PREFET DE LA MANCHE Direction Départementale de la Cohésion Sociale de la Manche PROPOSITION DE RECOMPENSE MEDAILLE DE LA JEUNESSE, DES SPORTS ET DE L’ENGAGEMENT ASSOCIATIF MEDAILLE PROPOSEE : BRONZE ARGENT OR IMPORTANT : document à remplir intégralement, avec précision. Tout document incomplet et/ou non-conforme (manuscrit, exemplaire non signé) sera renvoyé. BRONZE : ARGENT : OR : L’attribution de la Médaille de la jeunesse, des Sports et de l’engagement associatif répond aux règles fixées par le décret n° 2013-1191 du 18 décembre 2013 modifiant le décret n° 69-942 du 14 octobre 1969, complétées par l’instruction n° cabinet (2014) 18 du 20 janvier 2014 relative à la médaille de la Jeunesse, des Sports et de l’Engagement Associatif. 6 ans de service rendus à la cause de la Jeunesse et des Sports. 10 ans de service rendus à la cause de la Jeunesse et des sports et être titulaire de la Médaille de bronze de la Jeunesse et des Sports depuis 4 ans au moins. 15 ans de service rendus à la cause de la jeunesse et des Sports et être titulaire de la Médaille d’argent de la jeunesse et des sports depuis 5 ans au moins. RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LA PERSONNE OU L’ORGANISME QUI PROPOSE : STRUCTURE (préciser le nom et la nature – association, collectivité……) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ NOM – PRENOM : QUALITE : ADRESSE : TELEPHONE : adresse mail : _______________________________________ IMPORTANT (merci de noter vos coordonnées téléphone et messagerie très utiles en cas de besoin d’éléments complémentaires.) S’agit-il de la première demande de votre part pour ce candidat ? OUI NON ASSOCIATION A LAQUELLE APPARTIENT LE CANDIDAT : SECTION ADRESSE TELEPHONE TOUTE CORRESPONDANCE DOIT ETRE ADRESSEE A LA DIRECTION DEPARTEMENTALE DE LA COHESION SOCIALE DE LA MANCHE Bureau en charge des médailles de la Jeunesse, des Sports et de l’Engagement Associatif 1 Bis rue de la Libération BP 20524 50004 Saint-Lô cedex 1 RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE CANDIDAT : IMPORTANT Joindre une copie de la pièce d‘identité (Obligatoire) Madame Monsieur NOM PATRONYMIQUE Nom de naissance. En lettres capitales NOM D’USAGE Nom du conjoint ou de l’ex-conjoint. En lettres capitales Prénom(s) Situation matrimoniale Nationalité Né-e- le Le mois doit être inscrit en toutes lettres à Commune et département. Pour Paris,Lyon et Marseille, indiquer l’arrondissement (Pour l’étranger, préciser le pays en plus du nom de la ville) Adresse Code postal et ville Profession Nom et adresse de l’employeur RECOMPENSES RECUES AU TITRE DE LA JEUNESSE, DES SPORTS ET DE L’ENGAGEMENT ASSOCIATIF : (Préciser la date d’obtention) AUTRES DECORATIONS OFFICIELLES : 2 Préciser en toutes lettres les noms des associations, la nature des fonctions remplies et les dates correspondantes DATES FONCTIONS ET NATURE DES SERVICES RENDUS A LA CAUSE DE LA JEUNESSE, DES SPORTS ET DE L’ENGAGEMENT ASSOCIATIF Veuillez être aussi précis que possible (Feuille à dupliquer en plusieurs exemplaires si les services légitimant la demande le nécessitent) IMPORTANT Durée totale des services rendus : _____ ans Pour les échelons argent et or : ancienneté dans l’échelon précédent : ____ ans 3 Cadre réservé à l’organisme ou à la personne qui propose Avis sur le candidat : Cachet Date Nom et qualité Signature Cadre réservé à l’administration Avis sur le candidat : Date Nom et qualité Signature 4