Un succès sans précédent

Le XIIeCongrès Annuel de la Société Européenne
de Pneumologie (European Respiratory
Society – ERS) qui s’est tenu à Stockholm
du 14 au 18 septembre dernier, a connu
un succès sans précédent puisqu’il a accueilli
plus de 13'000 participants venant d’une centaine
de pays, le chiffre de participation le plus élevé depuis
le premier congrès organisé par l’ERS en 1991.
Une des plus grandes réussites du congrès est
sans aucun doute son incomparable program-
me scientifique dans le domaine de la méde-
cine respiratoire. Le programme de Stockholm
incluait 3 000 communications libres, plus de
60 symposiums d’assemblées, Grand Round
et Hot Topics, 24 sessions Meet the Professor et
22 symposiums organisés par l’industrie – tous
assidûment suivis par les participants.
Le European Board for Accreditation in
Pneumology (EBAP) inauguré à Berlin en 2001
a permis aux pneumologues participant d’obte-
nir des crédits de formation médicale continue
(CME). Cette année, le Village des Sociétés
Nationales s’est agrandi pour accueillir 34
sociétés du monde entier, soulignant la volonté
de l’ERS de travailler plus étroitement encore
avec les sociétés nationales.
Inspirer
La lettre de l’assistance respiratoire à domicile
InspirerNovembre 2002
NUMÉRO SPÉCIAL
CONGRÈS EUROPEAN
RESPIRATORY SOCIETY
par Dan Veale,
CENTRE BAZIRE - GRENOBLE
P
our la seconde fois,
l’ANTADIR a proposé à un
groupe de jeunes médecins
d’assister au congrès de
l’European Respiratory Society
(ERS). Après Berlin, voici donc la
synthèse que ces collègues, venus
de toute la France, ont réalisée à
Stockholm. Grâce à eux, nous
pouvons avoir une bonne idée
des thèmes débattus lors de ce
congrès.
Qu’ils en soient remerciés !
Les thèmes abordés ont été divers
comme à l’accoutumée.
De nombreuses sessions ont
concerné le syndrome d’apnées
du sommeil et plus
particulièrement la technologie
des appareils auto-pilotés.
La moitié des 400 abstracts
retenus traitaient de l’asthme.
Cependant les avancées
paraissent modestes et concernent
avant tout l’organisation de la
prise en charge étudiée par de
grandes études multicentriques
et supranationales.
Quant à la BPCO, la
réhabilitation prend sa place
parmi les thérapeutiques
reconnues. Plusieurs séances ont
été consacrées aux modalités
pratiques de prise en charge
et d’organisation de cette
réhabilitation.
Enfin, la cancérologie voit arriver
des molécules prometteuses même
si les grandes avancées se font
encore attendre.
En conclusion, ce congrès a mis
en évidence de nombreux petits
pas et l’idée que l’organisation et
la mise en œuvre des soins sont
peut-être aussi utiles que les
nouveautés.
éditorial
XIIèCongrès Annuel de l’ERS à Stockholm :
Un succès
sans précédent !
Sommaire de ce numéro spécial
Asthme 3 à 4
Cancer 5 à 6
Syndrome d’Apnées du Sommeil 7 à 9
Broncho Pneumopathies
Chroniques Obstructives 10 à 11
Ventilation Non Invasive 12 à 13
Réhabilitation 14 à 17
et aussi…
Infectiologie 18
Réanimation 19
Embolies pulmonaires 20
Ce numéro spécial d’Inspirer est publié par les Services
d’Assistance Respiratoire à Domicile (SARD) de la Fédération ANTADIR
66, boulevard Saint-Michel 75006 Paris. Tél. [phone].
Fax [phone]. Internet : www.antadir.com
Directeur de la publication : Pr Jean-Marie POLU
Coordination : Sonia Richioud.
Comité de rédaction : PIerre Bombaron, Didier Chroma, Marc Clavel, Bruno
Degano, Anne Fraticelli, François Goupil, Jean-Pierre Laaban, Karine Michaux,
Hakima Ouksel, Andrée Puisais, Olivier Roque d’Orbcastel, Catherine Tardif,
François-Xavier Petit, Dan Veale.
Réalisation : ADL Communication-Illustrations JD/PHOTODISC
Tirage : 6000 exemplaires
INSPIRER_2002b 22/10/02 12:16 Page 1

DOSSIER
Les associations
membres
de la Fédération
ANTADIR
•ANGERS
A.I.R. - 02 41 73 12 37
•ANGOULÊME
A.V.D. - 05 45 95 98 51
•BORDEAUX
A.V.A.D. - 05 56 99 58 60
•CAEN
A.I.R. - 02 31 15 55 00
•DIJON
ALIZE DE BOURGOGNE
03 80 66 74 00
•FOUQUIERES LES LENS
A.D.A.I.R. - 03 21 42 67 81
•GRENOBLE
A.G.I.R - 04 76 51 03 04
•GUADELOUPE
A.D.I.R.A.G. - 05 90 21 01 84
•Le HAVRE
G.H.A.H.R. - 02 35 55 72 17
•LILLE
SANTELYS RESPIRATION
03 20 96 68 88
•LIMOGES
A.L.A.I.R. - 05 55 50 72 00
•MARSEILLE
A.R.A.R.D. - 04 91 18 84 18
•MONTPELLIER
A.P.A.R.D. - 04 67 10 22 00
•MULHOUSE
A.I.R. - 03 89 64 78 65
•NANCY
A.R.A.I.R.LOR. - 03 83 51 10 63
•NANTES
A.R.I.R.P.LO. - 02 40 63 99 99
•NOUVELLE CALÉDONIE
C.C.T.T.M.R. - 00 687 26 46 47
•PARIS
C.A.R.D.I.F. - 01 49 60 71 00
•REIMS
A.R.A.I.R.C.H.A.R.- 03 26 02 21 75
•LA RÉUNION
A.R.A.R. & HAD - 02 62 29 74 01
•ROCHEFORT
A.A.D.A.I.R.C. - 05 46 99 97 97
•ROUEN
A.D.I.R. - 02 35 59 29 70
•STRASBOURG
A.D.I.R.A.L. - 03 88 18 08 30
•TAHITI
A.P.A.I.R. - 00 689 42 76 93
•TOULOUSE
S.A.D.I.R. - 05 62 88 43 34
•TOURS
A.R.A.I.R. CENTRE
02 47 25 45 00
NUMÉRO SPÉCIAL D’INSPIRER EUROPEAN RESPIRATORY SOCIETY 2002
NOVEMBRE 2002 -2 -
Nouveaux aspects épidémiologiques de l’asthme
par François-Xavier PETIT - CHU NANCY
Depuis quelques années, l’apparition d’une maladie asthmatique à l’âge adulte
a fait l’objet de diverses études à la recherche de facteurs favorisant.
Parmi ceux retrouvés, l’obésité est sans conteste celui qui est le plus
discuté actuellement.
Ainsi, Jarvis (Londres, A163) a rapporté un nou-
veau volet de l’ECRHS portant sur 2116 sujets
adultes, concluant que l’obésité est associée à une
dyspnée continue ainsi qu’à l’effort de marche,
mais également à la baisse du VEMS. Aucun lien
n’est retrouvé avec une hyperréactivité bron-
chique. On est cependant étonné que ces
éléments soient rapportés par l’auteur à un asth-
me alors qu’ils peuvent s’intégrer simplement
dans le tableau respiratoire du grand obèse. Une
seconde vaste étude (53 274 femmes, Romieu,
Paris, A164) retrouve par contre, sur 276 nou-
veaux cas d’asthme, une nette augmentation du
risque relatif d’asthme selon l’IMC initial et selon
l’augmentation d’IMC et de la silhouette durant
l’étude. Plusieurs travaux récents se sont intéres-
sés à lier niveau socio-économique et asthme. Ce
lien paraît d’après Duran (Barcelona, A167) très
variable selon les pays ayant participé à l’ERCHS.
Au total, un niveau socio-économique bas est lié à
la présence de sifflements respiratoires et de toux
chronique, mais pas à un diagnostic connu
d’asthme, de crises d’asthme ni d’hyperréactivité
bronchique. L’atopie semblerait par contre
plus fréquemment retrouvée dans les milieux
socio-économiques élevés. 23 % des patients aus-
traliens asthmatiques disent que leur maladie
affecte ou a affecté d’une façon négative leur
travail (Douglas, Melbourne A1324).
Concernant le traitement par corticoïdes inhalés,
il diminue de façon significative (quand pris
régulièrement) le risque d’hospitalisation pour
crise sévère, ceci étant vrai à court terme mais
également après 5 ans de traitement (Suissa,
Montréal, A166). Les CSI ont fait l’objet d’impor-
tants travaux chez l’enfant ayant pour but de
déterminer l’effet sur la croissance. Il apparaît
ainsi que non seulement ce traitement améliore
bien plus les paramètres respiratoires que les
cromones, mais qu’en outre il ne modifie pas la
densité osseuse, la taille finale et qu’il ne ralentit
pas la croissance osseuse (Bidat, Paris, A1443,
Bisgaard, Copenhague, A1444).
Asthme
La TDM haute résolution : nouvelle méthode
d’évaluation de l’air piégé chez l’asthmatique (2646)
par François GOUPIL – CHG LE MANS
À partir de coupes TDM-HR inspiratoires et expiratoires couplées à un spiromètre, chez 9 patients,
Laurent (Bordeaux) a montré qu’un algorithme de détection semi-automatique des contours de chaque
poumon avec une suppression des structures vasculaires mesurait de manière fiable et reproductible la
surface parenchymateuse et la moyenne d’atténuation de chaque poumon. Cette méthode permettrait
ainsi d’évaluer indirectement les zones de basse atténuation liées à l’air piégé chez l’asthmatique.
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-3 -NOVEMBRE 2002
Asthme cortico-résistant : attention au tabac !
Conférence de PJ Barnes par Bruno DEGANO - CHU DE TOULOUSE
Vers de nouveaux
corticoïdes ?
par Bruno DEGANO - CHU DE TOULOUSE
Les glucocorticoïdes
sont principalement utilisés
en thérapeutique pneumologique
pour leurs propriétés
anti-inflammatoires.
Un des inconvénients liés
à leur utilisation est dû
à leurs nombreux effets secondaires.
C’est la raison pour laquelle
l’industrie pharmaceutique
étudie des molécules conservant
les propriétés anti-inflammatoires
des glucocorticoïdes tout en
réduisant les effets indésirables.
En simplifiant, on peut retenir que les
glucocorticoïdes agissent de deux façons au
niveau moléculaire : soit en - transactivant -
certaines voies de signalisation (autrement
dit, en favorisant plus ou moins directement
la production d’une protéine par une cel-
lule), soit en - transréprimant - d’autres voies
(inhibant donc la production d’une protéine).
Parmi les voies - transactivées - par un trai-
tement glucocorticoïdes, on en compte
davantage aboutissant à des effets indési-
rables qu’à des effets anti-inflammatoires.
Inversement, les voies transréprimées par
les glucocorticoïdes traduisent plutôt leurs
effets anti-inflammatoires. Forts de ces don-
nées, les laboratoires ont sélectionné des
molécules interagissant avec les récepteurs
aux glucocorticoïdes, mais transréprimant
plus de voies qu’elles n’en transactivent.
Les résultats chez l’animal semblent promet-
teurs. Pour un effet anti-inflammatoire
identique à celui de la prednisolone chez
le rat, les animaux présentent moins d’atro-
phie cutanée et moins de diabète sucré.
Sans doute entendra-t-on parler de telles
molécules dans les années à venir.
Green (Leicester, A1320) a présenté un travail
très novateur cherchant à gérer l’asthme selon
le pourcentage d’éosinophiles dans l’expecto-
ration en comparant à une approche standard
(BTS guidelines). Grâce à cette stratégie, on
notait alors une diminution des éosinophiles
dans l’expectoration, une diminution de
l’hyperréactivité bronchique mais surtout une
importante baisse des exacerbations sévères
et des admissions à l’hôpital. Il existait une
relation linéaire entre comptage d’éosino-
philes et exacerbations sévères.
Les raisons précises pour lesquelles un asthme
n’est pas (ou pas suffisamment) amélioré par
un traitement corticoïde restent mal définies.
Une étude récente (Thorax 2002, 57, 226-30)
montre que le tabagisme actif empêche
purement et simplement l’effet d’une cortico-
thérapie inhalée chez des patients porteurs
d’un asthme léger. Sur le plan moléculaire,
l’action du tabac passe par l’oxydation d’une
molécule, l’histone diacétylase, sans laquelle
les glucocorticoïdes ne peuvent exercer leur
action anti-inflammatoire.
Quand la science vient au secours du bon
sens…
Une nouvelle stratégie de gestion de l’asthme ?
par François-Xavier PETIT - CHU NANCY
Les sujets touchés sont avant tout des
femmes jeunes, généralement de profession
paramédicale. Il s’agit de crises dyspnéiques
intenses, brusques, à prédominance inspira-
toire avec voix impossible mais stridor et/ou
wheezing intense, rapide asphyxie, d’une
durée de 10 secondes à une minute avec
retour complet à la normale alors.
Les médicaments antiasthmatiques sont peu
efficaces, y compris les corticoïdes. On
retrouve souvent des facteurs déclenchants
comme des odeurs, des peurs, un effort, une
quinte de toux… Il existe des facteurs favori-
sant dont principalement le reflux gastro-
oesophagien, mais également un terrain
anxieux, une sinusite chronique avec jetage
postérieur, une laryngite chronique. Cette
maladie serait responsable de 3 à 5 % des dia-
gnostics d’asthme et de 20 à 40 % des asthmes
cortico-résistants. Le diagnostic se fonde en
premier lieu sur l’histoire clinique, mais éga-
lement sur la courbe débit-volume - flap
expiratoire et diminution du DIM50 -, le test de
provocation à l’histamine (Bucca, Turin,
A3459) et la laryngoscopie en cours de crise
(Kenn, Schonau, A3460). Bien entendu, un
diagnostic précoce empêche les dégâts d’une
corticothérapie indue. Le traitement n’est pas
univoque (Balkissoon, Denver, A3461) asso-
ciant prise en charge des facteurs organiques
(RGO, sinusite), psychiatriques (anxiété) et
fonctionnels (orthophonie, traitement majeur).
Est-ce bien un asthme ? par Bruno DEGANO - CHU DE TOULOUSE
Une séance complète a fait l’état des lieux d’une nouvelle entité
diagnostique dite vocal cord dysfunction et que l’on peut traduire dyskinésie
laryngée paroxystique. Il s’agit d’une pathologie décrite depuis 1991
simulant et parfois accompagnant une maladie asthmatique.
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NUMÉRO SPÉCIAL D’INSPIRER EUROPEAN RESPIRATORY SOCIETY 2002
NOVEMBRE 2002 -4 -
Asthme (suite)
La toux chronique ?
Valeur de l’expectoration
induite dans le diagnostic
étiologique de la toux
chronique
P2847 S. Boniface, A. Magnan.
Hôpital Sainte-Marguerite
Marseille
par Andrée PUISAIS-HEE BARBE
HÔPITAL SAINT-JOSEPH, MARSEILLE
Tous les sujets ont un questionnaire
respiratoire, une radiographie
thoracique, un test à la métacholine
Les autres examens :
mesure du pH oesophagien,
inventaire allergologique,
scanner des sinus,
sont prescrits à la demande
par le médecin responsable.
La réalisation chez 43 patients de l’ex-
pectoration induite permet de retrouver
6 étiologies principales lorsque la radio-
graphie thoracique est normale :
•L’inflammation à éosinophile
se retrouve dans la toux équivalent
d’asthme (6 cas) et la bronchite
éosiniphilique (10 cas).
•Les polynucléaires neutrophiles
sont augmentés dans la bronchite
chronique (4 cas).
Cette augmentation lorsqu’elle est
supérieure à 53 % est un bon critère
diagnostique pour le RGO (6 cas)
ou la toux post-infectieuse (6 cas).
•Dans le catarrhe postérieur (6 cas)
il n’y a pas de cellules anormales.
Cette étude permet de recommander la réali-
sation d’une expectoration induite dans le
diagnostic des toux chroniques avec radio-
graphie thoracique normale.
Sur une série de 74 patients, toussant depuis plus de 2 mois, non-fumeurs dans 61 cas (82 %),
ex-fumeurs dans 13 cas, ayant une radiographie thoracique normale, ne prenant pas d’IEC,
non asthmatiques, sans RGO ni catarrhe postérieur ou après traitement efficace de ceux-ci.
•66 cas (89 %) ont subi la bronchoscopie, 16 cas (22 %) la TDM-HR, 8 cas (11 %) les 2.
•Aucune fibroscopie n’a montré une anomalie.
•10 TDM-HR (62 %) étaient anormales.
La TDM haute résolution est plus sensible, moins invasive, moins chère, et doit être utilisée de
préférence à la fibroscopie dans le bilan d’une toux chronique.
The sensitivity of high resolution computed
tomography and flexible bronchoscopy
in the diagnostic of chronic cough
P2855 Stuart Packham. Kent. United Kingdom
par Andrée PUISAIS-HEE BARBE HÔPITAL SAINT-JOSEPH, MARSEILLE
Depuis quelques années, l’apparition d’une maladie asthmatique
à l’âge adulte a fait l’objet de diverses études à la recherche
de facteurs favorisant. Parmi ceux retrouvés, l’obésité
est sans conteste celui qui est le plus discuté actuellement.
Sur 73 patients tousseurs chroniques, les symptômes étaient uniquement extra œsophagiens
dans 29 cas, le plus souvent toux, douleur thoracique et wheezing.
•Sur 52 mesures du pH Oesophagien, 41 révèlent un RGO.
•Chez 21 patients avec brûlures gastriques et régurgitations typiques,
•20 mg d’Omeprazole pendant 10 semaines confirme le diagnostic.
•Le même traitement est donné aux 41 cas vérifiés par pH-métrie.
Devant une symptomatologie typique de RGO ou après son diagnostic par pH-métrie,
le traitement anti-reflux améliore la symptomatologie respiratoire et permet de diminuer
le traitement anti-asthmatiquelorsqu’il existe un asthme associé.
Place du RGO dans le diagnostic
et le traitement P2852 C. Bocskei, Z. Ajkay. Budapest. Hungary
par Andrée PUISAIS-HEE BARBE HÔPITAL SAINT-JOSEPH, MARSEILLE
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-5 -NOVEMBRE 2002
DOSSIER
Cancer
EPIDÉMIOLOGIE : P. Boffetta. France
Pic de mésothéliome en 2020
Tous les pays européens sont et seront touchés
globalement de la même manière par le méso-
théliome pleural malin avec un pic de
fréquence entre 2020 et 2030, même si dans
la population générale le mésothéliome pleu-
ral malin a une incidence rare. Ce pic de
fréquence est dû à la longue période de laten-
ce entre l’exposition aux fibres d’amiante et la
maladie, qui est de 30 à 40 ans. En 2020, en
France, 2 700 à 3 000 morts par an sont atten-
dues. Après 2020, le taux de décès par
mésothéliome doit diminuer en raison des
nouvelles législations visant à diminuer l’expo-
sition professionnelle ainsi que l’exposition
environnementale de l’amiante.
DIAGNOSTIC DU MÉSOTHÉLIOME :
P. Astoul. France
Pas de diagnostic
sans thoracoscopie
Le diagnostic d’un mésothéliome passe de
manière incontournable par la thoracos-copie,
la plus précoce possible. La thoracoscopie a
deux objectifs : premièrement réaliser de nom-
breuses biopsies (au minimum 20 biopsies) de
la plèvre pariétale préférentiellement au
niveau de la partie postéro-inférieure, et
notamment au niveau des black spots, si elles
existent. En effet, c’est au niveau de la partie
postéro-inférieure de la plèvre pariétale
que les vaisseaux lymphatiques sont les plus
nombreux. Ces lymphatiques sous-pleuraux
mettent en communication la cavité pleurale
avec la plèvre pariétale. Les black spots
ou tâches noires correspondent à des dépôts
d’anthracose, localisées au niveau des vais-
seaux lymphatiques de la plèvre pariétale
où s’accumulent les fibres d’amiante.
Le deuxième objectif de la thoracoscopie est
de réaliser une évaluation de l’atteinte de la
plèvre pariétale, de la plèvre viscérale, de
la plèvre médiastinale, du diaphragme, ainsi
que du péricarde. Ainsi selon le stade de la
maladie, une option thérapeutique sera déci-
dée. Une prise en charge multi-modale,
associant la chirurgie, en plus de la chimio-
thérapie et de la radiothérapie pariétale
prophylactique, pourrait être proposée aux
patients atteints de mésothéliome évalué
comme résécable et en bon état général. Pour
les patients atteints de mésothéliome évalué
comme non résécable lors de la thoracoscopie,
le traitement est la chimiothérapie associée à
la radiothérapie pariétale prophylactique.
L’IRM thoracique paraît, de plus, être un
outil très précieux pour le diagnostic de méso-
théliome, notamment afin de préciser
l’atteinte éventuelle du diaphragme ou du
médiastin.
PLACE DE LA CHIRURGIE :
J. Van Der Sijp. Hollande
Prise en charge multi-modale
du mésothéliome
Face à cette maladie au pronostic si rapi-
dement défavorable, aucune attitude
thérapeutique ne fait consensus. Les conduites
thérapeutiques sont extrêmement variées
allant de l’abstention totale à tout acte à visée
curatrice à une attitude beaucoup plus agres-
sive comportant chirurgie étendue suivie de
radiothérapie et de chimiothérapie. La place
de la chirurgie n’est pas encore bien élucidée.
Actuellement une tendance est en train de se
dessiner : la chirurgie aurait une place éven-
tuelle chez des patients bien sélectionnés.
Quelques études, de petits effectifs, réalisées
dans des centres spécialisés ont mis en éviden-
ce un allongement de la survie, au prix d’une
chirurgie compliquée marquée par une morta-
lité opératoire de 5 à 6 %, correspondant à la
mortalité d’une pneumonectomie droite. Ces
patients atteints de mésothéliome, âgés de
moins de 65 ans, devaient avoir une maladie
résécable : stade IB, II, III (sauf les T3N2) et
être en excellent état général. Cette chirurgie
s’articule sur une pleuro-pneumonectomie
élargie au diaphragme ainsi qu’au péricarde
en cas de doute sur une atteinte macros-
copique. Afin de confirmer cette tendance, une
étude prospective multi-centrique, souhaitée
par médecins et chirurgiens, indissociables
dans la prise en charge du mésothéliome,
serait très intéressante.
CHIMIOTHÉRAPIE DU MÉSOTHÉLIOME :
M. Paesmans. Belgique
Alimta®:
chimiothérapie prometteuse
Jusque-là, même si aucune chimiothérapie en
monothérapie ou en association ne faisait
référence, seul le cisplatine paraissait le pro-
duit le plus séduisant. Une étude européenne
comparant cisplatine versus cisplatine associé
au Tomudex‚ (Raltitrexed) récemment termi-
née doit d’ailleurs apporter des résultats forts
attendus. Le pemetrexed, appartenant, lui
aussi à la famille des anti-folates, représente un
progrès tangible en matière de qualité de vie et
en terme de survie. Une étude internationale
de phase III a comparé l’action du cisplatine
seul à celle d’une combinaison cisplatine et
pemetrexed (Alimta®). L’analyse intermédiaire
est très favorable pour l’association pemetrexed
plus cispla-tine associée à une supplémentation
vitaminique. La médiane de survie pour le
groupe pemetrexed plus cisplatine était de 13,3
mois versus 9,3 mois pour le cisplatine seul. De
plus c’est en terme de qualité de vie, au plan
respiratoire et algique, que les résultats sont les
plus spectaculaires et très en faveur de l’asso-
ciation pemetrexed plus cisplatine. Cette
amélioration de la prise en charge des patients
en terme de survie mais aussi en terme de qua-
lité de vie marque un progrès important dans
une pathologie dont l’incidence va continuer à
croître pendant au moins 20 ans.
Le mésothéliome pleural malin
par Anne FRATICELLI - CHU DE MARSEILLE
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