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Actualités en Réanimation Surveillance Continue & Urgences Graves Diagnostic des états de choc Martin COUR Lyon 2013 Définition Clinique Hypotension artérielle : - Pression artérielle systolique < 90 mmHg - Pression artérielle moyenne < 70 mmHg + altération de la perfusion des organes Réalité physiopathologique Réduction de la perfusion tissulaire Conduisant à une inadéquation Entre les apports et les besoins en O2 Dépassant les capacités d’adaptation Un équilibre permanent VO2 VO2 : consommation en oxygène TaO2 : transport artérielle en oxygène TaO2 Etat de choc Etat de choc transport en O2 Mécanismes d’adaptation Hypoxie cellulaire Mort cellulaire Rappels physiologiques Pour assurer la perfusion d’un organe il faut : De la pression Et du débit Rappels physiologiques Rappels physiologiques Rappels physiologiques Pression de perfusion Débit local de perfusion 3 zones PAM critique 60 mmHg Pression de perfusion (PAM) Apports d’oxygène aux cellules Pression Débit Sang oxygéné TaO2 Transport artériel en oxygène TaO2 = Hb x SaO2 x DC Transport artériel en oxygène SaO2 Hémoglobine Débit cardiaque Diminution de la TaO2 SaO2 î Hémoglobine Débit cardiaque Diminution de la TaO2 SaO2 Hémoglobine Débit cardiaque Diminution de la TaO2 î SaO2 Hémoglobine Débit cardiaque Diminution de la TaO2 SaO2 Hémoglobine Débit cardiaque Diminution de la TaO2 SaO2 Hémoglobine î Débit cardiaque Transport artériel en O2 Consommation en O2 2 zones TaO2 Critique TaO2 Rapport TaO2/VO2 VO2 TaO2 critique Lactate TaO2 TaO2 Nelson. J Appl Physiol 1987 Lactatémie glucose Cytosol ADP + Pi + H+ O2 ATP Pyruvate acetyl Co A Mitoch.. CO2 Cycle de Krebs NAD ATP cytochromes NADH ADP + Pi Lactatémie glucose Cytosol Pyruvate O2 ADP + Pi + H+ lactate ATP acetyl Co A Mitoch.. CO2 Cycle de Krebs NAD ATP cytochromes NADH ADP + Pi Etat de choc Etat de choc Pompe Bouché Vide Distribution Classification des chocs Artères VG VD Réservoir sanguin Classification des chocs Artères VG VD Hypovolémique (vrai) Artères VG VD Choc hémorragique Choc septique Déshydratation, plasmorragie Classification des chocs Artères VG VD Hypovolémique (relatif) Artères VG VD Choc septique Choc analyphylactique Choc spinal Cardiogénique Artères VG VD Infarctus du myocarde Myocardite, valvulopathie Intoxication médicamenteuse Obstructif Artères VG VD Obstructif Artères VG VD Embolie pulmonaire Thrombose de valve Obstructif Artères VG VD Tamponnade Distributif Artères VG VD Distributif Artères VG VD Choc septique En pratique 1. Examen clinique Hypotension Marbrures Oligurie Le diagnostic d’un état de choc est avant tout clinique Les marbrures Ait-Oufella et al. Mottling score 5 4 3 2 1 SCORE 2 SCORE 4 Les marbrures Ait-Oufella et al. score [0-1] Survie (%) 90% score [2-3] score [4-5] Jours en réa 10% Diagnostic positif 2. Examens biologiques Lactatémie Le meilleur examen biologique est la mesure de la lactatémie Hypotension artérielle NON Signes d’hypoperfusion ? OUI Confusion Polypnée ì Lactate ì FC CHOC Oligurie Marbrures TaO2 ? Diagnostic étiologique Hémoglobine SaO2 Débit cardiaque Mesure du débit cardiaque VG ITVssAo D Ao OG VES = ITVssAo x surface VES = ITVssAo x πD2/4 Débit cardiaque = VES x FC Mesure du débit cardiaque Température Mesure du débit cardiaque Temps Saturation veineuse en O2 (SVO2) Saturation veineuse en O2 (SVO2) Transport artériel en O2 (TaO2) SaO2, Hb, débit SaO2 Extraction en O2 (EO2) SvO2 Une SVO2 basse suggère une diminution du débit cardiaque Diagnostic étiologique Débit cardiaque abaissé Volémie ? Evaluation de la volémie Mesure de la PVC Echocardiographie Evaluation de la volémie Mesure de la PVC Débit cardiaque Echocardiographie D2 D1 V1 V2 Volémie Diagnostic étiologique Volémie haute ETT CARDIOGENIQUE Dilatation VG îcontractilité Valvulopathies OBSTRUCTIF Dilatation aigue VD Tamponnade Résumé Résumé Résumé Résumé Résumé
