1/4 FICHE D`IDENTIFICATION DE L

Ville d’AVIGNON – Police Domaine Public 1/4

FICHE D’IDENTIFICATION DE L’ETABLISSEMENT

A COMPLETER ET A JOINDRE A LA DECLARATION

RAISON SOCIALE

Nom ou raison sociale :

Adresse raison sociale :

Code postal - Ville :

Siret : Ape : ………………………..

ETABLISSEMENT SUR AVIGNON

Nom de l’enseigne

commerciale de l’établissement :

Adresse établissement

sur Avignon :

Téléphone fixe : …………………………. Téléphone portable :………………………

Fax : …………………………… Email : ………………………………. @.................................

Date de début activité pour cet établissement : ………………………….

(Si cet établissement n’est plus en activité merci de préciser la date de cessation : ………………)

Si vous avez ouvert un nouvel établissement, veuillez remplir une nouvelle déclaration

(à télécharger sur le site de la ville d’Avignon www.avignon.fr)

CONTACT pour suivi dossier TLPE

Nom

Prénom

Téléphone

Ville d’AVIGNON – Police Domaine Public 2/4

Formulaire 1 - TLPE – RECAPITULATIF DES SURFACES GLOBALES

A REMPLIR OBLIGATOIREMENT ET A RETOURNER

( COMPRENANT AUSSI LES SURFACES INFERIEURES A 7 M² )

Dossier Numero :

Somme des superficies

Enseignes

< 7,00 m²

7,01 à 12,00 m²

12,01 à 20 m²

20,01 à 50 m²

> 50 m²

MONTANT TAXE

(a) x (b)

TARIF 2016 (b)

Exonération

10,11 €/m²/an

Réfaction 50%

incluse

20,22 €/m²/an

Réfaction 50%

incluse

40,44 €/m²/an

80,88 €/m²/an

(1)

SURFACE CUMULEE TOTALE

(a) (se reporter aux

feuillets de déclaration)

m²

€

Total des surfaces

NON NUMERIQUE (d)

NUMERIQUE (d)

MONTANT TAXE

(c) x (d)

Pré-enseignes et dispositifs

publicitaires

< 50 m²

> 50 m²

< 50 m²

> 50 m²

NON

NUMERIQUE

TARIF 2016 (c)

20,22 €/m²/an

40,44 €/m²/an

60,66 €/m²/an

121,32 €/m²/an

(2)

(3)

TOTAL SURFACES

UNITAIRES (d) (se reporter aux

feuillets de déclaration)

m²

€

MONTANT TOTAL TAXE A PAYER [1] + [2] + [3]

€

Date : ___/___/______ Tampon et signature du déclarant

Le paiement de la taxe sera exigible à compter de septembre 2016

Un avis de somme à payer vous sera envoyé par le SERVICE POLICE DOMAINE PUBLIC

Documents complémentaires facultatifs : photographie et/ou vue en plan du ou des dispositifs précisément côtés.

Cette déclaration concerne l’état des dispositifs existant au 1er janvier 2016. Toute création ou suppression effectuée en cours d’année devra faire l’objet d’une

déclaration ponctuelle dans un délai maximum de 2 mois : Formulaire en ligne sur site ville www.avignon.fr

Ville d’AVIGNON – Police Domaine Public 3/4

Formulaire 2 - TLPE – INVENTAIRE DETAILLE Enseignes

Dossier Numero :

Par enseigne, on entend : le nom de l'établissement, le nom commercial, le logo et éventuellement le slogan permettant d'identifier l'activité de l'établissement.

Déclaration de l’état du parc d’enseignes au 1er janvier 2016 (a)

Cocher la nature et le type d'enseigne

Dimensions

en mètres linéaires

Nature de l'enseigne

Type

Inscription ou message

A plat en façade

Perpendiculaire

en drapeau

Scellée au sol

Sur clôture

Sur toiture

Sur bâche, store

Oriflamme

Simple

face

Double

face

Longueur

Hauteur

Surface

unitaire

Nombre

Surface

totale

m²

SOMME DES SUPERFICIES (a)

m²

Documents complémentaires facultatifs : photographie et/ou vue en plan du ou des dispositifs précisément côtés.

(si nombre avec 2 chiffres après la virgule, arrondir à l'unité près)

Attention : Les déclarations pour taxes ne valent pas déclarations préalables ou demandes d’autorisation au sens des articles L581-6, L581-9, L581-15 et 18 du Code de l’environnement. Le dépôt de déclarations

pour taxes, l’absence d’observation sur le contenu de ces déclarations par la commune, l’acquittement de sommes à payer pour taxes ne validant pas l’implantation du ou des dispositif(s) concernés et qui serait(ent)

irrégulier(s) au sens des prescriptions fixées par les codes et réglementations applicables (Code de l’environnement, Code de la route, Règlement local de publicité ou autres).

Ville d’AVIGNON – Police Domaine Public 4/4

Formulaire 3 - TLPE – INVENTAIRE DETAILLE Pré-Enseignes et dispositifs publicitaires

Par pré-enseigne, on entend : toute inscription, forme ou image indiquant la proximité d'un immeuble où s'exerce une activité déterminée.

Par dispositif publicitaire, on entend : tout support qui ne constitue pas une enseigne et est susceptible de contenir une publicité

Dossier Numero :

Déclaration de l’état du parc de chaque pré-enseigne et dispositif publicitaire au 1er janvier 2016 (d)

Cocher la nature et le type de dispositif

Dimensions

(en mètres linéaires)

Non

numérique

Surface

unitaire

en m²

(x)

Numérique

Surface

unitaire

en m²

(y)

Dispositif

publicitaire

Préenseigne

Type de

dispositif

Système

Localisation exacte du dispositif (adresse)

Apposé sur mur

Scellé au sol

Apposée sur mur

Scellée au sol

Simple face

Double face

Non numérique

(x)

Numérique (y)

Longueur

Hauteur

m²

TOTAL DES SURFACES (d)

m²

(si nombre avec 2 chiffres après la virgule, arrondir à l'unité près)

Attention : Les déclarations pour taxes ne valent pas déclarations préalables ou demandes d’autorisation au sens des articles L581-6, L581-9, L581-15 et 18 du Code de l’environnement. Le dépôt de déclarations pour taxes, l’absence

d’observation sur le contenu de ces déclarations par la commune, l’acquittement de sommes à payer pour taxes ne validant pas l’implantation du ou des dispositif(s) concernés et qui serait(ent) irrégulier(s) au sens des prescriptions fixées par

les codes et réglementations applicables (Code de l’environnement, Code de la route, Règlement local de publicité ou autre