Smarter Medicine: la liste «Top 5» pour le secteur hospitalier

ACTUEL 626
En médecine, moins peut aussi être plus
Smarter Medicine: la liste «Top5»
pour le secteur hospitalier
Dr Sabine Bavamiana, Prof. Dr méd. Luca Gabuttib, Dr méd. Omar Kherada, c, Prof. Dr méd. Nicolas Rodondid, h,
Prof. Dr méd. Jonas Rutishausere, Prof. Dr méd. Gérard Waeberf, Prof. Dr méd. Christoph A. Meierg
a Hôpitaux universitaires de Genève, Genève; b Ospedale Regionale di Bellinzona e Valli, Bellinzona; c Hôpital de La Tour, Genève; d Universitätsklinik für
Allgemeine Innere Medizin, Inselspital, Bern; e Kantonsspital Baselland, Bruderholz; f Centre hospitalier universitaire vaudois, Lausanne; g Universitätsspital
Basel, Basel; h Berner Institut für Hausarztmedizin (BIHAM), Universität Bern
Introduction
En, la campagne intitulée «Choosing Wisel
choisir avec sagesse a é lane aux Etats-Unis avec
pour objectif principal la promotion d’une médecine
plus eciente et qui place la quali des soins apportés
au patient au centre de la démarche thérapeutique [].
Cette initiative a permis la publication de listes dites
«Top-» qui constituent le cœur de la campagne. Ces
listes contiennent cinq interventions fréquemment
pratiquées, pour lesquelles il n’y a souvent pas de béné-
ces directs et qui peuvent exposer le patient à de pos-
sibles eets indésirables.
Combattre le surdiagnostic et la surprescription di-
cale a suscibeaucoup d’inrêt ces dernières années,
comme en témoigne l’organisation de la conférence
internationale sur le thème de la surmédicalisation
«Preventing Overdiagnosi qui a lieu chaque année
depuis . De nombreux pays anglo-saxons et euro-
péens ont également, depuis, publié leurs listes d’inter-
ventions jugées inecaces et qu’il convient d’éviter. En
Suisse, dans sa feuille de route intitulée «Un système
de san durable pour la Suiss, l’
Académie Suisse des
Sciences dicales (ASSM)
a deman aux socs de dis-
ciplines médicales d’identier des axes d’amélioration
pour une meilleure qualides soins []. La
Société Suisse
de Médecine Interne (SSMI)
a joué un rôle pionner en pu-
bliant la premre liste suisse. En mai , elle présente
au grand public une premre liste de cinq interventions
à éviter dans le domaine de la médecine interne ambu-
latoire []. Cette initiative suisse a suscides discussions
et un bat intense entre le corps médical, les patients,
le grand public ainsi que les médias. Les discussions se
sont concentrées sur les thèmes de la surdicalisa-
tion, la quali des soins, la prise de décision partagée
avec le patient et sur les possibles incitations nancières
perverses du système de san. Enn, le sujet a égale-
ment trouvé écho auprès de la sphère politique. Près de
acteurs de la santé ont discuté des traitements
super us prescrits en Suisse lors de la e conrence
natio nale «Santé» à Berne le er février.
Nouvelle liste des traitements inutiles
pour le domaine hospitalier
Lors de son Assemblée de printemps en mai , soit
deux ans après la parution de leur premre liste, la
SSMI devenue la
Société Suisse de decine Interne
Générale (SSMIG)
après avoir fusionné avec la
Société
Suisse de decine Générale
publie une deuxième liste
de cinq interventions qui vise cette fois la médecine
interne hospitalière. Cette nouvelle liste a é élaborée
par les auteurs de ce papier et avec la contribution de
chefs de Service de médecine interne d’hôpitaux
suisses. Les recommandations lectionnées par le
groupe d’experts couvrent des mesures diagnostiques
et trapeutiques courantes à l’hôpital, notamment les
prélèvements sanguins, les examens radiologiques, la
pose de sonde urinaire, les transfusions sanguines, ou
encore l’administration de somnières. Ces recomman-
dations concernent des gestes qui n’apportent ra-
lement aucun bénéce pour le patient et qui peuvent
engendrer des risques, dont une atteinte de la qualide
vie. L’intérêt de cette liste est d’autant plus important
que % des coûts de la san sont générés à l’hôpital.
Processus de sélection
Le groupe de spécialistes s’est penché sur plus de re-
commandations publiées par les diérentes socs
américaines dans le cadre de la campagne «Choosing
Wisely». Aps élimination des propositions redon-
dantes, ils ont sélectionles plus pertinentes pour la
pratique hospitalre aboutissant à une présélection
derecommandations. Ces dernières ont ensuite été
clases sur la base de la pertinence clinique en Suisse,
en intégrant les crires de sélection suivants: fré-
quence de l’intervention, preuves scientiques, évalua-
tion du rapport bénéce/risque pour le patient et pos-
sibili d’inuencer la pratique médicale. A l’issu de ce
classement, une liste des recommandations ayant
obtenu les meilleurs scores a pu être établie et soumise
pour évaluation à chefs de Service de médecine
Sabine Bavamian
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interne en Suisse, qui les ont clases selon ces mes
critères. Sur la base d’un consensus, le groupe d’experts
a nalement retenu les cinq propositions qui ont fait
l’objet de cette deuxième liste ocielle.
 recommandations à la base
d’une médecine plus rationnelle (g.)
La SSMIG recommande de ne pas pratiquer les tests et
prescriptions suivants dans le domaine hospitalier:
Recommandation 1: Ne pas faire de prises de sang
à intervalles réguliers (par exemple chaque jour)
ouplanifier des batteries d’examens, y compris des
examens radiographiques, sans répondre à une
question clinique spécifique.
Les patients hospitalis sont soumis de façon cur-
rente à de nombreux examens cliniques (par ex. radio-
graphies thoraciques, gazométries, formules sanguines,
électrolytes, électrocardiogrammes, etc.). Ces examens
doivent être justiés et pondre à une question cli-
nique spécique. Ils ne doivent être alisés que si leur
sultat inuence la prise en charge du patient. A titre
d’exemple, il n’est pas rare de pratiquer gulièrement,
parfois même de manière quotidienne, des prises de
sang et ce, sans but diagnostique bien déni. Ces pré-
vements sanguins répétés peuvent, en plus d’être
une source d’inconfort et de douleur pour le patient,
conduire à une anémie secondaire pouvant nécessiter
des transfusions sanguines []. Quelque % des pa-
tients atteints d’infarctus du myocarde veloppent
lors de leur jour à l’hôpital une anémie modérée à -
re (Hb <g/dl) [].
L’utilisation excessive de ces tests peut avoir un impact
délére sur la prise en charge du patie nt notamment
en étant potentiellement pjudiciables et augmenter
les coûts de la santé. Ces examens comportent égale-
ment le risque de rer des sultats faussement posi-
tifs et ainsi devoir suivre et traiter des patients qui n’en
ont pas besoin. La formation du personnel médical, un
suivi gulier des prescriptions de ces examens, l’utili-
sation d’outils informatiques qui contrôlent qu’une in-
dication appropriée justie le test deman ou encore
qui rappellent que le test a déjà é prescrit, sont des
moyens de lutter contre cette sur utilisation médicale.
Recommandation 2: Ne pas poser ou laisser en place
une sonde urinaire uniquement pour des raisons
decommodité (incontinence urinaire, surveillance
de la diurèse) chez des patients en dehors des soins
intensifs.
La Société Suisse de Médecine Interne Générale recommande de ne pas
pratiquer les tests et prescriptions suivants dans le domaine hospitalier:
Ne pas faire de prises de sang à intervalles réguliers (par exemple
chaque jour) ou planifier des batteries d’examens, y compris des examens
radiographiques, sans répondre à une question clinique spécifique.
Ne pas poser ou laisser en place une sonde urinaire uniquement pour des
raisons de commodité (incontinence urinaire, surveillance de la diurèse)
chez des patients en dehors des soins intensifs.
Ne pas laisser les personnes âgées alitées pendant leur séjour à l’hôpital.
De plus, des objectifs thérapeutiques individuels doivent être établis en fonction
des valeurs et des préférences de chacun.
Ne pas utiliser de benzodiazépines ou autres sédatifs-hypnotiques chez les
personnes âgées pour le traitement de l’insomnie, de l’agitation ou d’un état
confusionnel aigu et éviter leur prescription à la sortie de l’hôpital.
Ne pas transfuser plus que le nombre minimum de culots érythrocytaires
nécessaires pour soulager les symptômes liés à l’anémie ou pour normaliser
le taux d’hémoglobine selon des seuils définis: 7 g/dl chez des patients
stables non cardiaques et 8 g/dl chez des patients stables avec une maladie
cardiovasculaire pré-existante.
Figure 1: Liste «Top- des recommandations pour le milieu hospitalier.
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Parmi les infections les plus fréquemment rencontes
dans les unis de soins, on rencontre les infections
urinaires assoces à la pose de cathéters urinaires à
demeure. Les sondes urinaires sont fréquemment uti-
lies sans indication précise ou sans même que le
méde cin qui suit le patient en soit infor. Un des fac-
teurs les plus importants qui contribue à augmenter
lerisque d’infection est la durée d’utilisation de ces
sondes. En eet, ces sondes restent parfois en place
même lorsqu’elles ne sont plus médicalement ces-
saires []. Une ta-analyse regroupant les conclu-
sions deétudes a mont les avantages du retrait
précoce des sondes urinaires sans eet néfaste ulté-
rieur pour le patient []. Cette simple intervention de li-
miter la durée de pose de la sonde a permis de dimi-
nuer de % le taux d’infection urinaire. Ces infections
peuvent augmenter la morbi-mortalihospitalre,
les dues d’hospitalisation et avoir un impactnan-
cier signicatif. Les recommandations internationales
proposent aux hôpitaux et aux établissements de soins
de longue due de mettre en place des produres
claires quant aux indications au sondage urinaire, aux
techniques de mise en place et d’entretien, ainsi qu’aux
indications de retrait ou de remplacement de ces
sondes [].
Recommandation 3: Ne pas transfuser plus que le
nombre minimum de culots érythrocytaires néces-
saires pour soulager les symptômes liés à l’anémie
ou pour normaliser le taux d’hémoglobine selon des
seuils définis: 7g/dl chez des patients stables non
cardiaques et 8g/dl chez des patients stables avec
une maladie cardiovasculaire pré-existante.
Chez les patients hospitalisés gravement malades,
l’anémie est une pathologie fquente. La transfusion
est alors le seul traitement ecace capable de normali-
ser les niveaux d’moglobine de ces patients. Il a été
démont qu’une politique de transfusion libérale avec
des seuils de transfusion plus éles ne permettait pas
une meilleure prise en charge des symptômes ls à
l’anémie par rapport à la stragie restrictive nie
ci-dessus. Au contraire, un apport de sang inutile gé-
re des coûts supplémentaires et expose les patients à
des eets indésirables potentiels sans aucun néce
(infections, réactions d’hémolyse, augmentation de la
due d’hospitalisation, mortalité, etc.) []. De nom-
breuses études alisées chez des patients sourants
de pathologies diverses (par ex. patients présentant un
choc septique, une atteinte cardiovasculaire, des sai-
gnements gastro-intestinaux ou ayant subi une chirur-
gie de la hanche) ont mont que la mortalité (par ex.
mortalité à jours, mortalité hospitalre, saigne-
ments) était comparable ou même que les patients
avaient un meilleur pronostic après transfusion res-
trictive [–]. La décision du seuil d’apports érythro-
cytaires à utiliser doit être évaluée au cas par cas et ne
doit pas seulement prendre en compte les concentra-
tions d’hémoglobine du patient. Cette cision doit
également ingrer les autres symptômes et le diag-
nostic de base. Pour les patients hospitalisés stables
non cardiaques, un seuil de transfusion de g/dl est gé-
ralement admis. Pour les patients stables avec une
maladie cardiovasculaire pré-éxistante, un seuil de
transfusion de g/dl est recommandé [].
Recommandation 4: Ne pas laisser les personnes
âgées alitées pendant leur séjour à l’hôpital. De plus,
des objectifs thérapeutiques individuels doivent être
établis en fonction des valeurs et des préférences de
chacun.
Les patients âs hospitalis représentent jusqu’à %
des admissions à l’hôpital []. Jusqu’à% d’entre elles
risquent de perdre leur autonomie en raison d’un alite-
ment prolongé []. C’est pourquoi il est recommandé
de mobiliser ces patients à risque durant leur jour à
l’hôpital, an de maintenir leur capaci fonctionnelle.
Les conséquences de ce déconditionnement sont, en
plus de l’impactnancier signicatif, une augmenta-
tion des dues de séjour, le recours à des services
deréhabilitation, un risque accru de chutes pendant et
après la sortie de l’pital ainsi qu’une augmentation
de la mortalité chez les personnes âgées []. Des études
ont mont que le fait de rester alijours chez des
adultes de plus deans en bonne san participait à
une diminution de la masse maigre (perte dekg de
muscle en jours) et de la force musculaire ainsi que
des capacis fonctionnelles en ral (extension des
membres inrieurs, capaci respiratoire, vitesse de
marche, etc.) []. Ainsi, la promotion de la marche des
patients âs hospitalis pendant leur séjour permet
une meilleure mobilité à leur sortie de l’hôpital, une
due de séjour plus courte et une amélioration de leur
capaci à eectuer indépendamment des activis de
la vie de tous les jours, tout en cupérant plus rapide-
ment après une intervention.
Recommandation 5: Ne pas utiliser de benzodia-
pines ou autres sédatifs-hypnotiques chez les per-
sonnes âgées pour le traitement de l’insomnie, de
l’agitation ou d’un état confusionnel aigu et éviter
leur prescription à la sortie de l’hôpital.
Des nombreuses études montrent de façon consistante
que le risque d’accidents de la route, de chutes et de
fractures de la hanche nécessitant une hospitalisation
et pouvant entraîner la mort peut plus que doubler
chez les personnes âes prenant des benzodiapines
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ou d’autres sédatifs-hypnotiques []. En dépit de ces
risques accrus d’eets indésirables, l’utilisation de ben-
zodiazépines chez les personnes âgées en milieu hospi-
talier et leur prescription à la sortie de l’hôpital restent
élevées (~%) [, ]. Malg leur demi-vie plus courte
et leur biodisponibilitrès rapide, les ris des ben-
zodiazépines (par ex. zolpidem) ne sont pas des alter-
natives plus sûres aux benzodiazépines classiques. Le
taux de fractures sous zolpidem est même plus élevé
chez les personnes de plus de ans []. L’utilisation de
benzodiapines doit donc être résere au traitement
de delirium observé lors du sevrage de l’alcool ou en
cas de troubles anxieux généralisés sévères et lorsque
d’autres traitements se sont montrés inecaces.
Conclusions
Dans la pratique clinique d’aujourd’hui, on opte trop
souvent pour une médecine maximaliste où «tout» est
fait pour traiter les patients souvent sans tenir compte
des avantages et des inconnients des interventions.
Cette deuxième liste de cinq recommandations, desti-
e aux médecins hospitaliers, qui traitent souvent
des patients gravement malades et polymorbides, vise
à poursuivre une réexion sur la surutilisation de cer-
taines pratiques médicales, qui sont non seulement
souvent peu ecaces, voire inecaces, et qui sont par-
fois même associées à des eets insirables importants.
Disclosure statement
Les auteurs n’ont déclaré aucun lien nancier ou personnel en rapport
avec cet article.
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Correspondance:
Dr Sabine Bavamian
pitaux universitaires
de Genève
CH- Genève
sabine.bavamian[at]
gmail.com
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