BON D’EXAMEN PET/CT 18F-FDG 18F-Choline 18F-FET 18F-Fdopa Poids (requis) : ………(Kg) Taille :………(cm) Pour toute demande urgente, merci de contacter directement notre médecin de garde au 021 314 02 06. Protocole de recherche, précisez le n° d’étude si connu: …………………………………………………….. Examen demandé avec injection de produit de contraste iodé Non Oui, précisez la créatinémie : ....................... μmol/l, dosée le…………... RDV planifié par téléphone le………………………………… Merci de convoquer directement le patient entre le……………..et le…………… sous réserve de validation du bon par le médecin nucléaire INFORMATIONS UTILES Allaitement : Oui Non Nom / Prénom : ........................................................................................................................................ Date de naissance :………………………………...Sexe : M F Francophone : Oui Non, précisez la langue :……………….... Mode : Hosp Adresse : ................................................................................................................................................ DESK Réservé au Service de Médecine nucléaire Examen planifié : ……………………………………. Date de l’examen :…………………………………… CDC PATIENT (ou étiquette CHUV) Date et initiales : ……………………………………. Examen validé :……………………………………… Médicaments à arrêter :…………………………….. …………………………………………………………. MRP à commander : Oui Non Prémédication à commander : Oui Non Examen remboursé: Oui Non Devis à faire (patient hors CH) : Oui Non Ambul. Claustrophobe : Oui Non Tél./Natel : ............................................................................................................................................... Non Oui, précisez:………………..................... Pour les patients externes, merci de joindre une lettre de sortie, les anciens rapports et envoyer les images sur le PACS du CHUV ou joindre le CD-Rom. Isolement infect. : Diabétique : Non Oui, précisez:……………………………… QUESTION(S) POSEE(S) AU MEDECIN NUCLEAIRE Corticothérapie : Non Oui, précisez:……………………………… (OBLIGATOIRE) …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………… Allergies connues : Non Oui, précisez:……………………………… Dernière chimiothérapie (date) :………………Chirurgie :………………….. Radiothérapie :……………………………….....Dernier TDM ……………… DESK Examen non remboursé (patient CH) 1. Hospit. le jour de l’examen : Oui Non COMPTE-RENDU 2. Accord de l’assurance reçu : Oui Non Transmettre en urgence, précisez (fax, email, tél.) : ................................................................. 3. Engagement de payer reçu : Oui Non INDICATION ET DONNEES CLINIQUES ..................................................................................................................................................... Patient étranger Copie(s) au Dr : ....................................................................................................................... Indication clinique : ...................................................................................................................... Devis envoyé (date et initiales) : …………………… Date de rdv prévu avec le médecin demandeur :………………………. ......................................... Dépôt reçu : Oui Non .................................................................................................................................................... Date prévue pour le début de traitement/chirurgie :………………… .............................................. Commentaires :……………………………………… Bilan initial Bilan de suivi, précisez la modalité et fin de ………………………………………………………… Envoi images par CD-ROM PACS, précisez : traitement :................................................................................................................................... ………………………………………………………….. FHV EHC HUG HVS HFR HNE HJB ……………………………………………………………………………… Il faut au moins une case « Oui » cochée pour MEDECIN DEMANDEUR (ou timbre) et signature Nom / Prénom : Adresse : Tél./Fax : INFORMATIONS SECRETARIAT NUC -+96 Rdv : + 41 21 314 43 52 Compte-rendu : +41 21 314 43 55 ........................................................................................................................ Fax : + 41 21 314 43 43 Courriel : [email protected] ........................................................................................................................ Horaire : lundi au vendredi de 7h30 à 17h00 ........................................................................................................................ Ce bon (recto) de demande d’examen est à retourner au secrétariat de Médecine nucléaire, Bugnon 46, 1011 Lausanne ou par fax ou par email ([email protected]). Bon d’examen_PET/CT_MED_NUC_CHUV_10.2014 donner le rdv. Annuler le rdv si nécessaire. 1 TRM & INF. & DESK ………………………………………………………………………. MRP (date et initiales) : ……………………………. Préméd. (date et initiales) : ………………………… Iodure de Potassium Perchlorate de Potassium Préméd. envoyée (date et initiales) : ……………… Commentaires :……………………………………… …………………………………………………………