Le garrot pneumatique en chirurgie orthopédique: oui mais… Dr F. Singelyn Service d’Anesthésiologie Centre Clinical 16800 Soyaux Historiquement Utilisé pour obtenir • hémostase • anesthésie (bloc moteur et sensitif par compression) Actuellement Largement utilisé pour • améliorer le confort opératoire du chirurgien • obtenir un champ opératoire exsangue décrit par JL Petit, chirurgien (1674-1750) • réduire les pertes sanguines Amélioration des conditions opératoires Should tourniquets be used in upper limb surgery? A systematic review and meta-analysis. 2 études – 55 patients. Réduction des difficultés techniques grâce au garrot. Smith et al. Acta Orthop Belg 75: 289-96, 2009 A meta-analysis of tourniquet assisted arthroscopic knee surgery. 9 études. Meilleure visualisation peropératoire grâce au garrot. Smith et al. Knee 16: 317-21, 2009 Réduction des pertes sanguines Prothèse totale de genou (n = 63) (GP lâché après cimentage mais avant fermeture) GP + (n = 33) GP - (n = 30) p Pertes sg perop (ml) 148 (81) 295 (193) < 0.01 Pertes sg postop (ml) 507 (317) 449 (226) > 0.4 Pertes sg totales (ml) 655 (324) 743 (267) > 0.25 Pertes sg calculées (ml) 1792 (572) 1499 (373) = 0.02 Faible taux d’Hb postop 41% (12) 38% (10) > 0.2 10 6 > 0.1 4 (AB +) 1 Phlyctènes 1 0 Hématome 6 3 8.5 (4.3) 6.9 (2.2) Patients requérant une transfusion sang Infection de plaie Durée hospitalisation (jrs) 0.075 Tetro et al. Can J Surg 44: 33-8, 2001 Hémarthrose après arthroscopie de genou Grade 0 1 Mobilisation 2 3 4 flexion extension 16 1 50 ° - 19 ° 107 ° -4° GP + (n = 32) 1 14 GP – (n = 28) 22 6 Coupens et al. J Arthroscopy 7: 278-82, 1991 Le garrot est source de douleur Tolérance du GP chez le volontaire sain Chez 10 volontaires, évaluation de la douleur lorsqu’un garrot large (14-cm) (noir) ou étroit (7cm) (ouvert) est appliqué. (GP gonflé jusqu’à disparition du pouls artériel + 10 mmHg) Estebe et al. Anaesthesia 55: 21-6, 2000 Prothèse totale de genou (n = 40) - NS: pertes sanguines et durée opératoire - Significatif: + douleur postopératoire à 24 et 48 hrs (P = 0.04) + flexion à J5 (P < 0.001), plus à J10 Vandenbussche et al. Int Orthop 26: 306-9, 2002 Arthroscopie de genou (n = 28) - NS: pertes sanguines, durée opératoire, difficultés techniques peropératoires, identification des structures intraarticulaires. - Significatif: douleur postopératoire Tibrewal. Int Orthop 24: 347-9, 2001 The efficacy of the tourniquet in foot and ankle surgery? A systematic review and meta-analysis. 4 études. Conditions opératoires non évaluées. Durée d’hospitalisation plus longue, plus de douleur et d’œdème postopératoire si garrot. Incidence plus élevée d’infection de plaie et de TVP si garrot. Smith et al. Foot Ankle Surg 16:3-8, 2010 Le garrot induit une élévation de la TA Dans une étude rétrospective de 500 patients, le GP induit une HTA (i.e. + 30% au-dessus de la TA préop) peropératoire chez 11% (vs 1% sans GP) des patients. Kaufman et al. Br J Anesth 54: 333-6, 1982 Dans une étude prospective incluant 699 patients, 27% des patients ont développé une HTA significative. 67 % quand sous anesthésie générale 19 % quand sous ALRIV 2.7 % quand sous rachianesthésie 2.5 % quand sous bloc nerveux périphérique Valli et al. Acta Anaesthesiol Scand 31: 279-83, 1987 HTA et garrot pneumatique - Le même délai d’apparition pour l’HTA induite que pour la douleur induite (environ 20 minutes après gonflement du GP). - Le degré d’HTA est corrélé à la durée de garrot. - L’HTA disparaît au lâchage du garrot. - Incidence plus élevée d’HTA induite - chez le patient âgé - au membre inférieur qu’au membre supérieur - chez le patient hypertendu Le garrot induit des modifications respiratoires et métaboliques Augmentation significative de la consommation en O2 et de l’élimination du CO2 après lâchage du garrot lors d’une chirurgie du genou sous AG n = 30 Durée garrot: 100 + 30 min. Lee et al. Anesth Analg 75: 113-7, 1992 Augmentation du ETCO2 reflète des altérations métaboliques sanguines Sang veineux fémoral Lactate (mmole/l) Myoglobine (mmole/l) K+ (mmole/l) avant 0.57 30 1 min après 0.1 3.4 1.5* 3 3* 40 4.7 0.4* 5 min après 2.6 53 4.3 15 min après 0.9* 1.6 0.5* 7* 68 12* 0.5* 4.1 0.4* Changements après 100 ± 25 min de GP au cours d’une chirurgie du genou. Kokki et al. Acta Anaesthesiol Scand 42: 418-24, 1998 Conséquences Ces modifications métaboliques et respiratoires sont généralement bien tolérées par le patient en bon état général. Cependant, elles peuvent être catastrophiques en cas d’hypertension intra-crânienne (e.g. trauma crânien et GP de longue durée au membre inférieur) même si une hyperventilation est appliquée lors du lâchage de garrot. Le garrot favorise des complications thromboemboliques Evènements thromboemboliques Oreillette droite avant lâchage du garrot (A) après lâchage du garrot (B) ETO détecte des emboles chez TOUS les patients après lâchage du garrot Hirota et al. Anesth Analg 93: 776-8, 2001 Prothèse totale de genou - ETO ETO 0 1 2 3 Exsanguinat. 0 1 2 73% 18% 9% 73% 9% 14% 4% 18% 55% 27% 54% 23% 100% Ostéot. fém. 100% Reaming fém. 46% 46% 4% Proth. fém. 63% 33% 4% Ostéot. tib. 100% Proth. tib. 83% 100% 4% 100% 13% 4% 100% Lâchage GP Réduct. genou. 3 42% 54% Pas de GP 4% 23% GP + (0 = pas - 1 = rares fins emboles - 2 = cascade < 5 mm - 3 = cascade > 5 mm) Kato et al. Anesthesiology 97: 1123-8, 2002 Chirurgie arthroscopie de genou - ETO % d’évènements emboliques dans l’OD après lâchage du GP (* p < 0.01) Corrélation linéaire entre la durée du GP et l’incidence d’évènements emboliques. Hirota et al. Anesth Analg 93: 776-80, 2001 Le risque de thrombose veineuse profonde est majoré en cas d’utilisation d’un GP Arthroscopie de genou (n = 184) - 18% de TVP une semaine après la chirurgie - Risque de TVP significativement plus élevé chez les patients avec un garrot appliqué plus de 60 min. Demers et al. Arch Intern Med 158: 47-50, 1998 Prothèse totale de genou Incidence plus élevée de TVP si garrot (72-80 vs. 40-60%) Lotke et al. J Bone Joint Surg 73 A: 1037-40, 1991 Sturberg et al. J Bone Joint Surg 66 A: 194-201, 1984 Le garrot provoque des lésions tissulaires Muscles Biopsies du muscle Vastus lateralis lorsqu’un GP (400 mmHg) est appliqué: - 15 min = oedème interstitiel + occlusion capillaire - 30 min = oedème intracellulaire + épaississement de la paroi capillaire - 60 min = vastes lysosomes - 90 min = “toutes” les fibres contiennent des lysosomes, vacuoles, et des organelles autophagiques + dégénération et mort cellulaires Appell et al. Eur J Appl Physiol 67: 342-7, 1993 Muscles Reconstruction du LCA • n = 94 – Durée de garrot: 90 min. - NS: saignement – durée opératoire. - Significatif: réduction de la force du quadriceps à 6, 12, et 24 semaines, réduction du diamètre de la cuisse à 6 et 12 semaines chez les patients opérés sous garrot.. Daniel et al. Arthroscopy 11: 307-11, 1995 • Application d’un garrot pendant 1 à 2 h retarde la récupération fonctionelle. Gutin et al. Arthroscopy 7: 52-6, 1991 Nerfs Modèle animal Vitesse de conduction nerveuse est diminuée déjà après 1 h de garrot (350 mmHg) Pedowitz et al. Acta Orthop Scand 245: 1-62, 1991 Libération du canal carpien Avec GP Sans GP Durée opératoire Anomalies EMG (à 3 sem.) ns ns 77 % 3% Nitz et al. J Hand Surg 14: 499-504, 1989 Peau Particulièrement en cas de peau fragile (e.g patient âgé, PR,…) Brûlure si le GP n’est pas protégé lors du champtage. Vaisseaux Occlusion artérielle complète rapportée après usage d’un garrot Hagan et al. Clin Orthop 257: 159-61, 1990 Zahrani et al. Cardiovasc Surg 30: 51-2, 1989 Particulièrement en cas de maladie artérioscléreuse Le garrot induit de l’inflammation Inflammation locale Fractures du péroné (n = 40 – GP+ vs. GP-) - NS: durée opératoire - Significatif: - TVP: 2 vs. 0 - Infection: 7 suspectées/2 confirmées vs. 2/0 - Durée hospitalisation: 12 ± 5.1 j vs. 9 ± 4 j (p < 0.01) - Travail temps plein: 62 ± 13 j vs. 55 ± 9 j (p<0.05) Maffulli et al. J Bone Joint Surg 75: 700-3, 1993 Inflammation locale Prothèse totale de genou (n = 40) - NS: pertes sanguines, durée opératoire, difficulté chirurgicale Douleur Infection TVP Elévat. jambe droite Flexion du genou GP+ 8* 5* 4* 4.6 j* < 95 ° GP- 4 0 0 2.4 j > 110° Abdel-Salam et al. J Bone Joint Surg 77: 250-3, 1995 Faut-il abolir l’usage du garrot? Probablement non mais il faut sans aucun doute en codifier l’usage… Understanding of intra-operative tourniquets amongst orthopaedic surgeons and theatre staff--a questionnaire study. Connaissance des recommendations d’utilisation du garrot pneumatique - chirurgien orthopédiste: 41.3% - infirmière du quartier opératoire: 46.7% Sadri et al. Ann R Coll Surg Engl 92: 243-5, 2010 Recommendations pour l’utilisation d’un garrot Recommendations pour l’utilisation d’un garrot Justification chirurgicale et absence de CI Vérification régulière de l’équipement et utilisation d’un générateur de pression à contrôle électronique. Utilisation d’un garrot conique adapté au membre. nécessite une pression d’occlusion plus faible (moins de douleur) qu’un garrot droit de largeur comparable Pedowitz et al. Clin Orthop 287: 237-43, 1993 Utilisation d’un garrot large adapté au membre nécessite une pression d’occlusion plus faible (moins de douleur) qu’un garrot étroit Graham et al. Clin Orthop 286: 257-61, 1993 Recommendations pour l’utilisation d’un garrot Pas nécessairement le site le plus proximal Un site plus distal est souvent bénéfique au patient (anesthésie régionale, douleur moindre,…) Exsanguination du membre par gravité Une bande Esmarch n’est pas indiquée car augmente le risque de: - dissémination d’une tumeur ou d’une infection - TVP (mort brutale au cours de l’exsanguination) Paez Hospital et al. Rev Esp Anestesiol Reanim 50: 192-6, 2003 - lésion cutanée, musculaire ou nerveuse - déplacement de fracture Exsanguination du bras Exsanguination de la jambe Warren et al. Royal coll Surg Engl 74: 320-5, 1992 Exsanguination est améliorée de 5% avec une bande d’Esmarch Blond et al. Int Orthop 27: 114-6, 2003 Recommendations pour l’utilisation d’un garrot Gonfler le garrot à la pression d’occlusion artérielle (POA) plus 50 à 75 mm Hg - mesurer la POA en situation clinique (perte du pouls artériel (doppler, oximètre, plethysmographe, palpation)) - ajuster durant l’opération la pression de gonflement du garrot en fonction des changements de TA Clinical use of a new tourniquet system for foot and ankle surgery. Ishii et al. Int Orthop 34: 355-9, 2010 Recommendations pour l’utilisation d’un garrot Limitation de la durée de garrot à une heure Si la durée “doit être” supérieure à 1 h, une période de reperfusion (> 10 min) serait bénéfique mais uniquement si la durée initiale de garrot est inférieure à 1 h. Si tel n’est pas le cas, il est préférable de maintenir le garrot gonflé et d’éviter toute période de reperfusion. Recommendations pour l’utilisation d’un garrot Lâchage de garrot doit être réalisé - en 1 fois - avant hémostase et fermeture Après lâchage du garrot, - contrôle de l’état vasculaire - pansement provisoire ou plâtre fendu Lâchage du garrot = 10% d’augmentation immédiate du volume du membre. Oedème lié à l’ischémie de reperfusion induit à J1 une augmentation de volume du membre qui peut atteindre 150%. Le garrot pneumatique… Un outil utile… parfois! Un usage raisonnable et raisonné… toujours!