6.2. Les services d`urgences hospitalières

Service médical régional de Bretagne
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Octobre 2004
La prise en charge des urgences en Bretagne
Synthèse Générale

Evaluation des prises en charge dans les services d'urgence
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Remerciements
A tous les médecins urgentistes qui ont participé à l'enquête patients
Aux directions des établissements
Aux Médecins Conseils du Régime Général de l'Assurance Maladie et de la MSA qui ont
validé le recueil d'information
Aux Secrétariats qui ont assuré la saisie
A Madame Nadine CAMBLA pour l'exploitation des données
Au groupe projet
Aux relecteurs
Groupe projet :
Docteur Anne LECOQ, Médecin Conseil, Chef de Projet
Docteur Françoise DURANDIERE, Médecin Conseil Chef de Service, chargé de mission
hospitalier à la DRSM Bretagne.
Docteur Marie-Thérèse ALLIOUX, Médecin Conseil
Madame Nadine CAMBLA, exploitation des données
Docteur GARDEN-BRECHE, responsable du SAMU 35
Docteur MARCHANT, chef de service des urgences de Fougères
Docteur Frédéric SPINELLI, Médecin Conseil
Docteur Jean-François VIGOUROUX, Médecin Conseil
Docteur Yannick EON, Médecin Conseil responsable statistiques
Relecteurs :
Docteur Béatrice DE BEAULIEU, Médecin Conseil
Docteur Bruno TILLY, Médecin Conseil Chef de Service
Docteur Philippe RAULT, Médecin anesthésiste
Docteur Bertrand AVEZ, Médecin Urgentiste

Sommaire
1. Contexte et finalité de l'étude .......................................................................................... 4
2. Référentiels ........................................................................................................................ 5
2.1. Les SAMU .................................................................................................................... 5
2.2. Les SMUR (Service Mobile d'Urgence et de Réanimation) ......................................... 5
2.3. - Les Urgences Hospitalières ....................................................................................... 6
2.4. - Les Soins non programmés ....................................................................................... 6
2.5. Bibliographie de référence ........................................................................................... 7
3. Méthode ............................................................................................................................. 8
3.1. Le champ de l'étude ..................................................................................................... 8
3.2. Schéma d'étude ............................................................................................................ 8
4. LES CONSTATS ................................................................................................................ 9
4.1. Les Urgences pré-hospitalières.................................................................................... 9
4.1.1. Activité quantitative globale .................................................................................... 9
4.1.2. Evolution de l’activité .............................................................................................. 9
4.1.3. Activité comparative ............................................................................................. 10
4.2. Les urgences hospitalières ......................................................................................... 11
4.2.1. La place des urgences hospitalières dans l'activité globale d’urgences .............. 11
4.2.2. L’activité des urgences hospitalières ................................................................... 11
4.2.3. Les caractéristiques de la population accueillie en Bretagne. ............................. 12
4.2.4. activité comparative intra-régionale ..................................................................... 13
5. LES INTERROGATIONS.................................................................................................. 14
5.1. Quels sont les facteurs entraînant des difficultés d'organisation et les types de
dysfonctionnement observés ? Quels en sont les indicateurs ? ........................................... 14
5.1.1. facteurs entraînant des difficultés d'organisation ................................................. 14
5.1.2. indicateurs mixtes, signes de dysfonctionnements et/ou source de
désorganisation ................................................................................................................. 15
5.2. La croissance de l'activité peut-elle être contenue ? Faut-il la contenir ? .................. 16
5.2.1. activité de régulation et d’envoi de secours ......................................................... 16
5.2.2. Activité des urgences hospitalières ...................................................................... 16
6. PRECONISATIONS .......................................................................................................... 17
6.1. La régulation, les premiers secours et les transports ................................................ 17
6.2. Les services d’urgences hospitalières ....................................................................... 18
LEXIQUE .................................................................................................................................. 19

Evaluation des prises en charge dans les services d'urgence
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1. Contexte et finalité de l'étude
L'urgence médicale ou chirurgicale relevant d'un service d'urgences hospitalières se définit
comme un besoin de soins immédiat et inopiné. Elle se différencie de la demande de soins non
programmés relevant de la permanence des soins en médecine générale, par la mise en jeu du
pronostic vital et ou fonctionnel nécessitant l'intervention immédiate d'un médecin formé à la prise
en charge des urgences1.
Selon la littérature2, 70 % des recours aux services d'urgences hospitalières ne correspondent
pas à cette définition. Elles sont sur l’initiative du patient, les professionnels de santé les
qualifiant souvent d'urgences "ressenties" ou de demande de soins liée à la facilité de l'accès à
un plateau technique diagnostic et thérapeutique regroupé3.
La prise en charge des urgences en Bretagne a fait l'objet d'un volet spécifique dans le SROS 2
reposant sur 4 objectifs :
- l'organisation de l'accueil et du traitement des urgences dans les établissements, basée sur
les décrets du 9 mai 1995 et du 30 mai 1997,
- l'organisation de cette activité dans chaque secteur sanitaire,
- la régulation médicale et les transports médicalisés,
- la participation de la médecine libérale à la prise en charge des urgences.
Dans ce cadre le dispositif breton autorise l'activité de 7 SAU, 19 UPATOU dont 2 privés et 1
PSPH, 20 SMUR dans un maillage territorial s'articulant autour des 4 SAMU départementaux.
Cela a permis d'instaurer un réseau de soins complémentaires, gradués et coordonnés visant à
garantir l'accessibilité, la qualité et la sécurité des soins quels que soient l'âge, l'origine
géographique ou sociale des patients.
De 1999 à 2003, la prise en charge des urgences a été un axe prioritaire des politiques nationale
et régionale de santé, et a bénéficié d'un effort financier visant à renforcer les effectifs médicaux
et paramédicaux et à améliorer les locaux.
Cependant, dans le même temps, l'activité d'urgences hospitalières a poursuivi sa courbe
croissante puisque l'état des lieux national de la DHOS
1
décrit une augmentation nationale du
nombre de passages de plus 64 % entre 1990 et 2001.
Malgré les efforts réalisés, les services des urgences
2
vivent toujours des pics de saturation
d'activité, générant des temps d'attente prolongés avec risque de perte de chances comme l'a
confirmé l'actualité 2003 : canicule, pics hivernaux infectieux.
Ces difficultés ont sans doute été amplifiées par l'impact de la grève des médecins généralistes
du premier semestre 2002 sur la régulation pré-hospitalière des soins. Parallèlement il existe des
modifications démographiques avec un accroissement de la population urbaine et un
vieillissement dans certains territoires sans adaptation des capacités hospitalières.
On peut donc supposer qu'il existe à la fois des problèmes de régulation d'amont liés à un défaut
de coordination avec la médecine de ville, et d'aval liés à une insuffisance de capacité et ou
d'organisation des lits d'hébergement tant sur le plan sanitaire que sur le plan médico-social.
1 Circulaire N°195 du 16 avril 2003
2 Les usagers des urgences DREES N° 212 janvier 2003
3 Les passages aux urgences de 1990 à 1998 : DREES N° 72 juillet 2002

Evaluation des prises en charge dans les services d'urgence
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Ainsi, au vu de la persistance des difficultés sur le champ des urgences malgré la réorganisation
et les investissements réalisés tout au long du SROS 2, de l'évolution de la réglementation, il a
paru important de réaliser un état des lieux en Bretagne avec pour objectifs :
 Dresser un état des lieux 2003 des activités réalisées, urgences hospitalières et pré-
hospitalières, et leur évolution sur la période du SROS 2.
 Apprécier la conformité des moyens mis en œuvre pour la prise en charge des soins, en
relevant les écarts entre l’existant et les référentiels en cours (réglementation, circulaires
ministérielles et SROS 2).
 Apprécier la qualité de fonctionnement actuel concernant l'adressage, l'accueil, le
traitement et l'orientation des patients.
 Proposer des axes d'amélioration de la qualité des prises en charge, en articulation avec
la médecine de ville, pour la préparation du SROS 3
2. Référentiels
2.1. Les SAMU
Leurs missions et leurs organisations sont définies dans le décret n°87-1005 du 16 décembre
1987.
La circulaire n° 195/DHOS/01/2003 du 16.04.2003, souligne son rôle dans l'articulation de la
permanence des soins ville-hôpital, la mise en réseau, la mise en place de filières adaptées et
l'utilisation des technologies de l'information.
Le décret n°2003-880 du 15 septembre 2003, et l'arrêté du 12.12.2003 fixent les conditions
d'organisation de la permanence des soins dont la participation des médecins libéraux à la
régulation médicale.
La circulaire DHOS/01/2004 du 29.03.2004 fixe les rôles respectifs des SAMU, SDIS et des
ambulanciers dans l'aide médicale urgente.
Le SROS 2 breton 1999 – 2004, définit un dispositif fondé sur 5 principes :
1. la coordination de l'activité des SMUR par le SAMU,
2. le respect des délais d'intervention,
3. la garantie de technicité des SMUR,
4. l'adaptation aux fluctuations d'activité,
5. la coordination de l'activité SAMU/SMUR avec le SDIS et la médecine libérale.
2.2. Les SMUR (Service Mobile d'Urgence et de Réanimation)
Le SMUR intervient "auprès des patients dont l'état nécessite une surveillance ou des soins
médicaux d'urgence et de réanimation".