1/4 FICHE D`IDENTIFICATION DE L

Ville d’AVIGNON – Police Domaine Public 1/4
FICHE D’IDENTIFICATION DE L’ETABLISSEMENT
A COMPLETER ET A JOINDRE A LA DECLARATION
RAISON SOCIALE
Nom ou raison sociale :
Adresse raison sociale :
Code postal - Ville :
Siret : Ape : ………………………..
ETABLISSEMENT SUR AVIGNON
Nom de l’enseigne
commerciale de l’établissement :
Adresse établissement
sur Avignon :
Téléphone fixe : …………………………. Téléphone portable :………………………
Fax : …………………………… Email : ………………………………. @.................................
Date de début activité pour cet établissement : ………………………….
(Si cet établissement n’est plus en activité merci de préciser la date de cessation : ………………)
Si vous avez ouvert un nouvel établissement, veuillez remplir une nouvelle déclaration
(à télécharger sur le site de la ville d’Avignon www.avignon.fr)
CONTACT pour suivi dossier TLPE
Nom
Prénom
Téléphone

Ville d’AVIGNON – Police Domaine Public 2/4
Formulaire 1 - TLPE – RECAPITULATIF DES SURFACES GLOBALES
A REMPLIR OBLIGATOIREMENT ET A RETOURNER
( COMPRENANT AUSSI LES SURFACES INFERIEURES A 7 M² )
Dossier Numero :
Somme des superficies
Enseignes
< 7,00 m²
7,01 à 12,00 m²
12,01 à 20 m²
20,01 à 50 m²
> 50 m²
MONTANT TAXE
(a) x (b)
TARIF 2016 (b)
Exonération
10,11 €/m²/an
Réfaction 50%
incluse
20,22 €/m²/an
Réfaction 50%
incluse
40,44 €/m²/an
80,88 €/m²/an
(1)
SURFACE CUMULEE TOTALE
(a) (se reporter aux
feuillets de déclaration)
m²
m²
m²
m²
m²
€
Total des surfaces
NON NUMERIQUE (d)
NUMERIQUE (d)
MONTANT TAXE
(c) x (d)
Pré-enseignes et dispositifs
publicitaires
< 50 m²
> 50 m²
< 50 m²
> 50 m²
NON
NUMERIQUE
NUMERIQUE
TARIF 2016 (c)
20,22 €/m²/an
40,44 €/m²/an
60,66 €/m²/an
121,32 €/m²/an
(2)
(3)
TOTAL SURFACES
UNITAIRES (d) (se reporter aux
feuillets de déclaration)
m²
m²
m²
m²
€
€
MONTANT TOTAL TAXE A PAYER [1] + [2] + [3]
€
Date : ___/___/______ Tampon et signature du déclarant
Le paiement de la taxe sera exigible à compter de septembre 2016
Un avis de somme à payer vous sera envoyé par le SERVICE POLICE DOMAINE PUBLIC
Documents complémentaires facultatifs : photographie et/ou vue en plan du ou des dispositifs précisément côtés.
Cette déclaration concerne l’état des dispositifs existant au 1er janvier 2016. Toute création ou suppression effectuée en cours d’année devra faire l’objet d’une
déclaration ponctuelle dans un délai maximum de 2 mois : Formulaire en ligne sur site ville www.avignon.fr

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Formulaire 2 - TLPE – INVENTAIRE DETAILLE Enseignes
Dossier Numero :
Par enseigne, on entend : le nom de l'établissement, le nom commercial, le logo et éventuellement le slogan permettant d'identifier l'activité de l'établissement.
Déclaration de l’état du parc d’enseignes au 1er janvier 2016 (a)
Cocher la nature et le type d'enseigne
Dimensions
en mètres linéaires
Nature de l'enseigne
Type
Inscription ou message
A plat en façade
Perpendiculaire
en drapeau
Scellée au sol
Sur clôture
Sur toiture
Sur bâche, store
Oriflamme
Simple
face
Double
face
Longueur
Hauteur
Surface
unitaire
Nombre
Surface
totale
m²
m²
m²
m²
m²
m²
m²
m²
m²
m²
m²
m²
m²
m²
m²
m²
m²
m²
m²
m²
m²
m²
m²
m²
m²
m²
m²
m²
SOMME DES SUPERFICIES (a)
m²
Documents complémentaires facultatifs : photographie et/ou vue en plan du ou des dispositifs précisément côtés.
(si nombre avec 2 chiffres après la virgule, arrondir à l'unité près)
Attention : Les déclarations pour taxes ne valent pas déclarations préalables ou demandes d’autorisation au sens des articles L581-6, L581-9, L581-15 et 18 du Code de l’environnement. Le dépôt de déclarations
pour taxes, l’absence d’observation sur le contenu de ces déclarations par la commune, l’acquittement de sommes à payer pour taxes ne validant pas l’implantation du ou des dispositif(s) concernés et qui serait(ent)
irrégulier(s) au sens des prescriptions fixées par les codes et réglementations applicables (Code de l’environnement, Code de la route, Règlement local de publicité ou autres).

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Formulaire 3 - TLPE – INVENTAIRE DETAILLE Pré-Enseignes et dispositifs publicitaires
Par pré-enseigne, on entend : toute inscription, forme ou image indiquant la proximité d'un immeuble où s'exerce une activité déterminée.
Par dispositif publicitaire, on entend : tout support qui ne constitue pas une enseigne et est susceptible de contenir une publicité
Dossier Numero :
Déclaration de l’état du parc de chaque pré-enseigne et dispositif publicitaire au 1er janvier 2016 (d)
Cocher la nature et le type de dispositif
Dimensions
(en mètres linéaires)
Non
numérique
Surface
unitaire
en m²
(x)
Numérique
Surface
unitaire
en m²
(y)
Dispositif
publicitaire
Préenseigne
Type de
dispositif
Système
Localisation exacte du dispositif (adresse)
Apposé sur mur
Scellé au sol
Apposée sur mur
Scellée au sol
Simple face
Double face
Non numérique
(x)
Numérique (y)
Longueur
Hauteur
m²
m²
m²
m²
m²
m²
m²
m²
m²
m²
m²
m²
m²
m²
m²
m²
m²
m²
m²
m²
m²
m²
m²
m²
m²
m²
m²
m²
TOTAL DES SURFACES (d)
m²
m²
(si nombre avec 2 chiffres après la virgule, arrondir à l'unité près)
Attention : Les déclarations pour taxes ne valent pas déclarations préalables ou demandes d’autorisation au sens des articles L581-6, L581-9, L581-15 et 18 du Code de l’environnement. Le dépôt de déclarations pour taxes, l’absence
d’observation sur le contenu de ces déclarations par la commune, l’acquittement de sommes à payer pour taxes ne validant pas l’implantation du ou des dispositif(s) concernés et qui serait(ent) irrégulier(s) au sens des prescriptions fixées par
les codes et réglementations applicables (Code de l’environnement, Code de la route, Règlement local de publicité ou autre