Infections nosocomiales à RSV en pédiatrie
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Biloque Infections nosocomiales à RSV J Int Santé Trav 2011;1:11-17 Infections nosocomiales à RSV en pédiatrie Nosocomial RSV infections in pediatric departments Véronique Biloque Master en Santé Publique à finalité Gestion des Établissements et Services de Soins (École de Santé publique, Université libre de Bruxelles) Email : [email protected] Résumé L’infection nosocomiale à RSV est un problème préoccupant lors de l’épidémie hivernale. Cette infection entraîne des conséquences dramatiques pour les nourrissons et va jusqu’à engager le pronostic vital. Elle a également des conséquences en termes d’organisation des soins. Ce travail vise à établir, sur base de la littérature, un bilan en matière d’épidémiologie et de prévention de cette infection. Les incidences retrouvées dans les articles vont de 2,8 à 13% et diffèrent selon certains paramètres d’étude. La durée de séjour en cas d’infection nosocomiale à RSV se voit augmentée par rapport à la durée de séjour en cas d’infection communautaire. Les mesures de prévention sont nombreuses mais discutées et il ressort que les principales sont le lavage des mains, la décontamination des surfaces et des objets, le diagnostic rapide et le regroupement des enfants infectés. L’immunisation passive par Palivizumab est également recommandée pour les groupes à risque. Abstract The nosocomial RSV infection is a serious problem in the winter epidemic. This infection leads to dramatic consequences for infants and can be life-threatening. It also has consequences in terms of care organization. This work aims to establish an inventory on epidemiology and prevention of this infection, based on a review. The incidences found in papers go from 2.8% to 13% and differ depending of some study parameters. The lenght of stay in cases of nosocomial RSV will be longer than length of stay in cases of community infections. Preventive measures are numerous but discussed. It appears that the main ones are hand washing, decontamination of surfaces and objects, rapid diagnosis and reunification of infected children. Passive immunization by Palivizumab is also recommended for groups at risk. Mots-clés : infections nosocomiales, virus respiratoire syncytial, bronchiolite, services de pédiatrie, traitement. Keywords : nosocomial infections, respiratory syncytial virus, bronchiolitis, pediatric departments, treatment. 10 Biloque Infections nosocomiales à RSV J Int Santé Trav 2011;1:11-17 Introduction Environ 30% des infections nosocomiales en pédiatrie ont une étiologie virale et les agents pathogènes transmissibles les plus fréquents dans les établissements de soins (et dans la collectivité) sont les virus touchant les voies respiratoires et digestives. Dans 2/3 des cas, les infections respiratoires nosocomiales sont d’origine virale et le principal agent pathogène responsable de ces infections est le Virus Respiratoire Syncytial (RSV) [1]. Histoire naturelle de la maladie : la bronchiolite à RSV Le RSV est la cause la plus importante d’affections des voies respiratoires basses chez les enfants de moins de deux ans et conduit à des hospitalisations fréquentes surtout dans certains groupes à risque. Chaque hiver, environ 50% des nourrissons sont infectés par le RSV et à 2 ans, quasiment la totalité des enfants ont été infectés par le RSV même si celui-ci n’a pas entraîné de pathologie grave [2]. Il n’y a quasiment pas d’immunité efficace induite par la primo-infection, ce qui induit des réinfections fréquentes mais de moindre gravité (sauf terrain particulier) lors d’épidémies ultérieures [3]. Il existe 2 souches de RSV (A et B) mais elles ne seront pas différenciées dans ce travail du fait de leurs similitudes en termes de conséquences et d’approche. De plus, elles ne sont pas abordées spécifiquement dans les articles consultés. L’épidémie de RSV commence généralement à la mi-octobre, marque un pic en décembre-janvier et se termine vers le mois d’avril. Le RSV peut être la cause d’infections des voies respiratoires supérieures et inférieures. Les pathologies graves causées par le RSV sont des bronchiolites et des pneumonies. [4] Le RSV est responsable de 60 à 90% des cas de bronchiolite aiguë, les autres agents pathogènes étant le virus parainfluenzae (5 à 20 % des cas), virus influenzae, adénovirus, rhinovirus. [5] Contrairement aux autres pathologies épidémiques hivernales virales du nourrisson (gastro-entérite, grippe) qui ont tendance à la stabilité, la bronchiolite à RSV connaît une augmentation des pics épidémiques, croît en gravité et atteint des enfants de plus en plus petits [2]. La bronchiolite à RSV touche essentiellement les enfants entre 1 mois et 2 ans avec un pic entre 2 et 6 à 8 mois de vie selon les études [6-7], son évolution est habituellement favorable en une dizaine de jours mais peut, dans ses formes graves, mener jusqu’à l’hospitalisation de l’enfant (0,5 à 2 % des cas) en cas d’insuffisance respiratoire grave. [6] Le traitement est essentiellement symptomatique et associe la kiné respiratoire et d’autres mesures telles que la désobstruction nasale, l’hydratation, l’oxygénothérapie et la position proclive. L’antibiothérapie n’est pas systématique et n’est conseillée qu’en cas de surinfection bactérienne [8]. La Ribavirine® (traitement antiviral) n’est que très peu utilisée car son efficacité n’a pas été prouvée et son rapport coût/bénéfice n’est pas favorable [9]. Matériel et méthode Cet article constitue une revue de la littérature et a été rédigé sur base d’articles issus du web. Une recherche par mots-clés a été effectuée sur des moteurs de recherche généraux tels que Google Scholar, PubMed, ScienceDirect. Par la suite, une recherche plus ciblée au niveau des périodiques spécialisés tels que Pediatrics, Archives de Pédiatrie, etc ainsi qu’une recherche sur les sites de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) et de la Haute Autorité de Santé (HAS) a permis d’approfondir le sujet. Les mots-clés utilisés étaient les suivants : 11 Biloque - Infections nosocomiales à RSV J Int Santé Trav 2011;1:11-17 infection nosocomiale bronchiolite virus respiratoire syncytial pédiatrie épidémiologie – incidence synagis – palivizumab® L’essentiel des articles a une date de parution récente (inférieure à 10 ans). Seuls trois articles sont antérieurs à 2000 et datent de 1998 et 1999. Résultats En période épidémique, l’infection nosocomiale à RSV représente un problème important dans les services de pédiatrie et engendre des conséquences médicales et économiques non négligeables, se traduisant notamment par des séquelles pulmonaires et une augmentation de la durée moyenne de séjour [1]. En effet, cette durée moyenne de séjour passe de 11 jours en cas d’infection communautaire à 16 jours en moyenne en cas d’infection nosocomiale [10]. De plus, selon une étude menée lors de 6 hivers consécutifs dans 14 hôpitaux pédiatriques allemands, il ressort que les infections nosocomiales à RSV soient plus graves que les infections communautaires à RSV, entraînant l’admission en unité de soins intensifs dans 52% des cas contre 9% en cas d’infection communautaire [11]. Les conséquences en termes de santé publique entraînées par cet accroissement de la morbidité et de ces hospitalisations prolongées sont donc inévitablement un engorgement des services hospitaliers et une augmentation des coûts [12]. De même, l’organisation des soins se trouve bouleversée et les risques de transmission croisée chez les enfants hospitalisés se trouvent augmentés également [13] L’incidence des infections nosocomiales à RSV va, selon les études, de 2,8 à 13% et augmente avec la durée d’hospitalisation [1-3-13-14]. Cette incidence peut varier selon la période considérée, la tranche d’âge étudiée, le type de structure et les programmes de prévention qui y sont appliqués [15]. Toutes les études ne considèrent en effet pas les mêmes tranches d’âge dans les résultats et les tests diagnostics peuvent varier également (ELISA, immunofluorescence et PCR qui est beaucoup plus sensible) [16] De plus, l’infection nosocomiale à RSV n’est pas liée à l’écologie hospitalière mais à la circulation communautaire du virus et elle échappe à la définition conventionnelle de l’infection nosocomiale à cause de sa durée d’incubation qui est de 5 à 8 jours. (Une infection nosocomiale est une infection acquise à l'hôpital ou tout autre établissement de soin par un patient qui a été admis pour une autre raison que cette infection et chez qui cette infection n’était ni présente ni en incubation au moment de l’admission. Celle-ci peut apparaître soit en cours d’hospitalisation, soit lorsque le malade a quitté l’hôpital. Un délai de 48 à 72 heures est retenu entre l'admission et le début de l'infection pour différencier une infection nosocomiale d’une infection communautaire.) Cette durée d’incubation dépasse très souvent les durées moyennes de séjour des enfants hospitalisés dans les services de pédiatrie et ne permet de ce fait pas de comptabiliser toutes les infections nosocomiales à RSV, qui passent alors inaperçues excepté lors d’enquêtes spécifiques. Il en est de même pour les porteurs asymptomatiques qui ne sont pas dépistés systématiquement [15]. Les différentes études consultées mettent également en évidence une différence entre l’âge des enfants touchés par une infection communautaire et l’âge des enfants touchés par une infection nosocomiale, l’âge serait plus élevé en cas d’infection nosocomiale [1-14] 12 Biloque Infections nosocomiales à RSV J Int Santé Trav 2011;1:11-17 Facteurs de risque L’éviction des atmosphères chargées de fumées de tabac sont bien sûr recommandées et différentes études épidémiologiques ont démontré que l’absence d’allaitement maternel était un facteur de risque d’infection symptomatique à RSV. Il existe des groupes d’enfants pour lesquels les conséquences d’une infection à RSV sont plus importantes, entraînant une plus grande probabilité d’admission en unité de soins intensifs et de ventilation artificielle qui, elle-même, induira par la suite de plus nombreuses complications respiratoires. Ces groupes à risque sont les prématurés (< 35SG), les enfants de moins de 6 semaines de vie, les enfants porteurs de malformations cardiaques congénitales cyanogènes, les enfants présentant une pathologie néonatale pulmonaire chronique et les enfants immunodéprimés [17]. Mécanismes de transmission Le réservoir du RSV est humain et l’excrétion virale commence 3 à 6 jours après la contamination pour durer 6 à 7 jours (durée majorée en cas d’immunosuppression ou de traitement par corticoïdes). Un sujet asymptomatique peut donc véhiculer le virus pendant les quelques jours qui précèdent l’apparition des symptômes ou qui suivent leur disparition. On considère qu’en période d’épidémie et en l’absence de précautions, 30 à 60% du personnel soignant peut être infecté par le RSV et ce de manière asymptomatique ou se traduisant par une affection bénigne [3]. Le RSV peut se transmettre par voie directe ou indirecte par les sécrétions infectées du sujet malade ; les voies d’inoculation sont les muqueuses nasales et conjonctivales. La transmission du virus se fait par des grosses particules, un contact étroit avec le patient infecté est donc nécessaire pour avoir une contamination aérienne. La voie indirecte via les mains et les objets du personnel et de la famille est un mode de transmission répandu du fait de la longue durée de survie du virus sur diverses surfaces inertes souillées (blouses, jouets,…). Une étude canadienne a en effet démontré que le RSV était capable de survivre 6 heures sur le diaphragme d’un stéthoscope, faisant de cet objet d’usage fréquent en cas de maladie respiratoire un important vecteur de transmission [12]. Prévention de la transmission Les mesures de prévention générales sont l’hygiène des mains et la limitation des contacts avec des personnes présentant des infections respiratoires [7]. Il en va de même pour lieux potentiellement contaminés tels que les consultations et autres services de santé et c’est pour cette raison qu’on tentera de postposer une hospitalisation prévue et, dans le cas d’une hospitalisation inévitable, de diminuer au maximum la durée de séjour afin de réduire le risque d’exposition au virus. Les mesures préventives de transmission hospitalières ont été assez peu étudiées jusqu’à aujourd’hui et les différentes études y faisant référence sont discutables dans le sens où les comparaisons ont été faites avec une référence antérieure ou sur plusieurs années consécutives d’épidémies à intensité différente [15]. La prévention s’axe sur les différents vecteurs potentiels du virus qui sont le malade, le personnel et les visiteurs. Les mesures de prévention sont multiples mais aucune d’elles n’est efficace si elle est prise isolément excepté l’hygiène des mains. Les hôpitaux traitant des enfants devraient suivre un plan de prévention axé sur 3 orientations stratégiques, lesquelles viseraient la pratique des soins, l’organisation des soins et les mesures d’accompagnement (information, éducation, formation). 13 Biloque Infections nosocomiales à RSV J Int Santé Trav 2011;1:11-17 Les auteurs s’accordent à dire que le lavage des mains à l’eau et au savon est la mesure primordiale à respecter, à noter que la friction avec une solution hydro-alcoolique est une alternative valable pour un lavage rapide des mains entre deux patients ; une non-compliance étant en effet fréquemment observée du fait d’une intolérance aux savons antiseptique et d’une surcharge de travail. La décontamination des surfaces et des objets est également une mesure importante étant donné la durée de survie du virus sur ce qui a été en contact avec un patient infecté [4-5-15]. Deux autres mesures ayant été validées par les études sont le diagnostic rapide de l’infection à RSV et le regroupement des malades. Le diagnostic de l’infection à RSV peut en effet être obtenu rapidement (en moins de 24 heures) et avec fiabilité grâce aux techniques ELISA et d’immunofluorescence et ce, sur base d’un simple frottis ou lavage nasal. Ce diagnostic rapide permet ensuite à tous les enfants dépistés positifs d’être regroupés pour éviter une contamination des autres enfants hospitalisés. Idéalement, les enfants infectés devraient être traités dans une unité spécialement réservée en période épidémique mais c’est rarement le cas dans la pratique. Les auteurs recommandent donc que les équipes soignantes prenant en charge ces enfants ne s’occupent pas des enfants non-infectés et cette recommandation semble couramment observée [18] Le port de gants est également recommandé, notamment pour pallier la faible compliance au lavage des mains mais peut, comme c’est le cas pour le port de la blouse, donner une impression de fausse sécurité et faire négliger le lavage des mains qui doit cependant être réalisé de manière rigoureuse avant et après chaque soin. Les résultats des différentes études concernant le port de blouse sont en effet contradictoires, celle-ci étant considérée comme efficace ou inefficace selon les auteurs. De même, il semblerait que l’isolement en chambre seule ne soit pas justifié car l’infection ne se transmet pas par fines gouttelettes. En ce qui concerne le port du masque, les auteurs s’accordent à dire que le port du masque combinant la protection du nez et des yeux, si il était associé avec un lavage strict des mains et le regroupement des enfants infectés, faisait drastiquement baisser les taux de contamination des enfants et du personnel mais ce type de masque n’a jamais été utilisé en pratique [10]. Selon certains, la blouse et le masque ne devraient être utilisés qu’en cas de contact direct avec le patient infecté [19] Une étude rapporte la comparaison de 4 types de mesures de précaution différentes et met en évidence le port de blouse, gants et le regroupement des enfants pour éviter la transmission de l’infection [20]. Selon Thornburn et al, sont recommandés une hygiène stricte des mains, une surveillance quotidienne des résultats et un isolement pour prévenir les infections croisées [21]. La place du Palivizumab – Synagis ® Le Palivizumab® est un anticorps monoclonal spécifique dirigé contre le RSV et qui réduit l’activité virale et la transmission du virus d’une cellule à l’autre et qui bloque la fusion des cellules infectées. Il est utilisé afin de réduire la mortalité et la morbidité cardio-respiratoires liées à cette infection et est efficace contre les deux souches de RSV (A et B). De plus, il s’agit d’une molécule synthétique dans laquelle n’interviennent pas de produits issus du sang humain, ce qui évite donc les risques liés à ces produits. De par son coût élevé et ses contraintes d’utilisation, le Palivizumab® n’est recommandé que pour une population limitée de nourrissons à risque (prématurés de moins de 35SG, enfants de moins de 6 semaines de vie, enfants porteurs de malformations cardiaques congénitales cyanogènes, enfants présentant une pathologie néonatale pulmonaire chronique) [7-17]. Les études «Impact-RSV» [22] et «cardiopathie congénitale» [23] portant sur les effets de cet antiviral sur les enfants à risque montrent des résultats très favorables. En effet, une réduction du risque d’infection allant jusque 80% est observée chez les prématurés d’âge gestationnel entre 32 et 35 semaines. 14 Biloque Infections nosocomiales à RSV J Int Santé Trav 2011;1:11-17 Il s’administre sous forme IM (5 injections au total, 1 par mois étant donné sa courte demi-vie) et la posologie est de 15mg/kg. La première injection doit avoir lieu avant le début de l’épidémie de manière à atteindre un taux sérique d’immunoglobulines protecteur au début de l’épidémie. Pour un enfant né en période épidémique, la première injection doit se faire le plus tôt possible et dans le cas d’intervention chirurgicale cardiologique avec circulation extra-corporelle, une injection supplémentaire aura lieu dans les suites de l’intervention, lorsque l’état de l’enfant le permet de manière à atteindre des taux sériques suffisants. Le Palivizumab® est disponible dans plus de 60 pays et la grande majorité de ceux-ci ont publié des recommandations quant à son utilisation. Ces recommandations diffèrent cependant d’un pays à l’autre et ont tendance à être plus restrictives en Europe qu’en Amérique du Nord (conditions d’administration) [7]. La vaccination Il n’y a actuellement aucun vaccin efficace disponible pour prévenir des infections à RSV [7] La recherche d’un vaccin est un objectif prioritaire depuis plusieurs dizaines d’années mais plusieurs tentatives de mise au point ont échoué pour différentes raisons. Les vaccins inactivés par le formol se sont révélés dangereux et avec des effets indésirables importants se manifestant par des symptômes plus graves lors d’exposition ultérieure à la maladie. Les vaccins vivants atténués ont également été étudiés mais ils étaient soit trop atténués et peu immunogènes, soit insuffisamment atténués et pathogènes [8]. Une stimulation de la production d’anticorps pendant la grossesse a été expérimentée en vaccinant les mères mais sans succès [3] Discussion L’incidence de la bronchiolite nosocomiale peut varier selon les études car toutes ne prennent pas en considération les mêmes tranches d’âges et toutes n’utilisent pas le même test diagnostic pour mettre en évidence une infection à RSV. De plus, compte tenu de la durée d’incubation du RSV, certaines de ces infections peuvent passer inaperçues, de même que les porteurs sains. Les conséquences médicales sont plus importantes lorsqu’il s’agit d’une infection nosocomiale plutôt que d’une infection communautaire. Il en va de même pour la durée de séjour qui se voit fort augmentée en cas d’infections nosocomiales par rapport à une infection communautaire. Conclusion Les infections nosocomiales à RSV représentent un véritable problème de santé publique à cause des épidémies annuelles qui entraînent une augmentation de la consommation médicale et des coûts. Les mesure de prévention doivent débuter avant le début de l’épidémie et préconisent le respect de mesures simples lors des soins aux enfants, dont le lavage des mains en est la mesure primordiale. Il est également recommandé aux hôpitaux d’élaborer un « plan de prévention » à l’approche de la période épidémique. Il s’agit donc, pour prévenir ces infections à RSV, d’une combinaison de mesures simples et d’une immunisation passive chez les enfants à risque. Conflit d'intérêt : aucun. 15 Biloque Infections nosocomiales à RSV J Int Santé Trav 2011;1:11-17 Références 1. Maille L., Bedy-Defaux A., Bourgoin A.et al, Infections nosocomiales à rotavirus et à virus respiratoire syncytial en milieu pédiatrique : étude sur une période de 2 ans. Ann Biol Clin 2000;58 : 601-6. 2. Grimprel E., Conférence de consensus, Epidémiologie de la bronchiolite du nourrisson en France. Arch Pédiatrie 2001;8 : 83-92. 3. Claveirole P., Conférence de consensus, Bronchiolite du nourrisson : prévention de la transmission et de la morbidité respiratoire à long terme. Arch Pédiatrie 2001 ;8 : 139-148. 4. OMS, Prévenir et combattre les maladies respiratoires aiguës à tendance épidémique ou pandémique dans le cadre des soins, Recommandations provisoires de l’OMS, juin 2007. 5. HAS, Conférence de consensus, Prise en charge de la bronchiolite du nourrisson, 21 septembre 2000. 6. 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