I nfos-PRO Haro sur le beau deux !* doi: 10.1684/hpg.2012.0758 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 04/06/2017. Philippe Godeberge dical, Cabinet me 10 rue jean Richepin, 75116 Paris es gouvernements changent mais les poncifs ont la vie dure. La sant e n’a pas et e un enjeu majeur de la campagne pour l’election pr esidentielle. Pire, la r emuneration des m edecins n’a et e abord ee que par le biais de la diabolisation du secteur 2 et des d epassements d’honoraires (DH). Si on ecoute les d eclarations des politiques et des journalistes, c’est assur ement lui la cause de tout le mal : la d esertification m edicale, le refus de soins, le renoncement ou l’in egalit e d’acc es aux soins, etc. Tout le monde a son opinion sans m^ eme se poser la bonne question : pourquoi le secteur 2 est-il attractif ? Pourquoi a-t-il fallu le fermer en 1989 dans la crainte de voir la totalite des medecins passer sous son r egime, malgr e des charges sociales plus elev ees ? D’ailleurs, les caisses d’assurance-maladie auraient eu int er^ et a une ouverture large puisque leur participation au financement de la retraite des medecins aurait et e math ematiquement r eduite (rappelons que les praticiens en secteur 2 paient la totalite de leur cotisation retraite contrairement a ceux du secteur I, soit un montant des charges sup erieur de 25 a 30 %). Oui, pourquoi les m edecins veulent-ils s’installer en secteur epassement moyen pour une 2 ? Par app^at du gain ? Le d coloscopie est de 40 s. Le lucre n’est donc pas la bonne r eponse. Selon le rapport de la Cour des comptes, le nombre d’actes factur es avec DH augmente au m^ eme rythme que le nombre des actes (2 % par an) donc la part des actes avec DH reste stable. Le montant total des DH represente 14 % du montant total des honoraires soit 20 a 30 s par assure et par an ! M^ eme si h elas, 2 a 5 % des ^pital public) m edecins (principalement des chirurgiens en ho peuvent demander des honoraires faramineux. Quel ^t de plus de 800 % du operateur peut justifier un surcou tarif pour une prostatectomie ? Seulement 1 % des chirurgiens liberaux facturent plus de 80 % de leurs actes au-dessus de 3 fois le tarif opposable contre 17 % pour les L « A ces mots on cria haro sur le baudet (....) Ce pele ce galeux dont venait tout leur mal (....) Selon que vous serez puissant ou miserable, les jugements de cour vous rendront blanc ou noir » Jean de Lafontaine, Les animaux malades de la peste. * chirurgiens hospitaliers. Devant de tels chiffres, la F ed eration Hospitali ere de France qui milite haut et fort pour la limitation des DH, tout en se plaignant d’une difficult e de recrutement en anesth esie et chirurgie, devrait r efl echir avant de parler et de vouloir imposer aux autres ce qu’elle est incapable de r eguler chez elle ! Il n’existe pas actuellement d’ evaluation comparative des m edecins et des chirurgiens. Ce serait pourtant un bon moyen que de justifier des honoraires par une meilleure performance technique et m edicale ; personne n’a os e aller aussi loin dans cette proposition iconoclaste. D’autant que les crit eres sont difficiles a d eterminer ; certains m edecins sont tr es savants et excellents orateurs, tout en etant des op erateurs techniquement moyens. D’autres, travailleurs de fond, restent discrets mais sont d’une qualit e technique irr eprochable. Faut-il evaluer la r emun eration au m erite oratoire ou au m erite technique, et alors sur quel crit ere ? La survie du patient ou les complications post-th erapeutiques ? Ce qui permettrait de diff erencier la r emun eration de tel m edecin par rapport a tel autre d epend de crit eres qui n’ont pas et e encore etablis au plan scientifique. Si les m edecins veulent s’installer en secteur 2, c’est parce que les tarifs opposables sont bloqu es depuis les ann ees 1980 ; la farce de la hi erarchisation des actes malgr e une participation honn^ ete des experts m edicaux a induit des distorsions qui ne sont toujours pas corrig ees. Si les m edecins veulent s’installer en secteur 2, c’est aussi pour pouvoir adapter les honoraires a la r ealit e de leurs charges. Entre une installation en centre-ville et une installation en ^ts de l’infrastructure vont milieu rural ou p eriurbain, les cou du simple au double. Une fois les charges pay ees, pourquoi le tarif horaire d’un m edecin varierait-il de 30 % ? Question iconoclaste a laquelle le d eveloppement des maisons m edicales n’apporte pas la bonne r eponse. Les maisons m edicales lanc ees a grand frais sont en train de mourir sous des charges qu’elles ne peuvent supporter. Le raisonnement qui consistent a dire qu’en mutualisant les edecins, on divise les charges par 2, de d epenses de deux m 3 m edecins on divise par 3, etc., est faux. Quand on associe plus de 3 ou 4 professionnels, les frais de la structure ne sont plus proportionnels mais exponentiels. Un immeuble ^t de fonctionnement plus de 15 etages a un cou eleve que 3 immeubles de 5 etages. Entre 1990 et 2004, le tarif secteur 1 de la coloscopie est pass e de 146 a 154 s (+ 5 %) ; dans la m^ eme p eriode, l’indice INSEE des prix a augment e de 29,7 % ! En secteur 2, les cardiologues effectuent une part significative de leur consultation en tarif opposable (50 %) par rapport aux h epato-gastroent erologues secteur 2 (15 %); mais la consultation de cardiologie (CSC ; 45,73 s) est nettement mieux valoris ee que la CS en HGE (23 s) ; Pour citer cet article : Godeberge P. Haro sur le beau deux !. Hepato Gastro 2012 ; 19 : 569-570. doi : 10.1684/hpg.2012.0758 HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive vol. 19 n8 7, septembre 2012 569 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 04/06/2017. quand un acte est mieux r emun er e, les m edecins n’ont pas besoin d’augmenter les honoraires ! Certes, plusieurs reproches sont adress es au secteur 2. Il y a des disparites regionales comme dans le reste a charge, variable selon les patients et leur compl ementaire. Il faut noter que les assurances compl ementaires qui militent contre les DH ont vu leur chiffre d’affaires augmenter de 39 % ces dernieres ann ees et le montant des remboursements augmenter de 31 %, soit un solde positif en 2005 a 4,5 milliards d’euros. Quand tous les sp ecialistes d’une r egion sont en secteur 2, les patients n’auraient plus le choix ! ^pital ? Le montant des honoraires Mais que fait l’ho ^lable ; effectivement, cette libert demandes est incontro e g^ene les pouvoirs publics qui ont depuis toujours une vision etatique de la m edecine et des m edecins, et qui sont allergiques au concept de m edecine lib erale, qui r^ event ^le total sur une chaı̂ne de soins ^ts. d’un contro a bas cou Mais la police des honoraires ne rel eve ni des caisses ni de la faculte mais du Conseil de l’ordre, le Code de d eontologie recommandant d’exercer le tact et la mesure. Alors de quoi se m^ele le Conseil National de l’Ordre des M edecins (CNOM) en prenant position sur la gestion du secteur 2 et non sur sa police ? En effet, tout r ecemment, il a fait par la voix de son president une d eclaration, dans la laquelle il a propose que les m edecins en secteur 2 assurent 30 % de vient ce 30 % ? leurs actes au tarif opposable. D’ou Comment est-il justifi e, evalu e, quantifi e ? Rien, on nage en pleine « pifom etrie ». Et puis le CNOM est-il bien plac e pour donner des leçons de gestion des honoraires ? Depuis des annees, les tarifs exorbitants de certains m edecins n’ont jamais donn e lieu a des bl^ ames ou a des interdits d’exercice. Finalement, en mettant les tarifs des m edecins sur www.ameli.fr, la CNAM fait plus pour la transparence que le CNOM. Au total, la condamnation des DH est fondee sur des chiffres pr esent es de façon partisane ; les donnees tronquees sont des moyennes qui masquent la realite des faits, en pr esentant comme un fait gen eral ce qui est surtout la cons equence de quelques pratiques deviantes. Pour apporter une r eponse aux contraintes budg etaires, les pouvoirs publics et les caisses ont tent e de d evelopper deux solutions : le secteur optionnel et le paiement a la performance. Le secteur optionnel n’a jamais abouti et est reste lettre morte. Dans ce mod ele, pour sortir de la 570 fameuse « enveloppe constante », l’apport financier devait ^ etre effectu e par les assurances compl ementaires. Elles ont profit e de la taxe suppl ementaire qui leur a ete appliqu ee par le pr ec edent gouvernement pour refuser de participer au dispositif qui est d esormais au point mort. Ce qui est coh erent avec leurs positions ant erieures qui etait ^t de construire des centres ou des r pluto eseaux a des tarifs impos es aux praticiens, bien evidemment en baisse par rapport au march e des soins. Dans le paiement a la performance, l’id ee est que l’optimisation des soins permette de g en erer des economies de d epenses de sant e dont les acteurs pourraient tirer un profit p ecuniaire gr^ ace a une r etrocession partielle des economies r ealis ees. Le CNOM a emis un avis d efavorable sur ce dispositif le jugeant non d eontologique. De surcroı̂t, les crit eres de performance sont d efinis par les seules caisses qui sont aussi les evaluateurs. Les chiffres utilis es sont inverifiables par le praticien a moins d’un suivi statistique tr es contraignant et de toute façon non opposable, les caisses etant juges et parties ! Enfin, le raisonnement que le paiement a la performance ( pay for performance ou P4P) permet d’am eliorer la qualit e des soins est discutable ; une r ecente publication dans le NEJM [1] n’a pas mis en evidence de diff erence dans la mortalit e pour maladie ^pitaux ayant accept coronarienne entre les ho e la P4P et les ^pitaux qui ne l’appliquent pas. Il est possible que le ho crit ere principal utilis e (la mortalit e) ne soit pas un crit ere suffisamment sensible ; mais que dire alors des 19 crit eres retenus par la CNAM pour la P4P qui sont majoritairement des crit eres organisationnels et non m edicaux. Il reste a prouver qu’avoir un dossier informatique fait faire des economies au syst eme de sant e (en dehors des interactions m edicamenteuses et des g en eriques). Lors des prochaines elections au CNOM, demandez bien aux candidats de se positionner sur ce sujet que vous soyez en secteur 2 (40 % des HGE et plus de 80 % des chirurgiens digestifs) ou que vous r^ eviez d’y ^ etre (100 % ???). re ^ts : m Conflits d’inte edecin install e en secteur 2. & Référence 1. Jha AK, Joynt KE, Orav EJ, et al. The Long-Term Effect of Premier Pay for Performance on Patient Outcomes. N Engl J Med 2012 ; 366 :1606-15. HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive vol. 19 n8 7, septembre 2012