Définitions - Département d`Anesthésie du CHIPS

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Staff du service Anesthésie –Réanimation
CHI Poissy Saint- Germain
Rencontre IADE-MAR
Recommandations en
Chirurgie bariatrique
Dr Mohamed Rekik – Juin 2009
Définitions
L’obésité est un état de surpoids lié à un excès de
tissus graisseux.
Calcul du poids idéal: Homme : Taille (cm)-100
Femme : Taille (cm)-105
Calcul de l’index de masse corporelle =
P(Kg)/T(m)²
IMC <25 = Normal; 25<IMC <30= Surpoids ;
IMC >30 =Obésité
IMC > 40 ou >35 + co-morbidité = Obésité morbide
IMC >55 = Super Obésité
Poids ajusté ou corrigé = (Poids réel - Poids idéal) X 0,4+ poids idéal
Epidémiologie
Touche toutes les tranches d’âge.
15-20% de la population adultes.
Corrélée de manière inversement
proportionnelle au niveau socio-
économique.
Explosion de la région parisienne
(+70%) et Méditerranée (+45%).
Un véritable problème de santé publique
Répercussions physiologiques
CARDIO-CIRCULATOIRES
Répercussions physiologiques
RESPIRATOIRES
- Une augmentation des résistances
- Un allongement du temps de vidange pulmonaire

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Répercussions physiologiques
RESPIRATOIRES
Décubitus dorsal : CRF < Vfe
Diminution de la compliance pulmonaire
Augmentation des shunts (VA/Q)
Hypoxémie
Risque de désaturation en DD !!!
PATHOLOGIES ASSOCIEES
ASTHME X 2
SAOS X 6
BPCO
OVERLAP SYNDROM : BPCO + SASO
HTAP
SYNDROME OBESITE-HYPOVENTILATION
(Sd de Pickwick): Obésité + Hypercapnie diurne.
Le syndrome d’apnée du sommeil
Incidence est proportionnelle à l’IMC
Importance du dépistage en consultation
préopératoire par l’interrogatoire du conjoint:
Ronflement nocturne
Sommeil agité et haché
Hypersomnie diurne
Troubles caractériels
Pathologies CV associées
Polysomnographie: 5-10 Apnées ou hypopnées /h
Problèmes associées au SAS
Rétrognathie voire micrognathie
Récul mandibulaire
Ouverture de l’angle mandibulaire
Allongement de la distance mandibulo-
hyoidienne.
Hyperthrophie des parties molles
Taille du cou (>45 cm = ID !!!)
Répercussions physiologiques
RISQUE THROBOEMBOTIQUE
Augmentation de l’incidence des morts subites par
pathologie coronarienne même sans comorbidité
associée.(Obésité androide)
Obésité morbide : Risque majoré de MTE
Fréquences des varices des MI
Risque accru de phlébite et d’EP!!
Incidence TVP de 1,5% et d’EP de 3%.
Répercussions physiologiques
DIGESTIVES
Lithiase biliaire
Stéatose hépatique
Hernie hiatale
Reflux gastro-œsophagien.
RISQUE D’INHALATION

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Répercussions physiologiques
AUTRES
Endocriniennes: Diabète type 2
Urinaires: Lithiases, incontinence
Arthrose, arthrites, la pathologie disco-
sciatique.
Cancer
Psycho-sociaux
Polymédication
Spécificités pharmacologiques
∞1-glycoprteine acide x 2: Fraction
libre de lidocaine, bupivacaine, alfentanil,
fentanyl ou sufentanil.
Volume de distribution à l’équilibre (Vss)
Masse maigre
Les posologies des produits hydrosolubles
ne se basent pas sur le poids idéal.
Spécificités pharmacologiques
Clairance hépatique des agents
conjugués / IMC.
Métabolisme hépatique de phase I est
inchangé.
Clairance rénale
Pseudocholinesthérase
Fixation aux protéines
Agents anesthésiques:
Conséquences pratiques
LE THIOPENTAL: Risque d’hypoxie
postop/Retard d’élimination.
LES BZD : Effets prolongés, à éviter.
LE PROPOFOL: Titration à l’induction et entretien
avec AIVOC Modèle de Marsh pondéré au pois réel.
Curares non dépolarisants: Atracurium = Maisse
maigre ou Pi* + TOF. Masse maigre=11xP - 0.0128 x P²/T²
Succinylcholine: Poids réel
Pc= Préel – Pidéal x 0.4 + Pidéal
Agents anesthésiques
Conséquences pratiques
Les morpinomimétiques:
Fentanyl: Poids intermédiaire entre réel et idéal ( Masse pharmacocinétique).
Sufentanil: Poids corrigé ( De 140 à 200 kg appliquer une dose pour
100 à 108kg)
Rémifentanil+++: Poids idéal
Les anesthesiques locaux: Doses de 20-25%.
( Engorgements des veines péridurales et diminution de fixation aux
protéines)
Le concept de monitorage de l’effet

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EVALUATION PREOPERATOIRE
INTEROGATOIRE
Questionnaire type : Questions-Mesures et des
scores.
Estimer les risques liés au comorbidités*: Diabète
(40-50%), SAS (33%), HTA (60%), la maladie
thromboembolique (40-60%) et la maladie
coronarienne( 9-18%).
Estimer les risques liés à l’anesthésie:
l’intubation et la ventilation.
*Jannier V; SFAR 2003
EVALUATION PREOPERATOIRE
RISQUES RESPIRATOIRES
Facteurs prédictifs de ventilation difficile au masque facial.
Facteurs prédictifs d’intubation trachéale difficile.
Evaluer le risque de SAS:
Le mode ventilatoire nocturne
Le score d’EPWORTH
SpO2: Proclive et en décubitus dorsal strict.
La tolérance à l’apnée (> 30s)
DEP ( Peak flow).
Le score d’EPWORTH VENTILATION DIFFICILE
Facteurs prédictifs de ventilation difficile au masque facial:
Obésité
Ronflement
Age >55 ans
Edentation
Une barbre
La protrusion mandibulaire limitée
Mallampati IV
INTUBATION DIFFICILE
IMC >30, Mallampati ≥3, Diabète.
EVALUATION PREOPERATOIRE
RISQUES CARDIOVASCULAIRES
Dépister une atteinte coronarienne
infraclinique.
Mesurer la TA, au repos et à 2
reprises/30min.
Score NYHA
Test d’ALLEN bilatéral/La courbe de la
SpO2)

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EVALUATION PREOPERATOIRE
AUTRES
Evaluation abdominal, neurologique et
psychologique.
Rechercher une allergie ou une intolérance
médicamenteuse.
Evaluer la difficulté d’accès veineux.
Score d’APFEL
Information du patient : Ecrite et orale.
INFO: Mortalité 0,25% - Réa post op 8-24%
LA STRATEGIE ANESTHESIQUE
Hospitalisation: Ambulatoire, H. semaine, USIC,
Réa….
Anesthésie: Type et modalité
Monitorage.(PAI,DC…)
Accès vasculaire.
La prévention quasi-systématique de la MTE:Bas
de contention, CPI
Induction à séquence rapide
EVALUATION PREOPERATOIRE
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
ASA≤2,NYHA≤2,dyspnée≤2,asyptomatique,
PA « Nle »,SaO2 DDS≥95%, risque SAS
faible (SE<9+le mode ventilatoire nocturne):
AUCUN BILAN
Tabac+/- BPCO ou SaO2 <95% sans cause CP:
CS pneomologie, EFR avec test de reversibilité et GDS.
EVALUATION PREOPERATOIRE
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Cardiopathie hypertensive ou ischémique:
ETT, Test d’effort +/-, Scintigraphie.
Test d’effort et Rx thorax semble inutile.
ETT, EFR et GDS: peu utiles.
ECG et PSG: Contributifs
EVALUATION PREOPERATOIRE
La chirurgie bariatrique augmente l’espérance de
vie des obèses morbides.
La mortalité X 2 pour les obèses non opérés (4,5%
versus 9%),H/F= 2/1
La mortalité à 30 jours: EP( 21%),la maladie
coronaire (17%) et le sepsis ( 11%).
A distance: la maladie coronaire ( 20%), la suicide.
EVALUATION PREOPERATOIRE
Anticiper les risques ventilatoires.
Dépister les principales comorbiditès
Prévenir les risques cardiovasculaire et MTE