Module 8 : Modes de rémunération des médecins

Module 8 :
Modes de rémunération
des médecins
Gestion financière MD tient à souligner la contribution importante de l’auteur du présent document de référence ainsi
que tous les efforts de l’équipe de Gestion financière MD.
Gestion financière MD et l’auteur invitent toutefois les lecteurs à évaluer de manière critique le contenu du document
et des ressources citées afin d’être en mesure d’adapter leurs décisions en fonction de leurs aspirations personnelles
et professionnelles. Nous vous recommandons de consulter des conseillers professionnels pour vous assurer que
tous vos besoins particuliers sont comblés. Les renseignements donnés et les opinions exprimées dans le présent
document le sont à titre d’indication générale, à des fins éducatives seulement. Même si tout a été fait pour fournir
des renseignements précis et courants, Gestion financière MD ne fait aucune représentation, garantie ou condition
(exprimée ou implicite), concernant l’exactitude ou la fiabilité de l’information contenue dans le présent document.
Tom Faloon, MD, CCFP, FCMF
Professeur adjoint, Médecine familiale, Université d’Ottawa
Médecin conseiller, Gestion financière MD
Programme d’études en gestion médicale
Septembre 2012
© Gestion financière MD inc. 2012. Tous droits réservés. Il est interdit de reproduire ou de transmettre le
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de le stocker dans une base de données ou un système de recherche documentaire sans le consentement préalable
écrit du détenteur du droit d’auteur sauf à des fins personnelles et non commerciales conformes aux dispositions
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Directrice du programme, Éducation en gestion médicale
Gestion financière MD
1870, promenade Alta Vista
Ottawa (Ontario) K1G 6R7
1-800-361-9151
Points clés à l’étude
INTRODUCTION
ÑÑ Modes de rémunération
En votre qualité de médecin résident, vous êtes un salarié de votre hôpital ou de
votre faculté de médecine. Le salaire que vous touchez toutes les deux semaines
est net de toutes déductions, c’est-à-dire que l’impôt sur le revenu et vos
cotisations à l’assurance-emploi, au Régime de pensions du Canada, aux régimes
collectifs d’avantages sociaux et les autres cotisations à payer ont été déduits à
la source. Après votre résidence, vos sources de revenus seront variées et peutêtre même un peu compliquées selon l’endroit où vous pratiquerez la médecine
et votre façon de le faire.
ÑÑ Régimes de rémunération
non conventionnels
ÑÑ Facturation pro forma
ÑÑ Différences entre le statut
de salarié et celui de
professionnel autonome
ÑÑ Portée des services rémunérés
offerts par les médecins
ÑÑ Facturation à l’acte : portrait
d’une facture et du processus
de facturation
ÑÑ Facturation à une commission
des accidents du travail
ÑÑ Facturation à une tierce partie
et services non assurés
ÑÑ Règles d’or de la facturation
ÑÑ Exemples de facturation : atelier
d’apprentissage autodirigé
NOTE DE L’AUTEUR :
L’auteur, qui pratique en Ontario,
a utilisé les codes et les honoraires
spécifiques à cette province dans
certains exemples de rémunération
mentionnés dans ce document.
Un atelier général offrant des
exemples de facturation ainsi
que des ressources en matière
de barèmes liés aux honoraires
et aux modes de paiement
spécifiques à chaque province
a été inclus à la fin de ce module. Jadis, la plupart des médecins qui travaillaient à leur compte étaient presque
toujours rémunérés à l’acte (RA) sauf s’ils travaillaient pour une institution
et recevaient un salaire. De nos jours, il existe plusieurs nouveaux moyens de
rémunération souvent plus complexes. En effet, nous entendons parler des
régimes de rémunération non conventionnels, de la négociation individuelle
du salaire et d’autres formules de rémunération mixtes. Il importe de bien
comprendre toutes ces formules lorsque vous évaluerez vos possibilités de
carrière à court et à long terme. En ce qui concerne la rémunération, il existe
de nombreuses similitudes ainsi que plusieurs différences spécifiques à
chaque province.
La rémunération à l’acte constitue la base à partir de laquelle découlent tous les
autres modes de rémunération. Il est essentiel de se tenir à jour et de connaître
en profondeur le barème provincial des honoraires de rémunération à l’acte
propres à votre spécialité, et ce, quel que soit le mode de paiement que vous
avez choisi. Ainsi, ce module traitera, de façon plus détaillée, des principes, des
définitions et des aspects pratiques du mode de rémunération à l’acte, et ce,
après avoir dressé un aperçu des différents modes de rémunération.
MODES DE RÉMUNÉRATION
Il existe de nombreuses méthodes pour rémunérer les médecins :
ÑÑ
ÑÑ
ÑÑ
ÑÑ
Le mode traditionnel de rémunération à l’acte (RA)
Le mode amélioré de rémunération à l’acte
Les régimes de rémunération non conventionnels (RRNC)
Le salaire
Rémunération à l’acte :
Dans le système traditionnel de rémunération à l’acte, le médecin est un
professionnel autonome qui facture chacun des services rendus. Ces derniers sont
payés par les ministères de la Santé provinciaux, les commissions des accidents
du travail et certains ministères fédéraux comme le ministère des Anciens
Combattants, le ministère de la Défense nationale, le ministère des Affaires
indiennes et du Nord et le ministère du Solliciteur général.
Chaque province élaborera un barème de prestations faisant état des honoraires
payés pour les nombreux services offerts par les médecins de famille et les
spécialistes ainsi que les nombreux actes posés par ces derniers. L’association
médicale provinciale d’un médecin négocie avec le ministère de la Santé concerné
afin d’établir les honoraires appropriés. Lorsque la Loi canadienne sur la santé a
été promulguée en 1969, les ministères de la Santé provinciaux ont accepté de
payer aux médecins quelque 90 % des honoraires fixés par leur association
médicale. Les honoraires prévus par les associations médicales provinciales ont
grimpé conformément aux augmentations du coût de la vie. Malheureusement,
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cet accord a été modifié de façon substantielle depuis le milieu des années 1980.
Ainsi, la plupart des ministères de la Santé provinciaux ont fixé des barèmes en
matière d’honoraires qui représentent environ 60 % des tarifs qui avaient été
considérés comme équitables par les associations médicales pour les services
rendus. Chaque province possède son propre barème de prestations qui diffère
considérablement. Les principes en matière de rémunération à l’acte sont les
mêmes d’un bout à l’autre du Canada, mais la logistique et les codes sont
spécifiques à chaque province.
Il incombe au patient ou à une tierce partie, souvent une compagnie d’assurance,
de payer les services non assurés. Dans de tels cas, les médecins doivent utiliser
les barèmes des associations médicales provinciales.
Mode amélioré de rémunération à l’acte
La plupart des provinces et territoires ont préféré offrir aux médecins de famille
et à certains spécialistes des améliorations et des primes ajoutées au barème
actuel en matière d’honoraires à l’acte plutôt que d’adhérer aux modes de
rémunération non conventionnels, plus complexes et plus variés, adoptés par
l’Ontario. Ces améliorations comprennent les primes pour la prise en charge des
maladies chroniques et complexes. De nombreuses provinces versent aux
médecins qui travaillent dans des régions plus rurales la rémunération forfaitaire
pour compléter les modes de rémunération à l’acte, ou encore aux médecins qui
offrent des services aux populations qui requièrent des soins particuliers. On
trouve également des fonds dédiés visant à soutenir certains groupes de médecins
qui collaborent selon un modèle multidisciplinaire, notamment avec des
infirmières et infirmiers praticiens ainsi que des travailleurs sociaux. Ces modèles
sont souvent adaptés aux caractéristiques socioéconomiques et aux besoins
particuliers de leur région. Pour les médecins qui pratiquent au Québec, dans des
régions rurales ou éloignées admissibles, les améliorations comprennent
l’augmentation du pourcentage lié aux rémunérations à l’acte. Pour en savoir plus,
veuillez communiquer avec votre association médicale provinciale et votre
ministère de la Santé.
Tel que mentionné ci-dessous, plusieurs des améliorations apportées aux modes
de rémunération à l’acte s’appliquent aussi aux régimes de rémunération non
conventionnels (RRNC).
Modes de rémunération non conventionnels
Certains ministères de la Santé (MDS) provinciaux font actuellement la promotion
de nouvelles formules de rémunération appelées régimes de rémunération non
conventionnels (RRNC). Si les appellations varient (« régimes de rémunération de
remplacement », « nouveaux modes de paiement », etc.), tous les RRNC offrent
une solution de rechange au mode traditionnel de rémunération à l’acte.
Lors de nos séminaires sur la gestion médicale, nous demandons souvent aux
résidents présents s’ils comprennent les nouveaux régimes de rémunération non
conventionnels (RRNC) proposés par le MDS de leur province. Ils sont peu
nombreux à se manifester. Comme bien des médecins de plein droit, les résidents
jugent que la complexité et la variété des expressions utilisées portent à confusion.
Vous trouverez ci-dessous un aperçu des régimes de rémunération non
conventionnels. Comme les RRNC changent constamment, le lecteur est invité à
consulter le site Web de son association médicale provinciale ou de son
association de spécialistes pour en savoir davantage sur les plus récents
développements dans sa province.
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Régimes de rémunération non conventionnels (RRNC)
Une catégorie de RRNC s’applique uniquement au travail clinique et cible par
conséquent les médecins qui travaillent en milieu communautaire. Ces RRNC ont
fait leur apparition ces dernières années, dans la foulée de la réforme des soins
primaires amorcée par certaines administrations provinciales afin de régler
plusieurs problèmes.
Les autorités sont notamment préoccupées par la tendance des omnipraticiens et
des médecins de famille à offrir de plus en plus de soins épisodiques et ponctuels,
et de moins en moins de soins globaux et de services de suivi à un groupe défini de
patients, sans compter la diminution des services offerts après les heures
normales d’ouverture. Dans certains cas, des médecins se sentent obligés, à cause
des barèmes d’honoraires provinciaux, de voir le maximum de patients ou de
dispenser le plus grand nombre de services possibles pour maintenir ce qu’ils
considèrent comme un revenu approprié. Simultanément, les médecins aspirent
de plus en plus à un mode de vie différent. Le médecin moderne souhaite
augmenter le temps consacré à ses occupations personnelles, ses loisirs, sa
formation permanente et le travail communautaire.
Les gouvernements et les organisations médicales ont aussi dû réagir à la
réticence croissante des médecins de famille à travailler dans les régions
rurales et éloignées, voire dans certains grands centres urbains. En outre, les
gouvernements successifs ont tous constaté la nécessité de contrôler les coûts,
et de prévoir le financement nécessaire des soins de santé, tout en offrant des
soins primaires d’une qualité correspondant aux sommes investies. Par
conséquent, les RRNC visent surtout les médecins de famille, même s’ils
sont aussi offerts à certains spécialistes.
Complexité des RRNC
Les aspects contractuels des RRNC sont beaucoup plus complexes que ceux de la
rémunération à l’acte (RA) traditionnelle et que les contrats des médecins salariés.
Selon les recherches actuelles, la plupart des RRNC s’appuient sur une
combinaison des formules suivantes :
ÑÑ rémunération à l’acte des services cliniques;
ÑÑ rémunération en fonction de la clientèle desservie, ou « par capitation »
(par tête);
ÑÑ rémunération fondée sur le temps de travail (à l’heure, à la journée, etc.);
ÑÑ primes pour la participation à des initiatives cliniques particulières;
ÑÑ primes liées à l’atteinte d’objectifs précis de prévention ou de qualité des soins;
ÑÑ rémunération des tâches administratives et remboursement des
frais administratifs;
ÑÑ contribution financière à l’acquisition de technologies de
l’information médicale.
Les RRNC destinés aux médecins universitaires peuvent également intégrer
une partie ou la totalité des formules suivantes :
ÑÑ
ÑÑ
ÑÑ
ÑÑ
rémunération des tâches d’enseignement;
financement de la recherche;
allocations pour les tâches administratives;
rémunération partielle ou subventions au titre du salaire des employés,
des autres travailleurs de la santé, des installations ou de l’équipement.
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La rémunération est parfois payée directement au médecin à titre individuel et
parfois, à un groupe de médecins participant collectivement au RRNC. Dans ce
dernier cas, la formule de partage des revenus constitue un autre facteur dans
l’équation. Ainsi, on comprend que les aspects contractuels de ces nouveaux
modes de rémunération peuvent être assez complexes.
Les médecins participant à un RRNC qui offrent des soins primaires dans un cadre
communautaire peuvent choisir entre plusieurs formules de paiement, mais toutes
exigent qu’ils inscrivent de manière officielle leurs patients sur une « liste » et la
transmette aux autorités provinciales compétentes. Les conditions peuvent varier
d’une province à l’autre, mais elles comprennent essentiellement ce qui suit :
ÑÑ
ÑÑ
ÑÑ
ÑÑ
ÑÑ
paiements de rémunération à l’acte;
paiements par capitation;
honoraires à la séance;
rémunération forfaitaire;
formules mixtes.
Les RRNC destinés aux médecins dispensant des soins primaires comprennent
tous certaines ou la totalité des composantes décrites ci-dessous.
Modèle avec liste de patients (MLP)
Tout RRNC en vertu duquel un médecin ou un groupe de médecins accepte
d’inscrire officiellement des patients sur une liste ensuite transmise au MDS est
désigné par l’acronyme MLP. Le MDS exigera la signature du patient sur le
formulaire d’inscription avant de verser une prime liée au MLP.
Inscription
Il s’agit du processus d’inscription des patients et d’enregistrement de la liste
auprès du MDS à des fins de suivi. De nombreux RRNC versent aux médecins un
tarif fixe par patient (5 $ en Ontario la première année) ou un paiement forfaitaire
pour les tâches administratives liées à l’inscription des patients.
Facturation à l’acte
Dans un RRNC qui intègre une composante de rémunération à l’acte incluant un
pourcentage de prime complémentaire pour chaque service, le médecin est payé
uniquement si le patient est examiné et si un service médical est offert. Le revenu
est donc lié directement au nombre de patients vus et de services fournis. Les
paiements prévus dans le barème provincial sont versés directement au médecin
qui a dispensé les services. Par exemple, l’inscription de patients entraîne une
bonification de 10 % des honoraires pendant les heures normales de travail,
majorée d’au plus 30 % le soir et les fins de semaine. Des primes supplémentaires
d’environ 15 % sont ajoutées aux services courants offerts aux aînés.
Une autre formule appliquée à un RRNC incluant un mode de rémunération à
l’acte mixte comporte un mode traditionnel, pour une partie du revenu du
médecin, auquel on ajoute ensuite un montant d’argent chaque année. On utilise
surtout ce mode de rémunération dans les régions rurales et éloignées.
Paiements de capitation
Un RRNC qui intègre une composante de rémunération par capitation garantit au
médecin le versement d’une somme forfaitaire annuelle par patient inscrit pour la
prestation de tous les soins à ce patient, sans égard au nombre de consultations
ou de services rendus. Le paiement par capitation remplace la rémunération à
l’acte pour un ensemble de soins primaires courants préalablement déterminé. On
qualifie souvent ces soins comme faisant partie du « panier » de services. Ce
paiement varie aussi pour chaque patient en fonction de critères démographiques
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comme l’âge et le sexe. Ainsi, le paiement par capitation annuel pour un homme
de 25 ans peut être d’environ 50 $ tandis que le paiement équivalent pour une
femme de 90 ans peut atteindre 300 $. Si les soins prodigués ne font pas partie
du « panier » de services déterminé, la rémunération à l’acte sera alors versée en
entier. Par exemple, de nombreuses procédures administratives et biopsies en
sont exclues.
Le médecin facture à l’acte aux patients qui ont choisi de ne pas s’inscrire et il
peut décider de ne pas inscrire ceux qui nécessitent beaucoup de soins. Lorsqu’il
est question de paiements par capitation, il existe un montant maximal en ce qui
a trait au revenu total que le médecin peut facturer dans un système de
rémunération à l’acte. Le total des paiements par capitation, des honoraires pour
la facturation à l’acte et des primes versées au titre de tous les patients inscrits,
moins les dépenses engagées, constituent alors le revenu net du médecin.
Facturation à l’acte pro forma
Le médecin qui participe à un RRNC par capitation doit néanmoins présenter des
factures pour tous les services fournis aux patients inscrits. S’il n’est pas rémunéré
entièrement à l’acte comme tel, mais que son régime est un MLP, il peut avoir droit
à une prime en pourcentage (par exemple, 15 % par service) de toutes les factures
pro forma présentées.Ces primes incitent les médecins à tenir des dossiers précis
sur tous les services fournis. Le MDS a besoin de ces renseignements pour évaluer
l’accès qu’ont les patients aux soins et l’utilisation des services selon les
différents RRNC.
Primes à la prévention
La plupart des modes améliorés de rémunération à l’acte ainsi que les RRNC
prévoient le versement de primes annuelles au médecin qui peut démontrer,
pièces à l’appui, qu’il a atteint ou dépassé certaines cibles en matière de soins
préventifs. Par exemple, le médecin en mesure de prouver ou de certifier que lui ou
une autre personne a administré un vaccin antigrippal à un pourcentage préétabli
de la clientèle cible recevra une prime forfaitaire.
Parmi les autres primes à la prévention proposées dans certaines provinces,
mentionnons celles liées à l’administration de tests de Papanicolaou bisannuels
aux femmes âgées de 35 à 70 ans, aux mammographies bisannuelles aux femmes
âgées de 50 à 70 ans, aux tests de dépistage des maladies colorectales tous les
30 mois chez les patients âgés de 50 à 74 ans et à la vaccination des nourrissons
conformément aux plus récentes lignes directrices relatives aux enfants de zéro à
deux ans.
Frais de gestion des soins intégrés
Ce paiement est versé en contrepartie des tâches administratives, des examens
et de la tenue des dossiers médicaux que les médecins de famille généralistes
accomplissent de manière continue en plus de voir leurs patients. Un tarif par
capitation mensuel est versé pour chaque patient inscrit. Les tarifs peuvent varier
en fonction de l’âge et du sexe des patients et avoisinent habituellement 2 $ par
mois et par patient.
Primes à la gestion des maladies chroniques
Plusieurs provinces verseront une prime annuelle aux omnipraticiens pour la
gestion des maladies chroniques telles que le diabète et l’insuffisance cardiaque
congestive. Les lignes directrices sur la pratique médicale et les critères en matière
de documentation doivent aussi avoir été respectés. Dans certaines provinces, les
spécialistes peuvent aussi avoir droit à de telles primes.
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Primes à l’inscription de nouveaux patients
Il s’agit d’une prime fixe aux médecins qui acceptent d’inscrire sur leur liste des
patients « esseulés » (c’est-à-dire qui n’ont pas de médecin de famille). Il existe
généralement une limite au nombre de primes à l’inscription de nouveaux patients
qui peuvent être payées dans une année donnée. En Ontario, par exemple, une
prime de 110 $ à 180 $ peut être versée en fonction de l’âge pour les 60 premiers
patients nouvellement acceptés par année dans un cabinet existant. En guise
d’incitatif additionnel, les nouveaux médecins peuvent toucher cette prime pour
un nombre supérieur de nouveaux patients acceptés pendant leur première
année d’exercice.
Frais d’administration
Ces frais par patient sont versés annuellement au médecin ou au cabinet de
groupe afin de contribuer au paiement de certains des frais administratifs
engagés pour répondre à tous les critères de responsabilisation des RRNC par
capitation. Ce ne sont cependant pas tous les RRNC qui versent des paiements
de cette nature.
Honoraires à la séance
Ces honoraires, habituellement établis en fonction d’un taux horaire, sont payés
pour la prestation de certains services précis. Par exemple, de nombreux services
d’urgence offrent maintenant aux médecins des honoraires à la séance garantis
lorsqu’ils acceptent d’assurer la permanence à l’urgence, quel que soit le nombre
de patients qu’ils verront. Les médecins sont alors tenus de procéder à une
facturation pro forma afin de veiller à l’exercice d’un suivi sur les services
véritablement rendus. Dans certaines régions, le défaut d’établir et de présenter
toutes les factures pro forma a déjà incité le MDS concerné à réévaluer (et parfois
à réduire) les honoraires à la séance garantis versés.
Rémunération forfaitaire
Certains médecins reçoivent un paiement garanti pour offrir des services
médicaux dans un lieu ou une région donné pendant une période préétablie.
Ce mode de rémunération forfaitaire est souvent offert aux médecins de régions
rurales ou éloignées où ils ne pourraient toucher une rémunération satisfaisante
s’ils facturaient uniquement à l’acte. La facturation à l’acte pro forma n’est peutêtre pas requise. Dans un RRNC qui intègre une composante de rémunération
forfaitaire, le médecin est aussi souvent admissible à une rémunération à l’acte
supplémentaire ainsi qu’à d’autres primes. Cette rémunération forfaitaire garantit
un revenu brut mensuel minimal sur lequel le médecin peut prélever son propre
salaire et assumer ses frais généraux.
Régimes de rémunération non conventionnels pour les
médecins universitaires
Les RRNC des médecins œuvrant dans des établissements universitaires visent à
rémunérer non seulement le travail clinique, mais aussi les tâches d’enseignement,
d’administration et de recherche, en plus de prévoir le paiement des frais liés aux
installations, aux employés et aux ressources.
Les médecins communautaires qui participent à un RRNC de ce genre négocieront
et traiteront directement en tant que groupe avec le MDS. Toutefois, chacun des
quelques centaines de médecins universitaires d’une faculté de médecine se doit
d’évaluer et de comprendre ses obligations contractuelles individuelles ainsi que
les avantages liés à son contrat lorsqu’il participe à un RRNC régi par un contrat
négocié entre la faculté de médecine, les hôpitaux universitaires participants, les
responsables du département ou de la division correspondant à sa spécialité, les
installations de recherche médicale et le régime d’assurance maladie.
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Exemple de cas : régime de financement non conventionnel (RFNC) pour les services
d’urgence en milieu universitaire
Un service d’urgence emploie à temps plein six urgentologues selon une formule
combinant rémunération à l’acte, salaire et d’autres gains, qui effectuent
également des tâches cliniques et administratives ainsi que de l’enseignement. Le
MDS concerné leur offre un RFNC dont l’enveloppe globale est estimée à 1,5
million de dollars pour la prestation de services d’urgence préétablis au cours d’un
exercice financier. Le montant négocié serait fondé sur les vérifications effectuées
antérieurement sur les factures à l’acte ainsi que sur les services annuellement
offerts, par exemple, selon la moyenne des cinq années précédentes. Les fonds
supplémentaires serviraient à couvrir les tâches d’administration et
d’enseignement. Une fois réglé, le financement a en soi une limite fixe.
Si les participants acceptent l’offre, les médecins fournissent les services négociés,
puis doivent convenir entre eux de la méthode de partage des fonds. Le plus
simple serait certes de diviser le montant également (p. ex. 250 000 $ chacun),
mais un médecin pourrait prétendre qu’il mérite une part supérieure en raison de
son ancienneté, du nombre d’heures travaillées ou de l’importance des tâches. Ce
qui entraîne la négociation d’un contrat individuel dans le cadre du RFNC global.
Toute augmentation de la charge de travail engendrant l’embauche d’un autre
urgentologue se traduit par d’autres négociations complexes. Les éventuels
adhérents au régime ne devraient pas tenir pour acquis que leur part sera égale à
celle des autres en raison de la limite fixe de l’enveloppe de 1,5 million de dollars.
Le revenu des recrues viendrait en fait diminuer la part des participants actuels
jusqu’à ce que l’on négocie une augmentation de l’enveloppe. La demande de
négociation résultante devra s’appuyer sur des dossiers de facturation pro forma
afin d’attester l’augmentation des services fournis, sans compter des preuves
supplémentaires à l’égard des tâches non cliniques.
Ces contrats sont extrêmement complexes. Chaque médecin qui négocie son
salaire et ses avantages personnels de même que ses responsabilités en matière
de soins cliniques, d’enseignement, de recherche et d’administration négocie aussi
dans les faits l’intégration de ce contrat personnel au contrat global qui fixe
l’enveloppe collective accordée à l’établissement. Chaque faculté de médecine
négocie les détails de son propre RRNC, ce qui signifie que l’expérience acquise
dans un centre universitaire ne garantit en rien qu’une offre faite par un autre sera
similaire.
Chaque contrat individuel doit être approuvé et signé non seulement par le
directeur du département en cause, mais aussi par les dirigeants de l’hôpital et les
responsables administratifs de l’école de médecine.
Il importe donc de bien s’assurer que toutes les hypothèses ont été envisagées. Le
Module 9 : Principes de négociation, explique plus en détail les spécifications liées à
ce type de contrat.
Il est conseillé aux médecins d’obtenir des conseils d’un spécialiste indépendant.
Un comptable et un avocat expérimenté en droit des contrats devraient examiner
tous les aspects du contrat offert.
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Responsabilisation
Les RRNC s’efforcent de responsabiliser davantage le médecin, le patient et le
payeur (le MDS) de telle sorte que les budgets consacrés à la santé puissent être
utilisés plus efficacement. Pour être à la hauteur de cet objectif, il faut disposer
d’une excellente infrastructure administrative, mettre en place des politiques
claires et, par-dessus tout, documenter toutes les activités cliniques et non
cliniques liées à la prestation des services. Même le meilleur système de gestion
des dossiers sur support papier n’offrira jamais au médecin et à ses employés un
moyen efficace de consigner et de documenter tous les services directs et
indirects admissibles aux primes offertes dans le cadre d’un RRNC. Les pertes
éventuelles de revenu peuvent être substantielles. Un système complet de
dossiers médicaux électroniques (DME) accessible à tous les participants,
médecins et employés, représente la meilleure solution pour répondre à
l’ensemble des obligations prévues dans un contrat de RRNC et, encore plus
important, pour aider le médecin à consigner tous les services rendus et à en
tirer tous les avantages potentiels.
Salaire
Message clé
Un nombre croissant
de nouveaux régimes
de rémunération sont
offerts aux médecins.
Il est essentiel de
connaître en profondeur
le mode traditionnel de
rémunération à l’acte lors
de l’examen du RRNC.
Procédez à une analyse
détaillée de vos options
à la lumière des conseils
éclairés de vos conseillers
professionnels pour vous
aider à choisir la formule
qui convient le mieux à
votre mode d’exercice.
Le médecin salarié reçoit des paiements réguliers de la part d’un employeur. Un
contrat de travail fait état de ce mode de paiement en fonction des services
rendus. Le mode de rémunération fondé sur le temps est celui où le médecin reçoit
une somme préétablie en contrepartie d’un temps de travail donné. Même si la
plupart des modes de rémunération fondés sur le temps portent sur une période
d’activités cliniques, il arrive aussi que les honoraires prévus soient versés en
contrepartie d’une période de disponibilité, de tâches administratives, de
perfectionnement professionnel, de recherche et d’enseignement. La période de
temps peut correspondre à un salaire annuel, une rémunération à la séance, une
rémunération en fonction des allocations et une rémunération horaire. De plus, le
contrat fera souvent état des attentes minimales et des montants maximaux à
verser. Ainsi, le temps ou les services supplémentaires ne seront pas
nécessairement rémunérés.
En fait, seul un petit pourcentage d’omnipraticiens ou de spécialistes qui travaillent
en milieu communautaire ont ce mode de rémunération, dit salarié. Les exemples
englobent les médecins qui travaillent dans des centres de santé communautaires,
à titre de cliniciens adjoints au sein de cliniques spécialisées en cancers ou à titre
d’hospitalistes. La plupart des établissements d’enseignement offrent ce mode de
rémunération.
Tel qu’on le décrit ci dessous dans le présent module, il est essentiel d’examiner en
détail tous les contrats de type RRNC et « salarié » afin de vérifier les exigences et
les avantages qui sont inclus ou exclus du contrat.
DIFFÉRENCE ENTRE LE STATUT DE SALARIÉ ET
CELUI DE PROFESSIONNEL AUTONOME
La question de savoir si le contrat régissant les activités d’un médecin est un
contrat de travail ou un contrat de services est fondamentale en ce qui concerne la
rémunération et les conséquences fiscales subséquentes. Un contrat de travail fait
du médecin un employé, tandis qu’un contrat de services fait de lui un
entrepreneur indépendant.
Les conséquences du choix entre le statut d’employé ou celui de professionnel
autonome sont considérables, surtout en regard des autorités fiscales fédérales et
provinciales. Les nombreux avantages découlant de la constitution en société ne
sont offerts qu’aux médecins travaillant à leur compte.
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Par exemple, un pathologiste qui travaille pour un seul et même hôpital, dont tous
les frais généraux sont pris en charge et dont la rémunération est fixe, peu importe
la quantité de travail effectuée, est généralement considéré comme un employé
par l’administration fiscale. À l’inverse, cette dernière considérera généralement
comme un professionnel autonome un médecin de famille qui exerce un contrôle
exclusif sur les activités de son cabinet, qui assume la totalité des coûts et dont la
rémunération varie selon le nombre de patients vus ou d’actes médicaux posés.
Lorsque la situation est plus floue (par exemple, le médecin de famille qui, en plus
de facturer à l’acte les soins dispensés dans son cabinet, recevrait des paiements
fixes en contrepartie d’une journée hebdomadaire de travail dans une clinique
communautaire du centre-ville, travaillerait un quart par semaine à la salle
d’urgence de l’hôpital local et enseignerait par ailleurs à l’université), l’Agence du
revenu du Canada tient compte des facteurs suivants afin d’établir si le médecin
est considéré comme employé ou entrepreneur indépendant : contrôle exercé par
le payeur; propriété des outils de travail; risque de bénéfice ou de perte; intégration
d’autres travailleurs dans les affaires du propriétaire ou de l’employeur. L’ARC
traite de cette question en détail dans le document intitulé Employé ou travailleur
indépendant? (voir Ressources). Il est essentiel d’obtenir l’avis d’un comptable
dans les cas plus complexes (voir Module 4 : Questions comptables et fiscales,
personnelles et professionnelles).
Employé salarié
En tant que résident, vous recevez un salaire négocié par l’association des
résidents de votre province et payé par le MDS. L’impôt sur le revenu et les
cotisations d’employé au Régime de pensions du Canada (RPC), à l’assurance
emploi (AE) et aux autres régimes d’avantages sociaux sont déduits à la source
par votre employeur. Toutes les deux semaines, vous recevez un chèque au
montant de votre revenu net garanti par contrat. Vous avez droit aux avantages
sociaux offerts à tous les employés comme les régimes de soins médicaux et
dentaires, l’assurance invalidité, la couverture éventuelle de l’ACPM, les vacances
payées et les congés de maladie. Votre contrat stipule vos heures normales de
travail, vos obligations et les attentes en matière de services à fournir ainsi que les
périodes de garde et certaines restrictions liées à vos activités professionnelles.
Peu importe le nombre de patients que vous voyez, les services que vous
dispensez ou l’intensité du travail effectué sur demande en dehors des heures
normales, votre revenu est fixe et non négociable. Comme nous en discutons en
détail dans le Module 4 : Questions comptables et fiscales personnelles et
professionnelles, les déductions auxquelles vous avez droit à des fins fiscales
pendant la résidence sont très limitées. De plus, vous exercez un contrôle minimal
sur votre environnement de travail, sur les patients que vous soignez, sur les
personnes avec qui vous travaillez, sur les politiques de la clinique, sur vos jours de
congé et sur votre horaire de garde.
Si vous envisagez d’accepter un poste salarié à long terme, vous jouirez
éventuellement des mêmes avantages et devrez composer avec les mêmes limites
qu’en tant que médecin résident, sauf si vous négociez expressément de
meilleures conditions (avantages sociaux, revenus et obligations). Avec
l’avènement des régimes de rémunération non conventionnels dans les centres
universitaires, de nombreux nouveaux médecins devront s’y résoudre. Il peut y
avoir de nombreuses variantes quant à ce qui est inclus ou exclu de votre contrat.
Il devrait inclure tous les services que vous offrez, tous ceux que vous recevez,
ainsi que toutes les situations envisageables. En d’autres mots, ce qui n’est pas
écrit n’est pas pris en compte. Ainsi, il est essentiel que vous obteniez l’avis d’un
professionnel avant de signer quelque contrat que ce soit.
11
N’oubliez pas non plus que dans le contexte de la rémunération d’un médecin, le
mot « salaire » est souvent utilisé à mauvais escient. Parfois, ce mot désigne une
somme brute garantie versée pour services rendus à un médecin autonome qui
offre des services contractuels à un établissement. Dans un tel cas, il n’y a pas
d’avantages sociaux et le médecin assume la responsabilité totale et entière de
toutes ses dépenses professionnelles ainsi que du paiement de l’impôt sur le
revenu. Comme les répercussions fiscales des mots choisis peuvent être
importantes, l’avis d’un spécialiste est essentiel.
D’autres modules du présent programme d’études offrent des conseils détaillés
pour soutenir la recherche et la négociation lorsque vous évaluez des options de
carrière à long terme, notamment le Module 10 : Évaluation des possibilités de
carrière – Médecin de famille ; le Module 13 : Évaluation des possibilités de carrière
– Spécialiste et le Module 9 : Principes de négociation.
Le médecin autonome est considéré comme un
entrepreneur indépendant
Tous les médecins exercent la médecine, mais dans des contextes différents.
Toutefois, sur le plan fiscal, les déductions professionnelles auxquelles ont droit les
médecins qui n’ont pas un statut partiel ou complet de travailleur autonome sont
limitées. La plupart des médecins admissibles à des déductions professionnelles
en tant qu’entrepreneurs indépendants sont considérés comme des professionnels
autonomes et facturent tous leurs honoraires à l’acte ou reçoivent une
rémunération mixte (RA et RRNC).
Si vous êtes entièrement autonome, vous assumez la responsabilité totale de
générer vos revenus, de payer vos dépenses personnelles et professionnelles ainsi
que de calculer et de payer votre impôt sur le revenu. Vous ne bénéficiez d’aucun
avantage garanti, sauf si vous les payez de votre poche, et vous n’êtes pas
rémunéré lorsque vous prenez des vacances ou des congés de maladie. De plus,
vous devez couvrir votre part des frais d’exploitation du cabinet, même lorsque
vous êtes absent, sauf si vous avez une entente en matière de services
professionnels qui mentionne que vous versez à la clinique un pourcentage fixe
de votre revenu brut pour le personnel, le bureau et l’équipement fournis. Ce
pourcentage peut être déductible à l’instar des frais généraux.
En tant qu’entrepreneur indépendant, vous pouvez tout de même accepter un
poste de salarié à temps partiel et en tirer certains avantages. Votre comptable
vous informera des conséquences de ce choix sur votre impôt et vos déductions
professionnelles. Dans ce scénario comme dans tout autre, il est essentiel de
préciser votre statut aux yeux du fisc avec votre comptable et votre avocat avant
de signer un contrat. Ce qui est particulièrement important si vous envisagez de
participer à un RRNC en milieu universitaire, car dans de nombreux cas, les
autorités fiscales vous considéreront alors comme un employé plutôt que
comme un entrepreneur indépendant.
PORTÉE DES SERVICES RÉMUNÉRÉS OFFERTS
PAR LES MÉDECINS
Les médecins, comme bien des professionnels appartenant au secteur des
services, touchent des honoraires en contrepartie de ceux ci. Il est donc essentiel
que vous compreniez bien la diversité des services pour lesquels vous serez payé
et la manière dont ces services sont quantifiés, quel que soit le régime de
rémunération de votre choix. Les services dispensés par les médecins
appartiennent essentiellement à l’une ou l’autre des catégories suivantes : services
cliniques et services non cliniques.
12
Services cliniques
Évaluation clinique régulière, élaboration des procédures et gestion des patients
Les médecins offrent à leurs patients plusieurs catégories de services cliniques et
des honoraires particuliers à chaque spécialité peuvent être versés pour chacun.
Toutefois, tout le temps consacré à évaluer et à gérer vos patients ne sera pas
nécessairement payé en fonction d’un code d’honoraires précis. De même, des
tarifs horaires ou un salaire forfaitaire peuvent être offerts, comme c’est souvent le
cas dans les services d’urgence et les établissements de santé.
Soins cliniques dispensés après les heures habituelles et supervision médicale
des patients
Dans le modèle traditionnel de RA, le médecin qui assure la permanence
(« médecin de garde ») ne gagne aucun revenu sauf s’il effectue un service
médical. Le médecin salarié serait en revanche rémunéré pour sa disponibilité
après les heures normales, conformément aux conditions négociées. Dans un
RRNC, un tarif horaire garanti peut être négocié directement avec l’hôpital, avec
le MDS ou avec les autorités régionales en la matière. Parfois, il est possible de
facturer à l’acte les services dispensés en sus du tarif horaire garanti si des
« allocations de garde » garanties sont offertes.
À cause de la pénurie croissante de médecins, de nombreux établissements
offrent des primes garanties pour les soins dispensés après les heures normales et
la fin de semaine en plus des honoraires de rémunération à l’acte générés pendant
la période de garde.
Services non cliniques
Administration et enseignement
Diverses formules peuvent être négociées en ce qui concerne la rémunération des
tâches d’administration et d’enseignement d’un médecin. Il est notamment
possible de s’entendre sur des honoraires quotidiens ou horaires, ou sur un
paiement annuel fixe. Toutefois, ne tenez pas pour acquis que vous toucherez
nécessairement des honoraires à ce titre. De nombreux médecins ont enseigné
puis continuent de le faire à temps partiel et siègent au sein de comités d’hôpitaux
de façon bénévole.
Recherche
Une rémunération de remplacement est nécessaire pour couvrir les pertes de
revenu subies par un médecin qui effectue de la recherche. L’établissement peut
lui verser un salaire ou des honoraires garantis ou encore, le médecin peut obtenir
des subventions pour financer ses recherches.
Services-conseils professionnels
L’opinion des médecins en qualité d’expert est souvent sollicitée. Ils reçoivent
alors en contrepartie un tarif horaire ou autre négocié avec la partie qui
sollicite l’opinion (par exemple, une compagnie d’assurance, une compagnie
pharmaceutique, un avocat ou un organisme de réglementation). Les associations
médicales provinciales mettent à la disposition des médecins, sur leur site Web
notamment, des lignes directrices pour la facturation de ces services et des
autres services non assurés.
Tenue et gestion des dossiers médicaux
La tenue des dossiers médicaux par les médecins fait l’objet de lignes directrices
très strictes. Pourtant, la plupart du temps, les médecins ne touchent pas de
rémunération directe pour ce travail (voir Module 6 : Dossiers médicaux et
Module 7 : Dossiers médicaux électroniques.)
13
FACTURATION À L’ACTE : PRINCIPES ET ASPECTS PRATIQUES
Lors de nos séminaires sur la gestion médicale, on nous demande souvent :
« Pourquoi m’initier à la rémunération à l’acte puisque je prévois travailler dans un
centre universitaire où je recevrai un salaire dans le cadre d’un RRNC ou puisque j’ai déjà
adhéré à un RRNC? »
Nous répondons que pour plusieurs raisons, il est essentiel pour tous les médecins
de bien comprendre la facturation à l’acte, quel que soit leur régime de
rémunération.
ÑÑ Quatre-vingt-quinze pour cent de la rémunération des médecins de famille et
celle de la majorité des spécialistes continueront de dépendre directement ou
indirectement du barème de prestations de la facturation à l’acte spécifique
aux spécialistes de la province.
ÑÑ Dans un RRNC, il est souvent nécessaire d’établir une facturation pro forma de
tous les services rendus pour que le MDS puisse continuer à exercer un suivi
sur l’évolution, l’augmentation ou la baisse des services offerts en vertu des
nouveaux modes de rémunération. Ce que l’on observe notamment en Ontario,
où les médecins de famille qui travaillent selon des modes de rémunération
par capitation comme c’est le cas dans des Réseaux Santé familiale (RSF),
des organisations de santé familiale (OSF) et des Équipes Santé familiale
(ESF) doivent continuer à produire une facturation pro forma. De nombreux
spécialistes qui adhèrent à un RRNC sont soumis aux mêmes exigences.
ÑÑ Ils doivent ainsi présenter une facture pour chaque service rendu, comme
s’ils étaient encore rémunérés à l’acte, même si leur rémunération n’est pas
directement liée à ces factures. À titre d’encouragement, des primes sont
actuellement offertes à ceux qui s’acquittent de la facturation pro forma.
ÑÑ L’adoption d’un RRNC nécessite de consigner tous les actes médicaux et de
soumettre une facturation pro forma pour les actes médicaux posés par les
médecins résidents et ceux de la faculté de médecine.
ÑÑ Les établissements qui ont embauché à salaire un hospitaliste ou un associé
clinique parrainé par l’administration provinciale doivent collecter des données
sur les services rendus qui auraient été rémunérés à l’acte.
À défaut d’une facturation pro forma exacte, les services dispensés par chaque
médecin à titre individuel et par l’ensemble du groupe seront sous-évalués, ce qui
peut avoir des conséquences très néfastes lorsque le groupe négociera ensuite
l’augmentation de son enveloppe globale. Si un médecin ne répertorie pas toutes
les tâches cliniques qu’il effectue personnellement, il s’expose aussi à de graves
conséquences au moment du renouvellement de son contrat.
Tous les médecins ont intérêt à s’assurer que tous les services rendus sont
documentés, ce qui s’avère difficile pour les personnes travaillant dans un grand
établissement dépourvu de procédures et de politiques efficaces. À moins que
chacun des intéressés trouve un avantage financier à assumer ses responsabilités
en matière de suivi et de facturation pro forma, il est probable qu’un nombre
important de services ne seront jamais documentés, souvent au détriment de
chaque médecin et de son groupe.
14
Exemple : La diligence, c’est payant
Grâce à une contre-vérification effectuée avec diligence de tous les dossiers
cliniques, la gestionnaire responsable d’un établissement universitaire et son
équipe ont été en mesure de documenter l’équivalent de plus de un million de
dollars de services pour lesquels aucune facturation pro forma n’avait été établie
au cours d’une année. Inutile de décrire l’ampleur, après quatre ou cinq ans, des
conséquences de cette négligence lors de la négociation du contrat de
l’établissement au moment de son renouvellement.
Obtention d’un numéro de facturation
Le processus de demande d’un numéro de facturation au régime d’assurance
maladie est fondamentalement le même dans chaque province. Avant de
présenter votre demande, vous devez avoir obtenu votre licence ou votre certificat
de médecin de plein droit par l’organisme provincial compétent (par exemple, le
Collège des médecins et chirurgiens de votre province) et produire certains
documents obligatoires, dont voici quelques exemples :
ÑÑ
ÑÑ
ÑÑ
ÑÑ
ÑÑ
ÑÑ
ÑÑ
ÑÑ
photo;
diplôme d’une faculté de médecine accréditée;
preuve de réussite des examens du CRMCC ou du CCMF;
preuve de réussite des parties 1 et 2 des examens du Conseil médical du
Canada pour l’obtention de la LCMC;
preuve de citoyenneté ou de statut de résident permanent au Canada;
preuve de l’inscription au tableau du Collège (c’est-à-dire, aucune activité
contraire à l’éthique ni inconduite);
curriculum vitæ;
paiement des frais d’ouverture de dossier ainsi que des cotisations de
la première année.
Dès que vous avez obtenu votre licence, vous pouvez demander votre numéro
de facturation. Vous devez à cette fin communiquer avec le bureau local du MDS
pour obtenir la trousse de demande au moment où vous présentez votre demande
de licence. Vous pouvez aussi demander un numéro de facturation avant
l’obtention de votre diplôme en indiquant dans votre demande que certains
documents (comme les résultats à l’examen du CRMCC) suivront dès que vous
les aurez reçus.
Sachez qu’il est fréquent d’attendre de six à dix semaines avant de recevoir le
paiement de vos premières factures; aussi, consultez votre conseiller financier
afin d’élaborer une solution financière temporaire.
Lorsque vous aurez reçu votre numéro de facturation, vous devrez choisir la
méthode de production de vos factures ou « demandes de paiement ». Dans la
plupart des provinces, l’informatisation de la facturation et le transfert
électronique des données de facturation sont obligatoires, et vous devrez donc
faire l’acquisition d’un logiciel de facturation. Le nouveau médecin qui se joint à
un cabinet de groupe existant pourra utiliser le système déjà en place. Dans ce
cas, assurez-vous que le groupe auquel vous vous joignez utilise le logiciel d’une
entreprise réputée, en affaires depuis un certain temps, qui sert bon nombre de
médecins locaux et offre un excellent service de formation et de soutien
technique sur place.
Si vous prévoyez plutôt ouvrir votre propre cabinet, demandez à des médecins
de votre région quel logiciel ils utilisent et mettez le à l’essai. Les associations
médicales provinciales mettent souvent à votre disposition des listes de
fournisseurs possibles. (Voir Module 7 : Dossiers médicaux électroniques).
15
La plupart des médecins délèguent la responsabilité de leur facturation à un
membre de leur personnel, mais vous pouvez aussi retenir les services d’une
agence de facturation. Sachez toutefois que la responsabilité finale de la
facturation (exactitude et présentation dans les délais prévus) vous incombe
personnellement. Votre cabinet doit donc impérativement mettre en place une
procédure de sauvegarde quotidienne de toutes les demandes de paiement
présentées au MDS.
Vous devez communiquer avec les responsables de votre régime d’assurance
maladie provincial pour recevoir toutes les directives nécessaires et le manuel
d’information sur les modalités à respecter. Le cas échéant, le fournisseur de votre
logiciel de facturation médicale devrait vous aider à vous acquitter des formalités
d’inscription au régime d’assurance maladie et s’assurer que les demandes de
paiement envoyées au moyen de votre système informatique sont lisibles. En
général, un envoi d’essai est réalisé avant votre premier jour de travail.
Dès que votre demande de numéro de facturation et votre logiciel seront acceptés,
vous signerez une lettre d’entente avec le régime provincial indiquant que vous
comprenez et acceptez les règles de facturation. (Nota : Les médecins suppléants
ont trois options en ce qui concerne la facturation. Celles-ci sont décrites en
détail dans le Module 11 : Négociation d’un contrat de suppléance juste et
mutuellement avantageux.)
Les responsables du régime d’assurance maladie devraient vous donner tous les
renseignements nécessaires à vos interactions quotidiennes avec le MDS. Lisez les
attentivement. En cas de doute, communiquez avec le bureau le plus près et
demandez à parler à un conseiller.
Votre trousse d’information au médecin devrait comprendre :
ÑÑ un aperçu des responsabilités du médecin;
ÑÑ les définitions, les exigences et les critères de facturation des services propres
à votre spécialité;
ÑÑ le barème des prestations (générales et spécialisées);
ÑÑ le manuel de présentation et de règlement des demandes de paiement;
ÑÑ le manuel des codes de diagnostic et de procédure;
ÑÑ la liste des codes explicatifs des avis de paiement;
ÑÑ la procédure de demande d’explications sur les avis de paiement;
ÑÑ la demande de dépôts bancaires directs;
ÑÑ divers formulaires;
ÑÑ les coordonnées de personnes-ressources.
Lisez tout
Il est extrêmement important de lire intégralement le barème des honoraires.
L’ignorance des règles ne peut être invoquée en défense si vos pratiques de
facturation sont remises en cause par le ministère provincial de la Santé. Ne vous
fiez pas uniquement aux exemples et explications de vos collègues et mentors,
puisque les pratiques de facturation exemplaires ne se transmettent pas toujours
de bouche à oreille.
Évitez les pertes de revenus
Vous devez connaître à fond le barème des honoraires propres à votre spécialité,
actualiser vos connaissances et lire tous les bulletins émis par le ministère de la
Santé de votre province, car des changements peuvent être apportés. Ne déléguez
pas cette tâche à un employé sauf si vous avez la certitude absolue que cet
employé vous informera rapidement de tout changement.
16
Selon des études menées au milieu des années 1990 par l’Association médicale
canadienne, les médecins omettent de facturer en moyenne au moins 5 % des
services assurés rendus.
Exemple : Par exemple, chaque jour d’une année, un omnipraticien néglige de
facturer des frais de 30 $ pour une visite de patient. S’il travaille 220 jours au cours
de l’année (6 semaines de vacances), le manque à gagner s’élève à 6 600 $.
Des recherches effectuées par l’AMC démontrent que les médecins et leurs
employés omettent de répertorier, de corriger et de présenter à nouveau environ
3 % des demandes de paiement initialement refusées par le ministère. Si le revenu
brut potentiel d’un médecin au titre des services assurés est de 300 000 $, la
perte se chiffre à 24 000 $ par année. Ce qui se traduit par une perte de 24 000 $
pour des services offerts et non assurés. Dans de nombreux cas, le montant est
beaucoup plus élevé. Cette perte de revenu dépasse la contribution annuelle
maximale de REER d’un médecin, et les pertes éventuelles peuvent être énormes
sur une période de vingt ou trente ans.
Tous les médecins ont intérêt à mettre en place des pratiques de facturation
efficaces, même s’il n’est question que de facturation pro forma dans le cadre
d’un RRNC.
Établissement des honoraires propres à votre spécialité
Les honoraires versés en contrepartie de tous les services assurés décrits dans le
barème des prestations font l’objet de négociations entre l’administration publique
et l’association médicale provinciale qui représente les médecins membres.
Chaque spécialité est représentée par une section particulière au sein de
l’association qui veille sur les intérêts des spécialistes en matière d’honoraires, de
suppression des services périmés et d’ajout de nouveaux services qui selon ces
spécialistes, devraient être assurés par le MDS. Chaque section établit aussi un
barème d’honoraires correspondants pour les services cliniques non assurés.
Composantes de la facture
Tous les éléments ci-dessous doivent figurer correctement sur la demande de
paiement (la facture) présentée par vous ou votre personnel avant que le MDS
puisse l’examiner et verser le paiement. Par conséquent, chaque fois qu’un patient
se présente pour une consultation (à votre cabinet, en consultation externe, en
salle d’urgence, à l’hôpital ou ailleurs), il est impératif qu’il présente sa carte
d’assurance maladie afin que vos employés puissent vérifier sa validité. Toutes les
coordonnées et les données démographiques du patient doivent également être
vérifiées et mises à jour. Dans certaines provinces, la carte d’assurance maladie
est dotée d’une bande magnétique qui peut être balayée afin de consigner
rapidement plusieurs données, mais il arrive que les coordonnées les plus récentes
du patient ne soient pas incluses.
Les renseignements suivants peuvent être exigés sur les demandes de paiement
produites, selon les services rendus :
ÑÑ identité du patient (numéro de carte d’assurance maladie avec date
d’échéance et code de version exact, le cas échéant, nom et date
de naissance);
ÑÑ identité du médecin, y compris le nom et le numéro de facturation;
ÑÑ date de prestation des services au patient (les visites multiples pour des
soins reçus en milieu hospitalier peuvent être facturées sur une seule
demande de paiement);
17
ÑÑ code diagnostique (numérique) désignant le diagnostic établi;
ÑÑ code de service alphanumérique désignant le service professionnel rendu
(s’il s’agit d’un service répétitif, indiquer le nombre de répétitions);
ÑÑ code d’acte médical alphanumérique désignant les actes posés;
ÑÑ lieu de prestation des services (en cabinet, à l’hôpital, à l’urgence, à domicile,
en consultation externe, en foyer de soins ou ailleurs), au moyen du code
d’identification fourni par le MDS de la province;
ÑÑ primes, paiements additionnels, codes modificateurs ou de primes spéciales,
le cas échéant;
ÑÑ identification de la partie responsable du paiement (par exemple, assureur,
commission des accidents du travail, entente de réciprocité entre régimes
provinciaux, tierce partie, patient ou autre payeur).
L’absence de certains renseignements nécessaires est la raison le plus souvent
invoquée pour refuser une demande de paiement.
Qui effectue la facturation?
En règle générale, il incombe à vos employés de vérifier que le patient est bien
couvert et titulaire d’une carte d’assurance maladie valide, et d’inscrire tous les
renseignements démographiques et personnels nécessaires lorsque vous
présentez une demande de paiement pour services rendus. Toutefois, il vous
appartient d’indiquer les services dispensés. Il est également extrêmement
important d’émettre des factures pour des services que votre MDS vous permet
de déléguer à vos employés. Fondamentalement, vous préparez les factures et
votre personnel les présente.
Portrait de la facturation à l’acte
Chaque consultation clinique peut être découpée en composantes essentielles aux
fins de la facturation et toutes ces composantes doivent figurer sur la demande de
paiement présentée. Les exemples présentés dans le présent module s’appuient
sur les codes de facturation ontariens, mais il importe de savoir que chaque
province utilise ses propres codes.
Code de diagnostic
Ce code indique le motif justifiant une évaluation ou un acte médical. La plupart
des provinces utilisent une version à trois chiffres modifiée de la Classification
internationale des maladies (CIM) pour coder numériquement les diagnostics. La
liste de ces codes numériques est remise à chaque médecin à la réception de son
numéro de facturation. Il convient de prendre note que les codes ne sont pas
toujours précis.
Code de service
Ces codes indiquent en détail les services dispensés pendant la rencontre avec
le patient. Les honoraires correspondants vous sont versés pour ce qui suit :
établissement des antécédents du patient, examen, évaluation, plan
d’investigation, conseils formulés au patient et documentation de la consultation.
Les codes de service sont propres à chaque spécialité et sont habituellement
constitués d’une combinaison de lettres et de chiffres (codes alphanumériques).
Entre autres exemples de ces codes de spécialistes, mentionnons le code de
service de la consultation, de consultations répétitives, de réévaluation particulière
ou de visites de suivi en cabinet. Le code d’un même service peut varier selon le
lieu où ce service a été dispensé (en cabinet, en clinique externe, à l’hôpital ou
en salle d’urgence). Chaque médecin doit connaître les procédures de codage de
sa province.
18
Parmi les codes de service les plus couramment utilisés par les médecins de
famille, mentionnons les consultations régulières en cabinet, les examens
médicaux complets, les séances de conseil, les entrevues, les consultations
prénatales, les examens de jeunes enfants bien portants, les consultations à
domicile et les consultations limitées. Le code peut varier selon le lieu où le service
est dispensé.
Les exemples suivants illustrent certains taux du barème des honoraires de 2010
en Ontario.
Exemple 1 : Une médecin de famille de l’Ontario évalue en cabinet un patient qui
souffre de bronchite. Le code de diagnostic de la bronchite est 466 et le code de
service est celui d’un examen intermédiaire : A007A. Les honoraires versés à ce
médecin seraient de 32,35 $.
Exemple 2 : Un chirurgien plastique ontarien est consulté au sujet d’un patient
souffrant d’une fracture compliquée au doigt. Le code de diagnostic est 816, le
code de service de la consultation est A085A et les honoraires versés seraient
de 77,55 $.
Code d’actes médicaux : honoraires professionnels et techniques et frais de
fournitures médicales
Les actes médicaux sont facturés en sus des services professionnels. Les actes
mineurs et majeurs couverts par le régime provincial d’assurance maladie sont
facturables lorsqu’ils sont posés par le médecin ou une personne désignée,
lorsqu e cela est permis. Les honoraires liés aux actes médicaux peuvent englober
une composante professionnelle, une composante technique et des frais de
fournitures médicales. Une composante technique et des frais de fournitures
médicales peuvent être facturés par le médecin qui fournit l’équipement et le
personnel nécessaires pour poser l’acte médical. Toutefois, si ce dernier a lieu
dans un hôpital fournissant le soutien technique et l’équipement, le médecin peut
facturer uniquement les honoraires professionnels. Les employés qui posent des
actes médicaux au nom du médecin doivent s’assurer d’inclure les honoraires
techniques et les frais de fournitures médicales liés à ces actes dans le relevé
quotidien de facturation, sans quoi le médecin peut perdre des revenus
importants. Les actes médicaux couverts varient d’une province à l’autre. En
général, les codes d’acte sont alphanumériques.
Les honoraires liés aux actes médicaux constituent la majeure partie des
revenus des médecins spécialistes comme les obstétriciens, les chirurgiens et les
ophtalmologistes, et ils sont particulièrement importants pour les anesthésistes,
les radiologues et les pathologistes dont la facturation est surtout fondée sur des
actes médicaux. Toutefois, les médecins de famille oublient souvent de facturer
des actes médicaux mineurs comme des analyses d’urine, des injections, la
supervision téléphonique d’administration d’anticoagulants et le traitement
chimique de lésions cutanées, et perdent ainsi des milliers de dollars de
revenus chaque année.
Exemple 3 : En Ontario, un médecin de famille évalue un patient souffrant de
saignements rectaux et procède à une sigmoïdoscopie rigide. Il pose un diagnostic
provisoire de colite ulcéreuse.
19
Description
Code
Honoraires
Code de diagnostic
556
Code de service pour un
examen intermédiaire
A007A
32,35 $
Code d’acte médical pour
une sigmoïdoscopie
Z535A
36,80 $
Code de frais de fournitures médicales
pour les instruments
E746A
5,85 $
Total des honoraires
75,00 $
Exemple 4 : Un spécialiste des troubles respiratoires reçoit en cabinet un
patient asthmatique et procède à l’établissement d’une courbe débit-volume
(étude du volume par rapport au débit) puis répète l’examen après
l’administration d’un bronchodilatateur.
Description
Code
Code de diagnostic
pour l’asthme
493
Code de
Composante
composante
technique
professionnelle
Code de service pour A475
la consultation
Total des
honoraires
143,40 $
Code d’acte médical
pour l’établissement
de la courbe débitvolume
J304
10,25 $
19,05 $
29,30 $
Code d’acte médical
pour le test
consécutif à
l’administration d’un
bronchodilatateur
J327
6,05 $
2,88 $
8,93 $
Total des honoraires
181,63 $
Exemple 5 : Un chirurgien généraliste reçoit en consultation un patient souffrant
d’une hernie inguinale et procède à une intervention chirurgicale non urgente 12
semaines plus tard.
Description
Code
Code de diagnostic pour une hernie inguinale
550
Code de consultation en chirurgie
A035
89,30 $
Code d’intervention chirurgicale
(* les honoraires des interventions chirurgicales
comprennent habituellement les soins
postopératoires.)
S323A
331,80 $
Total des honoraires
Honoraires
421,10 $
Exemple 6 : Un radiologue examine les résultats d’un examen par IRM effectué sur
le genou d’un patient et rédige un rapport. Seule la composante professionnelle de
cet acte médical peut être facturée (sauf si le radiologue fournissait l’appareil
d’IRM et les employés qui le font fonctionner, ce qui est interdit en Ontario). Le
code d’acte médical est X471 et les honoraires payables sont de 66,10 $.
20
Code de prime spéciale ou code modificateur
Des honoraires supplémentaires sont payés lorsque le médecin fournit le service à
un autre emplacement que son cabinet ou sa clinique, et qu’il lui a fallu se déplacer
à cette fin, ou lorsqu’il l’offre après les heures normales de travail, la fin de semaine
ou un jour férié. Des « codes de prime » ou « codes modificateurs » peuvent être
utilisés pour décrire ce genre d’honoraires. Dans certaines provinces, ces primes
spéciales liées aux visites sont facturées selon deux composantes : une prime de
déplacement (normalement fixe) et une prime de visite spéciale, codée et payée
en fonction de l’endroit et du moment de la prestation, ainsi que du nombre de
patients vus. Ces codes sont très compliqués. Les associations médicales
provinciales offrent des ressources supplémentaires afin d’aider les médecins à
apprendre et à inscrire ces codes.
Exemple 7 : Le médecin de famille de garde pour son cabinet de groupe est appelé
le samedi après midi par l’infirmière de la salle d’urgence afin de venir évaluer le
patient d’un collègue. Il demande un examen par électrocardiogramme et aux
rayons X, tous deux négatifs, puis établi le diagnostic « douleurs thoraciques non
cardiaques ».
Description
Code
Honoraires
Code de diagnostic pour douleurs thoraciques
non encore diagnostiquées
785
Code de service pour évaluation complète
A003A
68.75 $
Code de prime pour consultation à l’urgence
un après-midi de fin de semaine
K998
K963
54,55 $
36,40 $
Prime totale des consultations à l’urgence
Total des honoraires
159,70 $
Dans l’exemple 7, le médecin ne pourrait facturer la composante professionnelle
d’interprétation de l’électrocardiogramme et de la radiographie, car tous les
électrocardiogrammes et toutes les radiographies sont examinés par des
spécialistes le lendemain. Si l’hôpital avait une politique différente, alors le
médecin pourrait facturer la composante professionnelle, mais pas la composante
technique, car l’hôpital a fourni les employés et l’équipement.
Codes de prime
Dans la foulée de la réforme des soins primaires, les primes prennent une part de
plus en plus importante dans la rémunération des médecins qui participent à un
RRNC avec liste de patients inscrits, ainsi que dans les provinces telles que
l’Alberta et la Colombie Britannique où l’on retrouve les modes améliorés de
rémunération à l’acte. Ces incitatifs financiers n’étant pas équivalents dans toutes
les provinces, vous devez vous informer de la situation en vigueur dans la vôtre.
Leur application peut varier. Une prime en pourcentage peut être versée en plus
des honoraires de service habituels pour toute consultation accordée à un patient
inscrit sur la liste de votre cabinet. Pour figurer sur cette dernière, une personne
doit signer un formulaire indiquant expressément qu’elle s’est inscrite à votre
cabinet, ce qui fait de vous son médecin de famille. Vous signez et présentez le
formulaire au MDS. À la confirmation de l’inscription, le régime d’assurance
maladie vous verse automatiquement des honoraires supplémentaires (la prime)
pour tous les services admissibles.
Exemple 8 : En Ontario, le code Q200 est le code d’inscription d’un patient au
cabinet des médecins appartenant à un Groupe Santé familiale (GSF). Les
21
honoraires connexes sont de 5 $. La prime versée pour voir un patient inscrit
lorsque vous participez à un GSF ontarien est de 10 % pour les visites courantes
de jour en cabinet. Par conséquent, pour un examen intermédiaire, vous
factureriez le code A007A pour des honoraires de 32,35 $ et le MDS vous
verserait automatiquement une prime de 3,23 $, ce qui porterait le total de vos
honoraires à 35,58 $.
Vous pourriez aussi avoir droit à des primes si vous atteignez les objectifs fixés en
soins préventifs. Ces primes sont parfois versées rétroactivement lorsque, par
exemple, un médecin participant à un RRNC est en mesure de confirmer qu’il a
administré un vaccin antigrippal à 80 % des patients appartenant à la population
cible au cours de l’année écoulée.
Nous vous invitons à communiquer avec votre association médicale provinciale
pour obtenir les plus récents renseignements sur la réforme des soins primaires et
les primes qui pourraient être intégrées aux régimes de rémunération non
conventionnels offerts. Un système avancé de dossiers médicaux électroniques
qui permet de consigner toutes les données requises sera fort utile afin de vous
garantir toutes les primes auxquelles vous avez droit.
Pour en apprendre un peu plus sur la facturation à l’acte, veuillez consulter les
outils d’autoapprentissage fournis à l’annexe 1 pour les médecins de famille et à
l’annexe 2 pour les spécialistes.
Le processus de facturation
Voici quelques explications utiles sur les rouages du système de facturation.
Documents appuyant la facturation
Il s’agit du processus par lequel le médecin et son personnel consignent toutes les
données et documentent tous les services facturables afin de présenter une
réclamation au MDS.
Voici quelques méthodes qui permettent cette consignation :
Message clé
Pour chaque
consultation accordée
à un patient et chaque
acte médical posé par
vous ou un membre de
votre personnel, assurez
vous de bien inscrire
le code de diagnostic
et les codes de service
appropriés ainsi que tous
les codes d’acte médical,
de frais de fournitures
médicales et de primes.
ÑÑ Recours à un registre quotidien de facturation faisant état de la liste des
patients vus et réservant une colonne à l’inscription des codes de facturation.
Un employé l’actualise au quotidien et le médecin ou un membre désigné du
personnel le remplit. Il est essentiel qu’à la fin de chaque journée, les données
y figurant soient comparées au carnet de rendez vous et au nom de tous les
patients à qui on a accordé une consultation de dernière minute.
ÑÑ Rapprochement des documents de facturation avec ceux des dossiers
médicaux. Avec un système de dossiers médicaux électroniques, le médecin
et les employés peuvent documenter la facturation dès la mise à jour
du dossier médical du patient après une consultation. Cette activité de
rapprochement avec votre registre quotidien peut aider à bien consigner tous
les services facturables, particulièrement ceux délégués à votre personnel.
Équipez votre assistant numérique personnel d’un logiciel permettant de
consigner tous les services que vous offrez lorsque vous êtes « de garde »
ou à l’extérieur du bureau.
Si vous oubliez de facturer ne serait-ce qu’une consultation par jour de travail
à votre cabinet, vous essuierez des pertes annuelles d’au moins 6 000 $.
Dossiers médicaux et facturation
Vos dossiers médicaux doivent pouvoir être compris sans votre interprétation
afin de justifier les factures présentées aux responsables du régime d’assurance
22
maladie. Le MDS peut en tout temps exiger une copie des dossiers cliniques
correspondant aux factures que vous avez soumises. Soyez honnête et responsable.
Pour de plus amples renseignements, voir le Module 6 : Dossiers médicaux.
Présentation des factures
La plupart des médecins devraient présenter leurs factures chaque jour, ou au
moins trois fois par semaine. Certains spécialistes, notamment les chirurgiens, ont
tendance à le faire à la semaine.
Après vérification de tous les codes de facturation appropriés pour chaque patient,
présentez les factures au régime provincial d’assurance maladie.
Dans la plupart des provinces et territoires, cette présentation se fait par transfert
électronique de données (TED). Au moyen de ce mode d’acheminement des
données, le MDS peut rapidement passer en revue toutes les demandes de
paiement puis déterminer les refus, le cas échéant. Lorsque l’employé chargé de
cette tâche retourne en ligne, il peut immédiatement vérifier les refus de demande
de paiement de la série la plus récemment présentée, extraire les dossiers
correspondants, corriger les erreurs relevées par le MDS au moyen de codes
explicatifs, puis présenter aussitôt à nouveau la demande de paiement corrigée.
Vous pourrez ainsi être payé au cours de la même période de facturation. Ces
activités de rapprochement, ou de comparaison, sont importantes afin de vous
assurer de recevoir tout l’argent auquel vous avez droit pour les services rendus.
Paiement
Il s’agit du processus par lequel le MDS ou un autre payeur vous verse les sommes
dues. Les paiements du MDS sont en règle générale versés directement dans le
compte bancaire que vous avez désigné à cette fin. Cependant, vous recevrez un
avis électronique de paiement, que vous devez utiliser pour le rapprochement.
Examen des paiements et rapprochement
Votre programme informatisé de facturation procédera automatiquement au
rapprochement ou à la comparaison des demandes de paiement présentées et des
paiements correspondants émis par le MDS. Examinez attentivement les
demandes de paiement refusées et les raisons du rejet. À défaut de corriger les
factures refusées, vous pourriez subir des pertes de revenus pour du travail
pourtant effectué et pour des actes médicaux dont vous assumez néanmoins la
responsabilité légale.
Période de facturation
Selon les provinces, le MDS paie les médecins une ou deux fois par mois. En règle
générale, les demandes de paiement présentées pour les services rendus jusqu’au
25e jour d’un mois donné sont payées le 15e jour du mois suivant. Les demandes
présentées à la fin d’un mois seront payées six semaines plus tard. C’est donc dire
que vos comptes clients (les sommes qui vous sont dues) peuvent parfois
remonter à six ou huit semaines.
Délais limites de production des factures
Dans la plupart des provinces, les médecins sont tenus de présenter la facture
pour un service rendu dans un délai de trois mois suivant la prestation, qui peut
aller jusqu’à six mois dans certaines provinces. Lorsque ce délai n’est pas respecté,
le service rendu ne peut plus être rémunéré ni par le MDS, ni par le patient
directement. Ce genre de situation se produit fréquemment lorsqu’un médecin
néglige de prendre scrupuleusement en note les services dispensés ailleurs que
dans son cabinet (par exemple, lorsqu’il est de garde) et de remettre aux employés
chargés de la facturation le registre des services ainsi rendus. De nombreux
23
médecins gribouillent cette information sur une carte, puis oublient de vider leur
portefeuille ou leur sac à main jusqu’à ce qu’il soit trop tard pour présenter la
facture. Une judicieuse utilisation des appareils portatifs modernes devrait
contribuer à rendre ce scénario de moins en moins probable.
Réciprocité
Qu’arrive-t-il dans le cas de patients qui résident dans une autre province? Le
patient doit présenter une carte d’assurance maladie valide et on doit vérifier
l’identité de la partie responsable du paiement.
Toutes les provinces et tous les territoires, sauf le Québec, ont conclu entre elles
des ententes de réciprocité de telle sorte que vous pouvez utiliser votre logiciel de
facturation et présenter la facture au MDS de votre province, au moyen du numéro
d’assurance maladie de la province du patient.
Vous toucherez alors les honoraires payables dans votre province, mais non ceux
de la province de résidence du patient.
ÑÑ Vous pouvez facturer le service directement au patient selon le barème des
honoraires du MDS de votre province. Donnez alors un reçu au patient sur
lequel vous inscrivez les services rendus. Ce patient pourra ensuite présenter
une demande de remboursement à la Régie de l’assurance maladie du Québec.
ÑÑ Vous pouvez également lui remettre un formulaire que vous vous procurerez
auprès de la Régie de l’assurance maladie du Québec. Le formulaire Demande
de remboursement – Services de santé assurés hors du Québec est offert en
anglais et en français. Le patient peut le remplir sans l’aide de vos employés. Il
s’agit de l’option de facturation que la plupart des médecins utilisent.
ÑÑ Vous pouvez facturer le service directement au patient conformément au
barème d’honoraires de votre association médicale provinciale. Comme il
est mentionné ci-dessus, vous devez alors remettre au patient un reçu et un
formulaire de demande de remboursement.
ÑÑ Vous pouvez facturer vos honoraires directement au patient en utilisant les
codes et les honoraires du Québec. Vous devez également lui remettre un reçu
et un formulaire de demande de remboursement.
ÑÑ Vous pouvez vous inscrire à la Régie de l’assurance maladie du Québec
(RAMQ) et en obtenir un numéro de facturation afin de lui présenter
directement vos demandes de paiement. Elle vous versera alors le paiement
sans intermédiaire. Cette option est plus souvent retenue par les médecins
qui travaillent à proximité de la frontière provinciale et qui voient un nombre
important de patients québécois. Sachez toutefois que ces médecins doivent
payer des frais annuels à la RAMQ afin d’offrir ce service à leurs patients.
Si vous travaillez au Québec et que vous dispensez des soins à des Canadiens
d’autres provinces, vous disposez de deux options : Dans l’un ou l’autre cas, vous
devez utiliser le formulaire 2688 de la RAMQ intitulé Réclamation hors province
pour services médicaux/Our-of-Province Claim for Physician Services (que vous
pouvez vous procurer sur le site Web à l’adresse http://www.ramq.gouv.qc.ca/
sitecollectiondocuments/professionnels/formulaires/2688-f.pdf)..
ÑÑ Vous pouvez facturer le service au MDS de la province de résidence du
patient. Dans certaines provinces, vous recevrez un paiement en fonction du
barème des honoraires du Québec, d’autres en fonction de leur propre barème
d’honoraires.
ÑÑ Vous pouvez facturer le service directement au patient.
24
FACTURATION DES SOINS À DES PATIENTS ÉTRANGERS
Parfois, des étrangers qui séjournent au Canada ont besoin de soins et s’adressent
à un médecin canadien pour obtenir de l’aide. En règle générale, vous devriez
utiliser le barème des honoraires de votre association médicale provinciale
comme guide pour facturer les services dispensés à ces patients, notamment
les touristes américains. Toutefois, il peut arriver que l’Association canadienne
de protection médicale (ACPM) ne couvre pas les médecins qui acceptent de
soigner des étrangers.
Afin de ne pas assumer seul une responsabilité médico-légale importante sans
le savoir, nous vous invitons à communiquer avec l’ACPM afin de vérifier
comment vous pouvez maintenir votre protection ou si vous devez vous munir
d’une protection supplémentaire. Certains renseignements sont offerts sur le site
Web de l’ACPM (www.cmpa-acpm.ca) et notamment sur des polices prévoyant
la prestation par l’ACPM d’une aide dans les poursuites initiées par des nonrésidants du Canada et l’aide de l’ACPM sur la prescription par Internet de
médicaments à des non-patients vivant outre frontière.
FACTURATION À UNE COMMISSION DES ACCIDENTS
DU TRAVAIL
Vous devez vous inscrire auprès de votre commission provinciale des accidents du
travail (CAT) avant de pouvoir lui présenter des factures. Lorsque vous aurez
demandé un numéro de facturation à la CAT de votre province, les autorités
compétentes de cette organisation vous feront parvenir le guide du médecin qui
explique comment facturer les services cliniques administrés et comment remplir
les formulaires requis.
Il existe deux composantes à la facture émise à une CAT : la facture pour services
professionnels et la facture pour le temps consacré à remplir les formulaires
particuliers à la CAT. Dans certaines provinces, les médecins facturent à la CAT les
services professionnels et les actes médicaux de la même manière qu’ils les
facturent au MDS. La seule différence est qu’il est important d’apporter les
modifications nécessaires à la fenêtre « Partie responsable » du gabarit de
facturation si la facture est destinée à la CAT. (Nota : Le MDS inclura la somme à
votre prochain paiement et se fera rembourser par la CAT.) Certaines provinces
obligent les médecins à facturer directement à la CAT le service et le temps
consacré à remplir les formulaires.
Lorsqu’il facture le temps consacré à remplir des formulaires, un médecin envoie
habituellement ces documents directement à la CAT. Le rapport initial du médecin
et les rapports de suivi demandés par la CAT comportent des codes de facturation
spéciaux et une section où le médecin peut inscrire son numéro de compte de
facturation de la CAT ainsi que le numéro de carte d’assurance maladie provinciale
du patient. Puisque les honoraires liés aux formulaires sont payés directement par
la CAT, vous devez vous doter d’un système comptable pour exercer un suivi de la
présentation de ces factures, de celles pour les autres services non assurés, ainsi
que de leur paiement.
Les médecins de famille sont habituellement ceux qui remplissent le rapport initial
et les rapports de suivi, mais il se peut que des spécialistes facturent des services
à la CAT.
Exemple 9 : Vous évaluez une patiente qui travaille plusieurs heures par semaine à
l’ordinateur et présente les symptômes d’une épicondylite latérale au bras droit.
Selon toute vraisemblance et compte tenu de ses antécédents, il semble que ce
25
malaise découle de microtraumatismes répétés subis au travail. Vous
recommandez de la physiothérapie (couverte par la CAT) et une évaluation
ergonomique du poste de travail de cette patiente.
Vous remplissez le rapport initial du médecin (formulaire 8 en Ontario) et le faites
parvenir par télécopieur à la CAT. Le code de diagnostic est 727 (tendinite) et les
honoraires de services sont pour un examen intermédiaire (A007A) (32,35 $)
facturables à la CAT par l’intermédiaire du MDS. Les honoraires inscrits au
formulaire 8 s’élèvent à 65,00 $ et vous seront payés directement par la CAT. Le
total est de 97,35 $. La patiente doit être informée de remplir son propre
formulaire et de faire remplir par son employeur un formulaire pour la CAT de telle
sorte qu’elle puisse recevoir un numéro de réclamation. Vous serez payé pour la
consultation en cabinet et pour le formulaire 8, que la demande de la patiente soit
acceptée ou non.
Toutes les commissions provinciales des accidents du travail sont membres de
l’Association des commissions des accidents du travail du Canada et leur adresse
se trouve sur le site Web national de cette association (www.awcbc.org).
TOUJOURS ÉTABLIR LE RESPONSABLE DU PAIEMENT
Chaque fois qu’un patient se présente pour obtenir une consultation, il importe de
vous assurer de l’identité du responsable du paiement.
Au moment de leur demande de numéro de facturation, les médecins signent une
entente en vertu de laquelle il leur est interdit de facturer au MDS les
consultations imputables à des accidents du travail ou à des maladies
professionnelles. Facturer ces consultations au MDS a aussi des incidences
néfastes sur les limites de financement global du MDS, car les services payables
par la CAT seront alors inclus à tort aux statistiques de facturation totale du
médecin. Par ailleurs, si le médecin omet de présenter son rapport initial et les
rapports de suivi à la CAT, la possibilité pour le patient d’accéder à des traitements
de physiothérapie assurés et à de nombreuses autres ressources sera
compromise.
Les médecins doivent donc demander systématiquement à leurs patients s’ils sont
couverts par la CAT. En cas de doute, le médecin doit faire parvenir un rapport
initial à la CAT et facturer cette dernière (qui paiera les honoraires prévus pour
avoir rempli les formulaires requis). Si le patient n’est pas couvert par la CAT, vous
serez en mesure de présenter la facture de services médicaux au MDS (mais pas
les honoraires pour le temps consacré à remplir des formulaires).
Si le cas d’un patient relève de la CAT, mais que celui-ci ne vous autorise pas à
aviser la CAT, documentez la situation et facturez les services directement au
patient, car le régime provincial d’assurance maladie ne couvre pas les accidents
du travail ni les maladies professionnelles qui doivent être facturées à la partie
responsable du paiement, en l’occurrence la CAT.
FACTURATION À UNE TIERCE PARTIE ET
SERVICES NON ASSURÉS
Un bon nombre des services dispensés par les médecins ne sont assurés ni par le
MDS ni par la CAT. Ils sont alors parfois payés par un assureur privé, un employeur
ou un avocat, mais très souvent, il appartient au patient de les payer.
Les services non assurés ont toujours existé et sont clairement définis dans le
préambule du barème des prestations du MDS. La liste des honoraires
26
recommandés est mise à jour annuellement par la plupart des associations
médicales provinciales. Comparez le barème des honoraires de votre association
médicale au barème des honoraires du MDS de votre province et vous constaterez
une différence souvent importante entre la recommandation de votre association
et le montant versé par le MDS.
Parmi les services non assurés les plus courants, mentionnons la rédaction de
rapports à l’intention d’un assureur, la rédaction de rapports médico-légaux, les
rendez-vous manqués, les renouvellements d’ordonnances par téléphone, la
production de certificats médicaux et de billets pour employeurs ou autorités
scolaires, les chirurgies esthétiques, les examens médicaux pour fins de travail, de
voyage ou d’assurabilité et les transferts de dossiers ou de résumés de dossiers.
Nombre de médecins hésitent encore aujourd’hui à facturer les services
non assurés à leurs patients. Avant 1969, les médecins facturaient pourtant
directement tous les soins aux patients en suivant le barème fixé par leur
association médicale provinciale. En moyenne, seulement 70 % de toutes les
factures émises étaient payées. Lorsque le régime universel d’assurance maladie
a été mis sur pied en 1969, tous les professionnels de la santé ont accueilli la
nouvelle avec joie, car ils obtenaient alors une garantie de paiement. Les
médecins ont ensuite perdu de vue le concept de la facturation directe des
services rendus aux patients et avec ses aspects pratiques. La garantie d’obtenir
un paiement du MDS dans un contexte de rémunération à l’acte, selon un
barème dont, à l’époque, les honoraires correspondaient à 90 % des honoraires
du barème des associations médicales provinciales, a amené les médecins à
prendre leurs distances par rapport à cette responsabilité commerciale très
importante et ils sont devenus moins empressés à consigner les services non
assurés et à les facturer. Les patients en sont donc venus à tenir pour acquis que
tous les services médicaux étaient assurés, et non pas seulement ceux qui sont
« médicalement nécessaires ».
Cette situation a entraîné une génération de médecins réticents à facturer des
services non assurés à leurs patients, même s’ils sont nombreux à se plaindre de la
baisse constante de leurs revenus. Celle-ci est dans une large mesure imputable à
la décision des autorités provinciales de laisser leur barème d’honoraires s’éloigner
de plus en plus de celui recommandé par les associations médicales provinciales
pour les services assurés.
Bon nombre de résidents n’ont jamais été témoins, ou encore ne l’ont été que très
rarement, de cas de facturation à des tierces parties ou de facturation aux patients
des services non assurés pendant leur période de résidence.
Des enquêtes ont permis d’établir quelques-unes des raisons qui rendent les
médecins si réticents à facturer les services non assurés ::
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cela crée des problèmes de relations publiques;
cela crée des problèmes administratifs;
cela ne vaut pas la peine sur le plan financier;
je ne l’ai jamais fait;
je ne veux pas être le premier médecin de mon groupe à le faire;
je ne sais pas comment facturer ces services;
mes patients me prendront en grippe.
En tant que nouveau médecin, vous devrez élaborer votre propre politique
concernant la facturation des services non assurés. Si vous pensez intégrer un
cabinet de groupe déjà existant, une partie de votre évaluation de ce groupe devra
27
porter sur les politiques appliquées. Il se peut que vous deviez sensibiliser les
autres médecins au bien-fondé et aux avantages de la facturation des services non
assurés. En effet, si vous n’accordez pas vous-même de valeur à votre temps, ni
vos patients ni la société ne le feront. En établissant dès le départ que le temps et
les compétences que vous consacrez aux services non couverts par l’assurance
maladie ont de la valeur, vos patients ne tiendront plus pour acquis que vous
disposez d’un temps illimité pour eux.
Qu’arrivera-t-il concrètement si vous facturez les services non assurés?
ÑÑ Vos patients sauront que plusieurs des services qu’ils vous ont demandés ne
sont pas assurés par le MDS.
ÑÑ Vous accepterez vous-même que le temps consacré à la prestation de ces
services possède une valeur.
ÑÑ Vous serez payé pour des services que vous offriez gratuitement dans le passé.
ÑÑ Vos revenus augmenteront.
Faites preuve d’initiative dès le départ
Intégrez votre politique de facturation des services non assurés à la trousse
d’information que vous remettrez à vos nouveaux patients (voir Module 12 : Pour
démarrer du bon pied).
Informez toujours les patients qu’ils devront assumer la responsabilité du
paiement avant d’offrir un service non assuré. Agir autrement est considéré
comme une conduite professionnelle inappropriée par les collèges responsables
de la réglementation et il s’agit d’un motif de plainte très courant de la part
des patients.
Exemple 10 : Vous évaluez un patient en cabinet pour une aggravation de son
asthme et le patient vous demande un certificat médical pour obtenir le paiement
des trois jours de maladie pris. Votre code de diagnostic est 493 pour l’asthme,
votre code de service est A007A (32,35 $), et vous facturez au patient 15 $ pour
avoir rempli et signé un certificat médical indiquant la date à laquelle il doit
reprendre le travail.
Rappel : Chaque fois que vous signez un formulaire, vous vous trouvez dans les
faits à fournir une opinion médicale qui engage votre responsabilité juridique et
professionnelle. Ne sous-estimez jamais l’importance de votre signature en tant
que professionnel. Les conséquences juridiques potentielles de cet acte justifient
dans une large mesure les honoraires exigés.
Vous trouverez à l’annexe 1 un plus grand nombre d’exemples de facturation de
services non assurés.
Agissez avec discernement
Message clé
Avant d’offrir des
services médicaux,
établissez toujours
qui est responsable
du paiement. Ensuite,
assurez-vous de facturer
tous les services rendus
au payeur approprié.
Vous devez toujours vous en remettre à votre jugement au moment de facturer
des services à un patient, surtout si vous avez des raisons de croire que le
paiement des honoraires lui causera des difficultés financières. En vous
renseignant avec tact sur la capacité de payer du patient, il vous est ensuite
loisible de réduire le montant de la facture ou de lui remettre une facture sur
laquelle vous inscrirez « sans frais ». Dans un cas de ce genre, nous
recommandons au médecin d’informer le patient de sa décision de rendre les
services moyennant un tarif réduit ou gratuitement. Le patient appréciera ce geste
et ne devrait pas ressentir d’humiliation ni de condescendance de votre part.
Appuyez toujours vos employés lorsqu’ils appliquent les politiques du cabinet. Si
un patient conteste une des politiques appliquées par un de vos employés, agissez
immédiatement et personnellement pour résoudre le problème.
28
RÈGLES D’OR DE LA FACTURATION
Vous devriez toujours suivre les règles d’or de la facturation :
ÑÑ
ÑÑ
ÑÑ
ÑÑ
ÑÑ
ÑÑ
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Soyez honnête.
Soyez responsable.
Soyez bien informé.
Soyez méticuleux.
Soyez efficace.
Soyez diligent.
Bouclez toujours la boucle afin de vous assurer d’être payé pour tous les
services rendus facturables.
Même si vous déléguerez vraisemblablement un bon nombre des tâches liées à la
facturation à vos employés, établissez un protocole strict de manière à pouvoir
examiner personnellement le statut de tous les comptes clients impayés classés
par ordre chronologique au moins une fois par mois.
Liste de contrôle pour la facturation
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ÑÑ
ÑÑ
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Message clé
Tous les médecins
doivent comprendre
la facturation à l’acte.
Tenez-vous au courant
des changements
apportés au barème des
honoraires et facturez
les services rendus à
des tierces parties et
les services non assurés
comme il se doit.
Tenez-vous toujours au courant du barème des honoraires.
Remplissez toutes les sections de la facture.
Vérifiez toujours d’abord qui est responsable du paiement.
Consignez tous les actes facturables, peu importe leur importance.
Facturez à la CAT chaque fois que cela est nécessaire.
Lorsque vous facturez au MDS, assurez-vous que le service est assuré et ne
découle pas d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle.
ÑÑ Si le patient assume la responsabilité du paiement, informez-le de ce fait avant
de fournir quelque service médical que ce soit.
ÑÑ Prenez les devants, mais faites preuve de jugement lorsque vous facturez des
services non assurés.
PLAN D’ACTION
ÑÑ Comprenez les différents modes de rémunération des médecins.
ÑÑ Avant de signer quelque contrat que ce soit, vérifiez quel en sera l’effet
sur votre statut d’entrepreneur indépendant.
ÑÑ Devenez un « as » des codes de facturation à l’acte propres à votre
spécialité.
ÑÑ Au moment d’évaluer un RRNC, obtenez des conseils d’expert.
RESSOURCE
Ressources offertes par l’Agence du revenu du Canada (ARC)
ÑÑ Employé ou travailleur indépendant?
Rendez vous sur le site Web de l’ARC à l’adresse http://www.cra-arc.gc.ca/
F/pub/tg/rc4110/.
Ressources offertes par l’Association canadienne de protection
médicale (ACPM) à l’adresse (www.cmpa-acpm.ca)
ÑÑ Aide de l’ACPM dans les affaires juridiques initiées par des non-résidants
du Canada
ÑÑ Aide de l’ACPM dans les cas de prescriptions par Internet de médicaments
à des non patients étrangers.
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