Solea 50 Vos prestations santé Parcours de Soins Coordonné Régime obligatoire Sécurité sociale (Sécurité sociale) + Mutuelle Séjour de spécialité chirurgical et médical Honoraires chirurgicaux et d’anesthésie Prise en charge de la franchise pour tout acte supérieur à 120 €, réalisé à l’hôpital Séjour de spécialité rééducation Séjour en établissement psychiatrique ou assimilé Forfait journalier en séjour chirurgie (dans la limite de 18€ /j) illimité Forfait journalier en séjour maladie (dans la limite de 18€/j) 60 j/an Forfait journalier en séjour rééducation (dans la limite de 18€/j) 45 j/an Forfait journalier en séjour repos et psychiatrie (dans la limite de 18€/j en repos et 13.50€/j en psychiatrie) 30 j/an Transports liés à l’hospitalisation Chambre particulière : séjour chirurgical (illimité) Chambre particulière : maternité (illimité) Chambre particulière : autres (limité à 30 jours par an) Frais d’accompagnant : moins de 16 ans (30 jours) plus de 66 ans (15 jours) Consultations et visites hors psychiatrie (dépassements honoraires limités à 12 remboursements par an et par personne) Consultations et visites psychiatriques (limitées à 12 remboursements par an et par personne) Autres honoraires médicaux, actes de chirurgie, de diagnostic et de radiologie Prise en charge de la franchise pour tout acte supérieur à 120 €, réalisé en cabinet Biologie Auxiliaires médicaux, Transports hors hospitalisation Soins Externes dispensés en établissement public ou privé Pharmacie à 65% Pharmacie à 30% Pharmacie à 15% Forfait Contraception (à partir de 16 ans) - Forfait annuel par bénéficiaire Forfait Fécondation in vitro - Amniocentèse - Péridurale refusée - Forfait annuel par bénéficiaire Orthopédie et appareillage (ex : Béquilles, lit médicalisé…) Autres prothèses (acoustiques, capillaires, mammaires) Forfait acoustique - Forfait annuel par bénéficiaire Soins dentaires Prothèses dentaires, acceptées par le régime obligatoire (2) Orthodontie acceptée par le régime obligatoire (2) Plafond annuel Orthodontie acceptée, non remboursable ou hors nomenclature, prothèses dentaires acceptées, non remboursables ou hors nomenclature, Implantologie, Parodontologie, par bénéficiaire (2) Verres, lentilles acceptées ou refusées par le régime obligatoire Forfait annuel par bénéficiaire Monture Forfait annuel par bénéficiaire Forfait annuel Excimer (laser myopie, presbytie, astigmatisme...) par œil Densitométrie - Forfait annuel par bénéficiaire Consultation Chiropractie, Ostéopathie, Homéopathie, Acupuncture, Etiopathie, Pédicure (forfait global pour l’ensemble de ces thérapies) - Forfait annuel par bénéficiaire Prise en charge de 2 actes de prévention choisis parmi la liste définie par arrêté du 08.06.06 (cf. art. 22.3 du Règlement) Vaccins pris en charge par le régime obligatoire Vaccin anti-grippe Forfait prévention : Sevrage Tabagique - Traitements Nicotiniques - Consultation Diététique - Vaccins non pris en charge par le régime obligatoire (cf. article 31.10/31.15) (forfait global pour l'ensemble de ces thérapies) - Forfait annuel par bénéficiaire Cures thermales Forfait annuel par bénéficiaire Naissance ou adoption - Gratuité du nourrisson (3) - Forfait annuel par bénéficiaire Accès à la pratique du tiers payant Garantie ASSISTANCE Exonération de cotisation (4) 80 % ou 100 % 80 % 80 % 80 % - 100 % (1) 200 % 18 € 100 % 100 % Frais réels Frais réels Frais réels - Frais réels 65 % - 100 % 53.89 € / jour 53.89 € / jour 53.89 € / jour - 25.36 € / jour 70 % 150 % (1) 70 % 70 % 60 % 60 % 70% 65 % 30 % 15 % 60 % 60 % 150 % 150 % (1) 18 € 100 % (1) 100 % 100 % (1) 100 % 100 % 100 % 31.70 € 126.80 € 150 % 150 % 126.80 € 70 % 70 % 100 % 120 % 250 % 250 % - 824.20 € 100 % + 142.65 € 100 % + 79.25 € 142.65 € 60 % 60 % - 63.40 € 3 séances à 31.70 € Entre 60 et 70 % 100 % (1) 65 % - 100 % Frais réels - 95.10 € 70 % 100 % + 95.10 € 6 mois OUI OUI OUI Prestations remboursées par la Mutuelle sur la base du tarif conventionnel du Régime Obligatoire dans la limite des frais réellement engagés. Les taux indiqués comprennent d’une part, le remboursement du Régime Obligatoire et d’autre part, le remboursement de la Mutuelle. Document non contractuel. Statuts et Règlements validés par l’assemblée générale du 21/06/2014. Prestations au 01.01.2015 Mutuelle régie par les dispositions du Livre II du Code de la Mutualité, dont le numéro SIREN est le 782 395 511. Les forfaits exprimés en euros sont indexés sur le Plafond mensuel de la Sécurité sociale (PMSS), et évoluent donc chaque année selon le coût de la vie. PMSS 2015 : 3 170 € Nos + : Pas de frais d'adhésion, Pas d'avance de frais grâce au tiers payant, Participation à la prise en charge des dépassements d'honoraires (pédiatre, gynécologue...), Participation à la prise en charge de la chambre particulière, Assistance en cas de besoin : aide à domicile, téléassistance, garde d’enfants à domicile , école à domicile, garde d'animaux domestiques, portages de médicaments ... Prise en charge des médicaments (pharmacie à 15%), Forfaits contraception, médecines douces, sevrage tabagique, vaccins, consultations diététiques, fécondation in vitro, amniocentèse, péridurale, Forfaits annuels en dentaire, orthodontie et optique pour compléter les remboursements, Offres promotionnelles dans nos centres d’optique. Nos + pour les familles : Participation à la prise en charge des frais d’accompagnement en cas d’hospitalisation d’un enfant de moins de 16 ans pendant 30 jours, Gratuité du nourrisson pendant 6 mois. Nos + pour les séniors : Participation à la prise en charge des frais d’accompagnement en cas d’hospitalisation de votre conjoint de plus de 66 ans, Participation à la prise en charge du vaccin anti-grippe, des cures thermales, des prothèses acoustiques, orthopédiques et autres appareillages, Participation à la prise en charge de la densitométrie, des médecines douces. Bien comprendre votre complémentaire santé Exemples de remboursements Consultation médecin avec dépassements : Dépense réelle : 40 € Assurance maladie obligatoire : 16.10 € (70%) - 1€ de franchise Mutuelles du Soleil : 18.40 € (80%) Reste à charge : 6.50 € Chambre particulière séjour chirurgical : Exemple de dépense réelle : 80 € /jour Assurance maladie obligatoire : 0 € Mutuelles du Soleil : 53.89 € /jour Reste à charge : 26.11 € /jour Acte orthodontie (semestriel) : Exemple de dépense réelle : 610 € Assurance maladie obligatoire : 193.50 € (100%) Mutuelles du Soleil : 290.25 € (150%) à déduire du plafond annuel dentaire de 824.20 € /an Reste à charge : 126.25 € Prothèses dentaires (SPR50) : Exemple de dépense réelle : 402 € Assurance maladie obligatoire : 75.25 € (70%) Mutuelles du Soleil : 193.50 € (180%), soit 32.25 € du ticket modérateur et 161.25 € au titre du dépassement d'honoraires à déduire dans le cadre du plafond annuel dentaire de 824.20 € /an Reste à charge : 133.25 € REPORTS : (1) En dehors du Parcours de Soins, les prestations sont exprimées en pourcentage du tarif servant de base au remboursement de la sécurité sociale, à législation constante, au jour où l’instance compétente de la mutuelle a fixé le tableau des prestations, à l’exclusion : du remboursement de la sécurité sociale, de la majoration de participation, d’une franchise d’au moins 8 € sur les dépassements d’honoraires, si la garantie en prévoit le remboursement (2) Article 31.7 : Orthodontie, Prothèses dentaires non remboursables et Hors Nomenclature "Dans certaines garanties, l’orthodontie et les prothèses dentaires provisoires et/ou définitives non remboursables par les régimes d’Assurance Maladie obligatoires et hors nomenclature, peuvent faire l’objet d’une couverture par Mutuelles du Soleil Livre II, selon les modalités suivantes : Pour l’orthodontie et les prothèses dentaires provisoires et/ou définitives non remboursables ou hors nomenclature, leur prise en charge sera décomptée dans la limite de la garantie souscrite. Le montant du forfait consenti par la Mutuelle est fixé, selon la garantie, par l’Assemblée Générale sur proposition du Conseil d’Administration. Seuls les actes codifiés « SPR » dans la NGAP (Nomenclature Générale des Actes Professionnels) sont considérés comme des prothèses, Inlay ou Onlay et selon la CCAM dentaire (Classification Commune des Actes Médicaux). Le membre participant qui introduit une demande de remboursement de frais de prothèses provisoires et/ou définitives dans la situation qui vient d’être décrite, doit produire les justificatifs nécessaires. A défaut, il s’expose à supporter les conséquences du rejet de sa demande par Mutuelles du Soleil Livre II." (3) Article 16 - Modulation des cotisations "La cotisation peut être offerte selon la garantie souscrite : Pour le nouveau né ou l’enfant adopté quelque soit leur nombre, selon la garantie souscrite, pendant une période de six mois suivant sa naissance ou de son adoption, à condition que l’enfant soit inscrit dans les 3 premiers mois de sa naissance ou son adoption, pour une couverture identique à l’assuré, et sous réserve que le père, la mère ou le représentant légal soit membre participant de Mutuelles du Soleil Livre II. L’adhésion du nouveau né ou de l’enfant adopté court à compter du jour de sa naissance ou de son adoption ; Au-delà du 3ème enfant, offerte selon la garantie souscrite. Gratuité du 4ème enfant pour les garanties labellisées dédiées aux fonctionnaires territoriaux." (4) Exonération de cotisation : (Voir notice d'information) La garantie couvre votre cotisation frais de santé en cas d'aléas de la vie. Si l'un des aléas de la vie couvert par la garantie survient, Mutuelles du Soleil Livre II prend à sa charge le paiement de votre cotisation à l'expiration du délai de franchise éventuel : Jusqu'à 6 mois de votre cotisation santé ; Dans la limite de 1 500€ par an par adhésion (quel que soit le nombre d'assurés) ; Et au maximum pendant 18 mois sur toute la durée de votre adhésion.