Haro sur le beau deux - John Libbey Eurotext

Haro sur le beau
deux !*
Philippe Godeberge
Cabinet m edical,
10 rue jean Richepin,
75116 Paris
Les gouvernements changent mais les poncifs ont
la vie dure. La sant e n’a pas  et e un enjeu majeur
de la campagne pour l’ election pr esidentielle. Pire, la
r emun eration des m edecins n’a  et e abord ee que par le
biais de la diabolisation du secteur 2 et des d epassements
d’honoraires (DH). Si on  ecoute les d eclarations des
politiques et des journalistes, c’est assur ement lui la cause
de tout le mal : la d esertification m edicale, le refus de soins,
le renoncement ou l’in egalit e d’acc es aux soins, etc. Tout le
monde a son opinion sans m^ eme se poser la bonne
question : pourquoi le secteur 2 est-il attractif ? Pourquoi
a-t-il fallu le fermer en 1989 dans la crainte de voir la
totalit e des m edecins passer sous son r egime, malgr e des
charges sociales plus  elev ees ? D’ailleurs, les caisses
d’assurance-maladie auraient eu int er^ et  a une ouverture
large puisque leur participation au financement de la
retraite des m edecins aurait  et e math ematiquement
r eduite (rappelons que les praticiens en secteur 2 paient
la totalit e de leur cotisation retraite contrairement  a ceux
du secteur I, soit un montant des charges sup erieur de 25  a
30 %).
Oui, pourquoi les m edecins veulent-ils s’installer en secteur
2 ? Par app^ at du gain ? Le d
epassement moyen pour une
coloscopie est de 40 s. Le lucre n’est donc pas la bonne
r eponse. Selon le rapport de la Cour des comptes, le
nombre d’actes factur es avec DH augmente au m^ eme
rythme que le nombre des actes (2 % par an) donc la part
des actes avec DH reste stable. Le montant total des DH
repr esente 14 % du montant total des honoraires soit 20  a
30 spar assur e et par an ! M^ eme si h elas, 2  a 5 % des
m edecins (principalement des chirurgiens en h^ opital public)
peuvent demander des honoraires faramineux. Quel
op erateur peut justifier un surco^ ut de plus de 800 % du
tarif pour une prostatectomie ? Seulement 1 % des
chirurgiens lib eraux facturent plus de 80 % de leurs actes
au-dessus de 3 fois le tarif opposable contre 17 % pour les
chirurgiens hospitaliers. Devant de tels chiffres, la
F ed eration Hospitali ere de France qui milite haut et fort
pour la limitation des DH, tout en se plaignant d’une
difficult e de recrutement en anesth esie et chirurgie, devrait
r efl echir avant de parler et de vouloir imposer aux autres ce
qu’elle est incapable de r eguler chez elle !
Il n’existe pas actuellement d’ evaluation comparative des
m edecins et des chirurgiens. Ce serait pourtant un bon
moyen que de justifier des honoraires par une meilleure
performance technique et m edicale ; personne n’a
os e aller aussi loin dans cette proposition iconoclaste.
D’autant que les crit eres sont difficiles  ad eterminer ;
certains m edecins sont tr es savants et excellents orateurs,
tout en  etant des op erateurs techniquement moyens.
D’autres, travailleurs de fond, restent discrets mais sont
d’une qualit e technique irr eprochable. Faut-il  evaluer la
r emun erationaum erite oratoire ou au m erite technique,
et alors sur quel crit ere ? La survie du patient ou les
complications post-th erapeutiques ? Ce qui permettrait
de diff erencier la r emun eration de tel m edecin par rapport
atelautred epend de crit eres qui n’ont pas  et e encore
etablis au plan scientifique.
Si les m edecins veulent s’installer en secteur 2, c’est parce
que les tarifs opposables sont bloqu es depuis les ann ees
1980 ; la farce de la hi erarchisation des actes malgr e une
participation honn^ ete des experts m edicaux a induit des
distorsions qui ne sont toujours pas corrig ees. Si les
m edecins veulent s’installer en secteur 2, c’est aussi pour
pouvoir adapter les honoraires  alar ealit e de leurs charges.
Entre une installation en centre-ville et une installation en
milieu rural ou p eriurbain, les co^ uts de l’infrastructure vont
du simple au double. Une fois les charges pay ees, pourquoi
le tarif horaire d’un m edecin varierait-il de 30 % ?
Question iconoclaste  a laquelle le d eveloppement des
maisons m edicales n’apporte pas la bonne r eponse. Les
maisons m edicales lanc ees  a grand frais sont en train de
mourir sous des charges qu’elles ne peuvent supporter. Le
raisonnement qui consistent  a dire qu’en mutualisant les
d epenses de deux m
edecins, on divise les charges par 2, de
3m edecins on divise par 3, etc., est faux. Quand on associe
plus de 3 ou 4 professionnels, les frais de la structure ne
sont plus proportionnels mais exponentiels. Un immeuble
de 15  etages a un co^ ut de fonctionnement plus  elev e que 3
immeubles de 5  etages. Entre 1990 et 2004, le tarif secteur
1 de la coloscopie est pass e de 146  a 154 s(+ 5 %) ; dans
la m^ eme p eriode, l’indice INSEE des prix a augment ede
29,7 % ! En secteur 2, les cardiologues effectuent une part
significative de leur consultation en tarif opposable (50 %)
par rapport aux h epato-gastroent erologues secteur 2 (15
%); mais la consultation de cardiologie (CSC ; 45,73 s) est
nettement mieux valoris ee que la CS en HGE (23 s);
*
« A ces mots on cria haro sur le baudet (....) Ce pel e ce galeux dont
venait tout leur mal (....) Selon que vous serez puissant ou mis erable,
les jugements de cour vous rendront blanc ou noir »
Jean de Lafontaine, Les animaux malades de la peste.
Pour citer cet article : Godeberge P. Haro sur le beau deux !. H epato Gastro 2012 ; 19 : 569-570. doi : 10.1684/hpg.2012.0758
doi: 10.1684/hpg.2012.0758
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HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive
vol. 19 n87, septembre 2012
nfos-PROI
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quand un acte est mieux r emun er e, les m edecins n’ont pas
besoin d’augmenter les honoraires !
Certes, plusieurs reproches sont adress es au secteur 2. Il y a
des disparit es r egionales comme dans le reste  a charge,
variable selon les patients et leur compl ementaire. Il faut
noter que les assurances compl ementaires qui militent
contre les DH ont vu leur chiffre d’affaires augmenter de 39
% ces derni eres ann ees et le montant des remboursements
augmenter de 31 %, soit un solde positif en 2005  a 4,5
milliards d’euros. Quand tous les sp ecialistes d’une r egion
sont en secteur 2, les patients n’auraient plus le choix !
Mais que fait l’h^ opital ? Le montant des honoraires
demand es est incontr^ olable ; effectivement, cette libert e
g^ ene les pouvoirs publics qui ont depuis toujours une vision
etatique de la m edecine et des m edecins, et qui sont
allergiques au concept de m edecine lib erale, qui r^ event
d’un contr^ ole total sur une chaı
ˆne de soins 
a bas co^ uts.
Mais la police des honoraires ne rel eve ni des caisses ni de la
facult e mais du Conseil de l’ordre, le Code de d eontologie
recommandant d’exercer le tact et la mesure. Alors de quoi
se m^ ele le Conseil National de l’Ordre des M edecins
(CNOM) en prenant position sur la gestion du secteur 2 et
non sur sa police ? En effet, tout r ecemment, il a fait par la
voix de son pr esident une d eclaration, dans la laquelle il a
propos e que les m edecins en secteur 2 assurent 30 % de
leurs actes au tarif opposable. D’o
u vient ce 30 % ?
Comment est-il justifi e,  evalu e, quantifi e ? Rien, on nage
en pleine « pifom etrie ». Et puis le CNOM est-il bien plac e
pour donner des lec¸ons de gestion des honoraires ? Depuis
des ann ees, les tarifs exorbitants de certains m edecins
n’ont jamais donn e lieu  a des bl^ ames ou  a des interdits
d’exercice. Finalement, en mettant les tarifs des m edecins
sur www.ameli.fr, la CNAM fait plus pour la transparence
que le CNOM. Au total, la condamnation des DH est
fond ee sur des chiffres pr esent es de fac¸on partisane ; les
donn ees tronqu ees sont des moyennes qui masquent la
r ealit e des faits, en pr esentant comme un fait g en eral ce
qui est surtout la cons equence de quelques pratiques
d eviantes.
Pour apporter une r eponse aux contraintes budg etaires, les
pouvoirs publics et les caisses ont tent eded evelopper deux
solutions : le secteur optionnel et le paiement  ala
performance. Le secteur optionnel n’a jamais abouti et
est rest e lettre morte. Dans ce mod ele, pour sortir de la
fameuse « enveloppe constante », l’apport financier
devait ^ etre effectu e par les assurances compl ementaires.
Elles ont profit e de la taxe suppl ementaire qui leur a  et
e
appliqu ee par le pr ec edent gouvernement pour refuser de
participer au dispositif qui est d esormais au point mort. Ce
qui est coh erent avec leurs positions ant erieures qui  etait
plut^ ot de construire des centres ou des r eseaux  a des tarifs
impos es aux praticiens, bien  evidemment en baisse par
rapport au march e des soins. Dans le paiement  ala
performance, l’id ee est que l’optimisation des soins
permette de g en erer des  economies de d epenses de sant e
dont les acteurs pourraient tirer un profit p ecuniaire gr^ ace
a une r etrocession partielle des  economies r ealis ees. Le
CNOM a  emis un avis d efavorable sur ce dispositif le
jugeant non d eontologique. De surcroı
ˆt, les crit
eres de
performance sont d efinis par les seules caisses qui sont
aussi les  evaluateurs. Les chiffres utilis es sont inv erifiables
par le praticien  a moins d’un suivi statistique tr es
contraignant et de toute fac¸on non opposable, les caisses
etant juges et parties ! Enfin, le raisonnement que le
paiement  a la performance ( pay for performance ou P4P)
permet d’am eliorer la qualit e des soins est discutable ; une
r ecente publication dans le NEJM [1] n’a pas mis en
evidence de diff erence dans la mortalit e pour maladie
coronarienne entre les h^ opitaux ayant accept e la P4P et les
h^ opitaux qui ne l’appliquent pas. Il est possible que le
crit ere principal utilis e (la mortalit e) ne soit pas un crit ere
suffisamment sensible ; mais que dire alors des 19 crit eres
retenus par la CNAM pour la P4P qui sont majoritairement
des crit eres organisationnels et non m edicaux. Il reste  a
prouver qu’avoir un dossier informatique fait faire des
economies au syst eme de sant e (en dehors des interactions
m edicamenteuses et des g en eriques). Lors des prochaines
elections au CNOM, demandez bien aux candidats de se
positionner sur ce sujet que vous soyez en secteur 2 (40 %
des HGE et plus de 80 % des chirurgiens digestifs) ou que
vous r^ eviez d’y ^ etre (100 % ???).
Conflits d’int er^ ets : m edecin install e en secteur 2. &
Re´fe´ rence
1. Jha AK, Joynt KE, Orav EJ, et al. The Long-Term Effect of Premier Pay for
Performance on Patient Outcomes. N Engl J Med 2012 ; 366 :1606-15.
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vol. 19 n87, septembre 2012
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