Les rameaux frontaux du nerf facial : quels risques en chirurgie ?

UNIVERSITE DE NANTES
FACULTE DE MEDECINE
MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES
UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL
MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE,
d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE
2010-2011
UNIVERSITE DE NANTES
Les rameaux frontaux du nerf facial :
quels risques en chirurgie ?
Par
MARY Laura
LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES
Président du jury :
Pr. R. ROBERT
Vice-Président :
Pr. J.M. ROGEZ
Enseignants :
•
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Laboratoire :
Pr. O. ARMSTRONG
Pr. O. BARON
Pr. G. BERRUT
Pr. C. BEAUVILLAIN
Pr. D. CROCHET
Dr. H. DESAL
Pr. B. DUPAS
Dr E. FRAMPAS
Dr A. HAMEL
Dr O. HAMEL
Pr. Y. HELOURY
Pr A. KERSAINT-GILLY
Pr. J. LE BORGNE
Dr M.D. LECLAIR
Pr. P.A. LEHUR
Pr. O. RODAT
S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique
UNIVERSITE DE NANTES
FACULTE DE MEDECINE
MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES
UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL
MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE,
d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE
2010-2011
UNIVERSITE DE NANTES
Les rameaux frontaux du nerf facial :
quels risques en chirurgie ?
Par
MARY Laura
LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES
Président du jury :
Pr. R. ROBERT
Vice-Président :
Pr. J.M. ROGEZ
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REMERCIEMENTS
Je tiens à remercier toutes les personnes qui m'auront soutenue et permis de mener à bien ce
travail, et plus particulièrement :
Monsieur le Professeur O. MALARD
Pour son aide si précieuse, notamment pendant mon travail de dissection.
Monsieur le Professeur R. ROBERT
Pour sa disponibilité, ses conseils et ses encouragements,
Pour la passion qu'il met dans son enseignement.
Messieurs nos Professeurs d'Anatomie
Pour nous avoir fait entrevoir toute la richesse de cette matière.
Monsieur le Docteur F. ESPITALIER
Pour m'avoir accueillie au bloc de chirurgie ORL.
Messieurs S. LAGIER et Y. BLIN
Pour leurs conseils, leurs photographies et leur humour inimitable.
Charlène FOSSEY
Pour m'avoir permis de disposer de tous les cours de DCEM1.
Et pour m'avoir aimablement prêté son profil !
Je dédie ce mémoire au Docteur F. GASSIN
mon plus vieil ami.
3
Table des matières
REMERCIEMENTS ........................................................................................................................................................ 3
I - INTRODUCTION ....................................................................................................................................................... 5
1) Embryologie et rôle du nerf facial ......................................................................................................................... .. 5
2) Rappels anatomiques ............................................................................................................................................. .. 6
2.1) Trajet intracrânien ................................................................................................................................... ........ 6
2.2) Trajet extracrânien .................................................................................................................................. ........ 7
2.2.a) Région préstylienne et parotide ................................................................................................ .............. 7
2.2.b) SMAS et muscles effecteurs ..................................................................................................... .............. 8
II - MATERIEL ET METHODES .................................................................................................................................. 9
1) Matériel ................................................................................................................................................................. .. 9
2) Méthodes ................................................................................................................................................................ .. 9
2.1) Dissections .............................................................................................................................................. ........ 9
2.2) Mesures ................................................................................................................................................... .......11
2.3) Statistiques .............................................................................................................................................. ...... 12
III - RESULTATS ........................................................................................................................................................... 13
1) Dissections ............................................................................................................................................................ 13
1.1) Nerf facial ............................................................................................................................................... ...... 13
1.1.a) Région parotidienne .................................................................................................................. ............ 14
1.1.b) Au niveau de la face.................................................................................................................. ............ 16
1.2) Rameaux frontaux ................................................................................................................................... ...... 17
1.2.a) Sujet n°2 ................................................................................................................................... ............ 17
1.2.b) Sujet n°3 : comparaison des trajets ........................................................................................... ............ 22
2) Mesures .................................................................................................................................................................. 26
IV - DISCUSSION .......................................................................................................................................................... 27
1) Zones à risque en chirurgie ................................................................................................................................... 27
2) Section des rameaux frontaux : cas clinique.......................................................................................................... 33
3) Traitements éventuels et récupération ................................................................................................................... 34
V – CONCLUSION ........................................................................................................................................................ 35
VI - RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES .............................................................................................................. 36
4
I - INTRODUCTION
« Le visage humain est avant tout l'instrument qui sert à séduire. »
Gaston Bachelard
La face, particulièrement développée et mise en valeur chez l'Homme, est probablement la partie
de notre organisme la plus dévolue à la vie de relation. C'est une interface entre soi et les autres, ce
qui en fait un puissant instrument de la communication.
Cette expressivité unique, permise par de nombreux muscles peauciers, est sous la dépendance
du grand nerf de la mimique : le nerf facial ou septième paire crânienne. Toute anomalie dans le
fonctionnement de ce nerf entraîne une perte de la symétrie du visage : ces lésions n'ont pas de
conséquences fonctionnelles gravissimes, mais elles causent des préjudices esthétiques et
psychologiques qui ne sont pas négligeables.
Si certaines lésions du nerf facial ont été longuement étudiées, notamment au niveau du tronc ou
des branches principales, les rameaux distaux, fins et soumis à de nombreuses variations, n'ont
éveillé un intérêt que plus tardivement. Pourtant, leur rôle dans l'équilibre d'un visage est majeur ; il
est donc de la priorité de tout chirurgien intervenant sur la face de préserver au maximum ces
rameaux.
Nous nous sommes intéressés dans cette étude à l'anatomie des rameaux frontaux du nerf facial.
Nous essaierons de détailler leur trajet ainsi que leurs anastomoses avec d'autres filets nerveux, afin
de tenter d'en déduire les zones à éviter lors d'une chirurgie faciale.
1) Embryologie et rôle du nerf facial
Le nerf facial apparaît conjointement avec le nerf vestibulo-cochléaire (huitième paire) dès la
troisième semaine de développement embryonnaire. Il s'individualise du nerf VIII à partir de la
quatrième semaine. Ses premières connexions avec les ébauches des muscles de la face apparaissent
vers la cinquième semaine (1).
Le développement du nerf facial proprement dit est effectif à partir de la seizième semaine.
Toutefois, ses rapports avec l'oreille moyenne ou l'os pétreux ne cessent d'évoluer in utero puis
pendant l'enfance.
Le nerf facial est dévolu à l'innervation du deuxième arc branchial. Ces arcs branchiaux sont des
ensembles complexes, comprenant à la fois de l'épiblaste, du mésoblaste et de l'entoblaste. Ceci
explique que la plupart des paires crâniennes ont des rôles très divers.
Ainsi, on décrit quatre fonctions majeures au nerf facial :
− fonction sensitive : initialement important, le territoire sensitif du VII est recouvert par celui
du trijumeau, lui laissant l'innervation de la conque (anc. zone de Ramsay-Hunt). Certains
auteurs lui prêtent aussi l'innervation sensitive du versant externe du tympan ainsi que celle,
plus inconstante, d'une partie des piliers antérieurs du voile du palais.
− fonction sensorielle : le nerf facial est responsable du goût des deux tiers antérieurs de la
langue, via la corde du tympan et le nerf lingual (V3).
Ces deux fonctions sont assurées par le nerf intermédiaire (anc. nerf intermédiaire de Wrisberg).
− fonction viscéro-motrice : par ses noyaux lacrymo-muco-nasal et salivaire supérieur, le nerf
facial participe à la sécrétion des glandes nasales, lacrymales et palatines ainsi que les
glandes salivaires submandibulaire et sublinguale.
5
− fonction motrice : le nerf facial contrôle les muscles peauciers de la face, le ventre
postérieur du digastrique, le muscle stylo-hyoïdien, et le muscle du stapès. Le nerf facial
participe donc aussi indirectement à l'ouïe (réflexe stapédien), à la mastication et à la
phonation.
2) Rappels anatomiques
2.1) Trajet intracrânien
L'origine apparente du VII se situe à la partie moyenne du sillon bulbo-pontin, au niveau de la
fossette latérale du bulbe. Il entretient des rapports étroits avec le nerf vestibulo-cochléaire, le nerf
intermédiaire (VIIbis) ainsi que l'artère labyrinthique (issue de l'artère cérébelleuse antéroinférieure) avec lesquels il forme le paquet acoustico-facial.
Cet ensemble vasculo-nerveux traverse le trigone ponto-cérébelleux à sa partie postéro-externe
avant de pénétrer dans le méat acoustique médial, creusé dans le rocher. À l'extrémité de cet orifice,
deux crêtes osseuses divisent le canal en quatre portions, séparant les éléments du paquet acousticofacial. Le VII et le VII bis s'engagent dans la fovea facialis, située dans la fossette antéro-supérieure,
qui correspond au point d'entrée du canal facial (anc. aqueduc de Fallope).
Le trajet de ce canal peut être divisé en trois portions et deux inflexions :
−
portion labyrinthique : courte et perpendiculaire à l'axe de l'os pétreux. Le VII et le VII bis
sont en rapports étroits avec la cochlée, antérieure et médiale, et le canal semi-circulaire
antérieur, plus postérieur.
−
genou du facial : le VII et le VII bis fusionnent au niveau du ganglion géniculé. On observe
aussi le départ des nerfs grand et petit pétreux superficiels.
−
portion tympanique : orientée vers l'arrière, le bas et le dehors. Son rapport principal est la
caisse du tympan latéralement, où il forme l'eminentia facialis. La cochlée et les canaux
semi-circulaires sont situés dans un plan plus médial.
−
coude du facial : le facial subit une deuxième inflexion sous la partie médiane de l'aditus ad
antrum.
− portion mastoïdienne : trajet vertical du nerf facial, dans le « mur du facial » entre les
cellules mastoïdiennes et la caisse du tympan. Le nerf abandonne une branche pour le
muscle du stapès, ainsi que la corde du tympan. Il a été aussi décrit un rameau
anastomotique de la fosse jugulaire avec le nerf vague (2). Le nerf facial sort ensuite du
crâne par le foramen stylo-mastoïdien.
Dans cette région, le nerf facial donne d'importantes collatérales sensorielle (corde du tympan) et
viscéro-motrices (nerfs pétreux superficiels). Ces branches sont destinées à rejoindre le nerf
trijumeau (respectivement au niveau du nerf lingual et des ganglions otique et ptérygo-palatin) qui
« porte » les fibres du nerf facial vers ses organes effecteurs.
6
2.2) Trajet extracrânien
À sa sortie du crâne, le nerf facial s'engage dans l'espace rétro-stylien, région étroite comprise
entre la lame prévertébrale du fascia cervical (postérieure), le diaphragme stylien (antérieur), la base
du crâne (crâniale) et le sterno-cléido-mastoïdien (caudal). C'est le lieu de passage du nerf glossopharyngien, avec lequel le nerf facial entretient une anastomose au niveau du ganglion inférieur
(anc. anse de Haller).
Le VII échange aussi des fibres via un rameau auriculaire postérieur avec le nerf grand occipital
et le plexus cervical.
Le nerf traverse ensuite le diaphragme stylien entre les muscles digastrique et stylo-hyoïdien,
auxquels il cède des branches motrices.
2.2.a) Région préstylienne et parotide
Au-delà du diaphragme stylien, le nerf facial s'engage dans la région préstylienne ou loge
parotidienne. Elle est décrite par Rouvière (3) comme un prisme dont les limites sont les suivantes :
−
paroi antérieure : branche montante de la mandibule, fascia sphéno-mandibulaire
−
paroi postérieure : diaphragme stylien
−
paroi latérale : fascia pré-parotidien, peau
−
extrémité supérieure : condyle mandibulaire et méat acoustique latéral
−
extrémité inférieure : bandelette mandibulaire
La majeure partie de cette loge est occupée par le glande parotide, elle-même traversée par un
certain nombre d'éléments importants, de dehors en dedans :
−
le nerf facial
− le plexus veineux intra-parotidien, qui se réunit pour former la veine jugulaire externe. Elle
quitte la loge parotidienne par son extrémité inférieure pour surcroiser le muscle sterno-cléidomastoïdien. Elle communique avec la veine jugulaire interne via la veine rétromandibulaire qui se
jette dans le tronc thyro-linguo-facial.
− l'artère carotide externe, qui chemine entre le muscle stylo-hyoïdien et le ligament stylohyoïdien et se divise en artère temporale superficielle et artère maxillaire interne. L'artère temporale
superficielle longe le bord antérieur du méat acoustique latéral pour gagner la région temporale ;
l'artère maxillaire interne s'engage dans la boutonnière rétro-condylienne.
− le nerf auriculo-temporal. Issu du nerf mandibulaire, il sort de la boutonnière rétrocondylienne pour longer les vaisseaux temporaux superficiels et donner l'innervation sensitive de la
région temporo-auriculaire.
Le nerf facial est donc l'élément le plus superficiel du complexe vasculo-nerveux parotidien.
Séparant la parotide en deux lobes, cheminant obliquement de la profondeur à la superficie, il se
divise lui-même à l'intérieur de cette glande selon plusieurs variations (4) :
− type à deux branches : forme la plus classiquement décrite. Le nerf se divise en une
branche temporo-faciale, sous-jacente aux vaisseaux temporaux, donnant quatre ou cinq rameaux, et
une branche cervico-faciale, plus grêle, souvent déjà divisée au sortir de la glande. Ces deux
rameaux entretiennent de riches anastomoses.
− type à trois branches : aux deux branches précédentes s'ajoute une branche transversofaciale, le nerf formant ainsi une trifurcation.
7
− types plexiformes péri et extra-veineux : aucune branche majeure n'est individualisable,
les rameaux terminaux sont issus d'un réseau anastomotique complexe situé autour ou en-dehors de
la veine jugulaire externe.
Seuls les rameaux terminaux sont visibles au sortir de la parotide. Très superficiels, ils ne sont
séparés de la peau que par une mince couche de tissu qui sera détaillée ci-dessous.
2.2.b) SMAS et muscles effecteurs
Les rameaux du nerf facial, depuis la parotide jusqu'à leurs muscles effecteurs, forment un
véritable filet à la superficie de la face. Il existe toutefois un plan de clivage entre le tissu souscutané et les branches nerveuses, constitué par le système musculo-aponévrotique superficiel, ou
SMAS.
Schématiquement, le SMAS est constitué par un fin fascia, le fascia superficialis, ainsi que par
les muscles platysma, auriculaires et risorius. Des expansions fibreuses le lient en profondeur aux
muscles peauciers et à la parotide. Ses prolongements dans les régions temporale et parotidienne
font l'objet de débats et seront discutés à la fin de cette étude. Toutefois, on peut considérer que le
SMAS forme un feuillet recouvrant une grande partie de la face et du cou, séparant les rameaux du
nerf facial du pannicule graisseux sous-cutané.
Les muscles peauciers innervés par le nerf facial sont au nombre de vingt environ, certains
muscles pouvant être inconstants.
Branche temporo-faciale
Rameaux temporaux: muscles auriculaires antérieur et
supérieur (non fonctionnels)
Rameaux frontaux : muscle frontal (étonnement, rides
frontales)
Rameaux palpébraux : muscles orbiculaire de l'œil,
procerus, corrugateur (froncement des sourcils, rides périorbitaires)
Rameaux sous-orbitaires et buccaux supérieurs : muscles
abaisseur du septum nasal, nasal, releveur de l'angle de la
bouche, releveur naso-labial, releveur de la lèvre
supérieure, petit et grand zygomatiques, buccinateur.
(sourire, mimique agressive ou effrayée, sillon nasogénien)
Branche cervico-faciale
Rameaux buccaux inférieurs et mentonniers : muscles
abaisseur de l'angle de la bouche, orbiculaire des lèvres,
abaisseur de la lèvre inférieure, mentonnier. (menace,
tristesse)
Rameaux cervicaux : platysma
LM
8
II - MATERIEL ET METHODES
1) Matériel
Quatre sujets ont été utilisés dans le cadre de cette étude :
Sujet n°1 : homme, 69 ans. L'abord pratiqué n'a pas permis de l'utiliser pour les mesures.
Sujet n°2 : femme, 92 ans
Sujet n°3 : homme, 91 ans, préalablement techniqué par Melle GOURNAY pour l'étude de la
branche cervico-faciale du VII.
Sujet n°4 : homme, 83 ans. Mesures seulement.
Instruments :
−
Manche de bistouri et lames n°15 et n°23
−
Pinces
−
Ciseaux
−
Rugine
−
Écarteurs
2) Méthodes
2.1) Dissections
Après prélèvement de la tête, les sujets ont été disséqués selon deux modalités :
→ Abord sous-cutané (sujet n°1, hémiface gauche) :
L'incision longe le bord antérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien, contourne antérieurement
le conduit auditif externe. Puis elle monte verticalement dans la région temporale jusqu'à croiser la
ligne médiane où elle est poursuivie dans la région frontale jusqu'à l'espace inter-sourcillier.
La peau est ensuite décollée au scalpel en prenant soin de rester dans le plan sous-cutané (plan
dit de « la barbe à l'envers »).
Le nerf facial est cherché dans la graisse sous-cutanée, au niveau mandibulaire, jugal et
palpébral. Les rameaux mis en évidence sont ensuite disséqués de la distalité vers la glande
parotide.
Cette méthode, simple mais délicate, est abandonnée car elle ne permet pas de préserver les
rameaux nerveux les plus fins.
9
→ Abord type « parotidectomie » (sujet n°1, hémiface droite et sujet n°2, hémiface droite) :
On pratique une incision « en baïonnette » dans la région auriculaire en longeant le bord
antérieur du sterno-cléido-mastoïdien jusqu'au niveau de la mastoïde. Puis l'incision se prolonge
antérieurement jusqu'à atteindre le tragus ; on veille à passer le plus près possible du cartilage du
conduit auditif externe afin de ne pas léser les rameaux pré-auriculaires du VII.
Figure n°1 : Schéma de l’incision « en baïonnette »
On dégage ensuite le corps du sterno-cléido-mastoïdien qui est récliné, afin de découvrir le plan
du ventre postérieur du muscle digastrique. Ce repère, ainsi que l'angle tympano-mastoïdien,
donnent la profondeur et la direction du tronc du nerf facial à sa sortie du crâne. Une fois le tronc
nerveux mis en évidence médialement au digastrique, il est disséqué jusqu'à son entrée dans la
parotide.
Afin de conserver le plus grand nombre de rameaux nerveux, la dissection intra-parotidienne est
conduite de manière centripète : à chaque division, on commence par disséquer la branche la plus
latérale, puis on retourne à l'embranchement le plus distal afin de disséquer la seconde branche plus
externe etc. jusqu'à retirer l'ensemble de la glande parotide.
Au sortir de la glande parotide, on essaie de repérer chaque plan réséqué, avant de continuer la
dissection de la même manière jusqu'à la pénétration des rameaux nerveux dans les muscles.
Dans le cas du sujet n°2, on réalise premièrement un volet sous-cutané comme précédemment
décrit afin de faciliter le repérage des différents plans et de préserver au mieux les rameaux frontaux
du VII.
10
2.2) Mesures
Le but de cette étude est d'essayer de mettre en évidence des zones dangereuses où les rameaux
frontaux risquent d'être lésés.
Nous avons choisi des repères utilisant l'orbite et l'oreille, car ce sont des structures facilement
accessibles à la vue ou à la palpation pour le clinicien ou le chirurgien. Cette méthode a déjà été
décrite de façon presque similaire par Tchakerian et al et Pérez-Rull et al.
Trois droites sont ainsi définies :
> Droite a, passant par le bord inférieur de l'orbite et perpendiculaire à une droite passant par le
tragus. Au niveau osseux, elle correspond à l'axe de l'apophyse zygomatique.
> Droite b, entre l'incisure inter trago-hélicéenne et le canthus externe.
> Droite c, entre l'apex du pavillon de l'oreille et le bord supérieur de l'orbite.
On mesure les distances A, B et C entre :
−
Les repères auriculaires et le rameau frontal le plus postérieur
−
Les repères auriculaires et l'artère temporale superficielle.
Figure n°2 : Repères utilisés pour les mesures
11
2.3) Statistiques
Nos méthodes de mesures étant partagées par deux auteurs, nous avons mis en place un test de
Student afin de comparer les moyennes :
− de d1 et d3 avec le travail de Tchakerian et al (5).
− de d2 et le travail de Pérez-Rull et al (6).
L'application du test de Student requiert deux pré-requis :
− que la distribution des variables (ici, les variations anatomiques des rameaux frontaux) suive
une loi normale. Nous avons admis que c'était le cas.
− que les variances des populations dont sont issus les échantillons sont égales. Cette égalité
est testée préalablement par un test de Fischer.
On prend un risque d'erreur α = 5% puis on pose les hypothèses suivantes ;
H0 : pour une valeur T du Student < à Tα : les moyennes des deux échantillons ne diffèrent pas
significativement.
H1 : pour une valeur T du Student > à Tα : les moyennes des deux échantillons diffèrent.
12
III - RESULTATS
1) Dissections
1.1) Nerf facial
À sa sortie du crâne, le nerf facial traverse le rideau stylien puis la région parotidienne où il se
divise, avant de se déployer sur l'ensemble de la face pour innerver les muscles peauciers.
Crânial
Antérieur
Branche
temporofaciale
Tronc du
nerf facial
Branche
transverso
-faciale
Branche
cervicofaciale
Photo n°1 : Nerf facial gauche
13
1.1.a) Région parotidienne
Lors des parotidectomies, le nerf facial est mis en évidence au bord médial du muscle
digastrique. Il peut être déjà englobé par des lobules glandulaires issus d'une expansion de la
parotide à travers le rideau stylien. Plus souvent, il chemine à travers un réseau ténu composé de
fins fascias et d'ilots graisseux entourant les vaisseaux et les nerfs présents dans la région préstylienne.
Son trajet est fortement oblique, dirigé vers le bas et le dehors. Il est accompagné de l'artère
stylo-mastoïdienne, qui n'a pu être mise en évidence au cours de ces travaux.
Le tronc du nerf facial disparaît rapidement dans la parotide. S'il est classiquement décrit deux
lobes à cette glande, séparés par le VII, en réalité le plan de clivage est moins flagrant et le nerf y
apparaît profondément enchâssé.
Crânial
Conduit
auditif
externe
Antérieur
Branche
temporofaciale et
rameau rétroauriculaire
Crânial
Antérieur
Tronc du nerf
facial
Parotide
Photo n°2 : Nerf facial dans la parotide
L'ablation complète de la glande parotide permet de mettre en évidence la division du nerf facial
et ses rapports avec les autres éléments présents dans la loge.
14
Crânial
Antérieur
Artère
temporale
superficielle
Nerf facial
Veine
jugulaire
externe
Muscle
digastrique
(ventre post.)
Axe jugulocarotidien
Photo n°3: Région parotidienne
Le nerf facial se divise très précocement dans la parotide, postérieurement à la branche montante
de la mandibule.
Ses modes de division sont variés : trois branches sont observables sur le sujet n°1 (photo n°1) :
−
la branche temporo-faciale, crâniale
−
la branche cervico-faciale, caudale et plus grêle
− la branche transverso-faciale, qui se révèle être la réunion très précoce de deux rameaux
issus des autres branches.
Sur le sujet n°2, il est difficile de décrire deux branches : si la branche temporo-faciale est
aisément reconnaissable, la branche cervico-faciale ne mesure que quelques millimètres, se
déployant aussitôt en de multiples rameaux terminaux.
Aussitôt après leur division, les deux branches surcroisent la veine jugulaire externe. Parallèle à
l'axe de l'artère carotide externe, elle reçoit des veines superficielles de la face , notamment la veine
temporale superficielle. Elle communique avec la veine faciale par la veine rétro-mandibulaire.
L'artère carotide externe chemine dans un plan plus profond ; seule sa branche temporale
superficielle est visible. Oblique vers le dehors jusqu'à atteindre le plan du nerf facial, elle constitue,
avec les veines temporales superficielles et les rameaux faciaux le pédicule vasculo-nerveux
temporal superficiel.
15
1.1.b) Au niveau de la face
Crânial
Photo n°4 : Nerf facial droit
Antérieur
Sur cette pièce, le platysma a
été réséqué, afin de pouvoir
visualiser l'ensemble des rameaux
du VII.
1 La branche temporo-faciale,
antérieure au conduit auditif
externe, se verticalise rapidement.
Elle sera décrite plus en détail
dans la section 1.2.
La branche cervico-faciale est
ici quasi inexistante puisqu'elle
donne très rapidement des
branches terminales. De bas en
haut, on peut observer :
2 Des rameaux destinés à
l'innervation
du
platysma.
Obliques vers le bas, ils
cheminent sous le muscle, qu'ils
abordent donc par la profondeur.
Ici, trois fines branches ont été
individualisées mais elles ont été
en partie sectionnées lors de
l'ablation du muscle.
1
4
Ces
rameaux
cervicaux
s'anastomosent avec la branche
cervicale transverse du plexus
cervical superficiel. Toutefois,
cette anastomose n'a pu être mise
en évidence.
2
3
3 Des rameaux mentonniers issus d'une branche commune. Particulièrement fins, l'un croise la
branche horizontale de la mandibule, passe sous le risorius (récliné par la pince à clamper) et
s'enfonce dans la profondeur de la joue pour innerver le muscle buccinateur. L'autre longe la
mandibule, surcroise les vaisseaux faciaux, à destinée des muscles mentonniers et de l'orbiculaire
des lèvres.
4 un rameau buccal inférieur. Plus large, cette branche possède de nombreuses anastomoses
avec le rameau buccal supérieur issu de la branche temporo-faciale : trois au contact du fascia
massétérique, deux autour du canal parotidien qu'elles encerclent, ainsi qu'au niveau de leurs filets
terminaux. Le rameau buccal inférieur rétrocroise le muscle grand zygomatique, lui-même situé
sous la « boule de Bichat », épais coussinet de graisse au niveau jugal, qui a été effondré.
Remplaçant la branche transverso-faciale, ces deux rameaux anastomotiques prennent en charge
l'innervation des muscles buccaux et nasaux.
16
1.2) Rameaux frontaux
Crânial
1.2.a) Sujet n°2
Antérieur
Rameaux
frontaux
Rameau
temporal
Rameau
palpébral
Photo n°5 : Branche temporo-faciale et ses divisions
Après la division du tronc nerveux, la branche temporo-faciale a un bref trajet horizontal. Durant
ce trajet, elle peut donner le rameau auriculaire postérieur à destinée des muscles occipital,
auriculaires postérieur et supérieur (photo n°2). Cette branche peut aussi être issue directement du
tronc du VII. Ascendante, elle chemine sous le conduit auditif externe.
La branche temporo-faciale se divise très rapidement dans la région de l'articulation temporomandibulaire. Différentes modalités ont été observées :
− une division sous le plan du condyle, postérieure à la branche montante de la mandibule et
caudale par rapport au conduit auditif externe (photos n°1 et 4).
−
une division plus tardive, au niveau du col du condyle.
17
Branche temporo-faciale (photos n°4 et 5)
La branche temporo-faciale donne quatre rameaux :
−
un rameau auriculaire antérieur
−
un rameau temporal
−
un rameau palpébral
−
un rameau buccal supérieur
Le rameau auriculaire antérieur a un trajet vertical, antérieur au cartilage du conduit auditif et
presque à son aplomb. Dans cette région pré-auriculaire, il est difficile d'individualiser un plan de
décollement, car les fascias y sont très adhérents : des travées fibreuses épaisses et solides les lient
entre eux, au tissu sous-cutané et au cartilage.
Toutefois, il est possible d'affirmer que, dans cette région, retirer le fascia superficialis ne donne
pas accès au plan du rameau auriculaire antérieur. Il faut encore récliner un fascia plus profond, lié
au conduit auditif externe et au fascia entourant l'articulation temporo-mandibulaire, dont la
prolongation caudale n'a pu être détaillée, notamment à cause de la voie d'abord pratiquée. Ce fascia
porte le nom de fascia pré-parotidien. Il s'efface à la partie crâniale du tragus.
Le fascia pré-parotidien récliné, on peut observer la portion initiale de l'artère temporale
superficielle. Elle est encore séparée du rameau nerveux par un dédoublement de ce même fascia,
qui est donc disséqué.
Le nerf auriculaire antérieur conserve son trajet vertical ; à l'aplomb de l'hélix, il cesse d'être
plaqué sur le crâne par le fascia pré-parotidien et chemine sous le fascia pré-temporal appartenant
au SMAS. Il se divise en plusieurs branches très fines pour les muscles auriculaires.
Le rameau temporal a un trajet légèrement plus oblique vers le haut et l'avant. Il surcroise
l'articulation temporo-mandibulaire à laquelle il n'est pas adhérent. Il continue sa course en direction
de l'apophyse zygomatique, au niveau de laquelle il se divise en rameaux frontaux et en rameaux
palpébraux.
Là encore, les accolements rendent l'individualisation d'un plan difficile. Si le SMAS permet de
plaquer le nerf sur l'apophyse zygomatique,notamment par le ligament zygomatique, il semble
secondé par des expansions du fascia temporal superficiel. Entourant le nerf, elles permettent de le
maintenir en place même après la résection du SMAS. Les rameaux sont séparés de l'apophyse
zygomatique par un fin pannicule graisseux.
18
Crânial
Antérieur
Photo n°6 : Rameau temporal au niveau du zygoma
2
2
3
1
1) Branche temporale - 2) Rameaux frontaux - 3) SMAS
Enfin, le rameau palpébral chemine presque parallèlement au rameau temporal ; il se divise
rapidement en deux branches : une caudale, innervant la partie inférieure de l'orbiculaire de l'œil, et
une branche crâniale, richement anastomosée avec le rameau palpébral issu du rameau temporal.
Dans leur partie distale, les rameaux palpébraux sont protégés par un épais coussin adipeux périorbitaire avant de pénétrer le muscle orbiculaire de l'œil par son plan profond.
19
Crânial
Rameaux frontaux
Antérieur
1
1
1
2
3
Photo n°7 : Rameaux frontaux
1) Rameaux frontaux – 2) Rameau palpébral – 3) Anastomose avec le rameau auriculaire antérieur
Issus de la branche temporale, les rameaux frontaux sont ici au nombre de deux. Ils naissent
quelques millimètres au-dessus de l'apophyse zygomatique, dont ils sont séparés par le fascia
temporal superficiel.
Passé cette limite osseuse, le SMAS est composé du fascia pré-temporal. Il s'amincit rapidement
jusqu'à devenir particulièrement adhérent au plan de l'aponévrose temporale. Ce fascia s'avère être
un prolongement de la galéa (ou aponévrose épicrânienne, tendue entre les deux ventres du muscle
occipito-frontal). Les rameaux frontaux sont situés sous cette galéa pendant une partie de leur trajet.
Toutefois, il faut noter que les rameaux frontaux finissent par être inclus dans la galéa ou au
moins trop adhérents pour être disséqués : à moins de découper ce fascia, ils sont soulevés avec lui.
Ce phénomène a été observé sur les deux rameaux frontaux, notamment au-dessus d'une ligne
passant par le canthus externe. On peut aussi supposer que les rameaux cheminent bien entre la
galéa et un autre fascia plus profond mais que leur étroit accolement les rend difficilement clivables.
20
Photo n° 8 : Artère temporale superficielle
Sur ce sujet, on peut noter le trajet original de l'artère temporale superficielle : verticale le long
du tragus, l'artère s'incline antérieurement et serpente à travers la région temporale sans se diviser
jusqu'à atteindre le bord antérieur du muscle frontal. Elle forme alors un angle droit et longe le
muscle afin de vasculariser la région frontale.
Cette disposition a une conséquence majeure : seul le rameau frontal antérieur a un trajet
antérieur à l'artère temporale superficielle, alors que la littérature décrit volontiers cette artère
comme étant une limite postérieure « absolue » au-delà de laquelle le nerf ne peut plus être lésé.
C'est aussi pour cette raison que l'artère a été réclinée vers l'arrière sur les photos n°4, 5, 6 et 7.
Les deux rameaux frontaux s'anastomosent entre eux, donnant ainsi trois filets terminaux, très
grêles. Ils abordent le muscle frontal par son plan profond. Leur pénétration dans le muscle peut être
repérée par la portion frontale de l'artère temporale superficielle.
21
Crânial
Antérieur
1
2
1
1
Photo n°9 : Pénétration des rameaux dans le muscle frontal
1) Rameaux frontaux – 2) Muscle frontal
Ce n'est qu'au bord latéral de ce muscle, à l'endroit de leur pénétration, qu'ils sont protégés par
une fine couche graisseuse appartenant au coussinet péri-orbitaire. Ils sont donc particulièrement
vulnérables lors de leur trajet dans la région temporale.
L'insertion proximale du muscle frontal forme, avec l'orbiculaire de l'œil, un même plan
musculaire. Issus de la nappe musculaire superficielle primitive, ils constituent ainsi la portion
musculaire antérieure du SMAS au niveau orbitaire.
22
Durant leur trajet dans la région temporale, les rameaux frontaux échangent des filets nerveux
avec les branches voisines : (photos n°5 et 7)
− avec le rameau auriculaire antérieur : deux fins filets nerveux relient ces deux rameaux, sous
l'artère temporale superficielle dont ils sont séparés par un dédoublement de fascia.
− avec le rameau palpébral : le rameau frontal antérieur donne une branche participant à
l'innervation de l'orbiculaire de l'œil. Cette branche s'anastomose avec le rameau palpébral supérieur
issu de la branche temporale.
1.2.b) Sujet n°3 : comparaison des trajets
Branche temporo-faciale
Crânial
Antérieur
1
2
Photo n°10 : Branche temporo-faciale
1) Artère temporale superficielle (branche frontale) – 2) Branche temporo-faciale
Sur ce sujet, le pavillon de l'oreille a été réséqué au niveau de ses insertions cutanées. La veine
temporale superficielle a été réclinée.
L'artère temporale superficielle suit un trajet plus classique que dans la dissection précédente :
verticale, antérieure au conduit auditif externe, elle se divise à la hauteur de l'hélix en une branche
temporale à direction postérieure et une branche frontale oblique vers l'avant. Cette branche
frontale, rectiligne, traverse la région temporale avant de passer dans un plan inférieur au muscle
frontal.
23
Tout d'abord, on note que dans la région condylienne, le nerf auriculo-temporal présente une
anastomose avec la branche temporo-faciale au sortir de la boutonnière rétro-condylienne. Ce petit
rameau, surcroisant l'artère temporale superficielle, n'a été retrouvé que dans cette dissection.
Crânial
Antérieur
1
3
2
Photo n°11 : Anastomose nerf auriculo-temporal/nerf facial
1) Nerf auriculo-temporal – 2) Branche temporo-faciale – 3) Anastomose
Ce nerf auriculo-temporal monte verticalement dans la région temporale, postérieur aux
vaisseaux temporaux. Il donne trois rameaux sous le plan de la galéa, qui se dirigent vers la région
frontale ou plongent sous l'aponévrose temporale superficielle.
La branche auriculaire antérieure, normalement issue de la branche temporo-faciale, est ici
absente.
Le rameau temporal suit un trajet oblique, sensiblement parallèle à celui de l'artère temporale
superficielle. Là encore, il se divise quelques millimètres au-dessus du zygoma en deux rameaux
frontaux et un rameau palpébral supérieur.
Deux rameaux palpébraux sont individualisables. Le plus postérieur cède la plupart de ses fibres
au rameau palpébral supérieur issu de la branche temporale. Le second, vertical d'abord,
s'horizontalise et donne trois filets terminaux destinés à la portion inférieure du muscle orbiculaire
de l'œil.
24
Enfin, la branche temporo-faciale se termine en un rameau sous-orbitaire et un rameau buccal
supérieur qui entretiennent de nombreuses anastomoses avec la branche cervico-faciale.
Rameaux frontaux
Là encore, le rameau temporal se divise en deux branches frontales. Ces deux rameaux traversent
la région temporale de part et d'autre de l'artère frontale, dans un plan situé sous la galéa.
Chacun de ces deux rameaux se divise de nouveau, donnant ainsi quatre filets nerveux à destinée
du muscle frontal.
Crânial
Antérieur
1
2
2
3
Photo n°12 : Rameaux frontaux
1) Muscle frontal – 2) Rameaux frontaux – 3) Rameau palpébral
Cette fois, les anastomoses entre les différents rameaux sont plus discrètes, notamment par
l'absence de branche auriculaire antérieure. Au niveau du zygoma, la branche temporale
communique avec la branche palpébrale par le biais du filet nerveux palpébral supérieur ; il est donc
possible que l'échange de fibres se retrouve au niveau des rameaux frontaux.
Aucune autre anastomose, notamment distale, n'a pu être mise en évidence.
25
2) Mesures
Les mesures sont établies comme décrit dans Matériel et Méthodes, entre les repères auriculaires
et :
− l'artère temporale superficielle ou sa branche frontale qui, nous l'avons vu, semble être un
repère tout relatif
−
le rameau frontal le plus postérieur.
En effet, s'il est admis que les rameaux frontaux cheminent dans la moitié antérieure de la région
temporale, c'est la limite postérieure de sécurité qui pose le plus problème lors des incisions
pratiquées dans la région.
Les résultats sont exprimés en centimètres.
Note : RFP = rameau frontal postérieur, ATS = artère temporale superficielle, 0 = pas de rameau
frontal individualisé
Sujet n°2
Distance A
Distance B
Distance C
RFP
2,6
2,8
6,8
Sujet n°3
ATS
0,3
5,6
7,6
RFP
1,1
1,9
5,6
Sujet n°4
ATS
0,5
0,7
6
RFP
0
3
6,9
ATS
1
1,2
4,2
Les variances étant considérées comme égales, on applique un test de Student aux résultats.
La moyenne marquée d'un astérisque signale les mesures de Pérez-Rull, effectuées sur 30 sujets.
Les deux autres moyennes sont issues de l'étude de Tchakerian, menée sur 20 sujets.
Rappel : nddl = nombre de degrés de liberté = (effectif 1+effectif 2) – nombre d'échantillons.
Moyenne RFP
Moyennes article
Valeur calculée de t
nddl
Valeur de Tα
Valid. H0
1,2
2,6
1,85
2*
2
11,36
21
31
1,72
1,7
Non
Non
6,4
6,4
0
21
1,72
Oui
L'égalité de moyennes entre nos mesures et celles de Tchakerian pour d3 ne nécessitait
évidemment pas un test statistique pour être mise en évidence, mais elle permet de prouver le bon
fonctionnement de la stratégie d'analyse.
Nous pouvons constater que nos observations diffèrent des mesures mentionnées dans la
littérature, soulignant l'extrême variabilité qui existe dans l'anatomie des rameaux frontaux.
Néanmoins, notre étude ne concerne que trois sujets : ce petit effectif rend toute discrimination
statistique difficile, même avec un test créé pour de petits échantillons.
26
IV - DISCUSSION
Cette étude, bien que menée sur un petit nombre de sujets, montre la complexité du trajet des
rameaux frontaux. Anatomie variable, anastomoses inconstantes, pauvreté du tissu sous-cutané
protecteur dans la région temporale font de ces nerfs un véritable danger pour de nombreuses
techniques chirurgicales. Par une analyse conjointe de nos résultats et de la littérature, nous allons
essayer d'établir quelles sont les zones les plus à risque de traumatisme des rameaux frontaux.
Après la présentation d'un cas clinique, nous aborderons brièvement les traitements éventuels de
ce genre de lésion.
1) Zones à risque en chirurgie
Plan de dissection
De nombreux auteurs ont étudié les fascias de la région temporale afin de décrire les plans de
dissection les plus sûrs, tant au niveau vasculaire que nerveux. La description du SMAS et de ses
expansions temporales n'emporte pas l'unanimité et fait encore débat.
Certains anatomistes comme Chevrel (7) ou Hermann (8) ne font pas de distinction entre la galéa
et le fascia temporal superficiel : pour eux, c'est une couche fibreuse unique indistincte du SMAS.
Pour Trepsat (9), la galéa n'appartient pas au SMAS.
D'autres auteurs comme Tchakerian et al, Pérez-Rull et al ou encore Bernstein font une
description semblable des plans de clivage : la galéa est une continuité du SMAS dans la région
temporale. C'est un feuillet distinct des fascias temporaux superficiel et profond, constituant ainsi
un plan de glissement où passent les rameaux frontaux.
Au niveau du zygoma, Furnas et al (10) expliquent le passage des rameaux frontaux sous un
prolongement de la galéa, accompagnés d'un petit coussinet graisseux, dans un plan supérieur au
fascia temporal superficiel.
La description la plus précise et la plus synthétique du SMAS a été présentée par Fontaine (11)
qui y a consacré une thèse d'anatomie comparée. Le SMAS est le reliquat d'une couche musculaire
unique qui recouvre la face. Caudalement, il est composé du platysma, muscle peaucier engainé par
deux feuillets fibreux qui fusionnent à son bord supérieur pour former le fascia superficialis.
− postérieurement, le fascia superficialis recouvre la glande parotide et s'insère sur le cartilage
du conduit auditif.
− antérieurement, le fascia superficialis recouvre la région génienne jusqu'à s'effacer à la
hauteur d'une perpendiculaire au zygoma passant par l'échancrure faciale (relief marqué sur la
branche horizontale de la mandibule par l'artère faciale). Il comprend le muscle risorius et sert
d'insertion distale aux muscles zygomatiques.
−
crânialement dans la région zygomatique, le fascia superficialis se continue par la galéa.
À partir de l'apophyse zygomatique, un second plan appartenant au SMAS peut être individualisé
sous la galéa : Fontaine le nomme lame celluleuse sous-épicrânienne ; nous supposons qu'il est
assimilable au fascia temporal superficiel. Il mentionne aussi une lame celluleuse supra-périostique,
située sous la lame celluleuse sous-épicrânienne au niveau de la ligne médiane et donnant
l'aponévrose du muscle temporal. Cette lame s'arrête au-dessus du zygoma et ne participe pas au
SMAS.
27
Crânial
Latéral
Galéa
Lame
celluleuse
sousépicrânienne
M. temporal
et lame
celluleuse
suprapériostique
Crâne
Zygoma
Fascia
superficialis
et risorus
Mandibule
Platysma et
ses fascias
Figure n° 3 : Le SMAS selon C. FONTAINE
Selon cette définition, les rameaux frontaux du nerf facial passent sous la galéa et la lame
celluleuse sous-épicrânienne.
Cette définition précise correspond à nos résultats, excepté dans la région temporale : il nous
semble avoir observé que les rameaux frontaux cheminent uniquement sous la galéa, à laquelle ils
adhèrent parfois fortement.
Il paraît donc correct d'affirmer que les rameaux frontaux passent entre l'expansion de la galéa et
le fascia temporal superficiel dans la région temporale. Les plans les plus sûrs semblent donc le plan
purement sous-cutané, superficiel à la galéa, et le plan existant entre les fascias temporaux
superficiel et profond.
En chirurgie esthétique :
La distinction des plans est importante lors de ce type d'opération. En effet, ces chirurgies utilisent
les plans de décollement pour la remise en tension des tissus. Citons par exemple les techniques de
lifting biplan cervico-faciaux, où le décollement est sous-cutané dans la région temporale ; le SMAS
n'est incisé que dans la région génienne, permettant ainsi d'éviter toute section malencontreuse des
rameaux frontaux. D'autres techniques comme la galéapexie (12) décrivent un décollement sousgaléatique au-delà de la racine des cheveux avant de se prolonger par un plan sous-cutané. Ce
décollement semble plus risqué, à moins que l'on considère les rameaux frontaux adhérents à la
galéa (comme cela était le cas chez un de nos sujets) et en ce cas ils sont mobilisés avec ce feuillet.
Toutefois, ces travaux ne portant que sur trois sujets et ces techniques étant couramment utilisées
sans conséquences sur l'innervation du muscle frontal, il est impossible de généraliser cette
observation, qui peut tout à fait être une variation anatomique peu répandue.
28
En neurochirurgie : (13)
Citons la voie ptérionale pour l'abord de la selle turcique et de toute la région antérieure de la
base cérébrale, utilisée pour le traitement des anévrismes du cercle artériel de la base du cerveau ou
de certaines tumeurs. L'incision cutanée initiale dépend de la lésion et de la morphologie du
patient : schématiquement, elle débute à la hauteur de l'arcade zygomatique, à l'aplomb du tragus et
en arrière de l'artère temporale superficielle, avant de monter verticalement vers la région temporale
et de finalement se recourber pour suivre la lisière du cuir chevelu. L'objectif est alors de ruginer le
muscle temporal afin de libérer le champ de vision du chirurgien : cette manœuvre est la plus à
risque pour les rameaux frontaux selon le plan de dissection utilisé.
> Section inter-faciale de Yasargil : la galéa est décollée de l'aponévrose temporale jusqu'à ce
que le plan de dissection disparaisse, à 4cm environ de l'arcade orbitaire. Cette région correspond à
la division de l'aponévrose temporale en fascias temporaux superficiel et profond, recouvrant le
muscle temporal. Le fascia temporal superficiel est alors incisé et refoulé vers l'avant avec le scalp,
évitant toute dissection intempestive entre ce fascia et la galéa. Le muscle temporal est
secondairement ruginé et récliné.
Cette méthode permet de protéger les rameaux frontaux en évitant toute dissection entre galéa et
fascia temporal superficiel. Toutefois, lors de nos dissections, nous avons pu individualiser la galéa
jusqu'au muscle orbiculaire de l'œil sans rencontrer d'adhérences particulières au fascia temporal
superficiel. Ce repère des 4cm nous paraît tout à fait relatif et une dissection conduite un peu trop
avant devient alors à risque de paralysie frontale.
> Variation selon Spetzler : l'incision initiale reste identique mais sa portion verticale dans la
région temporale concerne directement le plan cutané, la galéa, l'aponévrose temporale et le muscle
temporal, jusqu'à l'os. Une deuxième incision musculaire est pratiquée parallèlement à la crête
temporale supérieure afin de permettre la réinsertion du muscle temporal. Le volet musculo-cutané
ainsi créé est rabattu vers l'avant, entraînant ainsi le pédicule vasculo-nerveux temporal superficiel
avec lui et assurant sa protection en évitant toute dissection sous-galéatique.
Cette variation, certes plus traumatique pour le muscle temporal, nous paraît bien moins à risque de
section nerveuse.
Région pré-tragienne
Bien que peu décrite dans la littérature, il nous a semblé justifié de noter la dangerosité relative
de cette région. Nos mesures ont montré qu'en moyenne, la branche temporale postérieure se situe à
1,2cm du tragus sur l'axe du zygoma (distance A – Tchakerian : 1,85cm). Bien qu'elle soit plus
profondément située que dans la région temporale, protégée par le fascia superficialis et le fascia
pré-parotidien (ou parotido-massétérin), elle constitue tout de même un danger lors de certains
abords chirurgicaux.
En chirurgie ORL (14) :
La voie de la fosse cérébrale moyenne (ou voie sus-pétreuse) est utilisée
par exemple pour l'exérèse de neurinomes du VIII. Elle débute par une
incision verticale à travers le cuir chevelu, 2cm en avant d'une verticale
passant par la région antérieure du conduit auditif externe avant de
s'incurver vers le tragus et de s'achever en avant de la mastoïde. Étant
prolongée jusqu'à l'os, cette incision, si elle évite l'artère temporale
superficielle, pourrait léser la branche temporale du nerf facial.
29
En chirurgie maxillo-faciale (15)
(15 :
Le scalp de Cairns-Unterberger
Unterberger ou voie d'abord bi-temporale
bi
est une
voie d'abord commune à la neurochirurgie et à la chirurgie maxillo-faciale.
maxillo
Elle permet d'avoir accès à la base du crâne antérieure, l'ethmoïde, les
sinus frontaux, l'orbite et l'arcade zygomatique. L'incision relie les deux
tragus avec une convexitéé postérieure parallèle à l'implantation des
cheveux. Si cette incision peut s'arrêter au niveau de la racine de l'hélix en
neurochirurgie, l'exposition de l'arcade zygomatique exige de la prolonger
dans la région pré-tragienne.
tragienne. Il faut alors être vigilant de mener cette
incision au plus près du cartilage du conduit auditif externe pour respecter
la branche temporale du nerf facial.
De même, la vigilance est de mise lors des décollements du scalp (cf Plans de dissection >
Neurochirurgie).
En chirurgie esthétique :
Les incisions de lifting permettant de préserver la patte chevelue pourraient présenter des risques
pour les rameaux frontaux les plus postérieurs.
Figure n°4 : Schéma de la patte chevelue
Région temporale
La limite postérieure au-delà
delà de laquelle
laquelle les rameaux frontaux ne peuvent être sectionnés
rencontre des définitions variables suivant les auteurs et les repères utilisés. L'artère temporale
superficielle est souvent citée, nous avons vu que ce repère est discutable.
Certains articles utilisent des repères osseux comme le tubercule zygomatique antérieur ou la
glène de l'articulation temporo--mandibulaire (Pérez-Rull).
Rull). Le principal avantage est la relative
constance de ces repères d'un individu à l'autre. Néanmoins, ils peuvent être parfois difficiles à
localiser avec précision lors de procédures chirurgicales.
30
D'autres auteurs préfèrent des repères cutanés comme la ligne d'implantation des cheveux
(Bernstein). S'ils peuvent être aisément localisés à l'œil, ces repères sont plus variables d'un individu
à l'autre et disparaissent une fois le plan cutané récliné. Il nous a donc paru judicieux de choisir des
repères mixtes : le pavillon de l'oreille et les contours de l'orbite.
D'après nos mesures, nous constatons que la zone comprise entre le tragus et une verticale
passant à 1cm antérieurement à lui comporte peu de risques pour les rameaux frontaux. Au-delà de
l'incisure intertrago-hélicéenne, la dissection peut être sûre postérieurement à une ligne joignant
cette incisure à la jonction tiers postérieur/deux-tiers antérieurs de d3 (apex du pavillon/bord
supérieur de l'orbite).
A titre de comparaison, les résultats des principaux articles sur le sujet sont schématisés sur la
figure suivante :
Figure n°5 : Schéma des repères utilisés dans cette étude et la littérature
Légende :
Vert : cette étude
Noir : Furnas. Les rameaux frontaux partent au niveau du lobule, joignent un point situé 1cm audessus du zygoma puis se terminent 2cm au-dessus du sourcil.
Violet : Pitanguy et al (16). Les rameaux frontaux naissent 0,5cm sous le tragus, cheminent en
direction du sourcil en suivant une droite passant 1,5cm devant l'extrémité latérale du tragus.
L'auteur est assez peu précis sur l'anatomie distale des filets nerveux.
Rouge : Pérez-Rull et al, Tchakerian et al. Les rameaux croisent le col condyle à moins de 2cm
de la cavité glénoïde. Ils franchissent l'arcade zygomatique : en regard tubercule antérieur. Ils sont
situés à une distance canthus/incisure inter-trago-hélicéenne d'environ 3 cm
31
Bleu : Bernstein (17). Les rameaux frontaux sont compris entre une ligne allant du lobe à la
queue du sourcil et une ligne joignant le tragus à la suture coronale = au-dessus et derrière la plus
haute ride frontale.
On peut voir que la définition de Bernstein inclut tous les autres résultats sans être trop restrictive
pour une application chirurgicale. Toutefois, on peut lui reprocher les repères utilisés, difficiles à
mettre en œuvre au bloc ou sur un sujet jeune. Nos résultats sont proches de la limite postérieure
prônée par Bernstein, avec des points de mesure plus aisément accessibles. On peut donc les
considérer comme valides.
En chirurgie ORL (14) :
La voie infratemporale de type B, utilisée pour la chirurgie de
tumeurs tympano-jugulaires étendues, présente une incision qui se
prolonge jusqu'au-dessus de l'angle externe de l'orbite, après un
trajet sus, rétro et sous-auriculaire. La région rétro et supra orbitaire
est une zone à risque pour les rameaux frontaux : l'incision doit
donc rester purement sous-cutanée si elle veut éviter les filets
nerveux dans ses derniers centimètres.
La voie combinée transnasale externe et transcrânienne frontale
rassemble un scalp de Cairns-Unterberger et un abord para-latéronasal. Cette incision para-latéro-nasale est complétée par une large
incision arciforme débordant du côté opposé la ligne médiane le
long de l'arcade sourcilière pour revenir sur le côté opposé en
suivant la ligne d'implantation des cheveux. Le risque majeur de cet
abord réside dans sa portion sus-orbitaire : si elle est prolongée trop
bas, l'incision devient caudale par rapport au bord du muscle frontal
et peut léser les rameaux frontaux, particulièrement superficiels dans
cette région.
32
2) Section des rameaux frontaux : cas clinique
La section des rameaux frontaux entraîne une paralysie du muscle frontal homolatéral. Sur le
patient, on observe une ptose du sourcil et un effacement des rides frontales. Cette paralysie est
d'autant plus visible lorsque l'on demande au patient de prendre l'air étonné (mise en action du
muscle occipito-frontal)
Figure n°6 : Paralysie faciale supérieure
(coll. Service de Chirurgie Maxillo-Faciale – CHU Nantes)
33
3) Traitements éventuels et récupération
La correction des paralysies décrites ci-dessus reposent en deux traitements majeurs dans un but
de symétrisation de l'expression faciale :
−
une neurotomie des rameaux frontaux controlatéraux.
Toutefois, des repousses nerveuses sont possibles du côté traité.
−
un affaiblissement ou une myomectomie du muscle frontal controlatéral.
Il est intéressant de noter que ces rameaux frontaux entretiennent des anastomoses avec les
rameaux palpébraux et le rameau auriculaire antérieur. Très grêles, variables d'un individu à l'autre,
certains auteurs comme Bernstein ont tenté de les classifier. Ces filets pourraient participer à la
repousse nerveuse crainte par les chirurgiens lors des neurotomies, mais par extension, elles
pourraient remédier aux paralysies traumatiques. Cela implique néanmoins que la lésion n'ait pas
sectionné ces rameaux de suppléance, principalement au niveau du zygoma ou du tragus.
Enfin, certains auteurs comme Martin et Helsper (18), suggèrent la participation du nerf
trijumeau dans la récupération de paralysies faciales complètes. En effet, les nerfs V et VII
présentent des anastomoses soit relativement proximales, comme par exemple la branche temporale
du VII et le nerf auriculo-temporal, soit distales, via des plexi intramusculaires. La majorité des
rameaux nerveux du trijumeau communiquant avec le VII sont sensitifs. Toutefois, l'auteur propose
l'hypothèse de la présence de quelques fibres motrices trijéminales dont le développement pourrait
suppléer à l'absence de signaux provenant du VII. On pourrait donc imaginer des récupérations de
paralysies frontales par la participation du nerf auriculo-temporal ou d'un plexus péri-orbitaire...
34
V – CONCLUSION
Les rameaux frontaux du nerf facial sont issus de la branche temporo-faciale. De nombre
variable, leur anatomie précise est extrêmement difficile à évaluer, obligeant à décrire une zone
d'évitement pour la chirurgie.
À nos yeux, une bande de 1cm de largeur située devant le tragus et parallèle à l'axe de celui-ci,
ainsi que le tiers postérieur de la région temporale, paraissent être une zone relativement sûre pour
les incisions. Les plans de décollement temporaux devraient privilégier le plan sous-cutané ou le
plan compris entre fascias temporaux superficiel et profond. Toutefois, notre étude n'est menée que
sur trois sujets, rendant toute conclusion délicate.
Ces rameaux frontaux sont volontiers décrits comme anastomotiques avec d'autres branches du
nerf facial. Ils pourraient jouer un rôle de suppléance dans les paralysies frontales par traumatisme
nerveux, rôle qui reste néanmoins à prouver.
De même, nous notons que la branche temporale du nerf facial est anastomosée avec un rameau
du nerf auriculo-temporal issu du trijumeau. La possibilité d'un rôle du nerf trijumeau dans la
récupération de paralysies faciales a été soulevée par de nombreux auteurs, notamment par la
participation de fibres motrices isolées.
Il serait intéressant d'approfondir cette hypothèse, qui pourrait participer à la « guérison » de
paralysies frontales mais aussi à des récupérations plus spectaculaires ou à des espoirs de
rééducation au-delà des greffes nerveuses.
35
VI - RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
1.
Sataloff RT, Selber JC. Phylogeny and embryology of the facial nerve and related structures.
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RÉSUMÉ
Les rameaux frontaux du nerf facial : quels risques en chirurgie ?
Frontal rami of the facial nerve : a hazard in surgery
Laura MARY, Roger ROBERT, Olivier HAMEL, Antoine HAMEL, Stéphane PLOTEAU, Stéphane
LAGIER, Yvan BLIN, Jean-Michel ROGEZ
Laboratoire d'anatomie – Faculté de Médecine de Nantes
BUT
Les rameaux frontaux font partie des filets terminaux de la branche temporo-faciale du nerf facial,
destinés à l'innervation du muscle frontal. Leur nombre, leur trajet et les anastomoses qu'ils
entretiennent avec d'autres branches nerveuses sont très inconstantes. De même, leurs rapports avec
le SMAS est encore sujet à débats Pourtant, de nombreuses voies d'abord chirurgicales sont
susceptibles de toucher directement ces rameaux, entraînant un risque de paralysie frontale. Le but
de cette étude est donc d'essayer de déterminer les zones et les plans de dissection à risque pour ces
filets nerveux.
MATÉRIEL ET MÉTHODES
Quatre dissections du nerf facial et/ou des rameaux frontaux ont été menées : deux grâce à un abord
sous-cutané et deux autres par une parotidectomie.
Des mesures ont été réalisées en utilisant des points de repère situés sur l'orbite et l'oreille afin de
localiser les rameaux frontaux. Les résultats ont été comparés à la littérature par un test statistique
de Student.
RÉSULTATS
La branche dont sont issus les rameaux frontaux passe près du tragus, à 1,2cm en moyenne ou plus
de celui-ci. Elle surcroise l'apophyse zygomatique avant de se diviser et de donner les rameaux
frontaux. Ces rameaux cheminent dans les deux-tiers antérieurs de la région temporale avant
d'aborder le muscle frontal par son plan profond. Ils entretiennent parfois des anastomoses avec les
rameaux palpébraux et la branche auriculaire antérieure du nerf facial. Pendant tout leur trajet, ils
sont séparés du tissu sous-cutané par le fascia superficialis ou la galéa, qui appartiennent au SMAS.
CONCLUSION
L'anatomie des rameaux frontaux est trop variable pour permettre une description complète,
imposant de définir une zone d'évitement pour le chirurgien. Nous suggérons une zone comprise
entre le tragus et une verticale passant à 1cm antérieurement à lui ; au-delà de l'incisure intertragohélicéenne, la dissection peut être sûre postérieurement à une droite joignant cette incisure à la
jonction tiers postérieur/deux-tiers antérieurs d'une ligne apex de l'oreille/orbite. Lorsqu'un plan de
décollement s'impose, il devrait se situer au-dessus ou au-dessous du SMAS. Dans la région
temporale notamment, cela signifie une dissection soit en sous-cutané, soit sous le plan du fascia
temporal superficiel.
Mots-Clés : nerf facial, chirurgie, SMAS, paralysie frontale.
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