aes

PRISE EN CHARGE DES VICTIMES D’ACCIDENT D’
EXPOSITION AU SANG (AES) OU A D’AUTRES
LIQUIDES BIOLOGIQUES
Introduction
Le risque encouru après un accident d’exposition au sang ou à d’autres liquides biologiques
(AES) est la contamination avec plusieurs virus, notamment le VIH pour lequel il existe un
traitement prophylactique post exposition (TPE) efficace lorsqu’il est administré le plus tôt
possible. Depuis 1995, la Direction Générale de la Santé a mis en place des mesures
permettant l’accès à cette prophylaxie pour les personnels de santé, puis l’a élargi aux
expositions non professionnelles, en particulier sexuelles.
L’objectif de la prise en charge en urgence des victimes d’AES est de déterminer le risque de
contamination et de mettre en route le plus tôt possible un TPE. Il justifie une organisation
protocolisée au niveau des services d’urgence.
Le nombre de séroconversions au VIH attribué ou attribuable à un AES était égal à 48 cas
jusqu’au 31 décembre 2005 et celui de séroconversions au virus de l’hépatite C (VHC) égal
à 55 cas1. Depuis 2002, la surveillance nationale des AES est faite par le réseau d’Alerte,
d’Investigation et de Surveillance des Infections Nosocomiales (RAISIN) : en 2006,
l’incidence des AES était de 7,2/100 lits d’hospitalisation (6369 cas), 70% concernant des
piqûres, une fois sur 2 concernant un(e) IDE2.
Accueil des patients
La prise en charge des victimes d’AES ayant comme objectif d’administrer le cas échéant un
TPE le plus tôt possible, ces patients doivent être examinés le plus rapidement possible par
l’urgentiste. Au niveau du tri infirmier, c’est une priorité 2, c'est-à-dire un délai maximal de
10 minutes avant la prise en charge médicale.
Lot F, Abitboul E. Contaminations professionnelles par le VIH, VHC et VHB chez le personnel de santé en
France. Situation au 31 décembre 2005. Bull Epidémiol Hebd. 2006.
http://www.invs.sante.fr/publications/2006/contaminations_prof_vih_vhc_vhb/rapport.pdf
1
RAISIN. Surveillance des accidents d’exposition au sang dans les établissements de santé français en 2006.
http://www.invs.sante.fr/publications/2008/rapport_aes/rapport_aes.pdf
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Protocole Nord Deux Sèvres de prise en charge des accidents d’exposition au sang ou à
d’autres liquides biologiques – Pôle Urgences
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Prise en charge médicale
L’objectif principal de l’examen médical est d’estimer le risque de contamination par le VIH.
Ce risque est fonction du type de blessure et du patient source.
Risque élevé
Piqûre profonde, aiguille creuse souillée
Risque intermédiaire
Piqûre avec aiguille souillée IM ou SC ou avec
aiguille à suture, coupure avec bistouri souillé ou
exposition cutanéo-muqueuse avec contact > 15 min
Risque minime
Morsures, griffures, contacts sanguins sur une peau
saine ou sur une muqueuse de moins de 15 min,
autres liquides biologiques (urines, salive…)
Situation à risque : malade source ayant plusieurs partenaires sexuels ou prenant des
substances psycho-actives.
Personnes à risque : usager de drogues intra veineuses, homme homosexuel ou bisexuel,
rapports sexuels non protégés ou avec rupture de préservatif avec un(e) partenaire au statut
sérologique inconnu et appartenant à un groupe à risque.
Prise en charge paramédicale
Prélèvements sanguins pour sérologies en urgence du malade source et prélèvements de la
victime d’AES. Les sérologies doivent être acheminées sans délai au laboratoire qui traitera
ces demandes en priorité en ce qui concerne le malade source pour un résultat le plus
rapide possible (moins de 1 heure).
Indications du TPE 3
Exposition professionnelle
Risque élevé
3
Patient source infecté par
Patient source à sérologie
VIH
inconnue
TPE recommandée
TPE recommandée si patient
Le Guerroué G., Pourriat J.-L. Accidents d’exposition au sang ou aux liquides biologiques. EMC (Elsevier
Masson SAS, Paris), Médecine d’urgence, 25-090-A-20, 2008.
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ou situation à risque
Risque intermédiaire
TPE recommandée
Pas de TPE
Risque minime
Pas de TPE
Pas de TPE
TPE recommandée
TPE recommandée si patient
Exposition sexuelle
Rapports anaux ou vaginaux
ou situation à risque
Fellation réceptive avec
TPE recommandée
Pas de TPE
TPE recommandée
TPE recommandée
TPE recommandée
Pas de TPE
éjaculation
Exposition chez les usagers de
drogue
Partage de l’aiguille, de la
seringue et/ou de la préparation
Partage de la cuillère, du
récipient, du filtre ou de l’eau de
rinçage
Traitement prophylactique post-exposition
Il doit être mis en route le plus vite possible, maximum 2 heures après l’AES. C’est une
trithérapie comprenant l’association zidovudine + lamivudine (COMBIVIR ® : 1 cp toutes les
12 heures) et l’association lopinavir/ritonavir (KALETRA ® : 2 cp toutes les 12 heures) dont un
traitement pour 24h est présent dans les 3 services d’urgence.
Cette prophylaxie est indiquée si l’AES date de moins de 48 heures, s’il y a une exposition
massive ou sexuelle et si le statut sérologique du patient source est VIH+ ou s’il s’agit d’une
personne à risque.
Les contre-indications à l’association zidovudine + lamivudine (COMBIVIR ®) sont :
• hypersensibilité à l’un des composants ;
• insuffisance hépatique sévère ;
• troubles hématologiques sévères : Hb < 7,5 g/dl, taux de neutrophiles < 750/mm3.
Les contre-indications au lopinavir/ritonavir (KALETRA ®) sont :
• hypersensibilité à l’un des composants ;
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• association avec astémizol, terfénadine, midazolam, triazolam, cisapride, amiodarone,
pimozide, alcaloïdes de l’ergot de seigle.
Le TPE requiert certaines précautions à prendre en cas d’association avec :
• la contraception orale : diminution de l’efficacité de la pilule et il faut conseiller une
contraception alternative ;
• le Kaletra® : augmentation de la concentration de certains antiarythmiques et d’inhibiteurs
calciques (félodipine, nifédipine, nicardipine), modification de la concentration des
anticoagulants (warfarine) ;
• les antiépileptiques (barbituriques, phénytoïne, carbamazépine) qui diminuent l’efficacité du
lopinavir.
Conduite à tenir en cas d’exposition au VHB
Si la personne exposée est vaccinée avec un taux d’anticorps protecteur ou si la personne
source est vaccinée ou non porteuse de l’antigène HBs, il n’y a pas de risque de
transmission du virus de l’hépatite B (VHB).
En l’absence de vaccination ou d’un taux d’anticorps protecteur de la personne exposée et si
la personne source est connue comme porteuse du VHB ou si la recherche de l’AgHBs est
positive ou si elle a eu des comportements à risque dans les mois précédents (rapports
sexuels non protégés quels qu’ils soient avec de multiples partenaires, toxicomane avec
partage de matériel d’injection ou de sniff) il faut pratiquer en urgence une sérovaccination :
1 dose de vaccin
500 UI de gammaglobulines IgG anti-HBs sur un autre site d’injection.
Conduite à tenir en cas d’exposition au VHC
Il n’existe aucune prophylaxie vaccinale ni médicamenteuse de l’hépatite C.
Surveillance et suivi
Toutes les victimes d’un AES doivent être systématiquement adressées au médecin référent
du site dans les 48 heures en l’absence de TPE, sinon dès le lendemain : Dr Bernard
Ollagnier à Thouars, Dr Fédéric Pain à Parthenay, Dr Bénédicte Karabetsos à Bressuire.
Chaque AES professionnel dot faire l’objet d’une déclaration d’accident du travail avec soins
pendant 6 mois.
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Chaque AES professionnel ou sexuel doit bénéficier d’un suivi sérologique à 1, 3 et 6 mois
en l’absence de TPE et personne source porteuse du VHB ou du VHC.
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AES au service
d’urgence
Priorité 2 : < 10 min
Evaluation risque VHB
Evaluation risque VIH
-
-
délai < 48 h
sujet source VIH+ ou
à risque
exposition à risque
-
Manque au moins 1
facteur de risque
Traitement
prophylactique (TPE) :
-
COMBIVIR
KALETRA®
®
délai < 72 h
sujet source VHB+
ou à risque
sujet exposé non
vacciné
Manque au moins 1
facteur de risque
Sérovaccination :
PAS DE
TPE
sérovaccination
-
Vaccin anti VHB
500 UI de IgG antiVHB
Consultation référent AES dans les 48 h
Suivi sérologique 6 mois
Figure : conduite à tenir aux urgences face à une victime d’AES
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