Le Glédic Benoit
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UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE, d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE 2007-2008 UNIVERSITE DE NANTES Les branches collatérales du segment V3 de l’artère vertébrale Par LE GLÉDIC Benoît LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. R. ROBERT Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : • • • • • • • • • • • • • • • • Laboratoire : Pr. O. ARMSTRONG Dr. O. BARON Pr. G. BERRUT Pr. C. BEAUVILLAIN Pr. D. CROCHET Dr. H. DESAL Pr. B. DUPAS Dr E. FRAMPAS Dr A. HAMEL Dr O. HAMEL Pr. Y. HELOURY Pr A. KERSAINT-GILLY Pr. J. LE BORGNE Dr M.D. LECLAIR Pr. P.A. LEHUR Pr. O. RODAT S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE, d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE 2007-2008 UNIVERSITE DE NANTES Les branches collatérales du segment V3 de l’artère vertébrale Par LE GLÉDIC Benoît LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. R. ROBERT Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : • • • • • • • • • • • • • • • • Laboratoire : Pr. O. ARMSTRONG Dr. O. BARON Pr. G. BERRUT Pr. C. BEAUVILLAIN Pr. D. CROCHET Dr. H. DESAL Pr. B. DUPAS Dr E. FRAMPAS Dr A. HAMEL Dr O. HAMEL Pr. Y. HELOURY Pr A. KERSAINT-GILLY Pr. J. LE BORGNE Dr M.D. LECLAIR Pr. P.A. LEHUR Pr. O. RODAT S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique 2 Remerciements : Je tiens à remercier le docteur O. HAMEL pour ces précieux conseils et son aide lors de mes dissections, ainsi que pour ses cours qui m’ont donné la passion de l’anatomie. Sans oublier tous mes professeurs d’anatomie pour l’enseignement qu’ils m’ont dispensé. Je tiens également à remercier le docteur H. DESAL, pour m’avoir fourni les clichés présents dans ce mémoire, et également pour ces précieux conseils. Sans oublier Messieurs Yvan BLAIN et Stéphane LAGIER pour leurs précieux conseils. 3 Plan I. Introduction II. Rappels d’anatomie a. Organogénèse b. Généralités c. Le segment V3 III. Matériels et méthodes IV. Résultats de dissection V. Artériographies VI. Discussions 1. Variations anatomiques 2. Les abords chirurgicaux a. Abord postérieur b. Abord antérolatéral VII. Conclusion VIII. Références 4 I. Introduction L’artère vertébrale est issue de l’artère sub-clavière, elle rejoint son homologue controlatéral pour former le tronc basilaire qui vascularise la partie postérieure du cerveau, le cervelet ainsi que le tronc cérébral. Dans sa partie située entre l’axis et la région sous-occipitale ou elle pénètre dans la dure-mère, l’artère donne des branches à destinées musculaires, radiculaires et osseuses. Certaines chirurgies dans la région du foramen magnum nécessitent la mobilisation de l’artère vertébrale, cette mobilisation peut entrainer des lésions des branches collatérales. Quelles seraient les conséquences d’une lésion des branches collatérales de l’artère vertébrale? 5 II. Rappels anatomiques a. Organogénèse selon (1) Chez l’embryon des vertébrés, le système artériel est constitué d’une aorte ventrale émergeant du cœur primitif et se prolongeant en aorte dorsale descendante. Ces « deux aortes » sont d’abord paires, il en existe une à gauche et une à droite. De chaque côté, reliant aorte ventrale et aorte dorsale, existent des arcs aortiques au nombre de six paires. Une partie de ces arcs vont régresser entièrement ou partiellement, tandis que d’autres persistent pour donner le système artériel définitif. Dans sa partie caudale, l’aorte dorsale est impaire. De cette aorte naissent des artères inter segmentaires destinées à vasculariser la musculature et les autres organes du corps, notamment la moelle spinale qui est irriguée par des branches des artères inter segmentaires dorsales qui passent à travers le foramen intervertébral et se réunissent en une anastomose formant l’artère spinale antérieure. A la descente du cœur, les régions de la première à la septième artère inter segmentaire attachées au tube neural conservent leur position d’origine. Elles se séparent de l’aorte dorsale et forment l’anastomose longitudinale de l’artère vertébrale qui passe par des trous vertébraux longitudinaux. D’après U.Drews 6 b. Généralités(selon (4)) D’après F. Netter 7 L’artère vertébrale est issue de la face postéro-supérieure de l’artére subclavière près de l’origine du tronc sub-clavier. Elle se dirige verticalement et légèrement inclinée en arrière pour atteindre la 6ème vertèbre cervicale (voire la 5ème). Dans ce trajet thoracique, l’artère vertébrale passe entre les muscles scalènes et les muscles prévertébraux, en avant du ganglion cervico-thoracique et également en avant du processus transverse de la 7ème vertèbre cervicale. Elle est accompagnée en arrière par le nerf cervical qui naît du ganglion cervico-thoracique. L’artère pénètre dans le foramen transversaire de la 6ème vertèbre cervicale (quelques fois de la 5ème). Elle est classiquement divisée en 4 segments : le segment V1 qui va de l’origine subclavière de cette artère jusqu’à la pénétration dans le foramen transversaire, ce segment passe dans le trigone de Waldeyer qui est représenté par un espace triangulaire à base inférieure et à sommet supérieur correspondant au tubercule de Chassaignac. Ses limites sont la saillie des corps vertébraux, le Longus Colli et l’œsophage en dedans, le scalène antérieur en dehors ; la première côte et le versant antéro-interne du dôme pleural en bas. Dans ce trigone, l’artère vertébrale représente la bissectrice de l’angle supérieur. En arrière de l’artère vertébrale se trouve la fossette sus-rétro-pleurale de Sébileau. À ce niveau l’artère croise successivement le premier ganglion thoracique du sympathique et le ganglion cervical inférieur qui sont souvent fusionnés ensemble pour former le ganglion stellaire, parfois l’artère peut être entouré par cette masse ganglionnaire. L’artère va passer devant le processus transverse de la 7ème vertèbre cervicale puis pénétrer dans le processus transverse de C6 (voir C5) accompagné du nerf vertébral issu du ganglion stellaire. 8 Artère vertébrale Nerf vertébral C5 Chaîne sympathique cervicale C7 Tubérosité de Chassaignac Artère cervicale profonde Ganglion intermédiaire Anse perivertébrale Artère intercostale supérieure C8 1er surcostal Ganglion étoilé Tronc thyro-bicervico-scapulaire Tronc cervico-intercostal Ligament costo-pleural Anse sous-clavière de Vieussens Artère scalénique Artère carotide primitive Scalène moyen (insertions) Artère scapulaire postérieure Artère sous-clavière Nerf phrénique Artère mammaire interne Ligament costoclaviculaire(insertions) Dôme pleural Muscle sous-clavier Scalène ant. D’après G.Paturet Veine sous-clavière L’artère chemine dans les processus transverses des vertèbres cervicales où elle est accompagnée en dehors par la veine vertébrale qui draine le plexus sous-occipital, entre deux vertèbres l’artère entre en rapport avec les muscles inter-transversaires antérieur et postérieur du cou. Lors de ce trajet l’artère vertébrale est entourée d’une gaine fibreuse. En quittant le sillon de C1, l’artère vertébrale pénètre dans la dure-mère qu’elle traverse en avant du ligament dentelé, ensuite elle monte obliquement et pénètre dans la cavité crânienne par le foramen magnum. Les racines nerveuses cervicales sortent en arrière de l’artère vertébrale. Au-dessus du foramen Magnum le trajet de l’artère est oblique vers le haut et le dedans pour rejoindre l’artère vertébrale controlatérale pour former le tronc basilaire qui vascularise la partie postérieure du cerveau ainsi que le cervelet. 9 Dans son trajet cervical l’artère vertébrale est divisé en 2 segments, le segment V2 qui commence à la 6ème vertèbre cervicale jusqu’à la 2ème vertèbre cervicale.Le segment V3, qui est le sujet de ce mémoire, qui se situe entre la 2ème vertèbre cervicale et la pénétration de l’artère dans la dure-mère. Le segment V4 est le segment intra-crânien qui se dirige de obliquement vers le haut et l’avant. Ainsi il y a 4 segments distincts dans l’artère vertébrale. Dans son trajet cervical l’artère vertébrale est entourée d’une gaine fibreuse cette gaine fibreuse est fixée à 2 endroits, au niveau proximal elle est attachée au processus transverse de C6. Au niveau distal elle est fixée lors de sa pénétration dans la dure-mère. Le reste de l’artère vertébrale n’est pas fixé ce qui lui permet de suivre les mouvements cervicaux notamment les mouvements de rotation de l’atlas sur l’axis. c. Le segment V3 de l’artère vertébrale 1. Son trajet selon (3) Le segment V3 de l’artère vertébrale commence au niveau de C2 et se termine lors de la pénétration de l’artère vertébrale dans la dure-mère. Ce segment peut-être divisé en 3 parties : -la première portion est comprise entre les processus transverses de C2 et de C1, elle a une direction verticale. -une portion horizontale passe dans le sillon de l’arc postérieur de l’atlas. Dans ce segment, les rapports antérieurs de l’artère vertébrale sont l’articulation occipito-axoïdienne et son appareil ligamentaire, les rapports postérieurs sont les muscles oblique supérieur,oblique inférieur et le muscle grand droit postérieur. Dans cette portion, l’artère vertébrale s’anastomose avec l’artère occipitale, qui est une branche de l’artère carotide externe. 10 Art. occipitale Nerf du grand droit postérieur Splénius + art. splénienne Nerf du petit droit postérieur Nerf du grand complexus Sterno-cléidomastoïdien N. du petit oblique Grand nerf occipital d’Harnold Petit complexus Nerf du grand droit postérieur Branche post. de C1 Branche postérieur de C3 Art. sous-occipitale Artère vertébrale N. du grand oblique Septum nuchal Branche ant. de C2 Artère cervicale profonde N. du splénius Nerf du grand complexus Branche antérieure de C3 D’après G.PATURET -une portion oblique qui quitte ce sillon et se dirige vers la duremère. Le genou de l’artère vertébrale est la jonction entre la 2ème et la 3ème portion. 2. Les branches collatérales du segment V3 selon (5) Du segment V3 de l’artère vertébrale naissent de petites collatérales : - une branche naît au milieu de la face postéro-latérale de la portion comprise entre C1 et C2, c’est la branche atloïdoaxoïdienne - une branche à destiné musculaire qui commence à la sortie du processus transverse de C1 dans le triangle de Tillaux, c’est la branche sous-occipitale de Salmon. Elle est très courte et se divise rapidement en 2 rameaux l’un ascendant et l’autre descendant, plus rarement elle donne un bouquet de quatre ou cinq rameaux pour les 11 muscles profonds du cou. Le rameau ascendant s’anastomose régulièrement avec l’artère de Salmon. - Des branches à destinées radiculaires qui accompagne le nerf rachidien - Des rameaux ostéo-articulaires, comme la branche odontoïdienne. Tubercule acoustique e Plancher du IV ventricule N. facial (VII) Stries acoustiques N. auditif Aile blanche int. N. pneumogastrique Pyram. Post du bulbe N. glosso-pharyngien Art. cérébel. inf N. spinal Art. spinale post. Droit latéral de la tête Dure-mère Art. vertébrale 1 C 1 Lig. dentelé 2 Art. sous-occipit. De Salmon Ram. Atloïdo-axoïdien (inconstante) Branche ant. de C2 Anastomose C -C Branche radiculaire 2 C Gd. Nerf occipital d’Arnold D’après G.PATURET 12 IV/ Matériels et méthodes a. Matériel -bistouris, lames de 23 -pinces de dissections -une paire de ciseaux -curette -acide acétique -latex néoprène -pince à clamper Deux sujets ont été utilisés : un sujet frais de sexe masculin âgé de 87ans et 5mois, un autre sujet de sexe féminin de 85 ans et 8 mois qui a été injecté. Pour réaliser l’injection l’artère vertébrale est clampée à son origine au niveau de l’artère subclavière. Ensuite le latex est injecté à l’aide d’un petit cathéter. L’acide acétique est ensuite injecté pour réaliser la catalyse. b. Méthodes - Voies d’abord Deux voies d’abord différentes ont été utilisées : La première, la voie d’abord postérieure. Le sujet est placé en décubitus ventral avec sous le torse un billot de bois pour laisser sa tête dans le vide. Une incision verticale est réalisée lelong des processus épineux. Cette incision s’étant de l’os occipital à Th3. Deux autres incisions horizontales sont réalisées aux deux extrémités de la première. Cela m’a permis de récliner deux grands lambeaux de peau. La deuxième voie d’abord est celle décrite par Mr Bernard GEORGES, c’est une voie d’abord antéro latérale, ou l’on réalise une incision le qui commence à 6 cm sous le processus mastoïde et suit le bord médial du sterno-cléïdo-mastoïdien, une fois que le processus mastoïde est atteint l’incision suit la ligne nucale supérieure. 13 V/ Résultats de dissections a. Abord postérieur Haut Droite Atlas Artère vertébrale Nerf vague Artère carotide interne 14 Le segment V3 de l’artère vertébrale est un segment profondément situé, plusieurs plans musculaires sont rencontrés avant de l’atteindre. Après incision de la peau, celle-ci est réclinée et laisse apparaître le muscle trapèze qui s’étend de la ligne nucale supérieure à Th11 voir Th12, latéralement il s’insère sur le tiers latéral de la clavicule, l’épine de la scapula et sur l’acromion; ce muscle appartient au plan superficiel du cou. Une fois récliné, apparaît le plan moyen du cou entouré par l’aponévrose cervicale moyenne, dans ce plan 3 muscles sont présents, les muscles splénius capitis et splénius colli qui ont une origine commune au niveau des cinq premières vertèbres thoraciques et de la septième vertèbre cervicale, (photo 2) l’insertion distale du splénius capitis vient au niveau des deux-tiers externes de la ligne nucale postérieure (il limite un espace avec les vertèbres cervicales où l’on aperçoit le grand complexus), le splénius colli se termine au niveau du processus. Le dernier muscle est le levator scapulae qui s’étend des tubercules postérieurs des apophyses transverses des 4 premières vertèbres cervicales et se fixe distalement sur la pointe de la scapula. Plus latéralement le longissimus colli est visible. Une fois ces muscles réclinés le 3ème plan musculaire apparaît, il est recouvert par l’aponévrose cervicale profonde. Il comprend les muscle complexus et les muscles profonds du cou. Le muscle grand complexus s’insère sur les apophyses transverses des 4 dernières cervicales et sur les épineuses de Th1 et de C7. Il se termine sur l’occiput entre les 2 lignes courbes. En dehors du grand complexus s’attache le petit complexus sur les apophyses transverses des 4 dernières cervicales et des 2 premières thoraciques, ce muscle se termine sur la face postérieure et le sommet de la mastoïde. Ces muscles sont ensuite réclinés pour arriver au niveau des muscles profonds. (photo 3)L’artère vertébrale est enfin visible à travers 15 le triangle de Tillaux, triangle à sommet latéral, le côté supérieur droit est constitué du muscle oblique supérieur, le côté inférieur lui est occupé par le muscle oblique inférieur. La base est constituée du grand droit postérieur. Sur le bord interne du grand droit postérieur se trouve le muscle petit droit postérieur. De ce triangle émerge une branche de l’artère vertébrale, l’artère sous occipitale qui vient s’anastomoser avec l’artère occipitale de Salmon issue de l’artère carotide externe, qui donne des branches musculaires pour les muscles du plan des splénius à ce niveau. En réclinant les muscles qui composent le triangle de Tillaux, le segment V3 est visible entièrement. La première branche visible sort à la sortie de l’orifice supérieur de l’axis, c’est la branche radiculaire destinée à C2. Lors de cette dissection, le rameau atloïdo-axoïdien n’a pas été retrouvé. Mais deux branches ont été trouvées : -une branche naissant à la sortie du processus transverse de l’axis, cette branche est destinée essentiellement à la racine nerveuse C2. C’est la branche radiculaire de C2. -l’autre naissant au niveau du segment horizontal de l’artère vertébrale juste avant la pénétration dans la duremère. (Photo 4) Cette branche va venir vasculariser les muscles profonds notamment les muscles grand droit postérieur et petit droit postérieur. Dans cette dissection la branche atloïdo-axoïdienne n’a pas été retrouvée ce qui montre son inconstance décrite par G.Paturet. 16 Photo 2 Haut Droite Muscle sous épineux Trapèze Muscle Levator scapulae Muscle petit Rhomboïde Muscle grand Rhomboïde 17 Photo 3 Haut Droite Nerf occipital d’Arnold Anastomose avec l’artère occipitale Muscle petit droit postérieur Muscle grand droit postérieur Muscle semiépineux 18 Photo 4 Haut Droite Muscle oblique supérieur Anastomose entre artère vertébrale et l’artère occipitale Nerf occipital d’Arnold Atlas Muscle oblique inférieur 19 Photo 5 Haut Droite Branche collatérale musculaire Artère vertébrale Ganglion de C2 Branche radiculaire de C2 20 b. Abord antéro-latéral Le sujet est positionné en décubitus dorsal, avec une rotation de la tête d’environ 15° du côté controlatéral à l’incision. L’incision commence au niveau du bord inférieur de la mastoïde et se continue le long du bord médial du sterno-cléïdo-mastoïdien. Elle mesure environ 6cm de long. Une fois le lambeau de peau récliné, le sterno-cléïdo-mastoïdien apparaît, il est désinseré au niveau de son insertion sur le processus mastoïde. Derrière le SCM passe le XI médullaire caché dans un amas graisseux avec des nœuds lymphatiques, il faut faire attention à ce nerf en chirurgie car sa section peut entraîner une ptose du membre supérieur par paralysie du trapèze. Le paquet jugulo-carotidien est également visible. Sur le processus mastoïde vient s’insérer le ventre postérieur du digastrique. Une fois la graisse enlevée, le processus transverse de l’atlas est visible, les muscles formant le triangle de Tillaux s’insèrent dessus. Des branches injectées appartenant à l’artère occipitale sont visibles, ce qui montre qu’il y a une anastomose entre l’artère vertébrale et l’artère occipitale. Cette anastomose passe entre le triangle de Tillaux, et relie l’artère occipitale et l’artère sous-occipitale de Salmon. (Photos 5 et 6) Pour pouvoir observer l’artère vertébrale, les muscles oblique supérieur et oblique inférieur ont été réclinés. À partir de cette étape les branches propres de l’artère vertébrale sont visibles notamment : - Le rameau atloïdo-axoïdien qui vascularise les muscles profonds du cou, la vertèbre atlas, l’articulation occipito-axoïdien… - La branche radiculaire destinée a C2 est également visible, - De nombreuses branches à destinées musculaires. (Photo 7). (Sur les photos 7 et 8 l’anastomose a été malencontreusement coupée.) Ensuite l’arc postérieur de l’atlas a été rongé pour libérer l’artère (Photo 8) 21 Photo 6 Haut Avant Muscle grand droit postérieur Muscle oblique supérieur Artère occipitale Muscle oblique inférieur 22 Photo 7 Haut Arrière Ventre postérieur du muscle postérieur Nerf XI Processus mastoïde Branche de l’artère occipitale Artère carotide interne 23 Photo 8 Haut Avant Rameau atloïdoaxoïdien Branche radiculaire Racine C2 Artère vertébrale 24 Photo 9 Haut Avant Anastomose entre l’artère vertébrale et l’artère occipitale (sectionnée) Artère vertébrale Branche radiculaire C2 Rameau atloïdoaxoïdien Racine C2 25 VI/ Artériographies Les artériographies complètent le travail réalisé. Grâce à celles-ci certaines branches qui n’ont pas été observées lors des dissections du fait de leurs difficultés d’accès. Sur la première artériographie on peut voir la branche odontoïdienne qui naît du segment V2. Sur cette image une anastomose entre l’artère cervicale profonde et le rameau atloïdo-axoïdien est également visible. Sur la deuxième artériographie, l’anastomose est mise en évidence. On peut voir que celle-ci est située entre l’artère occipitale et l’artère sous-occipitale de Salmon. Grâce à une image reconstituée par ordinateur, les rapports osseux de l’artère vertébrale sont mis en évidence et comparés avec une prise de vue de dissection (photo 55). 26 Figure 1 : vue postérieure Tronc basilaire Branche odontoïdienne Rameau atloïdoaxoïdien Artère vertébrale Figure 2 : vue de profil gauche Tronc basilaire Rameau atloïdoaxoïdien Artère vertébrale Artère cervicale profonde 27 Figure 3 : vue postérieure Haut Gauche Artère occipitale Artère vertébrale Processus transverse de C1 Muscle oblique supérieur Muscle oblique inférieur Dent de l’axis Nerf occipital d’Arnold Artère vertébrale Muscle semiépineux 28 VII/ Discussions 1. Variations anatomiques Les branches collatérales du segment V3 de l’artère vertébrale font l’objet de nombreuses variations anatomiques. - La branche radiculaire destinée à la racine nerveuse C2 peut, soit naitre directement de la face interne de l’artère vertébrale au niveau de la sortie du processus transverse de l’axis, soit du rameau atloïdoaxoïdien lorsqu’il est présent. La lésion de cette artère pourrait entrainer une ischémie de la racine nerveuse C2 entrainant une anesthésie dans le territoire du nerf d’Arnold. La limite de cette étude est que les recherches sont ciblées sur une approche de l’artère vertébrale. La racine C2 pourrait être vascularisée par d’autres branches notamment provenant de l’artère cervicale profonde, ainsi une lésion de cette branche n’engendrerait pas un tel tableau clinique. Une étude basée sur l’artériographie et l’injection de latex pourrait peut-être permettre de montrer cette vascularisation. - L’artère sous-occipitale naissant à la sortie du processus transverse de C1 est constante, mais son anastomose avec l’artère occipitale (qui appartient à l’artère carotide externe) semble pouvoir compenser une sténose de l’artère carotide externe. L’anastomose entre l’artère vertébrale et l’artère occipitale semble être de diamètre suffisant pour pouvoir réaliser la revascularisation du territoire de l’artère occipitale selon 7. On peut donc déduire qu’une lésion de l’artère sous occipitale n’entrainerait pas une ischémie de son territoire. - La branche musculaire naissant de la face supérieure du segment horizontal est inconstante et peut être remplacée par de nombreuses 29 petites branches à destinées musculaires. Lors de la manipulation de l’artère ces branches peuvent être lésées mais du fait de leur nombre et de leurs faibles diamètres, elles n’entraineront pas de complications. 2. Les abords chirurgicaux a. Abord antérolatéral L’incision débute en arrière de l’insertion du muscle sterno-cléidomastoïdien, et continue le long de son bord médial, l’incision mesure environ 6cm de long. Cet abord est indiqué dans les lésions situées latéralement et antérieurement dans la région du foramen magnum. Il permet de libérer l’artère vertébrale en gardant sa gaine fibreuse pour pouvoir mobiliser le plexus veineux péri vertébral en même temps selon (6). Lors de cette mobilisation de l’artère, la branche radiculaire de C2 n’est pas visible car elle naît de la face postérieure de l’artère vertébrale, il faut donc lors de la mobilisation de l’artère vertébrale faire attention à ne pas léser cette branche. Une lésion de cette branche collatérale pourrait entraîner une anesthésie de la région du nerf d’Arnold. L’anesthésie s’étend du vertex jusqu’au sommet du crâne voir jusqu’à l’oreille. La lésion de ce nerf pourrait également entraîner une paralysie des muscles grand oblique postérieur, splénius, petit et grand complexus et du trapèze. En isolant cette branche la manipulation de l’artère vertébrale devient beaucoup plus sure. Lors de cette approche l’anastomose avec l’artère occipitale est plus facilement isolable que lors d’une approche postérieure. N’ayant pas trouvé de références à ce sujet je n’ai pas parlé d’une complication qui me paraît probable : un hématome provoqué par une lésion de la branche radiculaire n’entrainerait-il pas par compression du nerf, une névralgie d’Arnold ? 30 b. Abord postéro-latéral L’incision est pratiquée le long de la ligne médiale et remonte sur la crête occipitale jusqu’au processus mastoïde. Les muscles postérieurs sont ensuite réclinés, ce qui expose l’occiput et le processus transverse de C1. Le risque de l’abord postérieur est de rencontré l’anastomose entre l’artère occipitale et l’artère vertébrale selon (6). La rupture de cette anastomose pourrait entrainer des complications notamment en cas de sténose de l’artère carotide externe car l’artère vertébrale peut revasculariser le territoire de la carotide externe par cette anastomose selon (7), avec les dissections réalisées on peut voir cette anastomose injectée. La branche radiculaire est facilement séparée lors de cette approche ce qui permet une mobilisation plus sûre de l’artère vertébrale. Une lésion de cette anastomose n’entrainera pas d’ischémie dans le territoire de l’artère sous occipitale grâce à cette anastomose. 31 VIII/ Conclusion L’artère vertébrale donne de nombreuses branches inconstantes à destinée musculaires et ostéo-articulaires lors de son passage dans la région sous occipitale. Une seule branche est destinée à une structure nerveuse dans ce segment de l’artère vertébrale, la branche radiculaire de C2. La mobilisation de l’artère vertébrale dans ce segment n’est donc pas sans risque, l’abord postérieur paraît plus sur pour éviter des lésions nerveuses mais présente plus de risques de rencontrer l’anastomose avec l’artère occipitale, mais une lésion de cette branche serait compensée par l’anastomose. Une atteinte des branches musculaires ne semble pas entrainer de complications graves. Ainsi lors de la chirurgie dans la région du foramen magnum, la recherche de branches à destinées nerveuses est importante pour éviter de les léser et ainsi de créer une anesthésie dans la région du nerf d’Arnold. Des recherches montrant que le nerf d’Arnold a une vascularisation provenant de différentes origines comme par exemple de l’artère cervicale profonde permettrait de montrer que la section de la branche radiculaire de C2 n’entraînerait pas de névralgie d’Arnold, et ainsi de démontrer que la mobilisation du segment V3 est sans risque. 32 IX/ Références 1. U. Drews Atlas de poche d’embryologie pp294-295 Ed. Flammarion 2. G. Paturet Traité d’anatomie humaine Tome III Appareil circulatoire pp. 376,386-396 Ed. Masson 3. F. Netter Atlas d’anatomie humaine 4ème édition pp. 136 Ed. Masson 4. A. Delmas, H. Rouvière Traité d’anatomie humaine Tome I Tête et cou pp.199-207 Ed. Masson 5. M. Bruneau, J.F. Cornelius, B. George Neurosurgery February 2006 Antero-Lateral Approach to the V3 segment of the vertebral artery pp. 29-35 6. B.George, G.Lot Skull base surgery/volume 5, Number 1 January 1995 Anterolateral and posterolateral approaches to the foramen magnum pp.9-18 7. Oguzkurt L., Kizilkilic O., Tercan F., Al Vertebro carotid collateral in extracranial carotid artery occlusions: digital subtraction angiography findings Eur J. Radiol. 2005 Feb;53(2): 168-74 33
