Questionnaire médical Nom : ……………………….. Prénom

Questionnaire médical
Nom : ……………………….. Prénom : ……………………….
Date/naiss : ……..……………
Vaccinations
(veuillez entourer les réponses correspondantes)
Etes-vous en ordre pour votre
vaccin de
Tétanos (tous les 10 ans) ?
Pneumocoque (tous les 5 ans) ?
Grippe (tous les ans) ?
Oui
Oui
Oui
Date :
Date :
Date :
Non
Non
Non
Je ne sais pas
Je ne sais pas
Je ne sais pas
Risques cardio-vasculaires
(veuillez entourer les réponses correspondantes)
Fumez-vous ?
Oui
Non
Pratiquez-vous une activité physique ?
Si oui, laquelle et combien d’heures par semaine ?
Oui
Non
Consommez-vous de l’alcool ?
Si oui, combien de verres par jour ?
Connaissez-vous votre poids ?
Connaissez-vous votre taille ?
Connaissez-vous votre taux de cholestérol ?
Si oui, à combien était-il ?
Oui
>2
Non
>3
kg
cm
Non
Si oui, combien et depuis quand ?
0-2
Oui
Souffrez-vous de diabète ?
Oui
Y a-t-il des cas de diabète dans la famille proche (parents, frères et
sœurs) ?
Si oui, chez qui ?
Connaissez-vous votre tension artérielle moyenne ?
Etes-vous sujet à une maladie cardio-vasculaire (hypertension,
angine de poitrine, infarctus, thrombose…) ?
Si oui, laquelle ?
Y a-t-il des maladies cardio-vasculaires dans votre famille proche
(parents, frères et sœurs) ?
Si oui, lesquelles ?
Non
Oui
Type :
Non
mmHg
Oui
Non
Oui
Non
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Cancer
(veuillez entourer les réponses correspondantes)
Avez-vous déjà souffert d’un cancer ?
Si oui, lequel ?
Oui
Non
Oui
Non
Avez-vous déjà effectué une recherche de sang dans les selles (test de
dépistage pour le cancer du côlon)?
Si oui, quand ?
Oui
Non
Avez-vous déjà subi une colonoscopie ?
Si oui, quand et pour quelle raison ?
Oui
Non
Avez-vous déjà souffert d’un trouble psychologique (dépression,
anxiété…) ?
Si oui, laquelle ?
Oui
Non
Si oui, avez-vous été soigné pour cette affection ?
Oui
Non
Oui
Non
Y a-t-il des cancers dans votre famille proche (parents, oncles et tantes,
frères et sœurs) ?
Si oui, lesquels ?
Pour les femmes :
De quand date votre dernier frottis du col ?
De quand date votre dernière mammographie ?
Bien-être psychologique
(veuillez entourer les réponses correspondantes)
Y a-t-il des troubles psychologiques dans votre famille proche (parents,
frères et sœurs) ?
Si oui, lesquelles ?
Merci d’avoir pris le temps de répondre à ce questionnaire qui nous permettra
d’actualiser votre dossier.