thèse sur ce sujet

UNIVERSITE PARIS DESCARTES
(PARIS 5)
Faculté de Médecine PARIS DESCARTES
Année 2008 N°
THESE
Pour le
DOCTORAT en MEDECINE
DIPLÔME d’ETAT
Par
Mme BAUDY Charlotte
Née le 16/10/1977 à Paris XVIe
Présentée et soutenue publiquement le 19/11/2008
Titre : Intérêt du dosage de la protéine C-réactive par microméthode dans la
prise en charge de l’enfant fébrile sans point d’appel infectieux : étude
prospective de 95 patients.
Jury :
Président du Jury : Madame le Professeur Claire Poyart : P.U.P.H (chef de service de
bactériologie, hôpital Cochin, Paris)
Directeur de Thèse : Madame le Docteur Catherine Fernando : pédiatre (service de pédiatrie
et de néonatalogie, hôpital Saint-Michel et hôpital Notre-Dame de Bon Secours, Paris)
Monsieur le Professeur François Dreyfus : P.U.P.H (service d’hématologie, hôpital Cochin)
Madame le Docteur Sylvie Rossignol : M.C.U.P.H (service d’explorations fonctionnelles
d’endocrinologie, hôpital Trousseau, Paris)
Cadre réservé à l’Administration
Paris le
Vu et permis d’imprimer
Pour le Président de l’Université et par délégation
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RESUME :
La fièvre isolée est un motif très fréquent de consultation en médecine générale comme en
pédiatrie. La principale préoccupation du médecin est de ne pas omettre une infection
bactérienne. L’examen clinique ne permet pas toujours d’en affirmer l’absence. Plusieurs
études ont montré l’intérêt du dosage de la protéine C-réactive. Notre étude a évalué l’apport
du test rapide par microméthode de la CRP dans la prise en charge des enfants fébriles aux
urgences sans point d’appel infectieux évident. Cette étude a été menée pendant cinq mois en
2007-2008 à l’hôpital Saint-Michel à Paris. Un questionnaire que nous avons élaboré a été
soumis aux médecins du service, concernant l’enfant, sa clinique, la valeur de la CRP
capillaire, les examens complémentaires (si effectués), le diagnostic supposé et le traitement
proposé. Un contact téléphonique était effectué huit jours après la consultation aux urgences
afin de redresser le diagnostic et son traitement, si nécessaire. Le test utilisé était Nycocard
CRP Single Test°. Sur cette période, cent un questionnaires ont été étudiés. Cette étude a
montré que 76% des patients présentent une infection virale lorsque la valeur de la CRP
capillaire se situe en dessous de 20mg/l, qu’il est préférable d’effectuer des examens
complémentaires plus approfondis à partir de 25 mg/l et qu’il n’y a pas de corrélation entre la
durée de la fièvre et la valeur de la CRP capillaire. Nous avons proposé issu de notre étude un
arbre décisionnel dans lequel nous avons inclus la CRP capillaire.
DISCIPLINE : Médecine Générale
MOTS-CLES : Fièvre aigüe isolée; Enfant ; Urgences ; Protéine C-réactive par
microméthode ; Etude prospective ; Pathologies bactériennes ; Pathologies virales.
U.F.R : Université Paris V-René Descartes ; 12 rue de l’Ecole de Médecine 75006 Paris
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REMERCIEMENTS
Je tiens tout d’abord à remercier mon directeur de thèse, le Docteur Catherine Fernando, sans
qui ce travail n’aurait jamais vu le jour.
Egalement, je remercie chaleureusement les membres du jury qui m’ont fait l’honneur d’avoir
accepté cette tache : le Professeur Claire Poyart, le Professeur François Dreyfus et le Docteur
Sylvie Rossignol.
Un grand merci au Docteur Yves Bompard qui a accepté ma présence dans son service, qui
m’a fait aimer la pédiatrie et qui m’a beaucoup appris.
J’ai une pensée toute particulière pour Anne-C qui a su motiver les troupes, comme elle sait si
bien le faire, et qui m’a permis de commencer ce travail sereinement.
Egalement, je remercie Kamel Cheriguene pour sa gentillesse et son aide.
Je remercie aussi tout le service de pédiatrie et de néonatalogie de l’hôpital Saint-Michel ainsi
que le secrétariat, et spécialement le Docteur Bénédicte Broussin, pour leur gentillesse et leur
accueil.
Merci à mes amies pour leur soutien et particulièrement à Ingrid pour sa confiance.
Merci également à ma famille et spécialement à ma mère pour son soutien et sa disponibilité.
Je n’aurai pas pu mener à bien ce travail sans l’amour et le soutien de mon mari François-Jean
et la tendresse de ma fille Marie.
Je vous remercie de tout mon cœur.
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I- INTRODUCTION 7
II- GENERALITES 9
1. Physiologie de l’inflammation 9
1.1) Immunité non spécifique innée 9
1.2) Immunité spécifique acquise 10
1.3) La réaction inflammatoire 12
2. La protéine C-réactive 13
2.1) Historique 13
2.2) Structure 14
2.3) Synthèse 15
2.4) Cinétique 15
2.5) Fonctions 15
2.6) Valeur normale 17
2.7) Méthodes de dosage 17
2.8) Variations cliniques 18
3. Autres protéines utilisées particulièrement en pédiatrie 20
3.1) L’orosomucoïde 20
3.2) La procalcitonine 21
III- MATERIELS ET METHODES 22
1. L’hôpital Saint-Michel 22
2. L’équipe soignante aux urgences 23
3. Méthode de l’étude 23
3.1) Critères d’inclusion 23
3.2) Critères de non inclusion 24
3.3) Déroulement de l’étude 24
4. Matériels : le Nycocard CRP Single Test° 25
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4.1) Le kit 25
4.2) La réalisation du test 26
4.3) Les limitations du test 26
IV- RESULTATS 27
1. Répartition par âges 27
2. Répartition des valeurs de la CRP par microméthode 28
3. Répartition par tolérance clinique 29
4. Répartition par valeurs de la température 32
5. Origine bactérienne de la fièvre suspectée 35
6. Répartition par durée de la fièvre 35
7. Répartition des examens complémentaires 36
8. Les hospitalisations 40
9. Répartition des secondes consultations 42
10. Les traitements par antibiotiques 44
11. Les différents diagnostics retenus 46
12. Autres items du questionnaire 53
12.1) Les antécédents médicaux 53
12.2) Les vaccinations à jour 53
12.3) L’envoi du patient par un médecin 53
12.4) Traitement antibiotique donné 54
13. Spécificité et sensibilité de la CRP capillaire dans notre étude 54
V- DISCUSSION 57
1. Le lieu de l’étude 57
2. Le test de la CRP par microméthode 57
3. Les examens complémentaires 58
4. Les traitements antibiotiques et la tolérance clinique de la fièvre 60
5. En médecine libérale 61
6. Arbre décisionnel 62
VI- CONCLUSION 68
VII- BIBLIOGRAPHIE 70
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