Autorisation de Participation et Transport
A remettre au presbytère de Châteaubriant ou presbytère de Moisdon.
A remplir par les parents ou tuteur du mineur
Je soussigné (nom, prénom) : ___________________________________________________
En qualité de père, mère, tuteur (1)
Adresse postale :
Téléphone (en cas d’urgence) :
Mail :
Autorise mon enfant (nom et prénom) : ______________________________ à participer au camp Drakkar du 9 au 13 juillet
entre Rohan et Rochefort en terre proposé par les Paroisses sainte Croix en Châteaubriant, saint Clair en pays nozéen, saint
Guénolé en pays de la Mée et saint Joseph du Don.
J’autorise les organisateurs à prendre, en cas d’urgence, toutes les mesures nécessaires, y compris l’hospitalisation, l’anesthésie
ou toute intervention chirurgicale, jugées indispensables par un médecin, ou toute autre autorité médicale ou de secours
compétente.
J’autorise les organisateurs à faire transporter mon enfant, par tous les moyens nécessaires au bon déroulement du camp, dans le
respect des règles en vigueur.
J’autorise les organisateurs à diffuser des photographies de mon enfant pour la promotion de la Pastorale des Jeunes de la
paroisse (blog, Internet, tract, etc.…). Cocher la case si refus : .
Je suis disponible pour aider à l’animation du camp. (Nom : Prénom : )
Je mets à disposition du camp une tente de personnes.
Je dispose de places pour l’aller. (Châteaubriant-Rohan) : (2h aller)
Je dispose de places pour le retour. (Rochefort en terre-Châteaubriant) (1h30 aller)
Fait à _________________, le ___________________
Signature des parents ou tuteurs :
(1) rayer les mentions inutiles
DEPART ET RETOUR
Lundi 9 juillet, RDV à 10h00, place Radervolmwald,
Châteaubriant.
Vendredi 13 juillet, RDV à 17h00 à Rochefort en terre.
Retour à 19h00, place Radervolmwald, Châteaubriant.
Merci de prévoir le nécessaire pour ce court séjour. (vêtements chauds,
couverts, assiettes, affaires de toilette, duvet chaud, pyjama, pull, vêtements de
pluie, tennis, cahier, stylos, etc.)
P. Guillaume+ Le Floc'h : glefloch@gmail.com, 0612101419 (Numéro en cas d’urgence)