guide de survie
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ASIPSY 2016-2017 ASIPSY 2016-2017 0 BIENVENUE A SAINT ETIENNE ! Que vous soyez gaga pure souche ou exilé(e) dans la Loire, vous saurez nous espérons apprécier l’accueil chaleureux stéphanois, et vous approprier cette ville que l’on apprend à aimer. Tout comme la ville, la psychiatrie stéphanoise est en constante évolution et saura vous proposer une offre de formation diversifiée avec des terrains de stage variés. Ce livret a été pensé pour guider le jeune interne dans ses premiers mois d’exercice, et donner quelques informations plus spécifiques à la psychiatrie stéphanoise. C’est pourquoi nous avons choisi d’y regrouper quelques données utiles sur la clinique et la thérapeutique en psychiatrie, des informations spécifiques sur le secteur de psychiatrie et le réseau de soins en lien avec le CHU, des conseils pratiques pour bien débuter son internat. Nous voulions qu’il soit un outil utile aux internes, et qu’il participe à un meilleur accueil des nouvelles promotions à St Etienne. Nous espérons sincèrement que ce livret vous rendra service, et bienvenue dans cette spécialité passionnante qu’est la psychiatrie, assurément un très bon choix ! Le bureau de l’ASIPSY ASIPSY 2016-2017 1 REMERCIEMENTS Au bureau de l’ASIPSY, Présidente : Léa BOURSEAU Secrétaire et webmaster : Théau BAYARD Trésorier : Tristan GABRIEL Référent AFFEP : Charlotte LETALENET Aux internes rédacteurs de ce livret, et à tous ceux qui nous ont aidés ! Théau BAYARD Léa BOURSEAU Sophie CERVELLO Tristan GABRIEL Morgan HANY Yazid LAKHDARCHAOUCHE Charlotte LETALENET Sincères remerciements aux Professeurs Catherine MASSOUBRE et Eric FAKRA pour leur relecture attentive. Ce document a été édité à visée informative et ne se substitue pas aux ouvrages de référence utilisés pour l’enseignement de la psychiatrie. Tous droits réservés de reproduction et diffusion à l’ASIPSY. ASIPSY 2016-2017 2 Table des matières BIENVENUE A SAINT ETIENNE ! ......................................................................................1 REMERCIEMENTS ...........................................................................................................2 INFORMATIONS PRATIQUES POUR DEBUTER L’INTERNAT ............................................5 Cartes du CHU............................................................................................................5 Parkings .....................................................................................................................6 Self .............................................................................................................................6 L’INTERNAT EN PSYCHIATRIE .........................................................................................7 Enseignement ............................................................................................................7 Les associations d’internes ........................................................................................8 Les congrès ..............................................................................................................10 SECTORISATION DE LA PSYCHIATRIE ............................................................................11 Petit historique du secteur… ...................................................................................11 Présentation des différents services de psychiatrie de la Loire ..............................13 LES STRUCTURES EXTRA HOSPITALIERES .....................................................................25 Le réseau associatif local .........................................................................................25 Les structures médico-sociales et sociales ..............................................................31 PROJETS D’INTERNES ...................................................................................................33 Le jardin thérapeutique de l’Hôpital Nord ..............................................................33 Le groupe « mouvement » ......................................................................................33 LES GARDES ..................................................................................................................34 Choix des gardes et répartition ...............................................................................34 Fonctionnement ......................................................................................................35 A savoir pour les gardes ..........................................................................................35 Fonctionnement du binôme médecin-IDE aux urgences ........................................36 LES SOINS SOUS CONTRAINTE .....................................................................................38 Hospitalisation .........................................................................................................38 Isolement et Contention..........................................................................................41 L’ENTRETIEN EN PSYCHIATRIE......................................................................................44 Quelques pistes pour débuter .................................................................................44 En pédopsychiatrie ..................................................................................................45 MEMO TRAITEMENTS ..................................................................................................47 Bilan pré-thérapeutique en psychiatrie ...................................................................47 ANTIPSYCHOTIQUES ................................................................................................48 ANTIDEPRESSEURS ..................................................................................................52 ASIPSY 2016-2017 3 ANXIOLYTIQUES .......................................................................................................54 THYMOREGULATEURS .............................................................................................56 Modalités de switch ................................................................................................59 Interactions cytochromiques ...................................................................................62 Psychotropes en pédopsychiatrie ...........................................................................63 Traitements utilisés en addictologie .......................................................................64 UN PEU DE SOMATIQUE ..............................................................................................67 Prévention du sevrage alcoolique ...........................................................................67 Syndrome sérotoninergique ....................................................................................71 Syndrome malin des neuroleptiques .......................................................................72 Syndrome atropinique .............................................................................................72 Confusion .................................................................................................................73 Rétention aiguë d’urine ...........................................................................................74 Constipation/ fécalome ...........................................................................................75 Dyskinésies ..............................................................................................................75 Syndrome extrapyramidal .......................................................................................76 Akathisie ..................................................................................................................77 Hyper/hypo salivation .............................................................................................77 Hyperprolactinémie .................................................................................................78 Hypotension orthostatique .....................................................................................78 Anticoagulation et psychiatrie .................................................................................80 LITTERATURE SCIENTIFIQUE ET GUIDELINES ...............................................................82 Accès aux publications…de chez soi ........................................................................82 A LIRE, A VOIR ..............................................................................................................84 Une petite séance ciné… .........................................................................................84 Quelques conseils de lecture pour débuter son internat ........................................87 ASIPSY 2016-2017 4 INFORMATIONS PRATIQUES POUR DEBUTER L’INTERNAT Cartes du CHU Afin de bien commencer l’internat, vous aurez besoin de 2 cartes multifonction. Vous aurez à vous les procurer le plus rapidement possible. Carte de personnel d’établissement (CPE) Personnelle, elle vous permet de prescrire sur le logiciel commun au CHU, Cristal-net. Elle est rapidement indispensable, notamment en garde. Le temps de l’obtenir, vous pouvez vous faire « parrainer » par un sénior, et utiliser le logiciel avec votre numéro de matricule, sans carte. Pour obtenir la CPE, connectez-vous à un ordinateur du CHU, et dans l’intranet cherchez « Carte CPE », afin de télécharger la fiche correspondante. Si vous êtes en périph’, un collègue peut vous l’envoyer par mail. Vous obtiendrez ainsi un formulaire à remplir et à faire signer par votre chef de service. Si vous êtes en périph’, vous pouvez la faire signer par le Pr MASSOUBRE, afin d’obtenir cette carte pour vos futures gardes. Contactez ensuite Mme Françoise pour LYONNET (postes 24428 et 20639 - [email protected]) prendre RDV, ou envoyez lui la fiche par courrier accompagné d’une caution de 15€ (par chèque à l'ordre du TRÉSOR PUBLIC ou en numéraire). Vous recevrez ensuite la carte par courrier. Badge multifonction Personnel lui aussi, il vous permet d’accéder aux parkings du CHU et d’aller manger au self. Il faut le faire réaliser à l’hôpital Nord, dans les locaux du SIH. Ils sont situé à côté du parking du nouvel internat (9h-12h et 14h – 15h30). La carte est gratuite, réalisée sur place. Il n’y a pas de document à apporter et ils font la photo le jour même. La 1ère carte est offerte, en cas de perte la suivante vous coûtera 15€. Si vous étiez externe à Saint-Etienne, le changement de fonction est gratuit. Si vous avez des questions, vous pouvez joindre Mme COLLOMB au 20 878 (ou en passant par le standard). ASIPSY 2016-2017 5 Parkings Attention ! Garez-vous uniquement sur les parkings dédiés au personnel (2, 4, 6, 8 principalement), sinon vous risquez de vous retrouver bloqués ! Self A l’hôpital Nord, vous pouvez manger soit au self, soit à l’internat. A Bellevue, il n’y a que le self de disponible. En périph’, il faudra voir sur place ce qui est proposé. Si vous choisissez de manger au self, il faudra soit recharger vous-même votre carte, soit demander à ce qu’elle soit créditée de votre forfait « repas » (25 repas / mois, 1 passage / jour). En garde, vous pourrez manger à l’internat. Si vous choisissez l’internat ou le forfait « repas », il faudra cocher la case correspondante sur la fiche qui vous sera remise lors des pré-choix. A noter, la nouvelle faculté de médecine Jacques LISFRANC a été inaugurée cette année, et remplace les anciens bâtiments situés à Bellevue. Les nouveaux locaux sont sur le site de l’hôpital Nord. ASIPSY 2016-2017 6 L’INTERNAT EN PSYCHIATRIE Enseignement DES DE PSYCHIATRIE Le DES (Diplôme d’Etudes Spécialisées) de psychiatrie se fait en 4 ans. Une réforme du 3ème cycle et du post-internat changeant les modalités du DES est en cours mais ne devrait être appliquée qu’à la rentrée 2017. Le Pr Massoubre est coordinatrice du DES pour la ville de St Etienne. L’enseignement de DES se déroule au cours des 2 premières années d’internat, les jeudis, une à 2 fois par mois. Les cours sont harmonisés sur l’inter-région, et retransmis par vidéoconférence en direct dans l’ensemble des subdivisions (St Etienne, Lyon, Grenoble, Clermont Ferrand), depuis la ville où se déroule le cours. La validation du DES de psychiatrie se fait par la présence aux cours de DES, puis par un examen écrit la deuxième année en avril (un cas clinique généralement, à rédiger en une heure), et par un examen oral en septembre. Il faut obtenir la moyenne aux 2 examens. Au cours des 4 années d’internat, il faut avoir validé 8 séminaires, qui peuvent aussi être choisis parmi ceux proposés à Lyon, Grenoble ou Clermont. A Saint-Etienne, les séminaires disponibles en 2014-2015 étaient : - - - sémiologie psychiatrique, obligatoire en première année (Pr LANG) psychanalyse et discussion de cas cliniques (Pr LANG) urgences psychiatriques (Pr MASSOUBRE)/psychiatrie de liaison (Pr MASSOUBRE) : en alternance une année sur 2 pratiques systémiques en psychiatrie (Dr S. VETOIS) pratique de l’entretien psychiatrique : mise en situation/évaluation des situations familiales (Dr S. VETOIS) prescription médicamenteuse en psychiatrie (Pr FAKRA) (priorité aux internes de 1ère année en fonction des places disponibles) neurobiologie et TCA (Dr J. BONNET) Il faudra enfin pour valider le DES soutenir un mémoire en 4ème année. La soutenance d’une thèse de doctorat conclut les études médicales et permet d’obtenir le grade de Docteur en médecine et de s’inscrire à l’Ordre. ASIPSY 2016-2017 7 DESC 2 DESC (Diplôme d’Etudes Spécialisées Complémentaires) sont facilement accessibles en psychiatrie : PSYCHIATRIE DE L’ENFANT ET DE L’ADOLESCENT et ADDICTOLOGIE. Ce sont des DESC de type I, non qualifiants, c’est-à-dire ne limitant pas l’exercice futur de psychiatre à cette seule surspécialisation. Pour s’inscrire à un DESC il faut être titulaire d’un DES au moment de la délivrance du diplôme. A St Etienne, le DESC de pédopsychiatrie est rattaché à celui de Lyon. C’est le Pr GEORGIEFF qui est coordonnateur. Pour le DESC d’addictologie, s’adresser au Dr A.Gay qui est coordonnateur local. MASTER Que ce soit par attrait pour la recherche ou dans une démarche de formation complémentaire l’accès à un master dans différents domaines (imagerie, neuropsychologie, psychologie, pharmacologie, génétique…) est possible pour les étudiants en médecine. Il y a de nombreux masters en France qui accueillent des internes en psychiatrie, dont 2 à Saint Etienne. Il faut se renseigner auprès d’un des deux professeurs. Les associations d’internes L’AFFEP L’AFFEP (Association Française Fédérative des Etudiants en Psychiatrie) a été créée en 1998, initialement pour participer au Forum Européen des étudiants en psychiatrie (EFPT). Cette association a aujourd’hui un vrai rôle au niveau national puisqu’elle fédère les associations locales des internes en psychiatrie, permet de diffuser les informations sur les formations, l’internat, les congrès, des annonces de poste…L’AFFEP édite chaque année un livret d’accueil, disponible sur le site internet www.affep.fr, et dans lequel vous trouverez aussi de nombreuses informations. Cette association est dynamique et vraiment impliquée dans les discussions autour de la formation des internes notamment. Le lien avec les associations locales est réel, puisque chaque ville choisit chaque année un représentant local, qui aura pour mission de relayer directement les informations transmises par l’AFFEP, et de faire connaître au bureau de l’AFFEP les difficultés éventuellement rencontrées localement, pour obtenir conseils et soutien. ASIPSY 2016-2017 8 La cotisation annuelle est de 15 € par l’intermédiaire de l’ASIPSY (25€ si la souscription est individuelle), elle permet notamment de bénéficier de réductions importantes pour les congrès ainsi que de recevoir le journal édité par l’AFFEP, le Psy Déchainé. L’ASIPSY L’ASIPSY (Association Stéphanoise des Internes en Psychiatrie) est notre association locale à laquelle il vous sera proposé d’adhérer en début d’année (cotisation de 30€ par an, dont 15€ pour l’adhésion associée à l’AFFEP). Elle a une fonction représentative des internes en psychiatrie auprès des universitaires et du CHU, participe aux commissions d’ouverture des postes à chaque semestre, peut-être sollicitée en cas de problème rencontré par un interne dans sa formation ou sur un terrain de stage, organise des rencontres festives ou culturelles autour de la psychiatrie pour les internes (journée d’accueil, cinépsy…), édite ce livret d’accueil. Plusieurs projets sont actuellement en cours, comme l’organisation de journées de formation. Tout interne désireux de s’impliquer dans la vie associative est le(la) bienvenue ! Vous trouverez sur le site internet www.asipsy42.fr plusieurs informations, et le programme pour effectuer les pré-choix de stage. L’AISE L’AISE (Association des Assistants et Internes de SaintEtienne), a pour mission la gestion des 2 internats, organise des soirées, la Revue des Internes en octobre 2015, des « améliorés » de repas à l’internat, un week-end d’intégration pour les nouveaux internes… L’AISE a également un rôle important de représentation des internes. Son Président en 20162017 EST Sébastien POTIER, un interne de psychiatrie. Pour profiter des avantages offerts par l’AISE, nous vous encourageons à y adhérer, la cotisation est de 10€ par mois. ASIPSY 2016-2017 9 Les congrès Un conseil, profitez de votre internat pour participer à des congrès ! Il en existe de nombreux tout au long de l’année, et l’adhésion à l’AFFEP ou parfois le statut d’interne permet d’obtenir des tarifs très avantageux pour y participer. Il est possible de prendre des congés formation pour se rendre à un congrès, mais il faut bien sûr s’organiser avec ses co-internes et son chef de service pour que le fonctionnement du service ne soit pas perturbé. Il existe aussi un budget formation/an pour chaque interne. La procédure est un peu lourde, Il faut notamment demander un accord préalable longtemps à l’avance, mais c’est une solution qui n’est pas assez utilisée ! Se renseigner auprès des affaires médicales. La liste des congrès est disponible et très complète sur le site de l’AFFEP. Les congrès les plus importants de l’année sont le CFP (Congrès Français de Psychiatrie) en novembre, l’Encéphale en Janvier, le CPNLF (Congrès Français de Psychiatrie et Neurologie de Langue Française) en juin, et surtout, le CNIPSY (Congrès National des Internes en Psychiatrie) en septembre, spécialement pour les internes, dont la qualité et la convivialité ne sont plus à démontrer! ASIPSY 2016-2017 10 SECTORISATION DE LA PSYCHIATRIE Petit historique du secteur… Les personnes atteintes de maladie mentale, successivement rangées au rang de curiosités, puis d’objets de divertissement des Seigneurs du Moyen-Âge (le « fol » amuseur de Cour), ou soumises à d’autres interprétations explicatives de leur maladie fondées sur la croyance ou la religion, ont été différemment perçues au cours de l’évolution des sociétés humaines et des cultures. Au XVIIème siècle, on adopte l’attitude dite du « grand renfermement » de tous les indésirables de la société, parmi lesquels les malades mentaux. On peut dater la naissance de la psychiatrie à la fin du XVIIème, sous le terme d’ « aliénisme ». On commence alors à se questionner sur la prise en charge de ces personnes au sein des institutions asilaires. PINEL (1745-1826), au XVIIIème siècle, introduit l’idée d’un « traitement moral » des aliénés. L’asile prend alors une double fonction : protéger la société des malades mentaux, et leur apporter l’assistance et les bons traitements nécessaires. A la fin du XIXème siècle, les premières critiques de l’institution asilaire émergent, face à un constat d’incurabilité induite par les pratiques asilaires et d’échec de ce « traitement moral ». Le docteur Philippe Pinel faisant tomber les chaînes des aliénés. Tony ROBERT-FLEURY © Photo RMN-Grand Palais - Bulloz ASIPSY 2016-2017 11 Dès le début du XXème siècle, un mouvement désaliéniste porté par un certain nombre de pionniers comme F. Tosquelles, L. Bonnafé, G. Daumézon, puis Ph. Paumelle, va dans l’après-guerre donner naissance à la notion de secteur psychiatrique. La circulaire du 15 mars 1960 acte la naissance du secteur psychiatrique en France. Sa réalisation est effective à partir des années 1970 avec une désinstitutionalisation progressive. Le texte reprenait les normes de l’OMS appelant secteur une aire géographique délimitée préconisant 3 lits pour 1000 habitants (dans le contexte de l’époque, où les pratiques de soins extrahospitalières étaient peu développées). Les 4 principes fondateurs du secteur qui sont énoncés dans le texte étaient : traiter de façon aussi précoce que possible traiter le malade au plus près de sa famille et de son milieu assurer une continuité des soins entre prévention, soins et post cure faire intervenir une équipe pluridisciplinaire placée sous la responsabilité d’un médecin Sectorisation psychiatrique : évolution et perspectives. F.Petijean, D.Leguay. Annales médicopsychologiques. 160 (2002). 786-793 ASIPSY 2016-2017 12 Présentation des différents services de psychiatrie de la Loire ASIPSY 2016-2017 13 Les stages au CHU de St Etienne Chef de Pôle : Pr C.Massoubre PSYCHIATRIE ADULTE Les urgences psychiatriques Secteur transversal Evaluation psychiatrique aux urgences générales Service d’hospitalisation de crise de 12 lits adultes + 4 lits de pédopsychiatrie + 4 boxes en « salle de régulation temporaire/de flux » Chef de service : Pr C. Massoubre Médecins : Dr A. Barcet, Dr C. Coudrot, Dr S. Hernandez, Dr V. Mourier, Dr P. Pineau, Dr T. Sigaud, Dr S. Vetois Equipe de liaison de psychiatrie et pédopsychiatrie : • Localisée aux urgences psychiatriques • Activité de liaison : avis psychiatrique auprès des patients hospitalisés en service de médecine somatique. Activité de liaison distincte à l’ICL (Institut de Cancérologie de la Loire) Médecins : Dr J. D’Angelo (adulte) et Dr P. Pineau (pédopsychiatrie) Secteur du Gier et Pélussinois 40 lits d’hospitalisation complète : 20 à l’UA1 et 20 à l’UPS1 CMP à Saint Chamond avec consultations, CATTP et 20 places en hôpital de jour Equipe mobile Chef de service : Dr P. Bucher Médecins : Dr A. Bordron, Dr M. Bourdis, Dr A. Decroocq, Dr T. Ferragut ASIPSY 2016-2017 14 Secteur de l’Ondaine 20 lits d’hospitalisation complète : UA2 CMP à Firminy, CATTP et 25 places en hôpital de jour Equipe mobile « ETAP Ondaine », en cours de construction Chef de service : Dr M-C Ouvry Médecins : Dr F. Debort, Dr Michel Pichon, Dr N. Viallon Secteur de la Plaine 20 Lits d’hospitalisation complète : UA3 CMP à Andrezieux, CATTP et hôpital de jour Chef de service : Pr C. Massoubre Médecins : Dr J. Bonnet, Dr S. Boyer, Dr L. Saih ASIPSY 2016-2017 15 Secteur de Saint Etienne : Chef de service : Pr E. Fakra UA4 : o 20 lits d’hospitalisation complète o Orientation : Décompensation aiguë de psychose et trouble bipolaire, 1er épisode et doute diagnostique. Patients en soins sans consentement en priorité o Médecins : Dr M. Bendjeddou, Dr F. Lelong, Dr F. Sauvanaud (CCA référente de l’unité) - 52A : o o o - 52B : o o o - 52C : o o o 17 lits d’hospitalisation complète Orientation : Décompensation aiguë de psychose et de trouble bipolaire. Patients en programme de soins. Médecins : Dr M. Bendjeddou, Dr Maurice Pichon 17 lits d’hospitalisation complète (+3 lits de séquentielle) Orientation : Psychoses chroniques, projets de réhabilitation psycho sociale Médecins : Dr E. Desfonds, Dr H. Tourabi 17 lits d’hospitalisation complète Orientation : Troubles dépressifs, anxieux et troubles de personnalité Médecins : Dr T. Fedotova, Pr F. Lang - CMP La Charité o Activité de consultation ambulatoire o Médecins : Dr P. Courtin, Dr C. Dal Secco, Dr A-S. Granat, Dr M. Marcon, Dr V. Mourier, Dr A. Pierrot-Blanc, Dr B. Pineau, Dr R. Pommier - Structures extrahospitalières : o Hôpitaux de jour : Dr P. Courtine, Dr E. Peneau (décembre 2016) Hôpital de jour 52A/B : psychoses chroniques Hôpital Charité B3 : troubles psychotiques/ bipolaires – prise en charge ponctuelle ASIPSY 2016-2017 16 CIRPS : troubles dépressifs, troubles de personnalité – réinsertion sociale CATTP (Médecins : Dr D’ANGELO, Dr M. PICHON) CATTP Charité : Remédiation cognitive et éducation thérapeutique CATTP Dupuytren : médiations diverses Equipe mobile de psychiatrie adulte du secteur St Etienne o o ADDICTOLOGIE Chef de service : Pr C. Massoubre UAT : Unité d’admission transversale Orientation : addictologie, prise en charge des patients pour lesquels l’ECT est indiquée, activité de rTMS Médecins : Dr L. Fumey, Dr A. Gay, Dr O. Guillermin-Golet (CCA) ELIA : Equipe de Liaison en addictologie Equipe de liaison dans les services hospitaliers et activité de consultation en alcoologie Médecins : Dr N. Viallon UTDT : Unité de traitement des dépendances et toxicomanies L’UTDT est un service de consultation destiné à délivrer des soins liés à l’usage, l’abus et la dépendance aux drogues licites et illicites et à des comportements addictifs Médecins : Dr C. Coudrot, Dr J-M. Defayolle, Dr L. Fumey, Dr A. Gay, Dr B. Pineau AUTRES USN1: (Unité Sanitaire de niveau 1) Anciennement UCSA : unité de consultation spécialement aménagée Activité de consultation au sein de la maison d’arrêt de la Talaudière Chef de service : Pr C. Massoubre Médecins : Dr A. Barcet, Dr E. Ollien, Dr B. Pineau INTERFACE : Equipe mobile psychiatrie précarité Localisée au CMP La Charité Chef de service : Pr C. Massoubre ASIPSY 2016-2017 17 Médecin : Dr V. Mourier REHACOOR Structure transversale de réhabilitation psycho-sociale Chef de service : Pr C. Massoubre Médecin : Dr R. Pommier PEDOPSYCHIATRIE Urgences pédopsychiatriques : Urgences pédopsychiatriques : 4 lits 12-18 ans Liaison pédopsychiatrique Médecins : Dr S. Hernandez Equipe mobile de pédopsychiatrie (pavillon 20, Bellevue) Médecin : Dr T. Fedotova Centre Pierre Male pour les adolescents : Médecins référents : Dr D’Hondt, Dr Laville - Consultations et CATTP spécialisés (centre de consultation pour adolescents), pavillon 6, Bellevue Médecin référent : Dr Hernandez Médecin consultant : Dr Laville - Hospitalisation de jour adolescents (HJA), 8 places, hôpital Nord Médecin référent : Dr D’Hondt - Hospitalisation complète o Adolescents (UMPA), 7 lits de 14 à 18 ans, hôpital Nord Médecin référent : Dr Laville - o Pré-adolescents (UMPPA), 7 lits de 10 à 14 ans, hôpital Nord Médecin référent : Dr Caudie o Pédiatre consultant sur les unités : Dr Blanc Maison des adolescents, pavillon 6, Bellevue (12-21 ans) Médecin référent : Dr Hernandez ASIPSY 2016-2017 18 Centre Roger Misès : filière extra-hospitalière de l’enfance : - CMP St Etienne, pavillon 6, Bellevue Médecins : Dr Boyer, Dr Andrieux - CMP Couronne, pavillon 20, Bellevue Médecins : Dr P. Pineau, Dr Lecavelier - CMP du Gier 0-15 ans Médecin référent : Dr Clemens Médecin consultant : Dr Rastello - HOPITAUX DE JOUR 6-13 ans : o Hôpital de jour séquentiel, pavillon 20, 12 places Médecin : Dr Lecavelier o Hôpital de jour pour enfants, pavillon 5 bis, 12 places Médecin référent : Dr Monnier Centre Léo Kanner pour l’autisme et les troubles envahissants du développement - Unité de diagnostic et d’évaluation : pôle de référence du centre ressources Rhône-Alpes (localisée à l’Hôpital Nord) Médecin référent : Dr Blanchon, Dr Pierrot-Blanc - Dispositif d’intervention thérapeutique précoce (CATTP spécialisé) Médecin référent : Dr Blanchon - Jardin d’enfant thérapeutique Médecin référent : Dr Rousselon Filière périnatalité Médecin référent : Pr C. Massoubre - Consultations périnatalité Médecin référent : Dr Nelva, Dr Fedotova Psychologues périnatalité - Association Naître et Bien être Médecin référent : Dr Gérard Filière TCA (troubles du comportement alimentaire) ASIPSY 2016-2017 19 - Centre référent TCA (hôpital Nord) Médecins consultants : Pr Massoubre, Dr Carrot, Dr Sigaud - Hospitalisation complète 52D Bellevue Médecin référent : Dr Carrot - Hôpital de jour Bellevue Médecin référent : Dr Tourabi ASIPSY 2016-2017 20 Les stages en périphérie ROANNE Psychiatrie adulte : Chef de service : Dr Straub 2 secteurs d’hospitalisation et 1 unité transversale o Secteur 1 : Dr Girodet, Dr Rutanni, Dr Pannetier o Secteur 2 : Dr Audinet, Dr Drach, Dr Echinard o Transversal : Dr Convert, Dr Pinchon, Dr Talichet Activité CMP CATTP Thérapies familiales (accès aux séances de formation) USN1 (possibilité d’assister aux consultations des seniors, demander l’autorisation d’accès au cadre de santé de l’UCSA). Le centre de détention se trouve rue Georges Mandel. Cours tous les mercredis matins avec le Dr Straub, programme défini en début de stage Pédopsychiatrie Chef de Service : Dr F. MOSCHETTI Activité CMP (bâtiments Les Iris) organisée par tranche d’âge : o Petite enfance : Dr Faucher o Enfance : Dr F. Moschetti + Dr Tardy o Ado : Dr L. Moschetti 2 hôpitaux de jour : La Petite Maison (petite enfance) et La Véranda (enfance) 2 CATTP : La Maisonnée (enfance), Le Patio (ado) Activité de liaison en pédiatrie (Dr L. Moschetti) Consultation périnatalité (Dr Faucher) L’interne a principalement accès aux activités CMP, HDJ et liaison. Nous assistons aux cours du mercredi avec le Dr Straub au CMP adulte. ASIPSY 2016-2017 21 Vie à Roanne : L’internat au sein de l’hôpital est un peu vieillissant, mais assez spacieux et convivial. A l’internat principal, les logements sont constitués de studio ou T2, meublés. Le rez de chaussée comporte uniquement des parties communes avec une grande salle de soirée (bar et tireuse à bière, billard, baby foot, ping pong, fléchettes, sono….), une salle télé, garage, cave et buanderie. Le petit-déjeuner est fourni (selon arrivage parfois…) et Mme Sylvestre prend bien soins des résidents. Il y a également quelques chambres à « L’annexe » de l’internat, dans les anciens bâtiments de la maternité. La cuisine est commune, une salle de détente a été installée. L’ambiance « colo » est très conviviale, mais il y a moins de place pour l’intimité. Self ouvert le midi, à des tarifs très avantageux : 2.50 euros par repas. Les tickets sont à acheter à la régie de l’hôpital. Pas de diner fourni, mais pas de panique, il y a de quoi faire en ville : pizza, crêperie, sushis, traditionnel…. et même gastro (évidemment Troisgros !!! soit le restaurant principal, soit la brasserie qui s’appelle Le Central). Pour ceux qui préfèrent sortir de la ville, la Côte Roannaise offre un cadre très agréable, quelques bonnes tables, et le cru local. Autre spécialité à découvrir en urgence : la praluline ! Mais attention, pensez à réserver si vous faites vos achats le soir, car les stocks sont souvent épuisés. La ville est très agréable, les rues piétonnes sont sympas, avec de jolies petites boutiques. Les bords de Loire et du canal sont parfaits pour les joggeurs. Le lac de Villerest, la côte roannaise, l’entrée en Saône et Loire sont autant de lieux à découvrir, en mode bière/terrasse ou rando. Les activités classiques sont possibles aussi : piscine, patinoire, bowling, ciné…. Les bars vous accueillent, dont le Caracal (et son patron René), le Baker Street, le Sparrow… Pour les clubers, l’Eden ou le Thé dansant en fin de soirée… Numéros utiles pour commencer: Affaires médicales (Mme SERVAGENT) : 04 77 44 32 80 Responsable hôtellerie (Mme Odin) : 04 77 44 37 95 Bref, Roanne propose des stages passionnants car très variés, et un cadre de vie tranquille mais chaleureux… Vous hésitez encore ? ASIPSY 2016-2017 22 ANNONAY Psychiatrie adulte : Chef de service : Dr J-M. OLIVARES 2 services d’hospitalisation complète de 20 lits chacun o US1 (Unité Chronique) : Dr OTMANE o US2 (Unité d’Accueil): Dr ROBIN , Dr THIOLERE CMP Psychiatrie de liaison (au CHG d’Annonay les matins) CATTP : Dr ZOUZOU Centre de Jour : Dr ZOUZOU Gérontopsychiatrie : Dr MERPIT-GONON Vie à Annonay : Le stage ayant lieu à la Clinique Chiron qui dépend de l’Association Hospitalière Sainte Marie, les internes de psychiatrie ne sont pas logés à l’internat du CHG d’Annonay. Mais rassurez-vous, vous êtes logés à 3 minutes à pied de l’internat dans un studio meublé. Il n’y a pas d’accès internet donc si vous voulez surfer, vous devrez souscrire à une box. Si vous le souhaitez, vous pouvez avoir accès aux parties communes de l’internat. Pour cela, il faut demander à M. DUCLOS, responsable administratif, de contacter les Affaires Médicales du CHG afin que vous soit délivré un badge d’accès, contre une caution de 5 €. Au sein de l’internat, il y a une grande cuisine/salle à manger, une petite salle de soirée, une table de Ping pong, une TV avec Canal + et surtout une piscine, certes pas olympique mais appréciable en été… Chaque semestre, il y a une vingtaine d’internes (mi-stéphanois, mi-lyonnais). Ça donne une ambiance de petit internat assez sympathique ! Information importante, en hiver les routes sont assez enneigées, surtout vers le Col de la République, donc prévoyez des pneus neige… Concernant les repas, vous irez manger au self du CHG (à 200 m de la Clinique), le Dr OLIVARES aura fait les démarches pour que vous ayez un badge. Le prix des repas n’est pas fixé, tout dépend ce que vous mettez dans votre plateau ! Annonay est une jolie ville ardéchoise, avec des petits restaurants assez sympathiques, un cinéma mais surtout pour les amateurs de nature, de quoi faire de belles randonnées ! Coordonnées de la Clinique Joseph CHIRON 19, rue Saint-Prix Barou 07100 ANNONAY 04 75 69 22 99 Responsable administratif : M. DUCLOS ASIPSY 2016-2017 23 MONTBRISON Pédopsychiatrie Chef de service: Dr Cécile Poli. Médecins : Dr Laetitia Fayard. Infirmières et éducateurs au nombre de 5 pour les consultations (le plus gros du travail) Très bonne équipe, à l'écoute et s'adaptant au niveau de l'interne que ce soit un premier ou un dernier semestre. 3 types d’activités: CATTP adolescents Hôpital de jour 5-12ans Pédopsychiatrie de liaison (pédiatrie et urgences) Vie à Montbrison Mauvaise nouvelle… il n’y a pas d’internat à Montbrison. Les internes peuvent être cependant logés à l’internat de St Etienne. Il faudra donc faire les allers-retours tous les jours: 30 min du CHU Nord par l'autoroute (1€20 de péage soit 2,40€/jour) ou 50 min par la nationale suivant les bouchons. A midi, on peut manger sur place avec l'équipe. Possibilité de se préparer à manger sur place. ASIPSY 2016-2017 24 LES STRUCTURES EXTRA HOSPITALIERES Le réseau associatif local Au cours de votre internat, vous serez amenés à prendre en charge des patients pour lesquels il peut être intéressant d’envisager une orientation vers le réseau associatif, riche à St Etienne. Ce réseau en connexion avec l’Hôpital nous permet de proposer une offre de soins plus vaste et diversifiée, et de répondre aux différentes attentes des patients. Voici un aperçu des différentes associations qui peuvent être sollicitées. UNAFAM 42 (Union Nationale de Familles et Amis de personnes malades et/ou handicapées psychiques) 39 Rue Michelet 42 000 St Etienne 04 77 32 77 05 L’UNAFAM est une association nationale, créée en 1963, et reconnue d’utilité publique. Elle regroupe plus de 15 000 familles, à travers 100 délégations départementales et 300 sites d’accueil de proximité. 1700 bénévoles y travaillent et y assurent ainsi : L’entraide et la formation par : - L’accueil dans les permanences locales - L’information des familles L’action dans l’intérêt général par : - L’orientation vers les lieux de soins ou d’insertion - La représentation des usagers dans les instances médicales, médico-sociales et sociales - La participation auprès des instances consultatives chargées de définir la politique de santé mentale - La promotion et le soutien à la création de structures d’accompagnement - La promotion de la recherche Cette association nationale déclinée au niveau local a pour but de proposer un espace d’accueil pour les familles de patients. Elle organise des réunions amicales, des groupes de parole animés par un psychologue, des ateliers d’information sur la maladie psychique dont l’objet est d’apprendre aux familles à mieux gérer la ASIPSY 2016-2017 25 pathologie d’un proche, des conférences animées par des professionnels de la santé mentale et les acteurs du sanitaire et du social. Depuis 2011, l’UNAFAM Loire participe au conseil local de santé mentale de St Etienne, et depuis 2013 au plan local de santé. Elle représente l’opinion des familles devant les élus, soignants, et partenaires du médico-social. GEM (Groupe d’Entraide Mutuelle) L’UNAFAM est à l’origine de la création des GEM, dont l’objet est de proposer une action concrète en faveur des malades en réinsertion. 2 GEM sont installés à St ETIENNE. Ils proposent différentes activités et sorties, et sont des lieux de vie: - GEM "Les moyens du bord" 12 rue d'Arcole à Saint-Etienne (parrainé par l'APAJH) 04 77 37 28 27 - GEM "Lucien Bonafé" 36 rue Michelet à Saint-Etienne (parrainé par la FNAPSY) 04 77 25 19 02 - GEM « Espoir Forez » 3 rue des Jardins. 42600 Montbrison 04 77 58 50 09 ASSOCIATION RECHERCHES ET FORMATIONS L’association a été créée en 1979 à l’initiative du Pr Jacques PELLET, et a pour objectif l’insertion sociale et professionnelle de personnes atteintes de troubles psychiques. Elle gère plusieurs services : - Un centre d’insertion professionnelle – LIFT (Lieu d’Insertion par la Formation et le Travail) - Un foyer de vie – EPIS (Etablissement Pour l’Insertion Sociale) - Un Accueil de Jour – EPIS (Etablissement pour l’Insertion Sociale) - Un SAMSAH – SAGA-Cité - Des appartements sociaux (Dupuytren et Brisson) - Un service Etudes et Recherches ASIPSY 2016-2017 26 SCHIZ’ OSENT ETRE Association Schiz’osent être BP 40068 42002 Saint-Étienne cedex 01 L'association a pour but d'aider les malades à développer et à s'impliquer dans des projets porteurs de sens pour progresser vers plus d'autonomie. Contact: http://www.schiz-osent-etre.org/ E-mail: [email protected] AISPAS (Association Interprofessionnelle de Soins et de Prévention des Abus Sexuels) AISPAS Saint-Etienne 04 77 34 15 06 AISPAS Montbrison 04 77 96 96 42 AISPAS Roanne 04 77 68 34 36 Association composée essentiellement de professionnels de l'enfance, d'origines différentes : magistrats, avocats, policiers, psychologues, médecins, infirmières, enseignants, éducateurs, travailleurs sociaux. Elle traite exclusivement d'agressions sexuelles et non de maltraitances en général. C'est une association née à Saint Etienne, œuvrant sur le reste du département par le biais de la création des antennes à Montbrison et à Roanne. ASSOCIATION ACTIFORM Gère les jardins de Valériane (insertion professionnelle par le maraîchage) ASSOCIATION LOIRE PREVENTION SUICIDE DISPOSITIF RELIER LOIRE PREVENTION SUICIDE (siège) 16 rue Badouillère 42000 St Etienne 04 77 21 05 05 Sauvegarde 42 94 rue Gabriel Péri ASIPSY 2016-2017 27 42100 St Etienne Hôpital Nord Batiment G Service des urgences psychiatriques Dispositif créé en 2003, et géré conjointement par Loire Prévention Suicide, en partenariat avec le CHU. RELIER s’adresse à un large public adolescent et adulte ayant fait une ou plusieurs tentatives de suicide. L’objectif est la prévention de la récidive suicidaire. Une équipe pluridisciplinaire (psychologue, assistante sociale) y intervient. Il peut être intéressant de proposer aux patients suicidants consultant aux urgences un rendez-vous sur le dispositif RELIER. RESEAU EQUILIBRE Soutien psychologique à domicile des personnes âgées déprimées POINT ECOUTE (Rue Badouillère) DIFFERENCES ET CHANGEMENTS 12 rue Badouillère 42000 St Etienne Différences et changements est une association localisée à St Etienne et Lyon proposant aux familles et couples un accès à des thérapies selon une approche systémique. Elle propose également aux professionnels une formation aux thérapies systémiques, et est affiliée à l’EFTA (European Family Therapy Association). ASSOCIATION RIMBAUD 11 place de l’Hôtel de Ville 42000 St Etienne 04 77 21 31 13 19 rue Augagneur 42300 Roanne 04 77 70 11 25 C’est à partir de la problématique posée par les jeunes toxicomanes sur Saint-Etienne dans les années 70 qu’un groupe de militants associatifs se constitue autour du Pr ASIPSY 2016-2017 28 Michel DEBOUT, médecin psychiatre, pour créer l’Association Rimbaud en 1978. Le Centre d’accueil ouvrira l’année suivante. L’implantation d'une antenne dans le Roannais en 1996 permettra à l’Association d’acquérir une dimension départementale. L'association gère aujourd’hui deux centres d'accueil de jour à Saint-Etienne et à Roanne. Sur ces deux sites, les équipes pluridisciplinaires assurent un accueil convivial au quotidien et proposent un ensemble de prestations visant à la réduction des risques liés aux consommations, l'accès aux soins et l'insertion sociale. Depuis 2004, des consultations spécialisées en direction des jeunes consommateurs de produits et de leur entourage ont vu le jour à Saint Étienne, Roanne, puis Montbrison. En 2012, enfin, l’Association a ouvert une Communauté Thérapeutique - Les Portes de l’Imaginaire - à St Didier sur Rochefort, au centre du département de la Loire. CABANE BIS Actuellement la Cabane Bis propose trois lieux de consultations sur le département A Saint-Etienne, 11 place de l’Hôtel de Ville (tél. : 04 77 49 62 49) la journée du mercredi, le vendredi aprèsmidi, A Roanne, la permanence a lieu le mardi à la Maison Des Adolescents, 27 chemin Chassain de la Place (tél. : 04 77 63 78 05 ou 06 30 59 63 09), A Montbrison, la permanence a lieu au C.S.A.P.A.F., Bd des Monts du Soir (tél. : 04 77 96 78 53 ou 06 80 15 20 55) le vendredi après-midi ainsi qu’à la Maison des permanences le mardi après-midi. L’équipe pluridisciplinaire de la Cabane Bis est composée d'un infirmier, d’un animateur socio-éducatif, d’une éducatrice spécialisée et de deux psychologues. La Cabane Bis propose une écoute, de l’information, un accompagnement pour les jeunes consommateurs de cannabis, d’alcool et autres substances psychoactives et leur famille. Il s’agit également d’un lieu ressource pour les élèves et étudiants ainsi que les professionnels souhaitant travailler sur les addictions. ASIPSY 2016-2017 29 Le dispositif d’accueil permet à toute personne qui le souhaite d’évaluer sa consommation, tout en étant informée sur les effets des produits et les risques liés à leur usage. L’objectif des entretiens est d’amener la personne à une réflexion sur son propre rapport aux substances et de l’aider à évaluer sa situation de dépendance. L’accompagnement proposé a pour but d’aider la personne à prendre conscience de ses ressources et de sa capacité à faire des choix favorables pour elle-même et ses proches. La Cabane Bis offre également un soutien aux parents souhaitant être informés et écoutés. Les parents peuvent être reçus seuls ou accompagnés de leur enfant. Dans la mesure du possible nous privilégions les entretiens familiaux. ASIPSY 2016-2017 30 Les structures médico-sociales et sociales Voici un petit annuaire téléphonique des structures extrahospitalières qui accueillent certains des patients de psychiatrie, et avec lesquelles nous sommes amenés à travailler. SAVS-SAMSAH (Services d’Accompagnement à la Vie Sociale- Service d’Accompagnement Médico-Social pour Adultes Handicapés) SAPHP (Roanne) Téléphone : 04 77 62 02 07 SAGA-CITE (St Etienne) Téléphone : 04 77 34 36 00 AUTONOMIA (St Etienne) Téléphone : 04 77 80 90 85 FOYERS D’ACCUEIL MEDICALISES Centre mutualiste de l’Arzille (FEURS) Téléphone : 04 77 27 60 10 FOYERS DE VIE OCCUPATIONNELS Foyer EPIS (St Etienne) Téléphone : 04 77 34 36 00 Domaine de l’Arzille (FEURS) Téléphone : 04 77 27 60 10 Foyer de vie UZORE (St Just St Rambert) Téléphone : 04 77 36 31 36 RESIDENCES D’ACCUEIL Résidence Charles Baudelaire Téléphone : 04 77 59 19 51 Le Panoramic (Cordelle) ASIPSY 2016-2017 31 Téléphone : 04 77 64 99 99 MAISONS RELAIS Maison relais Malescourt (St Etienne) Téléphone : 04 77 47 40 23 Résidence Pétin Gaudet (St Chamond) Maison relais la Béraudière (St Etienne) Téléphone : 06 68 54 87 92 Maison relais Gris de Lin Téléphone : 06 66 61 87 85 Maison relais Bravard (Roanne) Téléphone : 04 77 72 08 99 STRUCTURES D’ACCUEIL POUR ADOLESCENTS ET JEUNES ADULTES Les Fogières (St Genest Malifaux) Téléphone : 04 77 51 43 15 ACCOMPAGNEMENT VERS L’EMPLOI LIFT (Lieu d’Insertion et de Formation par le Travail) 6, place de l’hôtel de ville 42000 St Etienne Téléphone : 04 77 47 02 02 Dispositif d’accompagnement à l’insertion professionnelle, géré par l’association Recherches et Formations MESSIDOR ROANNE : 04 77 78 28 72 VILLARS : 04 77 02 11 14 Gestionnaire d’entreprises de travail protégé de transition ASIPSY 2016-2017 32 PROJETS D’INTERNES Au cours de votre internat, n’hésitez pas à proposer vos idées pour diversifier ou améliorer la prise en charge de nos patients ! Quelques exemples de projets thérapeutiques initiés par des internes : Le jardin thérapeutique de l’Hôpital Nord En septembre 2015 a été inauguré dans le parc des services de psychiatrie de l’Hôpital Nord le jardin des Mélisses, pensé comme un lieu d’accueil, de rencontre, de partage, de créativité et de ressourcement, accessible aux patients, à leur famille et aux professionnels. Un interne (Romain POMMIER) est impliqué depuis le début sur ce projet qui réunit désormais une vingtaine de professionnels. Ce jardin a pour objectifs : - D’améliorer la qualité des soins et la vie à l’Hôpital - De permettre aux patients les plus en difficulté d’avoir accès à des activités de médiation en initiant une ouverture vers l’extérieur et vers les autres - De constituer un élément socle des premiers niveaux de réhabilitation psychosociale Pour soutenir le projet en contribuer à son développement, vous pouvez adhérer à l’association du jardin des mélisses, en vous adressant à Romain ou aux infirmiers des services qui participent à l’association. Le groupe « mouvement » Le groupe "Mouvement" proposé sur le site de Bellevue est un temps de soins qui s'appuie sur différentes techniques psycho corporelles. Il s'adresse à des patients psychotiques stabilisés et a lieu le vendredi matin de 10h30 à 12h dans le gymnase du bâtiment de Médecine Physique et Réadaptation. Chaque session s'articule en 4 modules de deux séances au cours desquels les grands systèmes anatomiques sont travaillés (membre supérieur et cage thoracique, membre inférieur et pelvis, axe tête cou tronc, intégration globale). Les séances se déroulent en trois temps : une exploration par le toucher à l'aide de l'auto massage, une mise en mouvement du corps confortable et efficace prolongeant l'exploration dans une démarche plus dynamique et enfin un temps de relaxation mettant en jeu les capacités proprioceptives de chacun. Le groupe est animé en alternance par un interne (Emmanuel MONNERON), des neuropsychologues, une ergothérapeute et des infirmiers. Il fait l'objet d'un travail de recherche qui explore les bénéfices cognitifs et posturaux que ces techniques psycho-corporelles pourraient apporter à ces patients. ASIPSY 2016-2017 33 LES GARDES Choix des gardes et répartition Il y a une garde par jour pour les internes sur le tour de psychiatrie, donc en moyenne moins d’une garde par mois par interne. Les gardes sont réparties le jour des choix, par ordre décroissant d’ancienneté de promo et de classement à l’ECN, comme pour les choix de stages. Nous avons choisi de répartir équitablement les jours de semaine (lundi, mardi, mercredi), les jeudis (long WE avec le vendredi de repos…), les vendredis (pas de «repos de garde » puisqu’ils tombent sur le WE), les samedis, dimanches et jours fériés. Seuls les internes ayant bien pris un WE entier (un vendredi, un samedi, un dimanche) peuvent avoir un jeudi. Les gardes sont réparties pour les 6 prochains mois. Pas de gardes pour les nouveaux internes le 1er mois de l’internat. En revanche, il est possible et conseillé aux nouveaux internes de doubler une ou plusieurs fois une première partie de garde (généralement de 18h à 22h voire plus si affinité !) durant ce 1er mois pour se familiariser avec le fonctionnement. Il suffit de contacter l’interne de garde et de faire valider par le sénior de garde le jour où vous souhaiter doubler. Il est ensuite possible de les échanger ou de les céder, le système d’échange fonctionne bien par mail. En cas d’échange, en informer le secrétariat des urgences psychiatriques à l’adresse [email protected]. En cas d’impossibilité absolue de faire sa garde (arrêt de travail, raison familiale majeure…), l’interne est tenu d’essayer de trouver un autre interne pour le remplacer, et d’avertir le secrétariat des urgences psychiatriques sans délai, ainsi que les affaires médicales. Si aucun interne n’a pu être contacté pour reprendre une garde au dernier moment, celle-ci sera imposée par le chef de service des urgences ou la direction. Si c’est un jour de semaine, l’interne imposé sera contacté directement dans son service, et en weekend sur son téléphone personnel. L’imposition se fera de la manière la plus juste possible (nombre de gardes effectué par chacun, de week-end, interne qui a déjà été imposé une fois…). ASIPSY 2016-2017 Fonctionnement Les gardes se déroulent aux urgences psychiatriques (SG1), Bâtiment G, Niveau +1, Hôpital Nord Horaires : Du lundi au vendredi : 18h-8h30 Samedi : 13h-8h30 Dimanche : 8h30-8h30 Les gardes sont séniorisées, le médecin senior est présent sur place. Un infirmier du SG1 descend systématiquement avec l’équipe médicale donner les avis psychiatriques aux urgences générales (SAU), et est le référent infirmier des patients qui attendent au SAU une hospitalisation en psychiatrie. L’interne peut aussi être appelé aux urgences pédiatriques pour des avis d’enfants de plus de 12 ans (en dessous, c’est le pédopsychiatre d’astreinte qui est sollicité) et dans les unités d’hospitalisation de psychiatrie de l’hôpital Nord en cas d’urgence, ou dans tout autre service hospitalier les week-ends pour un avis psychiatrique en l’absence de l’équipe de psychiatrie de liaison. L’interne s’y rend seul ou accompagné du sénior. A savoir pour les gardes Les avis aux SAU sont souvent demandés par téléphone ou directement sur place. Attention il faut veiller à ce que la demande d’avis au SAU ne soit faite que par le corps médical : un sénior, un interne voire un externe sur délégation et seulement une fois que l’examen somatique est terminé et que le patient est « dédouané somatiquement ». Les avis doivent être écrits sur la « feuille verte », sur laquelle il faut systématiquement indiquer quelques renseignements administratifs (secteur du patient, date et heure de l’avis, orientation…). Lorsqu’un patient est hospitalisé, il y a plusieurs possibilités : Un lit est disponible aux urgences psychiatriques Un lit est disponible sur le secteur d’hospitalisation du patient Le patient est « hors secteur » et doit être muté sur un autre hôpital (Feurs, Lyon….) Il n’y a pas de lit disponible, le patient reste aux urgences générales jusqu’à ce qu’un lit se libère, ce qui peut poser problème si un patient est en soins sous contrainte et qu’il y a un risque de fugue ou d’hétéroagressivité, un risque suicidaire… ASIPSY 2016-2017 35 - Si un adolescent doit être hospitalisé, et qu’il n’y a pas de lit « ado » aux urgences psychiatriques ou en pédopsychiatrie, le cadre d’astreinte peut être sollicité pour trouver un lit. Quand vous hospitalisez un patient, n’oubliez pas… De remplir une feuille de cadre De prescrire le traitement sur la feuille de PU si le patient reste aux urgences générales De prescrire sur Cristalnet si le patient est hospitalisé sur un lit (ou en attente de lit) De manière générale, n’oubliez pas… D’informer nos collègues urgentistes du devenir du patient De cocher dans Cristalnet l’avis psychiatrique demandé (« arrêter le sablier ») Pour les patients suicidants ou consultant pour idées suicidaires, non hospitalisés en psychiatrie, il est possible de leur proposer une prise en charge par le dispositif RELIER (RDV rapide avec un psychologue) Pour les problèmes somatiques des patients hospitalisés aux urgences psychiatriques, il y a un interne de garde de somatique sur le pavillon qui peut être sollicité si besoin. La chambre de garde est située au niveau -2 en dessous des urgences générales. La clé pour l’interne de garde est dans le casier « garde » du secrétariat des urgences psychiatriques. L’interne, le psychiatre sénior, et l’IDE de PU ont chacun un numéro de poste téléphonique. Fonctionnement du binôme médecin-IDE aux urgences Pour des raisons évidentes de sécurité et pour une meilleure qualité des soins, le patient pour lequel un avis est demandé au SAU est toujours vu en binôme avec l’IDE référent du PU. L’IDE du PU dispose du téléphone PTI désormais dédié : le 26661, permettant l’appel urgent de renfort en cas d’agression. En cas de surcharge d’avis au PU, un second IDE peut se détacher, si l’activité du service le permet, pour constituer une seconde équipe avec le sénior. Au SG1, l’équipe IDE compte des éléments expérimentés dans la conduite d’entretien d’urgence. De plus, il a été décidé que tous les IDE de l’équipe du SG1 devaient prendre part à l’activité au PU, imposant ainsi à chacun de bien connaître le déroulement des avis, ce qui s’avère très aidant pour nous.. Les nouveaux IDE arrivant dans le service sont progressivement formés en venant à plusieurs reprises aux entretiens au PU avec un IDE plus expérimenté. ASIPSY 2016-2017 36 L’IDE du PU s’occupe de récupérer le dossier archivé des avis psychiatriques s’il y a eu d’autres passages pour le patient. Il est donc important de demander le numéro d’IPP du patient lorsque l’on reçoit la demande d’avis pour en faciliter la recherche. On retrouve également ces avis sur Cristalnet pour les plus récents. L’IDE se charge de mettre à jour ce dossier papier après notre avis et de communiquer notre avis à l’équipe du SAU. Ce fonctionnement en binôme n’existe pas partout et est confortable présentant de nombreux avantages : - - Pour le patient : car il retrouvera l’IDE vu en entretien et donc bien informé de la situation pour le suivi des premières heures d’hospitalisation si elle est indiquée. Pour l’interne : l’entretien en binôme permet de rythmer celui-ci en s’appuyant l’un sur l’autre, il permet de recevoir l’avis de l’IDE et de partager les propositions de prise en charge tout en gardant à l’esprit que la responsabilité de celle-ci revient au médecin à qui est réservée la décision finale et opposable. Pour l’IDE : Le relais entre les équipes infirmières est meilleur avec le PU si le patient reste au SAU et avec le SG1 en cas de mutation dans le service des urgences psychiatriques. ASIPSY 2016-2017 37 LES SOINS SOUS CONTRAINTE Hospitalisation SOINS PSYCHIATRIQUES A LA DEMANDE D’UN TIERS (SPDT) SPDT Art. L.3212-1 SPDT d’URGENCE Art. L.3212-3 SPDT PERIL IMMINENT Art. L.3212-1-II-2 - Demande de tiers - 2 certificats médicaux (CM) dont 1 d’un médecin extérieur à l’établissement - Décision du directeur - Demande de tiers - 1 CM d’urgence qui peut être rédigé par un psychiatre de l’établissement - Décision du directeur - 1 CM d’un médecin extérieur à l’établissement - Décision du directeur Dans les 24h - 1 CM rédigé par un psychiatre différent de l’initial - Examen somatique complet Dans les 24h - 1 CM rédigé par un psychiatre différent de l’initial - Examen somatique complet Dans les 72h - 1 CM rédigé par un psychiatre différent de celui qui a fait l’initial mais pouvant être le même que celui qui a fait le 24h - Un avis motivé précisant les modalités de prise en charge - Décision du directeur Dans les 72h - 1 CM rédigé par un psychiatre différent de l’initial et du 24h - Un avis motivé précisant les modalités de prise en charge - Décision du directeur Dans les 24h, le Directeur informe la famille ou l’entourage du patient de la mesure de soins Contrôle du Juge des Libertés et de la Détention (JLD) dans les 12 jours 1 CM mensuel Contrôle du JLD à 6 mois Avis d’un collège si soins > 1 an ASIPSY 2016-2017 38 SOINS PSYCHIATRIQUES A LA DEMANDE D’UN REPRESENTANT DE L’ETAT (SPDRE) SPDRE Art. L.3213-1 - 1 CM par tout médecin sauf psychiatre de l’établissement - 1 arrêté préfectoral SPDRE d’URGENCE Art. L.3213-2 - 1 CM d’un médecin extérieur à l’établissement ou à défaut avis médical circonstancié - 1 arrêté municipal - Décision préfectorale dans les 48h suivant admission Dans les 24h - 1 CM rédigé par un psychiatre différent de l’initial - 1 examen somatique complet Dans les 72h - 1 CM rédigé par un psychiatre différent de celui qui a fait l’initial mais pouvant être le même que celui qui a fait le 24h - Un avis motivé précisant les modalités de prise en charge - Décision du directeur - Décision du préfet Contrôle du JLD dans les 12 jours 1 CM mensuel Contrôle du JLD à 6 mois Avis d’un collège si soins > 1 an ASIPSY 2016-2017 39 Modalités des soins • Période initiale d’observation et de soins (les premières 72h) : hospitalisation complète • 2 possibilités o Poursuite des soins en hospitalisation complète o Mise en place d’un programme de soins en ambulatoire Modalités de levée • SPDT o o o o o • SPDRE o o o o soit 1 CM de levée soit défaut de production d’un CM soit sur décision du JLD soit demande de la Commission Départementale des Soins Psychiatriques (CDSP) soit demande d’un membre de la famille ou de l’entourage du patient soit sur arrêté préfectoral au vu d’un CM du psychiatre soit en absence d’arrêté préfectoral dans les délais légaux soit sur décision du JLD Pour les personnes reconnues pénalement irresponsables pour des faits d’une particulière gravité (art. L.122-1 du CP) la levée requiert l’avis d’un collège et l’avis concordant de 2 psychiatres experts Sources - Loi n° 2011-803 du 5 juillet 2011 relative aux droits et à la protection des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge - Décret n° 2011-846 du 18 juillet 2011 relatif à la procédure judiciaire de mainlevée ou de contrôle des mesures de soins psychiatriques - Décret n° 2011-847 du 18 juillet 2011 relatif aux droits et à la protection des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge - Circulaire n°DGOS/R4/2011/312 du 29 juillet 2011 relative aux droits et à la protection des personnes faisant l'objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge - Loi n° 2013-869 du 27 septembre 2013 modifiant certaines dispositions de la loi n° 2011-803 du 5 juillet 2011 relative aux droits et à la protection des personnes faisant l'objet des soins psychiatriques - AESP ASIPSY 2016-2017 40 Isolement et Contention ISOLEMENT INDICATIONS prévention d’une violence imminente du patient envers lui-même ou envers autrui alors que les autres moyens de contrôle ne sont ni efficaces ou ni appropriés prévention d’un risque important de fugue alors que l’état de santé impose les soins isolement intégré dans un programme thérapeutique (indication controversée) isolement en vue d’une diminution des stimulations reçues (indication controversée) utilisation à la demande du patient CONTRE-INDICATIONS non somatiques : o utilisation de l’isolement à titre de punition o état clinique ne nécessitant pas un isolement o utilisation uniquement pour réduire l’anxiété de l’équipe de soins ou pour son confort o utilisation uniquement liée au manque de personnel somatiques : o affection organique non stabilisée : insuffisance cardiaque état infectieux trouble de la thermorégulation trouble métabolique atteinte orthopédique atteinte neurologique o le patient présente un risque lié à la prise de toxiques avant la mise en chambre d’isolement : prise de drogues prise d’alcool surdosage médicamenteux LEGISLATION - circulaire du 19 juillet 1993, S.Veil « des patients en hospitalisation libre ne peuvent en aucun cas être installés dans des services fermés à clef, ni a fortiori dans des chambres verrouillées » ASIPSY 2016-2017 41 - « L’atteinte à la liberté d’aller et venir librement ne peut se réaliser que pour des raisons tenant à la sécurité du malade et sur indication médicale. » MODALITES DE PRESCRIPTION - Prescription médicale nécessaire : écrite, horodatée, identification du prescripteur (prescription possible jusqu’à une heure après l’isolement par l’équipe) Durée maximale de 24h, renouvelable si besoin SURVEILLANCE Repérage de facteurs de risque : o Risque suicidaire o Risque d’automutilation o Risque de confusion o Risque lié au traitement o Risque métabolique o Température ambiante dans la chambre d’isolement inférieure à 19° ou supérieure à 25° Multiprofessionnelle Psychique, physique et biologique Visite médicale dans les 2 heures qui suivent l’isolement Surveillance médicale : continue, bi-quotidienne Surveillance paramédicale : o Fait l’objet d’une prescription : moyens, périodicité de mesure des paramètres o Documents de recueil spécifiques (fiche journalière de surveillance), intégrés au dossier du patient RECOMMANDATIONS DE BONNE PRATIQUE L’absence de tout objet dangereux est vérifiée dans la chambre d’isolement ainsi que sur le patient Information du patient et éventuellement de l’entourage des raisons, buts et modalités de mise en place de l’isolement En cas de recours à la contention physique, celle-ci est réalisée avec le matériel adéquat, en toute sécurité pour le patient et en tenant compte de son confort Le séjour en chambre d’isolement est interrompu par des sorties de courte durée, durant la journée Un entretien centré sur le vécu du patient en chambre d’isolement est réalisé à la fin du processus ASIPSY 2016-2017 42 - L’hygiène du patient est assurée L’état de propreté de la chambre est vérifié au moins 2 fois par jour CONTENTION PRE REQUIS Doit rester EXCEPTIONNELLE, réduite aux situations d’urgence médicale après avoir exploré toutes les solutions alternatives CONDITIONS Prescription médicale obligatoire en temps réel, sauf en cas d’urgence, après avoir apprécié le danger pour la personne et les tiers, et motivation écrite dans le dossier médical Déclaration dans un registre consultable dans l’établissement Surveillance programmée, mise en œuvre et retranscrite dans le dossier de soins infirmiers Information de la personne et de ses proches Préservation de l’intimité et de la dignité Réévaluation toutes les 3 heures au plus, avec nouvelle prescription en cas de renouvellement et nouvelle recherche d’alternatives Sources : Audit clinique appliqué à l’utilisation des chambres d’isolement en psychiatrie, ANAES, juin 1998 Conférence de consensus, Liberté d’aller et venir dans les établissements sanitaires et médicosociaux, et obligation de soins et de sécurité, ANAES, novembre 2004 Loi n° 90-527 du 27 juin 1990 relative aux droits et à la protection des personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux et à leurs conditions d’hospitalisation Usage de la contention en psychiatrie : vécu soignant et perspectives éthiques, use of restraint in psychiatry : feelings of caregivers and ethical perspectives, J.Guivarcha, N.Canob, L’Encéphale, juin 2013 ASIPSY 2016-2017 43 L’ENTRETIEN EN PSYCHIATRIE Quelques pistes pour débuter Les premiers entretiens pour l’interne en psychiatrie peuvent s’avérer difficiles, puisque nous sommes peu formés au cours des études médicales à mener ce type d’exercice. La pratique et la rencontre avec les patients vous permettront de vous sentir progressivement plus à l’aise en entretien, qui est l’outil clinique central en psychiatrie. Au début, il est toujours intéressant de faire quelques entretiens avec différents médecins. Vous observerez que chacun a son style et ses habitudes, et qu’un entretien en psychiatrie est moins un dispositif diagnostique enrichi de multiples apports théoriques que la rencontre singulière entre une personne souffrante et un soignant. Soyez attentifs aux conseils et remarques que peuvent vous faire vos médecins séniors ou des infirmiers expérimentés, et n’hésitez pas à discuter en équipe de la manière dont vous avez perçu le patient en entretien. Ces échanges sont toujours enrichissants et la réalisation d’entretiens en binôme avec un infirmier est souvent une bonne stratégie. On y trouve l’avantage d’une appréciation partagée de l’état clinique du patient, sur lequel on peut ensuite échanger. Pour le patient, l’infirmier est le témoin de son quotidien dans les services hospitaliers, et la personne avec laquelle il interagit le plus. Un infirmier référent peut aussi être porteur de l’histoire du patient et de sa maladie, et contribuer à établir un climat de confiance avec un nouveau médecin ou un nouvel interne. Dans un service d’urgence, les entretiens en binôme sont également une garantie supplémentaire de sécurité. Le facteur humain et l’appréciation individuelle étant des données importantes en psychiatrie, vous pourrez parfois être en désaccord à propos d’un patient. Gardez votre sens clinique, même si l’écoute du point de vue de chacun et parfois une remise en question personnelle doivent guider votre réflexion. Il faut garder à l’esprit qu’un bon entretien doit permettre d’obtenir l’alliance du patient et son engagement dans les soins. Source : La conduite de l’entretien psychiatrique, l’art de la compréhension. S.C Shea ASIPSY 2016-2017 44 En pédopsychiatrie Premier entretien OBSERVER: Prise de contact, personne qui prend contact Motifs énoncés Prendre en compte l’entourage présent MODALITES: 60 à 90 min Jusqu’à 12 ans, 3 temps d’entretien : • Les parents s’expriment en présence de l’enfant • Enfant vu seul • Famille regroupée en fin d’entretien Niveaux de communications familiaux : • Infraverbal : répartition des places, de la parole, gestes, mimiques… • Verbal Être attentif aux interventions de l’enfant au cours du dialogue parents/clinicien Permettre un discours LIBRE, puis interroger Modes de communications : Jeux Dialogue imaginaire Dessin Dialogue adulte - <3 ans 3-7 ans 7-11 ans > 13 ans + + 11-13 ans - +++ ++ ++ +++ + - ++ + +++ + ++ ++ - Langage : <5-6 ans, pas de question directe, car effet inhibiteur. Adapter son langage, être attentif à la communication analogique (ton, gestes…) ASIPSY 2016-2017 45 Entretiens suivants - - 3 à 4 entretiens d’évaluation sont en général nécessaires Rencontre des parents en dehors de la présence de l’enfant possible mais attention au secret médical ! Si un élément n’a pas été abordé par les parents, mais par l’enfant lorsqu’il était seul, lui demander l’autorisation ou l’informer avant d’en parler avec les parents. Elle est nécessaire quand : • Demande des parents • Enfant = enjeu d’un conflit parental • Symptôme d’une pathologie parentale importante A rechercher au cours de l’entretien avec les parents seuls : • Histoire de l’enfant, antécédents (médicaux, psychoaffectifs, sociaux…) • Relation avec les parents, la fratrie, à l’école, avec les enfants du même âge • Intérêts et loisirs • Histoire de la famille, des parents, des symptômes • Démarches entreprises, examens effectués Tests utilisables en pédopsychiatrie (psychologue) TESTS DE NIVEAU Permettent d’obtenir : QD (quotient développemental) QI (quotient intellectuel) TESTS DE PERSONNALITE = évaluation qualitative des composantes affectives de la personnalité Questionnaires : peu utilisés chez l’enfant Tests projectifs : proposer un stimulus le plus ambigu possible afin que dans la perception, le sujet projette au maximum sa propre problématique • Test de Rorschach • Tests thématiques NB : la personnalité n’est constituée qu’à l’âge adulte, on ne peut donc parler de trouble de la personnalité qu’après 18 ans… Source : D.Marcelli, D.Cohen, Enfance et psychopathologie, 9 ème édition, Elsevier Masson ASIPSY 2016-2017 46 Neuroleptiques - ATCD personnels et familiaux de maladie cardio vasculaire, d’épilepsie, de diabète - Température - Tour de taille, poids, taille, IMC - TA, pouls - ECG - NFS, plaquettes - Glycémie à jeun - Iono, créat, urée - Cholestérol total, TG, LDL, HDL - ASAT, ALAT, GGT, PAL - TSH - Prolactine D’après AESP Clinique Paraclinique - NFS, plaquettes - Créatinine plasmatique, clairance rénale, urée - Iono, calcémie, albuminémie - TSH - βHCG - BU, ECBU, Protéinurie des 24h -ATCD personnels de dysthyroïdie, de maladie cardio-vasculaire, d’insuffisance rénale, de diabète, de troubles dermatologiques (acné sévère, psoriasis), de maladie neurologique, d’épilepsie - Contraception efficace chez la femme en âge de procréer - Poids, tour de taille, taille, IMC - Tension artérielle -ECG Lithium - NFS, plaquettes - TP - Bilan hépatique : ASAT, ALAT, GGT, PAL - Ionogramme sanguin, créatinine plasmatique - βHCG - ATCD personnels et familiaux de maladies cardio-vasculaires, épilepsie, diabète, troubles hépatiques, troubles hématologiques, allergies - Contraception efficace chez la femme en âge de procréer - Poids, tour de taille, IMC - Absence de trouble neurologique - Examen cutané avant prescription de lamotrigine (sd de Lyell) Anti-épileptiques - Pour le Valdoxan : ASAT, ALAT, GGT, PAL - Personnes âgées : risque hyponatrémie (iono sanguin) - ATCD contreindiquant la prescription - TA - ECG Antidépresseurs Bilan pré-thérapeutique en psychiatrie MEMO TRAITEMENTS ASIPSY 2016-2017 47 ANTIPSYCHOTIQUES Surveillance Points à surveiller Constantes vitales Signes extrapyramidaux précoces (dyskinésies aiguës, akathisie, syndrome parkinsonien) Signes extrapyramidaux tardifs Poids Diabète Hyperlipidémie Surveillance hépatique, rénale et hématologique Grossesse Conduction cardiaque Hyperprolactinémie Cataracte Effets anticholinergiques Effets dermatologiques A l’instauration du TTT FC, PA et température lors des premiers jours de TTT Evaluation clinique avant le début du TTT Surveillance ultérieure Mesure des mêmes constantes à chaque changement de posologie Evaluation hebdomadaire en phase aiguë, puis à chaque consultation Evaluation clinique des mouvements anormaux avant le début du TTT Mesure du poids et de la taille et calcul de l’IMC Glycémie et recherche de facteurs de risques de diabète Cholestérolémie (totale, HDL et LDL) et TG Dosage d’ASAT/ALAT, de la créatininémie, iono et NFS Evaluation clinique annuelle Recherche bHCG chez les femmes en âge de procréer Mesure du ST sur l’ECG surtout si NL à risque ou si ATCD personnels ou familiaux cardiaques Recherche de symptômes d’hyperprolactinémie, dosage sanguin si nécessaire Recherche de trouble de la vision par l’interrogatoire Rechercher glaucome à angle fermé ou adénome de prostate Calcul de l’IMC au moins 2 fois/an Glycémie 4 mois après le début du TTT, puis une fois par an Cholestérolémie (totale, HDL et LDL) et TG 1 fois/an Dosage de ASAT/ALAT et de la créatininémie 1 fois/an NFS 1 fois/an sauf patients sous clozapine. Iono si besoin. S’assurer de la mise en œuvre d’une contraception efficace Recherche de symptômes d’hyperprolactinémie, dosage sanguin si nécessaire Recherche de troubles de la vision par l’interrogatoire ; Examen ophtalmologique annuel chez les patients de plus de 40 ans, en particulier lorsqu’ils sont traités par un neuroleptique à risque oculaire Surveillance dentaire, rechercher constipation, sécheresse oculaire, troubles mictionnels Eviter exposition solaire directe. Crème solaire d’indice>20 ASIPSY 2016-2017 48 0 + 0 ++ + +++ +++ ++ + C O Q R Neuroleptiques 1ere génération A 0 0 + A + + + ++ + 0 + Allongement du QT +++ ++ + Antipsychotiques 2ème génération 0 ++ +++ 0 0 ++ +++ + H +++ + + Anticholinergique C Hyperprolactinémie 0 + + + 0 Rispéridone Aripiprazole + 0 + + 0 Quiétapine 0 Olanzapine + + 0 + + 0 ++ ++ Akathisie Clozapine +++ ++ Syndrome parkinsonien Amisulpride Hyperglycémie ++ +++ + +++ Halopéridol Dyskinésies tardives Chlorpromazine Dyskinésies aigues + 0 + ++ +++ +++ ++ + 0 0 + +++ +++ 0 0 ++ Dyslipidémies Antipsychotique 3ème génération + + + +++ + + ++ Epilepsie Prise de poids Effets indésirables principaux Source : Adaptation pour l'ASIPSY d’après Franck et Thibault, EMC 2015 ASIPSY 2016-2017 49 Clozapine (Leponex®), une histoire de neutrophiles… Antipsychotique de 2ème génération, la clozapine a été retirée puis remise sur le marché. Pourquoi ?... Un risque d’agranulocytose, faible mais à ne pas négliger (32/100.000 de S0 à S18 puis 1,8 à 1 an). Le plus souvent introduit en hospitalier, cette molécule présente des contraintes de prescription, notamment l’arrêt de l’antipsychotique précédent avant l’introduction de la clozapine. Cette molécule reste une alternative efficace dans les cas de schizophrénie résistante ou chez le patient parkinsonien. D’après le Vidal 2015 : J1 12,5 ou 25mg NFS pré-thérapeutique : GB ≥3500/mm3 PNN≥2000/mm3 J2 25 ou 50mg Augmentation lente par palier de 25 ou 50mg S2-S3 Atteindre 300mg/jour Puis NFS chaque semaine pendant 18 semaines Puis NFS mensuelle tant que clozapine en place Puis possibilité d'augmenter par paliers de 50 à 100mg 1 à 2 fois par semaine Dose moyenne efficace : 250 à 400mg/j Dose maximale : 900mg/j > 450mg : risque important effets IIaires NB : Si arrêt clozapine, NFS les 4 semaines suivantes ASIPSY 2016-2017 50 En cas d’anomalies… : • Si GB ≥3000 et <3500/mm3 ou PNN ≥1500 et <2000/mm3 : NFS 2 fois par semaine jusqu’à normalisation. • Si GB <3000/mm3 ou PNN <1500/mm3 : arrêt et CI définitive de la clozapine. NFS quotidienne jusqu’à normalisation. Surveillance infectieuse. Si diminution perdure après arrêt : avis hémato Les résultats sont à noter dans le livret de surveillance, à remplir chaque mois, et nécessaire à la délivrance du traitement en pharmacie. ASIPSY 2016-2017 51 ANTIDEPRESSEURS Il en existe plusieurs classes : ISRS (inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine) IRSNa (inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline) Tricycliques, imipraminiques A action mixte (miansérine et mirtazapine) Agomélatine, agissant sur la mélatonine IMAO (inhibiteurs de la mono-amine oxydase) Une méta-analyse 1 a recensé quatre antidépresseurs à l’efficacité globale supérieure, mais reste controversée : Escitalopram (Seroplex®) Sertraline (Zoloft®) Venlafaxine (Effexor®) Mirtazapine (Norset®) 1 Cipriani A et al, Comparative efficacy and acceptability of 12 new-generation antidepressants: a multipletreatments meta-analysis, Lancet 2009 Ceux avec le meilleur profil de tolérance selon cette étude sont : Escitalopram (Seroplex®) Citalopram (Seropram®) Sertraline (Zoloft®) Dans les cas de dépressions résistantes ou mélancoliques : Tricycliques ECT (Electroconvulsivothérapie) A noter qu’il est possible d’associer venlafaxine (Effexor®) et mirtazapine (Norset®) formant ainsi le « “California rocket fuel” because of the potentially powerful antidepressant action blasting the patient out of the depths of depression» (cf Stahl)… mais effet synergique sur les effets secondaires également… ASIPSY 2016-2017 52 Profil de tolérance des antidépresseurs : Traduit et librement adapté de WFSBP Guidelines for Biological Treatment of Unipolar Depression Disorders, Bauer et al, 2013 ASIPSY 2016-2017 53 ASIPSY 2016-2017 54 Classe/cible moléculaire Nausées, AntiInsomnie, Dysfonction Hypotension Prise de Mortalité si troubles gastro- Sédation Effets secondaires spécifiques cholinergique agitation sexuelle orthostatique poids surdosage intestinaux Citalopram (Seropram®) ISRS ++ ++ ++ Escitalopram (Seroplex®) ISRS ++ ++ ++ Fluoxétine (Prozac®) ISRS ++ + Faible Fluvoxamine (Floxyfral®) ISRS + +++ + + Paroxétine (Deroxat®) ISRS + ++ ++ ++ + Sertraline (Zoloft®) ISRS ++ ++ ++ Duloxétine (Cymbalta®) IRSNa ++ ++ + Faible Venlafaxine (Effexor®) IRSNa ++ ++ ++ - Hypertension Miansérine (Norset®) Mixte + ++ + + Faible Mirtazapine (Athymil®) Mixte ++ + ++ Troubles ECG Amitriptyline (Laroxyl®) Tricycliques +++ +++ + +++ +++ Peut diminuer seuil epileptogène Amoxapine (Defanyl®) Tricycliques +++ + ++ + + + Hyperprolactinémie Troubles ECG Clomipramine (Anafranil®) Tricycliques +++ + + + ++ ++ ++ Peut diminuer seuil epileptogène Dosulépine (Prothiaden®) Tricycliques ++ ++ + + + Elevée Doxépine (Quitaxon®) Tricycliques +++ +++ ++ +++ ++ Troubles ECG Imipramine (Tofranil®) Tricycliques ++ + ++ + ++ ++ Peut diminuer seuil epileptogène Troubles ECG Tricycliques + + + - Peut diminuer seuil epileptogène Tianeptine (Stablon®) Moclobémide (Moclamine®)IMAO-A + + + Faible Bupropion (Zyban®) Dopamine et noradrénaline + + + Faible Risque de cytolyse hépatique Agomélatine (Valdoxan®) Mélatoninergique + Faible DCI + nom commercial ANXIOLYTIQUES Benzodiazépines Voici quelques équivalences empiriques à 10mg de Valium de différentes benzodiazépines commercialisées en France. Utile pour éviter symptômes de sevrage lors d’un « switch » Molécule 1/2 vie d'élimination [métabolite secondaire] Dosage (mg) Activité Alprazolam (Xanax®) 6-12h 0,5 A Bromazépam (Lexomil®) 10-20h 5-6 A Clobazam (Urbanyl®) 20h 20 a,e Clonazépam (Rivotril®) 18-50h 0,5 a,e Clorazepate (Tranxène®) [30-150h] 15 A Diazépam (Valium®) 32-47h [30-150h] 10 A Loflazépate (Victan®) 77h 1-3 A Lorazépam (Temesta®) 10-20h 1 A Lormétazépam (Noctamide®) 10-12h 1-2 H Nordazépam (Nordaz®) 30-150h 10 A Oxazépam (Seresta®) 4-15h 20 A 10-20 A Prazépam (Lysanxia®) [30-150h] a=anxiolytique /e= anti-épileptique/h=hypnotique Les BZD à demi-vie longue ont un risque addictogène moindre : Prazépam (Lysanxia®) Diazépam (Valium®), mais effet « flash » Oxazépam (Seresta®), demi-vie courte mais défixation lente des récepteurs Autres anxiolytiques Il est possible d’utiliser à visée anxiolytique des anti-histaminiques comme l’hydroxyzine (Atarax) ou d’autres molécules telles que la buspirone. Source : Vidal 2015, Manuel du Pr Ashton ASIPSY 2016-2017 55 THYMOREGULATEURS Lithium Sels de lithium -carbonate de lithium- (Teralithe 250mg® et Teralithe 400mg LP®) Le traitement de référence des états maniaques, de prévention des rechutes, et ayant montré une réduction significative du risque suicidaire. Les dosages sanguins sont très importants pour le lithium, car des fourchettes thérapeutiques déterminent l’efficacité thérapeutique et la tolérance. Ils se font entre deux prises de traitement, 12 ou 24h après. Teralithe 250mg Teralithe 400mg LP Dosage matin (H+12) 0,5 – 0,8 mEq/L 0,8 – 1,2 mEq/L Dosage soir (H+24) 0,5 – 0,8m Eq/L Teralithe 400mg LP doit se doser à J7 et J14 (+/-J21) après initiation et tout changement de posologie. Puis tous les 2-3 mois et en cas de suspicion de surdosage. Surdosage en lithium : Eléments favorisants : AINS, déshydratation, régime sans sel Prodromes : diarrhée, vomissements, douleurs digestives, majoration des tremblements, troubles de la vigilance et vertiges Phase d’état : confusion, syndrome cérébelleux, hyperréflexie, hyperthermie, coma vigile et troubles de la conduction cardiaque (jusqu’au BAV complet) En cas de suspicion, arrêt du lithium et dosage en urgence de la lithiémie. Transfert en unité de soins intensifs si phase d’état. Traitement : diurèse osmotique, voire épuration extra-rénale si Li>3mEq/L Surveillance biologique d’un patient sous lithium à faire 1à 2 fois par an en fonction de l’âge et du terrain : Ionogramme sanguin, urée, créatinine et clairance, calcémie, TSH Lithiémie selon tolérance, pathologie intercurrente, association médicamenteuse (AINS, corticoïdes, IEC…) ASIPSY 2016-2017 56 Anticonvulsivants Acide valproïque et dérivés Comprend Dépakote®, Dépamide et hors AMM Micropakine® et Dépakine® Davantage anti-maniaque qu’antidépresseur. Action sur les états mixtes et les cycles rapides. Efficace en prévention des accès maniaques et dépressifs. Surveillance clinique et biologique tous les 6 à 12 mois. Fourchette thérapeutique : 50-100µg/mL NB : en décembre 2014, l’ASNM a publié un avis impliquant le recours à l’acide valproïque chez la femme en âge de procréer en cas d’absence complète d’autres alternatives, et après un consentement éclairé. Carbamazépine (Tégrétol®) Davantage anti-maniaque qu’antidépresseur. A privilégier pour cycles rapides, ou trouble schizo-affectif. En aigu et en préventif. Dosage à faire toutes les 1 à 2 semaines après l’instauration jusqu’à l’atteinte de la fourchette thérapeutique. Puis environ 5 jours après modification posologique Surveillance clinique et biologique tous les 6 à 12 mois. Précautions particulières vis à vis des interactions médicamenteuses nombreuses (cf monographie) Non contre-indiqué pendant la grossesse mais risque malformatif (neuro++) et risque d’hémorragie du nouveau-né. Bien peser la balance bénéfice-risque, et si poursuite : prise en charge pluridisciplinaire (dont supplémentation en acide folique et vit K) Lamotrigine (Lamictal®) Davantage indiqué dans la prévention des épisodes dépressifs. Risque cutané au premier plan, avec majorité d’éruptions bénignes. Augmenter progressivement la posologie. Association avec acide valproïque déconseillée (majoration hypersensibilité dont syndrome de Lyell) Autres hors AMM : oxcarbazépine, gabapentine ASIPSY 2016-2017 57 Neuroleptiques En première intention, les neuroleptiques atypiques peuvent être utilisés dans le traitement des troubles bipolaires Aripiprazole Olanzapine Quétiapine (indication notamment dans le traitement de la dépression bipolaire) Rispéridone En seconde intention peuvent être utilisés les neuroleptiques de 1ère génération et la clozapine (formes résistantes, hors AMM) Sources: Vidal 2015, Collège National Universitaire de Psychiatrie (CNUP), Centre de Référence sur les Agents tératogènes (CRAT), Prescrire les psychotropes, Bruno Millet, éd EM, 2014 ; ASNM, HAS Guide ALD 23 2009 ASIPSY 2016-2017 58 Modalités de switch Antipsychotiques Forme orale à forme retard Abilify vers Abilify Maintena Une dose « unique » : 400mg/mois. Le traitement oral doit être continué pendant 2 semaines suivant l’injection initiale. Si des effets secondaires apparaissent, il est possible de passer à 300mg/mois. De même, certains traitements sont des inhibiteurs du CYP2D6 (quinidine, fluoxétine, paroxétine) ou du CYP3A4 (kétonazole, itraconazole, antiprotéases) et augmentent la concentration en aripiprazole. Des ajustements peuvent être nécessaires. Ceci est valable aussi pour le traitement oral. (cf monographie) Risperdal vers Risperdal consta Si <4mg de Risperdal oral : 25mg en IM retard Si ≥4mg : envisager 37,5mg pour l’IM retard. Une couverture par traitement oral doit être maintenue pendant 3 semaines. Les IM de Risperal consta se font toutes les 2 ou 4 semaines. Risperdal vers Xeplion LP Le métabolite actif du Risperdal est la palipéridone, également principe actif du Xeplion LP. (la palipéridone per os n’est pas commercialisée en France) Dose initiales recommandées : 150mg à J1 puis 100mg à J8. Dose d’entretien recommandée : 75mg (avec adaptation entre 25 et 150mg) Pas de couverture par traitement oral. Les IM de Xeplion LP se font toutes les 4 semaines. Pour le relais Risperdal consta vers Xeplion LP, faire l’IM de Xeplion LP le jour où celle de Risperdal consta était prévue. Pas de protocole J1/J8. Les doses sont équivalentes (si 25mg de Risperdalconsta/2sem, 50mg de Xeplion LP/4sem) Zyprexa vers Zypadhera Dose orale cible d’olanzapine 10mg/jour 15mg/jour Dose initiale recommandée de Zypadhera 210mg/2semaines ou 405mg/4semaines 300mg/2 semaines Dose de maintien après 2 mois de traitement par Zypadhera 150mg/2semaines ou 300mg/4semaines 210mg/2 semaines àu ASIPSY 2016-2017 59 20mg/jour 300mg/2semaines 405mg/4semaines 300mg/2semaines Les patients doivent être sous surveillance médicale pendant 3h suivant l’administration. Les IM de Zypadhera se font toutes les 2 ou 4 semaines. Clopixol vers Clopixol AP (+ note sur Clopixol ASP) 5 à 8 fois la dose orale journalière en mg. Réduire la dose orale durant la semaine suivant la 1ère injection. Les IM de Clopixol AP se font toutes les 2 à 4 semaines(doses variant souvent entre 200 et 400mg/2 semaines) Le Clopixol ASP se fait en IM tous les 2 à 3 jours. C’est un traitement initial le plus souvent, d’urgence ou par exemple pour un patient traité per os pour qui la voie orale n’est plus possible temporairement. Les doses vont de 50 à 150mg (1 à 3 ampoules). Pour un relais vers Clopixol AP, faire les deux injections (AP et ASP) le même jour. Haldol vers Haldol Decanoas Si dose quotidienne <20 mg, multiplier par 15 à 20 fois pour obtenir la dose à faire en IM retard. Si ≥20mg, multiplier par 10 fois pour obtenir la dose de l’IM retard (sans excéder 300mg) Les IM d’Haldol Decanoas se font toutes les 4 semaines généralement. D’un antipsychotique à l’autre De manière globale, plusieurs méthodes possibles : La fenêtre thérapeutique : on arrête le premier, « wash out » au bout de 9 ½ vies, puis on commence le second. Risque de rechute important, mais peu de risque iatrogène. A éviter en ambulatoire Diminution progressive du premier jusqu’à l’arrêt, suivie directement de l’initiation du second. Arrêt brutal du premier suivi de l’initiation du second (parfois nécessaire si effets IIaires majeurs) Chevauchement partiel avec diminution progressive du premier pendant que le second est augmenté. Un bon compromis, pratique pour passer d’AP conventionnel à un atypique. Chevauchement total avec à un moment le premier et le second à pleines doses. Pratique lorsque le risque de rechute est la principale préoccupation (vs la iatrogénie…) ASIPSY 2016-2017 60 Quelques spécificités : Switch vers l’olanzapine : chevauchement partiel recommandé par la NHS Switch vers l’aripiprazole : chevauchement complet recommandé sur deux semaines (avec dose d’aripiprazole débutant à 15mg) o NB : durées variables selon les sources (2 à 8 semaines) Ce site pour vous aider dans les switch : http://wiki.psychiatrienet.nl/index.php/SwitchAntipsychotics Sources : NHS 2012 (pas de source française officielle), VIDAL 2015 ASIPSY 2016-2017 61 Interactions cytochromiques En psycho-pharmacologie on peut considérer 4 isoformes du cytochrome P450 d'intérêt et la Pgp. Les substances inhibitrices peuvent être responsables de deux types d'effets : soit une diminution d'activité du substrat en inhibant sa transformation en métabolite actif, soit une augmentation de l'activité du substrat en inhibant sa dégradation et ainsi en augmentant la concentration. Les substances inductrices peuvent être responsables d'un excès de dégradation des métabolites actifs et ainsi une diminution de l'activité par diminution de la concentration, mais aussi une augmentation de concentration des substances issues de pro-drogues. Pour résumer, de manière générale, il faut se méfier des traitements anti-rétroviraux, les anti-fongiques, les fluoroquinolones, les macrolides, la doxycycline, les antituberculeux, les sulfamides anti-bacteriens, les anti-paludéens, les antiarythmiques, les chimiothérapies, les immunosuppresseurs, les inhibiteurs calciques, le contraceptif desogestrel, la dexaméthasone, les antiépileptiques, et bien-sûr les psychotropes, mais aussi du naturel : le jus de pamplemousse, le cannabis, le chardon Marie (pour purifier le foie), l'ananas, la réglisse, le chou, le brocoli, le millepertuis. L'important, devant ces traitements est de penser à l'interaction. Le risque se présente pour les traitements psychotropes que vous introduirez sur le plan de la perte d'efficacité mais aussi sur la potentialisation des effets toxiques. Il ne faut pas oublier les collègues et leurs traitements que l'introduction d'un psychotrope peut totalement déséquilibrer ! Un petit coup de fil à la pharmacienne peut vous éviter bien des ennuis. Pour toutes questions n’hésitez pas à envoyer un mail à notre pharmacienne dédiée au pôle de psychiatrie : Dr Anne-Cécile GALLO-BLANDIN : [email protected] qui est très réactive et de bons conseils (20267 pour une urgence) Le détail des molécules inhibitrices / inductrices sont le site internet de l'association. ASIPSY 2016-2017 62 Psychotropes en pédopsychiatrie De manière générale, toujours bien évaluer la balance bénéfice/risques, notamment pour les prescriptions au long cours. Dans la plupart des troubles « bénins », les traitements non médicamenteux ont une place de choix en pédopsychiatrie. Plusieurs médicaments ont l’indication chez les mineurs ou, à défaut, une absence de contre-indication. DCI Indication spécifique Age minimal Posologie autorisé max/jour Anxiolytiques Valium Aucun 0,5mg/kg Prazépam Aucun 5-15mg Insomnies d'endormissement 3 ans (sirop) Anxiété mineure 6 à 15 ans (cp) 1mg/kg Troubles graves du Lévomépromazine comportement avec agitation et agressivité Dès 3 ans 0,5 à 2mg/kg Hydroxyzine Antipsychotiques Cyamémazine Idem Halopéridol Gilles de la Tourette Troubles graves du Dès 3 ans comportement, notamment dans tableaux autistiques Aripiprazole Dès 3 ans Schizophrénie Dès 15 ans Episode maniaque TB type 1 Dès 13 ans 1 à 4mg/kg 0,02 2mg/kg à 10-30mg Antidépresseurs Rispéridone Troubles des conduites (retard Dès 5 ans mental++) Si <50kg : 0,25 à 0,75mg Si ≥50kg : 0,5 à 1,5mg Fluoxétine Episode depressif caractérisé Dès 8 ans 10-20mg Sertraline TOC Dès 6 ans 25-200mg TOC Dès 10 ans 25-200mg Enurésie Dès 6 ans 10-30mg Clomipramine Sources : Vidal 2015, Prescrire les psychotropes, Bruno Millet, éd EM, 2014 ASIPSY 2016-2017 63 Traitements utilisés en addictologie Définition L’addiction se définit comme l’impossibilité répétée de contrôler un comportement, entrainant la poursuite de ce comportement en dépit de ses conséquences négatives (physiques, psychiques, professionnelles, sociales, familiales…) L’addiction à l’alcool existe sous l’entité Troubles Liés à l’Alcool dans le DSM V. Questionnaires utiles : - Critères DSM 5 (toutes substances) - AUDIT (OH) - Test de Fagerström (nicotine) - CAST (cannabis) - ECAB (BZD) - DAST (drogues) - ADOSPA (pour les ados) - Lie-bet (jeu) - IAT (internet) Tous ces questionnaires sont en ligne sur le site www.addictauvergne.fr Cercle de Prochaska et Di Clemente - Précontemplation : pas de conscience du problème - Contemplation : ambivalence par rapport à l’addiction - Détermination : décision de changement - Action : changement - Maintenance : objectif atteint et respecté - Rechute : reprise des comportements addictifs Ces différentes étapes sont essentielles à prendre en compte, puisqu’il faut adapter la prise en charge proposée, au stade où se trouve votre patient. ASIPSY 2016-2017 64 Alcool Prise en charge médicamenteuse Molécule Lioresal® (baclofène) RTU Revia® (naltrexone) Objectif Reduction envies d’alcool/ craving Précautions Surveillance CPK Aide au maintien de l’abstinence Aotal® (acamprosate) Selincro® (nalméfène) Idem Ci dépendance active aux opiacés/sevrage en cours, prise d’opioïdes, IH ou IR sévères CI IR, allaitement Diminution de la conso d’alcool CI consommation opiacés/opioïdes récente, IH et IR Opiacés Traitement substitutif des opiacés (TSO) ASIPSY 2016-2017 65 Molécule Methadone sirop Méthadone gélule Subutex® (buprénorphine) Précautions Risque de surdosage Allongement du QTc Contre-indications Age<15ans, insuffisance respi sévère, traitement par agoniste-antagoniste morphinique, antagoniste morphinique partiel, citalopram, escitalopram, dompéridone, hydroxyzine Risque de mésusage Age<15 ans, insuffisance respi ou hépatique, intoxication aigue alcoolique ou DT, méthadone ou analgésiques morphiniques Traitement symptomatique du sevrage total : Molécule Catapressan® (clonidine) Action Contre-indications Adrénolytique : Bradyarythmie sévère Action sur l’agitation, due à maladie du nœud l’instabilité, la sinusal ou BAV 2 ou 3 Etat dépressif lacrymation, la Ttt par sultopride rhinorrhée et la transpiration Pas d’effet sur myalgies et insomnie + antalgiques, antinauséeux, antispasmodiques, antidiarrhéiques, anxiolytiques… Prise en charge non médicamenteuse Prise en charge cognitivo-comportementale. Les « trucs et astuces », il faut faire preuve d’imagination !! Une solution qui vient du patient est toujours plus efficace. Possibilité d’utiliser des supports, tels que les carnets de bord, des questionnaires motivationnels, ou encore le site de Loiréadd, qui propose un logiciel (Alcooladd) bien utile à la prise de conscience des risques liés à l’alcool. ASIPSY 2016-2017 66 UN PEU DE SOMATIQUE Prévention du sevrage alcoolique Les symptômes de sevrage, quelles qu'en soient la traduction clinique et la sévérité, apparaissent environ dans les 12 heures suivant l'arrêt ou la réduction de la consommation d'alcool. Les formes sévères de sevrage, le delirium tremens et l'épilepsie de sevrage, ne s'observent que chez 5 % des sujets dépendants. Les sujets les plus à risque sont les alcooliques présentant une intoxication ancienne et massive. • Delirium tremens (DT) Certains facteurs prédisposant ou aggravant tels que les infections, le stress, une intervention chirurgicale, peuvent favoriser l'apparition d'un DT chez un sujet alcoolodépendant. Le DT survient brutalement ou est précédé de petits signes de sevrage(cauchemars, tremblements, anxiété…) ou encore d'une crise comitiale, 12 ou 48 heures après le sevrage. A sa phase d'état, le DT est un grand état d'agitation psychomotrice confusoonirique. On observe : - des troubles de la conscience avec confusion mentale, désorientation temporospatiale - des tremblements intenses et généralisés prédominant aux extrémités et à la langue - une hypertonie oppositionnelle - un délire hallucinatoire onirique, avec hallucinations souvent visuelles (zoopsies) et cénesthésiques. Les symptômes délirants, majorés par l'obscurité et l'endormissement, sont à l'origine d'une importante agitation avec risque de passage à l'acte - des troubles végétatifs et des signes généraux : sueurs profuses, tachycardie, hypertension artérielle, diarrhée, nausées, vomissements, hyperthermie modérée, signes de déshydratation (pli cutané, oligurie) - des modifications biologiques : En plus des signes de l'alcoolisme chronique, on retrouve une déshydratation intracellulaire (hypernatrémie) et extracellulaire (augmentation de l'hématocrite et de la protéinémie). ASIPSY 2016-2017 67 L'évolution en l'absence de traitement et de vitaminothérapie B1 précoce peut être défavorable (encéphalopathie de Gayet Wernicke, syndrome de Korsakoff…) et parfois entraîner le décès. Le risque de DT impose une PREVENTION de celui-ci chez tous les sujets hospitalisés présentant une intoxication alcoolique chronique. • Epilepsie de sevrage Les crises comitiales surviennent habituellement dans les 24 heures suivant le sevrage ou plus tardivement quand celui-ci est incomplet. Les crises de sevrage sont souvent matinales, parfois par salves de 2 ou 3 et peuvent représenter un mode de début de delirium tremens. Le sevrage en alcool : Parmi toutes les substances psychoactives, le sevrage brutal d’alcool chez une personne dépendante est le seul sevrage, en raison de sa neurotoxicité, qui peut être responsable du décès du malade. Il peut être réalisé en ambulatoire (motivation suffisante, bonne compliance aux soins, pas d'antécédents de DT…) ou en milieu hospitalier. La cure associe une hydratation abondante du patient à la prescription de vitamines et à un traitement par benzodiazépines, si nécessaire. Score de Cushmann : L’utilisation de la grille de CUSHMAN s’inscrit directement dans le cadre de la diminution des risques: Elle mesure rapidement la gravité des signes de sevrage Score<7 : pas de signes de sevrage alcoolique 7<Score<14 : signes de sevrage modéré Score> 14 : Signes de sevrage avéré ASIPSY 2016-2017 68 Sevrage en alcool : programme de prévention simple (Cushman <14) ASIPSY 2016-2017 69 Prévention du delirium tremens (Cushman >= 14) On surveillera 4 fois / jour : FC, FR, conscience, température, diurèse. ASIPSY 2016-2017 70 Syndrome sérotoninergique Stimulation excessive et toxique de la transmission sérotoninergique par un excès de sérotonine, au niveau des neurones cérébraux Etiologie Interactions médicamenteuses • IMAO non-réversibles + L-tryptophane ou ISRS ou antidépresseurs tricycliques ou la péthidine ou le dextromorphane ; • IMAO réversibles avec la clomipramine, la péthidine ; • IMAO-B avec ISRS ou antidépresseurs tricycliques • ISRS avec du L-tryptophane • ISRS associés au lithium Surdosages par sertraline, fluoxétine, IMAO non réversibles Clinique Introduction ou augmentation des doses d'un agent « prosérotoninergique » et d'au moins 3 des signes cliniques suivants. • confusion ou hypomanie • agitation • myoclonies • hyperréflexie ostéo-tendineuse • sueurs profuses • frissons • tremblements • diarrhée • incoordination • hyperthermie Diagnostic différentiel • Hyperthermie • Syndrome malin des neuroleptiques (les myoclonies sont plus en faveur du syndrome serotoninergique) Traitement Arrêt des traitements et traitement symptomatique (évolution favorable en 24 à 72 heures en général) Source : Intoxications médicamenteuses : nouveautés en toxicologie. V Danel. Conférences d'actualisation SFAR 1998, p. 625-633. ASIPSY 2016-2017 71 Syndrome malin des neuroleptiques Clinique Biologie • • • • • • • Hyperthermie ≥38°C Rigidité musculaire Tachypnée ou hypersialorrhée Troubles de la conscience Incontinence Douleurs diffuses Hyper ou hypo-tension • • • • • Elévation des CPK ou myoglobinurie Hypernatrémie Possible insuffisance rénale aigue Acidose métabolique Pratiquer des hémocultures systématiques Traitement REANIMATION++ : • Arrêt de tous les neuroleptiques et associés • Réhydratation • Abaissement de la température centrale (moyens physiques ou médicamenteux, paracétamol) • Préservation de la fonction rénale et cardiorespiratoire • Traitement spécifique : DANTROLENE (myorelaxant central), agoniste dopaminergique (bromocriptine) +/- benzodiazépines Sources : Société Française d’Anesthésie et Réanimation, Société de Réanimation de Langue Française Syndrome atropinique Survient en cas de surdosage avec les correcteurs anticholinergiques. Clinique • • • • Mydriase Tachycardie, hyperventilation Hyperthermie Agitation, confusion, hallucinations ASIPSY 2016-2017 72 • Convulsions Y penser devant le patient psychotique qui « décompense » après augmentation des correcteurs… Ne pas associer deux correcteurs en même temps. Prescription à limiter dans le temps autant que possible. Actuellement il est considéré que les correcteurs sont indiqués uniquement de manière ponctuelle dans le traitement des dystonies aigues (et dans quelques cas particuliers dans leur prévention). L’usage systématique et au long cours de ces traitements ne se justifie pas, et il est clairement préconisé en premier lieu une adaptation du traitement antipsychotique. Confusion Apparition brusque ou rapidement progressive (en quelques minutes, heures ou jours) de troubles neuropsychiques. Clinique • Troubles attentionnels • Troubles du comportement • Labilité de l’humeur et de l’affect, allant de l’euphorie à la tristesse. • Fluctuation des troubles cliniques ++++ • Tremblement myoclonique des extrémités, d’attitude et d’action, astérixis • Amnésie pour toute la durée de l’épisode confusionnel. Diagnostic différentiel • Aphasie de Wernicke • Trouble psychotique aigu • Ictus amnésique • Syndrome démentiel Prise en charge d’un patient confus • Urgence médicale, diagnostique et thérapeutique o Diagnostic étiologique o Antécédents médicaux, prise de médicaments ou de toxiques o Examen clinique complet et neurologique (Température, la recherche d’une morsure latérale de langue, l’examen des pupilles, la recherche de plaies, les traces d’injections, la recherche d’un globe urinaire ou d’un fécalome par toucher rectal) ; o Bilan paraclinique ASIPSY 2016-2017 73 iono, calcémie, CRP, fonction rénale et fonction hépatique, protides totaux, NFS, TP-TCA, glycémie, BU, SatO2 ; o ECG ; o radiographie thoracique ; o si suspicion de pathologie neurologique, TDM cérébrale Traitement de l’épisode confusionnel = traitement de la cause. Dans tous les cas : o veiller au maintien de la nutrition, réhydratation, patient au calme o surveillance des constantes vitales et de la conscience fréquente et régulière o retirer tous les médicaments non indispensables ou utiliser les plus petites doses possibles. !!! Attention au sevrage brutal d’un traitement psychotrope ancien !!! o • Attention à l’administration de psychotropes sédatifs, peuvent aggraver les troubles psychiques (troubles de la vigilance) et l’état somatique (syndrome akinéto-rigide des neuroleptiques). Si indispensables, préférer les benzodiazépines anxiolytiques à demi-vie courte aux neuroleptiques. Source : Collège des enseignants de neurologie Rétention aiguë d’urine Etiologies fréquentes en psychiatrie • Iatrogène (neuroleptiques, antidépresseurs tricycliques, antihistaminiques) par effet anticholinergique • Fécalome • Immobilité, contention physique Bilan • • • Iono, urée créat ECBU systématique +/- echo du haut appareil urinaire (diagnostic différentiel) Prise en charge • Drainage vésical en urgence (prévention syndrome de levée d’obstacle et hémorragie a vacuo en clampant le drain tous les 500mL pendant 15min) • Avis urologique • XATRAL LP 10 1 cp par jour, prévention secondaire ASIPSY 2016-2017 74 NB: Fécalome et RAU déclenchent des symptômes psychiatriques. CI des anticholinergiques si HBP avec dysurie Source : Rétention aigüe d’urine, Référentiel du Collège Français des Urologues Constipation/ fécalome Clinique et étiologies • • • Origine iatrogène anticholinergique (idem RAU) Immobilité, contention physique Risque de pseudo-obstruction colique aiguë (syndrome d’Ogilvie) Traitement • Mesures hygiéno-diététiques (régime riche en fibre) • Laxatifs non irritants : osmotiques (Duphalac), mucilage (Normacol, Lansoyl) • Si fécalome : fragmentation digitale, rares cas chirurgicaux NB : un fécalome peut provoquer des symptômes psychiatriques Source : Nicolas FRANCK, Centre Hospitalier Le Vinatier & Institut des Sciences Cognitives, Les neuroleptiques Dyskinésies Précoces Clinique • • • • • • Spasmes musculaires intermittents ou soutenus entraînant postures et mouvements anormaux Spasmes axiaux>>membres Douloureux et éprouvant Dysphagie, dystonie, protraction de la langue, trismus Très précoce : dès 1ère prise, premiers jours de ttt Réversible, même à doses constantes Traitement • Efficacité des anticholinergiques ++ : correcteurs type tropatépine Lepticur®, bipéridène Akineton®, trihexyphénidyle Artane® et Parkinane® ASIPSY 2016-2017 75 • • • Lepticur existe en forme injectable (IM ou IV), indiqué dans les formes aigues nécessitant une résolution rapide des troubles. Attention chez le sujet âgé (risque d’aggravation de démence et confusogène) Surdosage possible si posologie mal ajustée (cf syndrome atropinique) Tardives Clinique • • • • Mouvements stéréotypés oro-faciaux : syndrome facio-bucco-linguomasticateur Association possible à des mouvements choréiques des extrémités, des dyskinésies respiratoires, ou du tronc Dès les premiers jours, ou sous traitement chronique ou après arrêt des neuroleptiques (par convention > 3 mois) Persistants, même après arrêt des NRL (et même aggravation transitoire possible) Traitement • Tétrabénazine (Xénazine®) (attention iatrogénie !!!) Syndrome extrapyramidal Le tremblement étant souvent multifactoriel (autre iatrogénie, anxiété, comorbidités…), le typique tremblement de repos n’est parfois pas retrouvé. Le plus souvent, le syndrome extrapyramidal va être visible avec la classique roue dentée, ou un patient « figé ». La présence d’un syndrome extra-pyramidal marque un surdosage en neuroleptiques et se traite avant tout par une diminution du traitement. Les correcteurs, dont l’efficacité est discutée, ne doivent pas être maintenus au long cours. Pour les tremblements, les correcteurs anticholinergiques ne sont pas efficaces, les benzodiazépines peuvent agir (mais prescription ponctuelle uniquement). On peut aussi utiliser les bêta-bloquants. NB : attention aux changements d’aspect/intensité des tremblements qui doivent faire évoquer l’apparition d’une pathologie associée (sevrage, véritable Parkinson…). Avoir l’examen neuro facile, et même l’avis spécialisé !!! ASIPSY 2016-2017 76 Akathisie Clinique • Besoin impérieux de bouger, incapacité à rester assis. Traitement • Modification du traitement psychotrope en cours o Diminution ou changement du traitement neuroleptique si possible et justifié o Reconsidérer une coprescription de psychotropes, les ISRS et le lithium pouvant également entrainer une akathisie, surtout en association avec des neuroleptiques • Sinon o béta-bloquants type propanolol ou metoprolol o benzodiazépines type clonazépam ou lorazépam (pour une courte durée) o antagonistes des récepteurs 5-HT2 (antidépresseurs type miansérine ou mirtazapine, antihistaminique type cyproheptadine) Hyper/hypo salivation Hyposalivation De nombreux traitements psychotropes peuvent entrainer une hyposalivation, avec sensation de « bouche pâteuse », très inconfortable pour les patients notamment pour parler. Les patients s’en plaignent souvent d’eux-mêmes mais au praticien aussi de déceler ces signes en entretien. Plusieurs solutions : Baisser le traitement si possible Prescription de Sulfarlem (anétholtrithione) 1 à 2cp 3 fois par jour – très bonne tolérance, peu d’interactions. Spray buccal type Aequasyal (non remboursé) Hypersalivation Iatrogénie : Clozapine, Loxapine Les solutions possibles : - là encore adaptation posologique si possible ASIPSY 2016-2017 77 - Scopoderm 1mg/72h, scopolamine par voie transdermique avec application d’un patch derrière l’oreille. - Bêta bloquant type propanolol Hyperprolactinémie Manifestations cliniques • Dysfonction sexuelle • Troubles du cycle menstruel • Gynécomastie, tension mammaire, galactorrhée Une hyperprolactinémie prolongée a un pouvoir ostéopéniant : • Chez les patients de moins de 25 ans, problème d’atteinte du pic osseux • En général, risque accru d’ostéoporose • A noter, une augmentation faible du risque de cancer du sein ou de la prostate Médicaments les plus hyperprolactinémiants Antipsychotiques conventionnels, rispéridone, amisulpride Médicaments les moins hyperprolactinémiants Clozapine, quetiapine, aripriprazole, olanzapine CAT Baisse ou arrêt du neuroleptique incriminé avec switch vers un neuroleptique moins hyperprolactinémiant en fonction du rapport bénéfice/risque Nouveau contrôle à 3 mois. Si le taux de PRL >150ng/mL, penser à éliminer adénome hypophysaire -> IRM hypophysaire (selle turcique) Hypotension orthostatique Diminution de la pression artérielle (PA) systolique d’au moins 20 mmHg et/ou de la pression artérielle diastolique d’au moins 10 mmHg survenant dans les 3 minutes suivant un passage en position debout Mesure de la PA et de la fréquence cardiaque en position couchée après une période de repos d’au moins 5 minutes puis en position debout à une et trois minutes. ASIPSY 2016-2017 78 Stratégie thérapeutique Prise en charge Interventions pharmacologiques non Eliminer les médicaments déclenchant ou aggravant l’hypotension - Augmenter la prise hydrique et la ration en sel - Eviter le lever rapide ou la station debout prolongée - Surélever la tête du plan lit (10°) - Maintenir l’activité physique Contention des membres inférieurs ou abdominale Manœuvres de secours Contraction isométrique : - Serrer fortement une petite balle dans sa main - Agripper ses deux mains devant le sternum et les écarter vigoureusement Augmentation du retour veineux : - Incliner le buste en avant - Croiser les pieds et serrer les jambes - Piétiner - S’accroupir Activation du réflexe gastro-sympathique : - Boire un grand verre d’eau Interventions pharmacologiques Monothérapie : Agoniste alphaadrénergique : midodrine (Gutron®) - Augmentation de la volémie : fludrocortisone Associations médicamenteuses (si échec monothérapie) : Midodrine et fludrocortisone Dans certaines situations on peut recourir à : - Desmopressine - Octréotide - Pyridostigmine ASIPSY 2016-2017 79 Anticoagulation et psychiatrie Concernant les MTEV et EP, difficile de trouver des données utilisables en terme épidémiologique. Notion de 1.8 pour mille dans une thèse faite en CHS à La Rochelle. Si on reprend la triade de Virchow : stase, altération de l’endothélium et hypercoagulabilité, on se rend compte qu’aux facteurs de risque de la population générale (souvent exacerbés) se rajoutent des facteurs de risque propres à notre discipline tels que l’isolement, la contention physique/chimique, un effet propre des neuroleptiques et autres psychotropes, et leurs effets secondaires divers (métaboliques++) Une revue de la littérature parue en 2008 propose une aide décisionnelle pour l’évaluation du risque en psychiatrie et la mise en place d’une anticoagulation préventive, se basant sur les algorithmes déjà existants dans d’autres filières et les études portant sur le risque en psychiatrie. Score de facteurs de risque pour MTEV chez les patients hospitalisés en psychiatrie avec une mobilité réduite 2 ATCD de thrombose veineuse profonde ou embolie pulmonaire Cancer (actif ou traité) Age ≥ 75 ans Infection aigue Trouble respiratoire aigu 1 Immobilisation (incluant paralysie MI, contention physique ≥ 8h, catatonie) Hormonothérapie (dont contraception orale) Obésité (BMI ≥ 30) Age entre 60 et 74 ans Varices, insuffisance veineuse Déshydratation Thrombophilie Traitement par antipsychotiques NB : d’autres facteurs tels que les antidépresseurs, un syndrome extrapyramidal et le tabagisme peuvent être pris en compte, bien qu’il n’y ait pas niveau de preuve suffisant ASIPSY 2016-2017 80 Algorithme de prévention des MTEV chez les patients hospitalisés en psychiatrie Traduction libre de Maly et al, Assessment of risk venous thromboembolism and its possible prevention in psychiatric patients, 2008, Psychiatry and clinical Neurosciences ASIPSY 2016-2017 81 LITTERATURE SCIENTIFIQUE ET GUIDELINES Accès aux publications…de chez soi Le site de recensement le plus connu des articles médicaux et scientifiques est PubMed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed), un équivalent de moteur de recherche des articles. La recherche (en anglais) peut se faire par mots clés ou par année de publication, nom de l’auteur, mot du titre etc… Ce moteur de recherche est relativement simple et intuitif, mais pour ceux qui ont besoin de faire des recherches approfondies, une rapide formation peut être dispensée à la bibliothèque de la faculté. PubMed permettra de consulter gratuitement tous les abstracts (résumés) des articles. Par contre les versions intégrales de la plupart des articles trouvés sur PubMed ou autre sont payantes. De chez soi, il est possible d’aller via le site de l’ENT (https://ent.univ-st-etienne.fr/) puis « Ressources documentaires » puis au choix « Revues numériques » ou « Ressources numériques ». De là taper les identifiants de l’article en question (PMID, DOI ou localisation dans la revue). Ce service a ses limites, car certains des abonnements ne marchent que si on est connecté via le réseau de l’université (son adresse IP) Pour se connecter de chez soi via cette adresse IP, voici la marche à suivre : Dans les options du navigateur internet : o Internet Explorer : aller dans Connexions > Paramètres du réseau local > Paramètres réseau > Utiliser un script de configuration automatique o Mozilla Firefox : aller dans Avancé > Réseau > Connexion > Paramètres > Adresse de configuration automatique de proxy Entrer ce nom de serveur de proxy : o http://www.univ-st-etienne.fr/proxy.pac Actualiser, valider, relancer le navigateur. Le navigateur vous demandera alors vos identifiants de l’ENT et le tour est joué. La visibilité (et le prestige) des revues scientifiques est indiquée par leur facteur d’impact (impact facteur). Plus le journal est cité en tant que référence, plus l’impact ASIPSY 2016-2017 82 facteur sera élevé. Bien que ce facteur a une certaine pertinence, il ne faudrait surtout pas considérer que tous les articles publiés dans des revues avec des impacts facteurs bas sont sans intérêt (par exemple : les revues qui ne sont pas en Anglais sont moins lues, donc moins citées. C’est le cas aussi de certains domaines de recherche dont l’intérêt est moins partagé dans la communauté (non « mainstream ».) En psychiatrie les revues scientifiques sont nombreuses, à titre d’exemple celles ayant les plus hauts facteurs d’impact (> 12) sont : • • • Molecular Psychiatry JAMA Psychiatry (ancien Archives of general psychiatry) American Journal of Psychiatry : édité par l’APA Il existe des revues spécialisées dans un type de pathologie, par exemple: • • • Schizophrenia Research Journal of Affective Disorders Depression and Anxiety Les revues Françaises les plus connues (en termes de référencement) sont : • • L’Encéphale Annales médico-psychologiques ASIPSY 2016-2017 83 A LIRE, A VOIR Une petite séance ciné… Les films autour de la maladie mentale sont nombreux, et il est intéressant d’en voir au moins quelques-uns. Parfois juste représentation d’une pathologie, un film permet au jeune interne d’appréhender certains symptômes d’une autre manière que par le biais d’une description clinique de manuel. Mais souvent, les cinéastes utilisent les pathologies mentales comme ressort de l’intrigue, et nous donnent des représentations erronées qui entretiennent les croyances populaires autour de la psychiatrie. Il faut voir ces films avec tout son esprit critique, de psychiatre et de cinéphile. Voici quelques suggestions pour occuper vos dimanches soirs : Les « fous dangereux », stars du cinéma américain : FIGHT CLUB Car en vrai, vous ne verrez jamais un trouble dissociatif de l’identité… LE SILENCE DES AGNEAUX Pour les quelques internes qui finiront comme le Dr Hannibal Lecter. SHINING “All work and no play makes Jack a dull boy.” Si un jour vous trouvez que votre service ressemble à un asile victorien : VOL AU DESSUS D’UN NID DE COUCOU Vous verrez, ça peut être pire… SHUTTER ISLAND C’est pire aussi, mais au bord de la mer, et avec Léo. Si vous voulez voir ce qu’est la psychanalyse, sans dépenser tout votre salaire : ANNIE HALL, ZELIG… ASIPSY 2016-2017 84 Ou tous les autres films de Woody Allen, qui après avoir bien étudié le sujet a fini par conclure “Je ne pense pas qu’une analyse puisse m’aider, il me faudrait une lobotomie” A DANGEROUS METHOD Pas le meilleur film de D.CRONENBERG, mais une approche des débuts de la psychanalyse avec Freud et Jung. LA MAISON DU DR EDWARDES Premier « thriller psychanalytique », vous pouvez enchaîner sur PSYCHO pour passer une bonne soirée de l’angoisse. AUGUSTINE L’hystérie à la Charcot Si « ethnopsychiatre » est un mot qui vous donne envie de partir en vacances : JIMMY P, psychothérapie d’un indien des plaines Pour tout savoir sur G.Devereux Si vous voulez voir de vrais symptômes psychotiques: PI Le monde des chiffres et des hallucinations cénesthésiques… THE VOICES Les animaux qui causent, version psychose. LOVE AND MERCY Biopic du chanteur des Beach Boys Brian Wilson, célèbre schizo-affectif. Si vous voulez voir une schizophrénie qui finit bien : UN HOMME D’EXCEPTION Dans la vraie vie, la femme de John Nash l’a quitté suite à son premier épisode psychotique, et il a moins été sauvé par l’amour que par la psychiatrie. Et la bipolarité ? DADDY COOL « Dad is completely polar », la vie familiale d’un papa bipolaire Mr JONES Parce que vous n’aurez jamais Richard Gere en accès maniaque un soir de garde. ASIPSY 2016-2017 85 A noter, il existe un excellent documentaire de l’acteur anglais Stephen Fry, qui est bipolaire, sur le sujet intitulé « The secret life of the manic depressive » Vous avez dit trouble de la personnalité ? Allez jeter un œil du côté de l’hystérique Blanche Dubois (UN TRAMWAY NOMME DESIR), du narcissique CITIZEN KANE, d’Alex l’antisocial d’ORANGE MECANIQUE, ou du défilé de borderline de MAPS TO THE STARS. Pour un dimanche pluvieux… VIRGIN SUICIDES THE HOURS MELANCHOLIA… Et beaucoup d’autres films ont pour sujets la dépression, le suicide. Lorsque vous doutez de la sincérité des visiteurs médicaux : EFFETS SECONDAIRES L’ablixa, l’antidépresseur du futur ! Soderbergh explore sur fond de thriller la psychopharmacologie. Et si vous voulez un aperçu de ce qui vous attend en pédopsy MOMMY Et le reste de la filmographie de X.DOLAN, qui questionne avec talent les rapports mère-fils WE NEED TO TALK ABOUT KEVIN ASIPSY 2016-2017 86 Quelques conseils de lecture pour débuter son internat Psychiatrie Générale • • • • • EMC: L’encyclopédie médico-chirurgicale Editions Elsevier JD Guelfi, F Rouillon: Manuel de psychiatrie Editions Masson (Mai 2012) American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: Dsm-5 American Psychiatric Publishing OMS. CIM-10/ICD-10 : Descriptions cliniques et directives pour le diagnostic Edition Masson Martine Bouvard, Jean Cottraux: Protocoles et échelles d'évaluation en psychiatrie et psychologie Elsevier Masson (mai 2010) L’entretien Psychiatrique • • S.C Shea: La conduite de l’entretien psychiatrique. L’art de la compréhension Editions Elsevier (Juillet 2005) C Cungi: L’alliance thérapeutique Editions Retz (2006) Psychopharmacologie • • • • SM Stahl: Psychopharmacologie essentielle : Bases neuroscientifiques et applications pratiques. Médecine Sciences Publications (2e édition, 2010) SM Stahl: Le guide du prescripteur : Psychopharmacologie essentielle Médecine Sciences Publications (2007) D Bailly, MC Mouren: Les prescriptions médicamenteuses en psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent. Elsevier Masson (2007) B Millet, JM Vanelle, J Benyaya: Prescrire les psychotropes. Elsevier Masson (2010) ASIPSY 2016-2017 87 Approches psychopathologiques : • • R Roussillon et coll: Manuel de psychologie et psychopathologie clinique générale Editions Masson. Collection Psychologie (Mai 2007) J Laplanche, JB Pontalis: Vocabulaire de la Psychanalyse Editions PUF (14eme Edition 2003) ASIPSY 2016-2017 88 ASIPSY 2016-2017 89 ASIPSY 2016-2017 90
