Smarter Medicine: la liste «Top 5» pour le secteur hospitalier

ACTUEL 626
En médecine, moins peut aussi être plus
Smarter Medicine: la liste «Top5»
pour le secteur hospitalier
Dr Sabine Bavamiana, Prof. Dr méd. Luca Gabuttib, Dr méd. Omar Kherada, c, Prof. Dr méd. Nicolas Rodondid, h,
Prof. Dr méd. Jonas Rutishausere, Prof. Dr méd. Gérard Waeberf, Prof. Dr méd. Christoph A. Meierg
a Hôpitaux universitaires de Genève, Genève; b Ospedale Regionale di Bellinzona e Valli, Bellinzona; c Hôpital de La Tour, Genève; d Universitätsklinik für
Allgemeine Innere Medizin, Inselspital, Bern; e Kantonsspital Baselland, Bruderholz; f Centre hospitalier universitaire vaudois, Lausanne; g Universitätsspital
Basel, Basel; h Berner Institut für Hausarztmedizin (BIHAM), Universität Bern
Introduction
En , la campagne intitulée «Choosing Wisely» –
choisir avec sagesse – a été lancée aux Etats-Unis avec
pour objectif principal la promotion d’une médecine
plus eciente et qui place la qualité des soins apportés
au patient au centre de la démarche thérapeutique [].
Cette initiative a permis la publication de listes dites
«Top-» qui constituent le cœur de la campagne. Ces
listes contiennent cinq interventions fréquemment
pratiquées, pour lesquelles il n’y a souvent pas de béné-
ces directs et qui peuvent exposer le patient à de pos-
sibles eets indésirables.
Combattre le surdiagnostic et la surprescription médi-
cale a suscité beaucoup d’intérêt ces dernières années,
comme en témoigne l’organisation de la conférence
internationale sur le thème de la surmédicalisation
«Preventing Overdiagnosis» qui a lieu chaque année
depuis . De nombreux pays anglo-saxons et euro-
péens ont également, depuis, publié leurs listes d’inter-
ventions jugées inecaces et qu’il convient d’éviter. En
Suisse, dans sa feuille de route intitulée «Un système
de santé durable pour la Suisse», l’
Académie Suisse des
Sciences Médicales (ASSM)
a demandé aux sociétés de dis-
ciplines médicales d’identier des axes d’amélioration
pour une meilleure qualité des soins []. La
Société Suisse
de Médecine Interne (SSMI)
a joué un rôle pionner en pu-
bliant la première liste suisse. En mai , elle présente
au grand public une première liste de cinq interventions
à éviter dans le domaine de la médecine interne ambu-
latoire []. Cette initiative suisse a suscité des discussions
et un débat intense entre le corps médical, les patients,
le grand public ainsi que les médias. Les discussions se
sont concentrées sur les thèmes de la surmédicalisa-
tion, la qualité des soins, la prise de décision partagée
avec le patient et sur les possibles incitations nancières
perverses du système de santé. Enn, le sujet a égale-
ment trouvé écho auprès de la sphère politique. Près de
 acteurs de la santé ont discuté des traitements
super us prescrits en Suisse lors de la e conférence
natio nale «Santé» à Berne le er février .
Nouvelle liste des traitements inutiles
pour le domaine hospitalier
Lors de son Assemblée de printemps en mai , soit
deux ans après la parution de leur première liste, la
SSMI devenue la
Société Suisse de Médecine Interne
Générale (SSMIG)
après avoir fusionné avec la
Société
Suisse de Médecine Générale
publie une deuxième liste
de cinq interventions qui vise cette fois la médecine
interne hospitalière. Cette nouvelle liste a été élaborée
par les auteurs de ce papier et avec la contribution de
chefs de Service de médecine interne d’hôpitaux
suisses. Les recommandations sélectionnées par le
groupe d’experts couvrent des mesures diagnostiques
et thérapeutiques courantes à l’hôpital, notamment les
prélèvements sanguins, les examens radiologiques, la
pose de sonde urinaire, les transfusions sanguines, ou
encore l’administration de somnières. Ces recomman-
dations concernent des gestes qui n’apportent généra-
lement aucun bénéce pour le patient et qui peuvent
engendrer des risques, dont une atteinte de la qualité de
vie. L’intérêt de cette liste est d’autant plus important
que % des coûts de la santé sont générés à l’hôpital.
Processus de sélection
Le groupe de spécialistes s’est penché sur plus de re-
commandations publiées par les diérentes sociétés
américaines dans le cadre de la campagne «Choosing
Wisely». Après élimination des propositions redon-
dantes, ils ont sélectionné les plus pertinentes pour la
pratique hospitalière aboutissant à une présélection
derecommandations. Ces dernières ont ensuite été
classées sur la base de la pertinence clinique en Suisse,
en intégrant les critères de sélection suivants: fré-
quence de l’intervention, preuves scientiques, évalua-
tion du rapport bénéce/risque pour le patient et pos-
sibilité d’inuencer la pratique médicale. A l’issu de ce
classement, une liste des recommandations ayant
obtenu les meilleurs scores a pu être établie et soumise
pour évaluation à  chefs de Service de médecine
Sabine Bavamian
SWISS MEDICAL FORUM – FORUM MÉDICAL SUISSE 2016;16(32):626–629

ACTUEL 627
interne en Suisse, qui les ont classées selon ces mêmes
critères. Sur la base d’un consensus, le groupe d’experts
a nalement retenu les cinq propositions qui ont fait
l’objet de cette deuxième liste ocielle.
 recommandations à la base
d’une médecine plus rationnelle (g.)
La SSMIG recommande de ne pas pratiquer les tests et
prescriptions suivants dans le domaine hospitalier:
Recommandation 1: Ne pas faire de prises de sang
à intervalles réguliers (par exemple chaque jour)
ouplanifier des batteries d’examens, y compris des
examens radiographiques, sans répondre à une
question clinique spécifique.
Les patients hospitalisés sont soumis de façon récur-
rente à de nombreux examens cliniques (par ex. radio-
graphies thoraciques, gazométries, formules sanguines,
électrolytes, électrocardiogrammes, etc.). Ces examens
doivent être justiés et répondre à une question cli-
nique spécique. Ils ne doivent être réalisés que si leur
résultat inuence la prise en charge du patient. A titre
d’exemple, il n’est pas rare de pratiquer régulièrement,
parfois même de manière quotidienne, des prises de
sang et ce, sans but diagnostique bien déni. Ces pré-
lèvements sanguins répétés peuvent, en plus d’être
une source d’inconfort et de douleur pour le patient,
conduire à une anémie secondaire pouvant nécessiter
des transfusions sanguines []. Quelque % des pa-
tients atteints d’infarctus du myocarde développent
lors de leur séjour à l’hôpital une anémie modérée à sé-
vère (Hb <g/dl) [].
L’utilisation excessive de ces tests peut avoir un impact
délétère sur la prise en charge du patie nt notamment
en étant potentiellement préjudiciables et augmenter
les coûts de la santé. Ces examens comportent égale-
ment le risque de générer des résultats faussement posi-
tifs et ainsi devoir suivre et traiter des patients qui n’en
ont pas besoin. La formation du personnel médical, un
suivi régulier des prescriptions de ces examens, l’utili-
sation d’outils informatiques qui contrôlent qu’une in-
dication appropriée justie le test demandé ou encore
qui rappellent que le test a déjà été prescrit, sont des
moyens de lutter contre cette sur utilisation médicale.
Recommandation 2: Ne pas poser ou laisser en place
une sonde urinaire uniquement pour des raisons
decommodité (incontinence urinaire, surveillance
de la diurèse) chez des patients en dehors des soins
intensifs.
La Société Suisse de Médecine Interne Générale recommande de ne pas
pratiquer les tests et prescriptions suivants dans le domaine hospitalier:
Ne pas faire de prises de sang à intervalles réguliers (par exemple
chaque jour) ou planifier des batteries d’examens, y compris des examens
radiographiques, sans répondre à une question clinique spécifique.
Ne pas poser ou laisser en place une sonde urinaire uniquement pour des
raisons de commodité (incontinence urinaire, surveillance de la diurèse)
chez des patients en dehors des soins intensifs.
Ne pas laisser les personnes âgées alitées pendant leur séjour à l’hôpital.
De plus, des objectifs thérapeutiques individuels doivent être établis en fonction
des valeurs et des préférences de chacun.
Ne pas utiliser de benzodiazépines ou autres sédatifs-hypnotiques chez les
personnes âgées pour le traitement de l’insomnie, de l’agitation ou d’un état
confusionnel aigu et éviter leur prescription à la sortie de l’hôpital.
Ne pas transfuser plus que le nombre minimum de culots érythrocytaires
nécessaires pour soulager les symptômes liés à l’anémie ou pour normaliser
le taux d’hémoglobine selon des seuils définis: 7 g/dl chez des patients
stables non cardiaques et 8 g/dl chez des patients stables avec une maladie
cardiovasculaire pré-existante.
Figure 1: Liste «Top-5» des recommandations pour le milieu hospitalier.
SWISS MEDICAL FORUM – FORUM MÉDICAL SUISSE 2016;16(32):626–629

ACTUEL 628
Parmi les infections les plus fréquemment rencontrées
dans les unités de soins, on rencontre les infections
urinaires associées à la pose de cathéters urinaires à
demeure. Les sondes urinaires sont fréquemment uti-
lisées sans indication précise ou sans même que le
méde cin qui suit le patient en soit informé. Un des fac-
teurs les plus importants qui contribue à augmenter
lerisque d’infection est la durée d’utilisation de ces
sondes. En eet, ces sondes restent parfois en place
même lorsqu’elles ne sont plus médicalement néces-
saires []. Une méta-analyse regroupant les conclu-
sions de  études a démontré les avantages du retrait
précoce des sondes urinaires sans eet néfaste ulté-
rieur pour le patient []. Cette simple intervention de li-
miter la durée de pose de la sonde a permis de dimi-
nuer de % le taux d’infection urinaire. Ces infections
peuvent augmenter la morbi-mortalité hospitalière,
les durées d’hospitalisation et avoir un impact nan-
cier signicatif. Les recommandations internationales
proposent aux hôpitaux et aux établissements de soins
de longue durée de mettre en place des procédures
claires quant aux indications au sondage urinaire, aux
techniques de mise en place et d’entretien, ainsi qu’aux
indications de retrait ou de remplacement de ces
sondes [].
Recommandation 3: Ne pas transfuser plus que le
nombre minimum de culots érythrocytaires néces-
saires pour soulager les symptômes liés à l’anémie
ou pour normaliser le taux d’hémoglobine selon des
seuils définis: 7g/dl chez des patients stables non
cardiaques et 8g/dl chez des patients stables avec
une maladie cardiovasculaire pré-existante.
Chez les patients hospitalisés gravement malades,
l’anémie est une pathologie fréquente. La transfusion
est alors le seul traitement ecace capable de normali-
ser les niveaux d’hémoglobine de ces patients. Il a été
démontré qu’une politique de transfusion libérale avec
des seuils de transfusion plus élevés ne permettait pas
une meilleure prise en charge des symptômes liés à
l’anémie par rapport à la stratégie restrictive dénie
ci-dessus. Au contraire, un apport de sang inutile gé-
nère des coûts supplémentaires et expose les patients à
des eets indésirables potentiels sans aucun bénéce
(infections, réactions d’hémolyse, augmentation de la
durée d’hospitalisation, mortalité, etc.) []. De nom-
breuses études réalisées chez des patients sourants
de pathologies diverses (par ex. patients présentant un
choc septique, une atteinte cardiovasculaire, des sai-
gnements gastro-intestinaux ou ayant subi une chirur-
gie de la hanche) ont montré que la mortalité (par ex.
mortalité à  jours, mortalité hospitalière, saigne-
ments) était comparable ou même que les patients
avaient un meilleur pronostic après transfusion res-
trictive [–]. La décision du seuil d’apports érythro-
cytaires à utiliser doit être évaluée au cas par cas et ne
doit pas seulement prendre en compte les concentra-
tions d’hémoglobine du patient. Cette décision doit
également intégrer les autres symptômes et le diag-
nostic de base. Pour les patients hospitalisés stables
non cardiaques, un seuil de transfusion de g/dl est gé-
néralement admis. Pour les patients stables avec une
maladie cardiovasculaire pré-éxistante, un seuil de
transfusion de g/dl est recommandé [].
Recommandation 4: Ne pas laisser les personnes
âgées alitées pendant leur séjour à l’hôpital. De plus,
des objectifs thérapeutiques individuels doivent être
établis en fonction des valeurs et des préférences de
chacun.
Les patients âgés hospitalisés représentent jusqu’à %
des admissions à l’hôpital []. Jusqu’à % d’entre elles
risquent de perdre leur autonomie en raison d’un alite-
ment prolongé []. C’est pourquoi il est recommandé
de mobiliser ces patients à risque durant leur séjour à
l’hôpital, an de maintenir leur capacité fonctionnelle.
Les conséquences de ce déconditionnement sont, en
plus de l’impact nancier signicatif, une augmenta-
tion des durées de séjour, le recours à des services
deréhabilitation, un risque accru de chutes pendant et
après la sortie de l’hôpital ainsi qu’une augmentation
de la mortalité chez les personnes âgées []. Des études
ont montré que le fait de rester alité jours chez des
adultes de plus de ans en bonne santé participait à
une diminution de la masse maigre (perte de kg de
muscle en jours) et de la force musculaire ainsi que
des capacités fonctionnelles en général (extension des
membres inférieurs, capacité respiratoire, vitesse de
marche, etc.) []. Ainsi, la promotion de la marche des
patients âgés hospitalisés pendant leur séjour permet
une meilleure mobilité à leur sortie de l’hôpital, une
durée de séjour plus courte et une amélioration de leur
capacité à eectuer indépendamment des activités de
la vie de tous les jours, tout en récupérant plus rapide-
ment après une intervention.
Recommandation 5: Ne pas utiliser de benzodia-
zépines ou autres sédatifs-hypnotiques chez les per-
sonnes âgées pour le traitement de l’insomnie, de
l’agitation ou d’un état confusionnel aigu et éviter
leur prescription à la sortie de l’hôpital.
Des nombreuses études montrent de façon consistante
que le risque d’accidents de la route, de chutes et de
fractures de la hanche nécessitant une hospitalisation
et pouvant entraîner la mort peut plus que doubler
chez les personnes âgées prenant des benzodiazépines
SWISS MEDICAL FORUM – FORUM MÉDICAL SUISSE 2016;16(32):626–629

ACTUEL 629
ou d’autres sédatifs-hypnotiques []. En dépit de ces
risques accrus d’eets indésirables, l’utilisation de ben-
zodiazépines chez les personnes âgées en milieu hospi-
talier et leur prescription à la sortie de l’hôpital restent
élevées (~ %) [, ]. Malgré leur demi-vie plus courte
et leur biodisponibilité très rapide, les dérivés des ben-
zodiazépines (par ex. zolpidem) ne sont pas des alter-
natives plus sûres aux benzodiazépines classiques. Le
taux de fractures sous zolpidem est même plus élevé
chez les personnes de plus de ans []. L’utilisation de
benzodiazépines doit donc être réservée au traitement
de delirium observé lors du sevrage de l’alcool ou en
cas de troubles anxieux généralisés sévères et lorsque
d’autres traitements se sont montrés inecaces.
Conclusions
Dans la pratique clinique d’aujourd’hui, on opte trop
souvent pour une médecine maximaliste où «tout» est
fait pour traiter les patients souvent sans tenir compte
des avantages et des inconvénients des interventions.
Cette deuxième liste de cinq recommandations, desti-
née aux médecins hospitaliers, qui traitent souvent
des patients gravement malades et polymorbides, vise
à poursuivre une réexion sur la surutilisation de cer-
taines pratiques médicales, qui sont non seulement
souvent peu ecaces, voire inecaces, et qui sont par-
fois même associées à des eets indésirables importants.
Disclosure statement
Les auteurs n’ont déclaré aucun lien nancier ou personnel en rapport
avec cet article.
Références
 Choosing Wisely. . http://www.choosingwisely.org/.
 Académie Suisse des Sciences Médicales. Médecine durable. Bâle:
Académie suisse des sciences médicales. :–.
 Selby K, et al. Creating a list of low-value health care activities in
Swiss primary care. JAMA Intern Med. ;():–.
 Alonso-Cerezo MC, Martín JS, García Montes MA, de la Iglesia VM.
Appropriate utilization of clinical laboratory tests.
Clin Chem Lab Med. ;():–.
 Salisbury AC, et al. Diagnostic blood loss from phlebotomy and
hospital-acquired anemia during acute myocardial infarction.
Arch Intern Med. ;():–.
 Chenoweth CE, Gould CV, Saint S. Diagnosis, management, and
prevention of catheter-associated urinary tract infections.
Infect Dis Clin North Am. ;():–.
 Meddings J, Rogers MA, Macy M, Saint S. Systematic review and
meta-analysis: reminder systems to reduce catheter-associated
-urinary tract infections and urinary use in hospitalized patients.
Clin Infect Dis. ;():–.
 Hooton TM et al. Diagnosis, prevention, and treatment of
catheter-associated urinary tract infection in adults: 
International Clinical Practice Guidelines from the Infectious
Diseases Society of America. Clin Infect Dis. ;():–.
 Retter A et al. Guidelines on the management of anaemia and red
cell transfusion in adult critically ill patients.
Br J Haematol. ;():–.
 Hébert PC et al. A multicenter, randomized, controlled clinical trial
of transfusion requirements in critical care. Transfusion
Requirements in Critical Care Investigators, Canadian Critical Care
Trials Group. N Engl J Med. ;():–.
 Holst LB et al. Lower versus higher hemoglobin threshold for
transfusion in septic shock. N Engl J Med. ;():–.
 Carson JL et al. Liberal or restrictive transfusion in high-risk
patients aer hip surgery. N Engl J Med. ;():–.
 Villanueva C et al. Transfusion strategies for acute upper
gastrointestinal bleeding. N Engl J Med. ;:–.
 Carson JL et al. Red blood cell transfusion: a clinical practice
guideline from the AABB. Ann Intern Med. ;():–.
 Doherty-King B and Bowers B. How nurses decide to ambulate
hospitalized older adults: development of a conceptual model.
The Gerontologist. ;():–.
 Hirsch CH, Sommers L, Olsen A, Mullen L, Winograd CH. The
natural history of functional morbidity in hospitalized older
patients. J Am Geriatr Soc. ;():–.
 Brown CJ, Friedkin RJ, Inouye SK. Prevalence and outcomes of low
mobility in hospitalized older patients.
J Am Geriatr Soc. ;():–.
 Kortebein P et al. Functional impact of  days of bed rest in
healthy older adults.
J Gerontol A Biol Sci Med Sci. ;():–.
 Xing D, Ma XL, Ma JX, Wang J, Yang Y, Chen Y. Association between
use of benzodiazepines and risk of fractures: a meta-analysis,
Osteoporos Int. ;():–.
 American Geriatrics Society  Updated Beers Criteria for
Potentially Inapropriate Medication Use in Older Adults.
J Am Geriatr Soc. ;():–.
 Olfson M, King M, Schoenbaum M. Benzodiazepine use in the
United States. JAMA Psychiatry. ; ():-.
 Finkle WD et al. Risk of Fractures Requiring Hospitalization Aer
an Initial Prescription for Zolpidem, Alprazolam, Lorazepam, or
Diazepam in Older Adults. J Am Geriatr Soc. ;():–.
Correspondance:
Dr Sabine Bavamian
Hôpitaux universitaires
de Genève
CH- Genève
sabine.bavamian[at]
gmail.com
SWISS MEDICAL FORUM – FORUM MÉDICAL SUISSE 2016;16(32):626–629