anesthésie patient porteur PM

PACEMAKER ET ANESTHESIE
Dr Karine Nubret-Le Coniat
SAR II CCV Pr Ouattara
Hôpital du Haut-Lévêque
Généralités
• Le Pace maker a été mis au point afin de traiter des troubles du rythme ou de
la conduction qui autrefois étaient responsables de décès par arrêt
cardiaque, de chocs cardiogéniques ou d’insuffisance cardiaque aigue sur
bradycardie extrême
Pace maker
But: Assurer la contraction cardiaque par
émission d’un influx électrique au niveau
de la paroi cardiaque
- Fonctionnement basé sur:
1. écoute du rythme cardiaque
2. stimulation cardiaque
- Par le biais de sondes endocavitaires ou
péricardiques (chirurgie cardiaque et
pédiatrie)
- Le stimulateur est externe(temporaire) ou
interne
Pace maker
• Il en existe différents types en
fonction du nombre de sondes
utilisées: simple, double ou triple
chambre (= bi ventriculaires)
• Chaque sonde est capable d’écouter
ou stimuler de manière indépendante
ou coordonné avec les sondes qui lui
sont associées
Sonde VG passant
par le sinus veineux
Mode de fonctionnement
• Chaque pace maker est réglé différemment en fonction de la pathologie
sous jacente
• Différents modes : asynchrones / synchrones (+/-sentinelle)
Asynchrone = VOO
Délivre des impulsions électriques à intervalle régulier qui permettent de
maintenir un rythme cardiaque fixe. Ce mode ne tient pas compte de
l'activité cardiaque spontanée
Non utilisé en programmation
VOO
Permanente=>Risque de
stimulation en période vulnérable
VVI
Mode sous aimant pour les
stimulateurs simple chambre
Mode de fonctionnement
SYNCHRONE:
Permet de synchroniser la stimulation ventriculaire sur la détection atriale
Stimulation plus physiologique qui s’est imposé en 2004
Par exemple : patient en BAV => PM double chambre : électrode auriculaire
sentinelle ( écoute le rythme auriculaire) et électrode ventriculaire
synchrone (stimule le ventricule à une fréquence synchrone)
Pace maker
SENTINELLE :
Stimulation à intervalles réguliers en l’absence d’un rythme spontané du
patient mais si il persiste une activité spontanée:
1)
rythme spontané < fréquence de base: Stimulation à intervalles
réguliers
2)
rythme spontané > fréquence de base: Inhibition du simulateur
Ce mode de stimulation permet de s’adapter au rythme cardiaque sous
jacent
Sentinelle en VVI
Pace maker
• Programmation du pace maker : code universel
Lettre I
Lettre II
Lettre III
Lettre IV
Cavité stimulée
Cavité détectée
Réponse du PM
lorsqu’il détecte une
activité cardiaque
Fréquence de
stimulation
O = aucune
O = aucune =mode
asynchrone
O = absente=mode
asynchrone
O = non asservie
A = oreillette
A = oreillette
I =inhibée
R = asservie
V = ventricule
V = ventricule
T = déclenchée
D = oreillette et
ventricule
D = oreillette et
ventricule
D = double (I+T)
VVI
DDD
Indication du PM
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Blocs bi ou tri fasciculaires avec un bloc de branche alternant ou un BAV
de type II ou III intermittent.
Bradycardies et pauses sinusales symptomatiques
Syndrome du sinus carotidien symptomatique ou pause>3sec lors du
massage du sinus.
BAV II symptomatique ou entraînant des asystolies > 3sec ou un rythme
d’échappement<40/min
BAV II iatrogène (cardiologie interventionnelle)
BAV III
Indication des PM
7. BAV postopératoire une après un délai de 10j
8. Syndrome du QT long
9. Cardiomyopathie hypertrophiques et obstructives avec asynchronisme
VD/VG par BBG (PM de resynchronisation)
Etiologies multiples:
Dégénératif, ischémique, métabolique, toxique, infectieuse, post-opératoire
Bradycardie sinusale
Bloc sino auriculaire
F BAV 1°
BAV 2°
Mobitz 1
Mobitz 2
BAV 3°
Complications
Lors de la pose:
1.
2.
3.
4.
5.
Hémorragies
Pneumothorax/Hémothorax
Troubles du rythme
Perforation du VD avec tamponnade
Infection de la loge de PM (2%)
Dysfonctionnement
Causes de dysfonction des PM
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Défaut d’écoute ou de stimulation
Défaut d’entraînement
Inhibition en cross talk (inhibition de la sonde ventriculaire capte la
dépolarisation auriculaire qu’elle soit spontanée ou stimulée
Tachycardie par réentrée électronique (onde P rétrograde induisant
une nouvelle stimulation ventriculaire)
Tachycardie induite par des interférences
Endocardite sur sonde (0,005 à 0,5%)
Thrombose veineuse
Usure de la pile
Rupture ou déplacement de la sonde
Dysfonctionnement
10.
Fibrose ou ischémie myocardique au contact de la sonde modifiant les
seuils de détection et de stimulation)
11.
Troubles métaboliques ou effets secondaires des anti arythmique type
flécaine et sotalol qui peuvent modifier les seuils
12.
Interférences électromagnétiques: elles peuvent soit induire des
tachycardies par réentrées électroniques (PM double chambre) soit le
plus souvent elles provoquent une inhibition du PM (pouvant être
fatales)
13. Certaines interférences peuvent endommager ou déprogrammer le PM
Dysfonctionnement
• Sur 1000 dispositif 1.4/an tombe en panne sans raison évidente (Maisel et
al)
• Les interférences les plus fréquemment rencontrées en médecine sont: le
bistouri électrique (mono polaire>> bipolaire), l’IRM, les convulsions, la
sismothérapie et les choc électrique externes, la lithotripsie extra
corporelle
N.B.
• Attention : votre patient a une FC à 60bpm avec un PM sentinelle réglé à
70/min => le PM n’est pas forcement défectueux (il s’agit d’une fréquence
de repli: le PM tolère une fréquence < à la fréquence sentinelle tant que le
rythme est sinusal!) Cette fréquence est réglée indépendamment de la
fréquence sentinelle
ou ESV
Prise en charge pré-opératoire
• Déterminer le type de PM et sa programmation (carte de porteur de PM)
• Date de mise en place, suivi cardiologique
• Évaluer la tolérance : persistance de lipothymie, de palpitation
• Examens complémentaires: RxT, Ionogramme, ECG sans puis avec aimant
• Adresser systématiquement le patient a son cardiologue si :
Manque d’information
Dernier contrôle > 6 mois
Doute sur une dysfonction
Prise en charge pré-opératoire
• PM asservi: désactiver l’asservissement (rarement fait en pratique) mais
risque de tachycardie lors du passage en ventilation mécanique ou lors de
l’utilisation du bistouri monopolaire ou de certains scopes!
• Selon certain auteurs: programmer le PM en mode VOO ou DOO chez tous
les patients dépendant pour lesquels un bistouri monopolaire va être
utilisé
• De plus certains producteurs de PM recommandent d’augmenter les
seuils de stimulation de 5v (modification peropératoire des seuils de
stimulation)
Prise en charge per-opératoire
La base:
• Avoir à proximité: un défibrillateur externe avec ses électrodes
d’entraînement électrosystolique externe, une sonde de stimulation, de
l’isoprénaline et un aimant
• Mettre en place des électrodes d’entraînement chez tous les patients
dépendants si l’accès per opératoire au thorax du patient est difficile
• Toujours avoir deux moyens de monitorage de la FC (ECG et SpO2)
• L’analyse du segment ST impossible chez les patients électroentrainés en
permanence
• Attention sondes de PM facilement mobilisables durant le premier mois
(elle sont ensuite fixées par un processus de fibrose endovasculaire et
endomyocardique): donc prudence avec les voies veineuses centrales et
les sonde de swan ganz
Prise en charge per-opératoire
• Limiter toutes les causes possibles de troubles du rythme: prévention de
l’ischémie myocardique, pas d’hypovolémie, maintient de l’homéostasie
du milieu intérieur
• Prévenir ou limiter les interférences électromagnétiques:
– Limiter le recours au bistouri électrique, bannir le bistouri mono
polaire ou, si le chirurgien ne veut pas entendre raison, veiller à ce
que la terre du bistouri électrique soit le plus loin possible du PM de
manière à ce que le trajet du courant électrique entre le bistouri et la
terre ne croise pas le trajet des électrodes du PM
– Limiter l’intensité de l’électrocoagulation (elle génère beaucoup plus
d’interférences que le mode section)
– A noter le bistouri bipolaire émet aussi des interférences mais dans un
champ restreint
Prise en charge per-opératoire
• Risque de déprogrammation du PM en présence de l’aimant sur le PM lors
de l’utilisation du bistouri, mais si le patient dépendant du PM l’aimant
permet souvent de passer en mode asynchrone
• ->mettre en place un aimant lors d’une utilisation prolongée du bistouri
peut être parfois nécessaire (uniquement si patient dépendant du PM et
que le bistouri inhibe le PM!)
• Attention à l’aimant : pas toujours salvateur en cas de dysfonction du PM,
parfois aucun effet
• Mode VOO peut être mal supporté en cas de perte de la synchronisation
auriculo-ventriculaire (patients bénéficiant d’une resynchronisation)
Interférences du bistouri inhibant le PM
le PM ne stimule plus => si le patient est
dépendant: ACR
SpO2
CAT en cas de dysfonctionnement du PM
• Arrêter l’utilisation de tout appareil provoquant des interférences:
bistouri, réchauffeur d’air pulsé, curamètre
• Évaluer l’impact du trouble du rythme sur l’hémodynamique (CEE?)
• Bradycardie: défaut de stimulation, modification des seuils,
reprogrammation, déplacement de sonde…Passer en VOO (aimant) si
inefficace: EES externe puis éventuellement mettre en place une sonde
EES endocavitaire ou une perfusion continue d’isoprénaline
• Tachycardie(reprogrammation ou arythmie ventriculaire): passer en VOO,
si la tachycardie persiste utiliser des agents antiarythmiques
Prise en charge en post-opératoire
• En cas de problème peropératoire: reprogammation urgente du PM
(adresser le patient en USIC)
• Si aucun problème peropératoire: le PM devra être vérifié durant
l’hospitalisation par un cardiologue
Anesthésie pour pose de PM
• Patientèle souvent âgée et poly pathologique
• Bilan préopératoire standard avec RxT, NFS, Ionogramme sanguin, groupe
Rh RAI
• Mêmes précautions que l’anesthésie d’un patient porteur de PM
(défibrillateur en salle, sonde EES, isoprénaline).
• Geste de courte durée et peu douloureux (anesthésie locale) réalisé sous
simple AIVOC Propofol (Benzodiazépines utilisables mais risque de
dépression respiratoire)
• Antibioprophylaxie: céfazoline 2g dose unique ou Vancomycine 15mg/kg
si allergie aux bétalactamines
• L’existence de sondes de PM ne modifie pas le risque d’endocardite
significativement et n’impose pas d’antibioprophylaxie spécifique