
Autorisation de Participation et Transport 
A remettre au presbytère de Châteaubriant ou presbytère de Moisdon. 
 
A remplir par les parents ou tuteur du mineur 
 
 
Je soussigné (nom, prénom) : ___________________________________________________ 
 
En qualité de père, mère, tuteur (1) 
 
 
Adresse postale :  
Téléphone (en cas d’urgence) :  
Mail :  
 
Autorise mon enfant (nom et prénom) : ______________________________ à participer au camp Drakkar du 9 au 13 juillet 
entre Rohan et Rochefort en terre proposé par les Paroisses sainte Croix en Châteaubriant, saint Clair en pays nozéen, saint 
Guénolé en pays de la Mée et saint Joseph du Don.  
 
J’autorise les organisateurs à prendre, en cas d’urgence, toutes les mesures nécessaires, y compris l’hospitalisation, l’anesthésie 
ou  toute  intervention  chirurgicale,  jugées  indispensables  par  un  médecin,  ou  toute  autre  autorité  médicale  ou  de  secours 
compétente. 
 
J’autorise les organisateurs à faire transporter mon enfant, par tous les moyens nécessaires au bon déroulement du camp, dans le 
respect des règles en vigueur. 
 
J’autorise  les  organisateurs  à  diffuser  des  photographies  de  mon  enfant  pour  la  promotion  de  la  Pastorale  des  Jeunes  de  la 
paroisse (blog, Internet, tract, etc.…). Cocher la case si refus : . 
 
 Je suis disponible pour aider à l’animation du camp. (Nom :         Prénom :     ) 
 Je mets à disposition du camp une tente de    personnes.  
 Je dispose de   places pour l’aller. (Châteaubriant-Rohan) : (2h aller)  
 Je dispose de   places pour le retour. (Rochefort en terre-Châteaubriant) (1h30 aller)  
 
 
 
 
        Fait à _________________, le ___________________ 
 
 
            Signature des parents ou tuteurs :  
 
 (1) rayer les mentions inutiles 
 
DEPART ET RETOUR 
Lundi 9 juillet, RDV à 10h00, place Radervolmwald, 
Châteaubriant.  
Vendredi 13 juillet, RDV à 17h00 à Rochefort en terre.  
Retour à 19h00, place Radervolmwald, Châteaubriant.  
 
Merci de prévoir le nécessaire pour ce court séjour. (vêtements chauds, 
couverts, assiettes, affaires de toilette, duvet chaud, pyjama, pull, vêtements de 
pluie, tennis, cahier, stylos, etc.) 
 
 
P. Guillaume+ Le Floc'h : glefloch@gmail.com, 0612101419 (Numéro en cas d’urgence)