Solea 50 - Mutuelles du soleil

Prestations remboursées par la Mutuelle sur la base du tarif conventionnel du Régime Obligatoire dans la limite des frais réellement engagés. Les taux
indiqués comprennent d’une part, le remboursement du Régime Obligatoire et d’autre part, le remboursement de la Mutuelle. Document non
contractuel. Statuts et Règlements validés par l’assemblée générale du 21/06/2014. Prestations au 01.01.2015
Mutuelle régie par les dispositions du Livre II du Code de la Mutualité, dont le numéro SIREN est le 782 395 511.
Solea 50
Vos prestations santé
Parcours de Soins Coordonné
Régime obligatoire
(Sécurité sociale)
Sécurité sociale
+
Mutuelle
Séjour de spécialité chirurgical et médical
80 % ou 100 %
100 %
Honoraires chirurgicaux et d’anesthésie
Prise en charge de la franchise pour tout acte supérieur à 120 €, réalisé à l’hôpital
80 %
-
200 % (1)
18 €
Séjour de spécialité rééducation
80 %
100 %
Séjour en établissement psychiatrique ou assimilé
80 %
100 %
Forfait journalier en séjour chirurgie (dans la limite de 18€ /j) illimité
-
Frais réels
Forfait journalier en séjour maladie (dans la limite de 18€/j) 60 j/an
-
Frais réels
Forfait journalier en séjour rééducation (dans la limite de 18€/j) 45 j/an
-
Frais réels
Forfait journalier en séjour repos et psychiatrie
(dans la limite de 18€/j en repos et 13.50€/j en psychiatrie) 30 j/an
-
Frais réels
Transports liés à l’hospitalisation
65 %
100 %
Chambre particulière : séjour chirurgical (illimité)
-
53.89 € / jour
Chambre particulière : maternité (illimité)
-
53.89 € / jour
Chambre particulière : autres (limité à 30 jours par an)
-
53.89 € / jour
Frais d’accompagnant : moins de 16 ans (30 jours)
plus de 66 ans (15 jours)
-
25.36 € / jour
Consultations et visites hors psychiatrie
(dépassements honoraires limités à 12 remboursements par an et par personne)
70 %
150 % (1)
Consultations et visites psychiatriques (limitées à 12 remboursements par an et par personne)
70 %
150 %
Autres honoraires médicaux, actes de chirurgie, de diagnostic et de radiologie
Prise en charge de la franchise pour tout acte supérieur à 120 €, réalisé en cabinet
70 %
-
150 % (1)
18 €
Biologie
60 %
100 % (1)
Auxiliaires médicaux, Transports hors hospitalisation
60 %
100 %
Soins Externes dispensés en établissement public ou privé
70%
100 % (1)
Pharmacie à 65%
65 %
100 %
Pharmacie à 30%
30 %
100 %
Pharmacie à 15%
15 %
100 %
Forfait Contraception (à partir de 16 ans) - Forfait annuel par bénéficiaire
-
31.70 €
Forfait Fécondation in vitro - Amniocentèse - Péridurale refusée - Forfait annuel par bénéficiaire
-
126.80 €
Orthopédie et appareillage (ex : Béquilles, lit médicalisé…)
60 %
150 %
Autres prothèses (acoustiques, capillaires, mammaires)
60 %
150 %
Forfait acoustique - Forfait annuel par bénéficiaire
126.80 €
Soins dentaires
70 %
120 %
Prothèses dentaires, acceptées par le régime obligatoire (2)
70 %
250 %
Orthodontie acceptée par le régime obligatoire (2)
100 %
250 %
Plafond annuel Orthodontie acceptée, non remboursable ou hors nomenclature, prothèses dentaires acceptées, non
remboursables ou hors nomenclature, Implantologie, Parodontologie, par bénéficiaire (2)
-
824.20 €
Verres, lentilles acceptées ou refusées par le régime obligatoire
Forfait annuel par bénéficiaire
60 %
100 %
+ 142.65 €
Monture
Forfait annuel par bénéficiaire
60 %
100 %
+ 79.25 €
Forfait annuel Excimer (laser myopie, presbytie, astigmatisme...) par œil
142.65 €
Densitométrie - Forfait annuel par bénéficiaire
-
63.40 €
Consultation Chiropractie, Ostéopathie, Homéopathie, Acupuncture, Etiopathie, Pédicure
(forfait global pour l’ensemble de ces thérapies) - Forfait annuel par bénéficiaire
-
3 séances
à 31.70 €
Prise en charge de 2 actes de prévention choisis parmi la liste définie par arrêté du 08.06.06
(cf. art. 22.3 du Règlement)
Entre 60 et 70 %
100 % (1)
Vaccins pris en charge par le régime obligatoire
65 %
100 %
Vaccin anti-grippe
-
Frais réels
Forfait prévention : Sevrage Tabagique - Traitements Nicotiniques - Consultation Diététique - Vaccins non pris en charge par
le régime obligatoire (cf. article 31.10/31.15) (forfait global pour l'ensemble de ces thérapies) - Forfait annuel par bénéficiaire
-
95.10 €
Cures thermales
Forfait annuel par bénéficiaire
70 %
100 %
+ 95.10 €
Naissance ou adoption - Gratuité du nourrisson (3) - Forfait annuel par bénéficiaire
6 mois
Accès à la pratique du tiers payant
OUI
Garantie ASSISTANCE
OUI
Exonération de cotisation (4)
OUI

Les forfaits exprimés en euros sont indexés sur le Plafond mensuel de la Sécurité sociale (PMSS), et évoluent donc chaque année selon le coût de la vie.
PMSS 2015 : 3 170 €
Nos + :
Pas de frais d'adhésion,
Pas d'avance de frais grâce au tiers payant,
Participation à la prise en charge des dépassements d'honoraires (pédiatre, gynécologue...),
Participation à la prise en charge de la chambre particulière,
Assistance en cas de besoin : aide à domicile, téléassistance, garde d’enfants à domicile , école à domicile, garde d'animaux domestiques, portages de
médicaments ...
Prise en charge des médicaments (pharmacie à 15%),
Forfaits contraception, médecines douces, sevrage tabagique, vaccins, consultations diététiques, fécondation in vitro, amniocentèse, péridurale,
Forfaits annuels en dentaire, orthodontie et optique pour compléter les remboursements,
Offres promotionnelles dans nos centres d’optique.
Nos + pour les familles :
Participation à la prise en charge des frais d’accompagnement en cas d’hospitalisation d’un enfant de moins de 16 ans pendant 30 jours,
Gratuité du nourrisson pendant 6 mois.
Nos + pour les séniors :
Participation à la prise en charge des frais d’accompagnement en cas d’hospitalisation de votre conjoint de plus de 66 ans,
Participation à la prise en charge du vaccin anti-grippe, des cures thermales, des prothèses acoustiques, orthopédiques et autres appareillages,
Participation à la prise en charge de la densitométrie, des médecines douces.
Bien comprendre votre complémentaire santé
Exemples de remboursements
REPORTS :
(1) En dehors du Parcours de Soins, les prestations sont exprimées en pourcentage du tarif servant de base au remboursement de la sécurité sociale, à législation constante, au
jour où l’instance compétente de la mutuelle a fixé le tableau des prestations, à l’exclusion :
 du remboursement de la sécurité sociale,
 de la majoration de participation,
 d’une franchise d’au moins 8 € sur les dépassements d’honoraires, si la garantie en prévoit le remboursement
(2) Article 31.7 : Orthodontie, Prothèses dentaires non remboursables et Hors Nomenclature
"Dans certaines garanties, l’orthodontie et les prothèses dentaires provisoires et/ou définitives non remboursables par les r égimes d’Assurance Maladie obligatoires et hors
nomenclature, peuvent faire l’objet d’une couverture par Mutuelles du Soleil Livre II, selon les modalités suivantes :
 Pour l’orthodontie et les prothèses dentaires provisoires et/ou définitives non remboursables ou hors nomenclature, leur prise en charge sera décomptée dans la limite
de la garantie souscrite. Le montant du forfait consenti par la Mutuelle est fixé, selon la garantie, par l’Assemblée Générale sur proposition du Conseil d’Administration.
Seuls les actes codifiés « SPR » dans la NGAP (Nomenclature Générale des Actes Professionnels) sont considérés comme des prothèses, Inlay ou Onlay et selon la CCAM
dentaire (Classification Commune des Actes Médicaux).
 Le membre participant qui introduit une demande de remboursement de frais de prothèses provisoires et/ou définitives dans la situation qui vient d’être décrite, doit
produire les justificatifs nécessaires. A défaut, il s’expose à supporter les conséquences du rejet de sa demande par Mutuelles du Soleil Livre II."
(3) Article 16 - Modulation des cotisations
"La cotisation peut être offerte selon la garantie souscrite :
 Pour le nouveau né ou l’enfant adopté quelque soit leur nombre, selon la garantie souscrite, pendant une période de six mois suivant sa naissance ou de son adoption, à
condition que l’enfant soit inscrit dans les 3 premiers mois de sa naissance ou son adoption, pour une couverture identique à l’assuré, et sous réserve que le père, la
mère ou le représentant légal soit membre participant de Mutuelles du Soleil Livre II. L’adhésion du nouveau né ou de l’enfant adopté court à compter du jour de sa
naissance ou de son adoption ;
 Au-delà du 3ème enfant, offerte selon la garantie souscrite.
 Gratuité du 4ème enfant pour les garanties labellisées dédiées aux fonctionnaires territoriaux."
(4) Exonération de cotisation : (Voir notice d'information)
La garantie couvre votre cotisation frais de santé en cas d'aléas de la vie.
Si l'un des aléas de la vie couvert par la garantie survient, Mutuelles du Soleil Livre II prend à sa charge le paiement de votre cotisation à l'expiration du délai de franchise
éventuel :
 Jusqu'à 6 mois de votre cotisation santé ;
 Dans la limite de 1 500€ par an par adhésion (quel que soit le nombre d'assurés) ;
 Et au maximum pendant 18 mois sur toute la durée de votre adhésion.
Consultation médecin avec dépassements :
Dépense réelle : 40 €
Assurance maladie obligatoire : 16.10 € (70%)
- 1€ de franchise
Mutuelles du Soleil : 18.40 € (80%)
Reste à charge : 6.50 €
Chambre particulière séjour chirurgical :
Exemple de dépense réelle : 80 € /jour
Assurance maladie obligatoire : 0 €
Mutuelles du Soleil : 53.89 € /jour
Reste à charge : 26.11 € /jour
Acte orthodontie (semestriel) :
Exemple de dépense réelle : 610 €
Assurance maladie obligatoire : 193.50 € (100%)
Mutuelles du Soleil : 290.25 € (150%) à déduire du
plafond annuel dentaire de 824.20 € /an
Reste à charge : 126.25 €
Prothèses dentaires (SPR50) :
Exemple de dépense réelle : 402 €
Assurance maladie obligatoire : 75.25 € (70%)
Mutuelles du Soleil : 193.50 € (180%), soit 32.25 € du ticket
modérateur et 161.25 € au titre du dépassement d'honoraires à déduire
dans le cadre du plafond annuel dentaire de 824.20 € /an
Reste à charge : 133.25 €