JFR 2008 - Les surdités de transmission à tympan normal

JFR 2008 - Les surdités de transmission à tympan normal
Mis à jour le 13/08/2010 par SFR
F Veillon, S Riehm
Issu du quotidien des JFR'08 - Vendredi 24 Octobre
L'imagerie dans les surdités de transmission à tympan normal recouvre 4 grands types de pathologie :
les malformations de l'oreille moyenne ou de l'oreille interne, les otospongioses, les traumatismes
anciens de l'oreille, les cholestéatomes primitifs ; l'ensemble ne doit plus constituer une surprise
opératoire pour le chirurgien ORL qui s'appuie de plus en plus sur un examen tomodensitométrique
standardisé. Les recommandations à venir de la Société Française d'ORL vont en effet vers une
utilisation plus grande de l'imagerie scanographique avant une chirurgie de l'oreille moyenne.
La technique
Patient sur le dos, menton sur la poitrine de manière à orienter la boîte d'étude parallèlement à la base
du crâne au-dessus de l'œil et donc du cristallin, réduisant au minimum l'irradiation oculaire. Le plan
axial de base est parallèle au canal semi-circulaire latéral, les coupes natives ont une épaisseur de 0,4
à 0,7 mm en fonction des machines avec une reconstruction à 0,6 ou 0,5 mm. Le plan frontal
(perpendiculaire au canal semi-circulaire latéral) et un plan frontal oblique (perpendiculaire à la platine)
montrant aisément le «V» ossiculaire (longue apophyse, branche postérieure de l'étrier) complètent
utilement l'approche axiale. Un dernier plan axial oblique dans l'axe des branches de l'étrier permet
facilement de détecter les malformations stapédiennes (une seule coupe suffit en général). Des coupes
axiales zoomées intégrant le labyrinthe, les fenêtres et osselets, autorisent une interprétation plus
fine de l'ensemble de ces structures.
La méthode de lecture
Elle vise à faciliter l'approche diagnostique des différentes composantes anatomiques impliquées, parois
et contenu des cavités externe, moyenne et interne, fenêtres ovale et ronde, nerf facial. On peut ainsi
proposer l'analyse suivante : oreille externe (paroi, contenu), oreille moyenne (paroi, contenu : taille,
forme, structure, position, environnement aérique des osselets), fenêtres (épaisseur, taille des
récessus, épaisseur de la platine qui dans un plan axial droit être inférieure ou égale à 0,7 mm),
position du nerf facial, notamment la hauteur par rapport à la fenêtre ovale, oreille interne : recherche
de malformations des canaux semi-circulaires ou de déformations du vestibule, évaluation d'une
déhiscence du canal semi-circulaire antérieur (Fig. 1) ou plus rarement du canal semi-circulaire
postérieur, éliminer une éventuelle oreille geyser (Fig. 2) en recherchant systématiquement la possible
absence du modiolus associée à d'autres malformations labyrinthiques.
Le point clef est de garder en tête que toutes les surdités de transmission ne viennent pas de l'oreille
moyenne ou des interfaces que sont les fenêtres, mais aussi parfois d'anomalies de l'oreille interne, en
particulier malformatives qui se signalent alors uniquement par un blocage platinaire, des déformations
des branches de l'étrier associées ou par les répercussions d'une absence de corticale d'un canal semicirculaire (le plus souvent antérieur). Ainsi, une petite malformation du labyrinthe postérieur peut
passer inaperçue mais ne s'exprimer que par l'anomalie platinaire ou périplatinaire associée.
Les malformations.
Les résultats
Le radiologue peut ainsi mettre en évidence dans l'oreille moyenne : une fixation de la tête du marteau
(Fig. 3) (le plus souvent malformative) signalée par un pont calcifié étendu de la tête malléaire (et non
pas du col), à la paroi latérale ou antérieure de l'attique, une longue apophyse d'enclume absente
(Fig. 4), une déformation ou une absence d'étrier.
L'oreille geyser (Fig. 2) correspond à une malformation marquée par une perméabilité anormale du fond
du conduit auditif interne au liquide cérébro-spinal : ce dernier se mélange au liquide du labyrinthe sans
systématiquement s'exprimer par une surdité de perception. L'étrier étant souvent malformé, le clinicien
peut (en particulier chez l'adulte) évoquer un blocage otospongieux stapédien et proposer au patient la
mise en place d'une prothèse en général en téflon. Le terme geyser vient du jaillissement du liquide par
la platine pendant le geste chirurgical avec le risque de cophose postopératoire.
L'otospongiose représente une affection très fréquente responsable de nombreuses surdités de
transmission à tympan normal. Elle constitue une ostéodystrophie de l'os labyrinthique qui se signale
en tomodensitométrie par une hypodensité franche en avant de la fenêtre ovale (Fig. 5). Le scanner
permet le diagnostic, vérifie les conditions anatomiques de l'intervention et peut donner des arguments
pronostiques. Les aspects de l'otospongiose sont multiples, parfois très étendue à la capsule de l'oreille
interne, atteignant dans plus de 7 % des cas la 2ème fenêtre (ronde) associée ou non à des
malformations dans plus de 6 % des cas.
Les traumatismes crâniens méconnus ou oubliés représentent la 3ème grande cause de surdité de
transmission à tympan normal. Le scanner met ainsi en évidence des déplacements d'osselets, le plus
souvent l'enclume plus rarement le marteau ou l'étrier, des fractures notamment stapédiennes. Les
séquelles de fracture en général de l'oreille moyenne sont plus ou moins faciles à voir, en fonction du
degré de réparation osseuse.
Le cholestéatome primitif de l'oreille moyenne représente une entité non exceptionnelle chez l'enfant,
correspondant à des débris épidermiques amassés dès la naissance dans la partie moyenne de la cavité
tympanique. Une malformation ossiculaire associée est possible, voire une lyse de la longue apophyse
de l'enclume. Le diagnostic est plus ou moins facile en otoscopie. Plusieurs hypothèses cliniques sont
au départ envisagées, en particulier malformatives.
En définitive, le rôle du radiologue est essentiel dans les bilans de surdité de transmission à tympan
normal. Le but de l'imagerie est d'éviter à l'ORL les surprises en précisant le type d'étiologie, les
conditions anatomiques de l'intervention (toutes les variantes, en particulier la position du nerf facial
sont à analyser) l'ensemble permettant au clinicien de mieux expliquer au patient les conditions de sa
future intervention.
Radiologie
Hôpital de Hautepierre, Strasbourg
Fig. 1 : Déhiscence du canal semi-circulaire antérieur. Coupe TDM coronale
oblique dans l'axe du canal semi-circulaire antérieur. Absence de couverture
osseuse du canal semi-circulaire antérieur témoignant d'une déhiscence.
Dénudation associée du tegmen.
Fig. 3 : Fixation de la tête du marteau. Pont calcifié étendu de la tête malléaire
à la paroi antérieure de l'attique.
Fig. 5 : Otospongiose de type II. Coupe TDM horizontale du rocher gauche
passant par la platine. Hypodensité préstapédienne supra-millimétrique sans
contact cochléaire correspondant à un foyer otospongieux de type II.
épaississement platinaire hypodense à prédominance antérieure.
Fig. 2 : Oreille geyser. Dilatation du canal cochléaire et absence de
modiolus. Epaississement platinaire d'origine malformative.
Dilatation et allongement du canal de Morgagni.
Fig. 4 : Agénésie de la longue apophyse de l'enclume (LAE). Coupe
TDM coronale oblique dans le plan du « V » ossiculaire. Absence de
longue apophyse de l'enclume d'origine malformative. Membrane
tympanique normale.