UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE, d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE 2010-2011 UNIVERSITE DE NANTES Les rameaux frontaux du nerf facial : quels risques en chirurgie ? Par MARY Laura LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. R. ROBERT Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : • • • • • • • • • • • • • • • • Laboratoire : Pr. O. ARMSTRONG Pr. O. BARON Pr. G. BERRUT Pr. C. BEAUVILLAIN Pr. D. CROCHET Dr. H. DESAL Pr. B. DUPAS Dr E. FRAMPAS Dr A. HAMEL Dr O. HAMEL Pr. Y. HELOURY Pr A. KERSAINT-GILLY Pr. J. LE BORGNE Dr M.D. LECLAIR Pr. P.A. LEHUR Pr. O. RODAT S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE, d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE 2010-2011 UNIVERSITE DE NANTES Les rameaux frontaux du nerf facial : quels risques en chirurgie ? Par MARY Laura LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. R. ROBERT Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : • • • • • • • • • • • • • • • • Laboratoire : Pr. O. ARMSTRONG Pr. O. BARON Pr. G. BERRUT Pr. C. BEAUVILLAIN Pr. D. CROCHET Dr. H. DESAL Pr. B. DUPAS Dr E. FRAMPAS Dr A. HAMEL Dr O. HAMEL Pr. Y. HELOURY Pr A. KERSAINT-GILLY Pr. J. LE BORGNE Dr M.D. LECLAIR Pr. P.A. LEHUR Pr. O. RODAT S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique REMERCIEMENTS Je tiens à remercier toutes les personnes qui m'auront soutenue et permis de mener à bien ce travail, et plus particulièrement : Monsieur le Professeur O. MALARD Pour son aide si précieuse, notamment pendant mon travail de dissection. Monsieur le Professeur R. ROBERT Pour sa disponibilité, ses conseils et ses encouragements, Pour la passion qu'il met dans son enseignement. Messieurs nos Professeurs d'Anatomie Pour nous avoir fait entrevoir toute la richesse de cette matière. Monsieur le Docteur F. ESPITALIER Pour m'avoir accueillie au bloc de chirurgie ORL. Messieurs S. LAGIER et Y. BLIN Pour leurs conseils, leurs photographies et leur humour inimitable. Charlène FOSSEY Pour m'avoir permis de disposer de tous les cours de DCEM1. Et pour m'avoir aimablement prêté son profil ! Je dédie ce mémoire au Docteur F. GASSIN mon plus vieil ami. 3 Table des matières REMERCIEMENTS ........................................................................................................................................................ 3 I - INTRODUCTION ....................................................................................................................................................... 5 1) Embryologie et rôle du nerf facial ......................................................................................................................... .. 5 2) Rappels anatomiques ............................................................................................................................................. .. 6 2.1) Trajet intracrânien ................................................................................................................................... ........ 6 2.2) Trajet extracrânien .................................................................................................................................. ........ 7 2.2.a) Région préstylienne et parotide ................................................................................................ .............. 7 2.2.b) SMAS et muscles effecteurs ..................................................................................................... .............. 8 II - MATERIEL ET METHODES .................................................................................................................................. 9 1) Matériel ................................................................................................................................................................. .. 9 2) Méthodes ................................................................................................................................................................ .. 9 2.1) Dissections .............................................................................................................................................. ........ 9 2.2) Mesures ................................................................................................................................................... .......11 2.3) Statistiques .............................................................................................................................................. ...... 12 III - RESULTATS ........................................................................................................................................................... 13 1) Dissections ............................................................................................................................................................ 13 1.1) Nerf facial ............................................................................................................................................... ...... 13 1.1.a) Région parotidienne .................................................................................................................. ............ 14 1.1.b) Au niveau de la face.................................................................................................................. ............ 16 1.2) Rameaux frontaux ................................................................................................................................... ...... 17 1.2.a) Sujet n°2 ................................................................................................................................... ............ 17 1.2.b) Sujet n°3 : comparaison des trajets ........................................................................................... ............ 22 2) Mesures .................................................................................................................................................................. 26 IV - DISCUSSION .......................................................................................................................................................... 27 1) Zones à risque en chirurgie ................................................................................................................................... 27 2) Section des rameaux frontaux : cas clinique.......................................................................................................... 33 3) Traitements éventuels et récupération ................................................................................................................... 34 V – CONCLUSION ........................................................................................................................................................ 35 VI - RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES .............................................................................................................. 36 4 I - INTRODUCTION « Le visage humain est avant tout l'instrument qui sert à séduire. » Gaston Bachelard La face, particulièrement développée et mise en valeur chez l'Homme, est probablement la partie de notre organisme la plus dévolue à la vie de relation. C'est une interface entre soi et les autres, ce qui en fait un puissant instrument de la communication. Cette expressivité unique, permise par de nombreux muscles peauciers, est sous la dépendance du grand nerf de la mimique : le nerf facial ou septième paire crânienne. Toute anomalie dans le fonctionnement de ce nerf entraîne une perte de la symétrie du visage : ces lésions n'ont pas de conséquences fonctionnelles gravissimes, mais elles causent des préjudices esthétiques et psychologiques qui ne sont pas négligeables. Si certaines lésions du nerf facial ont été longuement étudiées, notamment au niveau du tronc ou des branches principales, les rameaux distaux, fins et soumis à de nombreuses variations, n'ont éveillé un intérêt que plus tardivement. Pourtant, leur rôle dans l'équilibre d'un visage est majeur ; il est donc de la priorité de tout chirurgien intervenant sur la face de préserver au maximum ces rameaux. Nous nous sommes intéressés dans cette étude à l'anatomie des rameaux frontaux du nerf facial. Nous essaierons de détailler leur trajet ainsi que leurs anastomoses avec d'autres filets nerveux, afin de tenter d'en déduire les zones à éviter lors d'une chirurgie faciale. 1) Embryologie et rôle du nerf facial Le nerf facial apparaît conjointement avec le nerf vestibulo-cochléaire (huitième paire) dès la troisième semaine de développement embryonnaire. Il s'individualise du nerf VIII à partir de la quatrième semaine. Ses premières connexions avec les ébauches des muscles de la face apparaissent vers la cinquième semaine (1). Le développement du nerf facial proprement dit est effectif à partir de la seizième semaine. Toutefois, ses rapports avec l'oreille moyenne ou l'os pétreux ne cessent d'évoluer in utero puis pendant l'enfance. Le nerf facial est dévolu à l'innervation du deuxième arc branchial. Ces arcs branchiaux sont des ensembles complexes, comprenant à la fois de l'épiblaste, du mésoblaste et de l'entoblaste. Ceci explique que la plupart des paires crâniennes ont des rôles très divers. Ainsi, on décrit quatre fonctions majeures au nerf facial : − fonction sensitive : initialement important, le territoire sensitif du VII est recouvert par celui du trijumeau, lui laissant l'innervation de la conque (anc. zone de Ramsay-Hunt). Certains auteurs lui prêtent aussi l'innervation sensitive du versant externe du tympan ainsi que celle, plus inconstante, d'une partie des piliers antérieurs du voile du palais. − fonction sensorielle : le nerf facial est responsable du goût des deux tiers antérieurs de la langue, via la corde du tympan et le nerf lingual (V3). Ces deux fonctions sont assurées par le nerf intermédiaire (anc. nerf intermédiaire de Wrisberg). − fonction viscéro-motrice : par ses noyaux lacrymo-muco-nasal et salivaire supérieur, le nerf facial participe à la sécrétion des glandes nasales, lacrymales et palatines ainsi que les glandes salivaires submandibulaire et sublinguale. 5 − fonction motrice : le nerf facial contrôle les muscles peauciers de la face, le ventre postérieur du digastrique, le muscle stylo-hyoïdien, et le muscle du stapès. Le nerf facial participe donc aussi indirectement à l'ouïe (réflexe stapédien), à la mastication et à la phonation. 2) Rappels anatomiques 2.1) Trajet intracrânien L'origine apparente du VII se situe à la partie moyenne du sillon bulbo-pontin, au niveau de la fossette latérale du bulbe. Il entretient des rapports étroits avec le nerf vestibulo-cochléaire, le nerf intermédiaire (VIIbis) ainsi que l'artère labyrinthique (issue de l'artère cérébelleuse antéroinférieure) avec lesquels il forme le paquet acoustico-facial. Cet ensemble vasculo-nerveux traverse le trigone ponto-cérébelleux à sa partie postéro-externe avant de pénétrer dans le méat acoustique médial, creusé dans le rocher. À l'extrémité de cet orifice, deux crêtes osseuses divisent le canal en quatre portions, séparant les éléments du paquet acousticofacial. Le VII et le VII bis s'engagent dans la fovea facialis, située dans la fossette antéro-supérieure, qui correspond au point d'entrée du canal facial (anc. aqueduc de Fallope). Le trajet de ce canal peut être divisé en trois portions et deux inflexions : − portion labyrinthique : courte et perpendiculaire à l'axe de l'os pétreux. Le VII et le VII bis sont en rapports étroits avec la cochlée, antérieure et médiale, et le canal semi-circulaire antérieur, plus postérieur. − genou du facial : le VII et le VII bis fusionnent au niveau du ganglion géniculé. On observe aussi le départ des nerfs grand et petit pétreux superficiels. − portion tympanique : orientée vers l'arrière, le bas et le dehors. Son rapport principal est la caisse du tympan latéralement, où il forme l'eminentia facialis. La cochlée et les canaux semi-circulaires sont situés dans un plan plus médial. − coude du facial : le facial subit une deuxième inflexion sous la partie médiane de l'aditus ad antrum. − portion mastoïdienne : trajet vertical du nerf facial, dans le « mur du facial » entre les cellules mastoïdiennes et la caisse du tympan. Le nerf abandonne une branche pour le muscle du stapès, ainsi que la corde du tympan. Il a été aussi décrit un rameau anastomotique de la fosse jugulaire avec le nerf vague (2). Le nerf facial sort ensuite du crâne par le foramen stylo-mastoïdien. Dans cette région, le nerf facial donne d'importantes collatérales sensorielle (corde du tympan) et viscéro-motrices (nerfs pétreux superficiels). Ces branches sont destinées à rejoindre le nerf trijumeau (respectivement au niveau du nerf lingual et des ganglions otique et ptérygo-palatin) qui « porte » les fibres du nerf facial vers ses organes effecteurs. 6 2.2) Trajet extracrânien À sa sortie du crâne, le nerf facial s'engage dans l'espace rétro-stylien, région étroite comprise entre la lame prévertébrale du fascia cervical (postérieure), le diaphragme stylien (antérieur), la base du crâne (crâniale) et le sterno-cléido-mastoïdien (caudal). C'est le lieu de passage du nerf glossopharyngien, avec lequel le nerf facial entretient une anastomose au niveau du ganglion inférieur (anc. anse de Haller). Le VII échange aussi des fibres via un rameau auriculaire postérieur avec le nerf grand occipital et le plexus cervical. Le nerf traverse ensuite le diaphragme stylien entre les muscles digastrique et stylo-hyoïdien, auxquels il cède des branches motrices. 2.2.a) Région préstylienne et parotide Au-delà du diaphragme stylien, le nerf facial s'engage dans la région préstylienne ou loge parotidienne. Elle est décrite par Rouvière (3) comme un prisme dont les limites sont les suivantes : − paroi antérieure : branche montante de la mandibule, fascia sphéno-mandibulaire − paroi postérieure : diaphragme stylien − paroi latérale : fascia pré-parotidien, peau − extrémité supérieure : condyle mandibulaire et méat acoustique latéral − extrémité inférieure : bandelette mandibulaire La majeure partie de cette loge est occupée par le glande parotide, elle-même traversée par un certain nombre d'éléments importants, de dehors en dedans : − le nerf facial − le plexus veineux intra-parotidien, qui se réunit pour former la veine jugulaire externe. Elle quitte la loge parotidienne par son extrémité inférieure pour surcroiser le muscle sterno-cléidomastoïdien. Elle communique avec la veine jugulaire interne via la veine rétromandibulaire qui se jette dans le tronc thyro-linguo-facial. − l'artère carotide externe, qui chemine entre le muscle stylo-hyoïdien et le ligament stylohyoïdien et se divise en artère temporale superficielle et artère maxillaire interne. L'artère temporale superficielle longe le bord antérieur du méat acoustique latéral pour gagner la région temporale ; l'artère maxillaire interne s'engage dans la boutonnière rétro-condylienne. − le nerf auriculo-temporal. Issu du nerf mandibulaire, il sort de la boutonnière rétrocondylienne pour longer les vaisseaux temporaux superficiels et donner l'innervation sensitive de la région temporo-auriculaire. Le nerf facial est donc l'élément le plus superficiel du complexe vasculo-nerveux parotidien. Séparant la parotide en deux lobes, cheminant obliquement de la profondeur à la superficie, il se divise lui-même à l'intérieur de cette glande selon plusieurs variations (4) : − type à deux branches : forme la plus classiquement décrite. Le nerf se divise en une branche temporo-faciale, sous-jacente aux vaisseaux temporaux, donnant quatre ou cinq rameaux, et une branche cervico-faciale, plus grêle, souvent déjà divisée au sortir de la glande. Ces deux rameaux entretiennent de riches anastomoses. − type à trois branches : aux deux branches précédentes s'ajoute une branche transversofaciale, le nerf formant ainsi une trifurcation. 7 − types plexiformes péri et extra-veineux : aucune branche majeure n'est individualisable, les rameaux terminaux sont issus d'un réseau anastomotique complexe situé autour ou en-dehors de la veine jugulaire externe. Seuls les rameaux terminaux sont visibles au sortir de la parotide. Très superficiels, ils ne sont séparés de la peau que par une mince couche de tissu qui sera détaillée ci-dessous. 2.2.b) SMAS et muscles effecteurs Les rameaux du nerf facial, depuis la parotide jusqu'à leurs muscles effecteurs, forment un véritable filet à la superficie de la face. Il existe toutefois un plan de clivage entre le tissu souscutané et les branches nerveuses, constitué par le système musculo-aponévrotique superficiel, ou SMAS. Schématiquement, le SMAS est constitué par un fin fascia, le fascia superficialis, ainsi que par les muscles platysma, auriculaires et risorius. Des expansions fibreuses le lient en profondeur aux muscles peauciers et à la parotide. Ses prolongements dans les régions temporale et parotidienne font l'objet de débats et seront discutés à la fin de cette étude. Toutefois, on peut considérer que le SMAS forme un feuillet recouvrant une grande partie de la face et du cou, séparant les rameaux du nerf facial du pannicule graisseux sous-cutané. Les muscles peauciers innervés par le nerf facial sont au nombre de vingt environ, certains muscles pouvant être inconstants. Branche temporo-faciale Rameaux temporaux: muscles auriculaires antérieur et supérieur (non fonctionnels) Rameaux frontaux : muscle frontal (étonnement, rides frontales) Rameaux palpébraux : muscles orbiculaire de l'œil, procerus, corrugateur (froncement des sourcils, rides périorbitaires) Rameaux sous-orbitaires et buccaux supérieurs : muscles abaisseur du septum nasal, nasal, releveur de l'angle de la bouche, releveur naso-labial, releveur de la lèvre supérieure, petit et grand zygomatiques, buccinateur. (sourire, mimique agressive ou effrayée, sillon nasogénien) Branche cervico-faciale Rameaux buccaux inférieurs et mentonniers : muscles abaisseur de l'angle de la bouche, orbiculaire des lèvres, abaisseur de la lèvre inférieure, mentonnier. (menace, tristesse) Rameaux cervicaux : platysma LM 8 II - MATERIEL ET METHODES 1) Matériel Quatre sujets ont été utilisés dans le cadre de cette étude : Sujet n°1 : homme, 69 ans. L'abord pratiqué n'a pas permis de l'utiliser pour les mesures. Sujet n°2 : femme, 92 ans Sujet n°3 : homme, 91 ans, préalablement techniqué par Melle GOURNAY pour l'étude de la branche cervico-faciale du VII. Sujet n°4 : homme, 83 ans. Mesures seulement. Instruments : − Manche de bistouri et lames n°15 et n°23 − Pinces − Ciseaux − Rugine − Écarteurs 2) Méthodes 2.1) Dissections Après prélèvement de la tête, les sujets ont été disséqués selon deux modalités : → Abord sous-cutané (sujet n°1, hémiface gauche) : L'incision longe le bord antérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien, contourne antérieurement le conduit auditif externe. Puis elle monte verticalement dans la région temporale jusqu'à croiser la ligne médiane où elle est poursuivie dans la région frontale jusqu'à l'espace inter-sourcillier. La peau est ensuite décollée au scalpel en prenant soin de rester dans le plan sous-cutané (plan dit de « la barbe à l'envers »). Le nerf facial est cherché dans la graisse sous-cutanée, au niveau mandibulaire, jugal et palpébral. Les rameaux mis en évidence sont ensuite disséqués de la distalité vers la glande parotide. Cette méthode, simple mais délicate, est abandonnée car elle ne permet pas de préserver les rameaux nerveux les plus fins. 9 → Abord type « parotidectomie » (sujet n°1, hémiface droite et sujet n°2, hémiface droite) : On pratique une incision « en baïonnette » dans la région auriculaire en longeant le bord antérieur du sterno-cléido-mastoïdien jusqu'au niveau de la mastoïde. Puis l'incision se prolonge antérieurement jusqu'à atteindre le tragus ; on veille à passer le plus près possible du cartilage du conduit auditif externe afin de ne pas léser les rameaux pré-auriculaires du VII. Figure n°1 : Schéma de l’incision « en baïonnette » On dégage ensuite le corps du sterno-cléido-mastoïdien qui est récliné, afin de découvrir le plan du ventre postérieur du muscle digastrique. Ce repère, ainsi que l'angle tympano-mastoïdien, donnent la profondeur et la direction du tronc du nerf facial à sa sortie du crâne. Une fois le tronc nerveux mis en évidence médialement au digastrique, il est disséqué jusqu'à son entrée dans la parotide. Afin de conserver le plus grand nombre de rameaux nerveux, la dissection intra-parotidienne est conduite de manière centripète : à chaque division, on commence par disséquer la branche la plus latérale, puis on retourne à l'embranchement le plus distal afin de disséquer la seconde branche plus externe etc. jusqu'à retirer l'ensemble de la glande parotide. Au sortir de la glande parotide, on essaie de repérer chaque plan réséqué, avant de continuer la dissection de la même manière jusqu'à la pénétration des rameaux nerveux dans les muscles. Dans le cas du sujet n°2, on réalise premièrement un volet sous-cutané comme précédemment décrit afin de faciliter le repérage des différents plans et de préserver au mieux les rameaux frontaux du VII. 10 2.2) Mesures Le but de cette étude est d'essayer de mettre en évidence des zones dangereuses où les rameaux frontaux risquent d'être lésés. Nous avons choisi des repères utilisant l'orbite et l'oreille, car ce sont des structures facilement accessibles à la vue ou à la palpation pour le clinicien ou le chirurgien. Cette méthode a déjà été décrite de façon presque similaire par Tchakerian et al et Pérez-Rull et al. Trois droites sont ainsi définies : > Droite a, passant par le bord inférieur de l'orbite et perpendiculaire à une droite passant par le tragus. Au niveau osseux, elle correspond à l'axe de l'apophyse zygomatique. > Droite b, entre l'incisure inter trago-hélicéenne et le canthus externe. > Droite c, entre l'apex du pavillon de l'oreille et le bord supérieur de l'orbite. On mesure les distances A, B et C entre : − Les repères auriculaires et le rameau frontal le plus postérieur − Les repères auriculaires et l'artère temporale superficielle. Figure n°2 : Repères utilisés pour les mesures 11 2.3) Statistiques Nos méthodes de mesures étant partagées par deux auteurs, nous avons mis en place un test de Student afin de comparer les moyennes : − de d1 et d3 avec le travail de Tchakerian et al (5). − de d2 et le travail de Pérez-Rull et al (6). L'application du test de Student requiert deux pré-requis : − que la distribution des variables (ici, les variations anatomiques des rameaux frontaux) suive une loi normale. Nous avons admis que c'était le cas. − que les variances des populations dont sont issus les échantillons sont égales. Cette égalité est testée préalablement par un test de Fischer. On prend un risque d'erreur α = 5% puis on pose les hypothèses suivantes ; H0 : pour une valeur T du Student < à Tα : les moyennes des deux échantillons ne diffèrent pas significativement. H1 : pour une valeur T du Student > à Tα : les moyennes des deux échantillons diffèrent. 12 III - RESULTATS 1) Dissections 1.1) Nerf facial À sa sortie du crâne, le nerf facial traverse le rideau stylien puis la région parotidienne où il se divise, avant de se déployer sur l'ensemble de la face pour innerver les muscles peauciers. Crânial Antérieur Branche temporofaciale Tronc du nerf facial Branche transverso -faciale Branche cervicofaciale Photo n°1 : Nerf facial gauche 13 1.1.a) Région parotidienne Lors des parotidectomies, le nerf facial est mis en évidence au bord médial du muscle digastrique. Il peut être déjà englobé par des lobules glandulaires issus d'une expansion de la parotide à travers le rideau stylien. Plus souvent, il chemine à travers un réseau ténu composé de fins fascias et d'ilots graisseux entourant les vaisseaux et les nerfs présents dans la région préstylienne. Son trajet est fortement oblique, dirigé vers le bas et le dehors. Il est accompagné de l'artère stylo-mastoïdienne, qui n'a pu être mise en évidence au cours de ces travaux. Le tronc du nerf facial disparaît rapidement dans la parotide. S'il est classiquement décrit deux lobes à cette glande, séparés par le VII, en réalité le plan de clivage est moins flagrant et le nerf y apparaît profondément enchâssé. Crânial Conduit auditif externe Antérieur Branche temporofaciale et rameau rétroauriculaire Crânial Antérieur Tronc du nerf facial Parotide Photo n°2 : Nerf facial dans la parotide L'ablation complète de la glande parotide permet de mettre en évidence la division du nerf facial et ses rapports avec les autres éléments présents dans la loge. 14 Crânial Antérieur Artère temporale superficielle Nerf facial Veine jugulaire externe Muscle digastrique (ventre post.) Axe jugulocarotidien Photo n°3: Région parotidienne Le nerf facial se divise très précocement dans la parotide, postérieurement à la branche montante de la mandibule. Ses modes de division sont variés : trois branches sont observables sur le sujet n°1 (photo n°1) : − la branche temporo-faciale, crâniale − la branche cervico-faciale, caudale et plus grêle − la branche transverso-faciale, qui se révèle être la réunion très précoce de deux rameaux issus des autres branches. Sur le sujet n°2, il est difficile de décrire deux branches : si la branche temporo-faciale est aisément reconnaissable, la branche cervico-faciale ne mesure que quelques millimètres, se déployant aussitôt en de multiples rameaux terminaux. Aussitôt après leur division, les deux branches surcroisent la veine jugulaire externe. Parallèle à l'axe de l'artère carotide externe, elle reçoit des veines superficielles de la face , notamment la veine temporale superficielle. Elle communique avec la veine faciale par la veine rétro-mandibulaire. L'artère carotide externe chemine dans un plan plus profond ; seule sa branche temporale superficielle est visible. Oblique vers le dehors jusqu'à atteindre le plan du nerf facial, elle constitue, avec les veines temporales superficielles et les rameaux faciaux le pédicule vasculo-nerveux temporal superficiel. 15 1.1.b) Au niveau de la face Crânial Photo n°4 : Nerf facial droit Antérieur Sur cette pièce, le platysma a été réséqué, afin de pouvoir visualiser l'ensemble des rameaux du VII. 1 La branche temporo-faciale, antérieure au conduit auditif externe, se verticalise rapidement. Elle sera décrite plus en détail dans la section 1.2. La branche cervico-faciale est ici quasi inexistante puisqu'elle donne très rapidement des branches terminales. De bas en haut, on peut observer : 2 Des rameaux destinés à l'innervation du platysma. Obliques vers le bas, ils cheminent sous le muscle, qu'ils abordent donc par la profondeur. Ici, trois fines branches ont été individualisées mais elles ont été en partie sectionnées lors de l'ablation du muscle. 1 4 Ces rameaux cervicaux s'anastomosent avec la branche cervicale transverse du plexus cervical superficiel. Toutefois, cette anastomose n'a pu être mise en évidence. 2 3 3 Des rameaux mentonniers issus d'une branche commune. Particulièrement fins, l'un croise la branche horizontale de la mandibule, passe sous le risorius (récliné par la pince à clamper) et s'enfonce dans la profondeur de la joue pour innerver le muscle buccinateur. L'autre longe la mandibule, surcroise les vaisseaux faciaux, à destinée des muscles mentonniers et de l'orbiculaire des lèvres. 4 un rameau buccal inférieur. Plus large, cette branche possède de nombreuses anastomoses avec le rameau buccal supérieur issu de la branche temporo-faciale : trois au contact du fascia massétérique, deux autour du canal parotidien qu'elles encerclent, ainsi qu'au niveau de leurs filets terminaux. Le rameau buccal inférieur rétrocroise le muscle grand zygomatique, lui-même situé sous la « boule de Bichat », épais coussinet de graisse au niveau jugal, qui a été effondré. Remplaçant la branche transverso-faciale, ces deux rameaux anastomotiques prennent en charge l'innervation des muscles buccaux et nasaux. 16 1.2) Rameaux frontaux Crânial 1.2.a) Sujet n°2 Antérieur Rameaux frontaux Rameau temporal Rameau palpébral Photo n°5 : Branche temporo-faciale et ses divisions Après la division du tronc nerveux, la branche temporo-faciale a un bref trajet horizontal. Durant ce trajet, elle peut donner le rameau auriculaire postérieur à destinée des muscles occipital, auriculaires postérieur et supérieur (photo n°2). Cette branche peut aussi être issue directement du tronc du VII. Ascendante, elle chemine sous le conduit auditif externe. La branche temporo-faciale se divise très rapidement dans la région de l'articulation temporomandibulaire. Différentes modalités ont été observées : − une division sous le plan du condyle, postérieure à la branche montante de la mandibule et caudale par rapport au conduit auditif externe (photos n°1 et 4). − une division plus tardive, au niveau du col du condyle. 17 Branche temporo-faciale (photos n°4 et 5) La branche temporo-faciale donne quatre rameaux : − un rameau auriculaire antérieur − un rameau temporal − un rameau palpébral − un rameau buccal supérieur Le rameau auriculaire antérieur a un trajet vertical, antérieur au cartilage du conduit auditif et presque à son aplomb. Dans cette région pré-auriculaire, il est difficile d'individualiser un plan de décollement, car les fascias y sont très adhérents : des travées fibreuses épaisses et solides les lient entre eux, au tissu sous-cutané et au cartilage. Toutefois, il est possible d'affirmer que, dans cette région, retirer le fascia superficialis ne donne pas accès au plan du rameau auriculaire antérieur. Il faut encore récliner un fascia plus profond, lié au conduit auditif externe et au fascia entourant l'articulation temporo-mandibulaire, dont la prolongation caudale n'a pu être détaillée, notamment à cause de la voie d'abord pratiquée. Ce fascia porte le nom de fascia pré-parotidien. Il s'efface à la partie crâniale du tragus. Le fascia pré-parotidien récliné, on peut observer la portion initiale de l'artère temporale superficielle. Elle est encore séparée du rameau nerveux par un dédoublement de ce même fascia, qui est donc disséqué. Le nerf auriculaire antérieur conserve son trajet vertical ; à l'aplomb de l'hélix, il cesse d'être plaqué sur le crâne par le fascia pré-parotidien et chemine sous le fascia pré-temporal appartenant au SMAS. Il se divise en plusieurs branches très fines pour les muscles auriculaires. Le rameau temporal a un trajet légèrement plus oblique vers le haut et l'avant. Il surcroise l'articulation temporo-mandibulaire à laquelle il n'est pas adhérent. Il continue sa course en direction de l'apophyse zygomatique, au niveau de laquelle il se divise en rameaux frontaux et en rameaux palpébraux. Là encore, les accolements rendent l'individualisation d'un plan difficile. Si le SMAS permet de plaquer le nerf sur l'apophyse zygomatique,notamment par le ligament zygomatique, il semble secondé par des expansions du fascia temporal superficiel. Entourant le nerf, elles permettent de le maintenir en place même après la résection du SMAS. Les rameaux sont séparés de l'apophyse zygomatique par un fin pannicule graisseux. 18 Crânial Antérieur Photo n°6 : Rameau temporal au niveau du zygoma 2 2 3 1 1) Branche temporale - 2) Rameaux frontaux - 3) SMAS Enfin, le rameau palpébral chemine presque parallèlement au rameau temporal ; il se divise rapidement en deux branches : une caudale, innervant la partie inférieure de l'orbiculaire de l'œil, et une branche crâniale, richement anastomosée avec le rameau palpébral issu du rameau temporal. Dans leur partie distale, les rameaux palpébraux sont protégés par un épais coussin adipeux périorbitaire avant de pénétrer le muscle orbiculaire de l'œil par son plan profond. 19 Crânial Rameaux frontaux Antérieur 1 1 1 2 3 Photo n°7 : Rameaux frontaux 1) Rameaux frontaux – 2) Rameau palpébral – 3) Anastomose avec le rameau auriculaire antérieur Issus de la branche temporale, les rameaux frontaux sont ici au nombre de deux. Ils naissent quelques millimètres au-dessus de l'apophyse zygomatique, dont ils sont séparés par le fascia temporal superficiel. Passé cette limite osseuse, le SMAS est composé du fascia pré-temporal. Il s'amincit rapidement jusqu'à devenir particulièrement adhérent au plan de l'aponévrose temporale. Ce fascia s'avère être un prolongement de la galéa (ou aponévrose épicrânienne, tendue entre les deux ventres du muscle occipito-frontal). Les rameaux frontaux sont situés sous cette galéa pendant une partie de leur trajet. Toutefois, il faut noter que les rameaux frontaux finissent par être inclus dans la galéa ou au moins trop adhérents pour être disséqués : à moins de découper ce fascia, ils sont soulevés avec lui. Ce phénomène a été observé sur les deux rameaux frontaux, notamment au-dessus d'une ligne passant par le canthus externe. On peut aussi supposer que les rameaux cheminent bien entre la galéa et un autre fascia plus profond mais que leur étroit accolement les rend difficilement clivables. 20 Photo n° 8 : Artère temporale superficielle Sur ce sujet, on peut noter le trajet original de l'artère temporale superficielle : verticale le long du tragus, l'artère s'incline antérieurement et serpente à travers la région temporale sans se diviser jusqu'à atteindre le bord antérieur du muscle frontal. Elle forme alors un angle droit et longe le muscle afin de vasculariser la région frontale. Cette disposition a une conséquence majeure : seul le rameau frontal antérieur a un trajet antérieur à l'artère temporale superficielle, alors que la littérature décrit volontiers cette artère comme étant une limite postérieure « absolue » au-delà de laquelle le nerf ne peut plus être lésé. C'est aussi pour cette raison que l'artère a été réclinée vers l'arrière sur les photos n°4, 5, 6 et 7. Les deux rameaux frontaux s'anastomosent entre eux, donnant ainsi trois filets terminaux, très grêles. Ils abordent le muscle frontal par son plan profond. Leur pénétration dans le muscle peut être repérée par la portion frontale de l'artère temporale superficielle. 21 Crânial Antérieur 1 2 1 1 Photo n°9 : Pénétration des rameaux dans le muscle frontal 1) Rameaux frontaux – 2) Muscle frontal Ce n'est qu'au bord latéral de ce muscle, à l'endroit de leur pénétration, qu'ils sont protégés par une fine couche graisseuse appartenant au coussinet péri-orbitaire. Ils sont donc particulièrement vulnérables lors de leur trajet dans la région temporale. L'insertion proximale du muscle frontal forme, avec l'orbiculaire de l'œil, un même plan musculaire. Issus de la nappe musculaire superficielle primitive, ils constituent ainsi la portion musculaire antérieure du SMAS au niveau orbitaire. 22 Durant leur trajet dans la région temporale, les rameaux frontaux échangent des filets nerveux avec les branches voisines : (photos n°5 et 7) − avec le rameau auriculaire antérieur : deux fins filets nerveux relient ces deux rameaux, sous l'artère temporale superficielle dont ils sont séparés par un dédoublement de fascia. − avec le rameau palpébral : le rameau frontal antérieur donne une branche participant à l'innervation de l'orbiculaire de l'œil. Cette branche s'anastomose avec le rameau palpébral supérieur issu de la branche temporale. 1.2.b) Sujet n°3 : comparaison des trajets Branche temporo-faciale Crânial Antérieur 1 2 Photo n°10 : Branche temporo-faciale 1) Artère temporale superficielle (branche frontale) – 2) Branche temporo-faciale Sur ce sujet, le pavillon de l'oreille a été réséqué au niveau de ses insertions cutanées. La veine temporale superficielle a été réclinée. L'artère temporale superficielle suit un trajet plus classique que dans la dissection précédente : verticale, antérieure au conduit auditif externe, elle se divise à la hauteur de l'hélix en une branche temporale à direction postérieure et une branche frontale oblique vers l'avant. Cette branche frontale, rectiligne, traverse la région temporale avant de passer dans un plan inférieur au muscle frontal. 23 Tout d'abord, on note que dans la région condylienne, le nerf auriculo-temporal présente une anastomose avec la branche temporo-faciale au sortir de la boutonnière rétro-condylienne. Ce petit rameau, surcroisant l'artère temporale superficielle, n'a été retrouvé que dans cette dissection. Crânial Antérieur 1 3 2 Photo n°11 : Anastomose nerf auriculo-temporal/nerf facial 1) Nerf auriculo-temporal – 2) Branche temporo-faciale – 3) Anastomose Ce nerf auriculo-temporal monte verticalement dans la région temporale, postérieur aux vaisseaux temporaux. Il donne trois rameaux sous le plan de la galéa, qui se dirigent vers la région frontale ou plongent sous l'aponévrose temporale superficielle. La branche auriculaire antérieure, normalement issue de la branche temporo-faciale, est ici absente. Le rameau temporal suit un trajet oblique, sensiblement parallèle à celui de l'artère temporale superficielle. Là encore, il se divise quelques millimètres au-dessus du zygoma en deux rameaux frontaux et un rameau palpébral supérieur. Deux rameaux palpébraux sont individualisables. Le plus postérieur cède la plupart de ses fibres au rameau palpébral supérieur issu de la branche temporale. Le second, vertical d'abord, s'horizontalise et donne trois filets terminaux destinés à la portion inférieure du muscle orbiculaire de l'œil. 24 Enfin, la branche temporo-faciale se termine en un rameau sous-orbitaire et un rameau buccal supérieur qui entretiennent de nombreuses anastomoses avec la branche cervico-faciale. Rameaux frontaux Là encore, le rameau temporal se divise en deux branches frontales. Ces deux rameaux traversent la région temporale de part et d'autre de l'artère frontale, dans un plan situé sous la galéa. Chacun de ces deux rameaux se divise de nouveau, donnant ainsi quatre filets nerveux à destinée du muscle frontal. Crânial Antérieur 1 2 2 3 Photo n°12 : Rameaux frontaux 1) Muscle frontal – 2) Rameaux frontaux – 3) Rameau palpébral Cette fois, les anastomoses entre les différents rameaux sont plus discrètes, notamment par l'absence de branche auriculaire antérieure. Au niveau du zygoma, la branche temporale communique avec la branche palpébrale par le biais du filet nerveux palpébral supérieur ; il est donc possible que l'échange de fibres se retrouve au niveau des rameaux frontaux. Aucune autre anastomose, notamment distale, n'a pu être mise en évidence. 25 2) Mesures Les mesures sont établies comme décrit dans Matériel et Méthodes, entre les repères auriculaires et : − l'artère temporale superficielle ou sa branche frontale qui, nous l'avons vu, semble être un repère tout relatif − le rameau frontal le plus postérieur. En effet, s'il est admis que les rameaux frontaux cheminent dans la moitié antérieure de la région temporale, c'est la limite postérieure de sécurité qui pose le plus problème lors des incisions pratiquées dans la région. Les résultats sont exprimés en centimètres. Note : RFP = rameau frontal postérieur, ATS = artère temporale superficielle, 0 = pas de rameau frontal individualisé Sujet n°2 Distance A Distance B Distance C RFP 2,6 2,8 6,8 Sujet n°3 ATS 0,3 5,6 7,6 RFP 1,1 1,9 5,6 Sujet n°4 ATS 0,5 0,7 6 RFP 0 3 6,9 ATS 1 1,2 4,2 Les variances étant considérées comme égales, on applique un test de Student aux résultats. La moyenne marquée d'un astérisque signale les mesures de Pérez-Rull, effectuées sur 30 sujets. Les deux autres moyennes sont issues de l'étude de Tchakerian, menée sur 20 sujets. Rappel : nddl = nombre de degrés de liberté = (effectif 1+effectif 2) – nombre d'échantillons. Moyenne RFP Moyennes article Valeur calculée de t nddl Valeur de Tα Valid. H0 1,2 2,6 1,85 2* 2 11,36 21 31 1,72 1,7 Non Non 6,4 6,4 0 21 1,72 Oui L'égalité de moyennes entre nos mesures et celles de Tchakerian pour d3 ne nécessitait évidemment pas un test statistique pour être mise en évidence, mais elle permet de prouver le bon fonctionnement de la stratégie d'analyse. Nous pouvons constater que nos observations diffèrent des mesures mentionnées dans la littérature, soulignant l'extrême variabilité qui existe dans l'anatomie des rameaux frontaux. Néanmoins, notre étude ne concerne que trois sujets : ce petit effectif rend toute discrimination statistique difficile, même avec un test créé pour de petits échantillons. 26 IV - DISCUSSION Cette étude, bien que menée sur un petit nombre de sujets, montre la complexité du trajet des rameaux frontaux. Anatomie variable, anastomoses inconstantes, pauvreté du tissu sous-cutané protecteur dans la région temporale font de ces nerfs un véritable danger pour de nombreuses techniques chirurgicales. Par une analyse conjointe de nos résultats et de la littérature, nous allons essayer d'établir quelles sont les zones les plus à risque de traumatisme des rameaux frontaux. Après la présentation d'un cas clinique, nous aborderons brièvement les traitements éventuels de ce genre de lésion. 1) Zones à risque en chirurgie Plan de dissection De nombreux auteurs ont étudié les fascias de la région temporale afin de décrire les plans de dissection les plus sûrs, tant au niveau vasculaire que nerveux. La description du SMAS et de ses expansions temporales n'emporte pas l'unanimité et fait encore débat. Certains anatomistes comme Chevrel (7) ou Hermann (8) ne font pas de distinction entre la galéa et le fascia temporal superficiel : pour eux, c'est une couche fibreuse unique indistincte du SMAS. Pour Trepsat (9), la galéa n'appartient pas au SMAS. D'autres auteurs comme Tchakerian et al, Pérez-Rull et al ou encore Bernstein font une description semblable des plans de clivage : la galéa est une continuité du SMAS dans la région temporale. C'est un feuillet distinct des fascias temporaux superficiel et profond, constituant ainsi un plan de glissement où passent les rameaux frontaux. Au niveau du zygoma, Furnas et al (10) expliquent le passage des rameaux frontaux sous un prolongement de la galéa, accompagnés d'un petit coussinet graisseux, dans un plan supérieur au fascia temporal superficiel. La description la plus précise et la plus synthétique du SMAS a été présentée par Fontaine (11) qui y a consacré une thèse d'anatomie comparée. Le SMAS est le reliquat d'une couche musculaire unique qui recouvre la face. Caudalement, il est composé du platysma, muscle peaucier engainé par deux feuillets fibreux qui fusionnent à son bord supérieur pour former le fascia superficialis. − postérieurement, le fascia superficialis recouvre la glande parotide et s'insère sur le cartilage du conduit auditif. − antérieurement, le fascia superficialis recouvre la région génienne jusqu'à s'effacer à la hauteur d'une perpendiculaire au zygoma passant par l'échancrure faciale (relief marqué sur la branche horizontale de la mandibule par l'artère faciale). Il comprend le muscle risorius et sert d'insertion distale aux muscles zygomatiques. − crânialement dans la région zygomatique, le fascia superficialis se continue par la galéa. À partir de l'apophyse zygomatique, un second plan appartenant au SMAS peut être individualisé sous la galéa : Fontaine le nomme lame celluleuse sous-épicrânienne ; nous supposons qu'il est assimilable au fascia temporal superficiel. Il mentionne aussi une lame celluleuse supra-périostique, située sous la lame celluleuse sous-épicrânienne au niveau de la ligne médiane et donnant l'aponévrose du muscle temporal. Cette lame s'arrête au-dessus du zygoma et ne participe pas au SMAS. 27 Crânial Latéral Galéa Lame celluleuse sousépicrânienne M. temporal et lame celluleuse suprapériostique Crâne Zygoma Fascia superficialis et risorus Mandibule Platysma et ses fascias Figure n° 3 : Le SMAS selon C. FONTAINE Selon cette définition, les rameaux frontaux du nerf facial passent sous la galéa et la lame celluleuse sous-épicrânienne. Cette définition précise correspond à nos résultats, excepté dans la région temporale : il nous semble avoir observé que les rameaux frontaux cheminent uniquement sous la galéa, à laquelle ils adhèrent parfois fortement. Il paraît donc correct d'affirmer que les rameaux frontaux passent entre l'expansion de la galéa et le fascia temporal superficiel dans la région temporale. Les plans les plus sûrs semblent donc le plan purement sous-cutané, superficiel à la galéa, et le plan existant entre les fascias temporaux superficiel et profond. En chirurgie esthétique : La distinction des plans est importante lors de ce type d'opération. En effet, ces chirurgies utilisent les plans de décollement pour la remise en tension des tissus. Citons par exemple les techniques de lifting biplan cervico-faciaux, où le décollement est sous-cutané dans la région temporale ; le SMAS n'est incisé que dans la région génienne, permettant ainsi d'éviter toute section malencontreuse des rameaux frontaux. D'autres techniques comme la galéapexie (12) décrivent un décollement sousgaléatique au-delà de la racine des cheveux avant de se prolonger par un plan sous-cutané. Ce décollement semble plus risqué, à moins que l'on considère les rameaux frontaux adhérents à la galéa (comme cela était le cas chez un de nos sujets) et en ce cas ils sont mobilisés avec ce feuillet. Toutefois, ces travaux ne portant que sur trois sujets et ces techniques étant couramment utilisées sans conséquences sur l'innervation du muscle frontal, il est impossible de généraliser cette observation, qui peut tout à fait être une variation anatomique peu répandue. 28 En neurochirurgie : (13) Citons la voie ptérionale pour l'abord de la selle turcique et de toute la région antérieure de la base cérébrale, utilisée pour le traitement des anévrismes du cercle artériel de la base du cerveau ou de certaines tumeurs. L'incision cutanée initiale dépend de la lésion et de la morphologie du patient : schématiquement, elle débute à la hauteur de l'arcade zygomatique, à l'aplomb du tragus et en arrière de l'artère temporale superficielle, avant de monter verticalement vers la région temporale et de finalement se recourber pour suivre la lisière du cuir chevelu. L'objectif est alors de ruginer le muscle temporal afin de libérer le champ de vision du chirurgien : cette manœuvre est la plus à risque pour les rameaux frontaux selon le plan de dissection utilisé. > Section inter-faciale de Yasargil : la galéa est décollée de l'aponévrose temporale jusqu'à ce que le plan de dissection disparaisse, à 4cm environ de l'arcade orbitaire. Cette région correspond à la division de l'aponévrose temporale en fascias temporaux superficiel et profond, recouvrant le muscle temporal. Le fascia temporal superficiel est alors incisé et refoulé vers l'avant avec le scalp, évitant toute dissection intempestive entre ce fascia et la galéa. Le muscle temporal est secondairement ruginé et récliné. Cette méthode permet de protéger les rameaux frontaux en évitant toute dissection entre galéa et fascia temporal superficiel. Toutefois, lors de nos dissections, nous avons pu individualiser la galéa jusqu'au muscle orbiculaire de l'œil sans rencontrer d'adhérences particulières au fascia temporal superficiel. Ce repère des 4cm nous paraît tout à fait relatif et une dissection conduite un peu trop avant devient alors à risque de paralysie frontale. > Variation selon Spetzler : l'incision initiale reste identique mais sa portion verticale dans la région temporale concerne directement le plan cutané, la galéa, l'aponévrose temporale et le muscle temporal, jusqu'à l'os. Une deuxième incision musculaire est pratiquée parallèlement à la crête temporale supérieure afin de permettre la réinsertion du muscle temporal. Le volet musculo-cutané ainsi créé est rabattu vers l'avant, entraînant ainsi le pédicule vasculo-nerveux temporal superficiel avec lui et assurant sa protection en évitant toute dissection sous-galéatique. Cette variation, certes plus traumatique pour le muscle temporal, nous paraît bien moins à risque de section nerveuse. Région pré-tragienne Bien que peu décrite dans la littérature, il nous a semblé justifié de noter la dangerosité relative de cette région. Nos mesures ont montré qu'en moyenne, la branche temporale postérieure se situe à 1,2cm du tragus sur l'axe du zygoma (distance A – Tchakerian : 1,85cm). Bien qu'elle soit plus profondément située que dans la région temporale, protégée par le fascia superficialis et le fascia pré-parotidien (ou parotido-massétérin), elle constitue tout de même un danger lors de certains abords chirurgicaux. En chirurgie ORL (14) : La voie de la fosse cérébrale moyenne (ou voie sus-pétreuse) est utilisée par exemple pour l'exérèse de neurinomes du VIII. Elle débute par une incision verticale à travers le cuir chevelu, 2cm en avant d'une verticale passant par la région antérieure du conduit auditif externe avant de s'incurver vers le tragus et de s'achever en avant de la mastoïde. Étant prolongée jusqu'à l'os, cette incision, si elle évite l'artère temporale superficielle, pourrait léser la branche temporale du nerf facial. 29 En chirurgie maxillo-faciale (15) (15 : Le scalp de Cairns-Unterberger Unterberger ou voie d'abord bi-temporale bi est une voie d'abord commune à la neurochirurgie et à la chirurgie maxillo-faciale. maxillo Elle permet d'avoir accès à la base du crâne antérieure, l'ethmoïde, les sinus frontaux, l'orbite et l'arcade zygomatique. L'incision relie les deux tragus avec une convexitéé postérieure parallèle à l'implantation des cheveux. Si cette incision peut s'arrêter au niveau de la racine de l'hélix en neurochirurgie, l'exposition de l'arcade zygomatique exige de la prolonger dans la région pré-tragienne. tragienne. Il faut alors être vigilant de mener cette incision au plus près du cartilage du conduit auditif externe pour respecter la branche temporale du nerf facial. De même, la vigilance est de mise lors des décollements du scalp (cf Plans de dissection > Neurochirurgie). En chirurgie esthétique : Les incisions de lifting permettant de préserver la patte chevelue pourraient présenter des risques pour les rameaux frontaux les plus postérieurs. Figure n°4 : Schéma de la patte chevelue Région temporale La limite postérieure au-delà delà de laquelle laquelle les rameaux frontaux ne peuvent être sectionnés rencontre des définitions variables suivant les auteurs et les repères utilisés. L'artère temporale superficielle est souvent citée, nous avons vu que ce repère est discutable. Certains articles utilisent des repères osseux comme le tubercule zygomatique antérieur ou la glène de l'articulation temporo--mandibulaire (Pérez-Rull). Rull). Le principal avantage est la relative constance de ces repères d'un individu à l'autre. Néanmoins, ils peuvent être parfois difficiles à localiser avec précision lors de procédures chirurgicales. 30 D'autres auteurs préfèrent des repères cutanés comme la ligne d'implantation des cheveux (Bernstein). S'ils peuvent être aisément localisés à l'œil, ces repères sont plus variables d'un individu à l'autre et disparaissent une fois le plan cutané récliné. Il nous a donc paru judicieux de choisir des repères mixtes : le pavillon de l'oreille et les contours de l'orbite. D'après nos mesures, nous constatons que la zone comprise entre le tragus et une verticale passant à 1cm antérieurement à lui comporte peu de risques pour les rameaux frontaux. Au-delà de l'incisure intertrago-hélicéenne, la dissection peut être sûre postérieurement à une ligne joignant cette incisure à la jonction tiers postérieur/deux-tiers antérieurs de d3 (apex du pavillon/bord supérieur de l'orbite). A titre de comparaison, les résultats des principaux articles sur le sujet sont schématisés sur la figure suivante : Figure n°5 : Schéma des repères utilisés dans cette étude et la littérature Légende : Vert : cette étude Noir : Furnas. Les rameaux frontaux partent au niveau du lobule, joignent un point situé 1cm audessus du zygoma puis se terminent 2cm au-dessus du sourcil. Violet : Pitanguy et al (16). Les rameaux frontaux naissent 0,5cm sous le tragus, cheminent en direction du sourcil en suivant une droite passant 1,5cm devant l'extrémité latérale du tragus. L'auteur est assez peu précis sur l'anatomie distale des filets nerveux. Rouge : Pérez-Rull et al, Tchakerian et al. Les rameaux croisent le col condyle à moins de 2cm de la cavité glénoïde. Ils franchissent l'arcade zygomatique : en regard tubercule antérieur. Ils sont situés à une distance canthus/incisure inter-trago-hélicéenne d'environ 3 cm 31 Bleu : Bernstein (17). Les rameaux frontaux sont compris entre une ligne allant du lobe à la queue du sourcil et une ligne joignant le tragus à la suture coronale = au-dessus et derrière la plus haute ride frontale. On peut voir que la définition de Bernstein inclut tous les autres résultats sans être trop restrictive pour une application chirurgicale. Toutefois, on peut lui reprocher les repères utilisés, difficiles à mettre en œuvre au bloc ou sur un sujet jeune. Nos résultats sont proches de la limite postérieure prônée par Bernstein, avec des points de mesure plus aisément accessibles. On peut donc les considérer comme valides. En chirurgie ORL (14) : La voie infratemporale de type B, utilisée pour la chirurgie de tumeurs tympano-jugulaires étendues, présente une incision qui se prolonge jusqu'au-dessus de l'angle externe de l'orbite, après un trajet sus, rétro et sous-auriculaire. La région rétro et supra orbitaire est une zone à risque pour les rameaux frontaux : l'incision doit donc rester purement sous-cutanée si elle veut éviter les filets nerveux dans ses derniers centimètres. La voie combinée transnasale externe et transcrânienne frontale rassemble un scalp de Cairns-Unterberger et un abord para-latéronasal. Cette incision para-latéro-nasale est complétée par une large incision arciforme débordant du côté opposé la ligne médiane le long de l'arcade sourcilière pour revenir sur le côté opposé en suivant la ligne d'implantation des cheveux. Le risque majeur de cet abord réside dans sa portion sus-orbitaire : si elle est prolongée trop bas, l'incision devient caudale par rapport au bord du muscle frontal et peut léser les rameaux frontaux, particulièrement superficiels dans cette région. 32 2) Section des rameaux frontaux : cas clinique La section des rameaux frontaux entraîne une paralysie du muscle frontal homolatéral. Sur le patient, on observe une ptose du sourcil et un effacement des rides frontales. Cette paralysie est d'autant plus visible lorsque l'on demande au patient de prendre l'air étonné (mise en action du muscle occipito-frontal) Figure n°6 : Paralysie faciale supérieure (coll. Service de Chirurgie Maxillo-Faciale – CHU Nantes) 33 3) Traitements éventuels et récupération La correction des paralysies décrites ci-dessus reposent en deux traitements majeurs dans un but de symétrisation de l'expression faciale : − une neurotomie des rameaux frontaux controlatéraux. Toutefois, des repousses nerveuses sont possibles du côté traité. − un affaiblissement ou une myomectomie du muscle frontal controlatéral. Il est intéressant de noter que ces rameaux frontaux entretiennent des anastomoses avec les rameaux palpébraux et le rameau auriculaire antérieur. Très grêles, variables d'un individu à l'autre, certains auteurs comme Bernstein ont tenté de les classifier. Ces filets pourraient participer à la repousse nerveuse crainte par les chirurgiens lors des neurotomies, mais par extension, elles pourraient remédier aux paralysies traumatiques. Cela implique néanmoins que la lésion n'ait pas sectionné ces rameaux de suppléance, principalement au niveau du zygoma ou du tragus. Enfin, certains auteurs comme Martin et Helsper (18), suggèrent la participation du nerf trijumeau dans la récupération de paralysies faciales complètes. En effet, les nerfs V et VII présentent des anastomoses soit relativement proximales, comme par exemple la branche temporale du VII et le nerf auriculo-temporal, soit distales, via des plexi intramusculaires. La majorité des rameaux nerveux du trijumeau communiquant avec le VII sont sensitifs. Toutefois, l'auteur propose l'hypothèse de la présence de quelques fibres motrices trijéminales dont le développement pourrait suppléer à l'absence de signaux provenant du VII. On pourrait donc imaginer des récupérations de paralysies frontales par la participation du nerf auriculo-temporal ou d'un plexus péri-orbitaire... 34 V – CONCLUSION Les rameaux frontaux du nerf facial sont issus de la branche temporo-faciale. De nombre variable, leur anatomie précise est extrêmement difficile à évaluer, obligeant à décrire une zone d'évitement pour la chirurgie. À nos yeux, une bande de 1cm de largeur située devant le tragus et parallèle à l'axe de celui-ci, ainsi que le tiers postérieur de la région temporale, paraissent être une zone relativement sûre pour les incisions. Les plans de décollement temporaux devraient privilégier le plan sous-cutané ou le plan compris entre fascias temporaux superficiel et profond. Toutefois, notre étude n'est menée que sur trois sujets, rendant toute conclusion délicate. Ces rameaux frontaux sont volontiers décrits comme anastomotiques avec d'autres branches du nerf facial. Ils pourraient jouer un rôle de suppléance dans les paralysies frontales par traumatisme nerveux, rôle qui reste néanmoins à prouver. De même, nous notons que la branche temporale du nerf facial est anastomosée avec un rameau du nerf auriculo-temporal issu du trijumeau. La possibilité d'un rôle du nerf trijumeau dans la récupération de paralysies faciales a été soulevée par de nombreux auteurs, notamment par la participation de fibres motrices isolées. Il serait intéressant d'approfondir cette hypothèse, qui pourrait participer à la « guérison » de paralysies frontales mais aussi à des récupérations plus spectaculaires ou à des espoirs de rééducation au-delà des greffes nerveuses. 35 VI - RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES 1. Sataloff RT, Selber JC. Phylogeny and embryology of the facial nerve and related structures. Part II: Embryology. Ear Nose Throat J. 2003 oct;82(10):764-766, 769-772, 774 passim. 2. Leblanc A. Les nerfs crâniens. 2e éd. Springer; 1995. 3. H. Rouvière, A. Delmas. Anatomie humaine descriptive, topographique et fonctionnelle. 15e éd. Masson; 2002. 4. Paturet G. Traité d’anatomie humaine. Masson; 1964. 5. Tchakerian A, Raulo Y, Baruch J. [Surgical injury of the temporo-frontal branch of the facial nerve. Anatomical study and clinical consequences]. Ann Chir Plast Esthet. 1992 janv;37(1):18-26. 6. Pérez-Rull J, Brette MD, Levignac J, Hadjean E, Miron C, Freyss G. [Surgical landmarks of the temporo-frontal branch of the facial nerve]. Ann Chir Plast Esthet. 1992 janv;37(1):11-17. 7. Chevrel JP. Anatomie clinique. Springer; 1996. 8. Hermann D. Les lambeaux du pédicule temporal superficiel. Masson; 1997. 9. Trepsat F. Les nouveaux liftings. Ann. Chir. Plast. Esthet. 1994;39(5). 10. FURNAS DW. LANDMARKS FOR THE TRUNK AND THE TEMPOROFACIAL DIVISION OF THE FACIAL NERVE. Br J Surg. 1965 sept;52:694-696. 11. Fontaine C. Le système musculo-aponévrotique superficiel de la face. 1989; 12. Belhaouari L, Quinodoz P, Braccini F, Niforos F. [Temporal lift]. Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord). 2006;127(1-2):87-90. 13. Y. Kéravel, P. Decq. Neurochirurgie. Ellipses; 1995. 14. Portmann M. Manuel pratique de chirurgie otologique. Masson; 1997. 15. Portmann M. Traité de technique chirurgicale ORL & cervico-faciale. Masson; 1982. 16. Pitanguy I, Ramos AS. The frontal branch of the facial nerve: the importance of its variations in face lifting. Plast. Reconstr. Surg. 1966 oct;38(4):352-356. 17. Bernstein L, Nelson RH. Surgical anatomy of the extraparotid distribution of the facial nerve. Arch Otolaryngol. 1984 mars;110(3):177-183. 18. MARTIN H, HELSPER JT. Spontaneous return of function following surgical section or excision of the seventh cranial nerve in the surgery of parotid tumors. Ann. Surg. 1957 nov;146(5):715-727. 36 RÉSUMÉ Les rameaux frontaux du nerf facial : quels risques en chirurgie ? Frontal rami of the facial nerve : a hazard in surgery Laura MARY, Roger ROBERT, Olivier HAMEL, Antoine HAMEL, Stéphane PLOTEAU, Stéphane LAGIER, Yvan BLIN, Jean-Michel ROGEZ Laboratoire d'anatomie – Faculté de Médecine de Nantes BUT Les rameaux frontaux font partie des filets terminaux de la branche temporo-faciale du nerf facial, destinés à l'innervation du muscle frontal. Leur nombre, leur trajet et les anastomoses qu'ils entretiennent avec d'autres branches nerveuses sont très inconstantes. De même, leurs rapports avec le SMAS est encore sujet à débats Pourtant, de nombreuses voies d'abord chirurgicales sont susceptibles de toucher directement ces rameaux, entraînant un risque de paralysie frontale. Le but de cette étude est donc d'essayer de déterminer les zones et les plans de dissection à risque pour ces filets nerveux. MATÉRIEL ET MÉTHODES Quatre dissections du nerf facial et/ou des rameaux frontaux ont été menées : deux grâce à un abord sous-cutané et deux autres par une parotidectomie. Des mesures ont été réalisées en utilisant des points de repère situés sur l'orbite et l'oreille afin de localiser les rameaux frontaux. Les résultats ont été comparés à la littérature par un test statistique de Student. RÉSULTATS La branche dont sont issus les rameaux frontaux passe près du tragus, à 1,2cm en moyenne ou plus de celui-ci. Elle surcroise l'apophyse zygomatique avant de se diviser et de donner les rameaux frontaux. Ces rameaux cheminent dans les deux-tiers antérieurs de la région temporale avant d'aborder le muscle frontal par son plan profond. Ils entretiennent parfois des anastomoses avec les rameaux palpébraux et la branche auriculaire antérieure du nerf facial. Pendant tout leur trajet, ils sont séparés du tissu sous-cutané par le fascia superficialis ou la galéa, qui appartiennent au SMAS. CONCLUSION L'anatomie des rameaux frontaux est trop variable pour permettre une description complète, imposant de définir une zone d'évitement pour le chirurgien. Nous suggérons une zone comprise entre le tragus et une verticale passant à 1cm antérieurement à lui ; au-delà de l'incisure intertragohélicéenne, la dissection peut être sûre postérieurement à une droite joignant cette incisure à la jonction tiers postérieur/deux-tiers antérieurs d'une ligne apex de l'oreille/orbite. Lorsqu'un plan de décollement s'impose, il devrait se situer au-dessus ou au-dessous du SMAS. Dans la région temporale notamment, cela signifie une dissection soit en sous-cutané, soit sous le plan du fascia temporal superficiel. Mots-Clés : nerf facial, chirurgie, SMAS, paralysie frontale. 37