, ainsi qu’un électrocardiogramme et une radiographie du cœur et des poumons. Sur la base de ces examens, le médecin précisera avec vous le déroulement de l’intervention. On vous posera une perfusion au bras. Si vous le souhaitez, on vous donnera un médicament pour vous détendre juste avant l’intervention. Dans la salle de radiologie, on vous allongera sur la table de radioscopie, on vous rasera et désinfectera au niveau de l’aine. Au-dessus de vous, vous verrez l’arceau mobile de radiologie et l’écran sur lequel vous pourrez suivre le déroulement de l’intervention. Déroulement de la PTA Après rasage et désinfection de l’aine (ou du bras dans de rares cas), on vous couvrira de champs stériles. Vous serez conscient tout au long de l’intervention et pourrez en tout temps poser une question ou dire comment vous vous sentez. On procèdera à une anesthésie locale du point de ponction, de manière à ce que l’introduction du cathéter soit indolore. Tout d’abord, la ponction de l’artère est effectuée à l’aide d’une aiguille à travers la peau (d’où le terme «percutanée»). 11 Ensuite, le médecin introduit un fin fil-guide métallique dans le vaisseau sanguin en passant par l’aiguille et il le pousse jusqu’à l’endroit voulu dans ce que l’on appelle la lumière du vaisseau («transluminal»). Enfin, à l’aide du fil-guide, il introduit une valve qui lui permet d’aller placer le cathéter à ballonnet au niveau de la sténose. Pour contrôler la position et visualiser le vaisseau sanguin, on vous injectera un produit de contraste dans l’artère. Celui-ci peut provoquer une sensation de chaleur. Là où se trouve le rétrécissement ou l’obstruction, on va ensuite gonfler le ballonnet à l’aide de produit de contraste jusqu’à ce qu’il atteigne le diamètre interne normal du vaisseau sanguin en question. Ces opérations sont représentées schématiquement à la figure 4. Normalement, la dilatation du ballonnet est indolore, mais il se peut que vous ressentiez une pression. Au bout de plusieurs secondes ou minutes, on vide le ballonnet et, à l’aide du produit de contraste et des clichés de radiographie, on contrôle que la voie est libre dans l’artère. Cette intervention dure environ une heure, éventuellement un peu plus ou un peu moins selon les cas. Que se passe-t-il après la PTA? Après la PTA, on retire le cathéter et la valve de l’artère. Pour éviter une hémorragie au point de ponction, le personnel médical comprime fermement l’aine pendant 10 à 20 minutes, manuellement, avant de poser un pansement compressif qui devra rester en place en principe pendant environ 6 heures. Pendant ce temps, vous n’aurez pas le droit de vous lever. Dans les cas qui s’y prêtent, on peut aussi refermer l’artère directement par un procédé spécial (clip ou suture). On contrôlera régulièrement votre pouls, votre tension artérielle et la bonne circulation du sang dans la jambe concernée. Si vous ressentez une douleur dans la jambe ou l’aine, vous devez le signaler immédiatement. Après l’intervention, on 12 Coupe longitudinale d’une artère partiellement obstruée par des dépôts. Un fin fil est poussé au-delà de la sténose. Le cathéter à ballonnet est poussé sur le fil. À l’endroit de la sténose, le ballonnet est gonflé de liquide de sorte qu’il dilate la zone rétrécie. Après vidange du ballonnet, on retire le cathéter et le ballonnet. Grâce à la dilatation de la sténose, la libre circulation du sang est à nouveau assurée. Figure 4: Angioplastie transluminale percutanée (PTA) 13 contrôle souvent aussi la circulation sanguine dans les jambes par échographie. Quelle est la conduite à tenir après une PTA? Après l’intervention, vous pourrez reprendre vos activités à peu près normalement. Seuls les efforts violents tels que soulever de lourdes charges sont à éviter au cours des premières semaines. Dans la plupart des cas, le médecin prescrit un inhibiteur plaquettaire, le plus souvent de l’Aspirine® ou un médicament ayant un effet similaire. Parfois, il faut aussi prendre un anticoagulant pour «fluidifier» le sang. Pour plus d’informations à ce sujet, vous pouvez commander la brochure «Les antithrombotiques» auprès de la Fondation Suisse de Cardiologie. Il est très important de lutter autant que possible contre vos facteurs de risque. Point essentiel: arrêtez de fumer. D’autres éléments importants sont le traitement d’une éventuelle hypercholestérolémie à l’aide d’un mode de vie sain pour le cœur et de médicaments adéquats ainsi que la réduction d’un éventuel excès de poids. Une activité physique régulière (entraînement à la marche) est très importante car elle permet d’améliorer la circulation artérielle. C’est la maîtrise des facteurs de risque qui offre la meilleure garantie de succès à long terme du traitement de la maladie artérielle occlusive. Inversement, ne pas s’en occuper porte atteinte au résultat du traitement et favorise la progression de la maladie. 14 Savoir · Comprendre · Vivre mieux Les sociétés suivantes sont partenaires de la plateforme «Savoir – ­Comprendre – Vivre mieux» de la Fondation Suisse de Cardiologie. Nous nous ­engageons ­ensemble pour informer les patients de manière complète et claire et encourager leurs compétences. 15 Cette brochure vous est offerte par la Fondation Suisse de Cardiologie. Nous sou­ haitons informer de manière complète et objective les patients et leurs proches sur les examens, les traitements, la réadaptation et la prévention des maladies cardio-vasculaires et de l’attaque cérébrale. De plus, nous soutenons de nombreux projets de recherche prometteurs. Ces deux tâches requièrent année après année d’importantes sommes d’argent. Un don de votre part nous aide à poursuivre nos activités en faveur des patients et de la population. Nous vous remercions ­chaleureusement de votre soutien. Fondation Suisse de Cardiologie Active contre les maladies cardiaques et l’attaque cérébrale Fondation Suisse de Cardiologie Schwarztorstrasse 18 Case postale 368 3000 Berne 14 Téléphone 031 388 80 80 Téléfax 031 388 80 88 [email protected] www.swissheart.ch Compte pour les dons CP 10-65-0 IBAN CH16 0900 0000 1000 0065 0 Réponse par écrit à vos questions dans notre Consultation à l’adresse www.swissheart.ch/consultation ou par courrier postal La Fondation Suisse de Cardiologie est certifiée par ZEWO depuis 1989. Le label de qualité atteste: • d’un usage conforme au but, économique et performant de vos dons • d’informations transparentes et de comptes annuels significatifs • de structures de contrôle indépendantes et appropriées • d’une communication sincère et d’une collecte équitable des fonds © Fondation Suisse de Cardiolgie, septembre 2015 Conseil au Cardiophone par nos médecins spécialistes au 0848 443 278, tous les mardis de 17h à 19h
