Diagnostic des TEP

Tuberculoses extra pulmonaires
TEP
Pr R.Yahiaoui
Université Alger 1. Faculté de Médecine
Conférences internat 4 février 2017
Conferences Internat
1 4 février 2017
Plan
I- Introduction
1. Définition
2. Intérêt
3. Epidémiologie
II- Physiopathologie
III- Diagnostic
IV- Traitement
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Introduction
• Les TEP sont une conséquence d’une primoinfection à point départ pulmonaire ou digestive.
• Diagnostic facile si TEP associées à une tuberculose
pulmonaire évolutive.
• Diagnostique difficile si TEP isolées: recours à des
arguments de présomption.
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Définition
• TEP: ensemble des localisations de la tuberculose
situées ailleurs que dans le poumon :
-Soit dans l’appareil respiratoire (Plèvre, médiastin)
-Soit dans d’autres appareils (TEP)
*Séreuses,
*Ganglionnaires périphériques ou profondes
(abdominales, médiastinales)
*Ostéo articulaires,
*viscérales (rein, foie, rate, urogénitale et cutanée)
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Intérêt
1. Fréquence: 25 à 30% de l’ensemble des cas de tuberculose
identifiés en Algérie.
2. Difficulté de leur diagnostic :
-Problème diagnostique en raison de leurs caractères
pauci bacillaires.
3. Thérapeutique:
- Traitement antituberculeux ,
- Corticoides dans l’atteinte des séreuses, et parfois
-Traitement chirurgical ou orthopédique: réparer ou corriger
une fonction.
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Epidémiologie
• Fréquence des TEP : se situe entre 10 à 30% des cas
de tuberculose reconnus.
• Prévalence élevée dans les pays à haute prévalence
où la population est en général jeune et la
transmission intense
• Prévalence faible dans les pays
développés(transmission rare et tardive de
l’infection).
• Sexe : Elles s’observent dans les deux sexes
• Age : est plus bas que celui des tuberculoses
pulmonaires.
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Physiopathologie
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Histoire naturelle de la tuberculose
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Diagnostic des TEP(1)
Arguments de présomption communs à toutes les localisations
Anamnèse :
-Absence de vaccination BCG ou de cicatrice vaccinale (absence de
protection).
-Notion de contage dans l’entourage familial.
-Signes généraux : fébricule au long cours, sueurs nocturnes, asthénie,
amaigrissement etc.
Signes radiologiques poumon:
- Séquelles calcifiées de primo infection,
- Nodules des apex, plus au moins calcifiés,
- Miliaire ou lésions ulcéro nodulaires de tuberculose évolutive
- Signes biologiques :
-IDR à la tuberculine positive (Infection tuberculeuse ± récente).
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Diagnostic des TEP (2)
Arguments de certitude :
Bactériologie: BK à l’examen direct, le plus souvent en
culture, ou
Histologie: après biopsie
granulome
caséofolliculaire
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Tuberculoses ganglionnaires
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Tuberculose ganglionnaire périphérique
• Plus fréquente des TEP.
• Atteinte cervicale bilatérale est la forme la plus
Commune
• observée chez les enfants et les jeunes adultes.
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Diagnostic
clinique
• 4 stades évolutifs: crudité, ramollissement, fistulisation,
chronicité (écrouelles).
• Siège : cervical, rarement axillaire, inguinal
• VS modérément élevée : éliminer les adénopathies malignes
(VS >100mn) au stade de crudité.
Examens paracliniques
• Bactériologie (Ponction à l’aiguille) : cultures positives dans
plus de 50 % des cas, mais également parfois des
mycobactéries atypiques en particulier sur terrain immun déficient(Bovis...)
• Cytologie (Ponction d’adénite ramollie): caséum, avec rares
polynucléaires
• Biopsie d’un ganglion superficiel : découverte de follicules
caséofolliculaire.
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Tuberculose ganglionnaire profonde
• Adénopathies Médiastinales, isolées ou associées à
des adénopathies rétro-péritonéales et
périphériques et/ ou à une atteinte viscérale.
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Adénopathies médiastinales
• Fréquente, à la phase de primo-infection souvent
hilaires ou latéro trachéale.
• S.Généraux : Fièvre ou état de typho bacillose,
• S.cutanéo-muqueux : érythème noueux, kérato
conjonctivite phlycténulaire.
• Pulmonaires
Atélectasies par compression
extrinsèque et fistulisation à l’origine d’une
dissémination tuberculeuse bronchogène.
• Le diagnostic: présence de BK sur le produit des
lésions et/ou présence de granulome
caséofolliculaire à la biopsie par médiastinoscopie.
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ADP médiastinale droite
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Adénopathies intra abdominales
1. Adénopathies intra mésentériques.
En rapport avec une tuberculose intestinale.
2. Adénopathies rétro- mésentériques
En rapport avec des tuberculoses vertébrales ou
uro -génitales.
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ADP du hile hépatique
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Diagnostic des sérites tuberculeuses
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1/Pleurésie tuberculeuse
• très fréquente (2ème après les adénites
périphériques tuberculeuses).
• Primitive: Réaction d’HRS ou d’une dissémination
par voie hématogène, ou
• Secondaire: ensemencement à partir d’un foyer
pulmonaire sous diaphragmatique.
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Diagnostic pleurésie tuberculeuse
Clinique
Tableau aigue ou sub aigue: AEG, amaigrissement, sueurs nocturnes et
de la fièvre, douleur thoracique , toux sèche.
Interrogatoire: Notion de contage tuberculeux (2/3cas).
Imagerie
- Radio thorax: EPL unilatéral moyenne abondance , rarement de
grande abondance, et exceptionnellement bilatéral. Parfois associée
à des lésions parenchymateuses et/ou ADP Médiastinales
- Echographie thoracique, TDM thoracique, TEP scanner(oriente vers
une étiologie maligne.
Intradermoréaction (IDR) à la tuberculine
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Analyse biologique du liquide pleural.
Ponction exploratrice du liquide pleural (3tubes):
• Biochimie: Exsudat (protéines >35g/l )ou Rivalta positif
• Cytologie : FN panachée au début, puis riche en lymphocytes (90-100%).
• Autres:
-Adénosine deaminase (ADA): sensibilité 85% et spécificité 90%)
- QFT-TB-Gold In Tube et T-SPOT-TB: IFN-gamma(très coûteux)
Arguments de certitude
Bactériologie du L.Pleural: examen direct (< à 5%), culture plus sensible(<30%),
Bascilloscopie des les crachats: examen direct et culture si lésions
parenchymateuses.
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Argument de certitude
• Biopsie pleurale à l’aveugle :
*l’Aiguille d’Abrams ou de Castelain: sensible et rapide
mettant en évidence un granulome caséofolliculaire, elle
affirme le diagnostic dans 60 à 80% des cas selon les séries
*Thoracoscopie ou pleuroscopie médicale: 95 à 100% mais
invasive
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2/ Méningite tuberculeuse
• + Grave des TEP,
mort sinon / lourdes séquelles.
• s’observe chez l’enfant, non vacciné par le BCG, dans les mois qui
suivent la primo infection naturelle
Clinique
• Mode début : trouble de comportement, céphalées, vomissements,
• Syndrome méningé typique avec paralysie oculomotrice ou faciale
(atteinte basilaire)
• Trouble rythme respiratoire ou cardiaque (atteinte diencéphalique)
puis coma.
• Nourrisson: tableau de Gastro-entérite, otite, absence de raideur
nuque.
• Grand enfant et l’adulte : paralysies diverses, convulsions ou épilepsies
focales.
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Méningite tuberculeuse
• PL : liquide clair, très riche en albumine (>0.40g/l),
souvent> 1g/l), pauvre en sucre (<0.40g/l) pauvre
en chlorures (<7,30g/l), réaction cellulaire à
lymphocytes (20 à 300 éléments/ml)
• FO : tubercules choroïdiens (dissémination
hématogène)
• Culture positive dans 100% des cas, sur
ensemencement de 3 prélèvements de LCR.
• Examen direct du culot de centrifugation de LCR
Exceptionnellement positif
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3/Péricardite tuberculeuse
• Rare, parfois associée à une localisation pleurale.
• Evolution spontanée, sub aigue, se fait vers la
péricardite constrictive.
• Le diagnostic repose le plus souvent sur des
arguments de présomption, et sur l’élimination des
autres causes de péricardite aigue( rhumatismale,
bactérienne, virale, auto immune)
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Péricardite tuberculeuse
Clinique: Anorexie et Amaigrissement, Asthénie, Fièvre, Sueurs
nocturnes, vertiges, tachycardie, palpitations.
S. Fonctionnels:
• Douleur : gène thoracique diffuse, augmente à l'inspiration
profonde, à la mobilisation, et à la toux. soulagée par le
repos, la position penchée en avant, calmée par les antiinflammatoires (l'aspirine), mais pas par la trinitrine.
• Dyspnée : dépend de l’abondance de l’épanchement.
• S.compression (rares): Toux, hoquet et dysphagie.
S.Physiques : Frottement péricardique , assourdissement BDC,
si épanchement abondant.
Rechercher des signes pleuro-pulmonaires
associés.
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Examens paracliniques
Biologie
Anémie, Syndrome inflammatoire
IDR, Recherche de BK dans les crachats si lésions
parenchymateuses
Radio thorax:
cardiomégalie , parfois des lésions pulmonaires actives
et /ou associées à un épanchement pleural liquidien
ECG:
Bas voltage, abaissement du segment PQ et des troubles
de la repolarisation liés à l'inflammation des couches
sous-épicardique.
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Examens paracliniques
- Echographie cœur :
• Epanchement péricardique, peut montrer de la fibrine en son sein.
• Elle précise son retentissement sur le remplissage diastolique des
cavités droites.
- TDM et IRM thoracique:
un épaississement péricardique avec des arguments en faveur d'une
étiologie (intérêt principal).
-Ponction péricardique:
but diagnostique: Liquide clair parfois hémorragique, exsudatif, riche
en lymphocytes (150 à 4000/ml), pauci bacillaire (BK négatifs à
l’examen direct et culture)
but thérapeutique, si l’épanchement est de grande abondance.
-Biopsie du péricarde : dangereuse même sous contrôle scopique ou
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échographique
Formes cliniques péricardite
tuberculeuse
• Péricardite sèche: douleur vive, le frottement
péricardique est présent. Silhouette cardiaque
normale
à la radio du thorax.
• L’ECG montre des troubles de la repolarisation.
• L'échographie n'objective pas d’épanchement.
• Péricardite avec épanchement: tableau clinique
dépend de l’abondance de l'épanchement.
• Formes cliniques évolutives : Tamponnade,
nécessite une ponction urgente
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4/Péritonite tuberculeuse
Isolée ou associée à d’autres localisations séreuses.
Isolée chez l’adolescent ou l’adulte jeune, un tableau
d’ascite « essentielle »
Clinique
Signes généraux: Anorexie et Amaigrissement,
Aménorrhée, Asthénie, Fièvre, Sueurs nocturnes.
Signes fonctionnels:
*Douleurs abdominales,
*Troubles du transit sont inconstants ,
*aménorrhée chez la femme.
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Péritonite tuberculeuse
Examens paracliniques :
• Biologie
- Non spécifique: Anémie, Syndrome inflammatoire,
hypo albuminémie
- Spécifique: IDR, Recherche de BK dans les crachats
• Ponction d’ascite(3 tubes):
-cytologie, biochimie, Bactériologie,
-Dosage de ADA(sensibilité 85% et spécificité 90%)
- Dosage INF-gamma par le test QFT-TB Gold (coûteux
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Péritonite tuberculeuse
• ASP: souvent normal. Parfois, des calcifications
ganglionnaires.
• Echographie abdominale:
-Liquide dans la cavité abdominale ,
-Cloisons péritonéales, Anses adhérentes au
péritoine, irrégularités du péritoine, granulations.
-ADP profondes,
• TDM abdominale non systématique
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Péritonite tuberculeuse
• Ponction d’ascite: bactériologie liquide péritonéal:
rarement positive (Examen direct+culture)
• Laparoscopie+++, biopsies sur
a) Granulations Péritonéales typiques: micronodule
de taille uniforme, en tête d’épingle, blanchâtres,
translucides entourées d’un halo inflammatoire
b) Adhérences : Nombreuses et épaisses, Cloisonnent
de la cavité péritonéale. Les deux lésions peuvent
coexister
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5/Tuberculoses ostéoarticulaires
• Fréquente, dans les pays à haute prévalence,
• Sujets jeunes, atteignant les grosses articulations
et le rachis.
• sujets âgés dans les pays à faible prévalence de
tuberculose,.
• La dissémination post primaire se fait chez des
sujets en pleine croissance dont les os sont
richement vascularisés.
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Tuberculoses ostéoarticulaires
clinique
1/arthrite « froide » de l’articulation atteinte, douleur limitant la
mobilité, voire une fistulisation.
Radio des os long: Flou et ou pincement articulaire, destruction osseuse
montrant des géodes.
2/ mal de Pott(tuberculose rachis ou Spondylodiscite ) :Atteinte de
deux vertèbres adjacentes et le disque intervertébral.
• Abcès para-vertébraux et para-articulaires peuvent se développer à
partir de cette atteinte et se fistuliser.
• paralysie révélant le mal de Pott (secondaire à une compression
médullaire.
-Radio rachis : tassement cunéiforme des vertèbres et images en fuseau
des abcès para vertébraux . Le diagnostic est facilité par le scanner et
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l’IRM.
Tuberculoses ostéoarticulaires
• Diagnostic certitude:
- BK dans le liquide de ponction articulaire ou d’abcès
( positif dans 20% à 30% des cas à l’examen direct ,
et 60% à 80 % des cas en culture),
- et/ou par ponction ou par biopsie d’os ou de la
synoviale par la présence d’une nécrose caséeuse.
.
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Tuberculose des os longs
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Mal de Pott
Spondylodiscite dorsale : pincement discal
avec abcès paravertébral droit (image en
fuseau) sur le cliché de face
Spondylodiscite D12-L1 de
profil : pincement discal et
érosions des plateaux
vertébraux
Géodes intra somatiques de part et d'autre
d'un pincement discal : mal de Pott D9-D10
de profil
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Tuberculoses urogénitales
• voie hématogène, le BK est présent dans les deux reins.
• Peut provenir à partir des reins, et atteindre les
uretères, la vessie, l’urètre, et les organes génitaux
chez l’homme.
• Elle atteint l’adulte jeune, mais reste exceptionnelle
chez l’enfant.
• Les symptomes urinaires et/ou génitaux prédominent
sur les symptomes généraux(cystite chronique).
• Elle est souvent uro-génitale chez l’homme.
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Tuberculose rénale
Cette localisation est riche en bacilles.
• Clinique : dysurie, pollakiurie, hématurie, albuminurie, colique
néphrétique.
Signes les plus constants: hématurie microscopique, pyurie, mais surtout
signes de cystite (50-70% des cas), tardivement une hydronéphrose, voire
une destruction du rein.
• Radiologie:
-Urographie intra veineuse (UIV) et uroscanner: calcifications
parenchymateuses, rétrécissements ou amputation des voies excrétrices,
dilatations des cavités ou caverne, rétrécissement des uretères, dilatation
calicielle avec distension en amont et atteinte viscérale.
-Echographie rénale: lésions rénales nodulaires, un rein muet (destruction
parenchyme rénal)
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Tuberculose rénale
• ECBU fraichement émises: montre des BK à
l’examen direct dans 100% des cas.
• Biopsie rénale ou examen anatomique après
exérèse d’un rein « exclu ».
Le diagnostic repose sur l’urographie intraveineuse
(UIV), la recherche de BK dans les urines, et la
biopsie.
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Tuberculose génitale de l’homme
• Elle est le plus souvent associée à une tuberculose
rénale, en raison des rapports étroits entre l’appareil
urinaire et génital, qui doit être systématiquement
recherchée.
• Des signes génitaux peuvent être au premier plan du
tableau clinique : masse scrotale, prostatite, hydrocèle,
orchite, épididymite.
Le diagnostic repose sur l’UIV, la recherche de BK dans
les urines, la biopsie
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Tuberculose génitale de la femme
Fréquente, elle peut être exclusivement génitale chez la femme:
douleurs pelviennes, troubles menstruels, et stérilité.
Grave: PB de stérilité féminine.
• clinique: pelvipéritonite subaigüe, révélée par des douleurs
pelviennes, une aménorrhée, des leucorrhées.
• Formes latentes, découvertes à l’occasion d’une consultation
pour stérilité:
-Hystérosalpingographie (aspects radiologiques évocateurs)
-Cœlioscopie (aspects endoscopiques évocateurs)
• Culture des sécrétions cervicales ou du flux menstruel.
• Biopsie de l’endomètre avec culture des fragments
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biopsiques.
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Autres tuberculoses viscérales
1. Tuberculose du SNC: 5% de tous les cas de TEP,
dans les deux sexes: Tuberculomes du cerveau ou
du cervelet, Tuberculomes du névraxe sans
méningite :TDM /IRM
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Autres tuberculoses viscérales
2. Tuberculose oculaire : tubercules choroïdiens de Bouchet au
cours des miliaires et des méningites, uvéites (irido-cyclites)
3. Tuberculose laryngée, le plus souvent associée à une
tuberculose pulmonaire
4.Tuberculoses abdominale: l’intestin et le péritoine, et moins
fréquemment le foie, la rate, les glandes surrénales.
-tuberculose iléo-caecale, plus rarement colique ou rectale,
caractérisée par des douleurs, parfois une masse palpable ;
un abcès ou une fistule au niveau du rectum ; En plus des
symptomes (généraux fièvre, asthénie, amaigrissement)
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Tuberculose cutanée
• Elle est de localisation rare et souvent rebelle au
traitement spécifique.
• Plusieurs tableaux sont observés :
*Tuberculose verruqueuse,
* Tuberculose ulcérante (muqueuse linguale, labiale)
et surtout lupus tuberculeux localisé au visage.
• Diagnostic de certitude: étude anapath et culture
des fragments des biopsies des lésions cutanées.
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Miliaire tuberculeuse
• La lésion élémentaire de cette forme de tuberculose
est le micronodule.
• C’est une urgence médicale, on n’attendra pas les
résultats de des examens pour commencer le TRT
• La miliaire aigue généralisée atteint le poumon,
mais souvent aussi le cerveau et les méninges, le
foie et le péritoine, le rein etc…
• En cas de miliaire hématogène, on cherchera
systématiquement une atteinte latente des
méninges et des autres organes.
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Miliaire tuberculeuse
Clinique
• sévère avec typhos, avec image de miliaire et exceptionnellement la
présence de tubercules choroïdiens (tubercules de Bouchut ??) au
fond d’œil.
• C’est une urgence médicale, on n’attendra pas les résultats de des
examens pour commencer le TRT.:
Radio thorax: diagnostic de miliaire.
• L'aspect typique: semis de fines opacités, de la taille d'un grain de
mil. et régulièrement réparties aux deux champs pulmonaires.
• Aspects atypiques : micronodules plus volumineux, moins réguliers.
Images réticulo-micronodulaires. Répartition inégale des grains, à
prédominance apicale ou basale + des images associées propres à la
primo-infection : ADP, Images de péricardite, ou de pleurésie.
.
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Traitement
Moyens :
1/ TRT antituberculeux (se référer au guide national de la lutte antituberculeuse)
• Isoniazide (H) : 5 mg/kg/jour,
• Rifampicine (R) : 10 mg/kg/jour,
• Pyrazinamide (P) : 25 mg /kg/jour
• Ethambutol (E) : 15 mg/kg/jour
But : Stériliser les foyers tuberculeux et obtenir une guérison
Indications: tous les cas de TEP .
• Durée de traitement est de 6 mois: Régime RHZ/RH selon les directives nationales
publiées depuis 1980.
• Cependant , on rajoute de l’Ethambutol (Régime ERHZ/RH) dans les TEP riches en
bacilles (tuberculoses rénales) destructrices (ostéoarticulaires) ou potentiellement
grave (méningites et les péricardites).
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TRT non spécifique
2/ Moyens
TRT corticoïde : peros, associés au TRT antituberculeux
pendant 3 à 6 semaines(Prednisone ½ mg à 1 mg /kg /j
à doses régressives).
• Indications :
*Sérites: péricardites, et les méningites notamment
*Adénopathies périphériques, volumineuses pseudo
lymphomateuse
*Adénopathies médiastinales avec trouble de la
ventilation
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TRT complémentaire
(chirurgical ou orthopédique)
-Soit d’emblée: pour évacuer une collection, drainer un abcès froid ou pour
immobiliser une articulation en position fonctionnelle, après avis d’un
spécialiste.
-Soit après traitement antituberculeux et surveillance.
-Décortication pleurale ou péricardique,
-Exérèse partielle ou total d’un rein, d’une trompe, d’un testicule
-Résection anastomose digestive, urétrale ou tubaire
-Résection articulaire ou une arthrodèse
-Immobilisation vertébrale chirurgicale
-Exérèse d’un Tuberculome cérébral.
Tout acte chirurgical
étude anatopathologique et
bactériologique de la Pièce d’exérèse..
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Conclusion
• TEP posent un réel PB diagnostique du fait de leurs
caractères pauci bacillaires.
• Retard au diagnostic
PC fonctionnel et/ou vital
• Un nombre important de patient sont admis au
traitement anti tuberculeux sur des arguments de
présomption.
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