Médailles

1
PREFET DE LA MANCHE
Direction Départementale
de la Cohésion Sociale de la Manche
PROPOSITION DE RECOMPENSE
MEDAILLE DE LA JEUNESSE, DES SPORTS ET DE
L’ENGAGEMENT ASSOCIATIF
MEDAILLE PROPOSEE : BRONZE  ARGENT  OR 
IMPORTANT : document à remplir intégralement, avec précision. Tout document incomplet et/ou
non-conforme (manuscrit, exemplaire non signé) sera renvoyé.
BRONZE :
ARGENT :
OR :
L’attribution de la Médaille de la jeunesse, des Sports et de l’engagement associatif répond
aux règles fixées par le décret n° 2013-1191 du 18 décembre 2013 modifiant le décret n°
69-942 du 14 octobre 1969, complétées par l’instruction n° cabinet (2014) 18 du 20 janvier
2014 relative à la médaille de la Jeunesse, des Sports et de l’Engagement Associatif.
6 ans de service rendus à la cause de la Jeunesse et des Sports.
10 ans de service rendus à la cause de la Jeunesse et des sports et être titulaire de la
Médaille de bronze de la Jeunesse et des Sports depuis 4 ans au moins.
15 ans de service rendus à la cause de la jeunesse et des Sports et être titulaire de la
Médaille d’argent de la jeunesse et des sports depuis 5 ans au moins.
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LA PERSONNE OU L’ORGANISME QUI PROPOSE :
STRUCTURE (préciser le nom et la nature – association, collectivité……) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
NOM – PRENOM :
QUALITE :
ADRESSE :
TELEPHONE :
adresse mail : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
IMPORTANT (merci de noter vos coordonnées téléphone et messagerie très utiles en cas
de besoin d’éléments complémentaires.)
S’agit-il de la première demande de votre part pour ce candidat ? OUI  NON 
ASSOCIATION A LAQUELLE APPARTIENT LE CANDIDAT :
SECTION
ADRESSE
TELEPHONE
TOUTE CORRESPONDANCE DOIT ETRE ADRESSEE A LA DIRECTION DEPARTEMENTALE DE LA
COHESION SOCIALE DE LA MANCHE
Bureau en charge des médailles de la Jeunesse, des Sports et de l’Engagement Associatif
1 Bis rue de la Libération BP 20524 50004 Saint-Lô cedex

2
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE CANDIDAT :
IMPORTANT Joindre une copie de la pièce d‘identité (Obligatoire)
Madame  Monsieur 
NOM PATRONYMIQUE
Nom de naissance. En lettres capitales
NOM D’USAGE
Nom du conjoint ou de l’ex-conjoint. En lettres capitales
Prénom(s)
Situation
matrimoniale
Nationalité
Né-e- le
Le mois doit être inscrit en toutes lettres
à
Commune et département. Pour Paris,Lyon et Marseille, indiquer l’arrondissement
(Pour l’étranger, préciser le pays en plus du nom de la ville)
Adresse
Code postal et ville
Profession
Nom et adresse
de l’employeur
RECOMPENSES RECUES AU TITRE DE LA JEUNESSE, DES SPORTS ET DE L’ENGAGEMENT
ASSOCIATIF :
(Préciser la date d’obtention)
AUTRES DECORATIONS OFFICIELLES :

3
Préciser en toutes lettres les noms des associations, la nature des fonctions remplies et
les dates correspondantes
DATES
FONCTIONS ET NATURE DES SERVICES RENDUS A LA CAUSE DE LA
JEUNESSE, DES SPORTS ET DE L’ENGAGEMENT ASSOCIATIF
Veuillez être aussi précis que possible (Feuille à dupliquer en plusieurs
exemplaires si les services légitimant la demande le nécessitent)
IMPORTANT
Durée totale des services rendus : _____ ans
Pour les échelons argent et or : ancienneté dans l’échelon précédent : ____ ans

4
Cadre réservé à l’organisme ou à la personne qui propose
Avis sur le candidat :
Cachet Date
Nom et qualité
Signature
Cadre réservé à l’administration
Avis sur le candidat :
Date
Nom et qualité
Signature