VETAGRO SUP CAMPUS VETERINAIRE DE LYON Année 2011 - Thèse n° CONTRIBUTION A L’ETUDE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES CHEZ LE CHEVAL. ETUDE RETROSPECTIVE DES INFECTIONS DE PLAIES DE LAPAROTOMIES. THESE Présentée à l’UNIVERSITE CLAUDE-BERNARD - LYON I (Médecine - Pharmacie) et soutenue publiquement le 29 septembre 2011 pour obtenir le grade de Docteur Vétérinaire par PREVOTEAU Sophie Marie Cécile Née le 30 avril 1986 à Metz (57) 2 3 4 REMERCIEMENTS A Monsieur le Professeur Dominique PEYRAMOND, De la faculté de Médecine Claude Bernard de Lyon, Qui nous a fait l’honneur d’accepter la présidence de notre jury de thèse, Hommages respectueux. A Madame le Professeur Agnès BENAMOUBENAMOU-SMITH, Du campus vétérinaire de VetAgro Sup de Lyon, Qui nous a fait l’honneur d’accepter de nous encadrer, de nous guider et de nous conseiller tout au long de l’élaboration de ce travail, Qu’elle trouve ici l’expression de notre reconnaissance et de notre profond respect. A Madame le Professeur Emmanuelle GILOTGILOT-FROMONT, Du campus vétérinaire de VetAgro Sup de Lyon, Qui nous fait l’honneur d’accepter de participer à notre jury de thèse et de nous aider dans ce travail, Pour sa disponibilité et ses qualités pédagogiques, Sincères remerciements. A Madame le Professeur Véronique GUERINGUERIN-FAUBLEE Du campus vétérinaire de VetAgro Sup de Lyon, Pour nous avoir apporté sa rigueur scientifique et son aide précieuse en matière de bactériologie, Pour sa gentillesse et sa disponibilité, Sincères remerciements. 5 6 TABLE DES MATIERES LISTE DES FIGURES............................................................................................................. 12 LISTE DES TABLEAUX........................................................................................................ 14 LEXIQUE DES ABBREVIATIONS....................................................................................... 16 INTRODUCTION.................................................................................................................... 17 I. Etude bibliographique ........................................................................................................ 18 A. Généralités sur les infections nosocomiales................................................................. 18 1. Définitions................................................................................................................ 18 1.1. Définition classique............................................................................................. 18 1.2. Actualisation : Infections Associées aux Soins (IAS) ......................................... 18 2. Epidémiologie .......................................................................................................... 19 2.1. Prévalence globale des IN ................................................................................... 19 2.1.1. Données en médecine humaine ................................................................ 19 2.1.2. Données en médecine vétérinaire............................................................. 20 2.2. Prévalence par site d’infection ............................................................................ 20 2.3. Etiologie .............................................................................................................. 21 2.4. Modes de transmission ........................................................................................ 22 2.4.1. Infections nosocomiales endogènes ......................................................... 22 2.4.2. Infections nosocomiales exogènes ........................................................... 23 2.5. Sources de germes nosocomiaux......................................................................... 23 2.5.1. Les chevaux.............................................................................................. 23 2.5.2. Le personnel ............................................................................................. 23 2.5.3. L’environnement hospitalier .................................................................... 24 3. Importance en santé publique................................................................................... 24 3.1. Importance médicale et sanitaire......................................................................... 24 3.1.1. Augmentation de la morbidité et de la mortalité...................................... 24 3.1.2. Transmission de zoonoses........................................................................ 25 3.1.3. Emergence de bactéries multi-résistantes ................................................ 26 3.2. Impact économique ............................................................................................. 27 B. Infections classées par site ........................................................................................... 28 1. Infections liées aux cathéters.................................................................................... 28 1.1. Définitions........................................................................................................... 28 1.2. Prévalence ........................................................................................................... 29 1.3. Etiologie .............................................................................................................. 29 2. Infections du site opératoire ..................................................................................... 30 2.1. Définitions........................................................................................................... 30 2.2. Prévalence - Incidence ........................................................................................ 32 2.3. Etiologie .............................................................................................................. 34 3. Infections gastro-intestinales : diarrhées nosocomiales ........................................... 36 3.1. Définition ............................................................................................................ 36 3.2. Prévalence ........................................................................................................... 36 3.3. Etiologie .............................................................................................................. 36 4. Infections respiratoires ............................................................................................. 37 4.1. Définition ............................................................................................................ 37 4.2. Prévalence ........................................................................................................... 38 4.3. Etiologie .............................................................................................................. 38 5. Bactériémie............................................................................................................... 39 5.1. Définition ............................................................................................................ 39 5.2. Prévalence ........................................................................................................... 39 7 5.3. Etiologie .............................................................................................................. 39 Infections urinaires ................................................................................................... 39 6.1. Définition ............................................................................................................ 39 6.2. Prévalence ........................................................................................................... 40 6.3. Etiologie .............................................................................................................. 40 C. Les infections de plaies de laparotomie chez les chevaux opérés de coliques............. 40 1. Introduction .............................................................................................................. 40 1.1. Définition des coliques........................................................................................ 40 1.2. Justification de la chirurgie de coliques .............................................................. 41 1.3. Taux de survie des coliques ................................................................................ 41 1.4. Complications des chirurgies de coliques ........................................................... 41 1.4.1. Complications en général ......................................................................... 41 1.4.2. Complications de l’incision...................................................................... 42 2. Définition de l’infection de plaie de laparotomie..................................................... 42 3. Prévalence des infections de plaies de laparotomie ................................................. 43 4. Etiologie ................................................................................................................... 44 4.1. Bactéries isolées pendant la chirurgie ................................................................. 44 4.2. Bactéries isolées dans les infections de plaies .................................................... 45 5. Déroulement de la chirurgie ..................................................................................... 45 5.1. Préparation du patient.......................................................................................... 46 5.2. Incision de l’abdomen ......................................................................................... 46 5.3. Exploration de la cavité abdominale ................................................................... 46 5.4. Fermeture de l’abdomen...................................................................................... 47 6. Facteurs de risques d’ISO et leur prévention ........................................................... 48 6.1. Facteurs de risques liés aux agents pathogènes................................................... 48 6.1.1. Dose infectante......................................................................................... 48 6.1.2. Virulence de la souche bactérienne.......................................................... 48 6.1.3. Acquisition d’antibiorésistances .............................................................. 49 6.1.3.1. Résistance naturelle.............................................................................. 49 6.1.3.2. Résistances acquises............................................................................. 49 6.2. Facteurs de risques liés au patient ....................................................................... 50 6.2.1. Commémoratifs........................................................................................ 50 6.2.1.1. Sexe ...................................................................................................... 50 6.2.1.2. Race...................................................................................................... 51 6.2.1.3. Age ....................................................................................................... 51 6.2.1.4. Poids ..................................................................................................... 51 6.2.2. Anamnèse ................................................................................................. 51 6.2.2.1 Endocrinopathie ................................................................................... 51 6.2.2.2 Infection ............................................................................................... 51 6.2.2.3 Durée des signes de coliques avant l’admission .................................. 52 6.2.3. Examens clinique et paraclinique à l’admission ...................................... 52 6.2.3.1 Fréquence cardiaque............................................................................. 52 6.2.3.2 Degré de douleur .................................................................................. 52 6.2.3.3 Température rectale.............................................................................. 52 6.2.3.4 Hématocrite .......................................................................................... 52 6.2.3.5 Signes d’endotoxémie .......................................................................... 52 6.2.3.6 Taux de leucocytes ............................................................................... 52 6.2.3.7 Protéinémie........................................................................................... 53 6.2.3.8 Liquide de paracentèse ......................................................................... 53 6.3. Facteurs de risques liés à l’hospitalisation .......................................................... 53 6. 8 6.3.1. Durée de l’hospitalisation avant et après la chirurgie .............................. 53 6.3.2. Intervention d’urgence ............................................................................. 53 6.4. Facteurs de risques liés à la chirurgie.................................................................. 54 6.4.1. Temps pré-opératoire ............................................................................... 54 6.4.1.1. Préparation de la zone opératoire ......................................................... 54 6.4.1.2. Préparation du chirurgien ..................................................................... 55 6.4.2. Temps opératoire...................................................................................... 57 6.4.2.1 Facteurs liés à l’anesthésie ................................................................... 57 6.4.2.2 Lésions intestinales .............................................................................. 58 6.4.2.3 Durée de la chirurgie ............................................................................ 58 6.4.2.4 Technique chirurgicale......................................................................... 59 6.4.2.5 Degré de contamination de la chirurgie ............................................... 62 6.4.3. Temps post-opératoire.............................................................................. 63 6.4.3.1 Protection de la plaie ............................................................................ 64 6.4.3.2 Œdème post-opératoire ........................................................................ 65 6.4.3.3 Signes d’infection en période post-opératoire...................................... 66 6.4.3.4 Autres complications post-opératoires ................................................. 67 6.5. Antibioprophylaxie.............................................................................................. 68 6.5.1. Bases de l’antibioprophylaxie .................................................................... 68 6.5.2. Fréquence et durée d’administration .......................................................... 69 6.5.3. Choix de l’antibiotique prophylactique...................................................... 70 7. Diagnostic et traitement de l’infection de la plaie de laparotomie........................... 72 7.1. Diagnostic de l’infection de la plaie chirurgicale.......................................... 72 7.1.1. Diagnostic clinique.................................................................................. 72 7.1.1.1 Signes cliniques...................................................................................... 72 7.1.1.2 Délai de diagnostic ................................................................................. 73 7.1.2. Signes biologiques........................................................................................ 73 7.1.3. Diagnostic de laboratoire ............................................................................. 73 7.1.3.1 Méthodes de prélèvement....................................................................... 73 7.1.3.2 Analyse bactériologique et antibiogramme............................................ 74 7.1.4. Echographie de la plaie ................................................................................. 74 7.1.4.1 Indications de l’échographie .................................................................. 74 7.1.4.2 Images observées.................................................................................... 75 7.1.4.3 Intérêt de l’échographie.......................................................................... 75 7.2. Traitement du patient ...................................................................................... 75 7.2.1. Soins locaux .................................................................................................. 75 7.2.1.1 Favoriser le drainage .............................................................................. 75 7.2.1.2 Hydrothérapie......................................................................................... 75 7.2.1.3 Bandage.................................................................................................. 76 7.2.1.4 Antisepsie et antibiothérapie locales ...................................................... 76 7.2.1.5 Larvothérapie ......................................................................................... 76 7.2.2. Traitement systémique ................................................................................... 76 8. Surveillance épidémiologique des ISO .................................................................... 77 II. Etude rétrospective sur 123 cas de coliques chirurgicales à la Clinéquine (2006-2010) ... 79 A. Motivations de l’étude.................................................................................................. 79 B. Objectifs de l’étude ...................................................................................................... 79 C. Matériels et méthodes................................................................................................... 79 1. Population étudiée .................................................................................................... 79 2. Méthode de sélection des dossiers et de recueil des données .................................. 80 3. Définitions et données recueillies ............................................................................ 81 9 3.1. Définition de l’infection de plaie de laparotomie................................................ 81 3.2. Données recueillies ............................................................................................. 81 3.2.1. Données descriptives................................................................................ 81 3.2.2. Facteurs de risques ................................................................................... 81 3.2.2.1. Variables pré-opératoires ..................................................................... 81 3.2.2.2. Variables intra-opératoires ................................................................... 82 3.2.2.3. Variables post-opératoires.................................................................... 83 4. Analyse statistique.................................................................................................... 84 4.1. Analyse univariée................................................................................................ 84 4.2. Analyse multivariée............................................................................................. 85 D. Résultats ....................................................................................................................... 86 1. Etude descriptive des ISO ........................................................................................ 86 1.1. Fréquence des ISO............................................................................................... 86 1.2. Méthode de diagnostic des ISO........................................................................... 86 1.3. Nature des sécrétions........................................................................................... 87 1.4. Jour de diagnostic de l’ISO ................................................................................. 87 1.5. Durée des écoulements........................................................................................ 88 1.6. Profondeur de l’ISO ............................................................................................ 89 1.7. Présence de signes cliniques et paracliniques précédant l’ISO ........................... 89 1.8. Traitement antibiotique de l’ISO......................................................................... 89 1.9. Soins locaux ........................................................................................................ 90 1.10. Analyse bactériologique...................................................................................... 91 2. Etude des facteurs de risque d’ISO .......................................................................... 93 2.1. Analyse univariée................................................................................................ 93 2.1.1. Données issues des commémoratifs et de l’anamnèse ............................. 93 2.1.1.1. Année d’admission............................................................................... 93 2.1.1.2. Mois d’admission ................................................................................. 94 2.1.1.3. Age ....................................................................................................... 95 2.1.1.4. Sexe ...................................................................................................... 96 2.1.1.5. Race...................................................................................................... 96 2.1.1.6. Poids ..................................................................................................... 97 2.1.1.7. Délai entre début des signes de coliques et admission du cheval ........ 98 2.1.1.8. Délai entre début des signes de coliques et intervention chirurgicale.. 99 2.1.2. Données issues de l’examen d’admission ................................................ 99 2.1.2.1. Fréquence cardiaque à l’admission ...................................................... 99 2.1.2.2. Temps de recoloration capillaire à l’admission.................................. 100 2.1.2.3. Aspect des muqueuses à l’admission ................................................. 101 2.1.2.4. Signes d’endotoxémie à l’admission.................................................. 101 2.1.2.6. Distension abdominale à l’admission......................................................... 103 2.1.2.7. Caractéristiques du liquide de paracentèse......................................... 103 2.1.2.8. Hématocrite à l’admission.................................................................. 105 2.1.2.9. Protéinémie à l’admission .................................................................. 106 2.1.2.10. Comptage leucocytaire à l’admission ................................................ 108 2.1.2.11. Fibrinogénémie à l’admission ............................................................ 109 2.1.3. Variables intra-opératoires ..................................................................... 110 2.1.3.1. Réalisation de la chirurgie pendant les périodes de garde ................. 110 2.1.3.2. Durée de l’anesthésie générale ........................................................... 110 2.1.3.3. Hypoxémie durant la chirurgie........................................................... 111 2.1.3.4. Hypotension durant la chirurgie......................................................... 111 2.1.3.5. Durée de la chirurgie .......................................................................... 112 10 2.1.3.6. Localisation anatomique des lésions digestives ................................. 112 2.1.3.7. Type d’obstruction intestinale............................................................ 113 2.1.3.8. Réalisation d’une entérotomie............................................................ 114 2.1.3.9. Réalisation d’une entérectomie .......................................................... 114 2.1.3.10. Contamination abdominale ................................................................ 114 2.1.3.11. Présence d’un drain abdominal .......................................................... 114 2.1.3.12. Chirurgien opérant en première main................................................. 115 2.1.4. Variables post-opératoires...................................................................... 115 2.1.4.1. Durée du réveil ................................................................................... 115 2.1.4.2. Sécrétions de la plaie en période post-opératoire immédiate............. 115 2.1.4.3. Maintien d’un bandage abdominal compressif en période postopératoire............................................................................................................ 115 2.1.4.4. Date du premier changement de bandage .......................................... 116 2.1.4.5. Nombre de changements de bandages ............................................... 116 2.1.4.6. Jour de retrait du bandage .................................................................. 117 2.1.4.7. Jour de retrait des agrafes................................................................... 118 2.1.4.8. Antibiothérapie................................................................................... 118 2.1.4.9. Présence d’une fièvre plus de 48 heures après l’opération ................ 120 2.1.4.10. Présence d’un œdème péri-incisionnel plus de 48 heures après l’opération .......................................................................................................... 121 2.1.4.11. Iléus post-opératoire........................................................................... 123 2.1.4.12. Signes d’endotoxémie post-opératoire ............................................... 123 2.1.4.13. Thrombo-phlébite jugulaire post-opératoire ...................................... 124 2.1.4.14. Fourbure post-opératoire .................................................................... 124 2.1.4.15. Péritonite post-opératoire ................................................................... 124 2.1.4.16. Foyer infectieux ou inflammatoire post-opératoire à distance de l’incision ............................................................................................................ 124 2.1.4.17. Hypoprotéinémie post-opératoire....................................................... 125 2.1.4.18. Leucocytose et/ou leucopénie post-opératoire ................................... 125 2.1.4.19. Durée d’hospitalisation ...................................................................... 126 2.1.4.20. Coût d’hospitalisation ........................................................................ 126 2.2. Analyse multivariée........................................................................................... 128 2.2.1. Choix du modèle multivarié................................................................... 128 2.2.2. Vérification de l’ajustement du modèle ................................................. 130 III. Discussion ........................................................................................................................ 132 A. Critiques méthodologiques et critiques des résultats ................................................. 132 1. Population étudiée .................................................................................................. 132 2. Caractère rétrospectif de l’étude ............................................................................ 132 3. Choix des définitions et des variables .................................................................... 133 B. Confrontation des données recueillies avec celles de la littérature ............................ 133 1. Analyse descriptive des ISO................................................................................... 133 2. Facteurs de risques d’ISO....................................................................................... 137 2.1. Facteurs de risques recensés dans notre étude .................................................. 137 2.2 Autres facteurs de risques étudiés ..................................................................... 138 CONCLUSION ...................................................................................................................... 145 ANNEXES ............................................................................................................................. 146 BIBLIOGRAPHIE ................................................................................................................. 159 11 LISTE DES FIGURES Figure 1 : Prévalence des IN dans divers pays d’Europe entre 1990 et 2006 .......................... 19 Figure 2 : Infections nosocomiales par site infectieux ............................................................. 20 Figure 3 : Agents pathogènes nosocomiaux recensés en médecine humaine lors de l’enquête nationale de prévalence des IN de 2006 ................................................................................... 21 Figure 4 : Thrombo-phlébite jugulaire suite à la pose d’un cathéter ....................................... 30 Figure 5 : Coupe transversale de la paroi abdominale ............................................................. 30 Figure 6 : Etiologie des ISO en médecine humaine ................................................................. 35 Figure 7 : Laparotomie ventrale médicale................................................................................ 46 Figure 8 : Cheval en décubitus dorsal avant préparation chirurgicale ..................................... 46 Figure 9 : Incision de la ligne blanche ..................................................................................... 46 Figure 10 : Extériorisation des viscères abdominaux............................................................... 47 Figure 11 : Entérotomie de la courbure pelvienne ................................................................... 47 Figure 12 : Principes chirurgicaux de Halstead ....................................................................... 59 Figure 13 : Pansement collé sur la plaie de laparotomie.......................................................... 64 Figure 14 : Cheval en box de réveil après une laparotomie ..................................................... 64 Figure 15 : Bandage abdominal compressif avec bandes adhésives ....................................... 65 Figure 16 : Corset du commerce .............................................................................................. 65 Figure 17 : Images de plaies de laparotomies infectées ........................................................... 73 Figure 18 : Critères d’inclusion des chevaux dans l’étude....................................................... 80 Figure 19 : Démarche statistique adoptée pour l’analyse univariée......................................... 84 Figure 20 : Méthode de diagnostic des ISO ............................................................................. 86 Figure 21 : Fréquence des différentes sécrétions ..................................................................... 87 Figure 22 : Jour de diagnostic de l’ISO suivant la nature des écoulements ............................. 88 Figure 23 : Durée des écoulements suivant leur nature ........................................................... 89 Figure 24 : Traitement antibiotique de l’ISO ........................................................................... 90 Figure 25 : Fréquence des ISO suivant l’année d’admission ................................................... 94 Figure 26 : ISO et mois d’admission........................................................................................ 94 Figure 27 : Fréquence des ISO suivant le mois d’admission ................................................... 95 Figure 28 : Age suivant la présence ou non d’une ISO............................................................ 95 Figure 29 : Fréquence des ISO suivant le sexe du cheval ........................................................ 96 Figure 30 : Fréquence des ISO suivant la race ......................................................................... 97 Figure 31 : Poids moyen suivant la présence ou non d’une ISO.............................................. 97 Figure 32 : Délai moyen entre début des signes de coliques et admission, suivant la présence ou non d’une ISO...................................................................................................................... 98 Figure 33 : Délai entre début des signes de coliques et admission, ......................................... 99 Figure 34 : Fréquence cardiaque moyenne suivant la présence ou non d’une ISO................ 100 Figure 35 : Fréquence des ISO suivant l’aspect des muqueuses ............................................ 101 Figure 36 : Fréquence des ISO suivant l’intensité des bruits digestifs................................... 102 Figure 37 : Fréquence d’ISO suivant l’aspect du liquide de paracentèse............................... 103 Figure 38 : Protéinémie du liquide de paracentèse suivant la présence ou non d’une ISO.... 104 Figure 39 : Hématocrite moyen suivant la présence ou non d’une ISO................................. 105 Figure 40 : Fréquence des ISO suivant l’hématocrite à l’admission...................................... 106 Figure 41 : Protéinémie moyenne à l’admission suivant la présence ou non d’une ISO ....... 107 Figure 42 : Fréquence d’ISO suivant la protéinémie à l’admission ....................................... 107 Figure 43 : Taux de leucocytes à l’admission suivant la survenue ou non d’une ISO........... 108 Figure 44 : Fréquence d’ISO suivant le taux de leucocytes à l’admission............................. 109 Figure 45 : Fibrinogénémie à l’admission suivant la présence ou non d’une ISO................. 109 Figure 46 : Durée de l’anesthésie générale suivant la présence ou non d’une ISO................ 111 12 Figure 47 : Durée de la chirurgie suivant la présence ou non d’une ISO............................... 112 Figure 48 : Fréquence des ISO suivant la localisation anatomique des lésions digestives .... 113 Figure 49 : Fréquence des ISO suivant le type d’obstruction intestinale ............................... 113 Figure 50 : Fréquence des ISO suivant la date du premier changement de bandage ............. 116 Figure 51 : Fréquence des ISO suivant le nombre de changements de bandages .................. 117 Figure 52 : Jour de retrait du bandage suivant la présence ou non d’une ISO ....................... 117 Figure 53 : Jour de retrait des agrafes suivant la présence ou non d’une ISO ....................... 118 Figure 54 : Fréquence des ISO suivant la nature de l’antibioprophylaxie ............................. 119 Figure 55 : Fréquence des ISO suivant la durée prévue de l’antibiothérapie......................... 119 Figure 56 : Durée réelle de l’antibiothérapie suivant la présence ou non d’une ISO............. 120 Figure 57 : Jour d’apparition de la fièvre post-opératoire suivant la présence ou non d’une ISO ................................................................................................................................................ 121 Figure 58 : Jour d’apparition de l’œdème post-opératoire suivant la présence ou non d’une ISO.......................................................................................................................................... 122 Figure 59 : Durée de l’œdème post-opératoire suivant la présence ou non d’une ISO.......... 123 Figure 60 : Fréquence des ISO suivant le statut leucocytaire post-opératoire ....................... 125 Figure 61 : Durée d’hospitalisation suivant la présence ou non d’une ISO ........................... 126 Figure 62 : Coût d’hospitalisation suivant la présence ou non d’une ISO ............................. 127 Figure 63 : Catégorisation des variables significativement associées à l’ISO dans l’analyse univariée ................................................................................................................................. 128 Figure 64 : Distribution des résidus de Pearson ..................................................................... 130 13 LISTE DES TABLEAUX Tableau I : Prévalence des IN dans les hôpitaux français entre 1990 et 2006 ......................... 19 Tableau II : Taux d’incidence des ISO en chirurgie humaine.................................................. 32 Tableau III : Taux d’incidence des ISO en chirurgie des carnivores ....................................... 33 Tableau IV : Taux d’incidence des ISO en chirurgie équine selon le type d’intervention ...... 34 Tableau V : Bactéries isolées dans divers ISO......................................................................... 35 Tableau VI : Prévalence des complications post-opératoires à court terme ............................ 41 Tableau VII : Prévalence des infections de plaies de laparotomie........................................... 43 Tableau VIII : Résistance naturelle et résistances acquises ..................................................... 50 Tableau IX : Classification d’Altemeier .................................................................................. 63 Tableau X : Recommandations pour l’antibioprohylaxie chez le cheval, basées sur le risque relatif d’infection post-chirurgicale.......................................................................................... 69 Tableau XI : Principales molécules utilisées en antibioprophylaxie........................................ 71 Tableau XII : Recommandations pour le traitement antibiotique systémique ......................... 77 Tableau XIII : Nature des sécrétions........................................................................................ 87 Tableau XIV : Jour de diagnostic de l’ISO .............................................................................. 87 Tableau XV : Durée des écoulements ...................................................................................... 88 Tableau XVI : Analyse bactériologique : nombre de germes isolés ........................................ 91 Tableau XVII : Analyse bactériologique : germes isolés en culture pure................................ 91 Tableau XVIII : Analyse bactériologique : germes isolés en culture bi-microbienne ............. 91 Tableau XIX : Analyse bactériologique : germes isolés en culture polymicrobienne ............. 91 Tableau XX : Antibiogramme des bactéries à Gram négatif ................................................... 92 Tableau XXI : Antibiogramme des bactéries à Gram positif................................................... 92 Tableau XXII : Sensibilité des bactéries isolées aux antibiotiques de 1ère et 2ème intention .... 93 Tableau XXIII : ISO et année d’admission .............................................................................. 93 Tableau XXIV : ISO et âge du cheval...................................................................................... 95 Tableau XXV : ISO et sexe du cheval...................................................................................... 96 Tableau XXVI : ISO et race du cheval..................................................................................... 96 Tableau XXVII : ISO et poids moyen du cheval ..................................................................... 97 Tableau XXVIII : ISO et délai moyen entre début des signes de coliques et admission ......... 98 Tableau XXIX : ISO et délai > 8 h entre début des signes de coliques et admission .............. 98 Tableau XXX : ISO et délai entre début des signes de coliques et chirurgie........................... 99 Tableau XXXI : ISO et fréquence cardiaque moyenne............................................................ 99 Tableau XXXII : ISO et fréquence cardiaque > 60 pbm........................................................ 100 Tableau XXXIII : ISO et TRC augmenté ............................................................................... 100 Tableau XXXIV : ISO et aspect des muqueuses à l’admission ............................................. 101 Tableau XXXV : ISO et présence de signes d’endotoxémie à l’admission ........................... 101 Tableau XXXVI : ISO et bruits digestifs, classés en 3 catégories ......................................... 102 Tableau XXXVII : ISO et bruits anormaux ........................................................................... 102 Tableau XXXVIII : ISO et distension abdominale à l’admission .......................................... 103 Tableau XXXIX : ISO et aspect du liquide de paracentèse, classé en 6 catégories............... 103 Tableau XL : ISO et liquide de paracentèse d’aspect modifié ............................................... 104 Tableau XLI : ISO et protéinémie moyenne du liquide de paracentèse................................. 104 Tableau XLII : ISO et protéinémie augmentée du liquide de paracentèse............................. 105 Tableau XLIII : ISO et hématocrite moyen à l’admission ..................................................... 105 Tableau XLIV : ISO et hémaocrite au delà des valeurs usuelles ........................................... 106 Tableau XLV : ISO et protéinémie moyenne à l’admission .................................................. 106 Tableau XLVI : ISO et protéinémie au-delà des valeurs usuelles.......................................... 107 Tableau XLVII : ISO et taux de leucocytes moyen à l’admission ......................................... 108 14 Tableau XLVIII : ISO et taux de leucocytes au-delà des valeurs usuelles ............................ 108 Tableau XLIX : ISO et fibrinoégénémie moyenne à l’admssion ........................................... 109 Tableau L : ISO et hyperfibrinogénémie à l’admission ......................................................... 110 Tableau LI : ISO et réalisation de la chirurgie pendant les heures de garde .......................... 110 Tableau LII : ISO et durée de l’anesthésie générale............................................................... 110 Tableau LIII : ISO et hypoxémie pendant la chirurgie........................................................... 111 Tableau LIV : ISO et hypotension pendant la chirurgie......................................................... 111 Tableau LV : ISO et durée de la chirurgie ............................................................................. 112 Tableau LVI : ISO et localisation anatomique des lésions digestives.................................... 112 Tableau LVII : ISO et type d’obstruction intestinale ............................................................. 113 Tableau LVIII : ISO et réalisation d’une entérotomie............................................................ 114 Tableau LIX : ISO et entérectomie ........................................................................................ 114 Tableau LX : ISO et contamination abdominale.................................................................... 114 Tableau LXI : ISO et présence d’un drain abdominal............................................................ 114 Tableau LXII : ISO et chirurgien opérant en première main ................................................. 115 Tableau LXIII : ISO et durée du réveil .................................................................................. 115 Tableau LXIV : ISO et sécrétions en période post-opératoire immédiate ............................. 115 Tableau LXV : ISO et maintien d’un bandage abdominal compressif .................................. 115 Tableau LXVI : ISO et date du premier changement de bandage.......................................... 116 Tableau LXVII : ISO et nombre de changements de bandages ............................................. 116 Tableau LXVIII : ISO et jour de retrait du bandage .............................................................. 117 Tableau LXIX : ISO et jour de retrait des agrafes.................................................................. 118 Tableau LXX : ISO et nature de l’antibiothérapie ................................................................. 118 Tableau LXXI : ISO et durée prévue de l’antibiothérapie ..................................................... 119 Tableau LXXII : ISO et durée réelle de l’antibiothérapie ...................................................... 120 Tableau LXXIII : ISO et fièvre post-opératoire ..................................................................... 120 Tableau LXXIV : ISO et jour d’apparition d’une fièvre post-opératoire............................... 121 Tableau LXXV : ISO et œdème péri-incisionnel post-opératoire.......................................... 121 Tableau LXXVI : ISO et jour d’apparition de l’œdème post-opératoire ............................... 122 Tableau LXXVII : ISO et durée de l’œdème post-opératoire ................................................ 122 Tableau LXXVIII : ISO et iléus post-opératoire .................................................................... 123 Tableau LXXIX : ISO et signes d’endotoxémie post-opératoire ........................................... 123 Tableau LXXX : ISO et thrombo-phlébite jugulaire post-opératoire .................................... 124 Tableau LXXXI : ISO et fourbure post-opératoire ................................................................ 124 Tableau LXXXII : ISO et péritonite post-opératoire ............................................................. 124 Tableau LXXXIII : ISO et foyer infectieux/inflammatoire à distance de l’incision ............. 124 Tableau LXXXIV : ISO et hypoprotéinémie post-opératoire ................................................ 125 Tableau LXXXV : ISO et statut leucocytaire post-opératoire ............................................... 125 Tableau LXXXVI : ISO et durée d’hospitalisation................................................................ 126 Tableau LXXXVII : ISO et coût d’hospitalisation................................................................. 126 Tableau LXXXVIII : Recherche du meilleur modèle pour l’analyse multivariée ................. 129 Tableau LXXXIX : Odds-ratios des facteurs de risques d’ISO retenus dans l’analyse multivariée.............................................................................................................................. 130 15 LEXIQUE DES ABBREVIATIONS AB : Antibiotique ASA : American Society of Anesthesiology bpm : battements par minute BMR : Bactérie Multirésistante aux Antibiotiques BLSE : Bêta-Lactamases à Spectre Etendu CCLIN : Centre de Coordination de la Lutte contre les Infections Nosocomiales CDC : Center for Disease Control and prevention CMI : Concentration Minimale Inhibitrice CTIN : Comité Technique national des Infections Nosocomiales CTINILS : Comité Technique des Infections Nosocomiales et des Infections Liées aux Soins FC : Fréquence Cardiaque Ht : Hématocrite IAS : Infections Associées aux Soins IC : Intervalle de Confiance IN : Infection nosocomiale INVS : Institut de Veille Sanitaire ISO : Infection du Site Opératoire ITU : Infection du Tractus Urinaire NNIS : National Nosocomial Infections Surveillance PAM : pression artérielle moyenne PaO2 : pression artérielle en dioxygène PT : protéinémie totale PVI : Polyvidone Iodée SARM : Staphylococcus aureus Résistant à la Méticilline TRC : Temps de Recoloration Capillaire ufc : unités formant colonies VRE : Entérocoques Résistants à la Vancomycine VU : Valeurs Usuelles 16 INTRODUCTION Les infections nosocomiales sont des infections acquises au cours de l’hospitalisation. En médecine humaine, où elles affectent entre 5 à 10 % des patients, ces infections constituent depuis de nombreuses décennies un enjeu de santé publique car elles sont la cause d’une morbidité et d’une mortalité hospitalières accrues et génèrent l’émergence et la diffusion de germes multi-résistants aux antibiotiques. En médecine vétérinaire et plus particulièrement en médecine équine, les données sont encore parcellaires, mais une prise de conscience de leur importance a débuté depuis quelques années. Parmi ces infections, les plus fréquentes sont les infections liées aux cathéters, les infections du site chirurgical, les infections gastro-intestinales et les infections pulmonaires. Nous avons choisi de nous intéresser aux infections du site chirurgical et plus particulièrement aux infections de la plaie opératoire survenant après la réalisation d’une laparotomie exploratrice sur des chevaux souffrant de coliques car ce sont les mieux documentées. Les infections de plaies de laparotomie, avec un taux de prévalence de 1 à 37 % selon la littérature, constituent un vrai problème en médecine vétérinaire équine, malgré l’amélioration des connaissances et techniques chirurgicales, du suivi post-opératoire et de la prévention de ces infections. Ces complications post-chirurgicales peuvent avoir de lourdes conséquences sur la durée et le coût d’hospitalisation. Il nous a donc semblé pertinent des les étudier à partir de l’effectif des chevaux opérés au sein de la clinique équine de l’Ecole Vétérinaire de Lyon (VetAgro Sup). Dans une première partie, nous nous intéresserons à la bibliographie concernant les principales infections nosocomiales humaines et vétérinaires et à leurs conséquences en santé publique, puis nous étudierons les données de la littérature équine relatives aux infections de plaies de laparotomies exploratrices. Dans une seconde partie, nous présenterons une étude rétrospective réalisée sur les chevaux de la clinique équine de l’Ecole Vétérinaire de Lyon, ayant subi une chirurgie de coliques entre 2006 et 2010 et ayant contracté une infection de plaie. Enfin, dans une troisième partie, nous discuterons les résultats obtenus et les comparerons aux données de la littérature. 17 I. Etude bibliographique A. Généralités sur les infections nosocomiales 1. Définitions 1.1. Définition classique Le mot infection vient de l’anglais infection et se définit comme l’envahissement d’un organisme par un microbe. Si celui-ci est pathogène, l’état qui en résulte est une maladie infectieuse. Le terme nosocomial vient du grec nosous, maladie et de komein, soigner. Il signifie : relatif aux hôpitaux. L’infection nosocomiale (IN) est une infection contractée dans un établissement de santé, par opposition à l’infection communautaire qui est acquise en dehors de tout séjour hospitalier [1]. Les établissements hospitaliers humains utilisent, pour la surveillance de routine, une définition standardisée des infections nosocomiales : 1. Une infection est dite nosocomiale si elle apparaît au cours ou à la suite d'une hospitalisation et si elle était absente à l'admission à l'hôpital. Ce critère est applicable à toute infection. 2. Lorsque la situation précise à l'admission n'est pas connue, un délai d'au moins 48 heures après l'admission (ou un délai supérieur à la période d'incubation lorsque celle-ci est connue) est communément accepté pour distinguer une infection d'acquisition nosocomiale d'une infection communautaire. 3. Pour les infections du site opératoire, sont considérées comme nosocomiales les infections survenues dans les 30 jours suivant l'intervention ou dans l'année qui suit l'intervention s'il y a mise en place d'une prothèse ou d'un implant [2, 3, 4]. Cette définition s’applique aussi dans le cadre des cliniques et hôpitaux vétérinaires. 1.2. Actualisation : Infections Associées aux Soins (IAS) [5] En 2006, en médecine humaine, le Comité Technique des Infections Nosocomiales et des Infections Liées aux Soins (CTINILS) a introduit le terme d’Infections Associées aux Soins, de manière à englober les infections contractées au cours de soins délivrés en dehors des établissements de santé. Une IAS survient au cours ou à la suite d’une prise en charge d’un patient et si elle n’était ni présente, ni en incubation au début de la prise en charge. Le critère principal définissant une IAS est la délivrance d’un acte ou d’une prise en charge de soins au sens large par un professionnel de santé ou le patient ou son entourage, encadrés par un professionnel de santé. Aucun critère de lieu n’est considéré pour la prise en charge ou la délivrance de soins. En résumé, l’IN est donc une IAS contractée dans un établissement de santé. 18 2. Epidémiologie 2.1. Prévalence globale des IN 2.1.1. Données en médecine humaine Données françaises Quatre enquêtes de prévalence ont montré les résultats suivants : Tableau I : Prévalence des IN dans les hôpitaux français entre 1990 et 2006 [4, 6, 7, 8] Année 1990 1996 2001 2006 Nombre d’établissements 39 830 1 533 2 337 Nombre de patients 11599 236 334 305 656 358 353 Prévalence 7,4 % 7,6 % 7,5 % 4,9 % Ces résultats suggèrent une diminution de la prévalence des IN en France en 10 ans. Les IN sont plus fréquentes dans les services de soins intensifs que dans les services de médecine générale car la durée d’hospitalisation y est souvent plus longue, de nombreux actes invasifs y sont pratiqués (cathéters intra-veineux et urinaires, ventilation assistée) et les patients sont souvent immunodéprimés. Données européennes Lors d’enquêtes conduites dans plusieurs pays européens entre 1990 et 2006, la prévalence annuelle des IN se situait entre 3,6 et 10,0 % [4, 9]. Figure 1 : Prévalence des IN dans divers pays d’Europe entre 1990 et 2006 [4, 9] 10 8 6 4 2 France, 2006 Finlande, 2005 Suisse, 2004 Norvège, 2002–2003 Italie, 2000 Angleterre, 2006 Allemagne, 1994 Norvège, 1991 0 Espagne, 1990 Prévalence des IN (%) 12 Ces résultats sont à interpréter avec un certain recul car ces études ont probablement été menées avec des méthodes différentes et des critères de sélection variables. 19 2.1.2. Données en médecine vétérinaire En médecine vétérinaire, la prévalence des IN serait estimée entre 5 et 10 % voire jusqu’à 18 % dans les unités de soins intensifs [10]. Cependant, à l’heure actuelle, aucune enquête de prévalence n’a été réalisée à grande échelle et il n’existe pas de réseau d’épidémiosurveillance tel que l’on peut en rencontrer en médecine humaine. La prévalence des IN vétérinaires serait en augmentation, parallèlement au développement des actes de soins intensifs dans les structures hospitalières [11, 12, 13]. 2.2. Prévalence par site d’infection Données en médecine humaine [4] En médecine humaine, les IN les plus fréquentes sont les infections respiratoires (37 %), les infections urinaires (30 %) et les infections du site opératoire (14 %). La répartition des IN en France, d’après l’enquête de prévalence de 2006, est décrite dans la Figure 2 : Figure 2 : Infections nosocomiales par site infectieux dans les hôpitaux français en 2006 [4] 3% Infections urinaires 8% 0% Pneumopathies 3% 30% 4% Infections du site opératoire Infections peau/tissus mous 6% Infections respiratoires autres Bactériémies/septicémies 7% Infections ORL/stomatologie Infections gastro-intestinales 10% 15% 14% Infections sur cathéter Autres sites Non documenté Remarque : les infections de la peau et des tissus mous désignent par exemple les cellulites, les infections d’escarres, de brûlure, de morsure alors que les infections du site opératoire font strictement référence à l’infection de la plaie de chirurgie ou d’une région anatomique du site opératoire. Données chez les animaux de compagnie [14] Une étude menée en 1988 au sein de l’Université Vétérinaire du Massachusetts pour animaux de compagnie (Tufts University School of Veterinary Medicine) a recensé : 46 % d’infections du site opératoire, 18 % d’infections sur cathéters, 14 % de septicémies, 13 % d’infections de plaies non chirurgicales et 9 % d’infections urinaires. Cependant, la fiabilité des résultats est discutable car cette étude n’a été réalisée que sur 22 animaux. Données en médecine équine [12, 13] Chez le cheval, à l’heure actuelle, il n’existe aucune enquête de prévalence des IN même si les auteurs s’accordent sur le fait que les IN les plus fréquentes sont : les infections du site chirurgical, les infections sur cathéters, les infections gastro-intestinales et les infections pulmonaires. Les septicémies sont moins fréquentes et les infections urinaires rares. 20 2.3. Etiologie Un germe nosocomial est un germe acquis à l’hôpital. Les bactéries sont les germes nosocomiaux les plus courants. Elles représentent 90 % des IN humaines avec en première cause Escherichia coli (24,7 %), puis Staphylococcus aureus (18,9 %) puis Pseudomonas aeruginosa (10,0 %) [3, 4]. Ces bactéries nosocomiales sont qualifiées de pathogènes, c'est-à-dire susceptibles de provoquer une maladie [15]. Sont distinguées : • les bactéries pathogènes strictes, responsables d'une maladie même chez le sujet en bonne santé, sauf dans le cas des porteurs sains (Salmonella spp.). • les bactéries pathogènes opportunistes, qui n’entrainent des troubles que lorsque les défenses immunitaires de l'hôte sont affaiblies : - germes commensaux, qui vivent au dépens de leurs hôtes sans leur nuire (Escherichia coli, Enterococcus spp., Klebsiella spp., Streptococcus spp., Staphylococcus spp.), - germes saprophytes, vivant dans le milieu extérieur ou transitoirement sur la peau et les muqueuses de l’hôte, se nourrissant de matières inertes (Pseudomonas aeruginosa, Serratia spp., Enterobacter spp.) [15]. Figure 3 : Agents pathogènes nosocomiaux recensés en médecine humaine lors de l’enquête nationale de prévalence des IN de 2006 [4] Escherichia coli Agents pathogènes Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa Staph. à coagulase négative Enterococcus spp. Proteus mirab ilis Kleb siella pneumoniae streptocoques Enterob acter cloacae autres 0 5 10 15 20 25 Prévalence (%) En médecine vétérinaire, il n’existe pas d’étude de prévalence des germes nosocomiaux traitant des IN en général mais plutôt des études portant sur un site particulier ou un pathogène particulier. Une étude visant à étudier les méthodes de surveillance des infections a été menée auprès de 38 universités vétérinaires (américaines, européennes et australiennes). Les agents les plus fréquemment impliqués étaient : Salmonella enterica (65%), Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM) (42%), Escherichia coli (16%), Cryptosporidium parvum (10%), Enterococcus spp. (10%), EHV-1 (10%), Pseudomonas spp. (10%), Enterobacter spp. (6 ,5%), Acinetobacter baumannii (6 ,5%), Clostridium difficile (6 ,5%) [16]. 21 Chez les chevaux, les bactéries nosocomiales les plus fréquentes sont : - des cocci à Gram positif : Staphylococcus spp., Streptococcus spp. et Enterococcus spp. - des bactéries à Gram positif anaérobies : Clostridium difficile - des bacilles à Gram négatif, notamment de la famille des Enterobacteriaceae : Salmonella spp., Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Proteus spp., Serratia spp. - d’autres bacilles à Gram négatif : Pseudomonas spp., Acinetobacter spp. [13, 17, 18, 19]. Les salmonelles sont considérées comme l’une des causes les plus fréquentes d’IN en médecine équine, jugées responsables de nombreuses épidémies de diarrhées et/ou de colites dans les hôpitaux vétérinaires [18, 20, 21, 22, 23]. Par ailleurs, en médecine vétérinaire équine, sont rencontrés de plus en plus d’agents pathogènes multi-résistants aux antibiotiques : SARM, Enterococcus faecium, des Enterobacteriaceae (dont Escherichia coli), Acinetobacter spp., Pseudomonas spp. [24, 25, 26, 27]. 2.4. Modes de transmission Classiquement, les IN sont classées selon leur mode de transmission. Sont distinguées : - les IN d’origine endogène, contractées suite à l’infection du patient par ses propres germes. - les IN d’origine exogène, dues à des germes provenant d’autres chevaux, du personnel soignant ou de l’environnement [19, 28]. En médecine vétérinaire, certains auteurs [11] considèrent l’environnement comme la source principale de germes alors que pour d’autres [18], il s’agit plutôt de la flore endogène. 2.4.1. Infections nosocomiales endogènes L’infection du patient par ses propres germes survient en général : - soit suite à la réalisation d’un acte invasif (cathéter intraveineux ou urinaire, sonde trachéale, instruments chirurgicaux), qui entraîne la contamination de sites stériles par la flore de l’animal (infection iatrogène). - soit à la faveur d’un état d’immunodépression ou d’une perturbation de l’équilibre des flores endogènes (colique, antibiothérapie) [11, 28, 19]. Les germes endogènes peuvent provenir de la flore digestive, respiratoire ou cutanée. La composition des différentes flores microbiennes « normales » du cheval est détaillée cidessous : La flore cutanée [29] Bien que l’environnement naturel des chevaux soit fortement contaminé par la flore fécale, il semble que la flore cutanée équine contienne très peu d’entérobactéries. La flore cutanée résidente normale est principalement composée de : Corynebacterium spp., Micrococcus spp., de streptocoques, de staphylocoques à coagulase positive (S. aureus, S. intermedius) et négative. La flore transitoire comporte : Acinetobacter spp., Aerococcus spp., Aeromonas spp., Bacillus spp.. Les staphylocoques sont fréquemment associés à des affections cutanées, notamment S. aureus et S. intermedius. 22 La flore intestinale [29] Des bactéries sont retrouvées à tous les niveaux du tube digestif. Sont décrites des bactéries anaérobies (Clostridum spp., Bacteroïdes spp.), Lactobacillus spp., des streptocoques, des staphylocoques, Enterococcus spp., des Enterobacteriaceae, Rhodococcus spp., Actinobacillus spp.. Des bactéries pathogènes telles que Salmonella spp. peuvent être présentes dans le tube digestif de chevaux cliniquement sains. La flore respiratoire [29] La flore pharyngée est composée de : streptocoques α-hémolytiques, staphylocoques à coagulase négative, Bacillus spp., Actinomyces spp., Corynebacterium spp., Rhodococcus spp., etc… Dans l’appareil respiratoire profond sont retrouvés des staphylocoques et des streptocoques ainsi que des bacilles à Gram négatif (Pasteurella spp., Klebsiella spp., Pseudomonas spp. Acinetobacter spp. Enterobacter spp.). 2.4.2. - - - Infections nosocomiales exogènes Parmi les infections d’origine exogène, en fonction de leur origine sont distinguées : les infections dites croisées, transmises d’un patient à l’autre. La transmission peut être directe, par contact du cheval infecté et du cheval sain, mais ce mode de transmission est rare. Elle est plus fréquemment indirecte par l’intermédiaire d’un vecteur biologique (personnel soignant) ou mécanique (box, brosses, licol). les infections dues à des germes du personnel, principalement transmises par manuportage. Le rôle du personnel hospitalier dans la transmission des germes nosocomiaux vétérinaires est important. On estime que le facteur de risque le plus important est une mauvaise hygiène des mains. les infections dues à des germes présents dans l’environnement (eau, air, box), considérées comme étant anecdotiques [10, 13, 19]. Un germe de l’environnement hospitalier est souvent résistant à de nombreux antibiotiques et est susceptible d’être transmis de patient à patient, aboutissant à une épidémie liée à un clone. [13, 17]. 2.5. Sources de germes nosocomiaux Les germes nosocomiaux, qu’ils soient pathogènes strictes ou opportunistes, peuvent être transmis à partir de trois sources : 2.5.1. Les chevaux Les chevaux constituent à la fois une source endogène et exogène d’agents nosocomiaux. S’il semble évident que les chevaux cliniquement malades constituent une source de germes pathogènes, il faut également faire attention aux porteurs asymptomatiques. Le portage asymptomatique de salmonelles et de SARM est observé chez les chevaux [19]. 2.5.2. Le personnel Le personnel d’un centre hospitalier vétérinaire comporte : les animaliers, les techniciens de santé animale, les étudiants, les enseignants praticiens. 23 - - Il peut à la fois être une source primaire ou secondaire de germes : une source primaire introduit des germes dans l’hôpital puis les transmet aux chevaux : il s’agit alors d’une zoonose [19].Grâce à l’épidémio-surveillance croissante dans les hôpitaux vétérinaires, il a été prouvé que des IN à SARM avaient pour source primaire le personnel travaillant dans ces hôpitaux [24, 30]. Remarque : les zoonoses (du Grec zoo=animal et nosos=maladie) sont des maladies et infections qui se transmettent naturellement des animaux vertébrés à l’Homme et viceversa [31]. une source secondaire de germes joue le rôle de vecteur biologique (s’il s’infecte et réexcrète le germe nosocomial) ou mécanique, à la faveur d’un portage manuel. Lors d’épidémies, le manuportage est le principal mode de transmission des agents nosocomiaux [18]. 2.5.3. L’environnement hospitalier L’environnement hospitalier comporte à la fois les box (d’hospitalisation, de réveil), les salles d’examens, le matériel de soin (brosse, tord-nez, licol) et médical (endoscope, thermomètre). Les germes nosocomiaux persistent dans l’environnement : sur des endoscopes, des stéthoscopes, des thermomètres, des robinets [11] … En fonction de la zone corporelle en contact avec le matériel, certains agents nosocomiaux sont plus susceptibles d’être transmis (salmonelles et thermomètres, staphylocoques et tord-nez) [19]. 3. Importance en santé publique En médecine humaine, les IN constituent un problème de santé publique majeur. En médecine vétérinaire, et plus particulièrement en médecine équine, peu d’études ont été réalisées pour estimer l’impact des infections nosocomiales, qui par ailleurs, peuvent pour certaines être des zoonoses (infections à SARM). 3.1. Importance médicale et sanitaire 3.1.1. Augmentation de la morbidité et de la mortalité En médecine humaine, malgré des moyens de prévention et de surveillance de plus en plus perfectionnés, les IN demeurent une cause importante de morbidité et de mortalité. Il est difficile d’estimer avec précision la mortalité directement imputable aux IN car il est délicat de distinguer leur caractère causal ou aggravant [32]. Selon une étude américaine réalisée en 2002, sur 1,7 millions de patients atteints d’IN, 99 000 en seraient décédés [33]. En France, le Centre de Coordination de la Lutte contre les Infections Nosocomiales de l'interrégion Paris et Nord (CCLIN Paris Nord) a mené en 2002 une étude prospective chez 1 945 patients décédés : 26,5 % de ces patients souffraient d’une IN avec pour la moitié une contribution certaine ou possible au décès [34]. Quant aux ISO, une étude publiée en 2009 par le Center for Disease Control and Prevention (CDC) a montré que la mortalité chez les patients était de 3 %, avec dans 75 % des cas, une mortalité directement imputables à l’ISO [35]. 24 En médecine vétérinaire, la prise en considération de l’impact médical de ces infections est plus récente et les informations relatives à ce sujet sont rares. D’après une étude de 1986 [20], réalisée dans un hôpital vétérinaire équin, sur 24 chevaux souffrant d’une IN, huit sont décédés (soit 33 %) dont six, des conséquences directes des complications de leurs IN. 3.1.2. Transmission de zoonoses La plupart des zoonoses affectant les chevaux peuvent être nosocomiales. Les sujets à risques sont représentés par le personnel soignant (vétérinaires, étudiants, techniciens animaliers), les propriétaires des chevaux hospitalisés et les visiteurs. Il existe de nombreux porteurs asymptomatiques parmi les animaux. Les zoonoses émergentes telles que les salmonelloses et les infections à Staphylocoques multirésistants sont particulièrement surveillées. Leur fréquence tend à augmenter du fait de l’augmentation des migrations humaines et animales, de l’accroissement de l’urbanisation, des changements environnementaux [36, 37]. Les salmonelloses La salmonellose est une maladie provoquée par un des sérovars de la bactérie Salmonella enterica subsp. enterica. En général, les êtres humains contractent une salmonellose en consommant des aliments d'origine animale contaminés (toxi-infection) mais la transmission directe de l’animal à l’homme est possible. L’incidence des salmonelloses a tendance à augmenter du fait de l’émergence de souches multi-résistantes aux antibiotiques [38]. En médecine équine, les salmonelloses sont responsables d’épidémies majeures dans les hôpitaux [21, 22, 23]. Plusieurs études menées dans des universités vétérinaires américaines relatent des cas de transmission de salmonelles au personnel soignant (épisodes de diarrhées) ayant été au contact de chevaux infectés [23, 36]. Staphylococcus aureus méti-R Staphylococcus aureus est une bactérie pathogène pour l’homme et de nombreuses espèces animales. Le staphylocoque doré a acquis de nombreuses résistances aux antibiotiques dont les bêta-lactamines. Ces antibiotiques ont pour cible des enzymes de la paroi bactérienne, dites PLP (Protéines Liant la Pénicilline). Les souches résistantes élaborent une PLP-2a pour laquelle les bêta-lactamines n’ont plus d’affinité. Cette résistance est détectée en testant une pénicilline M : méticilline ou oxacilline. C’est pourquoi est employé le terme de Staphylococcus aureus méti-R ou SARM (S. aureus Résistant à la Méticilline). Les SARM sont résistants à toutes les bêta-lactamines et en général aux autres familles d’antibiotiques (souches multi-résistantes) [39]. Les SARM revêtent une importance de premier plan dans les IN humaines. En médecine vétérinaire, notamment chez les animaux de compagnie [39, 40, 41] et chez les chevaux, [24, 42, 43, 44] de nombreuses IN à SARM ont été décrites. Il a été rapporté une colonisation concomitante des chevaux et du personnel soignant mais il semble difficile de déterminer le sens de transmission. En effet, lors d’une épidémie de SARM, de nombreux animaux et humains étant porteurs sains, il est impossible de déterminer si l’infection est contemporaine de l’épidémie ou antérieure [39]. 25 Initialement, il était admis que la transmission de SARM entre humains et animaux se faisait uniquement de l’homme vers l’animal [45]. Dans une étude de Seguin [46] menée à l’université vétérinaire du Michigan sur 11 chevaux hospitalisés et sur 5 personnes du personnel soignant, une même souche de SARM a été isolée chez les chevaux et les humains. Le personnel soignant était suspecté d’être la source d’infection. Actuellement, il est reconnu que la transmission de l’animal à l’homme est possible [45], comme le soutiennent deux études de Weese, réalisées en 2000 et 2004 au Canada, à l’Université Vétérinaire de l’Ontario, suite à la découverte de cas de SARM chez des chevaux hospitalisés. L’étude de 2000 [24] a montré qu’un vétérinaire avait contracté une infection de plaie par la même souche de SARM que celle isolée chez deux chevaux qu’il avait soignés durant la semaine précédant son infection. Celle de 2004 [44] a mis en évidence que trois étudiants avaient contracté des infections cutanées (cellulite, excoriations, impétigo) après avoir soigné un poulain souffrant d’une omphalophlébite et d’une polyarthrite, dues à un SARM. Par ailleurs, 11% du personnel ayant eu un contact avec le poulain était porteur sain de la même souche. 3.1.3. Emergence de bactéries multi-résistantes Les enjeux liés à l’antibiorésistance chez les animaux et plus particulièrement chez le cheval sont de deux types : - une menace pour la santé animale, liée au risque d’échecs thérapeutiques découlant de l’antibiorésistance - une menace pour la Santé Publique avec un risque de transmission d’infections à l’homme. Notion d’antibiorésistance et de bactéries multi-résistantes • Antibiorésistance : La définition de la résistance aux antibiotiques d’une souche bactérienne peut être différente selon les intervenants : - pour le bactériologiste, la résistance se traduit par une augmentation de la concentration minimale inhibitrice (CMI). - pour le clinicien, elle correspond à un échec thérapeutique [47]. Le développement de résistances aux antibiotiques est un mécanisme intervenant naturellement, que ce soit en médecine humaine ou vétérinaire. Plus l’antibiothérapie est intensive, plus la pression de sélection augmente [48, 49]. • Bactéries multi-résistantes : Les Bactéries Multirésistantes aux Antibiotiques (BMR) ne sont plus sensibles qu’à un petit nombre d’antibiotiques. La multirésistance est une étape vers l’impasse thérapeutique. Elle concerne aussi bien les infections communautaires que les IN [7, 50]. Les principales bactéries concernées sont : - SARM - certaines entérobactéries (E.coli, Enterobacter spp...) productrices de Bêta-Lactamases à Spectre Etendu (BLSE) ou de céphalosporinases (conférant une résistance aux céphalosporines de troisième génération) - Acinetobacter spp. 26 - Pseudomonas aeruginosa les Entérocoques Résistants à la Vancomycine (VRE), dits vanco-R. Les enquêtes nationales de prévalence des IN montrent une prévalence croissante des infections à BMR depuis 1996 [7, 8]. - Conséquences de la résistance bactérienne : L’antibiorésistance risque d’être responsable d’une surmortalité aussi bien chez l’homme que chez l’animal dans les décennies à venir [50], d’autant que le développement de nouvelles familles d’antibiotiques apparaît comme peu probable et que certaines bactéries responsables d’infections communautaires deviennent multirésistantes aux antibiotiques [51]. • Résistance bactérienne chez l’animal et impact de l’usage des antibiotiques La plupart des études de résistance bactérienne sont réalisées sur les animaux de rente avec notamment des publications sur l’émergence de résistances bactériennes chez des salmonelles et des campylobacter en filière porcine [52, 53, 54] aviaire [55] et bovine [56]. La relation entre l’usage des antibiotiques en médecine vétérinaire et la présence de bactéries résistantes chez les animaux a fait l’objet de différents types d’études qui ont démontré l’impact des traitements antibiotiques sur le taux de résistance dans l’espèce bactérienne étudiée ou la probabilité d’isoler des souches résistantes au sein d’espèces bactériennes commensales intestinales (E. coli, Enterococcus sp, Campylobacter sp.) [47]. Cas des équidés : la médecine équine est une médecine individuelle avec une utilisation des antibiotiques moindre comparativement à la médecine des carnivores et surtout à celle des animaux de rente. L’antibiothérapie se veut principalement thérapeutique. Peu d’études sur l’impact de l’antibiothérapie chez le cheval dans l’émergence de bactéries antibio-résistantes ont été menées [19, 57]. Il convient cependant de rester vigilant, certaines publications ayant démontré la composante zoonotique de la transmission de résistance antibactérienne à l’homme, notamment pour des bactéries telles qu’Escherichia coli [58], SARM [24], Salmonella enterica Newport [59]. Le rôle de réservoir de bactéries antibiorésistantes constitués par les chevaux souffrant d’IN est prouvé, notamment pour les salmonelles et les SARM [19]. 3.2. Impact économique Les conséquences économiques des IN sont déterminées par deux éléments : Le coût du traitement des infections nosocomiales Il est lié à un allongement du temps d’hospitalisation, avec des soins et des traitements antibiotiques lourds. En France, en médecine humaine, le coût total des IN est estimé entre 2,5 et 6 milliards d'euros par an, avec un surcoût moyen de 3 500 à 8 000 euros par infection [60]. Une étude américaine [61], réalisée en 2005, a révélé qu’en moyenne, pour un patient, une ISO augmente la durée d’hospitalisation de 9,7 jours et le coût de 20 842 $. A l’échelle nationale, cela occasionne des frais hospitaliers annuels dépassant 900 millions de dollars. 27 En médecine équine, on dispose seulement de données économiques sur les épidémies de salmonelloses ayant sévi au cours des dernières décennies [21, 23]. Entre 1985 et 1996, 14 épidémies de salmonelloses (dont six conduisant à la fermeture des hôpitaux) sont survenues dans les hôpitaux vétérinaires nord-américains. Le coût global de ces épidémies s’échelonnerait entre 10 000 et 428 174 $ [62]. Entre 1996 et 2001, l’hôpital pour grands animaux du centre hospitalier vétérinaire de l’université du Colorado a dû être fermé pendant un temps cumulé de 3 mois du fait d’une épidémie de salmonellose, générant ainsi des pertes financières estimées à plus de 500 000 $ (sans compter les pertes indirectes dues à l’absence de nouvelles hospitalisations) [63]. Le coût d’un programme de prévention des infections nosocomiales En médecine humaine, le coût annuel des IN dans les hôpitaux américains représente plus de 4 milliards de dollars alors que le coût d’un programme de surveillance des IN a été évalué à 243 millions de dollars. Il a été estimé qu’un programme de prévention réduisant la prévalence des IN de plus de 6 % permettait à l’hôpital d’égaliser les coûts de la prévention et ceux du traitement des infections, sans compter les bénéfices liés à la diminution de la morbidité et de la mortalité [32]. B. Infections classées par site Les IN peuvent être classées en fonction de leurs localisations anatomiques, en lien avec des actes médicaux. Chez les chevaux, sont distinguées par fréquence décroissante : infections liées aux cathéters, ISO, infections gastro-intestinales, infections respiratoires, bactériémies et infections du tractus urinaire (ITU). 1. Infections liées aux cathéters 1.1. Définitions - Cathétérisme [64, 65] Le cathétérisme veineux intéresse : soit les veines superficielles : cathétérisme veineux périphérique soit les veines profondes : cathétérisme veineux central (veine jugulaire chez le cheval). Phlébite et thrombophlébite Dans la thrombophlébite septique, les bactéries colonisent la paroi de la veine, voire le thrombus et les tissus péri-veineux. Elles peuvent être disséminées dans le sang et provoquer des endocardites, des endotoxémies ou des septicémies [66]. La veine jugulaire étant le vaisseau le plus utilisé en médecine équine, c’est sur ce vaisseau que surviennent le plus fréquemment les phlébites et thrombophlébites [12, 65]. Infection sur cathéter [64, 67] Elle est définie par la présence de micro-organismes à la surface interne et/ou externe du cathéter, responsables d'une infection locale et/ou générale : - infection locale : présence de pus au niveau du cathéter - infection générale se traduisant par une bactériémie mise en évidence par une hémoculture périphérique (prélevée par ponction veineuse) positive. 28 • En l’absence de bactériémie le diagnostic d’infection sur cathéter repose sur : - une culture positive du cathéter avec un seuil > 1 000 unités formant colonies / mL (ufc / mL) ET - la présence de pus au niveau du cathéter OU une régression totale ou partielle des signes infectieux dans les 48 h suivant le retrait du cathéter. - • L'infection bactériémique liée au cathéter est définie par l’association : d’une bactériémie survenant dans les 48 h suivant le retrait du cathéter ET - d’une culture positive avec isolement du même germe que celui du site d’insertion. 1.2. Prévalence En France, en humaine, les infections sur cathéter avaient une prévalence de 2,6 % en 2006 et 3,1 % en 2001 [47]. Il est difficile d’évaluer leur prévalence en milieu vétérinaire. Cependant, des études menées dans des hôpitaux vétérinaires pour animaux de compagnie ont permis d’estimer le taux de contamination des cathéters veineux à 10,7-15,4 % pour les cathéters périphériques et à 26 % pour des cathéters jugulaires [68, 69]. En médecine équine, la thrombophlébite est une complication fréquente et quelquefois grave, du cathétérisme de la veine jugulaire. La prévalence de cette complication a été estimée entre 20 et 50 % [65] avec une grande variabilité selon les circonstances médicales (actes électifs/urgences). Elle augmente à 50 % lors de l’utilisation d’un cathéter laissé plus de 48h. 1.3. Etiologie Chez les carnivores [10, 11, 28] comme chez les chevaux [20, 70, 71] les germes les plus fréquents sont : - des contaminants fécaux de la famille des Entérobacteriaceae : Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia spp. - des bactéries de la flore cutanée dont Staphylococcus spp.. Acinetobacter spp. est aussi rencontré. 1.4. Diagnostic [65, 66] Le diagnostic de la thrombophlébite est avant tout clinique, confirmé le cas échéant par l’échographie. Les premiers signes surviennent dans les 12 à 24 heures suivant la mise en place du cathéter avec des signes locaux tels que : un gonflement de la veine avec une perméabilité et un remplissage altérés, un gonflement diffus des tissus péri-veineux, de la chaleur, des signes de douleur à la palpation. Une douleur sévère est souvent liée à un phénomène septique avec la présence de pus (abcès au niveau des tissus traversés par le cathéter). En cas de thrombophlébite septique, avec ou sans apparition de septicémie, on observe des signes généraux comme une tachycardie, de la fièvre, une altération de l’état général. 29 Figure 4 : Thrombo-phlébite jugulaire suite à la pose d’un cathéter 2. Infections du site opératoire Par convention, nous désignerons sous le terme d’ISO les infections du site opératoire (aussi appelées infections du site chirurgical ou infections de plaies opératoires). 2.1. Définitions La définition des ISO prend en compte des critères cliniques et microbiologiques. En médecine humaine, le CDC a instauré des critères standardisés pour définir les ISO [72]. Ils sont détaillés à la page suivante. Figure 5 : Coupe transversale de la paroi abdominale avec la classification CDC des différents types d’ISO [72] 30 Infection superficielle de l’incision Il s’agit d’une infection survenant : 1. Dans les 30 jours suivant l’opération ET 2. Impliquant uniquement le tissu cutané ou sous-cutané en regard de l’incision ET 3. Présentant au moins un des critères suivants : • Ecoulements purulents du plan superficiel • Isolement de germes par culture d’un prélèvement effectué de façon aseptique au niveau de ce site • Au moins un des signes et symptômes suivants : douleur, tuméfaction locale, rougeur, chaleur, et débridement chirurgical du plan superficiel par le chirurgien, excepté les cas de négativité de la culture d’un prélèvement effectué au niveau de l’incision • Diagnostic d’une ISO superficielle de l’incision par le chirurgien ou le médecin traitant. Infection profonde de l’incision C’est une infection : 1. Qui survient dans les 30 jours (en absence de prothèse) ou dans l'année (si prothèse en place) suivant l'intervention ET 2. Qui touche les tissus mous profonds (fascia, muscles) ET 3. Pour laquelle est constaté au moins un des signes suivants : • Pus provenant du plan profond • Ouverture spontanée ou délibérée par le chirurgien du plan profond, avec un des signes suivants : fièvre > 38°, douleur ou sensibilité localisées, sauf si la culture du prélèvement de plaie est négative • Abcès ou autre signe évident d'infection profonde (mis en évidence lors d’une réintervention ou d’un examen complémentaire) • Diagnostic porté par le chirurgien. Infection de l’organe, du site ou de l’espace C’est une infection : 1. Qui survient dans les 30 jours (en absence de prothèse) ou dans l'année (si prothèse en place) suivant l'intervention ET 2. Qui touche toute région anatomique du site opératoire autre que l’incision ET 3. Avec au moins l’un des signes suivants : • Ecoulement purulent provenant d’un drain placé dans un organe • Isolement de germes par culture d’un prélèvement effectué de façon aseptique dans l’organe • Abcès (mis en évidence lors d’une réintervention chirurgicale, d’un examen histopathologique ou d’un examen d’imagerie) • Diagnostic établi par le chirurgien ou le médecin. 31 2.2. Prévalence - Incidence De par l’enjeu qu’elles représentent, les ISO ont progressivement fait l’objet d’une surveillance organisée en médecine humaine : CDC, National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) aux Etats-Unis ; Comité Technique national des Infections Nosocomiales (CTIN), Institut National de Veille Sanitaire (INVS) en France. - Prévalence En médecine humaine, parmi l’abondante littérature, nous retiendrons des ISO : 20 % des IN aux Etats-Unis (seconde cause d’IN après les ITU) [33]. 14,2 % des IN en France (troisième cause d’IN après les ITU et les pneumopathies), avec 100 000 à 150 000 ISO par an [4]. Surviennent dans 2 % des chirurgies aux Etats-Unis [33, 61] 38 % des IN chez les patients opérés [33] 60 % des ISO sont des infections superficielles [4]. Incidence • Chez l’Homme L’étude de De Lissovoy [61], menée sur l’année 2005 dans les hôpitaux américains a permis de déterminer le taux d’incidence des ISO : 1% (6891 cas d’ISO pour 723 490 patients opérés). Leur répartition en fonction du type de chirurgie est résumée dans le tableau II : Tableau II : Taux d’incidence des ISO en chirurgie humaine selon le type d’intervention [61] Type de chirurgie Chirurgie colorectale Chirurgie gastro-intestinale Chirurgie cardio-vasculaire Chirurgie orthopédique Chirurgie neurologique Chirurgie thoracique Chirurgie obstétricale Incidence des ISO en % 4,1 (3565/86782) 1,3 (2032/156258) 1,2 (734/62347) 0,3 (132/52133) 0,3 (206/65066) 0,2 (63/31863) 0,1 (159/269041) En France, l’étude d’incidence réalisée sur l’année 2006 par l’INVS [4], a révélé un taux d’incidence global de 1,26 % (2 446 ISO sur 194 127 chirurgies). 32 En médecine vétérinaire, les systèmes de surveillance des ISO n’existent pas. Nous disposons cependant de quelques chiffres d’incidence : - - • Chez les carnivores domestiques [11, 73, 74, 75] les ISO sont les IN les plus fréquentes avec un taux d’infection de 3 à 5,4 %. en fonction du degré de contamination de la chirurgie (dite classification d’Altemeier, cf § C.6.4.2.5 Degré de contamination de la chirurgie), l’incidence d’infection varie : 2,5 à 4,4 % pour une chirurgie propre, 3,5 à 9,3 % pour une chirurgie propre-contaminée, 4,6 à 28,6 % pour une chirurgie contaminée et 0 à 18,1 % pour une chirurgie sale-infectée (tableau III). en fonction du type d’intervention, le taux d’incidence varie de 1% (ovariectomie, castration) à plus de 10 % (césarienne, hémilaminectomie). Tableau III : Taux d’incidence des ISO en chirurgie des carnivores selon le degré de contamination [73, 74, 75] Degré de contamination Propre Propre-contaminée Contaminée Sale-infectée TOTAL Taux d’incidence selon les études (en %) Vasseur, 1988 Brown, 1997 Eugster, 2004 2,5 (27/1100) 4,4 (30/677) 2 (12/590) 4,5 (25/554) 9,3 (8/86) 3,5 (4/112) 5,8 (10/172) 28,6 (4/14) 4,6 (4/87) 18,1 (43/237) 0 (0/7) 6,7 (3/45) 5,1 (105/2063) 5,4 (42/784) 3 (28/946) • Chez les chevaux : Les données globales sur les ISO sont rares. Les études portent davantage sur des types de chirurgies précis tels que la chirurgie abdominale, la castration et la chirurgie orthopédique pour laquelle la littérature est la plus abondante. L’étude de Koterba [20] portant sur 105 chevaux hospitalisés, montre que 21,9 % ont contracté une IN dont 48 % étaient des ISO, soit un taux d’incidence des ISO de 10,5 %. Le tableau IV (page suivante) présente les résultats de Waguespack [18], qui à partir d’une trentaine de publications, a résumé les taux d’incidence des ISO équines suivant les différents types d’intervention : chirurgie de coliques, castrations, chirurgie orthopédiques... Les arthroscopies sont un acte très fréquent en chirurgie équine. Leur taux d’infection est très faible et varie de 0 à 0,5 % [76, 77]. Concernant les castrations, l’ISO est la deuxième complication la plus fréquente [78], avec un taux d’incidence de 3 à 20 % [18, 79, 80]. Les données concernant les ISO après une chirurgie de coliques seront approfondies dans une partie ultérieure. Il est néanmoins intéressant de noter que, d’après les données récapitulatives de Waguespack [18], les laparotomies exploratrices d’urgence présentent un taux d’ISO très variable (10 à 37 %) et globalement plus élevé que celui de la plupart des autres procédures, d’où l’intérêt d’étudier les ISO dans ce type d’intervention. 33 Tableau IV : Taux d’incidence des ISO en chirurgie équine selon le type d’intervention [18] Procédure CHIRURGIE GENERALE Laparotomie exploratrice d’urgence Ovariectomie Plaies articulaires Castration : - de routine - sur cheval cryptorchide Laryngoplastie Effectif (N) Taux d’infection (%) Mortalité due à l’infection (%) 78-274 77 58 10-37 5 56 0 0 67 229 107 153 3,2 0,9 3,3 0 0 0 452 433 19 591 13 24 60 10 8,1 52,6 0,5 38 29 0 Non étudié Non étudié Non étudié 0 Non étudié 57 Non étudié 11 46 100 2 24 25 100 8 8 0 Non étudié 50 65 20 18 9 2 55 38 22 100 100 88 0 17 21 8 0 100 Non étudié CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE Total chirurgies Chirurgies propres Chirurgies contaminées Arthroscopie Fracture de l’humérus Fracture du radius Fracture condylaire Fracture métacarpienne/métatarsienne III Fracture ouverte - réduite par fixation interne - sans fixation interne Fracture sésamoïdienne Fracture de la 1ère phalange - simple - comminutive Fracture du fémur Fracture du tibia (poulains) Arthrodèse : - boulet - paturon 2.3. Etiologie Données en médecine humaine [11, 72, 81] Chez l’homme, la quasi-totalité des ISO est due à des bactéries, Staphylococcus spp. étant le germe le plus fréquemment isolé dans plaies chirurgicales, avec principalement des staphylocoques à coagulase positive (S. aureus) et en second lieu des staphylocoques à coagulase négative (S.epidermidis). Le graphique ci-contre, réalisé à partir de trois études françaises ((1), (2) et (3)) et de trois études nord-américaines ((4), (5) et (6)), décrit les agents nosocomiaux les plus fréquents : 34 Figure 6 : Etiologie des ISO en médecine humaine 35 Prévalence (en %) 30 25 1 20 2 3 15 4 5 10 6 5 . sp p di da En Ca n E. te ro b Kl eb si el la co li ac te ria ce Ps ae eu do m on as St sp re p. pt oc oc cu s En sp te p. ro co cc us sp En pp te . ro ba ct er sp p. la se co ag u S. S. au re us 0 Etiologie des ISO (1) : Réseau de surveillance du CCLIN Sud-Est (janvier 1995 à décembre 1998) : Réseau de surveillance du CCLIN Sud-Est (janvier 1999 à avril 2000) (3) : Brun-Buisson (4) (5) , : National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) report, data summary from October 1986-April 1996 SSI, National Infections Surveillance System, 1986-1989 (CDC, 1996) (6) : National Healthcare Safety Network, 2006-2007 (Hidron, 2008) (2) Données chez les animaux de compagnie [11, 81] Une prédominance de staphylocoques est également notée, avec notamment S. aureus et le complexe S. intermedius / S. pseudointermedius. Données en médecine équine [18, 82, 83] Tous types de chirurgie confondus, les germes nosocomiaux les plus fréquents sont les streptocoques bêta-hémolytiques, les staphylocoques, les Enterobacteriaceae et Pseudomonas spp.. S. aureus est considéré comme responsable de 19 % des ISO après une chirurgie orthopédique. Waguespack, à partir d’une compilation de six études, liste les bactéries les plus fréquentes dans différentes ISO (tableau V) : Tableau V : Bactéries isolées dans divers ISO en chirurgie équine [18] Type d’ISO Plaies chirurgicales en général Arthrite septique iatrogène Ostéomyélite, infection après chirurgie orthopédique Péritonite après chirurgie abdominale Cellulite Bactéries isolées streptocoques bêta-hémolytiques, staphylocoques, Enterobacteriaceae, Pseudomonas spp. Staphylococcus aureus Enterobacteriaceae, streptocoques bêta-hémolytiques, staphylocoques, Pseudomonas spp. Streptocoques, Enterobacteriaceae, Actinobacillus spp., germes anaérobies Staphylococcus aureus, Clostridium spp. 35 Notons que les ISO causées par des BMR sont de plus en plus fréquentes en médecine vétérinaire. Ces BMR sont les mêmes que celles responsables des IN en général. Elles sont responsables d’échecs thérapeutiques chez l’animal et ont un fort potentiel zoonotique, d’où leur importance médicale [77]. . 3. Infections gastro-intestinales : diarrhées nosocomiales 3.1. Définition - Chez l’homme [3], une gastro-entérite nosocomiale se définit comme : une diarrhée aiguë (selles liquides pendant plus de 12 heures) avec ou sans vomissement ou fièvre supérieure à 38 °C, en l’absence de cause non-infectieuse (régime thérapeutique, test à visée diagnostique, maladie chronique en phase aiguë, stress) OU - deux des signes suivants, ne pouvant être rattachés à une autre cause : nausée, vomissements, douleur abdominale, céphalées associées un des signes suivants : isolements de germes pathogènes entériques sur prélèvement de selles ou écouvillon rectal, observation au microscope de germes entériques, détection immunologique (anticorps ou antigènes) de germes entériques dans les selles ou le sang Cette définition est difficilement applicable au cheval chez lequel ne sont pas observés de céphalées ni de vomissements. Les infections gastro-intestinales nosocomiales du cheval prennent la forme d’entéro-colites aiguës, se traduisant par de la diarrhée, des coliques, un abattement, une neutropénie et une possible hyperthermie [12, 84]. 3.2. Prévalence Ces diarrhées sont rarement rapportées comme étant nosocomiales car on les considère comme des diarrhées banales et le diagnostic étiologique n’est pas réalisé. Le caractère nosocomial de ces diarrhées est identifié lorsqu’une épidémie de diarrhée survient dans un hôpital. Cela explique la difficulté à établir des chiffres de prévalence [10]. 3.3. Etiologie Chez l’homme, les gastro-entérites nosocomiales sont principalement dues à Clostridium difficile chez l’adulte et à des virus (rotavirus au premier rang puis norovirus, coronavirus…) chez l’enfant. Les autres agents étiologiques (salmonelles, shigelles, campylobacters) sont plus rarement incriminés. Chez l’adulte, C. difficile touche surtout les patients âgés et entraîne souvent des diarrhées peu sévères. Dans 90 % des cas, cette diarrhée survient après ou pendant un traitement antibiotique. Chez l’enfant, les vomissements prédominent et peuvent être accompagnés de diarrhée. La plupart du temps la guérison est spontanée mais des déshydratations sévères peuvent exister [85]. Chez les carnivores domestiques, le parvovirus est le principal agent de gastro-entérite nosocomiale [10]. 36 Chez le cheval, les diarrhées nosocomiales sont principalement dues à Salmonella spp. et Clostridium spp. (surtout C. difficile). Les IN dues aux salmonelles et aux clostridies sont particulièrement étudiées étant donné le risque qu’elles représentent dans le domaine de la santé publique. En effet, ces infections sont des causes de zoonoses majeures. Le portage chronique de Salmonella spp. et Clostridium spp. est courant, ce qui explique que la maladie clinique soit rare [12, 19]. Ces diarrhées nosocomiales sont très bien décrites dans la thèse de Grand [19] : les diarrhées à salmonelles : elles surviennent dans les formes aiguës de salmonellose et sont rencontrées à la fois chez les poulains et chez les adultes. Elles se caractérisent par une diarrhée fétide souvent associée à des coliques et des signes d’endotoxémie (tachycardie, muqueuses congestives). L’infection peut évoluer vers le sepsis sévère avec une mortalité importante. Un passage à la chronicité est également possible, néanmoins, dans les cas aigus très sévères, même si le cheval survit, la guérison complète des lésions intestinales est souvent compromise et des coliques récurrentes peuvent survenir. les diarrhées à clostridies : le tableau clinique est caractérisé par une diarrhée souvent aqueuse, une anorexie, de la fièvre, une dépression, une leucopénie et une déshydratation. La sévérité de l’infection est variable, allant d’une diarrhée légère à la colite fulminante (diarrhée sévère, choc septique). Chez le poulain, l’évolution vers la forme sévère est souvent très rapide et la mort survient fréquemment avec un taux de mortalité variant de 17 à 54 %. L’entérotoxémie est fréquente et peut conduire à une mort rapide. Chez le cheval, les diarrhées nosocomiales à Salmonella spp., C. perfringens et C. difficile sont fortement liées à l’administration d’antibiotiques [12, 84, 85]. En temps normal, la flore digestive, constituée de bactéries anaérobies strictes, s’oppose à l’implantation et à la colonisation des bactéries pathogènes : il s’agit de l’effet barrière. L’antibiothérapie déséquilibre la flore de barrière, permettant ainsi aux bactéries habituellement minoritaires (Clostridium spp. et Salmonella spp.) de coloniser le tube digestif. Les diarrhées associées aux antibiotiques ont plus de risque de survenir lors d’administration de tétracyclines, de pénicillines, de macrolides ou de sulfamide-triméthoprime. C. difficile est la bactérie la plus fréquemment isolée lors de diarrhées associées aux antibiotiques. Dans un hôpital vétérinaire [86] touché par une épidémie de colite à C. difficile, tous les chevaux malades ont reçu des antibiotiques, ce qui suggère leur implication dans la pathogénie de l’infection. 4. Infections respiratoires 4.1. Définition [3] Chez l’homme, l’infection pulmonaire ou pneumopathie infectieuse se définit et se diagnostique par l’association de signes cliniques et radiologiques : - Diagnostic radiologique (radiographie thoracique, scanner) d'une ou plusieurs opacités parenchymateuses anormales, récentes et évolutives ET - L'une des caractéristiques suivantes : • identification d'un micro-organisme isolé par un lavage broncho-alvéolaire, par aspiration endotrachéale ou trans-trachéale, par ponction d’un abcès pulmonaire ou pleural ou isolé à partir d’une pneumopathie infectieuse ou d’un abcès authentifiés à l’histologie. 37 • Au moins un des signes suivants : expectorations (ou sécrétions trachéales chez les patients ventilés) purulentes d'apparition récente fièvre supérieure à 38°5 d'apparition récente en l'absence d'autre cause hémoculture positive à un micro-organisme pathogène en l'absence de tout autre foyer et après avoir éliminé une infection sur cathéter. Cette définition est peu adaptée à l’animal. Chez le cheval, l’infection pulmonaire se caractérise par de la fièvre, un abattement, une tachypnée et/ou une dyspnée, un jetage nasal (souvent purulent) et de la toux [87]. 4.2. Prévalence En médecine humaine, les infections respiratoires représentent la seconde cause d’IN (après les infections urinaires) et la première cause de mortalité par IN (60 % de la mortalité hospitalière). Leur prévalence était de 21,5 % en 2006 en France [4]. Elles surviennent surtout chez des patients sous ventilation assistée. Le taux de mortalité des pneumonies associées à la ventilation varie de 24 à 50 % (voire 76 % pour des infections incluant des pathogènes sévères) [88]. En médecine vétérinaire, la prévalence des pneumopathies nosocomiales n’est pas connue. La ventilation assistée est rarement pratiquée. Sont rencontrées, davantage de pneumopathies de déglutition, notamment chez des animaux anesthésiés, vomissant ou souffrant de méga-œsophage. Les sondes endotrachéales et nasogastriques représentent également une source de germes [11]. 4.3. Etiologie Chez l’homme, les germes les plus souvent isolés sont Pseudomonas aeruginosa (24,4 %) et Staphylococcus aureus (20,4 %) suivis par les Enterobacteriaceae (14,1 %) et moins fréquemment Haemophilus spp., Acinetobacter spp. et Streptococcus pneumoniae. Les infections par des bacilles à Gram négatif représentent 60 à 80 % des pneumonies nosocomiales humaines [11]. Chez les carnivores, tous les agents pathogènes habituellement responsables d’infections respiratoires sont susceptibles d’êtres des agents nosocomiaux : chez le chien : Bordetella bronchiseptica, le virus canin Parainfluenza ; chez le chat : Chlamydophila felis, les Calicivirus et Herpesvirus de type 1. Sont aussi retrouvés des germes de surinfections tels que Pasteurella multocida, Pseudomonas aeruginosa, des streptocoques et des staphylocoques [10, 28]. Chez les chevaux, des infections pulmonaires à SARM ont été décrites [24]. L’origine de ces infections peut être endogène car de nombreux chevaux présentent un portage sain de SARM dans les cavités nasales [24, 89] ou exogène à la faveur d’une inhalation [19]. Serratia spp. peut aussi être responsable de pneumonie nosocomiale. C’est un germe opportuniste qui colonise l’appareil respiratoire à partir d’une contamination exogène puis qui en cas d’immunodépression peut entraîner une pneumonie [19]. Les infections respiratoires classiques du cheval peuvent aussi être contractées au cours de l’hospitalisation : la grippe (Orthomyxovirus A equi 1 et equi 2), la rhinopneumonie (Herpesvirus 1 et 4) et la gourme (Streptococcus equi subspecies equi) [13]. 38 5. Bactériémie 5.1. Définition [2, 3] Une bactériémie est définie comme la présence d’au moins une hémoculture positive justifiée par des signes cliniques. La bactériémie est diagnostiquée lorsque : - une hémoculture (prélevée au pic thermique) est positive pour un germe pathogène et qui n’est pas lié à l’infection d’un autre site OU - un des signes suivants est observé : fièvre > 38°C, frissons, hypotension ; associé à deux hémocultures différées positives pour un micro-organisme de la flore commensale cutanée (staphylocoques à coagulase négative, Corynebacterium spp., Propionibacterium spp., Micrococcus spp.). 5.2. Prévalence En médecine humaine, les bactériémies représentent une faible proportion des IN : 6,4 % [4]. Cependant, elles sont responsables d’un taux très élevé de mortalité pouvant excéder 50 % pour certains micro-organismes (67 % en cas d’infection à Candida spp.) [90]. L’incidence de ces bactériémies nosocomiales a doublé voire triplé durant les vingt dernières années [91] avec une augmentation de germes très résistants : Staphyloccoccus spp. à coagulase négative et Candida spp.. Le passage du germe dans le sang est le plus souvent consécutif à la pose d’un cathéter intra-veineux : 18 à 25% des cas [91]. La mortalité due aux septicémies sur cathéter est de 2 à 10 % lorsque le germe en cause est un staphylocoque à coagulase positive et de plus de 50 % si le germe est Pseudomonas aeruginosa ou Candida spp. [64]. Chez les chevaux, le mécanisme d’infection est identique [66, 93]. 5.3. Etiologie [19, 24] Chez le cheval, les septicémies nosocomiales sont en général causées par des salmonelles ou des staphylocoques. La mise en place d’un cathéter veineux est un facteur de risque majeur : les staphylocoques colonisent la paroi de la veine et peuvent former un caillot septique susceptible de s’emboliser et ainsi disséminer les bactéries par voie sanguine. Des septicémies nosocomiales à SARM ont été décrites. La septicémie à salmonelles fait généralement suite à une diarrhée suraiguë. Elle est surtout rencontrée chez les poulains et est responsable d’une mortalité avoisinant les 11 %, la plupart du temps par choc septique. 6. Infections urinaires 6.1. Définition [3, 94] En médecine humaine, une Infection du Tractus Urinaire (ITU) se définit comme la présence de bactéries dans les urines, cette bactériurie pouvant être accompagnée de signes cliniques ou non. 39 - - Sont distinguées : la bactériurie asymptomatique : • une uroculture quantitative positive (> 10 5 ufc/mL), si le patient a été sondé (sondage vésical à demeure) au cours de la semaine précédant le prélèvement. • en l'absence de sondage, deux urocultures consécutives positives avec le même micro-organisme sans qu'il y ait plus de deux micro-organismes isolés. la bactériurie symptomatique : • au moins un des signes suivants : fièvre > 38°C, impériosité mictionnelle, dysurie, pollakurie ou douleurs sus-pubiennes, et ce avec ou sans d’autres causes infectieuses • ET une uroculture positive (> 105 ufc/mL) sans qu'il y ait plus de deux espèces microbiennes isolées, ou une uroculture positive (> 10 3 micro-organismes/mL) avec leucocyturie (> 104 leucocytes/mL). 6.2. Prévalence En médecine humaine, les ITU sont les IN les plus fréquentes, avec une prévalence de 40 %. 80 % d’entre elles sont liées à un sondage vésical à demeure et leur l’incidence journalière est établie entre 5 et 10 % chez les porteurs de sonde urinaire [94]. Les ITU sont associées à de plus faibles morbidité (souvent asymptomatique) et mortalité (0,8%) que les autres IN mais peuvent dans certains cas provoquer une bactériémie (1 à 4 % des cas) potentiellement mortelle. Le facteur de risque le plus important de survenue d’une ITU est la durée de cathétérisation, avec une incidence d’infection augmentant de 5 à 7 % pour chaque jour de cathétérisation supplémentaire [95]. Assez fréquentes chez les animaux de compagnie, les ITU sont bien documentées. Le taux d’infection varie de 20 à 55 % [28]. Chez les chevaux, les ITU, nosocomiales comme communautaires, sont très rares [13]. 6.3. Etiologie L’origine des bactéries nosocomiales est endogène dans les 2/3 des cas [94]. Chez l’homme [91, 94] et chez les animaux [10, 13], les ITU sont dues à une contamination fécale endogène par des bactéries à Gram négatif : Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella spp., Enterobacter spp.. C. Les infections de plaies de laparotomie chez les chevaux opérés de coliques 1. Introduction 1.1. Définition des coliques Une « colique » se définie comme une douleur abdominale. Chez le cheval est employé le terme « syndrome colique » car plusieurs signes cliniques sont souvent associés. L’incidence des coliques du cheval est élevée : 4 à 10 % [96, 97, 98]. 40 1.2. Justification de la chirurgie de coliques Suivant les présentations cliniques, les coliques peuvent être : spontanément résolutives ou résolutives par un traitement médical ou dans les cas très graves (7 à 10 % des coliques), avoir une issue fatale en l’absence d’intervention chirurgicale. La chirurgie abdominale est l’option de référence dans la prise en charge des coliques sévères. La laparotomie exploratrice d’urgence est réalisée dans un but diagnostique et complétée si besoin par un geste thérapeutique [99, 99, 101]. 1.3. Taux de survie des coliques Les coliques sont responsables d’une mortalité élevée. La survie à court terme (survie jusqu’à la sortie de l’hôpital) est de 85 à 100 % pour les cas traités médicaux et chute à 48-75 % pour les cas chirurgicaux [102]. Au cours des trente dernières années, le taux de mortalité des chirurgies de coliques a considérablement diminué avec pour conséquence l’apparition d’un autre enjeu : la gestion des complications post-opératoires [103, 104, 105]. 1.4. Complications des chirurgies de coliques 1.4.1. - Complications en général De nombreuses complications peuvent apparaître après une chirurgie de coliques : des complications abdominales : récidive de coliques et/ou douleur, iléus post-opératoire, colite/diarrhée, complications de l’incision, péritonite septique… des complications extra-abdominales : fourbure, endotoxémie, thrombophlébite jugulaire, hyperthermie…[99, 104, 106, 107, 108, 109]. La prévalence de ces complications est détaillée dans le tableau VI : Tableau VI : Prévalence des complications post-opératoires à court terme après une chirurgie de coliques [99, 104, 109, 110, 111, 112] Type de complication Récidive de coliques Iléus Choc endotoxémique Thrombophlébite jugulaire Fourbure Péritonite septique Complications de l’incision Infection de plaie 1 : MacDonald, 1989 [110] 2 : Phillips, 1993 [111] 1 18 16 8 4 18 23 Prévalence selon l’étude (en %) 2 3 4 5 32 26 28 3 10 34 14 1 5 12 7 7,5 2 1 3 0,5 7 7 3 16 27 37 16 3 : Proudman, 2002 [99] 4 : Garcia-Seco, 2005 [112] 6 30 13 30 0 11 18 5 : Mair & Smith, 2005 [104] 6 : Driscoll, 2008 [109] Avec une prévalence de 16 à 27 %, les complications de l’incision, dont l’infection de la plaie de laparotomie, font partie des complications les plus fréquentes de la chirurgie de coliques (avec les récidives de coliques et l’iléus). Ceci justifie l’intérêt de leur prise en charge et de leur prévention. 41 1.4.2. Complications de l’incision Selon certains auteurs [113, 114], les complications de l’incision incluent : oedème, douleur, écoulement de plaie, infection de plaie, formation de cavités, déhiscence de plaie, hernie… alors que d’autres [103, 112] limitent les complications de l’incision à des écoulements. La distinction entre l’infection de plaie et les autres complications n’est pas évidente car si certaines études restreignent la définition de l’infection de plaie à des écoulements purulents [99, 105, 115], d’autres considèrent l’œdème et la douleur comme des signes d’infection [104]. Avec l’œdème (74 à 86 % des chevaux opérés), l’infection de plaie est la complication de l’incision la plus fréquente (23 à 36 %). La déhiscence de plaie, la hernie abdominale et la formation de cavités sont plus rares (respectivement 1 à 9 %, 1 à 11 % et 2 à 3 %) [103, 113, 114, 116]. 2. Définition de l’infection de plaie de laparotomie Contrairement à la médecine humaine où les définitions des ISO sont standardisées (cf § I.B.2 .1), en médecine équine il existe de nombreuses définitions de l’infection de plaie qui peut aller de la présence de tout écoulement au niveau de la plaie à celle de la nécessité d’avoir une culture bactérienne positive. Or pour pouvoir analyser et comparer les diverses études statistiques réalisées sur les infections de plaie, il est essentiel de prendre en compte les différences dans les définitions [104, 117]. Le tableau VII du paragraphe suivant recense les différentes définitions de l’infection de plaie de laparotomie utilisées dans la littérature vétérinaire équine : - définition large : toute forme d’écoulements [108, 113, 114, 116, 117, 118, 119, 120, 121, 122, 124, 123, 124, 125]. - définition plus limitée : écoulements purulents [99, 104, 105, 106; 109, 111, 115]. - définition bactériologique : suspicion d’infection à partir de l’observation d’écoulements purulents et confirmation si culture bactériologique positive [103]. Dans une étude de 2005 [104], Smith considère les écoulements séreux ou sérohémorragiques comme étant des signes d’inflammation et limite l’infection à des écoulements purulents associés à un œdème, une chaleur et une rougeur. Au contraire, dans une publication plus récente [114], il élargit sa définition de l’infection de plaie de laparotomie indiquant que « toute forme d’écoulements de l’incision est à présent fréquemment considérée comme étant indicative d’une infection de la plaie, même si une culture bactériologique des écoulements n’a pas été réalisée ». En effet, des études ont montré que quelque soit la nature des écoulements, leur culture bactériologique se révèle être très souvent positive [103, 115]. Certains auteurs précisent que de faibles écoulements séro-hémorragiques dans les 12 à 24 h post-opératoires sont normaux et ne sont pas considérés comme des signes d’infection [114, 117]. 42 3. Prévalence des infections de plaies de laparotomie Les taux d’infection rapportés par les différentes études doivent être analysés avec prudence car de nombreux facteurs sont susceptibles de modifier les résultats : - la définition de l’infection de plaie. Une prévalence plus élevée d’infections est attendue avec une définition large (infection = écoulements) qu’avec une définition plus stricte (infection = suppuration). - la distinction ou non du nombre de laparotomies réalisées : chevaux ayant eu une seule laparotomie ou chevaux ayant eu une laparotomie ou plus. Le taux d’infection augmente fortement si on réalise deux laparotomies ou plus. - la nature de l’intervention : tous les cas de chirurgies de coliques ou chirurgies limitées à une portion du tube digestif (iléon, côlon), une pathologie (entérolithe, volvulus) ou un acte chirurgical particulier (résection-anastomose). L’ensemble des taux d’infection est détaillé dans le tableau VII : Tableau VII : Prévalence des infections de plaies de laparotomie Source Bischofberger, 2010 [116] Critères d’inclusion N = 100 ; survie > 10 jours Définition de l’infection Toute sécrétion Torfs, 2010 [117] N = 356 ; survie > 2 semaines Toute sécrétion Rodriguez, 2009 [125] Driscoll, 2008 [109] N = 49 ; 1 LP ; survie > sortie hopital N = 52 ; résection côlon ascendant N = 73 ; résectionanastomose côlon N = 468 ; N = 32 ; survie > chirurgie Toute sécrétion Taux d’infection 26 % (26/100) : - 19 % P (19/100) - 7 % SH (7/100) 15 % (53/356) - 14 % P (48/356) - 1 % SH (4/356) 45 % (22/49) Sécrétions purulentes 18,2 % (8/44) ? 8,2 % (6/73) ? ? 29,3 % (137/468) 16 % (5/32) N = 309 ; 1 LP N = 85 ; 1 LP ; survie > sortie hôpital Sécrétions purulentes Toute sécrétion N = 300 ; 1 LP ; survie > sortie hôpital N = 251 ; > 1 an ; survie > chirurgie N = 35 ; > 3 ans ; > 250 kg Sécrétions purulentes 22,4 % (66/309) 24,7 % (21/85) - 9,4 % P (8/85) - 15,3 % SH 4 % (10/252) Toute sécrétion 18,7 % (47/251) Toute sécrétion 29 % (10/35) Toute sécrétion Toute sécrétion 24 % (19/78) 37,0 % (34/92) Sécrétions purulentes 16 % (50/311) ? 2,8 % (8/272) Ellis, 2008 [126] Munoz, 2008 [127] Underwood, 2008 [128] Coomer, 2007 [105] Smith, 2007 [114] Mair & Smith, 2005 [104] Cohen, 2004 [124] Protopapas, 2000 [122] Little, 2002 [124] Morton, 2002 [108] Proudman, 2002 [99] Wiemer, 2002 [130] N = 78 ; impaction iléus N = 92 ; résectionanastomose IG survie > réveil anesthésie N = 341 survie > réveil anesthésie N = 272 43 Source Freeman, 2000[131] Critères d’inclusion N = 74 ; coliques IG survie > réveil anesthésie N = 53 N = 169 ; 1 LP survie > 10 jours N = 66 Définition de l’infection ? Taux d’infection 7,4 % (4/54) Toute sécrétion Sécrétions purulentes 26,4 % (14/53) 25,4 % (43/169) Toute sécrétion 24 % (16/66) N = 161 ; 1 LP chevaux survie > 1 mois Toute sécrétion Phillips, 1993 [111] N = 114 ; survie > 1 semaine Sécrétions purulentes 36 % (58/161) - 14 % P (22/161) - 15 % S (25/161) - 7 % SH (11/161) 37 % (42/114) Kobluk, 1989 [103] N = 70 ; 1 LP chevaux survie > 15 jours Turner, 1988 [119] Hunt, 1986 [129] McIlwraith, 1978 [118] N = 139 N = 84 N = 90 ; survie > 1 an ; obstruction étranglée IG Sécrétions purulentes + Culture bactérienne positive Toute sécrétion ? Toute sécrétion 1,4 % (1/70) - 7,1 % P (5/70) - 15,7 % SH (11/70) 8,6 % (12/139) 1,2 % (1/84) 10 % (9/90) Galuppo, 1999 [121] Honnas, 1997 [115] Ingle-Fehr, 1997 [120] Wilson, 1995 [113] N : nombre de cas LP : laparotomie IG : intestin grêle P : sécrétions purulentes S : sécrétions séreuses SH : sécrétions séro-hémorragiques En résumé : Chez le cheval, la prévalence des infections de plaies de laparotomie est : - de 9 à 45 % si l’infection est définie par toute forme d’écoulements [108, 113, 114, 116, 117, 118, 119, 120, 121, 122, 123, 124, 125]. de 4 à 37 % si l’infection est définie par des écoulements purulents [99, 104, 105, 106, 109, 111, 115]. de 1,4 % si l’infection est définie par une culture bactériologique positive à partir d’écoulements purulents [103]. 4. Etiologie 4.1. Bactéries isolées pendant la chirurgie Plusieurs études décrivent l’évolution de la flore cutanée bactérienne de l’abdomen du cheval, en fonction du temps opératoire : - avant préparation : staphylocoques et streptocoques en majorité [121]. - après préparation chirurgicale : des staphylocoques, avec une plus faible fréquence qu’avant préparation [121]. - pendant la chirurgie : Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Escherichia coli et Enterococcus spp. [116, 120]. - juste après fermeture de l’abdomen, à nouveau des staphylocoques de la flore cutanée, en faible quantité [121]. 44 - après le réveil, ces germes cutanés sont isolés mais avec une fréquence beaucoup plus élevée que juste après la fermeture de la plaie [121]. Les bactéries potentiellement pathogènes telles que Pseudomonas spp., Klebsiella spp. et les streptocoques bêta-hémolytiques ont uniquement été isolés de manière sporadique avant la préparation chirurgicale ou après le réveil d’anesthésie, quasiment jamais après la préparation chirurgicale ou immédiatement après la suture de la peau [121]. Dans tous les cas, l’isolement très fréquent de Streptococcus spp., Staphylococcus spp. et Escherichia coli suggère que la flore endogène représente la source majeure de germes [18, 120] : - soit directement par des bactéries de la flore cutanée [120, 121] ou de la flore intestinale [125]. Pour Rodriguez [125], les germes entériques contaminent l’abdomen lors d’ouverture des intestins ou lorsque l’intégrité de la paroi intestinale est compromise. - soit indirectement par des germes entériques véhiculés par le personnel et l’environnement [120, 121]. Galuppo suggère par ailleurs une contamination importante dans la salle de réveil. 4.2. Bactéries isolées dans les infections de plaies Très peu d’études portent sur l’étiologie des infections de plaies de laparotomie. Dans l’étude de Torfs [117], 82,5 % des cultures bactériennes réalisées sur les écoulements de plaies se révèlaient positives et les germes les plus souvent isolés étaient : Staphylococcus aureus (36 % dont 1/3 de SARM), Escherichia coli (24 %), des staphylocoques à coagulase négative (18 %), Enterococcus faecalis (12 %) suivis par Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus equi… Rodriguez [125] a effectué des cultures bactériennes à partir des écoulements de deux chevaux présentant une infection. Il a mis en évidence Escherichia coli dans un cas et Staphylococcus epidermidis dans l’autre. D’après les données de Helen Aceto [132], les bactéries responsables d’infections de plaies de laparotomies sont Escherichia coli, Enterobacter cloacae, Enterococcus faecium et Enterococcus faecalis. L’absence de germes de la flore cutanée est à remarquer. Il est possible que les germes endogènes soient sensibles aux antibactériens utilisés pour l’antibioprophylaxie de routine mais que les bactéries résistantes prolifèrent et provoquent une ISO si leur nombre est suffisant lors de la chirurgie. Selon plusieurs auteurs [120, 125, 132], les bactéries isolées lors d’infections de plaies de laparotomie diffèrent de celles isolées lors d’écouvillonnages de contrôles. Dans l’étude d’Ingle-Fehr, dans seulement 20 % des cas, le germe responsable de l’infection est identique au germe isolé pendant un écouvillonnage réalisé pendant la chirurgie. 5. Déroulement de la chirurgie Lors de laparotomie chez le cheval, divers études [105, 114, 117] ont montré qu’il existait de nombreux facteurs de risque d’ISO intra-opératoires (notamment liés à la technique chirurgicale). C’est pourquoi, même si l’étude des techniques chirurgicales n’est pas l’objectif de notre travail, il convient de présenter quelques notions de chirurgie abdominale équine. 45 5.1. Préparation du patient [133, 134] La laparotomie ventrale médiale (« par la ligne blanche ») est la voie d’abord la plus utilisée. Le cheval est anesthésié et positionné en décubitus dorsal. La zone abdominale est ensuite tondue, de la région inguinale au processus xiphoïde. Le prépuce est suturé chez les mâles. La peau est nettoyée avec un savon chirurgical (polyvidone iodée (PVI) à 4 % : Vétédine® savon ou chlorhexidine à 4 % : Hibiscrub® savon) jusqu’à ce qu’il ne reste plus aucun débri après passage d’une compresse humide. Puis un lavage chirurgical est pratiqué à l’aide de ce même savon. Lorsque l’antisepsie est terminée, un drapage chirurgical de la zone opératoire est réalisé par le chirurgien. Figure 7 : Laparotomie ventrale médicale Figure 8 : Cheval en décubitus dorsal avant préparation chirurgicale 5.2. Incision de l’abdomen Figure 9 : Incision de la ligne blanche 5.3. Exploration de la cavité abdominale [133] Le chirurgien procède à une extériorisation des viscères mobiles : caecum, iléon, jéjunum, côlon ascendant (côlons gauches, côlon ventral droit, courbures sternale, pelvienne et diaphragmatique) et à une palpation des organes fixes : duodénum, côlon dorsal droit, côlon transverse, rate, reins, ligament néphro-splénique, foramen épiploïque. 46 Cette exploration permet d’identifier les lésions intestinales. En fonction de l’affection intestinale, il procède le cas échéant : - à une entérotomie, consistant à vidanger une portion intestinale de son contenu (très souvent le côlon ascendant au niveau de la courbure pelvienne). - à une entérectomie, correspondant à la résection d’un segment abdominal non viable (nécrosé) puis à l’anastomose des abouts sains. Les viscères sont ensuite rincés avec une solution stérile puis replacés dans l’abdomen dans leur position anatomique. Figure 10 : Extériorisation des viscères abdominaux Figure 11 : Entérotomie de la courbure pelvienne 5.4. Fermeture de l’abdomen [133, 134] Il est important d’expliquer les principales étapes de la fermeture de l’abdomen après une laparotomie car de nombreux auteurs ont montré l’influence des techniques chirurgicales dans la survenue des ISO. Cette suture se fait en général en trois plans : - Ligne blanche : il existe de nombreux types de sutures : surjet simple, points simples, près-loin-loin-près, loin-près-près-loin, points en X, points en X inversé, points de matelassier. Des fils résorbables tels que le polygalactine 910 (décimale 5 à 7) ou de l’acide polyglycolique (décimale 6 à 7) sont généralement utilisés. - Tissu sous-cutané : il est suturé avec un surjet simple avec un fil résorbable 2-0 ou 3-0 - Tissu cutané : il peut être suturé (par un surjet simple avec du fil résorbable 2-0 ou 3-0) ou dans la plupart des cas agrafé. Le péritoine n’est généralement pas suturé en chirurgie équine car il est très fin, facilement déchirable et risque de former des adhérences. 47 6. Facteurs de risques d’ISO et leur prévention En épidémiologie, le facteur de risque fait strictement référence à une variable associée significativement et de manière indépendante au développement d’une ISO. Dans la littérature médicale, le terme de facteur de risque a un sens plus large. Il désigne un caractère, qui bien qu’associé au développement d’ISO dans une analyse univariée, n’est pas nécessairement un facteur de prédiction indépendant [72]. Les facteurs de risque cités dans la littérature sont très nombreux et si certains font consensus d’autres sont discutés selon les auteurs. La liste de tous ces facteurs est récapitulée dans l’Annexe 1. Ces facteurs de risques ont ici été classés en facteurs liés : aux agents pathogènes, au patient, à l’hospitalisation et à la chirurgie. La prévention des ISO consiste à éviter l’introduction de micro-organismes exogènes à l’intérieur de la plaie et à limiter le risque d’infection par la flore endogène [11]. En médecine vétérinaire, il n’existe pas encore de guide de prévention spécifique aux ISO. C’est pourquoi la plupart des recommandations concernant leur prévention sont extrapolées à partir des recommandations faites en chirurgie humaine [77]. Quatre domaines majeurs doivent être pris en compte dans la prévention des ISO : le patient, l’environnement de la plaie, l’antibioprophylaxie et la technique chirurgicale [136]. 6.1. Facteurs de risques liés aux agents pathogènes Le développement d’une ISO nécessite l’adhérence et la multiplication de microorganismes au niveau du site chirurgical. S’il y a contamination bactérienne, le risque de survenue d’ISO dépend ensuite de 3 facteurs : la charge microbienne, la virulence des micro-organismes et la résistance de l’hôte. 6.1.1. Dose infectante La dose infectante est le facteur le plus important dans le développement d’une ISO. Un seuil minimum de 105 micro-organismes par gramme de tissu a été avancé pour les bactéries aérobies strictes ou anéarobies facultatives. En dessous de ce seuil, les tissus mous de la plaie sont susceptibles de guérir sans développer infection [72]. Ce seuil diminue en cas d’immunodéficience, de virulence importante de la souche bactérienne, de faible perfusion tissulaire ou de présence d’un corps étranger [18, 72, 83, 137]. Les bactéries de la flore cutanée sont toujours présentes dans la plaie, malgré la préparation chirurgicale. Un organe naturellement fortement colonisé par des germes (intestins) constitue une source de contamination fréquente [137]. 6.1.2. Virulence de la souche bactérienne Bien que de nombreux micro-organismes puissent être inoculés dans la plaie, tous ne sont pas capables de provoquer une infection. Cela dépend de leur virulence : capacité à échapper aux défenses de l’hôte, mécanismes d’adhésion, capacité à sécréter des exotoxines, à créer des biofilms [72, 18, 83]. Certaines espèces sont connues pour leur virulence importante : Clostridium perfringens, des streptocoques du groupe C, certaines souches d’Escherichia coli [137]. 48 6.1.3. Acquisition d’antibiorésistances Il existe plusieurs mécanismes de résistance des bactéries aux antimicrobiens. Il faut distinguer la résistance naturelle des résistances acquises. 6.1.3.1. Résistance naturelle [57] La résistance naturelle ou intrinsèque correspond à la capacité de résister à l’action d'un antibiotique pour toutes les souches d'une espèce ou d'un genre bactérien. Elle est due à plusieurs mécanismes : - à une faible perméabilité membranaire aux antibiotiques (exemple : aminosides et bactéries anaérobies strictes) - à une faible affinité pour la cible (fluoroquinolones d’intérêt vétérinaire et bactéries anaérobies strictes) - à la présence d’enzymes modificatrices (pénicillinase chez Klebsiella spp.). 6.1.3.2. Résistances acquises La résistance acquise se définit comme la propriété de certaines souches bactériennes à supporter une concentration d'antibiotique beaucoup plus élevée que celle supportée par les autres souches de la même espèce. Elle peut s'acquérir : - par mutation chromosomique - par acquisition de matériel génétique exogène, à partir d’une bactérie donneuse, à la suite d’un transfert horizontal (via les plasmides, transposons et cassettes génétiques). Acquisition de résistance par mutation chromosomique [19, 57] La mutation chromosomique est un phénomène spontané. La diffusion des résistances acquises par ce type de mécanisme dépend ensuite de la propagation de la souche mutante. Elle est en général progressive, le temps que la souche se multiplie. Ce type de mécanisme concerne les résistances à la rifampicine et à la colistine. Acquisition de résistance par apport de matériel génétique exogène [19] L’acquisition de résistance par transfert horizontal engendre une diffusion rapide de la résistance. Le transfert de gènes d’une bactérie donneuse à une bactérie receveuse peut s’effectuer grâce à trois supports génétiques : - les plasmides : ce sont des éléments circulaires d’ADN double brin, souvent de petite taille, non nécessaires à la survie de la bactérie et se répliquant de façon autonome. Certains codent à la fois pour des gènes de résistance (dits facteurs R) et des gènes de virulence et représentent donc un facteur de pathogénicité important. Ce support de résistance est fréquent dans la famille des Enterobacteriaceae. - les transposons : ce sont des éléments génétiques mobiles pouvant s’intégrer dans des séquences d’ADN selon un mécanisme de recombinaison non homologue : la transposition. - les cassettes géniques : ce sont des unités génétiques mobiles, portant un unique gène et pouvant s’intégrer dans un intégron selon un mécanisme de recombinaison homologue de site. Leur intégration permet leur expression. Elles sont surtout identifiées chez les bactéries à Gram négatif (résistance aux bêta-lactamines, aminosides, etc… des Enterobacteriaceae et de Pseudomonas spp.). Le tableau VIII (page suivante) liste les principales résistances naturelles et acquises des bactéries les plus fréquemment impliquées dans les ISO équines : 49 Tableau VIII : Résistance naturelle et résistances acquises des bactéries isolées dans les ISO équines [57, 138] Bactéries Résistance naturelle quinolones anciennes, polymyxines Staphylococcus spp. Streptococcus spp. Enterococcus spp. Enterobacteriaceae Pseudomonas spp. Bactéries anaérobies strictes toutes les quinolones vétérinaires, polymyxines, colistine, aminosides (bas niveau) oxacilline, toutes les céphalosporines vétérinaires, aminosides (bas niveau), polymyxines, quinolones, sulfamides pénicilline G et M, macrolides, lincosamides, acide fucidique Klebsiella spp. : idem + pénicilline A +/- acide clavulanique Enterobacter cloacae : idem + pénicilline A +/- acide clavulanique + céphalosporines 1ère génération toutes les bêta-lactamines, tétracyclines, aminosides, macrolides, triméthoprime, quinolones anciennes toutes les quinolones vétérinaires, aminosides, triméthoprime Résistance acquise pénicillines, macrolides, aminosides, céphalosporines, fluoroquinolones récentes, tétracyclines, sulfamidetriméthoprime, acide fusidique bêta-lactamines, aminosides (hautniveau), tétracyclines, macrolides ampicilline, tétracyclines, macrolides, aminosides (haut niveau), triméthoprime-sulfamides amoxicilline +/- acide clavulanique, céphalosporines, aminosides, tétracyclines, quinolones, triméthoprime-sulfamides colistine, gentamicine, sulfamides, fluoroquinolones récentes amoxicilline +/- acide clavulanique, nitro-imidazolés Clostridium difficile : idem + polymyxines + céphalosporines 6.2. Facteurs de risques liés au patient L’équilibre entre la résistance à l’infection de l’hôte et la pathogénicité des bactéries peut être modifié par de nombreux facteurs propres au patient [18]. 6.2.1. Commémoratifs 6.2.1.1. Sexe En médecine humaine, le sexe masculin est un facteur de risque d’ISO [138, 140, 141]. Chez le chien, une étude [142] a montré que le fait d’être un mâle non stérilisé était un facteur de risque d’ISO. Une des hypothèses pouvant expliquer ce facteur de risque serait la diminution de certains médiateurs activateurs de l’immunité (interleukines 2 et 3 et interféron γ) sous l’influence des androgènes. Chez les chevaux, aucune association significative entre le sexe du cheval et le développement d’une ISO n’a été mise en évidence [113, 114, 115, 117, 121]. Certaines études montrent pourtant une tendance à l’infection chez les mâles [114, 115] qui pourrait être liée à une possible contamination de la plaie par les germes de la flore prépuciale du fait de la proximité du pénis. 50 6.2.1.2. Race Pour Wilson [113], les pur-sangs ont significativement plus d’infections alors que pour Honnas [115] la race n’a pas d’influence. 6.2.1.3. Age En médecine humaine, un âge avancé (plus de 60 ans selon Pessaux, plus de 70 ans selon Nicolle et Imai) est le facteur de risque systémique le plus important [143, 144, 145] mais ceci est réfuté par d’autres auteurs [146]. En médecine équine, seule l’étude de Wilson [113] a montré une association significative entre âge et ISO, avec un risque augmenté pour les chevaux de plus d’un an (43 % d’ISO contre 15 % pour les chevaux âgés de moins d’un an). Selon les autres auteurs [114, 115, 117, 121], ce lien n’a pas été observé. 6.2.1.4. Poids Le poids et l’obésité sont deux facteurs de risques d’ISO fréquemment cités en médecine humaine [147, 147]. Ceci est difficilement applicable aux chevaux car en fonction des races, d’importantes variations de poids existent. Il conviendrait de définir pour chaque race, un intervalle de poids moyen. Cependant l’étude de Wilson [113] a montré que les complications au niveau de l’incision étaient beaucoup plus rares chez les chevaux de moins de 300 kg (8 %) que chez ceux de plus de 300 kg (43 %). D’autres études n’ont pas démontré d’influence du poids [105, 115, 117, 119]. 6.2.2. Anamnèse 6.2.2.1 Endocrinopathie Chez l’humain [148, 150] et chez le chien [11, 142], le diabète est un facteur de risque important d’ISO. Il semble que l’hyperglycémie diminue l’activité bactéricide des leucocytes. L’impact d’une endocrinopathie sur les ISO est difficile à estimer en médecine équine, étant donné que les maladies endocriniennes sont assez rares. Seul le syndrome de Cushing équin (dysfonctionnement hypophysaire) a une prévalence significative chez le cheval de plus de 15 ans [83]. Il faudrait alors comparer cette population au reste des chevaux opérés. 6.2.2.2 Infection Une infection concomitante à distance du site opératoire multiplie par trois le risque d’ISO en médecine humaine [144]. En médecine vétérinaire, le lien avec les ISO a été démontré chez les carnivores [11]. Chez les chevaux, une pneumonie est considérée comme un facteur de risque important. Si l’infection à distance n’est pas contrôlée et qu’elle affaiblit l’hôte, les germes sont susceptibles d’être véhiculés jusqu’au site chirurgical à partir d’emboles septiques ou lors de bactériémie [18, 83]. Chez le cheval, une dermatite au niveau du site opératoire est un facteur de risque d’ISO par multiplication plus rapide des bactéries à la surface d’une peau irritée [121]. Prévention : En cas d’infection, même à distance du site opératoire, une chirurgie non urgente devrait être reportée après la guérison complète de l’infection [18, 136]. 51 6.2.2.3 Durée des signes de coliques avant l’admission Selon Smith [114], des coliques évoluant depuis plus de 8 heures au moment de l’admission sont un facteur de risque d’ISO. Pour d’autres auteurs [115, 116, 117], il n’existe pas d’association significative. Le lien entre durée des signes de coliques et infection de plaie de laparotomie peut s’expliquer par un degré de contamination plus important de l’abdomen lorsque les coliques du cheval se prolongent. Plus la chirurgie est tardive, plus les risques d’atteinte vasculaire (nécrose ischémique) nécessitant une entérectomie (elle-même associée à une contamination de l’abdomen et un allongement de la durée de chirurgie qui sont des facteurs de risques d’ISO) sont importants [114]. 6.2.3. Examens clinique et paraclinique à l’admission 6.2.3.1 Fréquence cardiaque Pour Smith [114], une fréquence cardiaque (FC) > 60 battements par minute (bpm) est un facteur de risque d’ISO. La tachycardie est un signe de douleur et reflète le degré d’atteinte du statut cardio-vasculaire à l’admission. Selon d’autres études [113, 116, 117, 125], une tachycardie à l’admission n’est pas associée à la survenue d’une ISO. 6.2.3.2 Degré de douleur Seul Smith [114] a étudié l’influence du degré de douleur à l’admission du cheval et a montré qu’une douleur sévère était significativement associée aux ISO. Cependant, l’auteur ne décrit pas les critères de classement des différents degrés de douleur. 6.2.3.3 Température rectale La température rectale à l’admission du cheval ne semble pas avoir de lien particulier avec le développement d’une ISO [113]. 6.2.3.4 Hématocrite Sur le peu d’études menées, il n’existe pas de lien significatif entre hématocrite (Ht) à l’admission du cheval et apparition d’une ISO [113, 114, 117]. 6.2.3.5 Signes d’endotoxémie En médecine humaine, le choc ou l’altération sévère du métabolisme (coagulopathies, endotoxémie) sont des facteurs de risques importants dans la survenue des ISO. Des systèmes de score sont utilisés pour indexer la sévérité de la maladie [151]. Chez le cheval soumis à une chirurgie de coliques, Smith [114] a montré que la présence de signes d’endotoxémie (qu’il définit comme une congestion des muqueuses avec augmentation du Temps de Recoloration Capillaire (TRC), une FC > 50 bpm et un Ht > 50 %) était significativement associée aux ISO. D’autres études [116, 117] n’ont pas montré de lien. 6.2.3.6 Taux de leucocytes L’étude d’Ingle-Fehr [120] a montré que 44 % des chevaux opérés de coliques présentaient une leucopénie (< 5000 leucocytes / µL) ou une leucocytose (> 12 500 leucocytes / µL) mais n’a pas mis en évidence d’association significative avec la survenue d’ISO, ce qui concorde avec une autre étude [113]. 52 Rodriguez [125], au contraire a montré qu’à l’admission, un taux de leucocytes > 8 500 cellules / µL était un facteur de risque d’ISO significatif. Selon lui l’augmentation du taux de globules blancs peut être le signe d’une infection à distance ou d’un état pro-inflammatoire, susceptibles de favoriser l’infection de plaie. Ingle-Fehr [120] a aussi montré que la présence importante de polynucléaires neutrophiles immatures était un facteur de risque significatif d’ISO. 6.2.3.7 Protéinémie En médecine humaine, plusieurs études [152, 152] ont montré qu’une hypoalbuminémie pré-opératoire était un facteur de risque d’ISO. Chez le cheval, d’après quelques études [116, 125], il n’existe pas de lien entre protéinémie à l’admission et survenue d’une ISO. 6.2.3.8 Liquide de paracentèse Chez le cheval, le liquide de paracentèse est normalement jaune pâle, limpide et transparent [153]. En cas de péritonite (infectieuse ou non), la couleur tend vers le jaune foncé à rouge (présence de sang), le liquide peut devenir trouble et le taux de protéines (valeurs usuelles (VU) < 25 g/L chez l’adulte), de leucocytes (VU < 5 000 cellules/µL) et de fibrinogène (VU < 0,5 g/L) augmentent [153]. Parmi les caractéristiques du liquide de paracentèse, seul le taux de fibrinogène semble être significativement associé à la survenue d’une ISO, avec une moyenne de 1 g/L pour les chevaux sans ISO contre 2 g/L lors d’ISO [115]. La couleur [115], la turbidité [115], le taux de protéines totales [115, 121, 125], le taux de leucocytes [113, 121, 125] n’ont pas de lien avec les ISO. Une concentration élevée en fibrinogène peut être le révélateur du niveau d’inflammation de la cavité abdominale, très importante lors de coliques. Cette inflammation est associée à des médiateurs de l’inflammation qui peuvent détériorer l’environnement de la plaie et favoriser l’infection [115]. 6.3. Facteurs de risques liés à l’hospitalisation 6.3.1. Durée de l’hospitalisation avant et après la chirurgie En médecine humaine, l’allongement du temps d’hospitalisation est un facteur de risque important d’ISO [72]. Cet élément n’a pas été étudié chez les chevaux [18]. 6.3.2. Intervention d’urgence En médecine humaine, Il a été montré que le taux de complications après chirurgies gastro-intestinales réalisées en urgence était beaucoup plus élevé : 16 % (contre 6 % lors de chirurgies programmées) [155]. Il en est de même pour les chevaux, avec un taux de complications significativement plus élevé pour des coliques opérées en urgence : 39 %, par rapport à des chirurgies abdominales programmées à l’avance : 7 % [113]. Chez le cheval, l’heure de réalisation de la chirurgie (heures de gardes, nuit) n’a pas d’influence sur les ISO [105]. 53 6.4. Facteurs de risques liés à la chirurgie 6.4.1. Temps pré-opératoire 6.4.1.1. Préparation de la zone opératoire Méthode de retrait des poils Chez l’homme est observée une augmentation significative du taux d’ISO lorsque la peau est rasée par rapport à la tonte ou à l’épilation, surtout si le rasage est réalisé la veille de la chirurgie [18, 11, 72]. En effet, le rasage provoque des micro-traumatismes ou microlacération de la peau, l’exposant davantage aux micro-organismes. Si le rasage est réalisé plus de 24 h avant l’opération, le taux d’ISO excède 20,0 %. Ce taux chute à 7,1 % s’il est effectué dans les 24 h avant et à 3,1 % juste avant la chirurgie. Il en est de même pour la tonte avec un taux d’ISO à 4,0 % si réalisée la veille de la chirurgie et 1,8 % si juste avant [72]. Chez les carnivores domestiques, le rasage est aussi un facteur de risque d’infection. La tonte de la zone opératoire avant l’induction de l’anesthésie représente un risque d’ISO 3 fois plus important que si elle est faite immédiatement avant l’acte chirurgical [74]. Une étude en chirurgie bovine [156] a montré un taux de réactions cutanées aux désinfectants significativement plus élevé chez des animaux rasés (47,8 %) par rapports à ceux tondus (8,7 %) mais pas de différence du taux d’ISO. Chez les chevaux, il n’existe pas d’étude portant sur le lien entre méthode de retrait des poils et apparition d’une ISO. Prévention : Tondre la zone chirurgicale plutôt que la raser, en dehors de la salle de chirurgie et si possible, juste avant la réalisation de la chirurgie (dans l’idéal après l’induction de l’anesthésie) [18, 77, 136]. Préparation chirurgicale de la zone opératoire Les études portant sur l’influence des différentes techniques de préparations chirurgicales dans la survenue des ISO équines sont rares. Néanmoins, il est admis que l’utilisation d’antiseptiques dans la préparation chirurgicale du cheval diminue de manière significative le nombre de bactéries cutanées [115] et l’incidence des ISO [18]. La durée optimale de la préparation chirurgicale pour prévenir les ISO n’est pas connue chez le cheval [18]. En chirurgie canine, Gibson [157] a montré qu’il n’existait pas de différence du taux d’ISO entre un lavage de 1 à 2 minutes avec un iodophore et de 5 à 8 minutes avec de la chlorhexidine. Des études menées en chirurgie humaine [158], bovine [159] et canine [160] ont démontré une diminution supérieure de la flore cutanée après utilisation de chlorhexidine comparativement à la PVI. D’autres auteurs n’ont pas observé ce lien [156, 157]. Par contre, il n’existe pas de différence significative quant aux taux d’ISO humaines [161], bovine [156, 159] et canine [157]. En chirurgie équine, une étude visant à comparer deux techniques de préparation chirurgicale (PVI et alcool / complexe iodophore formant un film cutané) n’a pas montré de différence significative dans la réduction du nombre de bactéries ni du taux d’infection [115]. 54 Prévention : - avant l’antisepsie de la zone opératoire, laver la peau pour retirer les grosses saletés (poussière, terre et autres débris) [18]. - réaliser une antisepsie de 10 minutes, en appliquant l’antiseptique selon des cercles concentriques, de la zone d’incision aux marges de la zone tondue. Alterner lavage avec de la PVI savon à 4 % (Vétédine®) ou de la chlorhexidine gluconate savon à 4 % (Hibitane®) et rinçage à l’alcool isopropyl à 70 % puis terminer par une application de PVI solution à 1 % ou de chlorhexidine solution à 0,5 % [18, 162]. 6.4.1.2. Préparation du chirurgien Lavage chirurgical des mains Le personnel chirurgical ayant un contact direct avec le champ opératoire stérile, les instruments et la zone opératoire se lave les mains et les avant-bras selon la procédure classique appelée lavage chirurgical (« surgical scrub » en anglais). Immédiatement après le lavage chirurgical des mains, les gants et la casaque stériles sont enfilés. • Antiseptique utilisé pour le lavage chirurgical des mains Chez l’homme, plusieurs études prospectives cliniques et expérimentales [162, 161] ont été publiées sur le lavage des mains mais aucune ne propose de protocole clairement établi et utilisable en pratique quotidienne. La PVI et la chlorhexidine sont les « gold-standard » dans la plupart des hôpitaux humains [163] et sont les antiseptiques les plus utilisés pour la préparation préopératoire en médecine vétérinaire [164]. Des études comparatives de l’effet de la chlorhexidine gluconate et de la PVI ont montré qu’un lavage des mains avec une solution de chlorhexidine permettait une meilleure « élimination » de la flore cutanée qu’avec une solution de PVI et avait un effet résiduel plus important [72, 163]. • Durée du lavage chirurgical des mains En chirurgie humaine, la durée optimale de lavage n’est pas connue [163] mais des études [166, 167] ont montré qu’un lavage de 2 ou 3 minutes était aussi efficace qu’un lavage de 5 minutes dans l’élimination des germes cutanés. Prévention : - Pratiquer un lavage chirurgical des mains et porter des gants stériles pour toute personne en contact direct avec le champ opératoire ou des objets stériles [77]. - Pratiquer un nettoyage chirurgical pendant 2 à 5 minutes avec un savon antiseptique approprié (PVI à 4 % ou chlorhexidine à 4 %), en lavant mains et avant-bras. Après le lavage chirurgical, garder les mains hautes et éloignées du corps de manière à ce que l’eau ruisselle des mains vers les coudes. Utiliser des serviettes stériles pour se sécher avant d’enfiler les gants stériles [18, 162]. Tenue du chirurgien En chirurgie humaine, peu d’études ont évalué le lien entre le risque d’ISO et la tenue du chirurgien [72]. D’après Mangram, le port d’un masque, d’un calot ou de surchaussures protègerait surtout l’opérateur d’éventuelles projections. 55 Les gants stériles permettent de minimiser la transmission de germes des mains vers la zone chirurgicale et de protéger les chirurgiens contre la contamination par du sang ou des fluides du patient. Cependant, 18 % des gants présentent des micro-perforations après la chirurgie. Or la perforation double le risque d’ISO [168]. En diminuant les perforations, le port d’une double paire de gants réduit considérablement le risque d’ISO . Des études [18, 72] ont montré qu’un changement fréquent des gants superficiels durant la chirurgie diminuait la contamination microbienne. Prévention : - porter pyjama de chirurgie, calot, masque, surchaussures, casaque et gants stériles [72]. - porter une double paire de gants pendant la pose des champs stériles (risque majeur de rupture d’asepsie). Retirer la paire de gants superficielle avant l’incision cutanée (ou la changer si l’opération est réalisée selon le « double gloving »). Si un gant est percé ou déchiré, le changer immédiatement [18, 72]. 6.4.1.3. Préparation de la salle de chirurgie [72] Ventilation Selon certaines publications, la mise en place d’une ventilation avec de l’air ultra-filtré (flux d’air laminaire) a permis de diminuer la fréquence des ISO de 9 à 1 % Instruments chirurgicaux Une mauvaise stérilisation des instruments a été à l’origine d’épidémies d’ISO. Pendant une chirurgie, une stérilisation d’urgence peut être nécessaire, par exemple, en cas de besoin d’un instrument tombé par terre par inadvertance. On procède alors à la « stérilisation flash ». C’est une technique de stérilisation rapide à l’autoclave avec des cycles raccourcis pour une durée de stérilisation de quelques minutes. Contrairement à une stérilisation classique, les instruments ne sont pas protégés par des emballages stériles d’où un risque de contamination important durant le transport des instruments vers la salle d’opération. La stérilisation flash est considérée comme un risque d’infection. Surfaces Les surfaces représentent rarement des sources de germes pour la survenue d’ISO Prévention : - contrôler régulièrement l’efficacité de la stérilisation. Proscrire la stérilisation flash en routine (la limiter aux instruments souillés, nécessaires en urgence pour la chirurgie) [72]. - limiter le nombre de personnes circulant dans le bloc opératoire car la contamination microbienne de l’air de la salle est directement proportionnelle au nombre de personnes. Porter une tenue propre (pyjama de chirurgie), un masque et des surchaussures pour toute personne entrant dans la salle de chirurgie [11, 72, 77]. - maintenir à une pression positive dans la salle de chirurgie, de manière à ce que l’air circule des zones propres vers les zones sales[72, 77]. - nettoyer la salle de chirurgie après chaque intervention. Si une contamination survient (chirurgies du tube digestif ou autre chirurgie contaminée), réaliser une désinfection de l’environnement avant la prochaine opération. De même, nettoyer et désinfecter toute surface souillée par du sang ou une matière infectée [11, 72]. - s’assurer d’une salle de réveil propre et sèche pour limiter la contamination de la plaie lorsque le cheval se réveille et se place en décubitus sternal [134]. 56 En résumé, en chirurgie équine, il existe très peu de publications sur l’étude des facteurs de risque pré-opératoires d’ISO. Ces facteurs sont définis par extrapolation de ceux considérés en chirurgie humaine. 6.4.2. Temps opératoire 6.4.2.1 Facteurs liés à l’anesthésie Durée de l’anesthésie En chirurgie humaine, il a été montré qu’une anesthésie de longue durée était un facteur de risque d’ISO [169]. Chez les carnivores, cela a aussi été observé [75, 142, 170], avec un risque d’ISO augmenté de 30 % à chaque heure supplémentaire d’anesthésie [170]. Chez le cheval, selon Smith [114], une anesthésie d’une durée > 110 minutes est un facteur de risque significatif d’ISO. D’autres études [113, 117] ne rapportent pas de lien avec la durée d’anesthésie. Risque anesthésique : classification ASA En médecine humaine, la Société Américaine d’Anesthésiologie (American Society of Anesthesiology ou ASA) a élaboré un système de classification de l’état de santé préopératoire du patient : « le score ASA » [72]. Cette classification comporte 5 catégories : 1. Patient sain, en bonne santé 2. Patient avec anomalie systémique légère, atteinte modérée d'une grande fonction (exemple : légère hypertension, anémie, bronchite chronique légère). 3. Patient avec anomalie systémique sévère ou invalidante (exemple : diabète, hypertension grave, décompensation cardiaque débutante) 4. Patient avec anomalie systémique sévère engageant le pronostic vital 5. Patient moribond dont l'espérance de vie ne dépasse pas 24 h, avec ou sans intervention chirurgicale. En cas d’intervention en urgence, le statut physiologique est suivi de la lettre E (Emergency). En chirurgie humaine, un score ASA ≥ 3 est considéré comme un facteur de risque d’ISO [72]. Cette classification peut être transposée directement en médecine vétérinaire [81]. Dans le cas des chevaux opérés de coliques aiguës, il s’agit d’un score ASA 4E ou 5E donc toute chirurgie de coliques présente un risque accru d’ISO. Hypothermie L’hypothermie est due à l’inhibition de la thermorégulation par l’anesthésie. En médecine humaine, plusieurs études ont montré que l’hypothermie était un facteur de risque d’ISO car elle engendre une vasoconstriction qui diminue l’oxygénation de la plaie opératoire et l’activité des phagocytes [172, 173]. En chirurgie équine, la question de l’hypothermie comme facteur de risque d’ISO n’a pas été étudiée mais selon certains auteurs, l’hypothermie ne semble pas fréquente chez le cheval adulte sous anesthésie générale [136]. 57 Hypoperfusion tissulaire En médecine humaine, le lien entre ISO et oxygénation tissulaire est établi car l’activité bactéricide des leucocytes et la formation du collagène lors de la cicatrisation nécessitent une bonne oxygénation de la plaie. De plus, l’hypoxie liée à l’hypoperfusion favorise la multiplication des germes anaérobies [81, 174]. La plupart des études humaines [174, 175, 176] évaluant l’intérêt d’une supplémentation en oxygène dans la prévention des ISO ont montré que cette supplémentation était un facteur protecteur d’ISO. Seule une étude [177] a montré que c’était un facteur de risque mais celle-ci semble critiquée pour son manque de pouvoir statistique (groupes témoin/test non standardisés, effectifs trop faibles). En chirurgie équine, Torfs [117] a montré que ni l’hypotension (pression artérielle moyenne (PAM) < 60 mmHg pendant plus de 15 minutes) ni l’hypoxémie (pression artérielle en dioxygène (PaO2) < 65 mmHg) n’étaient des facteurs de risque d’ISO. 6.4.2.2 Lésions intestinales Nature des lésions Les ISO équines ne semblent pas liées à la nature des lésions intestinales (strangulation ou non, déplacement, inflammation, distension) [114, 116, 117, 125]. Localisation des lésions En médecine humaine, les ISO sont plus fréquentes lors de chirurgie du gros intestin que de l’intestin grêle [178, 179]. En chirurgie colo-rectale, davantage d’ISO sont observées lors de chirurgie rectale que colique [180, 181]. Ceci pourrait s’expliquer par une densité bactérienne croissante depuis l’intestin grêle vers le gros intestin [181] et par davantage de déhiscences de sutures au niveau du colon et surtout du rectum, à cause du large diamètre de leur lumière [179]. En équine, deux études ont montré un taux d’ISO plus important sur des chevaux opérés du gros intestin que sur des chevaux opérés de l’intestin grêle, de manière significative [111] ou non [115]. Pour d’autres auteurs, il n’existe pas de différence [113, 116, 117, 122, 125, 128]. Selon Phillips [111], c’est le traumatisme de la paroi abdominale, résultant de l’extériorisation et de la manipulation du gros intestin lors d’une entérotomie, qui est un facteur important d’ISO. 6.4.2.3 Durée de la chirurgie En médecine humaine [141, 144, 182] comme en médecine vétérinaire [11, 18, 74, 83, 114], la plupart des auteurs considèrent que le risque d’ISO est directement lié à la durée de la chirurgie. En humaine [72] et chez les animaux de compagnie [75], il a été montré que le taux d’ISO doublait à chaque heure de chirurgie supplémentaire. Chez les carnivores domestiques, selon les auteurs il s’agit d’un facteur de risque [74, 75, 142] ou non [170, 183]. En chirurgie équine, les procédures orthopédiques d’une durée supérieure à 90 minutes sont associées à 3,6 fois plus d’ISO que celles de moins de 90 minutes [110]. Lors de chirurgies de coliques, certains auteurs [105, 111, 114, 115, 116, 121, 125] n’ont pas montré de lien entre durée de la chirurgie et ISO (mais la plupart des procédures excèdent 90 minutes). Au contraire, d’autres études [113, 188] ont montré une association significative : d’après Wilson [113], le taux d’ISO est doublé (47 % contre 24 %) si la chirurgie dure plus de 2 h. 58 La durée de la chirurgie dépend de l’étendue des lésions, de la difficulté de la chirurgie et des compétences du chirurgien [18, 81]. En chirurgie abdominale équine, une durée importante reflète souvent la nécessité de réaliser une entérectomie puis une anastomose. Ceci est à considérer dans l’analyse des facteurs de risques [111]. Plus la chirurgie est longue, plus la plaie est sujette à la contamination et à la dessication, et plus il y a de manipulations pouvant endommager les tissus et plus l’anesthésie est longue [18, 81]. 6.4.2.4 Technique chirurgicale Expérience du chirurgien Le travail du chirurgien a une place centrale dans la survenue des ISO. Le risque d’ISO est diminué si l’on suit les principes de Halstead [18]. Figure 12 : Principes chirurgicaux de Halstead [185] • • • • • • • • Dissection délicate des tissus Hémostase soignée Préservation d’une vascularisation suffisante Asepsie stricte Parage des tissus dévitalisés Comblement des espaces morts Suture sans tension des plaies Apposition précise des tissus En chirurgie équine, selon Torfs [117], une moindre expérience du chirurgien est un facteur de risque d’infection de la plaie de laparotomie. Ceci pourrait s’expliquer par une technique moins performante et un allongement du temps de suture, augmentant alors les temps de chirurgie et d’anesthésie, facteurs de risque connus d’ISO. D’autres auteurs [105], n’ont pas montré de différence en fonction du chirurgien. Incision de la plaie opératoire En chirurgie équine, la laparotomie par le flanc est significativement associée à davantage d’ISO que lors d’abord par la ligne blanche (respectivement 88% contre 29%) [113]. Ceci serait lié à des espaces morts et une nécrose musculaire plus importants [18]. La longueur de l’incision ne semble pas avoir de lien avec les ISO [114]. Selon les auteurs, la dissection de la ligne blanche (visant à faciliter le placement des sutures ultérieures) représente un facteur de risque d’ISO [104] ou au contraire un facteur protecteur [117]. Cette dissection serait à l’origine de saignements et de formation d’espaces morts [104, 134]. Réalisation d’une entérotomie Seul Honnas [115] a montré que, lors de chirurgie de coliques, la réalisation d’une entérotomie était associée de manière significative aux ISO (64 % d’ISO lors d’entérotomie contre 43 % sans). Il l’explique par une contamination inévitable de l’abdomen lors 59 d’ouverture de viscères et par le traumatisme des bords de la plaie, causé lors de l’extériorisation du gros intestin pour son ouverture et lors du passage répété des bras du chirurgien dans l’abdomen pour évacuer les fèces par le site d’entérotomie. D’autres publications n’ont pas trouvé d’association entre entérotomie et ISO [103, 106, 111, 105, 113, 114, 116, 117, 120, 121, 125]. Réalisation d’une entérectomie Toutes les études s’accordent pour dire que la réalisation d’une entérectomie n’est pas un facteur de risque significatif d’ISO [103, 106, 111, 105, 113, 114, 116, 117, 120, 121, 125]. Les résultats de Honnas [115] semblent contradictoires car il montre qu’il existe plus de risque d’ISO à réaliser une entérotomie qu’une entérectomie. En effet, l’acte d’entérectomie présente plus de risque de contamination de l’abdomen et allonge le temps de chirurgie. Ces résultats inattendus s’expliquent peut être par le fait que les entérotomies soient principalement réalisées sur le gros intestin (92,3 % dans l’étude de Honnas) et les entérectomies sur l’intestin grêle. Or précédemment il a été montré que les lésions du gros intestin étaient associées à davantage d’ISO que celles de l’intestin grêle. De plus, Smith [114] a montré que la longueur d’intestin réséqué n’avait pas de lien avec la survenue d’ISO. Suture de la plaie opératoire Le choix du type de fil, de la méthode de suture et du nombre de plans suturés dépend surtout des préférences du chirurgien [134]. Toute suture agit comme un corps étranger et est donc susceptible d’augmenter le risque d’infection. En effet, un corps étranger altère les mécanismes de défense du patient et représente un support pour l’adhésion de bactéries et leur multiplication [18, 72]. • Suture du péritoine Deux auteurs [117, 119] ont étudié l’influence de la suture du péritoine sur les ISO : pour Turner, la suture du péritoine n’est pas un facteur de risque et pour Torfs, c’est même un facteur de prévention des ISO. L’intérêt de la suture du péritoine est discuté car cette suture est associée à une augmentation des adhérences mais elle limite la fuite du liquide péritonéal ce qui diminue les écoulements post-opératoires et l’œdème [134]. • Suture de la ligne blanche Nature du fil de suture En chirurgie humaine, de nombreuses études ont été réalisées pour comparer les différents types de sutures et leur influence sur le risque d’ISO. Les monofilaments sont associés aux plus faibles taux d’infection [72]. En chirurgie abdominale équine, la polygalactine 910 (Vicryl®, fil résorbable tressé) possède l’avantage d’être le plus gros fil de suture résorbable disponible sur le marché [134, 186]. Ce fil est considéré comme le matériel de suture de choix pour la fermeture de l’abdomen, sauf en cas de contamination bactérienne importante de celui-ci [186]. Pourtant d’après Honnas [115], la suture de la ligne blanche avec la polygalactine 910 est un facteur de risque d’ISO significatif par comparaison à l’utilisation de monofilament (polydioxanone). Dans d’autres études [103, 113], il n’existe pas d’association significative entre matériel de suture et ISO. 60 Technique de suture Il existe de nombreuses techniques pour suturer la ligne blanche : surjet simple, points simples, près-loin-loin-près, loin-près-près-loin, points en croix, points en croix inversés, surjet de matelassier [134]. Selon Kobluk [103], l’utilisation de la technique près-loin-loin-près semble être associée à davantage d’ISO. Pour lui, l’espace-mort créé lors de la dissection des tissus pour placer la suture contribue à augmenter l’incidence des ISO. Cependant, une autre étude [115] a démontré que cette technique n’était pas un facteur de risque d’ISO significatif. Cette technique est excellente lorsque les tensions sur la ligne blanche sont importantes [134] mais nécessite de limiter au maximum les espaces-morts pour minimiser le risque d’infection [115]. Wilson [113] a comparé surjet et points interrompus et a mis en évidence un taux plus faible de complications avec le surjet (29 % contre 67 %) mais avec une différence non significative. D’autres études [113, 122] n’ont pas montré de différences significatives entre les types de sutures. • Suture du tissu sous-cutané Honnas [115] a montré que ni la technique (surjet simple ou autre technique), ni le matériel de suture (polygalactine 910, polydioxanone ou acide polyglycolique) n’étaient significativement liés à la survenue d’ISO, bien que le taux d’ISO soit plus élevé avec la polygalactine 910 (30 % contre 22 % avec les autres fils). L’intérêt de la suture du tissu sous-cutané est discuté. Les études de Coomer [105] et de Smith [114] visant à comparer technique classique de suture en 3 plans (ligne blanche, tissu sous-cutané et peau) et technique de suture en 2 plans (ligne blanche et tissu cutané) n’ont pas montré de différence significative du taux d’ISO bien que la fréquence des ISO soit plus faible avec une fermeture en 2 plans (18,7 % contre 23,9 % avec 3 plans) [105]. Le matériel de la suture sous-cutanée représente un corps étranger supplémentaire dans la plaie, pouvant constituer un nid pour les bactéries et empêcher les écoulements en cas d’infection des tissus profonds [134]. De plus, si cette suture est précédée d’une dissection des tissus, le risque de formation d’espaces morts est accru [105]. En revanche, cette suture possède les avantages de protéger la ligne blanche et de soutenir la suture cutanée [134]. • Suture cutanée La peau peut être agrafée ou suturée avec du matériel résorbable ou non. Les agrafes ont l’avantage d’être rapides et faciles à poser mais coûtent cher. De plus, agrafes et fils non résorbables doivent être retirés [134]. En médecine humaine les données sur les effets des agrafes sur les ISO sont limitées mais selon certaines études elles représentent un facteur de risque d’ISO [148, 189]. En chirurgie équine, Torfs [117]a montré que l’utilisation d’agrafes pour fermer la peau était associée de manière significative aux ISO (27 % d’infections avec les agrafes contre 10 % avec une suture). D’autres auteurs avant lui avaient rapporté une augmentation du taux d’infection avec l’utilisation d’agrafes mais de manière non significative [103, 115]. Ceci pourrait être dû à une moins bonne apposition des bords de la plaie avec des agrafes, à l’origine d’une moins bonne cicatrisation [117]. 61 Lavage de la cavité abdominale et de la plaie chirurgicale Après intervention sur les viscères, de nombreux chirurgiens pratiquent un rinçage systématique de la zone chirurgicale avec du sérum physiologique car il permet d’éliminer les caillots de sang et une bonne partie des contaminants [117]. L’addition d’antiseptiques (PVI solution diluée à 0,2 % chlorhexidine irrigation à 0,02 %) ou d’antibiotiques (gentamicine, néomycine) est discutée car ces produits peuvent être irritants [107, 136, 162]. En chirurgie humaine, il a été prouvé que le lavage de plaie chirurgicale avec des solutions antibiotiques diminuait la contamination et l’infection mais que le savon était plus efficace [136]. En chirurgie équine, après suture de la ligne blanche, le nettoyage de la plaie avec une solution saline ou avec des antibiotiques (pénicilline, néomycine, fluoroquinolones) est considéré comme un facteur protecteur d’ISO [104, 117]. Pourtant, Torfs discute l’utilisation d’antibiotiques qui risquent de détruire la flore commensale et de favoriser l’émergence de bactéries résistantes. Drain abdominal En médecine humaine, il est montré que les drains placés à travers une plaie opératoire augmentent le risque d’ISO. Plus le drain est laissé longtemps, plus le risque d’ISO augmente [72, 138]. En chirurgie équine, deux études [191, 192] ont montré que l’utilisation d’un drain était significativement associée aux ISO. Chase observe un taux d’ISO plus élevé chez les chevaux avec un drain (32 % contre 23,5 % sans drain). Il explique cette différence par une atteinte abdominale plus sévère (contamination abdominale, résection intestinale) chez les chevaux ayant nécessité la pose d’un drain, prédisposant alors ces chevaux à plus d’ISO. Prévention : - respect des « principes chirurgicaux de Halstead » [11, 72, 136]. - préférer la polygalactine 910 pour la fermeture de la ligne blanche du cheval, excepté en cas de contamination importante (monofilament dans ce cas) [134, 186]. - après une entérotomie ou une entérectomie, écarter les instruments contaminés et changer de gants et de casaques [186]. - préférer un drain fermé pour éviter la remontée de germes de l’extérieur vers la plaie. Retirer le drain le plus rapidement possible, dès que les écoulements diminuent fortement ou s’arrêtent (4 j post-opératoires maximum) [11, 18]. - En cas de contamination abdominale, réaliser un lavage abondant avec une solution non agressive pour les tissus, stérile et isotonique (sérum physiologique à 0,9 % ou Ringer Lactate) [136]. 6.4.2.5 Degré de contamination de la chirurgie Classification d’Altemeier En médecine humaine, le facteur de risque le plus anciennement connu est le niveau de contamination. Il existe une classification internationale, dite classification d’Altemeier, qui permet de classer les chirurgies et les plaies opératoires en fonction du degré intrinsèque de contamination : 62 Tableau IX : Classification d’Altemeier [72] Classe Critères de sélection I : chirurgie propre Plaie opératoire non infectée Absence de signes inflammatoires Sans ouverture de viscères creux (intervention sur le tractus génital, alimentaire, respiratoire ou urinaire) II : chirurgie proprecontaminée III : chirurgie contaminée IV : chirurgie saleinfectée Plaie opératoire Ouverture de viscères creux avec une contamination minime Rupture d’asepsie minime Plaie traumatique récente datant de moins de 4 heures Rupture d’asepsie franche Contamination importante par du contenu intestinal Appareil génito-urinaire ou biliaire ouvert avec bile ou urine infectée Plaie traumatique datant de plus de 4 heures et/ou tissus dévitalisés Contamination fécale Corps étranger Viscère perforé Inflammation aiguë bactérienne sans pus Présence de pus Une chirurgie de colique équine (avec ou sans entérotomie et/ou entérectomie), en l’absence de contamination importante, est considérée comme étant une chirurgie propre contaminée [116, 121]. Lors de chirurgie abdominale, certaines études [111, 104, 115] considèrent que la contamination abdominale par du contenu digestif est un facteur de risque d’ISO alors que d’autres non [105 ; 103, 113, 114, 120, 121]. En revanche, en orthopédie équine, la classification de la chirurgie et l’ISO sont fortement corrélées : les procédures propres-contaminées ont 24 fois plus de risque de conduire à une ISO que les chirurgies propres [110]. Culture bactérienne positive Les auteurs s’accordent à dire que l’obtention de cultures positives après des écouvillonnages réalisés pendant la chirurgie à partir du liquide péritonéal [125], du site d’entérotomie [125], du site d’entérectomie [125] ou de la plaie [120, 121] n’a pas d’association significative avec l’apparition d’ISO. En revanche, lors d’écouvillonnage de la plaie juste après le réveil, il existe une corrélation entre positivité de la culture bactérienne, une culture abondante et la survenue d’une ISO. Ceci suggère que la contamination de plaie dans la période post-opératoire est un facteur de risque d’ISO [121]. 6.4.3. Temps post-opératoire Durant la période post-opératoire, les facteurs pouvant influencer la survenue des ISO sont essentiellement le mode de protection de la plaie et les complications post-opératoires locales (œdème) ou à distance de la plaie (iléus, fièvre, thrombo-phlébite…). 63 6.4.3.1 Protection de la plaie Chez le cheval ayant subi une laparotomie, le réveil représente la période postopératoire la plus à risque pour la plaie car c’est à ce moment qu’elle est la plus exposée à une possible contamination [121]. En effet, le cheval se trouve en décubitus latéral puis ventral, la plaie est alors à proximité du sol et de tous les contaminants [133]. De plus, le cheval bouge beaucoup ce qui provoque souvent un déplacement ou une déchirure du pansement [117]. L’application d’un drap chirurgical adhésif sur la plaie durant le réveil permet de diminuer le taux d’ISO [104, 121]. Torfs [117] a montré que pour la période de réveil, l’application d’un pansement stérile cousu (« stent bandage ») était significativement associée à moins d’ISO (9 %) qu’un pansement collé (19 %). En revanche, passée la période de réveil, l’application postopératoire d’un pansement cousu est un facteur de risque d’ISO par rapport à un pansement collé [104 ]. Figure 13 : Pansement collé sur la plaie de laparotomie Figure 14 : Cheval en box de réveil après une laparotomie Que ce soit en médecine humaine [72] ou équine [18, 114, 133], il est conseillé de protéger la plaie opératoire par un bandage appliqué stérilement et laissé 24 à 48 h. Cependant un auteur [195] conseille de ne pas réaliser le premier changement de bandage avant le 3ème jour post-opératoire de manière à avoir un minimum d’interactions avec les stades précoces de la cicatrisation. Après 48 h les avis divergent pour savoir s’il faut laisser la plaie à l’air libre ou la couvrir [72, 77]. Après une chirurgie de coliques, Smith [114] a montré que l’utilisation d’un bandage abdominal post-opératoire (maintenu jusqu’à 2 semaines après la sortie de l’hôpital) diminuait de 12 fois le risque d’écoulements de la plaie par rapport à l’absence de bandage. D’autres auteurs [105, 117] n’ont pas observé d’effet protecteur du bandage post-opératoire. Les avantages du bandage sont de protéger la plaie contre la contamination, contre les traumatismes, de constituer un support pour celle-ci, de créer un environnement favorable pour la cicatrisation, de diminuer l’œdème péri-incisionnel et de limiter une possible éviscération [114, 118, 193]. Par contre, un bandage souillé (par de l’eau, de l’urine) devient rapidement une source importante de contamination. De plus, il constitue un environnement propice à la multiplication bactérienne [118, 120, 193]. Certains auteurs préconisent l’application d’un bandage abdominal compressif pour la prévention des ISO [104, 114, 118, 120, 193], des hernies [196] et des oedèmes périincisionnels sévères [133, 195, 198]. Ce bandage compressif peut être constitué avec des bandes élastiques adhésives ou avec un bandage du commerce (CM Hernia belt ®, Equus therapeutics ®). 64 Figure 15 : Bandage abdominal compressif avec bandes adhésives Figure 16 : Corset du commerce Prévention : - pendant le réveil, protéger la plaie avec un drap adhésif imperméable [104, 120, 121, 193]. - protéger la plaie par un pansement pendant au moins 24 à 48 h post-opératoires [18 , 133]. - si un pansement cousu est utilisé, le retirer dans les 12 à 24 h suivant la chirurgie [104]. - s’assurer que le fourreau des mâles et les mamelles des juments soient dégagés du pansement. Rembourrer le bandage en région dorsale pour prévenir une nécrose cutanée suite à la compression de la peau au niveau des processus épineux dorsaux [133]. - évaluer régulièrement la plaie pour rechercher d’éventuels signes d’œdème, de douleur, d’infection ou de déhiscence. En cas de suspicion d’ISO, réaliser une échographie de la plaie [197]. - après 48 h post-opératoires, si la plaie est protégée par un pansement, le changer régulièrement (tous les 2 à 5 jours jusqu’au retrait des agrafes) pour éviter le contact entre la plaie et les éventuelles sérosités [114, 197]. - lors des différents changements de bandages, utiliser des gants et des techniques stériles [72, 77]. - retirer les agrafes entre le 12ème et le 14ème jour post-opératoires [197]. A l’université de Liverpool [199] par exemple, sont utilisées des feuilles de suivi postopératoire de plaies de laparotomie (cf. Annexe 2). 6.4.3.2 Œdème post-opératoire L’œdème péri-incisionnel post-opératoire est normal et fréquent, même en l’absence d’infection de plaie ou d’autre complication. Il apparaît en général entre le 3ème et le 5ème jour post-opératoire. Typiquement, il se développe autour de la plaie puis peut s’étendre caudalement et crânialement. Il se résorbe ensuite entre une et deux semaines après la chirurgie [129, 134, 133]. Une étude [105] a montré que les chevaux souffrant d’œdème avaient 3,5 fois plus de risque de développer une ISO qu’en l’absence d’œdème. Aucune association n’a été observée dans une autre publication [125]. 65 Le lien de cause à effet entre œdème et infection est peu clair : l’œdème pourrait être une cause ou une conséquence de l’infection. En effet, il est possible que l’œdème se forme en réponse à des stimuli inflammatoires liés à l’infection de plaie ou au contraire que l’œdème augmente les tensions au niveau de la plaie et diminue la perfusion tissulaire, à l’origine d’une moindre réponse immunitaire favorisant ensuite l’infection [105, 125, 134]. 6.4.3.3 Signes d’infection en période post-opératoire Fièvre En médecine humaine, la fièvre post-opératoire est très courante, avec des fréquences de 14 à 91 % selon les définitions [200]. La question la plus importante à se poser est de savoir si cette fièvre est indicative d’une infection sous-jacente. Dans la plupart des études, l’incidence des infections (ISO ou autres) chez les patients souffrant de fièvre est inférieure à 10%, ce qui montre que la fièvre n’est pas un marqueur spécifique d’infection [201]. Une étude, visant à estimer la probabilité d’infection des patients présentant de la fièvre après une chirurgie abdominale, a montré que sur 434 patients, 38 % ont présenté une fièvre postopératoire mais seulement 16 % ont eu une infection [202]. Quelque soit le type de chirurgie, la plupart des patients présentent une pyrexie durant les premières 24 à 48 heures post-opératoires puis la température se normalise spontanément dans les jours suivants [201]. Une étude a montré que 80 % des patients souffrant d’une hyperthermie dans le premier jour post-opératoire n’avaient pas d’infection alors que l’apparition de celle-ci à partir du 5ème jour était associée à une infection dans 90 % des cas (42 % d’ISO, 29% d’ITU et 12% de pneumonies) [203]. Chez le cheval, après une chirurgie de coliques, les étiologies de la fièvre les plus fréquentes sont : un SRIS (Syndrome de Réponse Inflammatoire Systémique), une infection respiratoire, une entérocolite, une infection du site du cathéter et une infection du site chirurgical [198]. Rappelons que l’infection d’un site distant de l’infection est aussi considérée comme un facteur de risque d’ISO [204]. D’après Smith [114] et Ingle-Fehr [120], la fièvre post-opératoire est significativement associée aux ISO. Dans l’étude d’Ingle-Fehr, 62 % des chevaux ont présenté une fièvre postopératoire (température > 38,5°C) et 29 % des chevaux fébriles ont développé une infection de plaie. Prévention : toute survenue de fièvre dans la période post-opératoire, surtout après 48 heures, doit amener systématiquement à suspecter une infection. La cause de la fièvre doit être établie et un comptage leucocytaire et une mesure de la fibrinogénémie doivent être réalisés [132]. Leucopénie ou leucocytose L’apparition d’une leucopénie ou d’une leucocytose post-opératoire est significativement associée aux ISO en médecine humaine [202]. En médecine équine, leur lien avec l’apparition d’une infection de plaie de laparotomie n’a pas été étudié [120]. 66 6.4.3.4 Autres complications post-opératoires Péritonite septique L’étude de Mair & Smith [104] a montré qu’après une chirurgie de coliques, la présence d’une péritonite post-opératoire (définie par un abattement, de la fièvre, un choc endotoxémique et une douleur abdominale, associés à un liquide péritonéal anormal : comptage cellulaire > 100 000 / µL et présence de bactéries) était significativement associée à la survenue d’ISO, avec 86% d’écoulements en cas de péritonite contre 27% en son absence. Au contraire, selon Freeman [134], il n’existe pas de lien de cause à effet entre ISO et péritonite (dans un sens comme dans l’autre). Diarrhée Chez le cheval, Torfs [117] n’a pas observé de lien entre présence d’une diarrhée postopératoire et apparition d’une ISO. Fourbure Torfs [117] n’a pas montré d’association entre présence de signes de fourbure postopératoires et ISO. Iléus L’iléus post-opératoire est une complication fréquente de la chirurgie de coliques [186]. Quelques auteurs [122, 124] ont montré qu’un iléus post-opératoire était significativement associé aux ISO alors que Torfs [117] n’a pas observé de lien. Dans l’étude de Cohen [124], il existe deux fois plus d’ISO (32 %) chez les chevaux avec un iléus (défini par un reflux nasogastrique de plus de 20 L sur 24 heures ou de plus de 8L sur le même sondage) que chez les chevaux sans iléus (16 %). Thrombo-phlébite jugulaire Seuls Mair et Smith [104] ont étudié l’influence d’une thrombophlébite de la veine jugulaire sur l’apparition d’une ISO. Ils ont montré qu’il s’agissait d’un facteur de risque significatif. Ré-opération Lors de laparotomies répétées, les taux d’infections explosent : entre 56 et 62,5 % contre un taux d’infections entre 7,4 et 10 % pour les mêmes études sur des chevaux ayant eu une seule laparotomie [103, 134]. Mair & Smith [104] et French [106] ont montré que les chevaux qui subissaient une seconde laparotomie avaient significativement deux fois plus de risque de présenter une ISO ou une autre complication de l’incision en période post-opératoire. La fréquence élevée d’ISO après plusieurs laparotomies est probablement due au transfert de bactéries à partir de la plaie initiale et à la diminution des défenses immunitaires dans des tissus traumatisés et œdématiés [134]. 67 6.5. Antibioprophylaxie L’antibioprophylaxie est l’administration à titre préventif d’un antibiotique (AB) ciblé contre une flore bactérienne à risque pour un acte donné [81]. Son objectif est de réduire la charge bactérienne liée à la contamination intra-opératoire [72]. Quelques études sur l’antibioprophylaxie en chirurgie équine ont conclu que ni la nature de l'AB (pénicilline seule / pénicilline et gentamicine / autre) [106, 115] ni sa voie d’administration (intra-veineux ou intra-musculaire) [115], ni sa durée d’administration [121] n’étaient liées aux ISO. Certains auteurs ont montré que l’absence d’antibioprophylaxie n’augmentait pas le risque d’ISO [113, 115]. L’antibioprophylaxie constitue un élément essentiel pour la prévention des ISO. En médecine équine, les travaux sur l’antibioprophylaxie étant rares, la plupart des recommandations sont données par extrapolation des principes adoptés en médecine humaine [18]. 6.5.1. Bases de l’antibioprophylaxie Plusieurs règles doivent être respectées dans la pratique de l’antibioprophylaxie [18, 72, 81] : - utiliser l’antibioprophylaxie pour toute chirurgie où il existe un risque significatif de contamination bactérienne (chirurgie « propre-contaminée », « contaminée » ou « sale » selon la classification d’Altemeier, chirurgie de plus de 90 minutes, pose d’un implant) et où il a été démontré qu’elle était un facteur de diminution du taux d’ISO. - choisir un AB bactéricide, peu cher, avec un spectre d’activité sur la plupart des germes classiquement rencontrés dans le type de chirurgie et une bonne diffusion tissulaire - administrer une dose initiale d’AB telle que l’on obtienne une concentration efficace dans le sang et les tissus au moment de l’incision cutanée puis maintenir une concentration suffisante tout au long de l’opération et jusqu’à quelques heures après fermeture de l’incision - utiliser en prophylaxie des AB autres que ceux utilisés pour traiter une infection établie, de manière à limiter le risque d’antibiorésistance. En médecine équine, les AB sont souvent utilisés à titre prophylactique chez les chevaux subissant une chirurgie et une anesthésie générale pour prévenir l’apparition d’une pneumonie ou d’une pleuropneumonie post-opératoire [18]. Le tableau X résume les recommandations d’antibioprophylaxie des chevaux opérés, basées sur le risque relatif d’ISO. 68 Tableau X : Recommandations pour l’antibioprohylaxie chez le cheval, basées sur le risque relatif d’infection post-chirurgicale [136] Risque d’ISO Agents pathogènes majeurs Staphylocoques, Streptocoques Pénicilline G IV (sels) ou IM (procaïne), 22000 IU/kg Staphylocoques, Streptocoques & Bacilles à Gram négatif Staphylocoques, Streptocoques, Bacilles à Gram négatif & nosocomial Pénicilline G IV 22000 IU/kg + Gentamicine 6,6 mg/kg Pénicilline IV 22000 IU/kg + Gentamicine 6,6 mg/kg Faible Modéré Elevé AB indiqué Administration Seulement avant la chirurgie (en IV 1 heure avant l’incision, en IM 3 heures avant) IV seulement, débuter 1 heure avant incision et finir 24 heures après chirurgie IV seulement, débuter 1 heure avant incision et finir 72 heures après chirurgie AB de seconde intention Céphalosporines Céphalosporines Dépend de l’antibiogramme du germe nosocomial Remarques : Le risque faible correspond à toutes les chirurgies programmées sans implant, les chirurgies de l’appareil uro-génital externe. (exemple : castration). Le risque modéré intéresse les chirurgies osseuses programmées autres qu’arthroscopies, les chirurgies uro-génitales avec intervention sur le péritoine, les chirurgies avec des implants mineurs, les chirurgies d’urgence sans contamination ou traumatisme tissulaire importants. Le risque est élevé pour les chirurgies avec des implants de taille importante, les chirurgies avec contamination importante ou infection et les chirurgies sur les nouveaux-nés. Selon le degré de contamination, les laparotomies doivent être considérées comme des chirurgies à risque modéré ou important. Ce tableau devrait être interprété avec un certain regard critique. En effet, si d’un point de vue clinique, pénicilline G et gentamicine sont recommandées en première intention [133, 205], d’un point de vue bactériologique, ce ne sont pas les AB de choix. Elles ont une faible diffusion tissulaire, de nombreuses souches de staphylocoques sont résistantes à la pénicilline G et les streptocoques présentent une résistance naturelle à la gentamicine. 6.5.2. Fréquence et durée d’administration L’antibioprophylaxie doit être menée de manière à ce que l’AB soit maintenu dans le sang et les tissus à une concentration supérieure à la CMI (voire 4 à 8 fois la CMI au pic d’activité) et ce pendant toute la durée de la chirurgie. En pratique, la dose d’AB est administrée : - soit une à deux heures avant la chirurgie si la voie intra-musculaire est utilisée. - soit immédiatement avant l’induction de l’anesthésie générale (entre une demi-heure et une heure avant la chirurgie) si la voie intra-veineuse est utilisée [18]. Puis l’administration doit être renouvelée toutes les 2 demi-vies de l’AB à une dose similaire pendant la période opératoire [81]. Après la chirurgie, il n’y a pas d’intérêt à ce que l’antibioprophylaxie dure plus de 24 h [11, 18, 81, 206]. En effet, une utilisation prolongée de l’antibioprophylaxie est déconseillée car elle peut favoriser l’émergence de résistances bactériennes et exercer des effets secondaires néfastes [18, 207]. Chez les carnivores domestiques, une utilisation prolongée des AB après la chirurgie constitue un facteur de risque d’ISO [11, 74]. 69 Remarquons que le terme d’antibioprophylaxie est souvent employé abusivement. En effet, si l’administration d’AB se poursuit après la chirurgie, en toute rigueur cela devient de l’antibiothérapie. De même, en cas de chirurgie « contaminée » ou « sale », le site opératoire étant déjà contaminé, cela relève de l’antibiothérapie curative (avec une administration d’AB plus longue que lors de prophylaxie). Il n’existe pas d’étude ayant permis de déterminer la durée optimale de l’antibioprophylaxie en médecine équine, notamment lors de laparotomie [99]. Cette durée dépend surtout de l’importance des lésions et de la contamination abdominale ainsi que de la durée de la chirurgie, des habitudes du chirurgien et d’autres facteurs liés aux bactéries, à la chirurgie et à l’hôte. Les chevaux présentant une ischémie importante des intestins, ceux nécessitant une entérotomie et/ou une entérectomie sont susceptibles de nécessiter une antibioprophylaxie plus longue (plutôt antibiothérapie dans ces cas là). Après une laparotomie d’urgence, comme le risque de contamination et la prévalence des ISO sont importantes, les chirurgiens font souvent le choix d’une antibiothérapie de longue durée (1 à 5 jours postopératoires en moyenne [99]). La décision d’arrêter l’AB doit être prise en se basant sur la température rectale, l’évolution de la plaie de chirurgie, la numération-formule sanguine et la fibrinogénémie [18]. 6.5.3. Choix de l’antibiotique prophylactique Le choix de l’AB doit se faire en se basant sur les connaissances des bactéries les plus souvent incriminées dans les ISO considérées ; à savoir les streptocoques, les staphylocoques, Escherichia coli et Pseudomonas spp. dans les ISO équines [18]. En médecine humaine, les AB de la classe des céphalosporines de 1ère et 2ème génération (céfazoline notamment) sont les plus utilisés en prophylaxie chirurgicale car ils possèdent un spectre d’action large, notamment une bonne efficacité contre les staphylocoques à coagulase positive et Escherichia coli, qui sont les agents pathogènes prédominants des ISO humaines [11, 72]. Chez le cheval, le nombre d’AB utilisables est limité, du fait des possibles effets secondaires (surtout au niveau gastro-intestinal) et du faible nombre de molécules commercialisées avec une autorisation de mise sur le marché pour les chevaux [57]. Dans le tableau XI sont détaillées les caractéristiques des principales molécules utilisées en antibioprophylaxie équine : 70 Tableau XI : Principales molécules utilisées en antibioprophylaxie chez le cheval et leurs caractéristiques [13, 205] Antibiotique Pénicilline G Céphalosporines 3ème génération (ceftiofur) Aminosides (gentamicine) Métronidazole Trimétoprimesulfamides Spectre Etroit : bactéries à Gram positif, aérobies et anaérobies strictes Avantages Distribution extra-cellulaire Absorption rapide Faible coût Faible toxicité Large : Gram positif & négatif Absorption rapide Faible toxicité Large, sauf anaérobies (streptocoques) Anaérobies strictes Large : Gram négatif & positif Synergie avec bêta-lactamines Inconvénients Faible durée d’action Choc anaphylactique Résistances nombreuses (staphylocoques) Coût élevé Diarrhée Anorexie Administration per-os Faible toxicité Posologie - potassique ou sodique : 20000 UI/kg IV/ 6-8 h - procaïne : 20000 UI/kg IM /12-24 h 2,2 mg/kg IM / 12h à 11 mg/kg IM / 24h 2,2 à 6,6 mg/kg IV ou IM / 24h 10 mg/kg PO / 12h 15 à 30 mg/kg PO ou IV / 12-24 h IM : intra-musculaire ; IV : intra-veineux ; PO : per-os D’après une étude de Rodriguez [125], lors d’écouvillonnages de contrôle réalisés pendant une laparotomie exploratrice à partir de liquide péritonéal ou au niveau des sites d’entéro- et d’entérectomie, 87 % des cultures positives étaient des isolements de bactéries aérobies sensibles à l’AB prophylactique : pénicilline potassium + gentamicine. L’Annexe 3 résume une étude de Traub-Dargatz [99] menée en 2002 auprès de chirurgiens équins américains. Cette étude liste les pratiques les plus courantes en matière d’antibioprophylaxie sur des chevaux opérés de coliques : 97 % des chirurgiens pratiquent une antibioprophylaxie systématique sur tout cheval opéré de coliques, avec dans 84 % des cas une administration de pénicilline potassium associée à de la gentamicine. Ces résultats sont à interpréter avec un certain recul. En effet, l’administration d’antibiotiques est souvent recommandée pour plusieurs jours post-opératoires donc il ne s’agit pas d’antibioprophylaxie mais d’antibiothérapie. De plus, certains antibiotiques d’utilité majeure en médecine humaine, tels que l’amikacine et la rifampicine ne devraient pas être recommandés. La réglementation française concernant l’utilisation de ces molécules est très compliquée : - la rifampicine est disponible en officine sous forme de gélules. Dans le respect de la cascade, le vétérinaire peut donc s'en procurer. Par ailleurs, cette molécule existe également sous forme injectable mais cette présentation est à prescription restreinte (catégorie : prescription hospitalière). Or en France seuls certains médicaments à prescription restreinte appartiennent à la « liste positive » des substances accessibles aux vétérinaires et la rifampicine n'en fait pas partie. Toutefois, chez le cheval, il existe la « liste des 71 substances essentielles ». Cette liste, dont fait partie la rifampicine, donne accès aux vétérinaires à certaines molécules exclusivement pour le cheval destiné à la filière bouchère. En conclusion, exclusivement pour le cheval de filière bouchère, la rifampicine injectable peut être utilisée et pas pour le cheval « sport et loisir ». 71 - l’amikacine : elle n'existe que sous forme injectable. Elle répond à la même réglementation que la rifampicine injectable. La prescription hospitalière de ces molécules se justifie par leur utilisation dans le traitement de maladies humaines très graves. En effet, la rifampicine est le traitement de référence de la tuberculose. Elle est aussi indiquée pour les méningites à méningocoques, la brucellose, les infections graves à staphylocoques (endocardites, ostéomyélites). L’amikacine est utilisée dans le traitement des infections graves à bactéries à Gram négatif (septicémie, infection urologique, respiratoire, endocardite bactérienne) ou en traitement probabiliste dans les neutropénies fébriles. Ainsi, si d’un point de vue réglementaire, il est possible de se procurer ces molécules, d’un point de vue éthique, leur utilisation en médecine vétérinaire devrait être proscrite, de manière à limiter l’apparition de résistances. 7. Diagnostic et traitement de l’infection de la plaie de laparotomie Chez le cheval, après une chirurgie de coliques, il est essentiel de pouvoir diagnostiquer une ISO le plus précocement possible. La suspicion clinique est établie à partir de signes cliniques et biologiques puis confirmée par le diagnostic de laboratoire avec l’isolement de germes pathogènes. Une fois l’ISO diagnostiquée, l’enjeu est de la guérir le plus efficacement possible en associant traitements systémiques et locaux. 7.1. Diagnostic de l’infection de la plaie chirurgicale 7.1.1. Diagnostic clinique 7.1.1.1 Signes cliniques Si les ISO avec des suppurations sont facilement identifiables, le diagnostic clinique des ISO plus modérées ou plus profondes peut être difficile [18, 208]. Tout écoulement au niveau de la plaie opératoire (à l’exception des saignements modérés survenant dans les quelques heures post-opératoires), associé ou non à de la fièvre, est un signe clinique d’infection [107, 114, 115, 134]. Bien que certains abcès soient mis en évidence à l’échographie, la plupart des infections débutent par des écoulements spontanés [208]. Le signe clinique d’infection le plus précoce et le plus fréquent est l’apparition d’une fièvre, en général modérée : 38,5°C à 39,5°C, persistante ou ondulante, durant les 14 premiers jours post-opératoires [18, 132]. Des signes locaux d’inflammation tels qu’un œdème important, de la douleur à la palpation et l’accumulation de séroma ou d’exsudat sont souvent observés [18, 132, 208]. 72 Figure 17 : Images de plaies de laparotomies infectées 7.1.1.2 Délai de diagnostic Chez le cheval ayant subi une chirurgie de coliques, la période la plus à risque pour l’apparition d’écoulements correspond aux 10 jours post-opératoires [114, 115]. Le délai rapporté d’apparition des ISO varie beaucoup suivant les publications. Plusieurs auteurs [18, 103, 208] observent une apparition des écoulements dans la première semaine post-opératoire (plutôt après le 3ème jour). Pour Galuppo [121], l’expérience clinique montre que les écoulements apparaissent plutôt entre le 7ème et le 14ème jour post-opératoires. Ces disparités proviennent sans doute des différences dans les définitions des infections. 7.1.2. Signes biologiques D’un point de vue biologique, l’infection peut être accompagnée d’une leucocytose (neutrophilique ou non), d’une hyperfibrinogénémie ou d’une hyperglobulinémie [13, 208]. 7.1.3. Diagnostic de laboratoire Les objectifs des examens complémentaires sont dans un premier temps de confirmer la suspicion clinique d’infection puis d’identifier les germes en cause pour établir un diagnostic étiologique [209]. 7.1.3.1 Méthodes de prélèvement En théorie, il convient de réaliser le prélèvement avant qu’un traitement AB ait été mis en place. L’échantillon doit être prélevé en veillant à une contamination minimale. Pour cela, il faut procéder à un nettoyage soigneux des zones superficielles de la plaie (avec du sérum physiologique stérile) et éventuellement à son débridement. L’écouvillon peut être utilisé pour un prélèvement superficiel. Pour les tissus plus profonds, la biopsie est la méthode la plus appropriée mais l’aspiration profonde peut être intéressante. Si des germes anaérobies sont recherchés, l’écouvillon doit être placé dans un milieu de transport spécial [13]. 73 7.1.3.2 Analyse bactériologique et antibiogramme L’examen bactériologique [13, 132] L’isolement bactérien se réalise en plusieurs étapes : - examen direct par la coloration de Gram - mise en culture de l’échantillon pour isoler un ou plusieurs germes - identification de ce ou ces germes. Les résultats obtenus à l’issue de la culture bactérienne doivent être interprétés en fonction : 1. du nombre d’espèces bactériennes isolées. Si une espèce est isolée en culture pure, l’interprétation est possible. Si plusieurs espèces sont isolées, le prélèvement a probablement été contaminé (sauf dans le cas d’infections à germes anaérobies). 2. du type de bactéries mises en évidence : bactéries pathogènes strictes, commensales. Lors d’isolement d’espèces au pouvoir pathogène peu reconnu, la signification pathologique est faible. 3. de la quantification des germes isolés : en pousse abondante ou faible. L’antibiogramme • Indications de l’antibiogramme [209, 210] L’objectif de l’antibiogramme est de mesurer la sensibilité in vitro d’une souche bactérienne à un AB de manière à prévoir, avec un faible risque d’erreur, un succès ou un échec thérapeutique. L’antibiogramme est indiqué dans tous les cas où une bactérie pathogène est isolée. Il ne doit être réalisé que sur une souche pure et sur la ou les souches susceptibles de causer l’infection. Les antibiotiques à tester sont ceux pour lesquels l’espèce bactérienne étudiée est naturellement sensible et ceux dont l’efficacité clinique réputée est prouvée • Limites de l’antibiogramme [210] En médecine humaine ou vétérinaire, une des limites de l’antibiogramme est liée au fait que l’interaction antibiotique/bactérie étudiée soit testée in vitro, alors que certains mécanismes de résistance observés in-vivo ne sont pas retrouvés in vitro. Plus spécifiquement en médecine vétérinaire, certaines molécules ne sont utilisées que chez l’animal et sont dépourvues de concentrations critiques standardisées (ceftiofur, enrofloxacine, florfénicol). La catégorisation clinique est alors définie à partir de concentrations critiques standardisées en humaine. 7.1.4. Echographie de la plaie 7.1.4.1 Indications de l’échographie L’échographie est l’examen complémentaire de choix pour l’évaluation des complications au niveau de la plaie chirurgicale. Elle permet d’évaluer les tissus sous-cutanés et musculaires, non visibles à l’examen clinique. 74 Elle est indiquée lors de suspicion d’infection, d’œdème important, de déhiscence des sutures et lors d’infection clinique caractérisée par des écoulements [122, 197]. En cas d’infection, l’échographie permet de suivre son évolution, d’estimer l’intégrité de la paroi, d’identifier des abcès nécessitant un drainage et les sutures devant être retirées, de visualiser la zone à prélever pour la réalisation d’un échantillon pour analyse bactériologique [133, 197]. De plus, on l’utilise pour suivre l’évolution de la cicatrisation de la plaie de manière non invasive. Physiologiquement, la paroi abdominale au niveau de la ligne blanche mesure entre 1 et 2 cm. Après une chirurgie, durant la cicatrisation, elle augmente de 2,5 à 4 cm [133]. 7.1.4.2 Images observées Le diagnostic échographique de l’ISO est basé sur la mise en évidence de cavités liquidiennes dans le tissu sous-cutané [122]. Il ne faut pas oublier d’examiner le plan musculaire qui peut présenter des modifications échographiquement très évocatrices. Un abcès apparaît comme une capsule d’échogénicité importante contenant un liquide anéchogène (avec au centre une zone hyperéchogène, s’il concerne un point de suture). Les écoulements séreux ou purulents peuvent se présenter sous la forme de trajets hypovoire anéchogènes qui s’étendent de la peau aux lignes de sutures des plans sous-jacents. Plusieurs sutures peuvent être impliquées [133, 134, 197]. 7.1.4.3 Intérêt de l’échographie L’étude de Protopapas [122] a montré l’intérêt de l’échographie dans la détection précoce des infections de plaies de laparotomie, comparativement à une évaluation clinique, avec une sensibilité de 100 % et une spécificité de 88 %. Les contrôles échographiques sont réalisés aux 3ème, 5ème et 7ème jours post-opératoires. 7.2. Traitement du patient 7.2.1. Soins locaux 7.2.1.1 Favoriser le drainage Lors d’un écoulement, il est important de créer une voie de drainage de celui-ci [18]. Si l’infection est superficielle, il ne faut pas intervenir sur la plaie [132]. Si au contraire, l’infection est plus sévère (poche de liquide dans les tissus sous-cutanés, déhiscence de plaie, écoulements importants) il convient de procéder à un retrait des points cutanés ou agrafes voire des points sous-cutanés au site d’écoulement [18, 107, 132, 133, 134, 208]. 7.2.1.2 Hydrothérapie Certains auteurs [107, 133] préconisent la réalisation de douches 3 à 4 fois par jour pour limiter l’œdème, la douleur et l’inflammation. D’autres [18] sont plus réticents à utiliser l’hydrothérapie car elle représenterait un risque de dissémination de germes et donc un risque d’infection de la plaie sur toute sa longueur. De plus, l’hydrothérapie créé un milieu humide favorisant la multiplication des bactéries. 75 7.2.1.3 Bandage Un bandage peut être appliqué mais doit alors être changé très fréquemment pour éviter le contact prolongé entre les sécrétions purulentes et la peau [134, 198]. 7.2.1.4 Antisepsie et antibiothérapie locales La plaie doit être tamponnée plusieurs fois par jour avec une solution antiseptique diluée à base de chlorhexidine ou de polyvidone iodée [134, 198, 208]. En cas d’infection étendue, certains auteurs [134, 198] conseillent un traitement AB local à base d’amikacine. Cependant, une fois encore se pose la question de la justification thérapeutique de cette molécule. De plus, d’un point de vue bactériologique, les aminosides ont une faible diffusion tissulaire et ne sont pas efficaces contre les bactéries anaérobies. Lors d’ISO à Pseudomonas aeruginosa, l’application locale de polymyxine B pourrait être intéressante. 7.2.1.5 Larvothérapie La larvothérapie consiste en l’'introduction de larves préalablement stérilisées d'une espèce de mouche, Lucilia sericata ou Mouche verte, dans une plaie pour la soigner. En médecine humaine, la larvothérapie est très utilisée depuis quelques dizaines d’années, en réponse aux échecs des traitements conventionnels et à l’efficacité démontrée de cette thérapie dans le traitement des plaies gravement infectées et/ou chroniques [211]. En médecine équine, des études ont montré l’efficacité de la larvothérapie chez deux ânes souffrant d’infections de plaies cutanées [212, 213] et chez des chevaux, notamment dans le traitement des plaies de sabots [214, 215]. En pratique, on utilise des larves stériles produites par des laboratoires spécialisés. Ces larves sont introduites dans un pansement formant une poche poreuse (empêchant la fuite des larves mais laissant passer l’air et les sécrétions larvaires) puis ce pansement est appliqué dans la plaie de manière à tapisser la surface de celle-ci. Le pansement est laissé 48 à 72 h [214]. 7.2.2. Traitement systémique Le traitement systémique de l’ISO passe par l’administration d’antibiotiques et d’antiinflammatoires [133]. En général, lorsque l’infection est diagnostiquée, le cheval a déjà reçu ou reçoit un traitement AB systémique. L’antibiothérapie est guidée par l’antibiogramme qui devra être répété au cours du traitement de manière à s’assurer de l’efficacité de celui-ci et de l’absence de nouvelles résistances [26]. Si l’antibiogramme n’est pas disponible ou si la culture bactérienne se révèle polymicrobienne, une antibiothérapie probabiliste pourra être prescrite [134]. Le tableau XII résume les recommandations faites par Weese [26] pour le traitement AB des germes multi-résistants : 76 Tableau XII : Recommandations pour le traitement antibiotique systémique des infections équines à germes multi-résistants [26] Germe multi-résistant SARM Entérocoques multirésistants Enterobacteriaceae multi-résistants - Résistances à considérer céphalosporines (R naturelle), triméthoprime-sulfamides Antibiothérapie conseillée triméthoprime-sulfamides aminosides ampicilline, ampicilline+aminosides ceftiofur, cefquinome aminosides, fluroquinolones toutes les bêta-lactamines Pseudomonas spp. gentamicine, fluroquinolones Acinetobacter spp. enrofloxacine, amikacine Remarques : attention à l’utilisation de l’ampicilline chez le cheval (risque d’entérocolite). les fluroquinolones vétérinaires ont une mauvaise activité sur Pseudomonas spp. l’amikacine doit être réservée à l’usage hospitalier. 8. Surveillance épidémiologique des ISO Ce chapitre traite de l’épidémiosurveillance des ISO et plus largement des IN. Médecine humaine En médecine humaine, l’enjeu que représentent les ISO (ainsi que les IN) pour la Santé Publique est reconnu depuis plusieurs décennies. La surveillance est une étape clé pour la mise en place d’un programme de prévention des IN [77]. La surveillance épidémiologique ou épidémiosurveillance consiste en la collecte systématique et continue, l’analyse et l’interprétation des données relatives à la fréquence et à la distribution des ISO ainsi qu’à leurs facteurs de risque dans le but d’élaborer des mesures de lutte appropriées [18, 31]. Ses objectifs sont de : - Etablir la prévalence des ISO et suivre son évolution - Déterminer les facteurs de risque d’ISO - Evaluer l’efficacité d’un programme de prévention [31]. Dans les années 70, les Etats-Unis ont été les premiers à créer un réseau d’épidémiosurveillance : le programme NNIS (National Nosocomial Infections Surveillance). Ce programme a permis de produire une base nationale de données sur les IN et de proposer aux hôpitaux une méthodologie de surveillance. Dans les années 80, il a été complété par le projet SENIC (Study of the Efficacity of Nosocomial Infection Control) qui consistait en une large étude épidémiologique nationale du contrôle de l’efficacité de la surveillance et de la prévention des IN. Cette surveillance n’a été instaurée en France que dans les années 90 par l’intermédiaire de l’Institut de Veille Sanitaire (InVS) et des Centres de Coordination de la Lutte contre les Infections Nosocomiales (CCLIN) [81]. 77 Le projet SENIC a permis de démontrer l’effet bénéfique que procure la surveillance organisée dans les programmes de prévention des IN. Concernant les ISO, il a été observé une diminution de leur prévalence suite à la mise en place de programmes de surveillance et au retour de l’information aux chirurgiens [72]. Médecine vétérinaire En médecine vétérinaire, la prise de conscience de la réalité des IN a été beaucoup plus tardive. Face aux épidémies majeures d’IN ayant sévi dans les hôpitaux vétérinaires dans les années 80-90 [21, 22, 23], il est devenu évident que la coordination des pratiques de prévention des infections était une nécessité, dans le but de continuer à délivrer des soins de qualité dans les hôpitaux vétérinaires, notamment pour ceux qui disposaient de services de soins intensifs [216]. Actuellement, à l’exception des maladies à déclaration obligatoire, aucun pays ne dispose de programmes de surveillance systématisée des IN vétérinaires au niveau national, comme en médecine humaine. Cependant, à l’échelle des universités vétérinaires, des efforts considérables sont réalisés pour initier de tels programmes. Des guides de recommandations pour le contrôle et la prévention des IN ont récemment été publiés [135]. Une étude [16] visant à étudier les méthodes de contrôle des infections a été menée auprès de 38 universités vétérinaires accréditées par l’AVMA (American Veterinary Medical Association). Elle a montré que 84 % des universités interrogées possédaient un comité de contrôle des infections, chargé de superviser les programmes de surveillance. Seuls 60 % des établissements réalisaient une surveillance régulière (mensuelle) et dans la plupart des cas, il s’agissait d’une surveillance passive (basée sur le diagnostic d’IN par les cliniciens) plutôt que d’une surveillance active. En médecine équine, la surveillance des IN a été l’objet de plusieurs conférences [217,219] et l’AAEP (American Association of Equine Practitionners) a publié des recommandations pour le contrôle des épidémies de maladies infectieuses [218]. En ce qui concerne les ISO vétérinaires, il n’existe toujours pas de tels programmes de prévention [77]. 78 II. Etude rétrospective sur 123 cas de coliques chirurgicales à la Clinéquine (2006-2010) A. Motivations de l’étude Chez le cheval, parmi les infections nosocomiales, les infections de plaie surviennent fréquemment après une laparotomie exploratrice. Elles sont responsables d’une morbidité accrue et d’un allongement de la durée d’hospitalisation. Au sein de notre école, ces infections semblent représenter une part non négligeable des complications post-opératoires, sans que leur situation épidémiologique soit précisément décrite. Il nous a donc semblé intéressant de déterminer leur fréquence chez les chevaux opérés à la clinique équine de VetAgro Sup Campus Vétérinaire de Lyon et d’identifier d’éventuels facteurs de risque. B. Objectifs de l’étude - Les objectifs de l’étude conduite sur notre effectif sont les suivants : déterminer la fréquence des infections de plaies de laparotomie chez le cheval identifier les agents pathogènes responsables de ces infections décrire le traitement de ces infections identifier des facteurs de risque d’infection élaborer un programme simple de surveillance des infections de plaies de laparotomie. C. Matériels et méthodes 1. Population étudiée L’étude a été menée de manière rétrospective sur une durée de 5 ans, entre le 1er janvier 2006 et le 31 décembre 2010, au sein de la Clinéquine (clinique équine de VetAgro Sup Campus Vétérinaire de Lyon). Les chevaux admis dans l’étude au cours de la période déterminée sont tous les chevaux ayant subi une laparotomie exploratrice pour le traitement de coliques aiguës et ayant survécu à court terme. La survie à court terme est définie comme la survie du cheval jusqu’à la sortie de l’hôpital, soit environ 8-10 jours après l’opération. Les cas suivants ont été exclus de l’étude : chevaux âgés de moins d’un an, car le métabolisme des poulains diffère fortement des adultes - seconde laparotomie exploratrice avant la sortie de l’hospitalisation suivant la première chirurgie, à cause du taux d’infection élevé associé aux ré-opérations. - coliques d’étiologie extra-digestives (dystocie fœtale par exemple). - laparotomies programmées (réduction d’une hernie par exemple). - Selon ces critères, 123 chevaux ont été inclus dans l’étude rétrospective. 79 Figure 18 : Critères d’inclusion des chevaux dans l’étude 2. Méthode de sélection des dossiers et de recueil des données Sélection des dossiers Les chevaux présentés pour coliques entre 2006 et 2010 ont été identifiés grâce au cahier des admissions de la Clinéquine et grâce au logiciel informatique Clovis (logiciel développé par P. Mougel), qui est une base données recensant tous les animaux vus en consultation à l’école vétérinaire de Lyon. Recueil des données Toutes les données ont ensuite été collectées à partir du dossier informatique et/ou du dossier papier du cheval. Dans le dossier informatique apparaissent : les compte-rendus d’admission et d’hospitalisation, les noms des praticiens ayant géré le cas, la facture, les résultats des examens complémentaires (biochimie, analyse bactériologique, échographie). Dans le dossier papier sont recueillis : l’anamnèse et les commémoratifs, l’examen clinique d’admission, le suivi clinique post-chirurgical (examens cliniques, liste de problèmes, feuilles d’instructions), les résultats des examens complémentaires, la feuille de suivi d’anesthésie, le rapport de chirurgie. 80 3. Définitions et données recueillies 3.1. Définition de l’infection de plaie de laparotomie Tout au long de l’étude l’infection de la plaie de laparotomie est désignée sous le terme d’ISO. Nous avons défini l’ISO comme « des écoulements séro-hémorragiques persistants débutant plus de 24 heures après la chirurgie ou des écoulements purulents, en présence ou en l’absence de culture bactérienne positive ». Les écoulements séreux dans les 24 heures suivant la chirurgie ont été considérés comme normaux. 3.2. Données recueillies 3.2.1. - - Données descriptives fréquence des ISO méthode de diagnostic des ISO : diagnostic clinique, diagnostic échographique (ISO = présence de cavités anéchogènes dans le tissu sous cutané et/ou musculaire, avec présence ou non de particules hyperéchogènes) écoulements : nature, jour d’apparition, durée. La nature des écoulements a été classée en 3 catégories : écoulements purulents, séro-hémorragiques ou mixtes (alternance d’écoulements purulents et séro-hémorragiques) profondeur de l’ISO : ISO superficielle : touchant le tissu cutané et/ou sous-cutané / ISO profonde : touchant le tissu musculaire et/ou la ligne blanche présence de signes cliniques (fièvre) et paracliniques (leucopénie ou leucocytose) précédant ou concomitants de l’ISO traitement de l’ISO : antibiothérapie (générale, locale), hydrothérapie, larvothérapie, retrait d’agrafes et de suture, débridement analyse bactériologique : fréquence de réalisation, résultats de la culture et de l’antibiogramme, sensibilité des bactéries isolées aux antibiotiques utilisés. 3.2.2. Facteurs de risques Certaines variables continues ont été ordonnées en classes, de façon à tester l’effet d’un seuil décrit dans la littérature. 3.2.2.1. Variables pré-opératoires les commémoratifs et l’anamnèse - année et mois d’admission âge sexe race, classée en 7 catégories : pur-sang (pur-sang anglais, pur-sang arabe et angloarabe), cheval de selle (selle français, chevaux de race espagnole, chevaux de race allemande, Camarguais), trotteurs, Quarter-Horses et apparentés (Quarter-Horses, Paint Horses, Palominos), poneys (Shetland, Haflinger, Fjord, Connemarra…), cheval lourd ou cheval de trait (Ardennais, Comtois, Percheron…), race indéterminée (origine non constatée ou donnée indisponible) 81 - poids délai entre début des signes de coliques et admission, classé en 2 catégories : ≤ 8 heures ou > 8 heures délai entre début des signes de coliques et chirurgie. les résultats des examens cliniques et paracliniques réalisés à l’admission - - - - du cheval en coliques fréquence cardiaque, classée en 2 catégories : FC ≤ 60 bpm et FC > 60 bpm temps de recoloration capillaire, classé en 2 catégories : TRC normal : < 2 / TRC augmenté aspect des muqueuses, classé en 4 catégories : muqueuses roses / pâles / congestives / avec présence d’un liseré hémorragique puis en 2 catégories : muqueuses normales : roses / anormales signes d’endotoxémie, définis comme la présence d’au moins deux des signes suivants : hématocrite > 50 %, FC > 50 bpm, muqueuses congestives, TRC > 2. bruits digestifs, classés en 3 catégories : normaux/diminués/absents puis en en 2 catégories : normaux/anormaux présence d’une distension abdominale caractéristiques du liquide de paracentèse : aspect macroscopique du liquide de paracentèse classé en 6 catégories : normal (jaune clair et limpide) / jaune clair et trouble / jaune-orangé / hémorragique / contaminé suite à une entérocentèse ou la ponction d’un vaisseau sanguin / paracentèse sèche ; puis en 2 catégories : normal / anormal ; protéinémie du liquide de paracentèse, classée en 2 catégories : protéinémie normale (≤ 25 g/L) / protéinémie augmentée (> 25g/L) hématocrite (Ht) (étudié en continu puis classé en 3 catégories : Ht < 32 % / 32 % ≤ Ht ≤ 48 % / Ht > 48 %) comptage leucocytaire : leucopénie définie comme un taux de leucocytes < 6000 cellules/mm3 et leucocytose comme un taux de leucocytes > 12000 cellules/mm3 protéinémie totale (PT), classée en 3 catégories : hypoprotéinémie (PT < 59 g/L) / protéinémie dans les valeurs usuelles (59 ≤ PT ≤ 79 / PT) / hyperprotéinémie (PT > 79 g/L)) fibrinogénémie, classée en 2 catégories : fibrinogénémie dans les valeurs usuelles (1-4 g/L) / hyperfibrinogénémie (> 4 g/L)) nature de l’antibioprophylaxie. 3.2.2.2. Variables intra-opératoires caractéristiques de la chirurgie : durée, réalisation de la chirurgie pendant les périodes de gardes (plages horaires 17h-8h, week-ends et jours fériés), expérience du chirurgien opérant en première main (sénior / résident) caractéristiques de l’anesthésie générale : durée, hypoxémie (PaO2 < 65 mmHg), hypotension (PAM < 60 mmHg pendant plus de 15 min), rapidité du réveil (rapide si cheval debout en moins d’1 h / long si > 1 h) localisation anatomique des lésions (classée en 3 catégories : intestin grêle / gros intestin / intestin grêle et gros intestin) type d’obstruction intestinale, classée en 2 catégories : obstruction simple / obstruction étranglée. Dans la catégorie « obstruction simple » ont été regroupées les surcharges, les obstructions par corps étrangers, les adhérences, les déplacements d’organes (accrochement néphro-splénique), les volvulus ≤ 270°. Dans les « obstructions 82 - - - - - étranglées » ont été classés les intussusceptions ou invaginations, les volvulus ou torsions > 270°, les incarcérations, les hernies externes et les lipomes pédonculés. degré de contamination : réalisation d’une entérotomie, d’une entérectomie, contamination importante de l’abdomen (soit iatrogénique, soit suite à une péritonite pré-existante) pose d’un drain abdominal. 3.2.2.3. Variables post-opératoires gestion de la plaie : maintien ou non d’un corset après le réveil, date du premier changement de bandage, nombre de changements de bandage, jour de retrait du bandage, jour de retrait des agrafes complications au niveau de l’incision : • écoulements dans la période post-opératoire immédiate (24h suivant la chirurgie) • œdème péri-incisionnel débutant plus de 48h après la chirurgie : jour d’apparition, durée complications générales : • fièvre débutant plus de 48h après la chirurgie : température rectale > 38,5°C • iléus : présence de plus de 20L de reflux naso-gastrique sur 24h ou de plus de 8L sur le même sondage • signes d’endotoxémie • fourbure : inconfort du cheval, chaleur du ou des pied(s), présence de pouls digités • thrombophlébite : chaleur, douleur et gonflement de la veine jugulaire • péritonite : fièvre, abattement et douleur abdominale, associés à un liquide de paracentèse contenant plus de 100000 cellules / mm3 présence d’autres foyers inflammatoires ou infectieux à distance du site opératoire : fourbure, thrombophlébite, péritonite, infection d’une autre plaie, broncho-pneumonie, myosite, funniculite, babésiose anomalies biochimiques (hypoprotéinémie post-opératoire) et hématologiques (leucopénie ou leucocytose post-opératoire) traitement antibiotique post-opératoire : durée prévue, durée effective durée et coût d’hospitalisation. Remarque : A la Clinéquine, lors d’une chirurgie de coliques, le cheval est tondu (quelquefois rasé) juste avant l’intervention, dans la salle de chirurgie « verte » (réservée aux chirurgies contaminées). L’abdomen est d’abord lavé non stérilement (3 lavages) pour ôter les débris organiques puis lavé stérilement (3 lavages) en alternant savonnage avec de la polyvidone iodée 4 % (Vétédine® savon) puis rinçage à l’alcool à 70 %. Après le dernier lavage, de la PVI solution à 1 % (Vétédine® savon) est pulvérisée sur la zone opératoire. L’abdomen est recouvert d’un champ adhésif puis d’un champ fenestré imperméable. L’antibioprophylaxie consiste en une administration de pénicilline procaïne (22000 UI/kg IM) et de gentamicine (6,6 mg/kg IV) ou de cefquinome (1 mg/kg IV). La technique chirurgicale n’est pas détaillée car varie selon les préférences du chirurgien (incision de la ligne blanche, méthodes et matériel de suture) mais tous les chirurgiens réalisent un abord par la ligne blanche, une fermeture de l’abdomen en 3 plans avec pose d’agrafes cutanées. La plaie est protégée par des compresses stériles et par un champ collant. Selon le chirurgien, un bandage abdominal compressif est appliqué ou un corset est mis en place durant la période de réveil d’anesthésie. 83 En post-opératoire, deux gestions de la plaie opératoire sont possibles : soit le bandage abdominal est maintenu quelques jours avec un changement régulier du champ collant recouvrant la plaie - soit le corset est retiré dès le retour au box et le champ collant changé stérilement (voire retiré) dans les 24 à 48 heures post-opératoires. La fréquence de changement du pansement et la durée d’application sont variables. S’il n’y a pas de complications, les agrafes sont retirées au 14ème jour post-opératoire. Selon la nature de l’intervention, le chirurgien choisit la durée du traitement antibiotique (de 3 à 7 jours). - 4. Analyse statistique Les données ont été recueillies sous la forme d’un tableau dans le logiciel Excel puis l’analyse statistique a été réalisée à partir du logiciel R. Une étude descriptive des ISO a d’abord été réalisée suivie par une étude des facteurs de risque d’ISO avec une analyse univariée puis multivariée. 4.1. Analyse univariée (Fig. 18) Figure 19 : Démarche statistique adoptée pour l’analyse univariée Un intervalle de confiance (IC) à 95 % des fréquences et des moyennes a été calculé. Les tests statistiques ont été effectués au seuil de risque p=0,05. 84 4.2. Analyse multivariée Les variables ayant un degré de significativité p<0,05 dans l’étude univariée ont été incluses dans un modèle de régression logistique et considérées comme des facteurs de risque d’ISO et indicateurs d’ISO. Les variables considérées comme étant des conséquences de l’ISO n’ont pas été retenues ; la distinction des groupes facteurs de risques/indicateurs/conséquences est expliquée dans les résultats : cf chapitre II.D.2.2). Pour construire ce modèle, nous avons sélectionné les variables par une méthode pas à pas (« stepwise ») en adoptant une stratégie descendante. Nous sommes parties du modèle le plus complet (incluant les effets additifs de toutes les variables) puis nous avons éliminé un à un, tous les paramètres qui n’étaient pas significatifs dans le modèle multivarié (en comparant les modèle à l’aide de l’AIC, voir ci-dessous). Nous avons également testé les interactions qui semblaient biologiquement réalistes en comparant un modèle à deux variables avec effet additif et un modèle incluant l’effet de l’interaction entre ces deux variables. Dans la démarche descendante comme dans le test des interactions, la comparaison entre modèles et le choix du meilleur modèle a été faite à partir de mesures d’ajustement : - L (M) : la vraisemblance du modèle. L mesure la probabilité d’observer les données. Un modèle ayant une vraisemblance élevée est recherché. - la déviance : elle dépend de L (-2Ln(L)). C’est une mesure de comparaison entre les probabilités ajustées à l’aide du modèle courant et celles ajustées à l’aide du modèle saturé (les fréquences observées). Comme la vraisemblance d’un modèle doit être la plus élevée possible, sa déviance doit être la plus faible possible. - l’AIC (Akaike Information Criterion ou critère d’information d’Akaike) : défini comme AIC = deviance + 2k, avec k le nombre de paramètres du modèle. L’AIC permet de décrire le compromis entre la qualité de l’ajustement et la complexité du modèle (nombre de variables). Il doit être le plus faible possible. - ∆AIC : différence entre le modèle étudié et le meilleur modèle (celui avec le plus faible AIC). Si ∆AIC < 2, les deux modèles ne sont pas nettement différents. Si ∆AIC > 10, il s’agit d’un plus mauvais modèle que celui qui a le plus faible AIC. Pour comparer deux modèles, on se base sur l’AIC, le meilleur modèle étant celui qui possède l’AIC le plus faible. Lorsque deux modèles ont des AIC proches cependant, il devient difficile de les comparer, sauf s’ils n’ont pas le même nombre de paramètres. Dans ce cas le modèle ayant moins de paramètres est plus robuste, il sera choisi. Pour pouvoir comparer tous les modèles entre eux, nous avons utilisé ∆AIC, à l’aide duquel on calcule le poids d’AIC : AICw, qui exprime la probabilité que le modèle étudié soit le meilleur parmi tous ceux testés. Une fois le modèle choisi, nous avons vérifié son ajustement à l’aide de critères d’ajustement classiques pour le modèle logistique : - l’examen des résidus du modèle (la différence entre les valeurs prédites et les valeurs observées), avec notamment les résidus de Pearson ri : yi − πˆ i ri = πˆ i (1 − πˆ i ) (pi chapeau = probabilité estimée pour un individu et yi = valeur observée, 0 ou 1) Ces résidus doivent suivre une distribution approximativement normale, avec 95 % des résidus dans l’intervalle [-2,2] - le test de Hosmer-Le Cessie : c’est un test d’ajustement qui compare les probabilités observées et les valeurs prédites. L’hypothèse nulle du test est que le modèle est bien ajusté. 85 D. Résultats Remarque : L’effectif sur lequel les données sont renseignées figure au début de chaque paragraphe. 1. Etude descriptive des ISO 1.1. Fréquence des ISO Parmi les 123 chevaux de l’étude, 48 présentaient une ISO, soit une fréquence de 39,0 % avec un intervalle de confiance à 95 % de [30,5;48,3]. 1.2. Méthode de diagnostic des ISO Figure 20 : Méthode de diagnostic des ISO Au total, 87,5 % des ISO ont été diagnostiquées cliniquement à partir de l’observation d’écoulements spontanés,12,5 % par contrôles échographiques de la plaie lors de suspicion d’ISO à partir d’autres signes cliniques et/ou biologiques (leucocytose, hyperthermie), en l’absence d’écoulements. En cas d’écoulements spontanés, 78,6 % des plaies ont été contrôlées échographiquement et l’ISO a été confirmée dans 87,9 % des cas. 86 1.3. Nature des sécrétions (N=42) Tableau XIII : Nature des sécrétions Nature des sécrétions Séro-hémorragiques (SH) Purulentes (P) Mixte (M) Effectif 19 6 17 Fréquence 45,2 % 14,3 % 40,5 % Fréquence (en %) Figure 21 : Fréquence des différentes sécrétions 45 50 45 40 35 30 25 20 15 40 14 10 5 0 Séro-hémorragiques Purulentes Mixtes 1.4. Jour de diagnostic de l’ISO (N=42) Tableau XIV : Jour de diagnostic de l’ISO Jour de diagnostic de l’ISO Population totale Cas d’écoulements séro-hémorragiques Cas d’écoulements purulents Cas d’écoulements mixtes MIN : valeur minimale 1Q : 1er quartile MED : médiane 3Q : 3ème quartile MIN 1Q MED 3Q MAX MOY IC 1,0 1,8 3,0 7,0 14,0 4,4 [3,4;5,3] 1,0 1,0 1,0 2,5 7,0 2,1 [1,3;2,9] 3,0 4,3 8,0 8,8 9,0 6,7 [3,6;9,7] 1,0 2,0 5,0 6,0 10,0 4,7 [3,1;6,3] MAX : valeur maximale MOY : moyenne IC : intervalle de confiance à 95 % 87 Figure 22 : Jour de diagnostic de l’ISO suivant la nature des écoulements Les écoulements séro-hémorragiques apparaissent significativement plus tôt que les écoulements purulents (p=0,001) ou mixtes (p=0,005). 1.5. Durée des écoulements La donnée « durée des écoulements » a été obtenue pour 41 chevaux. Sur les 7 chevaux dont la durée était inconnue, 3 sont sortis de l’hôpital en présentant toujours des écoulements (soit 7 % des cas d’ISO). Tableau XV : Durée des écoulements Durée des écoulements (en jours) MIN 1Q MED 3Q MAX MOY IC Population totale 1,0 4,0 9,0 15,0 54,0 12,0 [8,6;15,4] Cas d’écoulements séro-hémorragiques Cas d’écoulements purulents Cas d’écoulements mixtes 1,0 3,0 7,0 10,5 17,0 6,8 [4,6;9,1] 1,0 5,8 9,0 10,8 14,0 8,2 [3,3;13,0] 9,0 15,0 18,5 28,5 54,0 22,1 [14,9;29,2] 88 Figure 23 : Durée des écoulements suivant leur nature Les écoulements mixtes durent significativement plus longtemps que les écoulements séro-hémorragiques (p<0,001) et les écoulements purulents (p=0,005). 1.6. Profondeur de l’ISO (N=43) Il s’agissait d’une ISO superficielle (tissu cutané et/ou sous-cutané) dans 32,6 % des cas (14/43) et profonde (tissu musculaire +/- ligne blanche) dans 67,4 % des cas (29/43). 1.7. Présence de signes cliniques et paracliniques précédant l’ISO - 28,9 % des chevaux ont présenté de la fièvre avant la survenue de l’ISO (N=45). 10,3 % ont présenté une leucocytose avant la survenue de l’ISO (N=29). 24,1 % ont présenté une leucopénie avant la survenue de l’ISO (N=29). 1.8. Traitement antibiotique de l’ISO Antibiothérapie générale (N=47) 89 Figure 24 : Traitement antibiotique de l’ISO P : Pénicilline G ; G : Gentamicine ; M : Métronidazole ; TMPS : Triméthoprime-sulfamides ; ENRO : Enrofloxacine ; MARB : Marbofloxacine ; CEFQ : Cefquinome ; CEFT : Ceftiofur Antibiothérapie locale (N=45) 6,7 % (3/45) des cas d’ISO ont reçu un traitement antibiotique local avec dans un cas de la colistine, dans un cas de la rifampicine et dans un autre de la gentamicine. 1.9. Soins locaux - Toutes les plaies ont été nettoyées avec du sérum physiologique ou de la chlorhexidine diluée, à une fréquence variant de 1 à 3 fois par jour, pendant des durées variables. L’hydrothérapie a été utilisée dans toutes les ISO profondes et seulement 2 des 14 ISO superficielles. Un retrait des agrafes et des sutures sous-cutanées a été réalisé dans 82,7 % (24/29) des ISO profondes et 14,3 % (2/14) des ISO superficielles. Les points musculaires ont été retirés dans 86,2 % (25/29) des ISO profondes. Un corset a été appliqué pour 2 cas d’ISO superficielles et dans tous les cas d’ISO profondes. Une larvothérapie a été pratiquée sur 3 des 48 chevaux atteints d’ISO. 90 1.10. Analyse bactériologique Fréquence de l’analyse bactériologique (N=47) Une bactériologie a été réalisée dans 28 cas : - 26,3 % (5/19) des écoulements séro-hémorrragiques ont été soumis à une analyse bactériologique. - 100 % (5/5) des écoulements purulents - 82,4 % (14/17) des écoulements mixtes. Résultats de l’analyse bactériologique Tableau XVI : Analyse bactériologique : nombre de germes isolés Nombre de germes isolés Absence de culture positive 1 germe isolé 2 germes isolés Polymicrobien Effectif (N=28) 3 14 3 8 Fréquence 10,7 % 50 % 10,7 % 28,6% Type de sécrétions P = 1 ; M = 1 ; SH =1 P = 2 ; M = 8 ; SH = 2 ; ? = 2 M=2;?=1 P = 2 ; M = 4 ; SH = 2 Tableau XVII : Analyse bactériologique : germes isolés en culture pure Bactérie isolée en culture pure Enterobacter cloacae Enterococcus faecalis Enterococcus faecium Staphylocoque à coagulase positive Staphylocoque à coagulase négative Escherichia coli Bacille à Gram négatif non identifiable Effectif (N=14) 3 2 1 3 2 2 1 Type de sécrétions M=3 P= 1 ; M = 1 M=1 M = 1 ; SH = 1 ; ? = 1 P = 1 ; SH = 1 M=1;?=1 M=1 Tableau XVIII : Analyse bactériologique : germes isolés en culture bi-microbienne Bactéries isolées en culture bimicrobienne Enterococcus faecium Bacille Gram négatif Staphylocoque à coagulase positive Entérobactérie Effectif (N=3) Type de sécrétions 2 M = 1 ; ? =1 1 M=1 Tableau XIX : Analyse bactériologique : germes isolés en culture polymicrobienne Bactéries isolées en culture polymicrobienne Staphylocoque à coagulase positive Entérobactérie Streptocoque Entérobactérie Staphylocoques à coagulase positive Staphylocoques à coagulase négative Effectif (N=5) Type de sécrétions 1 M=1 1 SH = 1 91 Bactéries isolées en culture polymicrobienne Klebsiella pneumoniae Autre bacille à Gram négatif non entérobactérie Coque à Gram positif coagulase négative Coque Gram positif coagulase positive Citrobacter spp. Escherichia coli Streptococcaceae du groupe D Bacille à Gram positif Proteus spp. Escherichia coli Staphylocoque à coagulase positive Bacille à Gram positif Effectif (N=5) Type de sécrétions 1 M=1 1 M=1 1 P=1 Résultats de l’antibiogramme Tableau XX : Antibiogramme des bactéries à Gram négatif Antibiotique testé Amoxicilline Amoxicilline + acide clavulanique Céfalotine Gentamicine Tétracyclines Triméthoprime-sulfaméthoxazole Colistine Marbofloxacine Enrofloxacine RN : résistance naturelle R : souche résistante S : souche sensible Enterobacter cloacae (N=2) RN : 2 RN : 2 RN : 2 R:2 R:2 R:2 S : 1 ; NT : 1 S:2 S:1;R:1 Escherichia coli (N=2) S:2 S:2 R:1;S:1 S:2 S:2 S:2 S : 1 ; NT : 1 S : 1 ; NT : 1 S : 1 ; NT : 1 I : souche de sensibilité intermédiaire NT : sensibilité non testée Tableau XXI : Antibiogramme des bactéries à Gram positif Antibiotique testé Pénicilline G Ampicilline Oxacilline Erythromycine Gentamicine Tétracyclines Triméthoprimesulfaméthoxazole Rifampicine Marbofloxacine Enrofloxacine Staphylococcus spp. (N=5) R:5 NT : 5 S:1;R:4 S:3;R:2 S:1;R:4 S:1;R:4 S:3;R:2 Enterococcus faecium (N=3) RN : 3 S:2;I:1 RN : 3 R:3 S : 2 ; R à haut niveau : 1 S:1;R:2 S:2;R:1 Enterococcus faecalis (N=2) RN : 2 S:1;I:1 RN : 2 S:1;R:1 S:2 S:2 S:2 S:5 S:4;I:1 S:4;I:1 S:1;R:2 RN : 3 RN : 3 S:1;R:1 RN : 2 RN : 2 92 Tableau XXII : Sensibilité des bactéries isolées aux antibiotiques de 1ère et 2ème intention Bactérie isolée Enterobacter cloacae Enterococcus faecalis Enterococcus faecium Escherichia coli Staphylocoque AB avant antibiogramme Résultat de l’antibiogramme AB après antibiogramme TMPS PG + ENRO R P : RN G:R ENRO : R RN ENRO MARBO S S ENRO RN ENRO RN TMPS S ENRO ENRO ENRO ENRO I S S S CEFQ R ENRO PG P : RN G:S P : RN G:S PG Ø Ø Ø PG CEFQ P:R G:R Oxacilline : R Sensibilité à l’AB de 2ème intention P : Pénicilline G ; G : Gentamicine ; M : Métronidazole ; TMPS : Triméthoprime-sulfamides ; ENRO : enrofloxacine ; MARB : Marbofloxacine ; CEFQ : Cefquinome ; CEFT : Ceftiofur Toutes les bactéries isolées sont résistantes à l’antibiotique de première intention. 2. Etude des facteurs de risque d’ISO 2.1. Analyse univariée 2.1.1. Données issues des commémoratifs et de l’anamnèse 2.1.1.1. Année d’admission (N=123) Tableau XXIII : ISO et année d’admission Année 2006 2007 2008 2009 2010 TOTAL Effectif total 20 29 28 23 23 123 Fréquence 16,3 % 23,6 % 22,8 % 18,7 % 18,7 % 100,0 % Cas d’ISO 11 13 11 7 6 48 Fréquence d’ISO 55,0 % 44,8 % 39,3 % 30,4 % 26,1 % 39,0 % IC [32,0;76,2] [27,0;64,0] [22,1;59,3] [14,1;53,0] [11,1;48,7] [30,5;48,3] 93 Figure 25 : Fréquence des ISO suivant l’année d’admission Fréquence des ISO (%) 60 55 45 50 39 40 30 26 30 20 10 0 2006 2007 2008 2009 2010 Il est observé une diminution significative des ISO au fil des années (p=0,028 ; chi2 de tendance). 2.1.1.2. Mois d’admission (N=123) Figure 26 : ISO et mois d’admission Mois Janvier Février Mars Avril Mai Juin Juillet Août Septembre Octobre Novembre Décembre Effectif total 8 13 8 11 7 7 15 10 14 10 10 10 Fréquence 6,5 % 10,6 % 6,5 % 8,9 % 5,7 % 5,7 % 12,2 % 8,1 % 11,4 % 8,1 % 8,1 % 8,1 % Cas d’ISO 3 5 2 6 1 4 6 4 7 2 5 3 Fréquence d’ISO 38% 38% 25% 55% 14% 57% 40% 40% 50% 20% 50% 30% IC [10,2;74,1] [16,5;71,4] [4,5;64,4] [24,6;81,9] [0,8;58,0] [20,2;88,2] [17,5;67,1] [13,7;72,6] [26,8;73,2] [3,5;55,8] [23,7;76,3] [8,1;64,6] 94 Figure 27 : Fréquence des ISO suivant le mois d’admission 60 57 55 Fréquence d'ISO (%) 50 50 50 40 40 38 38 40 30 30 25 20 20 14 10 0 Jan Fev Mar Avr Mai Jun Jul Aou Sep Oct Nov Dec Le mois d’admission n’influence pas la survenue des ISO (p=0,775). 2.1.1.3. Age (N=123) Tableau XXIV : ISO et âge du cheval Age (en ans) Population totale Chevaux sans ISO Cas d’ISO MIN 1,0 1,0 2,0 1Q 5,0 4,0 5,8 MED 9,0 8,0 9,0 3Q 13,0 12,0 13,3 MAX 26,0 26,0 20,0 MOY 9 ,1 8,7 9 ,6 IC [8,2;10,0] [7,5;9,8] [8,2;11,1] Figure 28 : Age suivant la présence ou non d’une ISO Il n’est pas observé d’association significative entre âge du cheval et survenue d’une ISO (p=0,252). 95 2.1.1.4. Sexe (N=123) Tableau XXV : ISO et sexe du cheval Sexe Femelle Mâle entier Hongre Effectif total 58 17 48 Fréquence 47,0 % 14,0 % 39,0 % Cas d’ISO 23 7 18 Fréquence d’ISO 39,7 % 41,2 % 37,5 % IC [27,3;53,4] [19,4;66,5] [24,3;52,7] Figure 29 : Fréquence des ISO suivant le sexe du cheval 41 41 40 Fréquence d'ISO (%) 41 40 40 39 38 39 38 38 37 37 Femelle Mâle entier Hongre Aucune différence significative n’a été constatée en fonction du sexe (p=0,956). Nous avons aussi comparé femelle versus mâle (entier + hongre) et n’avons pas mis en évidence de différence significative (p=1,000). 2.1.1.5. Race (N=111) Tableau XXVI : ISO et race du cheval Race Effectif total Fréquence Cas d’ISO Fréquence d’ISO IC Pur-sang (PS) 15 12,2 % 5 33,3% [9,5;57,2] Cheval de selle (SEL) 72 58,5 % 33 45,8% [34,3;57,3] Trotteurs (TROT) 11 8,9 % 3 27,3% [1,0;53,6] Quater-Horse QH) 5 4,1 % 1 20,0% [0;55,1] Cheval lourd (LOU) 2 1,6 % 1 50,0% [0;119,3] Poney (PON) 6 4,9 % 1 16,7% [0;46,5] Indéterminée (IND) 12 9,8 % 4 33,3% [6,7;60,0] 96 Figure 30 : Fréquence des ISO suivant la race 50 50 46 Fréquence d'ISO (%) 45 40 33 35 33 27 30 25 20 17 20 15 10 5 0 PS SEL TROT QH LOU PON IND Il n’a pas été observé d’association significative entre la race et la survenue d’une ISO (p=0,373). 2.1.1.6. Poids (N=111) Tableau XXVII : ISO et poids moyen du cheval Poids (en kg) Population totale Chevaux sans ISO Cas d’ISO MIN 112,0 112,0 360,0 1Q 450,0 449,0 455,0 MED 508,0 510,0 500,0 3Q 560,0 555,0 560,0 MAX 800,0 800,0 688,0 MOY 503,2 496,0 514,5 IC [484,7;521,6] [469,3;522,7] [491,4;537,6] Figure 31 : Poids moyen suivant la présence ou non d’une ISO Il n’a pas été observé d’association significative entre le poids moyen et ISO (p=0,513). 97 2.1.1.7. Délai entre début des signes de coliques et admission du cheval (N=117) Délai moyen Tableau XXVIII : ISO et délai moyen entre début des signes de coliques et admission Durée des signes de coliques (en h) Population totale MIN 1Q MED 3Q MAX MOY IC 1 8 13 27 96 22,9 [18,7;27,0] Chevaux sans ISO 2 6,75 12 24 92 19,9 [15,2;24,6] Cas d’ISO 1 10 15 36 96 27,6 [19,7;35,4] Figure 32 : Délai moyen entre début des signes de coliques et admission, suivant la présence ou non d’une ISO Il n’a pas été observé de lien entre ISO et délai moyen entre début des signes de coliques et admission (p=0,096). Délai > 8 heures Tableau XXIX : ISO et délai > 8 h entre début des signes de coliques et admission Durée des signes de coliques ≤ 8 heures > 8 heures Effectif total Fréquence Cas d’ISO 87 30 74,4 % 25,6 % 36 9 Fréquence d’ISO 41,4 % 30,0 % IC [31,1 ;52,4] [15,4 ;49,6] Un délai > 8 h n’est pas lié de manière significative aux ISO (p=0,375). 98 2.1.1.8. Délai entre début des signes de coliques et intervention chirurgicale (N=115) Tableau XXX : ISO et délai entre début des signes de coliques et chirurgie Durée des signes de coliques (en h) MIN 1Q MED 3Q MAX MOY IC Population totale 4,0 12,0 17,0 35,0 236,0 28,6 [23,0;34,1] Chevaux sans ISO 4,0 11,0 17,0 30,0 236,0 26,6 [19,1;34,1] Cas d’ISO 4,0 12,0 21,0 48,0 104,0 31,8 [23,6;39,9] Figure 33 : Délai entre début des signes de coliques et admission, suivant la présence ou non d’une ISO Il n’a pas été observé d’association significative entre la durée des signes de coliques avant la chirurgie et la survenue d’une ISO (p=0,218). 2.1.2. Données issues de l’examen d’admission 2.1.2.1. Fréquence cardiaque à l’admission (N=120) Fréquence cardiaque (FC) moyenne Tableau XXXI : ISO et fréquence cardiaque moyenne Fréquence cardiaque (en bpm) Population totale Chevaux sans ISO Cas d’ISO MIN 1Q MED 3Q MAX MOY IC 32,0 36,0 32,0 48,0 48,0 48,0 58,0 58,0 58,0 68,0 66,0 69,5 88,0 88,0 88,0 57,6 57,1 58,4 [55,0;60,2] [53,8;60,4] [53,9;62,9] 99 Figure 34 : Fréquence cardiaque moyenne suivant la présence ou non d’une ISO Il n’a pas été observé de lien significatif entre FC moyenne et ISO (p=0,654). Fréquence cardiaque > 60 bpm Tableau XXXII : ISO et fréquence cardiaque > 60 pbm Fréquence cardiaque FC ≤ 60 bpm FC > 60 bpm Effectif total Fréquence Cas d’ISO 80 40 66,7 % 33,3 % 28 18 Fréquence d’ISO 35,0 % 45,0 % IC [24,9;46,6] [29,6;61,3] Une FC > 60 bpm n’est pas un facteur de risque significatif d’ISO (p=0,388). 2.1.2.2. Temps de recoloration capillaire à l’admission (N=115) Tableau XXXIII : ISO et TRC augmenté TRC Effectif total Normal : < 2 37 Augmenté : ≥ 2 78 Fréquence 32,2 % 67,8 % Cas d’ISO 12 34 Fréquence d’ISO 32,4 43,6 IC [18,6;49,9] [32,6;55,3] Il n’a pas été observé d’association significative entre TRC augmenté à l’admission et apparition d’ISO (p=0,349). 100 2.1.2.3. Aspect des muqueuses à l’admission (N=118) Tableau XXXIV : ISO et aspect des muqueuses à l’admission Aspect des muqueuses Effectif total 29 Roses 60 Congestives 18 Pâles 11 Liseré hémorragique Fréquence 24,6 % 50,8 % 15,3 % 9,3 % Cas d’ISO Fréquence d’ISO 9 31,0 % 29 48,3 % 8 44,4 % 0 0,0 % IC [16,0;50,9] [35,4;61,5] [22,4;68,7] [0,0;32,1] Figure 35 : Fréquence des ISO suivant l’aspect des muqueuses 48 Fréquence d’ISO (%) 50 45 44 40 35 30 31 25 20 15 10 0 5 0 Roses Congestives Pâles Liseré Conclusion : il a été observé une association significative entre l’aspect des muqueuses à l’admission et la survenue d’une ISO (p=0,009). Nous avons alors comparé les résultats observés aux résultats théoriques ce qui a révélé une fréquence observée d’ISO plus importante en cas de muqueuses congestives et plus faible en cas de présence d’un liseré hémorragique. Nous avons ensuite comparé la survenue d’ISO en fonction de l’aspect des muqueuses : d’abord rose/congestif, puis rose/liseré hémorragique. Conclusion : Il n’existe pas de différence significative entre les chevaux présentant des muqueuses congestives et les chevaux présentant des muqueuses roses (p=0,188) ni entre les chevaux avec un liseré hémorragique et ceux avec des muqueuses roses (p= 0,094). 2.1.2.4. Signes d’endotoxémie à l’admission (N=114) Tableau XXXV : ISO et présence de signes d’endotoxémie à l’admission Signes d'endotoxémie Absence Présence Effectif total Fréquence Cas d’ISO 17 97 14,9 % 85,1 % 6 39 Fréquence d’ISO 35,3 % 40,2 % IC [15,3;61,4] [30,5;50,7] Il n’a pas été observé d’association significative entre la présence de signes d’endotoxémie à l’admission et la survenue d’une ISO (p=0,910). 101 2.1.2.5. Bruits digestifs à l’admission (N=116) Bruits digestifs classés en 3 catégories : normaux/diminués/absents Tableau XXXVI : ISO et bruits digestifs, classés en 3 catégories Bruits digestifs BD Normaux BD Diminués BD Absents Effectif total 16 52 48 Fréquence 13,8 % 44,8 % 41,4 % Cas d’ISO 5 23 16 Fréquence d’ISO 31,3 % 44,2 % 33,3 % IC [12,1;58,5] [30,7;58,6] [20,8;48,5] Figure 36 : Fréquence des ISO suivant l’intensité des bruits digestifs 44 45 Fréquence d’ISO (%) 40 35 33 31 30 25 20 15 10 5 0 BD Normaux BD Diminués BD Absents Il n’a pas été observé d’association significative entre les bruits digestifs à l’admission et la survenue d’une ISO (p=0,447). Bruits digestifs classés en 2 catégories : normaux/anormaux Tableau XXXVII : ISO et bruits anormaux Bruits digestifs Normaux Anormaux Effectif total 16 100 Fréquence 13,8 % 86,2 % Cas d’ISO 5 39 Fréquence d’ISO 31,3 % 39,0 % IC [12,1;58,5] [29,6;49,3] La présence de bruits digestifs anormaux ne montre pas d’association significative avec la survenue d’une ISO (p=0,752). 102 2.1.2.6. Distension abdominale à l’admission (N=96) Tableau XXXVIII : ISO et distension abdominale à l’admission Distension abdominale Oui Non Effectif total Fréquence Cas d’ISO 55 39 58,5 % 41,5 % 20 16 Fréquence d’ISO 36,4 % 41,0 % IC [24,1;50,5] [26,0;57,8] Il n’a pas été observé d’association significative entre la présence d’une distension abdominale à l’admission et la survenue d’une ISO (P=0,808). 2.1.2.7. Caractéristiques du liquide de paracentèse Aspect macroscopique du liquide de paracentèse (N=104) • Aspect du liquide de paracentèse, classé en 6 catégories Tableau XXXIX : ISO et aspect du liquide de paracentèse, classé en 6 catégories Aspect du liquide de paracentèse Normal (N) Trouble (T) Jaune-orangé (O) Hémorragique (H) Contaminé (C) Pas de liquide (Ø) Effectif total Fréquence Cas d’ISO 38 11 12 12 3 28 36,5 % 10,6 % 11,5 % 11,5 % 2,9 % 26,9 % 16 3 1 5 2 10 Fréquence d’ISO 42,1 % 27,3 % 8,3 % 41,7 % 66,7 % 35,7 % IC [26,7;59,1] [73,2;60,7] [0,4;40,2] [16,5;71,4] [12,5;98,2] [19,3;55,9] Figure 37 : Fréquence d’ISO suivant l’aspect du liquide de paracentèse 67 70 Fréquence d'ISO (%) 60 50 42 42 36 40 27 30 20 8 10 0 N T O H C Ø Il n’a pas été observé d’association significative entre aspect macroscopique du liquide de paracentèse et survenue d’une ISO (p=0,240). 103 • Aspect du liquide de paracentèse classé en 2 catégories : normal / anormal Tableau XL : ISO et liquide de paracentèse d’aspect modifié Aspect du liquide de paracentèse Normal Anormal Effectif total Fréquence Cas d’ISO 38 68 36,5 % 65,4 % 16 21 Fréquence d'ISO 42,1 % 30,9 % IC [26,7;59,1] [20,5;43,4] Il n’a pas été observé d’association significative entre modification de l’aspect du liquide de paracentèse à l’admission et survenue d’une ISO (p=0,340). Protéinémie du liquide de paracentèse (N=65) • Protéinémie moyenne Tableau XLI : ISO et protéinémie moyenne du liquide de paracentèse Protéinémie du liquide de paracentèse (en g/L) Population totale Chevaux sans ISO Cas d’ISO MIN 1Q MED 3Q MAX MOY IC 2 2 5 10 10 9 16 16 16 28 26,5 28 50 44 50 18,9 18,9 18,9 [16,1;21,7] [15,6;22,2] [13,2;24,5] Figure 38 : Protéinémie du liquide de paracentèse suivant la présence ou non d’une ISO Il n’a pas été observé d’association significative entre la protéinémie moyenne du liquide de paracentèse sur la survenue d’une ISO (p=0,617). 104 • Protéinémie augmentée Tableau XLII : ISO et protéinémie augmentée du liquide de paracentèse Protéinémie du liquide de paracentèse Normale (≤ 25 g/L) Augmentée (> 25 g/L) Effectif total 46 19 Fréquence Cas d’ISO 70,8 % 29,2 % 13 7 Fréquence d’ISO 30,4 % 36,8 % IC [18,2;45,9] [17,2;61,4] Il n’a pas été observé d’association significative entre augmentation de la protéinémie du liquide de paracentèse et la survenue d’une ISO (p=0,833). 2.1.2.8. Hématocrite à l’admission (N=116) Hématocrite moyen Tableau XLIII : ISO et hématocrite moyen à l’admission Hématocrite (%) Population totale Chevaux sans ISO Cas d’ ISO MIN 22,0 22,0 26,0 1Q 33,0 33,0 34,3 MED 37,5 36,0 40,0 3Q 43,0 42,00 44,0 MAX 62,0 60,0 62,0 MOY 38,7 38,0 39,7 IC [37,2;40,1] [36,2;39,8] [37,2;42,1] Figure 39 : Hématocrite moyen suivant la présence ou non d’une ISO Il n’a pas été observé d’association significative entre hématocrite moyen et ISO (p=0,247). 105 Hématocrite au-delà des valeurs usuelles Tableau XLIV : ISO et hémaocrite au delà des valeurs usuelles Hématocrite Ht bas : < 32% Ht normal : [32;48] Ht élevé : > 48% Effectif total Fréquence Cas d'ISO 19 16,4 % 8 86 74,1 % 33 11 9,5 % 5 Fréquence d'ISO 42,1 % 38,4 % 45,5 % IC [18,1;75,4] [21,1;66,0] [28,3;49,5] Figure 40 : Fréquence des ISO suivant l’hématocrite à l’admission 45 Fréquence d'ISO (%) 46 44 42 42 40 38 38 36 34 Ht < 32% 32 ≤ Ht ≤ 48 Ht > 48% Il n’a pas été observé d’association significative entre hématocrite au-delà des valeurs usuelles et ISO (p=0,878). 2.1.2.9. Protéinémie à l’admission (N=116) Protéinémie moyenne Tableau XLV : ISO et protéinémie moyenne à l’admission Protéinémie à l’admission (en g/L) Population totale Chevaux sans ISO Cas d’ISO MIN 1Q MED 3Q MAX MOY IC 48,0 48,0 50,0 62,0 60,3 62,0 65,5 64,0 68,5 72,0 71,0 72,0 90,0 90,0 84,0 67,0 66,3 68,0 [65,5;68,4] [64,4;68,2] [65,7;70,3] 106 Figure 41 : Protéinémie moyenne à l’admission suivant la présence ou non d’une ISO Il n’a pas été observé de lien significatif entre protéinémie moyenne et ISO (p=0,265). Hypoprotéinémie ou hyperprotéinémie Tableau XLVI : ISO et protéinémie au-delà des valeurs usuelles Protéinémie (en g/L) Effectif total Fréquence 17 14,7 % Hypo : < 59 g/L 91 78,4 % Valeurs usuelles : [59;79] 8 6,9 % Hyper : > 79 g/L Cas d’ISO 5 37 4 Fréquence d’ISO 29,4 % 40,6 % 50,0 % IC [21,5;78,5] [11,4;56,0] [30,6;51,5] Figure 42 : Fréquence d’ISO suivant la protéinémie à l’admission 50 Fréquence d'ISO (%) 50 45 40 35 30 25 41 29 20 15 10 5 0 PT < 59 g/L 59 ≤ PT ≤ 79 PT > 79 g/L Une hypo- ou une hyperprotéinémie ne sont pas des facteurs de risque d’ISO (p=0,565). 107 2.1.2.10. Comptage leucocytaire à l’admission (N=115) Taux de leucocytes moyen Tableau XLVII : ISO et taux de leucocytes moyen à l’admission Taux de leucocytes (en milliers/µL) Population totale Chevaux sans ISO Cas d’ISO MIN 1Q MED 3Q MAX MOY IC 2,6 3,6 2,6 7,1 7,1 7,4 9,6 9,7 9,4 11,9 12,6 11,3 23,0 23,0 17,9 9,9 10,3 9,4 [9,2;10,6] [9,3;11,2] [8,3;10,4] Figure 43 : Taux de leucocytes à l’admission suivant la survenue ou non d’une ISO Le taux moyen de leucocytes à l’admission ne présente pas d’association significative avec la survenue d’une ISO (p=0,319). Leucopénie ou leucocytose Tableau XLVIII : ISO et taux de leucocytes au-delà des valeurs usuelles Leucocytes à l'admission Leucopénie (LP) : < 6 m/µL Valeurs usuelles (VU) : 6-12 m/µL Leucocytose (LC) : > 12 m/µL Effectif total 15 72 28 Fréquence 13,0 62,6 24,3 Cas d'ISO 7 31 8 Fréquence d'ISO 46,7 43,1 28,6 IC [22,3;72,6] [31,6;55,2] [14,0;48,9] 108 Figure 44 : Fréquence d’ISO suivant le taux de leucocytes à l’admission Fréquence d'ISO (%) 50 45 47 43 40 35 30 25 29 20 15 10 5 0 LP VU LC Une leucopénie ou une leucocytose à l’admission ne sont pas des facteurs de risques d’ISO significatifs (p=0,351). 2.1.2.11. Fibrinogénémie à l’admission (N=96) Fibrinogénémie moyenne Tableau XLIX : ISO et fibrinoégénémie moyenne à l’admssion Fibrinogénémie à l’admission (en g/L) Population totale Chevaux sans ISO Cas d’ISO MIN 1Q MED 3Q MAX MOY IC 0,0 0,0 1,0 2,1 2,0 2,6 2,7 2,5 3,0 3,8 3,0 4,0 6,8 6,9 5,5 2,9 2,7 3,2 [2,7;3,2] [2,4;3,0] [2,9;3,6] Figure 45 : Fibrinogénémie à l’admission suivant la présence ou non d’une ISO La fibrinogénémie à l’admission est significativement plus élevée en cas d’ ISO (p<0,001). 109 Hyperfibrinogénémie à l’admission Tableau L : ISO et hyperfibrinogénémie à l’admission Fibrinogénémie Effectif total Fréquence Cas d’ISO Fréquence d’ISO IC Normale (≤ 4 g/L) 82 85,4 % 31 37,8 % [27,5;49,2] Augmentée (> 4 g/L) 14 14,6 % 9 64,3 % [35,6;86,0] Il n’a pas été observé d’association significative entre hyperfibrinogénémie (>4 g/L) et survenue d’une ISO (p=0,118). 2.1.3. Variables intra-opératoires 2.1.3.1. Réalisation de la chirurgie pendant les périodes de garde (N=110) Tableau LI : ISO et réalisation de la chirurgie pendant les heures de garde Chirurgie pendant les heures de garde OUI NON Effectif total 78 32 Fréquence Cas d’ISO 70,9 % 29,1 % 32 11 Fréquence d’ISO 41,0 % 34,4 % IC [30,2;52,7] [19,2;53,2] Il n’a pas été observé d’association significative entre ISO et réalisation de la chirurgie pendant les heures de gardes (p=0,664). 2.1.3.2. Durée de l’anesthésie générale (N=82) Tableau LII : ISO et durée de l’anesthésie générale Durée de l’anesthésie générale (heures) Population totale MIN 1Q MED 3Q MAX MOY IC 90,0 155,0 190,0 223,8 345,0 191,9 [181,1;202,7] Chevaux sans ISO 100,0 160,0 190,0 220,0 345,0 193,7 [180,1;207,4] Cas d’ISO 90,0 150,0 190,0 230,0 310,0 189,1 [170,6;207,5] 110 Figure 46 : Durée de l’anesthésie générale suivant la présence ou non d’une ISO Il n’a pas été observé de lien significatif entre ISO et durée de l’anesthésie générale (p=0,904). 2.1.3.3. Hypoxémie durant la chirurgie (N=105) Tableau LIII : ISO et hypoxémie pendant la chirurgie Hypoxémie (Pa02 < 65 mmHg) OUI NON Effectif total Fréquence Cas d’ISO 14 91 86,7 % 13,3 % 6 32 Fréquence d’ISO 42,9 % 35,2 % IC [18,8;70,4] [25,6;46,0] Il n’a pas été observé d’association significative entre la présence d’une hypoxémie pendant la chirurgie et la survenue d’une ISO (p=0,796). 2.1.3.4. Hypotension durant la chirurgie (N=109) Tableau LIV : ISO et hypotension pendant la chirurgie Hypotension Effectif total (PAM < 60 mmHg) 23 OUI 86 NON Fréquence Cas d’ISO Fréquence d’ISO IC 21,1 % 78,9 % 9 31 39,1 % 36,0 % [20,5;61,2] [26,2;47,2] Il n’a pas été observé d’association significative entre la présence d’une hypotension pendant la chirurgie et la survenue d’une ISO (p=0,977). 111 2.1.3.5. Durée de la chirurgie (N=91) Tableau LV : ISO et durée de la chirurgie Durée de la chirurgie (heures) Population totale Chevaux sans ISO Cas d’ISO MIN 1Q MED 3Q MAX MOY IC 60,0 65,0 60,0 105,0 105,0 105,0 135,0 137,5 130,0 175,0 180,0 165,0 320,0 320,0 245,0 142,0 145,2 136,9 [131,9 ;152,0] [131,6 ;158,8] [121,6 ;152,1] Figure 47 : Durée de la chirurgie suivant la présence ou non d’une ISO Il n’a pas été observé de lien entre durée de la chirurgie et ISO (p=0,551). 2.1.3.6. Localisation anatomique des lésions digestives (N=123) Tableau LVI : ISO et localisation anatomique des lésions digestives Localisation de la lésion Intestin grêle (IG) Gros intestin (GI) IG + GI Effectif total 25 74 23 Fréquence Cas d’ISO 20,5 % 60,7 % 18,9 % 12 30 5 Fréquence d’ISO 48,0 % 40,5 % 21,7 % IC [28,3;68,2] [29,5;52,6] [8,3;44,2] Remarque : un cheval ne présentait aucune lésion. 112 Figure 48 : Fréquence des ISO suivant la localisation anatomique des lésions digestives Fréquence d'ISO (%) 48 50 45 40 41 35 30 25 22 20 15 10 5 0 IG GI IG + GI Il n’a pas été observé d’association significative entre la localisation des lésions digestives et la survenue d’une ISO (p=0,247). 2.1.3.7. Type d’obstruction intestinale (N=123) Tableau LVII : ISO et type d’obstruction intestinale Obstruction Non strangulée (NSO) Strangulée (SO) Absente (Ø) Effectif total Fréquence 83 67,5 % 34 27,6 % 6 4,9 % Cas d’ISO 31 13 4 Fréquence d’ISO IC [27,2;48,7] 37,3 % [22,7;56,4] 38,2 % [24,1;94,0] 66,7 % Figure 49 : Fréquence des ISO suivant le type d’obstruction intestinale 67 70 Fréquence d'ISO (%) 60 50 37 38 40 30 20 10 0 NSO SO Ø Il n’a pas été observé de lien entre le type d’obstruction et ISO (p=0,415). 113 2.1.3.8. Réalisation d’une entérotomie (N=122) Tableau LVIII : ISO et réalisation d’une entérotomie Entérotomie OUI NON Effectif total 79 43 Fréquence 64,8 % 35,2 % Cas d’ISO 31 17 Fréquence d’ISO 39,2 % 39,5 % IC [25,4;55,5] [28,6;50,9] Il n’a pas été observé d’association significative entre la réalisation d’une entérotomie et la survenue d’une ISO (p=0,871). 2.1.3.9. Réalisation d’une entérectomie (N=122) Tableau LIX : ISO et entérectomie Entérectomie OUI NON Effectif total 20 102 Fréquence 16,4 % 83,6 % Cas d’ISO 7 41 Fréquence d’ISO 35,0 % 40,2 % IC [16,3;59,1] [30,8;50,4] Il n’a pas été observé d’association significative entre la réalisation d’une entérotomie et la survenue d’une ISO (p=0,854). 2.1.3.10. Contamination abdominale (N=123) Tableau LX : ISO et contamination abdominale Contamination abdominale OUI NON Effectif total Fréquence Cas d’ISO 14 109 11,4 % 88,6 % 7 41 Fréquence d’ISO 50,0 % 37,6 % IC [26,8;73,2] [28,7;47,4] Il n’a pas été observé de lien entre contamination abdominale et ISO (p=0,546). 2.1.3.11. Présence d’un drain abdominal (N=123) Tableau LXI : ISO et présence d’un drain abdominal Drain abdominal OUI NON Effectif total 9 114 Fréquence 7,4 % 92,7 % Cas d’ISO 5 43 Fréquence d’ISO 55,6 % 37,7 % IC [22,7;84,7] [29,0;47,3] Il n’a pas été observé d’association significative entre présence d’un drain abdominal et survenue d’une ISO (P=0,310). 114 2.1.3.12. Chirurgien opérant en première main (N=108) Tableau LXII : ISO et chirurgien opérant en première main Chirurgien Senior Résident Effectif total 51 57 Fréquence 47,2 % 52,8 % Cas d’ISO 19 24 Fréquence d’ISO 37,3 % 42,1 % IC [24,5;51,9] [29,4;55,9] Il n’a pas été observé d’association significative entre chirurgien ayant opéré en première main et survenue d’une ISO (p=0,751). 2.1.4. Variables post-opératoires 2.1.4.1. Durée du réveil (N=84) Tableau LXIII : ISO et durée du réveil Réveil Court Long Effectif total 51 33 Fréquence 60,7 % 39,3 % Cas d’ISO 18 13 Fréquence d’ISO 35,3 % 39,4 % IC [22,8;50,0] [23,4;57,8] Il n’a pas été observé de lien significatif entre durée du réveil et ISO (p=0,882). 2.1.4.2. Sécrétions de la plaie en période post-opératoire immédiate (N=123) Tableau LXIV : ISO et sécrétions en période post-opératoire immédiate Sécrétions dans les 24 h post-opératoires OUI NON Effectif total 20 103 Fréquence Cas d'ISO 16,3 % 83,7 % 13 35 Fréquence d'ISO 65,0 % 34,0 % IC [40,9;83,7] [25,1;44,1] La présence de sécrétions de la plaie dans la période post-opératoire immédiate est significativement associée à la survenue d’une ISO (p=0,019). 2.1.4.3. Maintien d’un bandage abdominal compressif en période post-opératoire (N=107) Tableau LXV : ISO et maintien d’un bandage abdominal compressif Maintien d’un bandage abdominal OUI NON Effectif total 44 63 Fréquence Cas d'ISO 41,1 % 58,9 % 18 24 Fréquence d'ISO 40,9 % 38,1 % IC [26,7;56,7] [26,4;51,2] Il n’a pas été observé de lien significatif entre présence ou non d’un bandage abdominal compressif en période post-opératoire et survenue d’une ISO (p=0,927). 115 2.1.4.4. Date du premier changement de bandage (N=113) Tableau LXVI : ISO et date du premier changement de bandage 1er changement de bandage J1 J2 J3 Effectif total 62 34 7 Fréquence Cas d'ISO 60,2 % 33,0 % 6,8 % 25 19 1 Fréquence d'ISO 40,3 % 55,9 % 14,3 % IC [28,3;53,5] [38,1;72,4] [0,8;58,0] Figure 50 : Fréquence des ISO suivant la date du premier changement de bandage 56 Fréquence d'ISO (%) 60 50 40 40 30 14 20 10 0 J1 J2 J3 Il n’a pas été observé d’association significative entre le jour du premier changement de bandage et la survenue d’une ISO (p=0,102). 2.1.4.5. Nombre de changements de bandages (N=83) Nous nous sommes limités aux changements de bandages réalisés à J1, J2, et/ou J3, c'est-à-dire avant le délai moyen d’apparition des ISO (4,3 j). Tableau LXVII : ISO et nombre de changements de bandages Nombre de changements de bandages 0 1 2 3 4 Effectif total 5 37 24 15 2 Fréquence Cas d’ISO 6,0 % 44,6 % 28,9 % 18,1 % 2,4 % 1 17 11 8 2 Fréquence d’ISO 20,0 % 45,9 % 45,8 % 53,3 % 100,0 % IC [1,1;70,1] [29,8;62,9] [26,2;66,8] [27,4;77,4] [19,8;100,0] 116 Figure 51 : Fréquence des ISO suivant le nombre de changements de bandages Fréquence d'ISO (%) 100 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 53 46 46 20 0 1 2 3 4 Il n’a pas été observé d’association significative entre nombre de changements de bandages et survenue d’une ISO (p=0,492). 2.1.4.6. Jour de retrait du bandage (N=56) Tableau LXVIII : ISO et jour de retrait du bandage Jour de retrait du bandage MIN 1Q MED 3Q MAX MOY IC Population totale Chevaux sans ISO Cas d’ISO 2 2 2 4,8 3 6 6 6 9 9 8 13 18 15 18 7,1 6,1 9,3 [6,1;8,2] [5,0;7,1] [7,0;11,5] Figure 52 : Jour de retrait du bandage suivant la présence ou non d’une ISO Le bandage abdominal est retiré significativement plus tard en cas d’ISO (p=0,013). 117 2.1.4.7. Jour de retrait des agrafes (N=96) Tableau LXIX : ISO et jour de retrait des agrafes Jour de retrait des agrafes Population totale Chevaux sans ISO Cas d’ISO MIN 1Q MED 3Q MAX MOY IC 4,0 10,0 4,0 12,0 14,0 9,5 14,0 14,0 13,0 14,0 14,0 14,0 18,0 17,0 18,0 13,0 13,8 12,0 [12,5;13,5] [13,5;14,0] [10,9;13,1] Figure 53 : Jour de retrait des agrafes suivant la présence ou non d’une ISO En cas d’ISO, les agrafes sont significativement retirées plus tôt (p<0,001). 2.1.4.8. Antibiothérapie Nature de l’antibiothérapie (N=122) Tableau LXX : ISO et nature de l’antibiothérapie Antibiotique Pénicilline G + Gentamicine (PG) Pénicilline G + Gentamicine + Métronidazole (PGM) Cefquinome (CQ) Cefquinome + Métronidazole (CQM) Pénicilline G + Gentamicine puis Cefquinome (PG/CQ) Effectif total 94 77,0 % Cas d'ISO 39 Fréquence d'ISO 41,5 % [31,6;52,1] 9 7,4 % 4 44,4 % [15,3;77,3] 16 13,1 % 5 31,3 % [12,1;58,5] 1 0,8 % 0 0,0 % [0,0;94,5] 2 1,6 % 0 0,0 % [0,0;80,2] Fréquence IC 118 Figure 54 : Fréquence des ISO suivant la nature de l’antibioprophylaxie 44 41 45 Fréquence d'ISO (%) 40 31 35 30 25 20 15 10 5 0 0 0 PG PGM CQ CQM PG/CQ Il n’a pas été observé de d’association significative entre la nature de l’antibioprophylaxie et la survenue d’une ISO (p=0,780). Durée prévue de l’antibiothérapie (N=118) Tableau LXXI : ISO et durée prévue de l’antibiothérapie Durée prévue de l'antibiothérapie (en jours) 2 3 5 7 10 Effectif total 3 31 66 16 2 Fréquence Cas d’ISO 2,5 % 26,3 % 55,9 % 13,6 % 1,7 % 2 9 28 5 1 Fréquence d’ISO 66,7 % 29,0 % 42,4 % 31,3 % 50,0 % IC [12,5;98,2] [14,9;48,2] [30,6;55,2] [12,1;58,5] [9,5;90,5] Figure 55 : Fréquence des ISO suivant la durée prévue de l’antibiothérapie Fréquence d'ISO (%) 70 67 60 50 50 42 40 31 29 30 20 10 0 2 3 5 7 10 Il n’a pas été observé d’association significative entre la durée prévue de l’antibiothérapie et la survenue d’une ISO (p=0,658). 119 Durée réelle de l’antibiothérapie (N=113) Tableau LXXII : ISO et durée réelle de l’antibiothérapie Durée réelle de l’antibiothérapie Population totale Chevaux sans ISO Cas d’ISO MIN 1Q MED 3Q MAX MOY IC 2,0 2,0 3,0 5,0 5,0 8,0 7,0 5,0 14,0 14,0 8,0 19,0 39,0 39,0 27,0 10,2 7,3 14,5 [8,8;11,5] [5,9;8,7] [12,5;16,5] Figure 56 : Durée réelle de l’antibiothérapie suivant la présence ou non d’une ISO La durée de l’antibiothérapie est deux fois plus longue en cas d’ISO : 14,5 j en moyenne contre 7,3 j pour les chevaux sans ISO (p < 0,001). 2.1.4.9. Présence d’une fièvre plus de 48 heures après l’opération Présence d’une fièvre plus de 48 heures après l’opération (N=116) Remarquons qu’en période post-opératoire immédiate, 39 chevaux ont présenté une fièvre, qui était toujours présente pour 32 d’entre eux plus de 48 h après l’opération. Tableau LXXIII : ISO et fièvre post-opératoire Fièvre après 48 h post-opératoires OUI NON Effectif total Fréquence 32 84 27,6 % 72,4 % Cas d’ISO Fréquence d’ISO IC 20 26 62,5 % 31,0 % [43,7;78,3] [21,6;42,1] Il existe une association significative entre la présence d’une fièvre apparue plus de 48 h post-opératoires et la survenue d’une ISO (p=0,003). 120 Jour d’apparition de la fièvre (N=35) Tableau LXXIV : ISO et jour d’apparition d’une fièvre post-opératoire Jour d’apparition de la fièvre Population totale Chevaux sans ISO Cas d’ISO MIN 1Q MED 3Q MAX MOY IC 1,0 1,0 1,0 1,5 1,0 2,0 4,0 3,5 4,0 8,0 8,0 7,5 12,0 11,0 12,0 4,7 4,8 4,8 [3,5;6,1] [3,2;6,4] [2,3;7,2] Figure 57 : Jour d’apparition de la fièvre post-opératoire suivant la présence ou non d’une ISO Il n’a pas été observé d’association significative entre le jour d’apparition de la fièvre et la survenue d’une ISO (p=0,860). 2.1.4.10. Présence d’un œdème péri-incisionnel plus de 48 heures après l’opération Présence d’un œdème péri-incisionnel plus de 48 heures après l’opération (N=115) Tableau LXXV : ISO et œdème péri-incisionnel post-opératoire Oedème postopératoire OUI NON Effectif total Fréquence Cas d'ISO 93 22 80,9 % 19,1 % 41 5 Fréquence d'ISO 44,1 % 22,7 % IC [33,9;54,7] [8,7;45 ,8] Il n’a pas été observé d’association significative entre la présence d’un œdème plus de 48 h post-opératoires et la survenue d’une ISO (p=0,110). 121 Jour d’apparition de l’œdème péri-incisionnel (N=51) Tableau LXXVI : ISO et jour d’apparition de l’œdème post-opératoire Jour d’apparition de l’œdème Population totale MIN 1Q MED 3Q MAX MOY IC 1,0 2,0 3,0 5,0 12,0 3,6 [3,1;4,1] Chevaux sans ISO 1,0 2,0 3,0 5,0 7,0 3,4 [2,9;4,0] Cas d’ISO 1,0 2,0 3,0 5,0 12,0 3,9 [3,0;4,7] Figure 58 : Jour d’apparition de l’œdème post-opératoire suivant la présence ou non d’une ISO Il n’a pas été observé d’association significative entre le jour d’apparition de l’œdème et la survenue d’une ISO (P=0,939). Durée de l’œdème péri-incisionnel (N=34) Sur 93 chevaux présentant un œdème : - 38 sont sortis de l’hôpital avec un œdème toujours présent - 34 sont sortis de l’hôpital avec une résolution de l’œdème - 21 ont un statut inconnu. Tableau LXXVII : ISO et durée de l’œdème post-opératoire Durée de l’oedème Population totale Chevaux sans ISO Cas d’ISO MIN 1 1 1 1Q 3 3 5 MED 6 5 9 3Q 9 7 15 MAX 20 10 20 MOY 6,6 4,9 10,0 IC [4,8;8,4] [3,7;6,1] [5,5;14,5] 122 Figure 59 : Durée de l’œdème post-opératoire suivant la présence ou non d’une ISO La durée moyenne de l’œdème post-opératoire est significativement plus importante en cas d’ISO (p=0,034). 2.1.4.11. Iléus post-opératoire (N=123) Tableau LXXVIII : ISO et iléus post-opératoire Iléus post-opératoire OUI NON Effectif total 17 106 Fréquence 13,8 % 86,2 % Cas d'ISO 6 42 Fréquence d'ISO 35,3 % 39,6 % IC [15,3;61,4] [30,4;49,6] Il n’a pas été observé de lien entre iléus post-opératoire et ISO (p=0,943). 2.1.4.12. Signes d’endotoxémie post-opératoire (N=119) Tableau LXXIX : ISO et signes d’endotoxémie post-opératoire Signes d’endotoxémie post-opératoire OUI NON Effectif total Fréquence Cas d'ISO 13 106 10,9 % 89,1 % 6 40 Fréquence d'ISO 46,2 % 37,7 % IC [20,4;73,9] [28,7;47,7] Il n’a pas été observé d’association significative entre présence de signes d’endotoxémie post-opératoire et survenue d’une ISO (P=0,775). 123 2.1.4.13. Thrombo-phlébite jugulaire post-opératoire (N=123) Tableau LXXX : ISO et thrombo-phlébite jugulaire post-opératoire Thrombo-phlébite post-opératoire OUI NON Effectif total Fréquence Cas d'ISO 33 90 26,8 % 73,2 % 15 33 Fréquence d'ISO 45,5 % 36,7 % IC [28,5;63,4] [26,9;47,5] Il n’a pas été observé d’association significative entre la présence d’une thrombo-phlébite jugulaire post-opératoire et la survenue d’une ISO (p=0,499). 2.1.4.14. Fourbure post-opératoire (N=123) Tableau LXXXI : ISO et fourbure post-opératoire Fourbure post-opératoire OUI NON Effectif total Fréquence Cas d'ISO 21 99 17,5 % 82,5 % 11 36 Fréquence d'ISO 52,4 % 36,4 % IC [30,3;73,6] [27,1;46,7] Il n’a pas été observé de lien significatif entre présence d’une fourbure postopératoire et ISO (p=0,263). 2.1.4.15. Péritonite post-opératoire (N=123) Tableau LXXXII : ISO et péritonite post-opératoire Péritonite post-opératoire OUI NON Effectif total Fréquence Cas d'ISO 7 116 5,7 % 94,3 % 6 42 Fréquence d'ISO 85,7 % 36,2 % IC [42,0;99,2] [27,6;45,7] La présence d’une péritonite post-opératoire est significativement associée à la survenue d’une ISO (p=0,014). 2.1.4.16. Foyer infectieux ou inflammatoire postopératoire à distance de l’incision (N=123) Tableau LXXXIII : ISO et foyer infectieux/inflammatoire à distance de l’incision Foyer inflammatoire ou infectieux OUI NON Effectif total Fréquence Cas d'ISO 43 80 35,0 % 65,0 % 21 27 Fréquence d'ISO 48,8 % 33,8 % IC [33,6;64,3] [23,8;45,3] Il n’a pas été observé de lien entre la présence d’un foyer inflammatoire ou infectieux à distance de la plaie opératoire et la survenue d’une ISO (p=0,149). 124 2.1.4.17. Hypoprotéinémie post-opératoire (N=123) Tableau LXXXIV : ISO et hypoprotéinémie post-opératoire Hypoprotéinémie post-opératoire OUI NON Effectif total Fréquence Cas d'ISO 10 113 8,1 % 91,9 % 3 45 Fréquence d'ISO 30,0 % 39,8 % IC [8,1;64,6] [30,9;49,5] Il n’a pas été observé d’association significative entre la présence d’une hypoprotéinémie post-opératoire et la survenue d’une ISO (p=0,739). 2.1.4.18. Leucocytose et/ou leucopénie post-opératoire (N=92) Tableau LXXXV : ISO et statut leucocytaire post-opératoire Statut leucocytaire Normal (N) Leucocytose (LC) Leucopénie (LP) LC & LP Effectif total 43 20 24 4 Fréquence 47,3 % 22,0 % 26,4 % 4,4 % Cas d'ISO 12 16 8 2 Fréquence d'ISO 27,9 % 80,0 % 33,3 % 50,0 % IC [15,8;43,9] [55,7;93,4] [16,4;55,3] [15,0;85,0] Figure 60 : Fréquence des ISO suivant le statut leucocytaire post-opératoire 80 80 Fréquence d'ISO (%) 70 60 50 50 33 40 28 30 20 10 0 N LC LP LC & LP Il existe une association significative entre la présence d’une leucocytose et/ou d’une leucopénie post-opératoire et la survenue d’une ISO (p=0,001). Nous avons alors comparé les résultats observés aux résultats théoriques ce qui a révélé une fréquence observée d’ISO plus importante en cas de leucocytose. Nous avons alors étudié la survenue d’ISO en fonction du caractère normal ou leucocytose. Les chevaux présentant une leucocytose post-opératoire ont significativement plus d’ISO que les chevaux dont les leucocytes sont dans les valeurs usuelles (p<0,001). 125 2.1.4.19. Durée d’hospitalisation (N=122) Tableau LXXXVI : ISO et durée d’hospitalisation Durée d’hospitalisation (en jours) Population totale MIN 1Q MED 3Q MAX MOY IC 5,0 9,0 13,0 17,8 79,0 15,8 [13,8;17,8] Chevaux sans ISO 5,0 9,0 11,0 14,0 40,0 11,6 [10,5;12,7] Cas d’ISO 5,0 13,5 19,0 28,0 79,0 22,5 [18,2;26,8] Figure 61 : Durée d’hospitalisation suivant la présence ou non d’une ISO La durée d’hospitalisation est deux fois plus longue lors d’ISO : 22,5 j en moyenne, contre 11,6 j pour les chevaux sains (p<0,001). 2.1.4.20. Coût d’hospitalisation (N=123) Tableau LXXXVII : ISO et coût d’hospitalisation Coût d’hospitalisation (en €) Population totale MIN 1Q MED 3Q MAX MOY IC 1900 3360 4020 4910 9025 4123 [3905;4340] Chevaux sans ISO 1900 3280 3810 4845 9025 3970 [3688;4252] Cas d’ISO 2320 3532 4345 4900 7950 4361 [4019;4702] 126 Figure 62 : Coût d’hospitalisation suivant la présence ou non d’une ISO En cas d’ISO, le coût d’hospitalisation est augmenté mais de manière non significative (P = 0,100). Conclusion de l’analyse univariée : 11 variables sont significativement associées à la survenue d’une ISO : Variable Commentaire Année d’admission Durée d’hospitalisation Fibrinogénémie à l’admission Sécrétions dans le post-opératoire immédiat Hyperthermie post-opératoire Leucocytose post-opératoire Péritonite post-opératoire Durée de l’antibiothérapie Durée de l’œdème post-opératoire Jour de retrait des agrafes Jour de retrait du bandage Diminution ISO au fil des ans Allongement si ISO Plus élevée si ISO Plus fréquentes si ISO Plus fréquente si ISO Plus fréquente si ISO Plus fréquente si ISO Allongement si ISO Allongement si ISO Plus précoce si ISO Plus tardif si ISO Degré de significativité p = 0,028 p < 0,001 p < 0,001 p = 0,019 p = 0,003 p = 0,001 p = 0,014 p < 0,001 p = 0,034 p < 0,001 p = 0,013 127 2.2. Analyse multivariée 2.2.1. Choix du modèle multivarié Dans le modèle multi-varié, seules les variables ayant un degré de significativité p<0,05 étaient susceptibles d’être étudiées. Cependant, toutes n’ont pas été incluses dans ce modèle. Nous avons considéré que ces variables ne possédaient pas toutes la même relation avec la survenue d’une ISO : - certaines variables sont des conséquences de l’ISO : durée de l’hospitalisation, durée du traitement antibiotique, durée de l’œdème post-opératoire, jour de retrait des agrafes et jour de retrait du bandage. En effet, par exemple, c’est la présence de l’ISO qui entraîne un allongement de la durée d’hospitalisation et du traitement antibiotique. - d’autres peuvent être considérées comme de véritables facteurs de risques : année d’admission, fibrinogénémie à l’admission et présence de sécrétions dans le postopératoire immédiat. - enfin, certaines sont plutôt des indicateurs d’ISO : hyperthermie post-opératoire, leucocytose post-opératoire et péritonite post-opératoire. Il est difficile de dire si ces variables sont de véritables facteurs de risques d’ISO ou si l’ISO se traduit par l’apparition de ces signes. La figure ci-dessous résume la catégorisation des variables significativement associées à l’ISO dans l’analyse univariée : Figure 63 : Catégorisation des variables significativement associées à l’ISO dans l’analyse univariée Facteurs de risque d’ISO et indicateurs d’ISO ont été inclus dans l’analyse multivariée. 128 Le modèle multivarié a été construit à partir des variables suivantes : année d’admission, fibrinogénémie à l’admission, sécrétions dans le post-opératoire immédiat, fièvre postopératoire, leucocytose post-opératoire et péritonite post-opératoire. A partir du modèle additif comprenant les effets de toutes ces variables, la démarche « stepwise » descendante a permis d’éliminer de façon évidente la fibrinogénémie à l’admission. Comme cette variable comporte de nombreuses données manquantes, le fait de ne pas la prendre en compte permet de garder un jeu de données raisonnablement important. Pour toutes les analyses suivantes, nous avons travaillé sur 89 dossiers. Avec ce jeu de données, nous avons alors conservé pour comparaison le modèle : année d’admission + fièvre post-opératoire + leucocytose post-opératoire + péritonite postopératoire et les sous-modèles de ce modèle. Nous avons aussi testé les interactions biologiques suivantes : leucocytose et fièvre, leucocytose et sécrétions, fièvre et sécrétions, leucocytose et péritonite, fièvre et péritonite. Le tableau LXXXVIII présente les caractéristiques des meilleurs modèles trouvés, ainsi que certains des sous-modèles possibles. Tableau LXXXVIII : Recherche du meilleur modèle pour l’analyse multivariée Modèle Année + LC + FV + péritonite Année + LC + FV + péritonite + sécrétions Année + LC + FV Année + LC + péritonite Année + LC + sécrétions Année + LC Année + FV Année + LC * sécrétions Année + FV * sécrétions Année + LC * péritonite Année + FV * péritonite Sécrétions Péritonite FV LC Année 0 (modèle nul) LC : leucocytose FV : fièvre k 5 6 4 4 4 3 3 5 5 5 5 2 2 2 2 2 1 Déviance 89,70 87,86 92,61 93,44 94,923 96,61 106,56 94,72 102,16 93,33 102,58 117,31 116,08 110,49 104,82 113,87 120,84 AIC 99,70 99,86 100,61 101,44 102,92 102,61 112,56 104,72 112,16 103,33 112,58 121,37 120,08 114,49 108,82 117,87 122,84 ∆AIC 0 0,16 0,91 1,74 3,22 2,91 12,86 5,02 12,46 3,63 12,88 21,67 20,38 14,79 9,12 18,17 23,14 L(M) 1 0,92 0,63 0,42 0,20 0,23 0,00 0,08 0,00 0,16 0,00 0,00 0,00 0,00 0,01 0,00 0,00 AICw 0,26 0,24 0,17 0,11 0,05 0,06 0,00 0,02 0,00 0,04 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 k : nombre de paramètres du modèle D’après ce tableau, deux modèles sont les plus probables (AICw élevé) : - un modèle incluant année d’admission + hyperthermie post-opératoire + leucocytose post-opératoire + péritonite post-opératoire + sécrétions dans le post-opératoire immédiat (AIC = 99,86 ; AICw = 0,24). - un modèle incluant année d’admission + hyperthermie post-opératoire + leucocytose post-opératoire + péritonite post-opératoire (AIC = 99,70 ; AICw = 0,26). Nous avons choisi le modèle le plus simple : avec le moins de variables. Ainsi l’année d’admission, la présence d’une hyperthermie post-opératoire, la présence d’une leucocytose post-opératoire et la présence d’une péritonite postopératoire sont les facteurs de risque d’ISO retenus dans l’analyse multivariée. 129 L’estimation de leurs effets sur la survenue d’une ISO est exprimée dans le tableau suivant par des « odds-ratios » (c'est-à-dire des coefficients de risque). Tableau LXXXIX : Odds-ratios des facteurs de risques d’ISO retenus dans l’analyse multivariée Variable Odds-ratio IC Année Leucocytose post-opératoire Hyperthermie post-opératoire Péritonite post-opératoire 0,6 10,4 2,9 9,5 [0,4 ; 0,9] [2,6 ; 41,2] [1,8 ; 3,9] [6,8 ; 12,2] 2.2.2. Vérification de l’ajustement du modèle Distribution des résidus de Pearson Nous avons d’abord étudié la distribution des résidus de Pearson du modèle : Figure 64 : Distribution des résidus de Pearson La distribution des résidus de Pearson est bien symétrique. En théorie, nous nous attendons à trouver 95 % des résidus dans l’intervalle [-2,2] : ce qui est bien le cas (3 résidus sur 89 seulement hors de cet intervalle). Test d’ajustement de Hosmer-Le Cessie Le test d’ajustement de Hosmer-Le Cessie donne une p-value de 0,79, c’est-à-dire que l’hypothèse nulle d’ajustement ne peut pas être rejetée. Le modèle que nous avons choisi explique donc bien les données observées. 130 Conclusion de l’analyse multivariée : En période post-opératoire, un cheval présentant : - une leucocytose, présente 10,4 fois plus de risque d’avoir une ISO qu’un cheval sans leucocytose. - une péritonite, présente 9,5 fois plus de risque d’avoir une ISO qu’un cheval sans péritonite. - une fièvre, présente 2,9 fois plus de risque d’avoir une ISO qu’un cheval sans fièvre. Entre 2006 et 2010, chaque année, le risque de survenue d’une ISO a diminué d’un facteur 1,6. 131 III.Discussion Au vu des résultats de notre travail, nous discuterons les points suivants : limites de notre étude, principaux facteurs de risque d’ISO recensés et enfin confrontation des résultats obtenus à ceux de la littérature. A. Critiques méthodologiques et critiques des résultats Notre étude présente plusieurs limites qu’il convient de connaître pour éviter les biais d’interprétation. 1. Population étudiée Notre étude rétrospective a été réalisée sur une population précise : les chevaux ayant reçu une chirurgie de coliques à la Clinéquine entre 2006 et 2010. Cette population pourrait être considérée comme représentative de cas de coliques opérés dans un hôpital vétérinaire universitaire. Pourtant, bien que notre population soit exhaustive, elle ne décrit que les cas opérés et ne tient pas compte des cas de coliques traités médicalement (45 % des cas admis pour coliques). A noter que nous avons exclu les chevaux âgés de moins d’un an (N = 7), ceux ayant eu deux laparotomies ou plus (N = 5) ainsi que les cas de coliques extra-digestives (N = 2). Nous avons choisi d’inclure uniquement les chevaux survivant à court terme (> 8 jours post-opératoires) car plusieurs études ont montré que les ISO apparaissaient dans les 10 jours post-opératoires [18, 103, 114, 115, 208]. Le suivi médical des chevaux opérés étant limité à la période d’hospitalisation, les ISO déclarées après la sortie de l’hôpital (sortie en moyenne à 11,3 j (+/- 1,4 j) pour les chevaux sans ISO) n’ont probablement pas été recensées, d’où une possible sous-estimation de celles-ci. 2. Caractère rétrospectif de l’étude Nous avons été confrontés aux limites de la plupart des études rétrospectives : l’indisponibilité de certaines données et la subjectivité liée à l’appréciation de certaines variables. Deux raisons expliquent les données manquantes : - soit parce que certains dossiers sont incomplets (feuilles d’examens complémentaires manquantes, feuilles non remplies par les intervenants). - soit parce que certains paramètres ne sont pas systématiquement relevés (par exemple, dosage du fibrinogène ou numération-formule post-opératoire). Nous avons également rencontré d’énormes difficultés pour collecter des informations relatives au suivi post-opératoire de la plaie de laparotomie (matériaux utilisés pour les pansements, fréquence de leurs changements, description précise quotidienne des écoulements, douleur à la palpation, jours où un corset était appliqué…), ces dernières étant notées de façon très inégale et sans systématisation. 132 Enfin, comme dans toutes les autres études, plusieurs variables sont décrites de manière subjective (aspect des muqueuses, TRC…) impliquant un biais d’interprétation important. 3. Choix des définitions et des variables Définition de l’infection de plaie de laparotomie Un des points les plus importants de notre étude est le choix de la définition de l’infection de plaie de laparotomie car il conditionne tous les résultats de l’étude statistique. Nous avons choisi la définition de Torfs [117], à savoir : des écoulements sérohémorragiques persistants débutant plus de 24 heures après la chirurgie ou des écoulements purulents, en présence ou en l’absence de culture bactérienne positive. Les écoulements séreux dans les 24 heures suivant la chirurgie ont été considérés comme normaux. Comme nous l’avons précédemment décrit dans la partie bibliographique (cf :I.C.2 Définition de l’infection de plaie de laparotomie), deux définitions de l’infection de plaie de laparotomie émanent des différentes études : - ISO = tout écoulement de la plaie (quelque soit sa nature : séro-hémorragique ou purulent) [114, 116, 117, 124, 125]. - ISO = écoulement purulent de la plaie [99, 104, 105, 106, 109]. Le choix de notre définition de l’ISO est discutable. Avec cette définition large, il est probable d’avoir surestimé le taux d’ISO. Il sera intéressant de confronter la prévalence des ISO de notre étude à celle des études bibliographiques ayant choisi la même définition. Choix des variables Les variables étudiées ont été choisies à partir de données de la littérature. Leur pertinence peut être discutée, d’autant qu’il peut être difficile de dissocier les facteurs de risque des signes cliniques. Nous avons parfois utilisé plusieurs classifications pour décrire une même variable, par exemple : fibrinogénémie étudiée en continu ou selon 2 catégories « normale / augmentée ». La transposition de variables continues en variables exprimées en classe diminue la puissance de l’étude. Ainsi pour la même variable, selon le type de classification, nous avons parfois conclu à une absence ou une présence d’association significative, ce qui rend l’interprétation peu équivoque. B. Confrontation des données recueillies avec celles de la littérature 1. Analyse descriptive des ISO Fréquence des ISO Dans notre étude, la fréquence des ISO est de 39,0 % (48/123). Or dans les études décrivant l’ISO comme toute forme d’écoulement, la prévalence d’ISO varie de 9 à 45 % [108, 113, 114, 116, 117, 118, 119, 120, 121, 122, 124, 125]. 133 Nos résultats sont donc conformes à ceux de la littérature mais la fréquence d’ISO de nos cas se situe dans les valeurs hautes, comme dans les études de Rodriguez [125], Morton [108] et Wilson [113] ayant des fréquences respectives de 45, 37 et 36 %. Il est possible que notre définition large ait induit une surestimation du nombre de cas. Remarquons que notre fréquence sur 5 ans est nettement supérieure à celle de Torfs (15 % sur une étude de 2010 [117]) alors que nous avons choisi la même définition. Cependant notre fréquence d’ISO décroit au cours de la période d’étude : 55,0 % en 2006 ; 26,1 % en 2010. La fréquence des écoulements purulents (suppuration pure ou alternance pus/liquide séro-hémorragique) de notre étude est de 18,7 % (23/123), ce qui est conforme aux données bibliographiques utilisant cette définition de l’ISO, avec des taux de 4 à 37 % [99, 104, 105, 106, 109, 111, 115]. Inclusion des écoulements séro-hémorragiques dans la définition des ISO Il est intéressant de se demander si l’inclusion des écoulements séro-hémorragiques dans notre définition de l’ISO est justifiée. Dans les cas d’écoulements spontanés, l’infection a été confirmée à l’échographie (présence de cavités anéchogènes dans le tissu sous-cutané et/ou musculaire) dans 75 % des cas. Donc l’échographie semble appuyer ce choix de définition. Cependant, l’échographie n’est peut être pas très discriminante dans la mesure où la présence de cavités anéchogènes, traduisant l’accumulation d’un liquide, pourrait aussi correspondre à un hématome ou à de l’œdème. Parmi les cinq analyses bactériologiques effectuées sur des écoulements sérohémorragiques, deux ont permis d’isoler un germe en culture pure. Il faut ici retenir que le nombre de prélèvements pour bactériologie est insuffisant dans le cadre d’un suivi de cette population. Dans les deux cas, il s’agissait de staphylocoques multi-résistants aux antibiotiques. Donc si l’on se base sur la définition humaine des ISO [72], incluant isolement de germes par culture d’un prélèvement effectué de façon aseptique au niveau de ce site, nous pouvons considérer que le choix de notre définition « large » est pertinente. Intérêt de l’échographie 12,5 % des ISO ont été diagnostiquées par contrôle échographique de la plaie alors que celle-ci ne présentaient pas d’écoulements spontanés. Lors de diagnostic échographique d’ISO, le retrait des agrafes a entraîné directement des écoulements purulents pour toutes les plaies. Comme dans l’étude de Protopapas [122], ces résultats montrent la sensibilité de l’échographie et son importance dans le diagnostic des ISO. Ainsi, au sein de la Clinéquine, il pourrait être intéressant de pratiquer une voire plusieurs échographies de contrôle systématique sur chaque plaie de laparotomie, dans la première semaine postopératoire, afin de détecter une possible ISO de manière précoce. Schéma de l’infection selon la nature des écoulements Selon la nature des écoulements : séro-hémorragiques, purulents ou mixtes (alternance écoulements purulents et séro-hémorragiques), nous avons observé des schémas pathologiques différents. En effet, les écoulements séro-hémorragiques apparaissent significativement plus tôt (2,1 jours post-opératoires en moyenne) que les purulents (6,7 jours) ou les mixtes (4,7 jours). 134 Par ailleurs, les écoulements mixtes durent significativement plus longtemps (22,1 jours) que les séro-hémorragiques (6,8 jours) ou les purulents (8,2 jours). L’évolution des écoulements séro-hémorragiques est comparable à celle décrite dans la littérature [107, 114, 117] des écoulements post-opératoires immédiats, généralement de courte durée. Au contraire, pour les écoulements mixtes, les résultats sont assez surprenants car nous pourrions penser que des écoulements purement purulents, traduisant une infection plus grave, engendrent davantage de délai de guérison que les autres types de sécrétions. De plus, 60 % des écoulements mixtes débutent par des écoulements séro-hémorragiques. L’hypothèse suivante pourrait alors être émise : l’affaiblissement des défenses locales de la plaie due aux d’écoulements séro-hémorragiques et les manipulations qu’engendrent leur prise en charge (soins locaux, changements plus fréquents de pansements) seraient à l’origine de la contamination par des germes pyogènes et de leur multiplication Il aurait été intéressant d’étudier la relation entre durée des sécrétions et nature du germe isolé à l’examen bactériologique mais le faible nombre de bactériologies réalisées et la diversité des bactéries isolées ne permet pas de faire une étude statistique. Analyse bactériologique Dans notre étude, seules 60 % des plaies ont été écouvillonnées en vue d’une analyse bactériologique. Pour obtenir une bonne analyse des ISO, il aurait fallu réaliser des prélèvements systématiques de chacun des cas d’écoulements, mais le coût de la bactériologie a souvent limité sa réalisation. Parmi les prélèvements réalisés : 50 % des cultures étaient pures, 10,7 % bimicrobiennes, 10,7 % stériles et 28,6 % sans signification pathologique avec notamment des cultures polymicrobiennes. L’isolement de nombreux germes est probablement lié à une contamination du prélèvement. En effet, normalement après un nettoyage stérile des bords de la plaie, la majorité de la flore bactérienne est éliminée et si la culture s’avère positive, une population monobactérienne doit être mise en évidence sauf si l’ISO est entretenue par des germes de surinfection anaérobies. Les germes isolés correspondent à ceux cités dans la littérature [117, 125, 132] : des staphylocoques, Escherichia coli, Enterobacter cloacae, Enterococcus faecium et Enterococcus faecalis. Il s’agit donc de germes des flores cutanée et fécale. Il existe peut-être un biais dans la nature des germes isolés car les techniques de prélèvements et d’analyse bactériologique ne permettent pas d’isoler les germes anaérobies. En effet, au niveau de la plaie, il faudrait réaliser une ponction à l’aiguille, puis conditionner le prélèvement dans un milieu de transport spécial et réaliser l’isolement en milieu anaérobie. De plus, en cas d’ISO, l’antibiothérapie n’étant pas arrêtée avant l’écouvillonnage, il est possible qu’une certaine flore soit sélectionnée et retrouvée préférentiellement après la culture. Les antibiogrammes ont montré que toutes les bactéries isolées en culture pure étaient résistantes à la pénicilline, antibiotique de première intention. Quatre des staphylocoques testés étaient méti-R (résistants à l’oxacilline). Parmi ces staphylocoques méti-R, tous étaient aussi résistants à la gentamicine, 3 sur 4 aux tétracyclines et 2 sur 4 au triméthoprimesulfamides. Par contre, tous étaient sensibles aux fluoroquinolones vétérinaires. Parmi les cinq entérocoques testés, un était multi-résistant (E. faecium résistant à l’érythromycine, à la gentamicine à haut niveau, aux tétracyclines, au triméthoprimesulfamides et intermédiaire à l’oxacilline). En revanche, les deux E. coli isolés étaient sensibles à la plupart des antibiotiques testés. Ces résultats confirment la pertinence de la réalisation de la culture et de l’antibiogramme, et soulignent l’implication des germes multi-résistants dans les ISO [26]. 135 Antibioprophylaxie/antibiothérapie Les antibiotiques utilisés à la Clinéquine en antibioprophylaxie, association pénicilline G- gentamicine (77 % des cas) ou cefquinome (13,1 %), sont ceux classiquement décrits dans la littérature équine [99]. Le problème en médecine équine est l’absence de céphalosporines de première ou seconde génération disponible en antibioprophylaxie comme c’est le cas en médecine humaine. Il faut noter que, d’un point de vue bactériologique, pénicilline G et gentamicine présentent une faible diffusion tissulaire et que la gentamicine n’a pas d’action sur les bactéries anaérobies strictes. Le cefquinome possède une meilleure diffusion tissulaire. De plus, le fait que toutes les souches isolées soient résistantes à la pénicilline G remet peut-être en cause son utilisation en prophylaxie. Cependant, dans notre étude, son utilisation en prophylaxie n’est pas associée à un taux d’ISO plus élevé qu’avec un autre antibiotique. L’administration d’antibiotiques se prolongeant plusieurs jours post-chirurgicaux (3 à 7 jours), il est plus juste de parler d’antibiothérapie que d’antibioprophylaxie. 45 % des chevaux encore sous antibiothérapie lors du diagnostic d’ISO ont conservé le même traitement (pénicilline G-gentamicine dans 71 % des cas). En cas de changement d’antibiotique, 71 % ont reçu des fluoroquinolones récentes. A la Clinéquine, l’enrofloxacine est l’antibiotique de seconde intention le plus utilisé dans le traitement des ISO. Il est en général utilisé dès les premiers signes d’échec thérapeutique, souvent avant que les résultats de l’antibiogramme n’aient été obtenus. La plupart des germes isolés dans notre étude sont sensibles à l’enrofloxacine. Cependant, celle-ci est utilisée dans le traitement des ISO à enterocoques qui sont naturellement résistants aux fluoroquinolones vétérinaires récentes. Lors d’isolement d’enterocoque, il serait donc préférable d’en éviter l’administration Traitement local de la plaie Les plaies infectées sont systématiquement nettoyées avec du sérum physiologique ou de la chlorhexidine diluée. Certaines sont aussi traitées par une hydrothérapie (soit stérile, soit non stérile). Nous n’avons pas pu obtenir d’informations suffisamment précises sur la fréquence et la durée de ces soins. Il aurait été intéressant d’étudier la durée des sécrétions en fonction de la fréquence et de la durée de ces soins locaux. En effet, si l’hydrothérapie permet de réduire l’œdème péri-incisionnel, l’application d’eau sur la plaie créé néanmoins un milieu favorable aux bactéries, susceptible d’entretenir l’infection [18]. De même, l’intérêt du retrait des sutures peut être discuté car s’il permet de faciliter le drainage des écoulements et de limiter la fixation des bactéries sur des corps étrangers, il présente le désavantage de diminuer la force de résistance d’une plaie infectée et donc dont la cicatrisation est déjà retardée. Ce retrait de points pourrait aussi favoriser la déhiscence de plaie. La larvothérapie n’a été utilisée que dans trois cas d’ISO car c’est une technique employée de manière récente dans notre école. Dans les trois cas, il s’agissait d’infections profondes, ne répondant pas aux traitements classiques. La larvothérapie a apporté une amélioration considérable (disparition des zones nécrotiques, granulation plus rapide, nette diminution des sécrétions), c’est pourquoi dans l’avenir cette technique mériterait d’être étudiée de plus près. Du fait de nombreuses données incomplètes, il n’a pas été possible de décrire précisément les types de pansements protecteurs mis en place, ni leurs fréquences de changements, ni leurs durées d’application. Le même problème a été rencontré pour l’application du corset. Pourtant, il aurait été intéressant d’évaluer si une protection de la plaie infectée pourrait accélérer ou au contraire compromettre la cicatrisation et la guérison. 136 2. Facteurs de risques d’ISO 2.1. Facteurs de risques recensés dans notre étude Dans l’étude univariée, nous avons montré que 11 variables étaient significativement associées aux ISO. Nous avons fait le choix de ne pas toutes les inclure dans l’analyse multivariée car d’un point de vue biologique certaines étaient des conséquences et non des facteurs de risques d’ISO, à savoir : durée de l’hospitalisation, durée du traitement antibiotique, durée de l’œdème post-opératoire, jour de retrait des agrafes et jour de retrait du bandage. • Fibrinogénémie à l’admission : la fibrinogénémie à l’admission était un facteur de risque d’ISO significatif dans l’analyse univariée mais pas dans l’analyse multivariée. En effet, étudiée en continu, nous avons montré que la fibrinogénémie est significativement plus élevée chez les chevaux avec ISO (3,2 g/L) que chez les chevaux sans ISO (2,7 g/L). Par contre, la présence d’une hyperfibrinogénémie (fibrinogène > 4 g/L) n’est pas associée à la survenue d’une ISO. Aucune publication ne semble avoir étudié le lien entre ISO et fibrinogénémie. Grâce à notre étude, nous avons montré que la fibrinogénémie à l’admission (étudiée en continue) était importante à évaluer. Il conviendrait de doser le fibrinogène sanguin chez chaque cheval admis pour coliques chirurgicales. • Sécrétions dans le post-opératoire immédiat : nous avons défini le post-opératoire immédiat comme les 24 premières heures après la chirurgie. Selon certains auteurs [107, 114, 117], de faibles écoulements séro-hémorragiques dans les 12 à 24 h post-opératoires sont normaux et ne sont pas considérés comme des signes d’infection. Or nous avons montré que ces sécrétions étaient significativement associées aux ISO dans l’analyse univariée. Contrairement aux autres études, cette observation conduirait à défendre l’idée selon laquelle des sécrétions du post-opératoires immédiat devraient être considérées comme les prémices d’une ISO et impliquer une vigilance accrue dans la surveillance de la plaie opératoire. • Fièvre, leucocytose et péritonite post-opératoires : L’étude multivariée a montré qu’en période postopératoire, la survenue d’une fièvre, d’une leucocytose et/ou d’une péritonite étaient des facteurs de risques combinés d’ISO (OR respectifs 2,9 ; 10,4 ; 9,5). Comme Ingel-Fehr [120202] a montré que la fièvre était un facteur de risque d’ISO, nous avons utilisé la même définition de la fièvre que lui : à savoir comme une température rectale > 38,5°C. De plus nous avons choisi de recenser seulement les cas de fièvre survenus plus de 48 heures post-opératoires car en médecine humaine, la plupart des patients présentent une fièvre durant le post-opératoire immédiat puis la température se normalise dans les jours suivants [201]. Nos résultats témoignent de l’importance du suivi régulier de la température rectale en période post-opératoire. La distinction entre le caractère « facteur de risque » ou bien « signe clinique » d’ISO est difficile, mais c’est un signe d’appel. Si la fièvre postopératoire est observée chez 62,5 % des chevaux avec ISO, elle précède le diagnostic de l’ISO dans seulement 28,9 % des cas. Le diagnostic d’ISO est posé en moyenne à 4,4 jours postopératoires et la fièvre est observée en moyenne à 4,8 jours. Ces observations tendent à montrer que certes la fièvre est fortement liée à l’ISO mais qu’elle en serait plutôt un signe clinique prépondérant plutôt qu’un facteur de risque. La fièvre peut aussi être indicative d’autres infections (thrombophlébite, péritonite), elles-mêmes facteurs de risque d’ISO. Nous avons montré qu’une leucocytose post-opératoire était un facteur de risque significatif d’ISO, comme en médecine humaine [202]. 80 % des chevaux avec une 137 leucocytose et 50 % des chevaux avec une leucocytose précédée ou suivie d’une leucopénie ont présenté une ISO. Contrairement à Rodriguez [125] mais conformément à d’autres auteurs [113, 120] nous n’avons pas montré de lien entre leucocytose à l’admission et ISO. Il semble donc que le suivi des leucocytes soit surtout important en période post-opératoire pour ce qui est de la survenue d’une ISO. Comme pour la fièvre, la leucocytose est plutôt un signe clinique d’ISO car dans seulement 10,3 % des cas, la leucocytose a été mise en évidence avant l’ISO. Afin de comparer les résultats, nous avons défini la péritonite de la même manière que C. Schuh [102] : hyperthermie, abattement, douleur abdominale associées à un liquide de paracentèse avec plus de 100000 cellules/mm3. Comme Mair & Smith [104], nous avons montré que la présence d’une péritonite post-opératoire était significativement associée aux ISO avec 85,7 % d’ISO lors de péritonite contre 36,2 % sans (respectivement 86 et 27 % pour Mair & Smith). Il aurait été intéressant de connaître la chronologie de diagnostic de la péritonite et de l’ISO car comme le souligne Freeman [134], le lien de cause à effet entre les deux affections est difficile à déterminer. • Année d’hospitalisation : Entre 2006 et 2010, chaque année, le risque de survenue d’une ISO a diminué d’un facteur 1,6. Ces résultats sont difficiles à analyser ou à attribuer à des facteurs spécifiques. En effet, peu de changements notables dans la réalisation des chirurgies et la gestion du post-opératoires semblent avoir été réalisés. La prise de conscience de la présence de ces ISO engendre une amélioration des pratiques et peut expliquer une diminution de la prévalence sans qu’un facteur particulier puisse ressortir comme étant significatif dans une étude rétrospective. • Allongement de la durée d’hospitalisation : c’est une conséquence directe de l’ISO car celle-ci implique la mise en place de soins contraignants, longs, nécessitant des actes médicaux ou chirurgicaux (débridement) et des contrôles (échographie). En cas d’ISO, la durée d’hospitalisation est doublée par rapport à un cheval sans infection (respectivement 22 j et 11 j). Souvent à l’infection est associé un retard de cicatrisation qui justifie le prolongement de l’hospitalisation pour être certain de pouvoir contrôler la guérison et prévenir les complications graves telles que la hernie abdominale ou la déhiscence de plaie. Toutefois, nous pouvons également nous demander si l’allongement de la durée d’hospitalisation ne pourrait pas favoriser ou entretenir l’ISO car durant l’hospitalisation, les chevaux sont davantage soumis au stress, à la pression infectieuse et à un affaiblissement de leurs défenses immunitaires. A cet allongement de la durée d’hospitalisation est associée une augmentation notable du coût d’hospitalisation. En effet, en cas d’ISO, ce coût est augmenté d’environ 400 € (4361 € lors d’ISO contre 3970 € sans ISO, soit une augmentation d’environ 10 % de la facture, mais différence non significative), ce qui témoigne des pénalités financières qu’engendrent les IN. 2.2 Autres facteurs de risques étudiés De nombreux autres facteurs de risques cités dans la littérature ont été étudiés mais n’ont pas montré de lien significatif avec l’ISO dans notre étude. Variables pré-opératoires 138 • Age : Comme dans les études de Honnas [115], Galluppo [121], Smith [114] et Torfs [117], nous n’avons pas observé d’effet de l’âge sur les ISO. Cependant, nous n’avons pas inclus les chevaux de moins d’un an, chez lesquels Wilson [113] avait montré un moindre risque d’infection. • Race : Il n’a pas été observé d’influence de la race sur les ISO. Il faut noter que dans notre étude, les races ne sont pas réparties de façon homogène. Les chevaux de selles sont majoritaires (60 % des effectifs), ce qui est représentatif de la population équine française. Au contraire, la race Quarter-Horse est anecdotique alors que dans les études nord-américaines elle est beaucoup plus fréquente. • Poids : Contrairement à Wilson [113] qui a montré que les chevaux de moins de 300 kg présentaient moins d’ISO, nous n’avons pas montré d’influence du poids. Cependant, étant donné que tous les cas de notre étude étaient âgés de plus d’un an et que la majorité étaient des chevaux de selle, seulement deux chevaux pesaient moins de 300 kg. • Ancienneté des signes de coliques : Il n’a pas été mis en évidence d’association entre l’ancienneté des signes de coliques à l’admission et les ISO. Nous avons étudié la variable en continu puis selon deux catégories : coliques évoluant depuis plus de 8 heures de ceux évoluant depuis 8 heures et moins car dans une étude, Smith [114] a montré que des signes de cliques évoluant depuis plus de 8 heures étaient un facteur de risque significatif d’ISO. Il faut souligner que dans notre étude, l’évaluation précise de cette variable était difficile car les données de l’anamnèse étaient souvent peu précises (heure de début des signes de colique imprécise et heure de l’examen d’admission non recensée systématiquement). De plus, avant leur admission à la Clinéquine, tous les chevaux n’ont pas bénéficié de la même gestion médicale : certains sont des cas référés ayant déjà reçu un voire plusieurs traitements médicaux pouvant stabiliser l’état général et limiter les troubles digestifs (sondage nasogastrique) alors que d’autres sont référés à Clinequine très rapidement. • Appareil cardio-vasculaire : nous n’avons pas observé de lien entre fréquence cardiaque à l’admssion et ISO que ce soit en étudiant la variable sous forme continue ou de classes. Pour définir la tachycardie, nous avons choisi la définition de Smith [114] : une FC > 60 bpm, car il a montré qu’il s’agissait d’un facteur de risque d’ISO. Seul 1/3 des chevaux présentaient une tachycardie à l’admission. La tachycardie reflète souvent un phénomène douloureux comme les coliques. La valeur de la FC des cas de notre étude est probablement biaisée par l’absence de standardisation dans le recueil des données (une FC mesurée immédiatement après la sortie du van ou après un acte douloureux sera plus élevée qu’après une période de calme). Les résultats concernant le TRC et l’aspect des muqueuses sont à analyser avec un regard critique. En effet, l’estimation de ces variables implique beaucoup de subjectivité de la part de l’évaluateur. Cette subjectivité intervient aussi dans l’évaluation des signes d’endotoxémie (qui prend en compte TRC et couleur des muqueuses). Nous avons défini l’endotoxémie comme Smith [114] mais contrairement à lui, nous n’avons pas montré de lien significatif avec l’ISO. • Appareil digestif : à l’admission, de nombreux chevaux présentaient des signes d’occlusion : 68,7 % des chevaux avaient des bruits digestifs diminués ou absents et 41,0 % une distension abdominale. Encore une fois, l’estimation de ces paramètres fait intervenir la 139 subjectivité de l’examinateur qui au vu du motif de consultation recherche activement des signes d’occlusion. Dans notre étude, nous n’avons pas montré d’association particulière. Nous avons étudié l’aspect macroscopique du liquide de paracentèse en utilisant la classification de Gluntz [133] : liquide jaune clair et limpide : normal, liquide trouble souvent associé à une obstruction non étranglée, liquide séro-hémorragique trouble signe d’une obstruction étranglée, liquide jaune-orangé caractéristique d’une péritonite et liquide brunvert montrant une contamination par du contenu intestinal (entérocentèse ou rupture intestinale). Le liquide de paracentèse était normal dans seulement 36,5 % des cas. Concernant la protéinémie du liquide de paracentèse, les chevaux avec ou sans ISO présentaient la même valeur moyenne : 18,9 g/L. L’hyperprotéinémie (> 25 g/L), signant une inflammation de l’abdomen, a été observée dans 29,2 % des cas. Elle n’est pas associée aux ISO. Ainsi dans notre étude, les signes cliniques et para-cliniques témoignant d’une atteinte du système digestif ne sont pas des facteurs de risques d’ISO, ce qui concorde avec les données de la littérature [115, 121, 125] • Données de biologie clinique : Le lien entre paramètres de la lignée rouge et ISO n’ayant pas été étudié dans la littérature, il nous a semblé intéressant de le faire. A l’admission, les données hématologiques suivantes ont été recueillies : comptage érythrocytaire et thrombocytaire, taux d’hématocrite et d’hémoglobine. Les deux groupes, chevaux sans ISO et avec ISO, présentaient des moyennes comparables, avec respectivement : 8,2 et 7,2 millions d’érythrocytes / µL, 38,0 et 39,7 % d’hématocrite, 13,7 et 14,0 g/L d’hémoglobine et 171,2 et 187,9 milliers de thrombocytes / µL. Nous n’avons montré aucune influence sur la survenue d’une ISO. L’hématocrite a été classé en fonction des valeurs usuelles décrites dans le Merck veterinary manuel, soit 32 à 48 % pour un cheval sain. Nous n’avons pas montré de différence dans la survenue d’ISO suivant le caractère normal ou non de l’hématocrite. L’interprétation de l’hématocrite seul est difficile : dans les cas d’hématocrite diminué, il peut s’agir d’une anémie mais il aurait fallu explorer en parallèle le taux d’hémoglobine. Au contraire, un hématocrite peut être augmenté de manière artéfactuelle lors de stress (ce qui est le cas à l’admission du cheval en coliques) ou lors de déshydratation. Il aurait donc été intéressant d’analyser en association hématocrite et protéinémie pour évaluer l’état d’hydratation. Conformément à d’autres études [116, 125], nous n’avons pas montré de différence significative sur la survenue d’ISO en fonction de la protéinémie. L’analyse de la protéinémie à l’admission a montré un taux moyen de protéines totales comparable pour les chevaux sans ou avec ISO : respectivement 66,3 et 68,0 g/L. Nous avons classé la protéinémie suivant les valeurs usuelles du Merck veterinary manuel : 59 à 79 g/L. 78,4 % des chevaux opérés présentaient une protéinémie dans les valeurs usuelles. Une des limites dans l’évaluation de la protéinémie est l’absence de l’évaluation séparée de l’albumine et des globulines. En effet, une hypoalbuminémie pourrait favoriser l’œdème post-opératoire, considéré comme un facteur de risque d’ISO dans une publication [105]. Plus que la protéinémie, nous avons montré que l’évaluation de la fibrinogénémie à l’admission était importante (cf § 2.1 Facteurs de risques recensés dans notre étude). 140 Variables intra-opératoires Nous avons étudié l’influence sur les ISO de la réalisation de la chirurgie pendant les heures de garde car durant ces heures le personnel soignant est réduit par rapport aux heures ouvrables. Nous n’avons pas observé de différence significative. Observons que 70,9 % des chevaux ont été opérés en période de garde. Les durées moyennes d’anesthésie et de chirurgie étaient respectivement de 192 minutes et 142 minutes pour la population de chevaux opérés. Nous n’avons observé aucun lien avec la survenue d’ISO et même contrairement à certaines études [113, 114, 188], nous avons observé des durées plus courtes chez les chevaux atteints d’ISO. Quant à la localisation anatomique des lésions, 48,0 % touchaient l’intestin grêle, 40,5 % le gros intestin et 21,7 % les deux. Certains chevaux présentaient aussi des surcharges gastriques mais nous n’avons pas réalisé de catégorie supplémentaire car ils avaient aussi une lésion du petit ou du gros intestin. Comme dans d’autres études [114, 117, 125], nous n’avons pas observé de lien entre localisation des lésions et ISO. Contrairement à Philipps [111] nous n’avons pas observé davantage d’ISO après une chirurgie du gros intestin. 67,5 % des chevaux présentaient une obstruction simple et 27,6 % une obstruction étranglée. Comme Torfs [117], nous avons montré que la présence d’une obstruction n’était pas un facteur de risque d’ISO. Une entérotomie a été réalisée dans 64,8 % des chirurgies et une entérectomie dans 16,4 %. Quasiment les mêmes taux d’ISO ont été observés en absence ou lors d’entérotomie (environ 39 %) ou d’entérectomie (35 % avec et 40 % sans). Comme la plupart des auteurs [105, 114, 117, 125], nous avons montré que l’acte d’entérotomie ou d’entérectomie n’était pas un facteur de risque d’ISO. Lors de contamination abdominale (soit iatrogène pendant la chirurgie, soit suite à la rupture d’un viscère), 50 % des chevaux ont présenté une ISO. Cependant, la différence avec les cas exempts de contamination n’était pas significative. Il est possible que le faible nombre de cas de contamination (14 sur 123) explique cette absence de significativité. La même observation peut être faite par rapport à la présence d’un drain abdominal. 55,6 % des chevaux ayant un drain abdominal ont présenté une ISO mais il n’existait pas de différence significative avec les chevaux sans drain. Parmi les 123 chevaux, seuls 9 ont eu un drain abdominal. Torfs [117] a montré que l’expérience du chirurgien influençait le taux d’ISO. Contrairement à son étude où ont été comparés séniors & résidents de 3ème année versus résidents de 2ème ou 1ère année, nous avons comparé séniors versus résidents car les résidents de 1ère ou 2ème année opérant très rarement en première main, leur faible effectif limitait statistiquement la comparaison. Nous n’avons pas montré de différence significative d’ISO entre séniors et résidents ni d’ailleurs entre séniors. Nous n’avons pas pu étudier l’influence des techniques chirurgicales (incision de la ligne blanche, suture de la ligne blanche et du tissu sous-cutané, type de points, fils utilisés) car nous disposions seulement d’une vingtaine de compte-rendus détaillant la chirurgie. De plus, un même chirurgien n’utilise pas systématiquement la même technique. 141 Facteurs post-opératoires L’influence de la durée du réveil sur la survenue des ISO n’est pas décrite dans la littérature. Or il est admis que c’est durant cette période que le risque de contamination de la plaie est maximal [121]. C’est pourquoi nous avons voulu étudier l’effet de la durée du réveil sur les ISO. Nous avons défini un réveil rapide comme un passage du décubitus à la position debout en moins d’une heure après l’arrêt de l’anesthésie. Nous n’avons pas montré de lien entre réveil long et ISO. Notre étude a également permis d’estimer la fréquence de certaines complications postopératoires fréquentes : œdème péri-incisionnel 80,9 % ; leucocytose et/ou leucopénie, 52,7 % ; inflammation ou infection autre que ISO, 35,0 % ; fièvre 27,6 % ; thrombo-phlébite jugulaire, 26,8 % ; fourbure, 17,5 % ; iléus, 13,8 % ; endotoxémie, 10,9 % ; hypoprotéinémie, 8,1 % ; péritonite, 5,7 %. Concernant la prévalence de l’endotoxémie, de l’iléus, de la péritonite et de la fièvre, nos résultats sont comparables avec ceux de la littérature, cités dans la thèse de C. Schuh [102]. Comme beaucoup de nos cas correspondent à ceux étudiés dans la thèse de C. Shuh, nous avons repris ses définition de l’iléus, de la péritonite, de la fourbure et de la thrombophlébite. Avec les mêmes définitions, nous parvenons à des prévalences comparables pour l’iléus (13,8 % dans notre étude, 17,5 % dans la sienne) et la péritonite (respectivement 5,7 % et 7,7 %). Par contre, nous obtenons une prévalence de thrombophlébite légèrement supérieure à la sienne (26,8 % contre 21,7 %) et une prévalence de fourbure nettement supérieure à la sienne (17,5 % contre 4,2 %). Nous pouvons peut-être expliquer ces résultats inattendus par des populations quelque peu différentes. En effet, l’étude de C. Schuh inclut tous les chevaux opérés de coliques entre 2005 et 2009, ayant survécu à l’anesthésie, ce qui surestime l’échantillon de survivants par rapport à notre étude. Sont donc comptabilisés les chevaux qui survivent très peu de jours après la chirurgie et donc chez lesquels la probabilité de voir apparaître une complication est faible. Or dans notre étude, seuls les chevaux ayant survécu plus de 8 jours sont inclus ce qui pourrait expliquer un nombre relatif de complications plus importants. La prévalence des thrombophlébites de notre étude (27 %) est supérieure à celles de la littérature (5 à 22 %) [108, 126, 130]. Peut-être ceci s’explique-t-il par le choix d’une définition assez large (chaleur, douleur et gonflement de la veine jugulaire). Le suivi et les soins post-opératoires de la plaie ont été les variables les plus difficiles à obtenir et celles contenant le plus de d’informations manquantes. A l’avenir, il serait bénéfique de mener une étude prospective en détaillant précisément les variables à relever : application d’un bandage abdominal compressif ou non après la chirurgie, durée d’application de ce bandage, fréquence de changement du pansement recouvrant la plaie, nature du bandage, réalisations de soins de plaie (nettoyage au sérum physiologique ou autre), jour du retrait du pansement, présence ou non d’un corset (si présence, durée d’application), présence ou non d’œdème (durée, localisation), jour de retrait des agrafes. En présence d’écoulements, il faudrait indiquer leur nature, leurs jours d’observation, leur localisation, la profondeur de l’infection ainsi que le traitement mis en place : nature et fréquence des soins locaux, fréquence de l’hydrothérapie, retrait d’agrafes, retrait de sutures, débridement… 142 BILAN : Au total, si ce travail a permis d’établir une description sur 5 années des ISO sur les chevaux opérés de coliques à la Clinéquine, en déterminant leur fréquence et les germes en cause, il n’a pas été mis en évidence de facteur de risque précis. Tout au plus avons-nous retrouvé des facteurs prédictifs, pour la plupart marqueurs de l’infection. Un effectif relativement réduit et une définition large de l’ISO constituent sans doute en partie l’une des causes du peu d’éléments significatifs mis en évidence. Ceci doit nous conduire à optimiser le recueil des données cliniques, éventuellement au moyen d’une grille standardisée. Bien que la fréquence des ISO semble régresser, sans doute grâce à l’accroissement spontané de la vigilance, une surveillance épidémiologique régulière, à l’image de ce qui se passe en médecine humaine, nous apparaît comme pertinente. Ainsi, en conclusion de notre travail, nous avons élaboré des fiches de suivi pour des chevaux opérés de coliques (décrites dans l’Annexe 4). Ces fiches pourraient être utilisées dans une étude prospective pour réaliser une analyse rigoureuse des facteurs de risques d’ISO et pour mettre en évidence les pratiques à risque, ce qui dans un second temps pourrait permettre la mise en place de mesures préventives visant à lutter contre les ISO. 143 144 CONCLUSION Prises en considération depuis longtemps en médecine humaine, les infections nosocomiales (IN) sont récemment devenues un enjeu important en médecine vétérinaire. En médecine équine, les IN les plus fréquentes sont les infections liées aux cathéters, les infections du site opératoire (ISO) et les diarrhées. Parmi les ISO, nous avons choisi d’étudier les infections des plaies des chirurgies de coliques car elles représentent une des complications post-opératoires les plus fréquentes et peuvent avoir de lourdes conséquences : inconfort pour le cheval, augmentation significative du coût et de la durée d’hospitalisation, préjudice à la qualité des soins. L’étude rétrospective que nous avons menée sur les chevaux opérés de coliques à la Clinéquine de l’école vétérinaire VetAgro Sup, entre 2006 et 2010, a permis d’évaluer à 39,0 % le taux de prévalence des infections de plaies de laparotomie, cette prévalence ayant significativement diminué au cours des années. De nombreux facteurs de risque d’ISO ont été étudiés mais seuls quelques uns d’entre eux se sont révélés être significatifs. L’analyse statistique a montré qu’après la chirurgie, la présence d’une fièvre, d’une péritonite et/ou d’une leucocytose était significativement associée aux ISO. Ainsi, la survenue d’un de ces signes en période post-opératoire devrait être considérée comme un signe d’appel majeur d’ISO et devrait motiver l’évaluation minutieuse de la plaie (examen clinique, échographie) dans le but de déceler le plus précocement possible l’infection. Les germes les plus souvent isolés dans cette étude sont des staphylocoques, des entérocoques, Enterobacter spp. et Escherichia coli. La plupart de ces germes sont multirésistants aux antibiotiques (staphylocoques méti-R notamment), ce qui témoigne de la réalité que représentent les germes nosocomiaux vétérinaires pour la santé publique. Au XXIème siècle, la prévention des IN dans les hôpitaux vétérinaires devrait être une priorité. Au sein de notre école, et plus particulièrement à la Clinéquine, il serait intéressant dans un premier temps d’estimer la prévalence des IN pour décrire de manière précise la situation épidémiologique. Ensuite, la création d’un comité de lutte contre les IN permettrait de surveiller ces infections, d’identifier les agents pathogènes et les antibiorésistances et d’élaborer des programmes de prévention et d’hygiène hospitalière. 145 ANNEXES Annexe 1 : Récapitulatif des facteurs de risque d’infection de plaies de laparotomies recensés dans la littérature Saison Absence d’association significative Torfs, 2010 ; Smith, 2007 ; Galuppo, 1999 ; Honnas, 1997 Torfs, 2010 ; Smith, 2007 ; Galuppo, 1999 ; Honnas, 1997 ; Wilson, 1995 Munoz, 2008 Race Honnas, 1997 Poids Torfs, 2010 ; Coomer, 2007 ; Honnas, 1997 ; Turner, 1988 Facteur de risque d’ISO Age Sexe Dermatite au niveau du site opératoire Délai entre début des coliques et admission Fréquence cardiaque à l’admission Torfs, 2010 ; Bischofberger, 2010 ; Honnas, 1997 Torfs, 2010 ; Bischofberger, 2010 ; Rodriguez, 2009 ; Wilson, 1995 Degré de douleur à l’admission Température rectale à l’admission Hématocrite à l’admission Signes d’endotoxémie à l’admission Taux de leucocytes à l’admission Protéinémie à l’admission Caractère urgent de l’intervention Normalité du liquide de paracentèse Couleur du liquide de paracentèse Turbidité du liquide de paracentèse Wilson, 1995 Torfs, 2010 ; Smith, 2007 ; Wilson, 1995 Torfs, 2010 ; Bischofberger, 2010 Ingle-Fehr, 1997 ; Wilson, 1995 Bischofberger, 2010 ; Rodriguez, 2009 Wilson, 1995 : facteur de risque si > 1 an Wilson, 1995 : facteur de risque si pur-sang Wilson, 1995 : facteur de risque si > 300 kg Galuppo, 1999 : facteur de risque Smith, 2007 : facteur de risque si > 8h Smith, 2007 : facteur de risque si > 60 pbm Smith, 2007 : facteur de risque si douleur sévère Smith, 2007 : facteur de risque Rodriguez, 2009 : facteur de risque si > 8 500 cellules / µL Wilson, 1995 : facteur de risque Kobluk, 1989 Honnas, 1997 Honnas, 1997 Honnas, 1997 : facteur de risque si hyperfibrinogénémie Fibrinogénémie du liquide de paracentèse Protéinémie du liquide de paracentèse Leucocytémie du liquide de paracentèse Absence d’antibioprophylaxie Association significative Rodriguez, 2009 ; Galuppo, 1999 ; Wilson, 1995 Rodriguez, 2009 ; Galuppo, 1999 Honnas, 1997 146 Voie d’administration de l’antibioprophylactique Nature de l’antibioprophylactique Durée de l’antibioprophylaxie Galuppo, 1999 Durée de l’anesthésie Torfs, 2010 Technique d’antisepsie Galuppo, 1999 Honnas, 1997 French, 2002 ; Honnas, 1997 French, 2002 : facteur de risque si GGE (Glyceryl de Guaicolate ether) Type d’anesthésique employé à l’induction Hypoxémie Hypotension Durée de la chirurgie Torfs, 2010 Torfs, 2010 Bischofberger, 2010; Rodriguez, 2009 ; Coomer, 2007 ; Smith, 2007 ; Galuppo, 1999; Honnas, 1997 Chirurgien opérant en 1ère main Coomer, 2007 ; Honnas, 1997 Réalisation de la chirurgie pendant les heures de garde Smith, 2007 Localisation de la lésion primaire Nature des lésions Réalisation d’une entérotomie Réalisation d’une entérectomie Longueur d’intestin réséqué Classification de la plaie Smith, 2007 Bischofberger, 2010; Torfs, 2010; Rodriguez, 2009 ; Underwood, 2008; Smith, 2007; Protopapas; Honnas, 1997; Wilson, 1995 Bischofberger, 2010 ; Torfs, 2010 ; Rodriguez, 2009 ; Smith, 2007 Bischofberger, 2010 ; Rodriguez, 2009 ; Torfs, 2010 ; Cooemer, 2007 ; Smith, 2007 ; Galuppo, 1999 ; IngleFehr, 1999 ; Wilson, 1995 ; Philipps, 1993 ; Gibson, 1989 ; Kobluk, 1989 Rodriguez, 2009 ; Torfs, 2010 ; Cooemer, 2007 ; Smith, 2007 ; Galuppo, 1999 ; IngleFehr, 1999 ; Honnas, 1997 ; Wilson, 1995 ; Philipps, 1993 ; Gibson, 1989 ; Kobluk, 1989 Smith, 2007 ; Galuppo, 1999 Traumatisme tissulaire Contamination par du contenu intestinal Trostle, 1999 ; Wilson, 1995 : facteur de risque si > 2h Torfs, 2010 : facteur de risque si résident 1A ou 2A / résident 3A ou senior Wilson, 1995 : facteur de risque Laparotomie par le flanc Longueur de l’incision Smith, 2007 : facteur de risque si > 110 min Coomer, 2007 ; Smith, 2007 ; Galuppo, 1999 ; Ingle-Fehr, 1997 ; Wilson, 1995 ; Kobluk, Phillips, 1993 : facteur de risque si atteinte du gros intestin Honnas, 1997 : facteur de risque Honnas, 1997 ; Phillips, 1993 ; Kobluk, 1989 : facteur de risque Mair & Smith, 2005 ; Honnas, 1997 ; Phillips, 1993 : facteur de risque 147 1989 Culture bactérienne positive à partir de liquide péritonéal Culture bactérienne positive à partir d’un écouvillonnage du site d’entérotomie Culture bactérienne positive à partir d’un écouvillonnage du site d’entérectomie-anastomose Culture bactérienne positive à partir d’un écouvillonnage de la plaie au cours de la chirurgie Rodriguez, 2009 Rodriguez, 2009 Rodriguez, 2009 Ingle-Fehr, 1997 Administration d’antibiotique dans l’abdomen avant fermeture Torfs, 2010 Suture du péritoine Turner, 1988 Dissection de la ligne blanche Technique de suture de la ligne blanche Protopapas, 2000 ; Honnas, 1997 ; Wilson, 1995 Nature du fil de suture de la ligne Wilson, 1995 ; Kobluk, 1989 blanche Nettoyage de la ligne blanche avec de la saline Administration d’antibiotique dans la plaie avant fermeture du tissu sous-cutané Réalisation d’une suture souscutanée Technique de suture du tissu sous-cutané Nature du fil de suture du tissu sous-cutané Technique de suture du tissu cutané Culture bactérienne positive à partir d’un écouvillonnage de la plaie pendant la période de réveil Smith, 2007 Mair&Smith, 2005 : facteur de risque Torfs, 2010 : facteur de risque Torfs, 2010 ; Mair&Smith, 2005 Kobluk, 1989 : facteur de risque si suture « près-loinloin-près » Honnas, 1997 : facteur de risque si polygalactine/polydioxanone Torfs, 2010 : facteur protecteur Torfs, 2010 ; Mair&Smith, 2005 : facteur protecteur Smith, 2007 ; Coomer, 2007 Bischofberger, 2010 ; Honnas, 1997 Honnas, 1997 Honnas, 1997 ; Kobluk, 1989 Torfs, 2010 : facteur de risque si agrafes Galuppo, 1999 : facteur de risque Torfs, 2010 : facteur protecteur / pansement collé ; Au réveil, pansement cousu Mair&Smith, 2005 ; Galuppo, 1999 : facteur protecteur Au réveil, application d’un champ protecteur sur la plaie Maintien d’un bandage abdominal post-opératoire Torfs, 2010 ; Coomer, 2007 Œdème post-opératoire Rodriguez, 2009 Smith, 2007 : facteur protecteur Mair&Smith, 2005 : facteur de risque si pansement cousu Coomer, 2007 : facteur de risque 148 Iléus post-opératoire Torfs, 2010 Fièvre post-opératoire Péritonite post-opératoire Freeman, 2002 Thrombophlébite jugulaire postopératoire Diarrhée post-opératoire Signes de fourbure postopératoire Torfs, 2010 Re-laparotomie Kobluk, 1989 Bischofberger, 2010 [116] Torfs, 2010 [117] Rodriguez, 2009 [125] Munoz, 2008 [127] Underwood, 2008 [128] Cohen, 2004 ; Protopapas, 2000 : facteur de risque Smith, 2007 ; Ingle-Fehr, 1997 : facteur de risque Mair & Smith, 2005 : facteur de risque Mair & Smith, 2005 : facteur de risque Torfs, 2010 Coomer, 2007 [105] Smith, 2007 [114] Galuppo, 1999 [121] Trostle, 1999 [188] Honnas, 1997 [115 Mair & Smith, 2005 ; French, 2002 ; Protopapas, 2000 Ingle-Fehr, 1997 [120] Wilson, 1995 [113] Phillips, 1993 [111] Kobluk, 1989 [103] Turner, 1988 [119] 149 Annexe 2 : Exemple de feuille de suivi post-opératoire des plaies de laparotomie [199] FEUILLE DE SUIVI POST-OPERATOIRE DES COLIQUES CHIRURGICALES Entourer les réponses • Propreté du cheval avant la chirurgie : propre & tondu / propre & non tondu / modérément sale / très sale • Suture sous-cutanée réalisée : Oui / Non • • • Pansement cousu utilisé : Oui / Non Drap adhésif utilisé pendant le réveil d’anesthésie : Oui / Non Douleur post-opératoire (jusqu’au 7ème jour) : Aucune / Modérée / Sévère Jour J1 date…………… J2 date…………… J3 date…………… J4 date…………… J5 date…………… J6 date…………… J7 date…………… J8 date…………… J9 date…………… J10 date…………… J11 date…………… J12 date…………… J13 date…………… J14 date…………… Œdème péri-incisionnel Ecoulements au niveau de la plaie Infection Normal / Modéré / Sévère Aucun / Sang / Sérum / Pus Oui / Non Normal / Modéré / Sévère Aucun / Sang / Sérum / Pus Oui / Non Normal / Modéré / Sévère Aucun / Sang / Sérum / Pus Oui / Non Normal / Modéré / Sévère Aucun / Sang / Sérum / Pus Oui / Non Normal / Modéré / Sévère Aucun / Sang / Sérum / Pus Oui / Non Normal / Modéré / Sévère Aucun / Sang / Sérum / Pus Oui / Non Normal / Modéré / Sévère Aucun / Sang / Sérum / Pus Oui / Non Normal / Modéré / Sévère Aucun / Sang / Sérum / Pus Oui / Non Normal / Modéré / Sévère Aucun / Sang / Sérum / Pus Oui / Non Normal / Modéré / Sévère Aucun / Sang / Sérum / Pus Oui / Non Normal / Modéré / Sévère Aucun / Sang / Sérum / Pus Oui / Non Normal / Modéré / Sévère Aucun / Sang / Sérum / Pus Oui / Non Normal / Modéré / Sévère Aucun / Sang / Sérum / Pus Oui / Non Normal / Modéré / Sévère Aucun / Sang / Sérum / Pus Oui / Non 150 Annexe 3 : Antibioprophylaxie pratiquée par les praticiens équins américains lors de chirurgies de coliques [99] Type d’intervention, type de lésions Antibiotiques Laparotomie simple, sans pénétration 78% PPOT + G des viscères 9% PPROC + G 3% P seule 3% TMPS 6% Ø AB Décompression de viscères 72% PPOT + G 9,5% PPROC + G 3% P seule 3% TMPS 12,5% Ø AB Impaction du côlon large 88% PPOT + G 3% PPROC + G 3% PPROC 3% Ø AB Impaction du petit côlon 84% PPOT + G 9% PPROC + G 22% PPOT + G + M Entérotomie ou entérectomie 90,5% PPOT + G 9,5% PPROC + G 9,5% P + G + M 3% AMIK 3% ENRO 3% TMP Déchirure iatrogénique de la séreuse 75% PPOT + G du côlon large 15% P + G + M 6% PPROC + G 3% Ø AB Résection et anastomose 91% PPOT + G 12,5% AB + M 6% PPROC + G 3% AMPI + G + M 3% ENRO Ischémie de viscères 94% PPOT + G 6% PPROC + G 18% P + G + M Volvulus du côlon large, avec 88% PPOT + G ischémie 6% PPROC + G 12,5% P + G + M 3% arrêt AB 3% sans réponse Péritonite avant la chirurgie 88% PPOT + G 22% après antibiogramme 9% TMP 6% ENRO 3% CEFTIO 56% P + G + M Durée 1 unique dose peropératoire à 5 jours ; en majorité 24 heures 1 unique dose peropératoire à 5 jours ; en majorité 24 heures 1 à 5 jours ; en majorité 24 heures 1 à 10 jours ; en majorité 3 jours 1 à 10 jours 1 à 10 jours ; en majorité 3 jours 1 à 7 jours ; en majorité 5 jours 1 à 10 jours ; en majorité 3 à 7 jours 1 à 10 jours ; en majorité 5 jours 1 à 14 jours ou jusqu’à résolution apparente de l’infection 151 Type d’intervention, type de lésions Antibiotiques Abcès abdominal 56% PPOT + G 12% TMP 12% RIF 9% ENRO 9% PPROC + G 6% CHLOR 3% PPOT 3% ERY 41% après antibiogramme 31% P + G + M Fièvre (température rectale > 38,9°C 56% PPOT + G pendant plus de 2 jours) 6% PPROC + G 19% P + G + M 6% CEFTIO 3% TMP + G 22% utilisent ou changent AB seulement si autres signes d’infection Leucopénie (leucocytes < 5000 50% PPOT + G cellules /µL) 6% PPROC + G 34% utilisent ou changent AB seulement si autres signes d’infection PPOT : Pénicilline Potassique PPROC : Pénicilline Procaïne G : Gentamicine M : Métronidazole ENRO : Enrofloxacine Durée En fonction de l’évolution clinique 2 à 7 jours 1 à 5 jours ; en majorité 3 jours ou jusqu’à normalisation du nombre de leucocytes CEFTIO : Ceftiofur AMIK : Amikiacine AMPI : Ampicilline TMP : Triméthoprime Ø AB : Pas d’antibiotique utilisé Remarque : plusieurs réponses pouvaient être données ce qui explique que pour chaque rubrique, l’addition des pourcentages excède parfois 100%. 152 Annexe 4 : Proposition de protocole de surveillance des infections de plaies de laparotomies sur les chevaux opérés de coliques à la Clinéquine 1. Définitions choisies • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Classe de contamination d’Altemeier : chirurgie propre / chirurgie propre-contaminée / chirurgie contaminée / chirurgie septique. Degré de douleur : - douleur faible ou pas de signe de douleur : cheval qui gratte le sol, se regarde les flancs, se couche sans se rouler, ne sue pas. - douleur modérée : agitation, se roule, se tape l’abdomen avec ses membres - douleur sévère : agitation importante, sudation, se roule violemment, détresse ou dépression. Délai entre début des signes de coliques et admission : délai entre premiers signes de coliques observés par le propriétaire et admission du cheval à la Clinéquine. Délai entre début des signes de coliques et intervention chirurgicale : délai entre premiers signes de coliques observés par le propriétaire et début de la chirurgie (= incision chirurgicale). Déshydratation : estimée par mesure conjointe de l’hématocrite et de la protéinémie : - légère (6 %) : Ht 43-50 % et PT 70-82 g/L - modérée (8 %) : Ht 50-57 % et PT 83-95 g/L - sévère (10 %) : Ht > 57 % et PT > 95 g/L. Durée de l’anesthésie générale : temps écoulé entre induction de l’anesthésie et retrait de la sonde trachéale en salle de réveil. Fièvre : température rectale > 38,5°C. Fourbure : inconfort du cheval, chaleur du ou des pied(s), présence de pouls digités. Hyperprotéinémie du liquide de paracentèse : protéines totales > 25 g/L. Hyperfibrinogénémie : fibrinogène > 4 g/L. Hypotension : PAM < 60 mmHg pendant plus de 15 min. Hypoxémie : PaO2 < 65 mmHg. Iléus : présence de plus de 20L de reflux naso-gastrique sur 24h ou de plus de 8L sur le même sondage. ISO : écoulements séro-hémorragiques persistants débutant plus de 24 heures après la chirurgie ou des écoulements purulents, en présence ou en l’absence de culture bactérienne positive. Leucopénie/leucocytose : leucopénie si < 6 000 cellules / mm3 / leucocytose si > 12 000 cellules / mm3. Obstruction simple : surcharge, obstructions par corps étrangers, adhérences, d’organes (accrochement néphro-splénique), volvulus ≤ 270°. Obstruction étranglée : intussusception ou invagination, volvulus ou torsion > 270°, incarcération, hernie externe, lipome pédonculé. Péritonite : fièvre, abattement et douleur abdominale, associés à un liquide de paracentèse contenant plus de 100000 cellules / mm3. Rapidité du réveil : qualifié de rapide si cheval debout en moins d’1 h ; long si > 1 h. Réalisation de la chirurgie pendant les heures de garde : réalisation de la chirurgie durant les plages horaires 17h-8h, les week-ends et les jours fériés. 153 • • Signes d’endotoxémie : présence d’au moins deux des signes suivants : hématocrite > 50 %, fréquence cardiaque > 50 bpm, muqueuses congestives, TRC > 2. Thrombophlébite : chaleur, douleur et gonflement de la veine jugulaire. 2. Données à recueillir Données issues des commémoratifs et de l’anamnèse : Variables N° de dossier Age Sexe Race Poids Délai entre début des signes de coliques et admission Délai entre début des signes de coliques et intervention chirurgicale Unités, Classes Résultat ans M/F/H kg h h Données issues de l’examen clinique d’admission : Variables Fréquence cardiaque TRC Aspect des muqueuses Température rectale Signes d’endotoxémie Bruits digestifs Distension abdominale Douleur Volume de reflux naso-gastrique Unités, Classes en bpm en s roses / pâles / ictériques / cyanosées / congestives en °C O/N normaux / diminués / absents O/N faible / modérée / sévère en L Résultat Données issues des examens complémentaires d’admission : Variables Quantité de liquide de paracentèse Aspect du liquide de paracentèse Protéinémie du liquide de paracentèse Hématocrite Protéines totales Déshydratation Leucocytes Neutrophiles Lymphocytes Fibrinogène Unités, Classes normale / augmentée / diminuée / nulle Résultat normal / trouble / jaune-orangé / hémorragique / contaminé / aucun liquide en g/L en % en g/L non / légère / modérée / sévère en cellules/mm3 en cellules/mm3 en cellules/mm3 en g/L 154 Données concernant l’intervention chirurgicale : Variables Chirurgie pendant les heures de garde Chirurgien opérant en 1ère main Nature de l’antibioprophylaxie Durée prévue de l’antibioprophylaxie Durée anesthésie générale Hypotension Hypoxémie Longueur de l’incision Dissection de la ligne blanche Localisation anatomique des lésions Type d’obstruction Entérotomie Entérectomie Classe de contamination d’Altemeier Administration d’antibiotique dans l’abdomen Technique de suture de la ligne blanche Fil de suture de la ligne blanche Technique de suture du tissu sous-cutané Fil de suture du tissu souscutané Administration d’antibiotique dans la plaie chirurgicale Type de pansement Réveil rapide Déplacement du pansement pendant le réveil Souillure du pansement pendant le réveil Changement du pansement au retour au box Unités, Classes O/N Résultat sénior A / sénior B / R3 / R2 / R1 en j en min O/N O/N en cm O/N IG / GI / IG + GI simple / étranglée O/N Si oui : organe ? O/N Si oui : organe ? longueur réséquée ? 1/2/3/4 O/N Si oui : nature ? O/N Si oui : nature ? Collé + corset /collé + bandage abdominal O/N O/N O/N O/N 155 aucun / douleur / chaleur / oedème aucun / douleur / chaleur / oedème aucun / douleur / chaleur / oedème aucun / douleur / chaleur / oedème aucun / douleur / chaleur / oedème aucun / séroma / sang / pus aucun / séroma / sang / pus aucun / séroma / sang / pus aucun / séroma / sang / pus aucun / séroma / sang / pus J1 J2 J3 J4 J5 J6 J7 J8 J9 J10 J11 J12 J13 J14 Signes d’inflammation Ecoulements de la plaie Jour O/N O/N O/N O/N O/N Echographie de la plaie ISO O/N O/N O/N O/N O/N Diagnostic d’ISO à l’échographie O/N Détails : ……. ……………… O/N Détails : ……. ……………… O/N Détails : ……. ……………… O/N Détails : ……. ……………… O/N Détails : ……. ……………… cutanée / sous-cutanée / musculaire / ligne blanche cutanée / sous-cutanée / musculaire / ligne blanche cutanée / sous-cutanée / musculaire / ligne blanche cutanée / sous-cutanée / musculaire / ligne blanche cutanée / sous-cutanée / musculaire / ligne blanche Profondeur de l’ISO O/N Détails : …………. ………………….. O/N Détails : …………. ………………….. O/N Détails : …………. ………………….. O/N Détails : …………. ………………….. O/N Détails : …………. ………………….. Antibiothérapie Gestion postopératoire de la plaie chirurgicale 0/1/2/3 0/1/2/3 0/1/2/3 0/1/2/3 0/1/2/3 Changements de pansements 156 P1 : ……………….. P2 : ……………….. P3 : ……………….. P1 : ……………….. P2 : ……………….. P3 : ……………….. P1 : ……………….. P2 : ……………….. P3 : ……………….. P1 : ……………….. P2 : ……………….. P3 : ……………….. P1 : ……………….. P2 : ……………….. P3 : ……………….. Composition du pansement J7 J8 J9 J10 J11 J12 J13 J14 J6 J5 J4 J3 J2 J1 Jour Bandage abdominal compressif aucun / élastoplaste / corset aucun / élastoplaste / corset aucun / élastoplaste / corset aucun / élastoplaste / corset aucun / élastoplaste / corset aucun / élastoplaste / corset 0/1/2/3 0/1/2/3 0/1/2/3 0/1/2/3 0/1/2/3 0/1/2/3 Nombre de soins de plaies S1 : …………. S2 : …………. S3 : …………. S1 : …………. S2 : …………. S3 : …………. S1 : …………. S2 : …………. S3 : …………. S1 : …………. S2 : …………. S3 : …………. S1 : …………. S2 : …………. S3 : …………. S1 : …………. S2 : …………. S3 : …………. Nature des produits utilisés 0/1/2/3 Durée : ………. 0/1/2/3 Durée : ………. 0/1/2/3 Durée : ………. 0/1/2/3 Durée : ………. 0/1/2/3 Durée : ………. 0/1/2/3 Durée : ………. Nombre d’hydrothérapies au jet N / crâniales / médiales / caudales Nombre : …………. N / crâniales / médiales / caudales Nombre : …………. N / crâniales / médiales / caudales Nombre : …………. N / crâniales / médiales / caudales Nombre : …………. N / crâniales / médiales / caudales Nombre : …………. N / crâniales / médiales / caudales Nombre : …………. Retrait d’agrafes N / tissu SC / tissu M / ligne blanche N / tissu SC / tissu M / ligne blanche N / tissu SC / tissu M / ligne blanche N / tissu SC / tissu M / ligne blanche N / tissu SC / tissu M / ligne blanche N / tissu SC / tissu M / ligne blanche Débridement de la plaie O/N O/N O/N O/N O/N O/N Prélèvement pour bactériologie 157 O/N O/N O/N O/N O/N O/N Larvothérapie O/N O/N O/N O/N O/N O/N J1 J2 J3 J4 J5 J6 J7 J8 J9 J10 J11 J12 J13 J14 Fièvre Jour NE / N / légère / modérée / sévère NE / N / légère / modérée / sévère NE / N / légère / modérée / sévère NE / N / légère / modérée / sévère NE / N / légère / modérée / sévère NE / N / légère / modérée / sévère Déshydratation NE / N / O NE / N / O NE / N / O NE / N / O NE / N / O NE / N / O Hypoprotéinémie NE / N / LP / LC NE / N / LP / LC NE / N / LP / LC NE / N / LP / LC NE / N / LP / LC NE / N / LP / LC Anomalie leucocytaire NE/ N / O NE/ N / O NE/ N / O NE/ N / O NE/ N / O NE/ N / O Hyperfibrinogénémie N / VJG / VJD N / VJG / VJD N / VJG / VJD N / VJG / VJD N / VJG / VJD N / VJG / VJD Thrombophlébite O/N O/N O/N O/N O/N O/N Iléus O/N O/N O/N O/N O/N O/N Fourbure O/N O/N O/N O/N O/N O/N 158 O/N O/N O/N O/N O/N O/N Signes Péritonite d’endotoxémie BIBLIOGRAPHIE 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 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