échographie et scanner

33-680-A-05
Techniques de guidage et de ponctions
en imagerie interventionnelle abdominale
(échographie
et scanner)
P. Balageas, T.
Carteret, H. Caillez, N. Frulio, C. Salut, M.
Bouzgarrou, H. Trillaud
La radiologie interventionnelle occupe une place grandissante dans la médecine moderne. La pathologie
abdominale,
très variée, offre un champ d’applications vaste au guidage radiologique qui se retrouve
tant
dans le domaine diagnostique avec les biopsies, que thérapeutique avec les drainages, infiltrations,
et
thermothérapies. Les différentes modalités d’imagerie, avec en chef de file l’échographie et le scanner,
guident
le radiologue dans des gestes «mini-invasifs » avec une précision de quelques millimètres. Le
radiologue
doit connaître les avantages et limites de chacun de ses moyens d’imagerie ainsi que des
matériels
de ponction à disposition, afin de choisir le plus adapté à chaque geste. La radioprotection des
patients
et du personnel médical doit être une considération constante dans la pratique quotidienne.
Il
est indispensable de connaître les bonnes indications et les contre-indications de chaque procédure
pour
réaliser les actes dans de bonnes conditions de sécurité. Les progrès technologiques permettent
le
développement de nouvelles stratégies de guidage élargissant encore le champ des possibilités. Les
systèmes
de navigation en temps réel sur table d’angiographie à partir d’acquisitions cone-beam volu-
métriques
combinent les avantages d’une imagerie scanner avec un guidage fluoroscopique en temps
réel.
L’imagerie de fusion et la navigation électromagnétique facilitent parfois l’accès à des cibles invisibles
en
échographie conventionnelle ou sur un scanner sans injection.
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Mots-clés : Techniques de guidage ; Guidage échographique ; Guidage tomodensitométrique ; Fusion ;
Navigation
électromagnétique ; Biopsie ; Radiofréquence
Plan
■Introduction
2
■Choix
de la modalité de guidage, avantages et inconvénients
de
chaque technique 2
Guidage
échographique 2
Guidage
scanographique 2
Guidage
multimodalité 2
■Préparation
du geste 2
Information
du patient 2
Prévention
des complications hémorragiques 3
Prévention
des complications infectieuses 3
Prévention
des douleurs 3
■Règles
communes de réalisation pratique 3
Positionnement
du patient 3
Choix
de la voie d’abord 4
Anesthésie
locale 4
Surveillance
4
■Matériel
de ponction 4
Aiguilles
de ponction 4
Système
coaxial 4
■Drainage
de collection 5
Matériel
de drainage 5
Techniques
de drainage 5
■Guidage
échographique 6
Choix
du matériel et de la technique 6
Réalisation
pratique 7
■Guidage
scanographique 9
Optimisation
des réglages 9
Sécurisation
du geste par les techniques de dissection 10
Module
de guidage interventionnel en scanner et sur capteur
plan
en salle d’angiographie 11
Applications
du guidage scanographique au foie 12
Biopsies
pancréatiques 13
Biopsies
et drainage de masses et collections pelviennes 14
■Imagerie
de fusion 15
Principe
15
Fusion
d’image et navigation électromagnétique sous guidage
échographique
15
Applications
de la fusion d’images en guidage échographique 16
Application
de la fusion d’images pour un guidage sous scanner 16
Guidage
électromagnétique 16
■Conclusion
18
EMC - Radiologie et imagerie médicale - abdominale - digestive 1
Volume 9 > n◦2 > juin 2014
http://dx.doi.org/10.1016/S1879-8527(14)51571-7
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33-680-A-05 Techniques de guidage et de ponctions en imagerie interventionnelle abdominale (échographie et scanner)
Introduction
Les techniques de guidage en radiologie interventionnelle ont
permis
l’essor d’une activité florissante qui trouve sa place tant au
niveau
d’une prise en charge diagnostique que thérapeutique.
Les
guidages échographiques, tomodensitométriques (TDM),
fluoroscopiques,
et en imagerie par résonance magnétique (IRM)
ouvrent
la porte à des procédures mini-invasives parfois com-
plexes
tout en conservant un maximum de sécurité dans l’acte
par
une visualisation précise de la cible à atteindre, du chemin
jusqu’à
la cible, et de la progression de l’aiguille au cours du geste.
Le
guidage par imagerie voit ses indications continuellement
s’accroître
dans de multiples disciplines médicochirurgicales. La
nécessité
d’une caractérisation histologique, de typages immuno-
histochimiques,
et le recours de plus en plus fréquent à la biologie
moléculaire
pour la mise en place de stratégie thérapeutique ont
rendu
quasi systématique la pratique des ponctions–biopsies
per-
cutanées
en pathologie cancéreuse [1,
2].
Le
caractère mini-invasif des procédures de drainage de collec-
tions
profondes a permis, dans ces indications, de remplacer une
part
considérable des procédures chirurgicales. Le développement
des
traitements par thermothérapie a ouvert une place de choix
pour
les procédures de guidage percutané en oncologie.
Choix de la modalité
de
guidage, avantages
et
inconvénients de chaque
technique
Le choix de la modalité de guidage est souvent multifactoriel,
dépendant
de la disponibilité du matériel, de la technicité du
geste,
des habitudes de l’opérateur, et des avantages et limites
propres
à chaque technique.
Il
est indispensable d’avoir une bonne connaissance des moyens
aujourd’hui
disponibles afin de choisir le plus adapté à chaque
geste.
Le
guidage par IRM n’est pas abordé car il ne trouve à l’heure
actuelle
que peu d’indications en pathologie abdominale, est lar-
gement
limité par la faible disponibilité des machines et nécessite
un
matériel spécifique compatible avec les champs magnétiques.
Guidage échographique
C’est dans les années 1970 qu’ont été décrites les premières
ponctions
sous contrôle échographique. Les avantages de cette
modalité
expliquent sa large utilisation :
•
le guidage en temps réel permet une visualisation en continu
du
matériel pendant sa progression vers la cible ;
•
la possibilité de réaliser des coupes dans tous les plans de
l’espace
notamment dans deux plans orthogonaux, et d’avoir
des
angles d’approches variés est très utile pour choisir la voie
d’abord
la plus sûre et permettre un bon repérage dans l’espace ;
•
c’est un examen non irradiant à utiliser en priorité chez les
femmes
enceintes et les enfants ;
•l’échographie
offre une très bonne résolution spatiale des plans
superficiels
;
•
l’utilisation de produit de contraste permet d’améliorer la visi-
bilité
des cibles ;
•
sa simplicité d’utilisation permet de raccourcir les temps de
procédures
;
•
son accessibilité et la possibilité de déplacer la machine
d’échographie
permettent de réaliser des gestes au lit du patient,
au
bloc opératoire, en salle de scanner ou sur table de radiologie
avec
fluoroscopie pour coupler cette modalité de guidage aux
rayons
X. Les échographes portatifs ont maintenant une qualité
d’image
suffisante pour des procédures de guidage simple ;
•
l’absence d’arceau permet une très bonne accessibilité au
patient
et permet également de réaliser des gestes en position
demi-assise
chez les patients dyspnéiques ;
•
son faible coût permet une large utilisation et l’achat de
machines
dédiées aux actes interventionnels.
Ses
inconvénients sont les suivants :
•
une accessibilité limitée aux structures profondes par atténua-
tion
du faisceau acoustique ;
•
une détérioration de la fenêtre échographique chez les patients
obèses,
avec une stéatose hépatique ou en cas d’interpositions
osseuses,
aériques digestives ou au sein d’une collection ;
•
certaines lésions sont isoéchogènes au parenchyme adjacent et
donc
mal identifiables.
Guidage scanographique
Les indications du guidage par TDM découlent des limites de
l’échographie
:
•
la TDM offre une plus grande sécurité pour les cibles profondes
ou
en cas d’important pannicule adipeux ;
•
elle va permettre un repérage plus précis des structures diges-
tives,
vasculaires qui ne doivent pas être lésées ;
•
elle permet un accès aisé aux poumons et aux structures
osseuses.
Mais
le guidage scanner présente ses propres limites :
•il
ne permet pas de suivi en temps réel lorsque utilisé en mode
spiralé
ou séquentiel. Le geste est plus complexe en cas de
cible
mobile ce qui nécessite une participation active du patient
notamment
par la réalisation d’apnée contrôlée ;
•
il est tributaire des possibilités de décubitus du patient ;
•
l’accessibilité au patient est limitée par la taille du gantry ;
•
il ne peut être réalisé que dans une salle de radiologie équipée
ce
qui impose la mobilisation de patients parfois fragiles ;
•
le repérage des cibles qui ne sont visibles qu’après injection de
produit
de contraste est délicat dans le suivi de la progression
de
l’aiguille car limité par le nombre d’injections ;
•
c’est une technique irradiante [3,
4] qui
ne doit être utilisée
qu’en
cas d’impossibilité d’un guidage par échographie pour
les
femmes enceintes et les enfants.
Guidage multimodalité
Il est parfois nécessaire ou judicieux de coupler les modalités de
guidage
échographique, TDM, ou fluoroscopique afin d’assurer
une
procédure la plus sûre possible.
L’association
courante de l’échographie et de la radioscopie télé-
visée
résulte de leur complémentarité souvent nécessaire dans les
actes
nécessitant des abords précis, l’opacification de cavités ou
structures
anatomiques, ou la mise en place de matériel radio-
opaque
tel que des endoprothèses et autres drains. Les indications
sont
essentiellement hépatobiliaires et urinaires
Les
techniques de fusion multimodalités et guidage électroma-
gnétique,
dernières avancées technologiques dans le domaine,
semblent
être une très bonne solution aux limites de chaque tech-
nique.
Les avantages du guidage en temps réel échographique
peuvent
par exemple être associés à la résolution en contraste d’un
scanner
injecté ou d’une IRM.
Préparation du geste
L’optimisation de l’efficacité et de la sécurité d’un geste sous gui-
dage
radiologique nécessite au préalable une bonne préparation
de
la procédure.
Information du patient
L’information du patient et/ou du représentant légal est une
obligation.
Le recueil d’un consentement écrit est fortement
recommandé.
La consultation d’information se fait au mieux plu-
sieurs
jours avant le geste afin de laisser au patient le temps de
réflexion
nécessaire pour accepter ou refuser la procédure. Le
médecin
opérateur va pouvoir expliquer dans un discours adapté
les
modalités du geste, ses objectifs et les complications poten-
tielles.
Cette consultation permet de préparer le geste (choix
du
meilleur mode de guidage, recherche de contre-indications,
2EMC
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Techniques de guidage et de ponctions en imagerie interventionnelle abdominale (échographie et scanner) 33-680-A-05
prescription du bilan biologique nécessaire, et information des
précautions
préalables au geste). Ce qui est parfois le premier
contact
du malade avec le radiologue interventionnel va per-
mettre
d’établir une relation de confiance indispensable. Cela va
également
aider à diminuer l’anxiété du patient. Il est souvent
judicieux
de réexpliquer la procédure juste avant l’installation du
patient
pour obtenir une bonne coopération lors des procédures
sous
anesthésies locales.
Prévention des complications hémorragiques
Les modalités de guidage percutané par échographie et scan-
ner
donnent accès à des procédures mini-invasives. Cependant
les
risques hémorragiques restent présents et doivent toujours
être
évalués en pondérant l’indication du geste par le rapport
bénéfice–risque
hémorragique.
Ce
risque est évalué avant le geste par l’analyse de l’hémostase
primaire,
secondaire, et de la fibrinolyse avec la réalisation de tests
sanguins
comprenant le temps de Quick ou temps de thrombine
(TP),
le temps de céphaline activé (TCA), la numération plaquet-
taire.
Le dosage du fibrinogène et le calcul du temps de saignement
ne
sont pas systématiques et restent controversés.
Les
contre-indications classiques d’une procédure de ponction
percutanée
sont un TP inférieur à 50 %, un TCA supérieur à deux
fois
le témoin, un taux de plaquettes inférieur à 50 000/ml. Ces
valeurs
sont à moduler en fonction des comorbidités pouvant
majorer
le risque hémorragique (cancer, cirrhose, insuffisance
rénale,
etc.) et du type de geste réalisé [5].
En
cas de traitement anticoagulant ou antiagrégant plaquet-
taire,
il est indispensable d’évaluer le rapport bénéfice–risque
de
leur
arrêt [6].
En
cas de biopsie profonde, les traitements antivitamines K
doivent
être arrêtés trois à cinq jours avant, avec un contrôle de
l’International
Normalized Ratio (INR) avant le geste. Un traite-
ment
par héparine non fractionnée par voie veineuse doit être
arrêté
quatre à six heures avant le geste, 12 heures en cas de voie
sous-cutanée,
et 24 heures en cas d’héparine de bas poids molécu-
laire.
Les
antiagrégants plaquettaires préviennent la thrombose arté-
rielle
; 10 % des plaquettes se renouvellent tous les jours, donc il
faut
dix jours pour retrouver une hémostase normale. Si un trai-
tement
par aspirine peut être interrompu, un délai de trois à cinq
jours
avant le geste est à respecter. Pour certains auteurs, un trai-
tement
par aspirine peut être maintenu pour les actes à risque
hémorragique
faible ou modéré [7]. Pour les autres antiagrégants,
notamment
le clopidogrel, un délai de cinq jours est recommandé.
Le
traitement peut être repris à 24 heures du geste en l’absence de
complication [6].
La
gestion du risque hémorragique en cas de stent actif est plus
complexe,
et doit être adaptée au geste prévu, aux antécédents
cliniques
et impose un avis spécialisé auprès du cardiologue en
charge
du patient. Généralement, en cas de double antiagrégation
plaquettaire,
un traitement sur les deux peut être temporairement
interrompu.
Pour
certains actes tels que les biopsies d’organes pleins, il est
judicieux
de disposer, en cas de besoin, de matériel d’embolisation
(gélatines
résorbables, colles hémostatiques, etc.) qui peuvent per-
mettre
de contrôler facilement un saignement localisé.
Prévention des complications infectieuses [8]
La maîtrise du risque infectieux repose sur le respect des pré-
cautions
standards d’hygiène et d’entretien des appareillages
notamment
ceux utilisés pour le guidage.
Pour
limiter les risques infectieux, chaque geste invasif doit être
réalisé
dans des conditions d’asepsie chirurgicale. Pour un geste
réalisé
en salle de radiologie interventionnelle, le patient doit au
préalable
faire une douche antiseptique. En cas d’hyperpilosité
de
la zone d’abord percutané, une dépilation au moyen d’une
tondeuse
avec tête à usage unique précède la douche. Sur table,
les
différents temps de désinfection doivent être respectés et être
larges
autour du point de ponction qui est placé au centre d’un
champ
stérile troué. Un premier temps de détersion est réalisé
(Bétadine®Scrub,
Hibiscrub®) suivi d’un rinc¸age, d’un séchage
puis
d’une antisepsie cutanée alcoolique. L’opérateur fait le geste
avec
des gants stériles après un lavage chirurgical des mains.
La
sonde d’échographie est habillée de fac¸on stérile. Le contact
entre
la sonde et la protection peut être fait avec un gel non stérile.
Le
contact entre la peau du patient et la protection est fait avec
un
gel stérile en conditionnement à usage unique
L’utilisation
d’antibiotique en prophylaxie n’est pas sys-
tématique [9] et
les indications suivent les recommandations
de
la Société franc¸aise d’anesthésie-réanimation (SFAR) avec
la
révision en 2010 de la Conférence de consensus de 1992
«Antibioprophylaxie
périopératoire »(www.sfar.org/article/669/
antibioprophylaxie-en-chirurgie-et-medecineinterventionnelle-
patientsadultes-cc-2010).
On réserve l’antibioprophylaxie aux
gestes
comportant l’effraction d’une cavité ou d’un organe non
stérile,
en ciblant les germes habituellement rencontrés dans la
cible.
L’antibiotique est administré juste avant le geste et pendant
la
durée la plus courte possible, souvent en prise unique.
Selon
les recommandations de l’American Heart Association de
2007,
l’administration d’antibiotique pour prévenir l’endocardite
n’est
pas recommandée pour les patients qui subissent une procé-
dure
sur le système génito-urinaire ou le tractus digestif [10].
Selon
les recommandations de 2010, les seules interventions à
risque
de bactériémie pouvant conduire à une endocardite sont
celles
de la sphère dentaire. Seuls les patients avec une valve
prothétique,
un matériel prothétique utilisé pour une réparation
valvulaire,
un antécédent d’endocardite infectieuse, ou une car-
diopathie
congénitale sont candidats à une antibioprophylaxie
pour
l’endocardite. Pour toutes les autres interventions (trac-
tus
respiratoire, gastro-intestinal, génito-urinaire, dermatologique
ou
musculosquelettique), l’antibioprophylaxie n’est pas systéma-
tique.
Prévention des douleurs
De nombreuses procédures peuvent être réalisées sous anesthé-
sie
locale telles que les biopsies et la plupart des gestes de drainage.
L’anesthésie
générale ou la neurosédation profonde sont réservées
aux
procédures plus douloureuses ou justifiant une immobilité
parfaite
et prolongée (thermothérapies, alcoolisation hépatique,
drainage
biliaire, embolisation portale).
Pour
un geste donné, les douleurs induites pendant et au
décours
sont le plus souvent prévisibles. Il est donc judicieux
de
les traiter par anticipation. L’administration, avant la procé-
dure,
d’antalgique de palier I ou II permet un contrôle efficace des
douleurs
par une action très précoce.
L’analgésie
multimodale, en associant plusieurs classes
d’antalgiques
dont le mode d’action intervient à différents
niveaux
des voies de la douleur, permet d’obtenir une antalgie
efficace
tout en évitant les effets secondaires et surdosages.
Chez
les patients angoissés, une prémédication par anxioly-
tique
peut s’avérer utile.
Règles communes
de
réalisation pratique
Afin de réaliser un geste dans de bonnes conditions de confort
et
de sécurité, plusieurs étapes s’imposent à l’opérateur quels que
soient
la cible et le mode de guidage, avant même la mise en place
du
matériel de ponction.
Positionnement du patient
Pour les procédures sous anesthésie locale, le patient doit être
placé
suffisamment confortablement pour qu’il puisse maintenir
la
position pendant toute la durée de la procédure. Ce position-
nement
doit également permettre de dégager la voie d’abord la
plus
sûre, la moins contraignante pour le confort de l’opérateur,
et
la plus stable pour le matériel afin d’éviter son déplacement
inopportun
lié à son poids.
En
cas d’abord hépatique ou rénal sous guidage échogra-
phique,
le décubitus latéral, voire ventral peut fournir une
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meilleure fenêtre échographique, permettre un abord plus pos-
térieur,
ou permettre de déplacer des structures digestives. Le
décubitus
latéral modifie la profondeur des culs-de-sac pleuraux,
ouvrant
le cul-de-sac du côté surélevé et fermant le cul-de-sac
le
plus bas. Cette position permet d’accéder à des lésions sous-
diaphragmatiques
haut situées sans créer de pneumothorax en
passant
par le cul-de-sac fermé [11].
Sous
guidage scanographique, le positionnement adéquat du
patient
peut permettre au matériel de ne pas dépasser du diamètre
du
gantry, ce qui empêcherait les contrôles pendant le geste.
Choix de la voie d’abord
Le trajet de ponction doit être le plus sûr possible. Il est
intéressant
de privilégier la graisse et d’éviter les muscles. Les
connaissances
anatomiques de la région à ponctionner vont per-
mettre
d’éviter certaines structures nobles telles que les nerfs (par
exemple,
le nerf sciatique exposé lors du drainage d’une collec-
tion
présacrée par voie postérieure) et les vaisseaux (par exemple
les
artères épigastriques inférieures lors d’un abord antérieur). Les
structures
vasculaires peuvent être repérées grâce au Doppler cou-
leur,
à l’injection de produit de contraste échographique, ou par
la
réalisation d’un scanner avec injection de produit de contraste
iodé.
En cas d’abord hépatique, il est indispensable de bien repé-
rer
les culs-de-sac pulmonaires dont la ponction expose au risque
de
pneumothorax. Sous échographie, ils peuvent être repérés au
cours
d’inspirations profondes.
Il
est souvent préférable d’aborder une lésion par son grand axe
afin
de diminuer le risque d’atteinte de structures nobles en arrière
de
la cible et pour augmenter la quantité de tissu lésionnel biopsié
en
cas de petit nodule.
Une
fois le point d’entrée cutané choisi, la distance entre la peau
et
la limite profonde de la cible doit être mesurée pour détermi-
ner
le choix du matériel et connaître la distance maximale à ne
pas
dépasser. La plupart des aiguilles de ponction et des systèmes
coaxiaux
disposent de mécanismes de butée, sous forme de man-
chon
plastique ou métallique permettant d’adapter la longueur
maximale
qui peut être utilisée.
Anesthésie locale
Les biopsies et drainages sont le plus souvent réalisés sous anes-
thésie
locale.
L’injection
de lidocaïne à 0,5 ou 1 % non adrénalinée se fait du
plan
cutané au plan profond en suivant le trajet prévu de ponc-
tion.
Ce sont essentiellement les plans cutanés, fascias (péritoine)
et
capsulaires qui sont les plus sensibles. L’aiguille d’anesthésie ne
franchit
pas la capsule hépatique ou rénale ; 10 à 20 ml de lido-
caïne
sont le plus souvent suffisants. Il peut être réalisé un mélange
de
l’anesthésique local avec une solution de bicarbonate ce qui
neutralise
le pH et réduit les sensations de brûlure à l’injection.
Des
proportions de 2 ml de bicarbonate à 4,2 % pour 10 ml de
lidocaïne
sont le plus souvent proposées.
Ce
premier temps anesthésique va pouvoir également servir à
réaliser
une hydrodissection des plans sur le trajet de ponction en
cas
d’interposition vasculaire ou digestive.
L’utilisation
d’un mélange équimolaire de protoxyde d’azote et
d’oxygène
est largement pratiquée en pédiatrie. Il associe un effet
antalgique
et anxiolytique. Il est également très utile pour des
procédures
courtes chez l’adulte, en association avec une anes-
thésie
locale. Son efficacité est rapide après trois à cinq minutes
d’inhalation
et ses effets se dissipent en quelques minutes au
retrait
du masque.
Surveillance
Dans les suites immédiates d’un geste de ponction–biopsie, le
patient
va rester en position allongée, et l’opérateur va exercer
une
compression douce du point de ponction pendant quelques
minutes
afin de diminuer le risque hémorragique, notamment
d’hématome
des plans superficiels. En cas de biopsie hépatique,
un
contrôle échographique sur table dans les suites immédiates
du
geste est conseillé pour permettre de rechercher la constitu-
tion
d’un hématome sous-capsulaire ou périhépatique précoce.
Le
patient reste ensuite allongé pendant un temps variable de
quelques
heures selon la procédure (6 h pour une biopsie hépa-
tique).
Matériel de ponction (Fig. 1)
Aiguilles de ponction
Les cytoponctions ont été largement utilisées à visée diag-
nostique
pour la caractérisation histologique car cela permet
l’utilisation
d’aiguilles à aspiration de petit calibre de 20 à
22
gauges (G). Classiquement l’aiguille à aspiration est position-
née
vers le centre de la lésion, et une aspiration est réalisée
manuellement.
Mais la quantité de matériel, souvent insuffisante
avec
cette méthode, notamment pour la biologie moléculaire,
justifie
dans la grande majorité des cas l’utilisation d’aiguilles à
guillotine
classiquement placées à l’entrée de la lésion.
Le
positionnement est choisi pour assurer un maximum de pré-
lèvement
au sein de la cible. Le positionnement optimal peut
être
également déterminé par le repérage des portions les plus
nécrotiques
afin de centrer le ciblage vers les contingents vivaces.
Ce
repérage peut être réalisé au préalable sur les imageries de
coupes
disponibles (TDM, IRM, tomographie par émission de posi-
tons
[TEP]-scan), ou au cours du geste avec une échographie de
contraste.
Le
choix de l’aiguille à biopsie repose sur trois caractéristiques :
•
son diamètre exprimé en gauges déterminant le calibre des pré-
lèvements
; il est classiquement de 14 à 20 G pour les systèmes
semi-automatiques
et de 12 à 20 G pour les systèmes automa-
tiques.
Le choix du calibre est déterminé par la nature de la
cible,
la nécessité d’une quantité plus ou moins importante de
matériel,
et le risque hémorragique. Un calibre de 14 G est asso-
cié
à un risque de saignement significativement plus important
qu’avec
une aiguille de calibre inférieur [12] ;
•
sa longueur est choisie en fonction de la profondeur de la cible ;
•
la longueur de son débattement allant de 12 à 32 mm est choisie
en
fonction de la taille de la cible. Il existe des aiguilles réglables
dans
leur débattement ce qui a l’avantage de limiter le nombre
de
modèles différents nécessaire en réserve.
Les
aiguilles automatiques vont se déployer et réaliser le prélè-
vement
en un ou deux temps. Elles sont utiles pour des lésions
plus
dures ou des ganglions en raison de leur mobilité.
Les
aiguilles semi-automatiques vont permettre un déploiement
contrôlé
avec un prélèvement dans un second temps. Il existe un
intérêt
en cas de nécessité de positionnement très précis contrôlé
en
temps réel par exemple en cas de vaisseau à proximité ou en
cas
de nécessité d’un déploiement limité.
Système coaxial
La grande majorité des biopsies est réalisée avec un système de
coaxial.
Les
avantages sont nombreux :
•
une possibilité de prélèvements multiples avec un seul abord
et
donc une augmentation de la probabilité de prélèvements
contributifs,
un raccourcissement de la durée de la procédure,
et
une diminution du risque hémorragique ;
•
une limitation du risque de dissémination [13] ;
•
une manipulation plus facile du fait d’un poids moindre que
les
aiguilles à biopsie et donc moins de risque de déplacements
inopportuns
si l’opérateur doit relâcher son maintien du maté-
riel
;
•
certains coaxiaux disposent d’un stylet à bout mousse qui per-
met
de se déplacer dans les tissus mous de manière moins
traumatique,
de refouler sans léser des structures vasculaires ou
digestives [14] ;
•
la possibilité de réaliser une embolisation du trajet de biopsie
après
le retrait de l’aiguille à biopsie.
Les
inconvénients sont une augmentation modérée du diamètre
du
système (+1 G) et un surcoût minime.
Le
choix du coaxial est déterminé par le calibre et la longueur
de
l’aiguille à biopsie nécessaire.
4EMC
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Techniques de guidage et de ponctions en imagerie interventionnelle abdominale (échographie et scanner) 33-680-A-05
ABC
DEF
5 cm
Figure 1. Matériel de ponction.
A.
Aiguille à aspiration comprenant un axe creux dont le calibre varie de 20 à 22 G et un stylet à bout pointu.
B.
Différents modèles d’aiguilles à guillotine.
C,
D. Biopsie d’un ganglion avec une aiguille à guillotine semi-automatique : aiguille fermée (C) et ouverte (D).
E.
Système coaxial comprenant un axe porteur creux, un stylet à bout pointu et un stylet à bout mousse.
F.
Aiguille à biopsie positionnée dans le coaxial correspondant. L’aiguille dépasse du coaxial de 5 mm avant même d’être déployée.
En pratique, le système coaxial est positionné de telle sorte que
le
débattement de prélèvement de l’aiguille à biopsie se projette
au
niveau de la cible. En cas de cible volumineuse, le coaxial peut
être
positionné en son sein. Si la taille de la cible est inférieure au
débattement
de l’aiguille à biopsie, le coaxial peut être positionné
en
périphérie de la lésion en l’absence de structure à risque en
arrière
de la cible par exemple pour une adénopathie entourée
de
graisse sous-cutanée. Dans le cas contraire, le coaxial est posi-
tionné
de telle sorte que le débattement calculé ne franchisse pas
la
cible comme par exemple dans le cas d’un nodule rénal central
situé
à proximité des calices et pédicules vasculaires. Le calcul du
débattement
doit toujours intégrer le fait que l’aiguille à biopsie
va
dépasser de quelques millimètres de son coaxial avant même
qu’il
ne soit déployé.
Drainage de collection
Le drainage de collection est devenu pratique courante dans
l’activité
du radiologue. Il peut s’agir d’un abcès, d’un biliome,
d’un
kyste compliqué ou compressif, d’un hématome ancien
liquéfié.
L’approche percutanée permet le plus souvent d’éviter ou
de
différer une chirurgie plus invasive, permet d’améliorer rapide-
ment
les symptômes et si nécessaire permet d’obtenir une docu-
mentation
bactériologique pour une antibiothérapie adaptée.
Matériel de drainage (Fig. 2)
Le
choix du drain est conditionné par le type de la collection et
son
siège.
•
La plupart des drains sont hydrophiles ce qui permet leur pro-
gression
plus facile dans les tissus.
•
Le calibre allant classiquement de 6 à 22 F est déterminé par
la
densité du liquide à drainer. Des drains beaucoup plus volu-
mineux
jusqu’à 28 F peuvent être utilisés pour les coulées de
nécrose
pancréatiques très épaisses.
•
Les trous à l’extrémité du drain sont plus ou moins larges
selon
les fabricants pour des drains de même calibre interne.
Plus
les trous sont importants, meilleure est l’efficacité du
drainage.
•
Leur extrémité est souvent en « queue de cochon » parfois asso-
ciée
à un système de blocage par un fil à mettre sous tension.
Cela
permet l’enroulement du drain dans la collection de fac¸on
non
traumatique.
•
Les drains double voie permettent un lavage avec irrigation en
continu
de la collection mais diminuent le calibre efficace de
drainage.
Techniques de drainage
Trois techniques peuvent être utilisées pour positionner un
drain.
•
La ponction directe est la plus simple et la plus rapide. Le drain
est
monté sur un rigidificateur creux et une aiguille à bout
pointu.
La collection est abordée directement, l’aiguille est alors
retirée,
le drain est avancé sur le mandrin maintenu en point
fixe
puis entièrement retiré. Cette technique est plus trauma-
tique
en cas d’erreur de trajectoire et ne permet pas de dilatation
du
trajet préalable.
•
La ponction directe tutorisée, moins précise, est précédée d’un
abord
de la collection par une aiguille fine de 20 à 22 G qui
servira
de support latéral au drain monté sur rigidificateur et
aiguille.
Cette méthode permet de corriger la trajectoire avec
un
matériel moins traumatisant avant d’aborder la collection.
•
La technique de Seldinger (Fig. 3) est plus sûre, mais plus
longue.
Elle offre la possibilité de réaliser des dilatations pro-
gressives
du trajet avant la mise en place du drain. Elle consiste
à
aborder la collection avec une aiguille creuse montée sur un
mandrin
à bout pointu. Un guide rigide, avec une extrémité
en
J, est introduit dans l’aiguille après retrait du stylet pointu
et
enroulé largement dans la collection. L’aiguille creuse est
retirée
et le drain est monté sur le guide avec un rigidificateur
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