Le Nerf Interosseux Postérieur

UNIVERSITE DE NANTES
FACULTE DE MEDECINE
MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES
UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL
MEMOIREREALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE,
d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE
2012-2013
UNIVERSITE DE NANTES
Le Nerf Interosseux Postérieur
Par
Marion GOUTARD
LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES
Président du jury :
Pr. R. ROBERT
Vice-Président :
Pr. J.M. ROGEZ
Enseignants :
Laboratoire :
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
Pr. O. ARMSTRONG
Pr. O. BARON
Pr. G. BERRUT
Pr. H. DESAL
Pr. B. DUPAS
Dr. F. ESPITALIER
Dr. E. FRAMPAS
Pr. A. HAMEL
Dr. O. HAMEL
Dr. M.D. LECLAIR
Pr. P.A. LEHUR
Dr. G. MEURETTE
Pr. J.M. SERFATI
S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique
UNIVERSITE DE NANTES
FACULTE DE MEDECINE
MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES
UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL
MEMOIREREALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE,
d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE
2012-2013
UNIVERSITE DE NANTES
Le Nerf Interosseux Postérieur
Par
Marion GOUTARD
LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES
Président du jury :
Pr. R. ROBERT
Vice-Président :
Pr. J.M. ROGEZ
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Dr. E. FRAMPAS
Pr. A. HAMEL
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Dr. M.D. LECLAIR
Pr. P.A. LEHUR
Dr. G. MEURETTE
Pr. J.M. SERFATI
S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique
2
REMERCIEMENTS
A tous nos professeurs d’anatomie,
Qui, depuis la première année de médecine,
Ont su nous transmettre leur passion pour l’anatomie.
A monsieur le Professeur ROBERT,
Pour m’avoir permis de réaliser ce travail d’anatomie.
A monsieur le Professeur A.HAMEL,
Pour m’avoir fait bénéficier de ses précieux conseils,
Et m’avoir aidée et soutenue dans la réalisation de ce mémoire.
A messieurs Y. BLIN et S.LAGIER,
Sans qui les dissections ne seraient pas les mêmes,
Pour leurs conseils et leur humour.
A mes collègues de master.
3
TABLE DES MATIÈRES
INTRODUCTION
I.
RAPPELS ANATOMIQUES
5
6
1. Le plexus brachial
2. Le nerf radial
3. Le nerf interosseux postérieur
a) Les rapports musculaires
b) Les rapports artériels
c) Trajet et divisions
II.
MATÉRIEL ET MÉTHODES
15
1. Matériel
2. Méthodes
III.
RÉSULTATS
16
1. La naissance du nerf interosseux postérieur
2. Le NIP dans la logeantébrachiale postérieure
3. Terminaison à la face postérieure du poignet
IV.
DISCUSSION
31
CONCLUSION
34
RÉFÉRENCES
35
4
INTRODUCTION
Communément appelé branche motrice du nerf radial, le nerf interosseux postérieur
est en réalité un nerf mixte. Son contingent moteur permet l’extension du poignet et des
doigts, et participe à l’abduction du pouce ainsi qu’au mouvement de supination. Le
contingent sensitif concernela portion distale de ce nerf, se terminant à la face dorsale du
poignet.
L’étude anatomique du nerf interosseux postérieur (NIP)est souvent faiblement
détaillée dans les traités d’anatomie classiques, en dehors de sa partie proximale
antébrachiale, lorsqu’il contracte des rapports très étroits avec le muscle supinateur.
Très souvent, son trajet et la distribution exacte des branches motrices dans les loges
postérieure et externe ne sont pas systématisés.
Les rapports du NIP avec les vaisseaux interosseux antérieur et postérieur ne sont pas non
plus bien précisés, notamment au niveau de la partie proximale où la contiguïté des deux
éléments vasculo-nerveux est importante.
Enfin sa distribution dans la capsule postérieure du carpe n’est que très peu soulignée,
pouvant pourtant avoir des conséquences physiopathologiques importantes.
Par la dissection de quelques avant-bras, notre étude a pour but de mettre en évidence
quelques unes des particularités anatomiques du nerf interosseux postérieur au cours de son
trajet, notamment à sa partie distale radio-carpienne, en essayant de comparer nos
constatations à celles, peu nombreuses, de la littérature.
L’importance du NIP dans la physiopathologie douloureuse du carpe est souvent
évoquée dans les pathologies traumatiques et dégénératives du carpe.L’anatomie descriptive
précise de ce nerf peut participer à la compréhension de ces phénomènes.
5
I.
RAPPELS ANATOMIQUES1,2,3
1.Le plexus brachial
On désigne sous le nom de plexus brachial l’entrelacement nerveux des branches
antérieures des quatre derniers nerfs cervicaux (C5, C6, C7, C8) et du premier nerf thoracique
(T1).
La branche antérieure du cinquième nerf cervical (C5) reçoit d’abord une anastomose de la
quatrième (C4), puis se réunit à la sixième (C6) pour former un tronc volumineux, le tronc
primaire supérieur. La septième cervicale (C7) forme seule le tronc primaire moyen.
La huitième cervicale (C8) s’unit à un très gros rameau de la première thoracique (T1)
constituant ainsi le tronc primaire inférieur.
Ces trois troncs primaires se divisent en une branche postérieure et une branche antérieure.
La branche antérieure du tronc supérieur se réunit à la branche antérieure du tronc moyen, il
en résulte le fascicule latéral du plexus brachial ou tronc secondaire antéro-latéral. Ce dernier
donne le nerf musculo-cutané puis, après le départ de ce nerf, la racine externe du nerf
médian.
La branche antérieure du tronc primaire inférieur constitue à elle seule le fascicule médial ou
tronc secondaire antéro-médial. Celui-ci, après avoir donné le nerf cutané antébrachial médial
et le nerf ulnaire, devient la racine interne du nerf médian qui se réunit à la racine externe en
avant de l’artère axillaire pour former le nerf médian.
Les trois branches postérieures des troncs primaires se réunissent en un tronc volumineux,
appelé fascicule postérieur ou tronc secondaire postérieur. Ce dernier se divise dans la fosse
axillaire en deux branches terminales, le nerf axillaire et le nerf radial.
1
2
1.Tronc primaire supérieur. 2. Tronc primaire moyen. 3. Tronc
primaire inférieur. 4. Tronc secondaire antéro-latéral. 5. Tronc
secondaire antéro-médial. 6. Tronc secondaire postérieur. 7.
Nerf musculo-cutané. 8. Nerf médian. 9. Nerf ulnaire. 10. Nerf
cutané antébrachial médial. 11. Nerf cutané brachial médial. 12.
Nerf axillaire. 13. Nerf radial. 14. Artère axillaire
4
6
14
3
5
7
12
13
8
11
10
Figure n° 1. Le plexus brachial.
9
6
2. Le nerf radial
Le nerf radial est constitué de fibres nerveuses issues des cinq racines du plexus brachial, C5,
C6, C7, C8 et T1. Il permet l’extension du membre supérieur et participe également aux
mouvements de supination et d’abduction du pouce.
4 Son trajet brachial
Le nerf radial traverse verticalement la partie inférieure de la fosse axillaire en arrière de
l’artère axillaire.
Au bras, il se dirige en bas, en dehors et en arrière et s’engage au-dessous des muscles terres
major et latissimusdorsi dans un canal ostéo-musculaire. Le nerf radial, au tiers moyen de la
face postérieure de la diaphyse humérale, est effectivement situé entre les chefs long et latéral
du muscle triceps brachial en arrière, plaqué contre le sillon radial de l’humérus en avant, les
insertions du chef latéral du triceps brachial en haut et celles du chef médial en bas.
A la sortie de cette gouttière, il chemine le long du bord externe du tiers inférieur de la
diaphyse humérale dans le sillon bicipital latéral. Ce sillon est formé par le septum
intermusculaire latéral et délimité en dedans par les muscles brachial et biceps brachial, en
dehors par le muscle brachio-radial.
Le nerf radial se poursuit en avant de l’épicondyle latéral, en dehors du tendon du biceps
brachial avant de se diviser en deux branches terminales, la branche antérieure ou
superficielle et la branche postérieure ou profonde. Cette dernière est également appelée nerf
interosseux postérieur de l’avant-bras.
La branche superficielle sensitive descend verticalement au dessous du muscle brachio-radial
qui la recouvre. Elle longe, dans les deux tiers supérieurs de l’avant-bras, l’artère radiale puis
gagne la région antébrachiale postérieure en passant au-dessous du tendon du brachio-radial.
Elle perfore ensuite le fascia en arrière de ce tendon et se divise, au-dessus de l’extrémité
inférieure du radius, en trois rameaux que l’on distingue en externe, moyen et interne.
Cette branche antérieure du nerf radial est responsable de l’innervation cutanée de la moitié
externe de la face dorsale de la main à l’exception de la face dorsale des deux dernières
phalanges des deuxième et troisième doigts.
4 Ses branches collatérales
Entre sa naissance à partir des branches postérieures du plexus brachial et sa bifurcation au
niveau du coude en deux branches terminales, le nerf radial donne huit branches collatérales.
Elles sont destinées à l’innervation motrice de la loge postérieure du bras, du muscle anconé
dans le plan superficiel de la loge postérieure de l’avant-bras, et de deux muscles de la loge
externe de l’avant-bras, le long extenseur radial du carpe et le brachio-radial.
Elles participent également à l’innervation sensitive du membre supérieur en couvrant les
territoires cutanés des faces postérieures du bras et de l’avant-bras.
7
Les branches collatérales naissent du nerf radial, de proximal en distal, dans l’ordre suivant :
—
—
—
—
—
—
—
—
Nerf cutané postérieur du bras
Nerf du chef long du muscle triceps brachial
Nerf supérieur du chef médial du muscle triceps brachial
Nerf du chef médial du triceps brachial et du muscle anconé
Nerf du chef latéral du triceps brachial
Nerf cutané postérieur de l’avant-bras
Nerf du muscle brachio-radial
Nerf du muscle long extenseur radial du carpe
Le nerf radial, dans son trajet brachial, peut également donner une branche collatérale
inconstante pour les faisceaux les plus externes du muscle brachial.
3. Le nerf interosseux postérieur
Pour aborder la topographie de cette branche profonde motrice, il convient de rappeler
l’anatomie de la face postérieure de l’avant-bras.
a) Les rapports musculaires
Loge musculaire externe de l’avant-bras
Elle est constituée de quatre muscles, de la superficie vers la profondeur :
§
Muscle brachio-radial
C’est un fléchisseur du coude, uni-articulaire. Il s’insère en proximal au bord inféro-externe
de l’humérus au-dessus de l’insertion du long extenseur radial du carpe. Il s’attache, à sa
partie distale, à la base du processus styloïde du radius. Ainsi, il constitue le bord externe de
la gouttière du pouls, le bord interne étant formé par le tendon du fléchisseur radial du carpe.
Ce muscle est responsable du galbe antéro-latéral de l’avant-bras. Il est innervé par le nerf
radial.
§
Muscle long extenseur radial du carpe
Placé en dehors du court extenseur radial du carpe, il s’étend du bord externe de l’humérus
jusqu’à la face dorsale de la base du deuxième métacarpien.
Il est innervé par une branche collatérale du nerf radial et permet l’extension du poignet et
l’abduction de la main.
§
Muscle court extenseur radial du carpe
En dehors du muscle supinateur et en dedans du long extenseur radial du carpe, il s’étend de
l’épicondyle latéral à la base du troisième métacarpien.
Il est innervé par une branche issue du rameau profond du nerf radial naissant au pli du coude.
Ce muscle est extenseur du poignet et abducteur de la main.
8
§
Muscle supinateur
C’est un muscle large, enroulé sur le côté latéral du coude et la partie supérieure de l’avantbras. Il est constitué de deux chefs :
— Un chef superficiel qui s’insère en proximal sur la pointe de l’épicondyle latéral et la
face supéro-postérieure de l’ulna, en distal sur le bord antérieur de l’extrémité
supérieure du radius.
— Un chef profond qui s’insère en haut sur la face antérieure de l’épicondyle latéral et en
avant de l’insertion ulnaire du chef superficiel. Il déborde le chef superficiel et s’insère
sur le col du radius, au-dessus de la tubérosité radiale.
Les fibres de ces deux chefs ont une direction oblique en bas et en dehors en s’enroulant
autour de la partie supérieure du radius.
La limite du chef superficiel est marquée par une arcade fibreuse qui siège un peu au-dessous
du bord supérieur du muscle et sous laquelle s’engage le nerf interosseux postérieur qui
l’innerve, l’arcade de Fröhse.
Tendon des extenseurs
(coupé)
Supinateur
Membrane interosseuse
Brachio-radial
Long extenseur radial du
carpe
Court extenseur radial du
carpe
Figure n°2. Face postérieure de la région antébrachiale : muscles de la loge latérale.
9
Loge musculaire postérieure de l’avant-bras
Elle est divisée en 2 plans, superficiel et profond.
Le plan superficiel comprend quatre muscles, de dedans en dehors :
§
Muscle anconé
C’est un muscle court, triangulaire, situé à la face dorsale du coude entre au-dessous et en
dehors l’extenseur ulnaire du carpe et au dessus le chef médial du triceps brachial.
Il s’étend de l’épicondyle latéral à la face supérieure de l’ulna.
L’anconé est extenseur de l’avant-bras sur le bras et est innervé par une branche collatérale du
nerf radial.
§
Muscle extenseur ulnaire du carpe
Il s’étend de l’épicondyle latéral en dedans de l’extenseur propre du petit doigt, et du bord
postérieur de l’ulna depuis l’extrémité inférieure de l’anconé jusqu’au bord supéro-interne du
cinquième métacarpien.
Il est extenseur et adducteur de la main.
§
Muscle extenseur propre du petit doigt
En dedans de l’extenseur commun, il est tendu de l’épicondyle latéral aux phalanges du
cinquième doigt où son insertion est commune à celle du tendon de l’extenseur commun
destiné au petit doigt.
§
Muscle extenseur commun des doigts
Il s’étend de l’épicondyle latéral aux quatre derniers doigts.
Il se divise en quatre faisceaux auxquels font suite quatre tendons qui passent avec le tendon
de l’extenseur propre de l’index dans le compartiment quatre des extenseurs à la face
postérieure du poignet. Ce compartiment est limité en arrière par le rétinaculum des
extenseurs et en avant par une large gouttière creusée à la face postérieure du radius. Sur la
face dorsale de la main, les quatre tendons sont unis entre eux par des bandelettes fibreuses
transversales ou obliques et ont des insertions sur toutes les phalanges.
10
Tendon du court extenseur
radial du carpe
Anconé
Extenseur propre du V
Extenseur commun des
doigts
Extenseur ulnaire du carpe
Figure n°3. Face postérieure antébrachiale : muscles
du plan superficiel de la loge postérieure.
Le plan profond est constitué de quatre muscles également, de dedans en dehors :
§
Muscle extenseur propre de l’index
Il s’insère en haut sur la face postérieure de l’ulna et longe le bord inféro-interne du long
extenseur du pouce. En bas, il s’engage sous le ligament annulaire postérieur du carpe, dans la
même coulisse que les tendons de l’extenseur commun. Il croise ensuite en bas et en dehors le
deuxième espace intermétacarpien et vient se confondre au niveau de l’articulation
métacarpo-phalangienne, avec le tendon externe de l’extenseur commun, dont il partage la
distribution.
§
Muscle long extenseur du pouce
Il s’insère dans sa partie proximale sur la face postérieure de l’ulna. Dans son trajet distal, le
long extenseur du pouce passe sous le rétinaculum des extenseurs dans une gouttière oblique
11
qui lui est propre. Il rétro-croise, vers le bas et le dehors, les tendons des court et long
extenseurs radiaux du carpe. Il s’insère finalement sur l’extrémité postérieure de la deuxième
phalange du pouce.
§
Muscle court extenseur du pouce
Il s’insère, pour sa partie proximale, sur le bord interne du radius ainsi que sur la membrane
interosseuse antébrachiale, immédiatement au dessous des insertions du long abducteur du
pouce. Il s’attache, pour sa partie distale, sur la face dorsale de la base de la première
phalange du pouce.
§
Muscle long abducteur du pouce
Muscle le plus volumineux du plan profond, ses insertions proximales sont larges, sur les
faces postérieures des deux os de l’avant-bras, au-dessous du muscle supinateur, et sur la
membrane interosseuse. Ses fibres s’orientent en bas et en dehors, sur le bord externe du court
extenseur du pouce. Son tendon croise obliquement la face externe des tendons des extenseurs
radiaux du carpe, s’engage dans le premier compartiment du rétinaculum des extenseurs avec
le tendon du court extenseur du pouce. Il s’insère ensuite sur le bord latéral de la base du
premier métacarpien.
Long extenseur du pouce
Extenseur propre de
l’index
Long abducteur du pouce
Court extenseur du pouce
Figure n°4. Face postérieure de la région antébrachiale : muscles
du plan profond de la loge postérieure.
12
b) Les rapports artériels
Les artères interosseuses, l’une antérieure, l’autre, postérieure, sont issues d’une artère
interosseuse commune, branche de l’artère ulnaire.
L’artère interosseuse antérieure, qui chemine en avant de la membrane interosseuse, traverse
cette dernière au niveau du tiers inférieur de l’avant-bras. Elle se termine sur la face
postérieure du poignet en s’anastomosant avec l’artère interosseuse postérieure et les branches
ascendantes de l’arcade dorsale du carpe.
L’artère interosseuse postérieure (AIP) chemine entre les muscles superficiels et profonds de
la loge postérieure de l’avant-bras. Elle donne de nombreux petits rameaux musculaires et une
branche plus importante : l’artère récurrente radiale postérieure. Celle-ci naît lorsque l’AIP a
croisé le bord inférieur du supinateur et a un trajet ascendant vers le dehors. Elle
s’anastomose, en arrière de l’épicondyle latéral, avec la branche postérieure de l’artère
brachiale profonde.
Artère récurrente
radiale postérieure
Supinateur
Brachio-radial
Extenseur ulnaire du carpe
Long abducteur du pouce
Long extenseur du pouce
(coupé)
Artère interosseuse
postérieure
Extenseur propre du II
(coupé)
Tendon du court extenseur
du pouce (coupé)
Artère interosseuse
antérieure
Figure n°5. Face postérieureantébrachiale : les artères interosseuses.
13
c) Trajet et divisions du NIP
La branche terminale postérieure du nerf radial donne, presque immédiatement après son
origine, un rameau au muscle court extenseur radial du carpe, appartenant à la loge externe de
l’avant-bras.
Le nerf interosseux postérieur se porte en bas, en dehors et en arrière et pénètre dans le
muscle supinateur deux centimètres au-dessous de l’interligne du coude. Son entrée dans le
muscle supinateur est marquée par une arcade fibreuse décrite par Frohse. Il s’enroule donc
autour de la tête radiale.
Arcade de Frohse
NIP
Supinateur
Branche
superficielle
du nerf radial
Nerf radial
Biceps brachial
Figure n°6. Vue médiale d’un coude droit. Schéma inspiré de JD Lubahn.4
Il gagne ensuite la région postérieure de l’avant-bras en cheminant entre les chefs superficiel
et profond du supinateur qu’il innerve.
Le NIP émerge du supinateur près du bord inférieur du muscle par l’interstice qui sépare ses
deux couches. Il arrive ainsi entre les deux plans musculaires,superficiel et profond, de la
logeantébrachiale postérieure.
À ce niveau, le NIP donne immédiatement :
— Des branches postérieures pour trois des muscles superficiels de la loge postérieure :
l’extenseur commun des doigts, l’extenseur propre du petit doigt et l’extenseur ulnaire
du carpe.
— Des branches antérieures pour les quatre muscles du plan profond, de médial en
latéral : l’extenseur propre de l’index, le long extenseur du pouce, le court extenseur
du pouce et le long abducteur du pouce.
À partir du tiers inférieur de l’avant-bras, il chemine à la face postérieure de la membrane
interosseuse, dont les fibres sont dirigées vers le bas et le dedans à l’exception des plus
distales qui ont une orientation opposée, vers le haut et le dedans.
Le nerf interosseux postérieur, à la face postérieure du poignet, engagé sous le ligament
annulaire dorsal du carpe, s’épanouit en de nombreux filets articulaires qui se perdent dans les
articulations radio-carpiennes, carpiennes et carpo-métacarpiennes.
14
II.
MATÉRIEL ET MÉTHODES
1. Matériel
Ce mémoire a été réalisé sur la base de 7 dissections effectuées sur 4 sujets différents.
- Sujet masculin, 79 ans et 11 mois, frais : avant-bras droit et gauche
- Sujet féminin, 80 ans et 3 mois, formolé : avant-bras droit et gauche
- Sujet masculin, 90 ans et 5 mois, frais : avant-bras droit et avant-bras gauche injecté
au latex
- Sujet féminin, 103 ans et 4 mois, frais : bras droit
2. Méthodes
Prélèvement
Les avant-bras ont été prélevés au niveau de l’articulation du coude.
Le bras a été prélevéau niveau de l’articulation de l’épaule.
Injection
L’artère ulnaire d’un avant-bras gauche a été injectée de latex-néoprène coloré en rouge et
d’acide acétique successivement, permettant ainsi de mieux apprécier la vascularisation
artérielle.
Voies d’abord
Pour aborder l’avant-bras dans sa partie postérieure, une incision cutanée longitudinale de la
partie proximale de l’avant-bras à la moitié des métacarpiens a été réalisée. Puis, une incision
cutanée transversale, perpendiculaire à la précédente, à la face dorsale de la main, a permis
d’aborder largement la région.
La région du coude a été abordée par deux incisions circulaires ; l’une à la jonction entre le
tiers moyen et le tiers distal du bras ; l’autre, à la moitié de l’avant-bras. Puis une incision
longitudinale médiale a permis de reséquer complètement le plan cutané de cette région.
III.
RÉSULTATS
15
1. La naissance du nerf interosseux postérieur
Le nerf radial chemine, au tiers inférieur du bras, entre les muscles brachio-radial en dedans et
brachial en dehors. Il se divise, quelques centimètres au-dessus de l’interligne du coude, en
deux branches terminales :
¦
¦
La branche antérieure, superficielle : le muscle brachio-radial, ici récliné, la recouvre.
La branche postérieure, profonde : le NIP, qui plonge vers le bas et le dehors, passe
sous l’arcade de Frohse, pour cheminer entre les deux chefs du supinateur.
Sur cette vue, la dernière branche collatérale du nerf radial, le nerf du long extenseur radial du
carpe, naît au même niveau que ses deux branches terminales, réalisant ainsi une trifurcation.
L’insertion proximale du chef profond du supinateur sur le col du radius a été réséquée.
Latéral
Proximal
Figure n°7. Division terminale du nerf radial. Coude droit.
Branche profonde : NIP
Nerf du court
extenseur radial du
carpe (coupé)
Branche
superficielle
Long extenseur
radial du carpe
Brachio-radial
Nerf cutané latéral
de l’avant-bras
Nerf radial
Brachial
Biceps brachial
Dorsal
16
Proximal
Extenseur
commun des
doigts
Chef superficiel
du supinateur
Arcade de
Frohse
NIP
Long extenseur
radial du carpe
Figure n°8. Passage du NIP entre les 2 chefs du muscle supinateur. Avant-bras droit.
Sur la figure 8, le court extenseur radial du carpe, qui recouvre latéralement le muscle
supinateur, a été réséqué.
2. Le nerf interosseux postérieur dans la logeantébrachiale postérieure
17
Toutes nos dissections du nerf interosseux postérieur dans la loge antébrachiale postérieure
ont commencé par une dissection du plan superficiel de cette loge.
Proximal
Médial
Court extenseur radial
du carpe
Long abducteur du
pouce
Court extenseur du
pouce
Tendon du long extenseur
radial du carpe
Extenseur commun
des doigts
Extenseur propre du V
Artère interosseuse
postérieure
Tendon de l’extenseur
ulnaire du carpe
Rétinaculum des
extenseurs
Branche superficielle du
nerf radial
Tendon du long extenseur
du pouce
Figure n°9. Vue superficielle de la loge postérieure de l’avant-bras gauche.
18
Dans les deux dissections suivantes(figures n°10 et 11), l’insertion proximale du muscle
extenseur commun des doigts (ECD) a été incisée afin de le récliner vers le dedans.
Proximal
Médial
Chef superficiel
du supinateur
Branche médiale
du NIP
Branche latérale
du NIP
Extenseur commun
des doigts
Artère interosseuse
postérieure
Nerf du long
abducteur du pouce
Nerf du long extenseur
du pouce
Nerf du court
extenseur du pouce
Figure n°10. Branches collatérales du NIP gauche.
Entre les plans superficiel et profond de la loge postérieure, le NIP émerge au bord inférieur
du chef superficiel du muscle supinateur.
19
Il donne, à ce moment,deux branches.
¦ Sa branche médiale innerve les muscles superficiels de la loge postérieure. Elle donne
rapidement de nombreuses ramifications destinées à l’innervation des muscles
extenseur commun des doigts et extenseur propre du V. Elle est également
responsable de l’innervation de l’extenseur ulnaire du carpe, à raison d’une ou deux
branches à destinée de ce muscle.
¦ Sa branche latérale longe les muscles long abducteur et court extenseur du pouce et
donnera, à leur niveau, une branche pour leur innervation. Sa naissance est, dans la
majorité des cas, plus distale que celle de la branche médiale (figures n°11 et 12).
LeNIP s’entrelace avec l’artère interosseuse postérieure (AIP) à la face antérieure du muscle
extenseur commun des doigts. Cette artère vascularise largement l’ECD et plus généralement
la loge postérieure. Puis elle continue son trajet vers le bas, l’arrière et le dedans, le long du
bord externe de l’extenseur ulnaire du carpe en passant en avant des extenseurs commun des
doigts et propre du V. L’AIPdevient, de ce fait, très superficielle (figure n°9).
Proximal
Médial
Branche médiale
du NIP
Branche latérale
du NIP
Artère interosseuse
postérieure
Branche de l’artère
interosseuse antérieure
Figure n°11. Rapports artériels du NIP. Avant-bras gauche.
20
Le nerf interosseux postérieur, après avoir quitté l’AIP, poursuit son trajet entre les insertions
proximales des muscles long abducteur et court extenseur du pouce latéralement et du long
extenseur du pouce médialement. Il passe notamment entre les fibres musculaires proximales
du long extenseur du pouce.
Dorsal
Distal
Figure n°12. Vue latérale des branches collatérales du NIP sur avant-bras droit.
Nerf du long extenseur
du pouce
Branches pour les extenseurs
commun et propre du V
Branche médiale
du NIP
Extenseur
ulnaire du carpe
Long extenseur
du pouce
NIP
Branche latérale du
NIP pour les long
abducteur et court
extenseur du pouce
Court extenseur
radial du carpe
21
Il donne ensuite le nerf du long extenseur du pouce (figure n°12) et enfin, sa dernière branche
motrice pourl’extenseur propre de l’index (figure n°13).
Puis cette branche terminale du NIP, ayant donné toutes ses branches motrices, n’est plus
qu’un contingent sensitif. Au bord inférieur de l’insertion proximale du long extenseur du
pouce, ce dernier arrive au contact de la membrane interosseuse. Il est alors situé sur le bord
postéro-externe de l’artère interosseuse antérieure (AIA). En effet, l’AIA, dans le tiers
antérieur distal de l’avant-bras, perce la membrane interosseuse pour se terminer à la face
dorsale de la main.
Dorsal
Distal
Figure n°13. Rapports artériels du NIP sur avant-bras gauche injecté au latex.
Long extenseur du pouce
Branche pour l’extenseur
propre de l’index
Extenseur
propre du II
Tractus fibreux sur
lequel s’insèrent des
fibres du long
extenseur du pouce
NIP
AIA
22
Le NIP, dont le diamètre s’est considérablement amoindri, passe en avant et en dedans du
tendon du long extenseur du pouce et va se terminer à la face postérieure du poignet.
Proximal
Médial
Chef superficiel
du supinateur
(récliné)
Terminaison à la
face postérieure du
poignet
Figure n°14. Vue d’ensemble du trajet du NIP dans la
loge postérieure d’un avant-bras gauche.
23
3. La terminaison du NIP à la face postérieure du poignet
Le nerf interosseux postérieur, alors situé sur le bord antéro-interne du tendon du long
extenseur du pouce et en avant des tendons des extenseurs commun des doigts et propre de
l’index, est accompagné dans cette partie distale de l’artère interosseuse antérieure. L’AIA, de
calibre plus important que l’AIP, est un rapport constant du NIP dans sa partie distale.
Il pénètre avec les tendons de l’ECD et de l’extenseur propre de l’index dans le compartiment
quatre des extenseurs.
Dorsal
Proximal
Tendons
de l’ECD
(réclinés)
Long extenseur du
pouce
AIA
NIP
Compartiment 1
Tendons des court
extenseur et long
abducteur du pouce
Branche
superficielle
du nerf radial
Figure n°15. Entrée du NIP dans le compartiment 4 des extenseurs. Poignet droit.
Le nerf interosseux postérieur est plaqué contre l’extrémité inférieure du radius dans une
gaine fibro-graisseuse difficilement individualisable du périoste radial. Sur son bord latéral, se
trouve le tendon du long extenseur du pouce en dedans du tubercule de Lister, et, sur son bord
médial, une branche de l’artère interosseuse antérieure(figure n°17).
Médial
Proximal
24
Compartiment 6
Tendon de l’extenseur
ulnaire du carpe
Compartiment 5
Tendon de l’extenseur
propre du V
Compartiment 4
Tendons de l’ECD et de
l’extenseur propre du II
Compartiment 3
Tendon du long
extenseur du pouce
Compartiment 2
Tendons des court et long
extenseurs du carpe
Figure n°16. Compartiments du rétinaculum des extenseurs.
Poignet droit.
Sur la figure 17, les compartiments 3 et 4 des extenseurs ont été ouverts pour mettre en
évidence le trajet du paquet vasculo-nerveux.
Latéral
Tendon du
long extenseur
du pouce
Distal
NIP
Extenseur
propre de
l’index
AIA
Figure n°17. NIP à l’extrémité inférieure du radius droit.
Le NIP chemine sur le mur radial du compartiment quatre et se termine par une arborisation
variable au sein de la capsule articulaire du poignet.
Afin de décrire cette arborisation, nous avons réalisé trois dissections sous microscope.
1ère Dissection
25
Proximal
Médial
NIP
AIA
Ligament radio-lunotriquetral
Rétinaculum des extenseurs
(compartiment 4, réséqué)
Ligament intercarpien
dorsal
Figure n°18. Dissection intracapsulaire du NIP. Poignet gauche.
Dans cette dissection, nous pouvons remarquer que la première branche issue du NIP, après
que celui-ci ait donné ses branches motrices, plonge dans le ligament radio-luno-triquetral, à
son bord proximal. Le NIP continue ensuite son trajet jusqu’au bord inférieur de ce ligament
puis réalise un « coude » en tournant à 90 degrés vers l’intérieur. Après quelques millimètres,
il reprend une direction distale et se divise en 3 branches terminales en regard du ligament
intercarpien dorsal :
4
4
4
La première, la plus médiale, s’enfonce rapidement au sein de ce ligament pour
innerver la capsule articulaire.
La deuxième a, elle, un trajet plus important vers le bas et le dedans. Elle donne une
branche plus fine et plus courte qui plonge à son tour dans la capsule.
La troisième branche du NIP, latérale, que nous avons pu isoler se dirige vers le bas et
le dehors. Elle longe la capsule articulaire pour se terminer au niveau carpométacarpien.
Une branche de l’AIA chemine avec le NIP à la face postérieure de la capsule du poignet. Elle
est d’abord sur le bord externe de celui-ci, puis postérieure en réalisant une courbe convexe
vers le dedans. Elle émet plusieurs ramifications qui vascularisent la capsule articulaire.
26
Proximal
Médial
Branches terminales
du NIP
Figure n°19. Dissection intracapsulaire du NIP. Poignet gauche.
2ème Dissection
L’intégralité du trajet et des divisions du NIP se projette dans le tiers radial du quatrième
compartiment des extenseurs. Il donne d’abord une branche proximale dès son entrée sous le
rétinaculum des extenseurs pour l’articulation radio-ulnaire inférieure. Puis, quelques
millimètres en distal, deux branches naissent de ses bords médial et latéral. Il poursuit ensuite
son trajet avant de se perdre dans la capsule articulaire entre les ligaments radio-lunotriquetral et intercarpien dorsaux.
Sur la figure 20, les compartiments 3 et 4 ont été ouverts, les tendons de l’ECD, de
l’extenseur propre du II et du long extenseur du pouce, réclinés.
Sur la figure 21, le ligament intercarpien dorsal et la capsule articulaire ont été incisés et
réclinés afin de distinguer les reliefs ossseux sous lesquels se divise le NIP.
27
Dorsal
Distal
NIP
Tendon du long
extenseur du pouce
(récliné)
Compartiment 3
Figure n°20. Dissection intracapsulaire du NIP. Poignet gauche injecté au latex.
Médial
Semi-lunaire
Distal
Capitatum
Figure n°21. Division du NIP en regard des os du carpe.
3ème Dissection
Distal
Médial
28
Tendon de l’extenseur
propre de l’index
(récliné)
Ligament radio-lunotriquetral
Compartiment 3
Tendon du long
extenseur du pouce
(récliné)
NIP
AIA
Figure n°22. Arborisation distale du NIP. Poignet droit.
Sur cette dissection, nous distinguons le NIP à l’extrémité inférieure du radius, en position
externe par rapport à l’artère interosseuse antérieure. Celle-ci s’arborise majoritairement sur le
mur ulnaire du quatrième compartiment des extenseurs et donne une branche latérale, plus
longue, qui reste en rapports étroits avec le NIP.
Le nerf interosseux postérieur donne une première branche sensitive, très longue, avant même
son passage sous le rétinaculum des extenseurs. Elle se dirige médialement vers le mur
ulnaire du compartiment 4 en passant sous la branche latérale de l’AIA.
Le NIP poursuit ensuite son trajet en abandonnant plusieurs petites branches. Les plus
externes, pour certaines, plongent dans le périoste radial, d’autres vont s’accoler au fascia
ulnaire du troisième compartiment des extenseurs en avant et en dedans du tendon du long
extenseur du pouce (figure n°23).
Durant son passage dans le compartiment des tendons des extenseurs commun des doigts et
propre de l’index, le NIP est accolé au mur radial, postérieur à la branche latérale de l’AIA, et
donne de nombreux filets innervant la capsule de l’articulation radio-carpienne(figure n°24).
Dans sa portion la plus distale, à la sortie du compartiment 4, le NIP chemine sur le ligament
radio-luno-triquetral et se dirige vers le dehors pour se terminer sur le bord médial du tendon
du long extenseur du pouce (récliné du compartiment 3 sur les figures 22, 23 et 24).
Médial
Proximal
29
NIP
Figure n°23. Arborisation distale du NIP. Poignet droit.
Dorsal
Distal
NIP
Figure n°24. Dissection intracapsulaire du NIP. Poignet droit.
IV.
DISCUSSION
Anatomie du NIP dans sa portion proximale
30
Le NIP naît du tronc du nerf radial quelques centimètres au-dessus de l’articulation du
coude.Puis, il pénètre rapidement entre les deux chefs du muscle supinateur au niveau d’une
arcade aponévrotique souvent tendue, l’arcade de Frohse, et par la même, est fixé de façon
indirecte au squelette radial proximal(figures n°7 et 8).
On comprend donc aisément qu’il puisse être l’objet de compressions ou encore de
lésions traumatiques ou iatrogènes4. Une lésion du nerf à ce niveau se traduit cliniquement par
une paralysie dissociée du nerf radial avec respect de la sensibilité du territoire distal
associéeà la caractéristique extension en inclinaison radiale du poignet. En effet, la naissance
plus proximale du nerf de l’extensorcarpiradialislongus, que nous avons pu constater dans
notre dissection, explique la persistance de l’extension active en déviation radiale du poignet
en cas d’atteinte du NIP(figure n°7).
Par ailleurs, comme le rappelle P.C.Amadio5dans son étude, un syndrome douloureux
attribué à une compression du NIP dans sa partie proximale a également été décrit sous le
terme de « syndrome du tunnel radial ».
Le nerf interosseux au sein de la loge postérieure de l’avant-bras
Au bord inférieur du muscle supinateur, le NIP contracte des rapports très étroits avec
l’artère interosseuse postérieure(figure n°11), connaissance importante en chirurgie plastique
lors de la réalisation d’un lambeau pédiculé classique dit « lambeau interosseux postérieur »
permettant de pallier des pertes de substance cutanée importantes au niveau de la main.6
Le nerf interosseux postérieur, après avoir donné ses branches motrices aux muscles
de la loge externe de l’avant-bras (court extenseur radial du carpe et supinateur), va
successivement délivrer des rameaux moteurs à trois des muscles du plan superficiel de la
loge postérieure puis aux muscles du plan profond.
Dans nos dissections, nous avons pu remarquer que l’émergence de la branche motrice
innervant les muscles extenseurs commun des doigts, propre du V et ulnaire du carpe est plus
proximale que celle des branches à destinée du plan profond (figures n°11, 12 et 14).
On peut ainsi comprendre que lors de la récupération fonctionnelle d’une paralysie
radiale, l’extension active des métacarpo-phalangiennes des doigts longs apparaîtra avant que
ne se produise la levée de la paralysie des extenseurs du pouce.
Anatomie du NIP au tiers distal de l’avant-bras et dans sa portion carpienne
Le nerf interosseux postérieur chemine sur la membrane interosseuse, entre l’ulna et le
radius, à partir du tiers inférieur de l’avant-bras, accompagné par l’artère interosseuse
antérieure (figures n°13 et 15).
31
Kearns McCarthy et Breen7 font état dans leurs dissections (41 spécimens) d’une
variabilité de la position de l’artère interosseuse antérieure par rapport au NIP. Dans nos
dissections, nous avons constamment trouvé le NIP d’abord postérieur dans sa partie
proximale, puis externe à l’artère interosseuse antérieure (figures n°13,15 et 22),
configuration majoritairement retrouvée dans leur étude.
À la partie distale de l’avant-bras, nous avons pu constater que le NIP est
véritablement adhérent au périoste radial distal, enserré dans une gaine fibro-graisseuse
(figure n°17).Puis, en distal du tubercule de Lister, nous avons noté une grande variabilité de
son arborisation terminale en regard des articulations radio-carpienne et intercarpiennes.
Dans une première dissection, nous avons mis en évidence la première branche sensitive du
NIP plongeant dans la capsule radio-carpienne au bord supérieur du ligament radio-lunotriquetral. Nous avons ensuite trouvé une distribution terminale en 3 longues branches
innervant la capsule dans sa partie plus distale. Deux d’entre elles se terminaient au niveau
carpo-métacarpien(figure n°18).
Dans une deuxième dissection, nous avons isolé une branche proximale du NIP à destinée de
l’articulation radio-ulnaire inférieure puis une arborisation plus diffuse, plus fine, en regard
des os du carpe, se distribuant au tissu capsulaire de la face postérieure du poignet(figure
n°20).
Dans une troisième dissection, les premières branches sensitives du nerf interosseux
postérieur naissent de façon très proximale. Nous avons en effet pu isoler des petites branches
plongeant dans le périoste radial distal (figure n°23). D’autre part, dans cette dissection, le
nerf interosseux se présentait comme une unique branche terminale traversant le
compartiment 4 des extenseurs, donnant de petites branches pour l’innervation de la capsule
radio-carpienne et intercarpienne, pour se terminer à la sortie du compartiment 4 sur le bord
interne du tendon du long extenseur du pouce (figure n°24).
Cette dernière dissection faisant preuve d’une innervation du périoste radial distal pose
la question de l’implication du nerf interosseux postérieur dans les douleurs du poignet à
distance des fractures de l’extrémité inférieure du radius par le développement de formations
névromateuses.
Si nous n’avons pu mettre en évidence de systématisation de l’arborisation distale du
nerf interosseux postérieur, nous avons cependant constamment retrouvé une innervation
diffuse des articulations radio-carpienne et inter-carpiennes. Ces résultats concordent avec
ceux de Kearns McCarthy et Breen7 qui ont montré dans 27 spécimens sur 41 une innervation
intra-articulaire radio-carpienne. Ces auteurs ont également pu démontrer dans leur étude 3
niveaux d’innervation : radio-carpien, médiocarpien et carpo-métacarpien.Fukumoto et
Kojima8 ont montré dans leurs dissections 3 ou 4 branches terminales du NIP innervant la
régionintercarpienne et les articulations carpo-métacarpiennes.
Les particularités anatomiques du NIP dans sa partie distale expliquent son implication
dans des douleurs du poignet. En effet, Dellon et Seif9 ont montré la possibilité de formations
névromateuses sur le NIP à la suite de sa compression par un kyste synovial récidivé.
32
P.C. Amadio5 souligne dans son étude l’importance de l’exploration du nerf
interosseux postérieur dans les douleurs du poignet, tout en affirmant que la compression du
nerf interosseux postérieur est un diagnostic d’exclusion. Il propose, pour le diagnostic
étiologique, l’anesthésie du NIP par la xylocaïne. La disparition des douleurs signe
l’implication du nerf interosseux postérieur. Le traitement envisagé sera alors chirurgical,
consistant à réséquer un segment du NIP.
Hagert et Persson10 ont cependant démontré les conséquences proprioceptives de la
neurotomie du nerf interosseux postérieur dans sa partie distale. En effet, ils ont mis en
évidence l’altération des réflexes proprioceptifs du poignet en flexion, déviation ulnaire et
déviation radiale suite à la section du NIP.
L’utilité de la résection du nerf interosseux postérieur dans les pathologies du carpe a
donc été démontrée pour traiter les douleurs du poignet. Mais ses conséquences sur la
proprioception existent et doivent être prises en compte dans l’attitude thérapeutique.
Les limites de l’étude
Notre étude a porté sur sept avant-bras, dont trois ont été disséqués au niveau de la
partie distale du nerf interosseux postérieur sous microscope. Ce nombre étant trop faible, il
est difficile d’en tirer des conclusions générales. Une étude anatomique de la partie distale du
NIP sur un nombre plus important de spécimens permettrait de mettre mieux en évidence les
particularités de ce nerf.
CONCLUSION
33
Cette étude anatomique nous a permis de décrire le trajet du nerf interosseux
postérieur.La plus grande précision de l’anatomie descriptive et des rapports du nerf
interosseux postérieur permet d’émettre des hypothèses sur la compréhension de l’atteinte de
ce nerf. Le NIP n’est finalement pas qu’un nerf moteur, comme son appellation de branche
motrice du nerf radial peut le laisser entendre, mais également un nerf sensitif.
Nous avons pu montrer au travers de nos dissections une très grande variabilité dans
les divisions terminales du NIP. Notamment, la mise en évidence de branches sensitives à
destinée du périoste radial dans sa partie inférieure soulève de nombreuses interrogations
quant à son implication dans des douleurs radio-ulnaires inférieures à distance des fractures
de l’extrémité inférieure du radius, ce nerf pouvant faire l’objet de névrome. Il serait donc
intéressant de mener une étude plus large afin depréciser cette particularité anatomique.
RÉFÉRENCES
34
1. ROUVIERE H., DELMAS A., Anatomie humaine descriptive, topographique et
fonctionnelle. Tome 3, Membres, 15ème édition ; Masson, 2002.
2. TESTUT L., Traité d’anatomie humaine : anatomie descriptive, histologie,
développement. Tome premier, 2ème édition ; Octave Doin, 1893.
3. NETTERF.H., Atlas d’anatomie humaine, 4ème édition ; Masson, 2007.
4. Thomas S.J., YakinD.E., Parry B.R., LubahnJ.D. The anatomicalrelationshipbetween
the posteriorinterosseous nerve and the supinator muscle. J Hand Surg 2000;25A:936941.
5. Amadio P.C. Compression of the posteriorinterosseous nerve at the wrist. Chirurgie
de la main 2004;23:S155-S159.
6. MERLE M., DAUTEL G., La main traumatique. Tome 1, L’urgence. 3ème édition ;
Masson, 2011.
7. Kearns McCarthy C., Breen T.F. Arborization of the distal posteriorinterosseous
nerve. J Hand Surg 1995;20A:218-220.
8. Fukumoto K., Kojima T., Kinoshita Y., Koda M. An anatomicstudy of the innervation
of the wrist joint and Whilhelm’s technique for denervation. J Hand Surg
1993;18A:743-5.
9. Dellon A., Seif S. Anatomic dissections relating the posteriorinterosseous nerve to the
carpus, and the etiology of dorsal wrist ganglion pain. J Hand Surg 1978;3:326-32.
10. Hagert E., PerssonJ.K.E. Desensitizing the posteriorinterosseous nerve alterswrist
proprioceptive reflexes. J Hand Surg 2010;35A:1059-66.
Le Nerf Interosseux Postérieur
The PosteriorInterosseous Nerve
35
INTRODUCTION
L’étude anatomique du nerf interosseux postérieur a pour but de mettre en évidence les
particularités de ce nerf mixte, notamment dans sa partie distale radiocarpienne. Elle permet
de comprendre les phénomènes physiopathologiques résultant de l’atteinte du NIP.
MATÉRIEL & MÉTHODES
Nous avons réalisé sept dissections, sur quatre spécimens. Trois d’entre elles ont été réalisées
sous microscope pour la portion distale du NIP.
RÉSULTATS
Le NIP naît du nerf radial et pénètre rapidement entre les deux chefs du muscle supinateur.
Au bord inférieur de ce muscle, accompagné par l’artère interosseuse postérieure, il a donné
une branche destinée à l’innervation des muscles extenseurs commun des doigts, ulnaire du
carpe et propre du V. Il donne ensuite une branche plus latérale pour les muscles long
abducteur et court extenseur du pouce. Le NIP traverse ensuite le long extenseur du pouce et
donne sa dernière branche motrice pour l’extenseur propre de l’index. A la face postérieure du
carpe, son arborisation est variable. Nous n’avons pu mettre en évidence de systématisation
de sa distribution. Dans chaque dissection, nous avons décrit une innervation diffuse de la
capsule articulaire du poignet et un rapport constant avec le ligament radio-luno-triquetral.
CONCLUSION
Le nerf interosseux postérieur est un nerf mixte dont le contingent sensitif est impliqué dans
la proprioception du poignet. Une atteinte du NIP dans sa partie distale lors des fractures de
l’extrémité inférieure du radius est possible. La formation de névromes sur les branches
innervant le périoste radial pourrait être responsable de douleurs radio-ulnaires inférieures à
distance de ces traumatismes.
36