Infections intra-abdominales

Infections
intra-abdominales
de l’adulte
Juste usage de l’antibiothérapie en Franche-Comté
Version 3 – Mars 2015
1
Infections
intra-abdominales de l’adulte
Juste usage de l’antibiothérapie en Franche-Comté
Dans le guide, ces 3 pictogrammes indiquent les parties destinées à :
la prise en charge hospitalière,
la prise en charge hospitalière ou ambulatoire avec nécessité de surveillance
étroite et/ou nécessitant un avis spécialisé,
la prise en charge ambulatoire.
2
Table des matières
Définitions ................................................................................................................................................ 4
Risque de portage de micro-organismes résistants............................................................................ 4
Patients à haut risque de Candida ...................................................................................................... 5
Définition des patients à haut risque de mortalité ............................................................................... 5
Définition de la péritonite tertiaire ........................................................................................................ 5
Points particuliers sur l’antibiothérapie .................................................................................................... 6
Réévaluation ....................................................................................................................................... 6
Choix des posologies .......................................................................................................................... 6
Choix des aminosides ......................................................................................................................... 6
Choix de l’antibiothérapie en fonction du type d’infection ....................................................................... 8
Appendicite aigue .................................................................................................................................... 8
Chez le patient à risque faible de portage de micro-organisme résistant. .......................................... 8
Chez le patient à risque élevé de portage de micro-organisme résistant. ........................................ 10
Appendicite communautaire chez la femme enceinte ...................................................................... 11
Sigmoïdite .............................................................................................................................................. 12
Chez le patient à risque faible de portage de micro-organisme résistant. ........................................ 12
Chez le patient à risque élevé de portage de micro-organisme résistant. ........................................ 14
Infections hépato-biliaires ...................................................................................................................... 15
Cholécystite aigüe ............................................................................................................................. 15
Angiocholite ....................................................................................................................................... 16
Péritonite biliaire ................................................................................................................................ 18
Abcès hépatique................................................................................................................................ 18
Péritonite................................................................................................................................................ 20
Chez le patient à risque faible de portage de micro-organisme résistant. ........................................ 20
Chez le patient à risque élevé de portage de micro-organisme résistant. ........................................ 22
Péritonite post-opératoire nosocomiale ............................................................................................ 23
Infection de paroi ................................................................................................................................... 24
Médiastinite............................................................................................................................................ 26
Chez le patient à risque faible de portage de micro-organisme résistant. ........................................ 26
Chez le patient à risque élevé de portage de micro-organisme résistant. ........................................ 27
Veinite .................................................................................................................................................... 28
Références ............................................................................................................................................ 29
Annexe................................................................................................................................................... 31
3
Définitions

Risque de portage de micro-organismes résistants :
Cette définition permet de choisir le schéma d’antibiothérapie le plus adapté en
fonction du risque ou non pour les patients d’être porteurs de bactéries résistantes
aux antibiotiques.
Tableau 1 : Définition des patients à risque faible et à risque élevé de portage de
micro-organismes résistants et prélèvements peropératoires à réaliser.
Patient à risque élevé de portage de BMR :
Hémocultures et prélèvements per-opératoires obligatoire :
 liquide ou pu abdominal collecté via une seringue bouchonnée sans air ou
directement inoculé dans un flacon d’hémoculture (aérobie anaérobie).
 prélèvement par écouvillon : non recommandé
 examen direct pour rechercher des levures (infection intra-abdominale associée
aux soins)
Patient à faible risque de portage de BMR :
Prélèvements per-opératoires utiles pour suivre l’évolution des résistances et une
adaptation du traitement en cas d’échec
4

Patients à haut risque de Candida :
- Immunodépression
- Corticothérapie
- Antibiothérapie préalable
- Colonisation à Candida

Définition des patients à haut risque de mortalité :
Paramètres plus prédictifs de mortalité que de risque d’infections récurrentes

Sepsis sévère ou choc septique (Augmentation du volume de distribution
et de la clairance rénale, avec risque de posologies des antibiotiques
insuffisantes et risque d’échec thérapeutique)
 Forte contamination intra-abdominale
 Age > 70 ans
 Score Apache II ≥ 15
Le calcul du score APACHE II est disponible en Annexe.
 Définition des formes graves de péritonite :
Les péritonites avec signes de gravité sont définies par l’apparition d’au moins deux
des éléments suivants, en l’absence d’autres causes :
- Hypotension rapportée au sepsis
- Lactates plasmatiques au-dessus des valeurs normales du laboratoire
- Diurèse < 0,5 mL/kg/h pendant plus de 2 heures malgré un remplissage
adapté
- Ratio PaO2/FiO2 < 250 mmHg en l’absence de pneumopathie
- Créatininémie > 2 mg/dL (176,8 μmol/L)
- Bilirubinémie > 2 mg/dL (34,2 μmol/L)
- Thrombopénie < 100 000 /mm3
 Définition de la péritonite tertiaire :
Il s’agit de péritonites persistantes et/ou récidivantes multiopérées.
5
Points particuliers sur l’antibiothérapie
Réévaluation :
Pour tout traitement d’une durée supérieure ou égale à 48 heures, une réévaluation
de l’efficacité de l’antibiothérapie doit être systématiquement réalisée à 48-72 heures.
Toujours envisager une désescalade afin d’obtenir un spectre le plus étroit.
 En cas d’évolution favorable : si spectre étroit, pas de modification du schéma
thérapeutique ni de la durée, même si la culture met en évidence un germe non sensible au
schéma initial.
 En cas de persistance des signes d’infection : adaptation aux résultats bactériologiques.
 En cas d'adaptation secondaire aux résultats bactériologiques, toujours garder une
couverture anti-anaérobie (même en l’absence de documentation).
Choix des posologies :
La gentamicine est prescrite de 5 mg/kg/j et peut être augmentée à 7-8 mg/kg/j.
De la même manière, l’amikacine est prescrite de 15 à 25 mg/kg/j et peut être
augmentée à 30 mg/kg/j dans les situations cliniques habituellement associées à une
augmentation du volume de distribution, à savoir :












Ascite, épanchement pleural
Polytraumatisme
Choc septique ou hémorragique
Ventilation assistée
SDRA
Défaillance multiviscérale
Mucoviscidose
Hémopathie maligne
Insuffisance cardiaque
Brûlure étendue
Toxicomanie IV
Malnutrition
Choix des aminosides :
Préférer l’amikacine à la gentamicine lors d’infection nosocomiale ou d’infection chez
un patient immunodéprimé.
En cas de péritonites associées aux soins
Chez les patients porteurs connus d’entérobactéries résistantes aux céphalosporines
de 3ème génération (C3G), d’entérocoques résistants à l’ampicilline et/ou à la
vancomycine ou de SAMR : prendre en compte ces germes dans l’antibiothérapie
probabiliste.
Facteurs de risque d’infection à entérocoques résistant à l’ampicilline :
o pathologie hépatobiliaire
o transplanté hépatique
o antibiothérapie préalable par C3G ou β-lactamine à large spectre
6
Remarques
Signes de gravité :
Certaines infections nécessitent que l’antibiothérapie soit adaptée en
présence de signes de gravité.
Ces signes correspondent à un sepsis sévère, à un choc septique ou
à une hémodynamique instable.
En cas d’infection avec des signes de gravité, l’ajout de la
gentamicine ou l’amikacine est proposé pendant 24 à 48 h dans le
but de diminuer l’inoculum bactérien et permettre à la β-lactamine de
retrouver son pouvoir de bactéricidie.
Résistance bactérienne :
En cas de traitement par amoxicilline/acide clavulanique,
la gentamicine est ajoutée pendant 24 à 48 heures pour
élargir le spectre aux E. coli amoxicilline/acide
clavulanique R (environ 20 % de résistance au sein de
l’espèce). Il en est de même en cas de prescription
d’ofloxacine (environ 10 % de résistance).
Antifongiques :
Dans les IIA communautaires, en l’absence de signes de gravité,
il ne faut pas initier de traitement probabiliste actif sur les Candida
sauf chez les patients immunodéprimés, transplantés ou atteint d’une maladie
inflammatoire.
Dans les péritonites graves (communautaires ou associées aux soins), instaurer un
traitement anti-fongique si au moins 3 des critères suivants sont retrouvés :
défaillance hémodynamique, sexe féminin, chirurgie sus-mésocolique,
antibiothérapie depuis plus de 48 heures.
Ils sont prescrits sur documentation, en cas de non réponse au traitement
antibiotique de 1ère ligne, de cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique
(CPRE) itérative, d’antécédent de traitement prolongé par antibiothérapie à large
spectre ou s’il existe une néoplasie avec obstruction des voies biliaires.
Chez un patient grave (IIA communautaire ou associée aux soins)
utiliser une échinocandine si un traitement antifongique est décidé :
adulte de moins de 80 kg, privilégier Caspofungine IV 70 mg J1 puis
50 mg/j et Micafungine IV 100 mg/j si poids > 80 kg. Le traitement
probabiliste antifongique est arrêté à 72 heures si les prélèvements
sont négatifs.
7
Choix de l’antibiothérapie en fonction du type
d’infection
Appendicite aigue
Chez le patient à risque faible de portage de micro-organisme
résistant.
Antibioprophylaxie de l’appendicite catarrhale :
 En l’absence d’allergie vraie aux β-lactamines :
Amoxicilline/acide clavulanique IV 2 g (dose unique).
 En cas d’allergie vraie aux β-lactamines :
Gentamicine IV (5 mg/kg (dose unique) + Métronidazole IV 1 g (dose unique).
Caractéristiques de
l’appendicite
Catarrhale
Suppurée
Gangrenée
1ère intention
Allergie vraie
aux β-lactamines
Durée
Cf. antibioprophylaxie
Cf. antibioprophylaxie
Dose
unique
Ofloxacine IV
400 mg dose de charge
puis 200 mg x 2/j
+
Métronidazole IV
500 mg x 3/j
48
heures
Amoxicilline/acide
clavulanique IV
2 g x 3/j
+
Gentamicine IV
5 mg/kg x 1/j
Amoxicilline/acide
clavulanique IV
2 g x 3/j
+
Gentamicine IV
5 mg/kg x 1/j
(48 heures)
8
Ofloxacine IV
400 mg dose de charge
puis 200 mg x 2/j
+
Métronidazole IV
500 mg x 3/j
3à5
jours
Caractéristiques de
l’appendicite
Allergie vraie
aux β-lactamines
[Aztréonam IV
2 g x 3/j
+
Métronidazole IV
500 mg x 3/j]
1ère intention
Cefotaxime IV
2 g x 3/j
+
Métronidazole IV
500 mg x 3/j
Abcès/plastron opéré
+
si signes de gravité :
Gentamicine IV
5 mg/kg x 1/j
(48 heures)
Cefotaxime IV
2 g x 3/j
+
Métronidazole IV
500 mg x 3/j
Péritonite
communautaire
+
si signes de gravité :
Gentamicine IV
5mg/kg x 1/j
(48 heures)
OU
[Ofloxacine IV
400 mg (dose de charge)
puis 200 mg x 2/j
+
Métronidazole IV
500 mg x 3/j]
5à7
jours
+
si signes de gravité :
Gentamicine IV
5mg/kg x 1/j
(48 heures)
[Aztréonam IV
2 g x 3/j
+
Métronidazole IV
500 mg x 3/j]
OU
[Ofloxacine IV
400 mg (dose de charge)
puis 200 mg x 2/j
+
Métronidazole IV
500 mg x 3/j]
+
si signes de gravité :
Gentamicine IV
5 mg/kg x 1/j
(48 heures)
9
Durée
5à7
jours
Chez le patient à risque élevé de portage de micro-organisme
résistant.
Dans cette situation, les hémocultures et les prélèvements per-opératoires sont
obligatoires :


liquide ou pus abdominal collecté via une seringue bouchonnée sans air ou
directement inoculé dans un flacon à hémoculture (aérobie et anaérobie)
prélèvements par écouvillon non recommandés.
Une adaptation secondaire de l'antibiothérapie aux résultats bactériologiques pourra
être opérée en gardant toutefois une couverture anti-anaérobie (même en l’absence
de documentation).
1ère intention
Allergie vraie
aux β-lactamines
Pipéracilline/tazobactam IV
4 g x 4/j
Aztréonam IV
2 g x 3/j
+
Métronidazole IV
500 mg x 3/j
+
si signes de gravité :
Amikacine IV
25 mg/kg x 1/j à J1
et 15 mg/kg x 1/j à J2
+
si signes de gravité :
Amikacine IV
25 mg/kg x 1/j à J1
et 15 mg/kg x 1/j à J2
10
Durée
3à7
jours
selon
évolution
Appendicite communautaire chez la femme enceinte
Antibioprophylaxie de l’appendicite catarrhale :
 En l’absence d’allergie vraie aux β-lactamines :
Ceftriaxone IV 2 g + Métronidazole IV 1 g (dose unique).
 En cas d’allergie vraie aux β-lactamines :
Ciprofloxacine IV 400 mg + Métronidazole IV 1 g (dose unique).
Appendicite
Catarrhale
Suppurée
Gangrénée
Abcès/plastron
opéré
Péritonite
communautaire
1ère intention
Allergie vraie
aux β-lactamines
Durée
Cf. antibioprophylaxie
Cf. antibioprophylaxie
Dose
unique
Ciprofloxacine IV
400 mg x 3/j
(ou 750 mg x 2/j PO en relais)
+
Métronidazole IV
500 mg x 3/j (ou 500 mg x 3/ j
PO en relais)
Ceftriaxone IV
2 g/j
+
Métronidazole IV
500 mg x 3/j
Ciprofloxacine IV
400 mg x 3/j
(ou 750 mg x 2/j PO en relais)
+
Métronidazole IV
500 mg x 3/j
(ou 500 mg x 3/j PO en relais)
Ceftriaxone IV
2 g/j
+
Métronidazole IV
500 mg x 3/j
Ceftriaxone IV
2 g/j
+
Métronidazole IV
500 mg x 3/j
Aztréonam IV
2g x 3/j
+
Métronidazole IV
500 mg x 3/j
+
si signes de gravité :
Gentamicine IV
5 mg/kg (dose unique)
+
si signes de gravité :
Gentamicine IV
5 mg/kg (dose unique)
Ceftriaxone IV
2 g/j
+
Métronidazole IV
500 mg x 3/jour
Aztréonam IV
2 g x 3/j
+
Métronidazole IV
500 mg x 3/j
+
si signes de gravité :
Gentamicine IV
5 mg/kg (dose unique)
+
si signes de gravité :
Gentamicine IV
5 mg/kg (dose unique)
11
48
heures
3à5
jours
5à7
jours
5à7
jours
Sigmoïdite
Chez le patient à risque faible de portage de micro-organisme
résistant.
12
Relais per os d’une 1ère poussée de sigmoïdite :
Le choix de l’antibiothérapie est à adapter aux résultats microbiologiques si
disponibles, et sa durée en fonction de l’évolution clinique du patient (Cf. §
réévaluation de l’antibiothérapie page 5).
1ère intention
Allergie vraie
Aux β-lactamines
Ofloxacine PO
200 mg x 2/j
+
Métronidazole PO
500 mg x 3/j
Amoxicilline/acide
clavulanique PO
1 g x 4/j
Ou si contre-indication aux FQ :
Triméthoprime/sulfaméthoxazole
PO
1 cp F x 2 ou 3/j
+
Métronidazole PO
500 mg x 3/j
Durée
durée totale
(IV + PO) :
5 à 7 jours
1ère intention
Allergie vraie
Aux β-lactamines
Durée
Pipéracilline/Tazobactam IV
4 g x4/j
+
Amikacine IV
25 mg/kg x 1/j à J1
et 15 mg/kg x 1/j à J2
Aztréonam IV
2 g x 3/j
+
Vancomycine IV
Dose charge :
15 mg/kg sur 1h
et en même temps
30 à 40 mg/kg/j en continu
+
Métronidazole IV
500 mg x 3/j
+
Amikacine IV
25 mg/kg x 1/j à J1
et 15 mg/kg x 1/j à J2
7 à 10 jours
13
Chez le patient à risque élevé de portage de micro-organisme
résistant.
14
Infections hépato-biliaires
Le drainage biliaire est un préalable indispensable à l’efficacité in situ des
antibiotiques (en cas de phase obstructive, l’excrétion des antibiotiques est quasi
nulle).
Cholécystite aigüe
15
Angiocholite
+/- traitement antifongique (prescrit sur documentation, en cas de non réponse au
traitement antibiotique de 1ère ligne, d’immunosuppression, de corticothérapie,
d’antibiothérapie préalable, de CPRE itératives, d’antécédents de traitement
prolongé par antibiothérapie à large spectre ou s’il existe une néoplasie avec
obstruction des voies biliaires) :


chez l'adulte de moins de 80 kg : Caspofungine 70 mg J1 puis 50 mg/j
chez l'adultes de plus de 80 kg : Micafungine 100 mg/j.
Le traitement probabiliste antifongique est arrêté à 72 heures si les prélèvements
sont négatifs.
16
17
Péritonite biliaire
ère
1
intention
Allergie vraie
aux β-lactamines
Ceftriaxone IV
2 g x 1/j
+
Métronidazole IV
500 mg x 3/j
Ciprofloxacine IV
400 mg x 3/j
+
Métronidazole IV
500 mg x 3/j
+
si signes de gravité :
Gentamicine IV
5 mg/kg x 1/j
(48 heures)
+
si signes de gravité :
Gentamicine IV
5 mg/kg x 1/j
(48 heures)
Durée
7 à 10 jours
sauf si drainage biliaire efficace
et amendement du syndrome
infectieux clinique :
réduire à 5 jours
Chez la femme enceinte :
ère
1
intention
Allergie vraie
aux β-lactamines
Ceftriaxone IV
2 g x 1/j
+
Métronidazole IV
500 mg x 3/j IV
Ciprofloxacine IV
400 mg x 3/j IV
+
Métronidazole IV
500 mg x 3/j
+
si signes de gravité
Gentamicine IV
5 mg/kg
(1 seule injection)
+
si signes de gravité
Gentamicine IV
5 mg/kg
(1 seule injection)
Durée
7 à 10 jours
sauf si drainage biliaire
efficace et amendement du
syndrome infectieux clinique
: réduire à 5 jours
Abcès hépatique



Voies de contamination :
- Origine biliaire ou foyer digestif (via système porte)
- Suite à bactériémie ou par contigüité
Gravité :
- Bactériémie
- Rupture d’abcès (taille > 12 cm)
Principaux germes : surtout germes digestifs (mais tout peut se voir) et souvent
polymicrobien  diagnostic microbiologique +++ (hémoc/ponction)
18
Drainage :
- si > 3-5 cm et bien localisé
- ou chirurgie si échec de drainage à J7 ou si rupture ou si multi-logette ou si
localisation multiple ou si associé à pathologie biliaire ou si intra-abdominale
1
Relais PO par amoxicilline/acide clavulanique 1 g x 4/j + ofloxacine 200 mg x 2/j. si sensible
* cf antifongique page 7
19
Péritonite
Chez le patient à risque faible de portage de micro-organisme
résistant.
ère
1
Allergie vraie
aux β-lactamines
intention
Aztréonam IV
2 g x 3/j
+
Métronidazole IV
500 mg x 3/j
Amoxicilline/acide
clavulanique IV
2 g x 3/j
+
Gentamicine IV
5 mg/kg x 1/j (48 heures)
Péritonite
localisée
OU
Ofloxacine IV
400 mg (dose de charge)
Puis 200 mg x 2/j
+
Métronidazole IV
500 mg x 3/j
+
Gentamicine IV
5 mg/kg x1/j (48 heures)
OU
Cefotaxime IV
2g x 3/j
+
Métronidazole IV
500 mg x 3/j
Péritonite
généralisée
purulente ou
stercorrhale
Durée
7 à 10 j
sauf si chirurgie
radicale : arrêt
48 heures après
intervention
Aztréonam IV
2g x 3/j
+
Métronidazole IV
500 mg x 3/j
+
Gentamicine IV
5 mg/kg x 1/j (48 heures)
Céfotaxime IV
2 g x 3/j
+
Métronidazole IV
500 mg x 3/j
+
Gentamicine IV
5 mg/kg x 1/j (48 heures)
OU
Ofloxacine IV
400 mg (dose de charge)
puis 200 mg x 2/j
+
Métronidazole IV
500 mg x 3/j
+
Gentamicine IV
5 mg/kg x 1/j (48 heures)
20
5 à 7 jours
ère
1
Allergie vraie
aux β-lactamines
intention
Ceftriaxone IV
2 g/j
+
Métronidazole IV
500 mg x 3/j
Ofloxacine IV
400 mg dose de charge
puis 200 mg x 2/j
+
Métronidazole IV
500 mg x 3/j
Péritonite biliaire
+
si signes de gravité
Gentamicine IV
5 mg/kg x 1/j (48 heures)
Péritonite biliaire
chez la femme
enceinte
+
Gentamicine IV
5 mg/kg x 1/j (48 heures)
Ceftriaxone IV
2 g/j
+
Métronidazole IV
500 mg x 3/j
Ciprofloxacine IV
400 mg x 3/j
+
Métronidazole IV
500 mg x 3/j
+
Si signes de gravité
Gentamicine IV
5 mg/kg (1 seule injection)
+
Gentamicine IV
5 mg/kg (1 seule injection)
21
Durée
7-10 jours
sauf si drainage
biliaire efficace
et amendement
du syndrome
infectieux
clinique : réduire
à 5 jours
7-10 jours
sauf si drainage
biliaire efficace
et amendement
du syndrome
infectieux
clinique : réduire
à 5 jours
Chez le patient à risque élevé de portage de micro-organisme
résistant.
Péritonite localisée ou généralisée :
22
Péritonite post-opératoire nosocomiale
*arrêt de la vancomycine si absence de Cocci Gram + dans les prélèvements
** la durée du traitement est à évaluer avec le référent antibiotique.
En l’absence de preuve d’infection à Candida : arrêt des antifongiques à 72 heures.
Péritonite post-opératoire nosocomiale tertiaire :
23
Infection de paroi
Infection de paroi sur chirurgie abdominale ou pelvienne
ère
1
INFECTION
SUPERFICIELLE ABCES
DE PAROI POSTOPERATOIREavec
érythème
et induration < 5 cm
et < 38,5°C
et pouls < 100 /min
INFECTION DE PAROI
avec T° > 38,5°C
et pouls > 100 /min
érythème ou induration
> 5 cm ou nécrose
INFECTION PLAIE
PRECOCE
(< 5 jours postopératoire)
+ fièvre, hypotension,
érythème à point de
départ de la plaie, atteinte
hépatique/rénale
+ diarrhée
Évoquer un choc toxique
staphylococcique
intention
Allergie vraie
aux
β-lactamines
Durée
Clindamycine PO/IV
600 mg x 4/j
+
Ceftriaxone IV
1 à 2 g x 1/j
2 jours
Vancomycine IV
30 mg/kg/j
en 2 à 4 perfusions
de 1 h
+
Clindamycine IV
600 mg x 4/j
10 à 15 jours
NON
(ouverture de la plaie et
évacuation éventuelle d’un
abcès superficielle)
(ouverture de la plaie et
évacuation éventuelle d’un
abcès)
Amoxicilline/acide
clavulanique PO/IV
1 g x 4/j
(ouverture de la plaie)
Pas de risque de SAMR
Cloxacilline IV
2 g x 6/j
+
Clindamycine IV
600 mg x 4/j
Risque de SAMR :
Vancomycine IV
30 mg/kg/j en 2 à 4
perfusions de 1 h
+
Clindamycine IV
600 mg x 4/j
24
ère
1
intention
Allergie vraie
aux
β-lactamines
Durée
URGENCE MEDICO
CHIRURGICALE
DHN (Dermohypodermite
nécrosante)/
FASCIITE
NECROSANTE
(douleur et nécrose
cutanée)
INFECTION PLAIE
PRECOCE
(< 5 jours postopératoire)
Ciprofloxacine IV
400 mg x 3/j
OU
Pipéracilline/tazobactam IV
4 g x 4/j
+
Amikacine IV
25 mg/kg x 1/j à J1
et 15 mg/kg x 1/j à J2
+
Clindamycine IV
600 mg x 4/j
Évoquer Clostridium sp
ou Streptococcus
pyogenes
possible DHN/gangrène
gazeuse ou fasciite
nécrosante
25
Aztréonam IV
2 g x 3/j
+
Amikacine IV
25 mg/kg x1/j à J1
et 15 mg/kg x 1/j à J2
+
Métronidazole IV
500 mg x 3/j
+
Linézolide IV
600 mg x 2/j
Durée
minimale :
15 jours à
adapter
en
fonction
de
l’évolution
Médiastinite
Médiastinite sur perforation digestive
Chez le patient à risque faible de portage de micro-organisme
résistant.
ère
1
Allergie vraie
aux β-lactamines
intention
Amoxicilline/acide clavulanique IV
1 g x 4/j
+
Gentamicine IV
5 mg/kg x1/j (48 heures)
+
Fluconazole IV*
J1 : 800 mg x 1/j
puis 400 mg x 1/j
Aztréonam IV
2 g x 3/j
+
Gentamicine IV
5 mg/kg x 1/j (48 heures)
+
Vancomycine IV
30 mg/kg/j en 2-4 x/j ou
si VVC au PSE :
Dose charge :
15 mg/kg sur 1h
et en même temps
30 à 40 mg/kg/j en continu
+
Fluconazole IV*
J1 : 800 mg x 1/j
puis 400 mg x 1/j
Durée
15 à 21 jours
*Le traitement probabiliste antifongique est arrêté à 72 heures si les prélèvements sont négatifs.
26
Chez le patient à risque élevé de portage de micro-organisme
résistant.
ère
1
Allergie vraie
aux β-lactamines
intention
Pipéracilline/tazobactam IV
4 g x 4/j
+
Amikacine IV
25 mg/kg x 1/j J1
et 15 mg/kg x1/j J2
+
Vancomycine IV
Dose charge :
15 mg/kg sur 1h
et en même temps
30 à 40 mg/kg/j en continu
+
Si poids <80 kg :
Caspofungine IV
70 mg/j puis 50 mg/j
OU
Aztreonam IV
2 g x 3/j
+
Amikacine IV
25 mg/kg à J1
et 15 mg/kg à J2
+
Vancomycine IV
Dose charge :
15 mg/kg sur 1h
et en même temps
30 à 40 mg/kg/j en continu
+
Métronidazole IV
500 mg x 3 /j
+
Si poids <80 kg :
Caspofungine IV
70 mg/j puis 50 mg/j
Durée
15 à 21 jours
OU
Si poids > 80 kg :
Micafungine IV
100 mg/j
Si poids > 80 kg :
Micafungine IV
100 mg/j
*Le traitement probabiliste antifongique est arrêté à 72 heures si les prélèvements sont négatifs.
27
Veinite
Veinite ou infection sur cathéter périphérique
ère
1
SIMPLE
(inflammation
locale sans
fièvre)
intention
Allergie vraie
aux β-lactamines
NON
Vancomycine IV
30 mg/kg/j
en 2 à 4/j
FEBRILE*
SEVERE **
(sepsis
sévère) :
pose VVC
souhaitable
Durée
si SCN : 7 jours
Si SAMS
ou SCN méti-S :
Cloxacilline IV
ou Oxacilline IV
2 g x 6/j
Vancomycine IV
30 mg/kg/j en 2 à 4/j
Vancomycine IV
30 mg/kg/j en 2 à 4/j
ou si VVC au PSE :
Dose charge :
15 mg/kg sur 1h
et en même temps
30 à 40 mg/kg/j
en continu
+
Gentamicine IV
5 mg/kg x 1/j (48 heures)
+
Pipéracilline/tazobactam IV
4 g x 4/j
Vancomycine IV
30 mg/kg/j en 2 à 4/j
ou si VVC au PSE :
Dose charge :
15 mg/kg sur 1h
et en même temps
30 à 40 mg/kg/j en
continu
+
Gentamicine IV
5 mg/kg x 1/j (48
heures)
+
Aztréonam IV
2 g x 3/j
si S. aureus : 15 jours
et pas de localisation
septique secondaire
Absence
de
localisation septique
secondaire : 15 jours
Si
localisation
septique secondaire
réévaluation de la
durée de traitement
avec
le
référent
antibiotique
en
fonction
de
la
localisation.
Toujours :
- retrait du cathéter, envoi en bactériologie
- hémocultures (en périphérie et sur KT) : au moins 2 trains d’hémoculture à une
demi-heure – une heure d’intervalle
* Vérifier l’absence de thrombophlébite locale qui peut être responsable d’une
fébricule.
** Écho-doppler dans les formes graves (recherche de thrombophlébite) et
échographie cardiaque (recherche d’endocardite) voire recherche d’autres
localisations (osseuses).
28
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CHRU de Besançon
Dr
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Service De Chirurgie Digestive
Polyclinique de Franche-Comté
Dr
B. de PERCEVAL
Service De Chirurgie Digestive
CHRU de Besançon
Dr
P. DELLON
Service De Chirurgie Digestive
CHT de Lons-le-Saunier
Dr
B. DEVAUX
Service D'anesthésiologie
CHRU de Besançon
Dr
T. HENON
Pôle Pharmacie
CHRU de Besançon
Pr
B. HEYD
Service De Chirurgie Digestive
CHRU de Besançon
Dr
S. HOLL
Service De Chirurgie Digestive
CHRU de Besançon
Dr
Z. LAKKIS
Service De Chirurgie Digestive
CHRU de Besançon
Dr
F. LECLERC
Service De Chirurgie Digestive
Polyclinique de Franche-Comté
Dr
J. LEROY
RFCLIN/PRIMAIR, Service De Maladies Infectieuses
CHRU de Besançon
Dr
I.
Service De Bactériologie
CHRU de Besançon
PATRY
Experts
Pr P.
CHAVANET
Service de maladies infectieuses
CHU de Dijon
Dr C.
CHIROUZE
Service de maladies infectieuses
CHRU de Besançon
Pr B.
HEYD
Service de chirurgie digestive
CHRU de Besançon
Pr B.
HOEN
Service de maladies infectieuses et tropicales,
dermatologie et médecine interne
CHU de la Guadeloupe
Pr S.
LIMAT
Pôle pharmacie
CHRU de Besançon
Pr L.
PIROTH
Service de maladies infectieuses
CHU de Dijon
Groupe de lecture
Dr
F.
ANDRESESCU
Service de Chirurgie
CHI de Haute-Saône
Dr
C.
ARNOULD
Service des Urgences
CH du Val de Saône
Dr
F.
ASSAD
Service de Chirurgie
CH de Dole
Dr
M.
BALANSKI
Service de Chirurgie Digestive
CHT de Lons le Saunier
Dr
M.
BENCHABANE
Service de Chirurgie
CH Louis Jaillon Saint-Claude
Dr
J.
BERTHOU
Pôle pharmacie
CHRU de Besançon
32
Dr
F.
BILLON-REY
Service de Pharmacie
CHT de Lons le Saunier
Dr
B.
BOU
Service de Chirurgie
CHI de Haute-Comté
Dr
C.
BOUVIERSLEKOVEC
RFCLIN/PRIMAIR
CHRU de Besançon
Dr
P.
CHAVON
Service de Chirurgie Digestive
CHT de Lons le Saunier
Dr
M.
COLIN
Service de Chirurgie
CHI de Haute-Saône
Dr
E.
CURLIER
Service de Maladies Infectieuses
CHRU de Besançon
Dr
A.
DALLONS
Service de Pharmacie
CH Nord Franche-Comté
Dr
P.
DELLON
Service de Chirurgie Digestive
CHT de Lons le Saunier
Dr
L.
DUCALI
Service de Chirurgie
CH de Dole
Dr
J.
FAUCHER
Service de Maladies Infectieuses
CHRU de Besançon
Dr
N.
FLORET
RFCLIN/PRIMAIR
CHRU de Besançon
Dr
J.
FRANCOIS
Service de Chirurgie Digestive Clinique
CH Nord Franche-Comté
Dr
V.
GENDRIN
Service de Maladies Infectieuses
CH Nord Franche-Comté
Dr
D.
GHEORGHITA
Service de Chirurgie
CHI de Haute-Saône
Dr
F.
HASSAN
Service de Chirurgie
CH de Dole
Dr
M.
HUSTACHE
Service de Maladies Infectieuses
CHRU de Besançon
Dr
G.
ILLES-HAJMAL
Service de Maladies Infectieuses
CHRU de Besançon
Dr
JD.
KAISER
Pôle Pharmacie
Hospices Civils de Colmar
Dr
S.
KOCH
Service de Gastro-Entérologie
CHRU de Besançon
Dr
C.
LANG
Service de Chirurgie
CHI de Haute-Saône
Dr
Y.
Le GUILLOUZIC
Service de Chirurgie
CH de Dole
Dr
Z.
MARINKOVIC
Service de Chirurgie Digestive
CH Nord Franche-Comté
Dr
JL.
MEYER
Service de Chirurgie Digestive
CHT de Lons le Saunier
Dr
S.
MONASSON
Service de Pharmacie
CH du Val de Saône
Dr
J.
MOOTIEN
Service de Réanimation Médicale
CH de Mulhouse
Dr
P.
MOUSSU
Service de Chirurgie Digestive
CHT de Lons le Saunier
Dr
P.
NICAUD
Service de Chirurgie
CH Louis Jaillon Saint-Claude
Dr
MC. PAOLINI
Laboratoire d'Analyse Médicale
CBM 25
PERRIN
Service de Médecine
CHI de Haute Comté
DR
Dr
M.
ROBIN
Service de Pharmacie
CHT de Lons le Saunier
Dr
K.
ROMAND
Service de Pharmacie
CH de Morteau
Dr
O.
RUYER
Service de Maladies Infectieuses
CH Nord Franche-Comté
Dr
P.
SCHEUNEMANN
Service de Chirurgie Digestive
Polyclinique de Franche-Comté
Dr
F.
SLIMANE
Service de Chirurgie
CHI de Haute Comté
Dr
J.
STEFFANN
Service de Médecine
CH du Val de Saône
Dr
C.
TOCHOTREMONNAY
Service de Pharmacie
CHI de Haute Comté
Dr
L.
TOKO
Service de Maladies Infectieuses
CH Nord Franche-Comté
33
34