échographie et scanner

33-680-A-05
Techniques de guidage et de ponctions
en imagerie interventionnelle abdominale
(échographie et scanner)
P. Balageas, T. Carteret, H. Caillez, N. Frulio, C. Salut, M. Bouzgarrou, H. Trillaud
La radiologie interventionnelle occupe une place grandissante dans la médecine moderne. La pathologie
abdominale, très variée, offre un champ d’applications vaste au guidage radiologique qui se retrouve
tant dans le domaine diagnostique avec les biopsies, que thérapeutique avec les drainages, infiltrations,
et thermothérapies. Les différentes modalités d’imagerie, avec en chef de file l’échographie et le scanner,
guident le radiologue dans des gestes « mini-invasifs » avec une précision de quelques millimètres. Le
radiologue doit connaître les avantages et limites de chacun de ses moyens d’imagerie ainsi que des
matériels de ponction à disposition, afin de choisir le plus adapté à chaque geste. La radioprotection des
patients et du personnel médical doit être une considération constante dans la pratique quotidienne.
Il est indispensable de connaître les bonnes indications et les contre-indications de chaque procédure
pour réaliser les actes dans de bonnes conditions de sécurité. Les progrès technologiques permettent
le développement de nouvelles stratégies de guidage élargissant encore le champ des possibilités. Les
systèmes de navigation en temps réel sur table d’angiographie à partir d’acquisitions cone-beam volumétriques combinent les avantages d’une imagerie scanner avec un guidage fluoroscopique en temps
réel. L’imagerie de fusion et la navigation électromagnétique facilitent parfois l’accès à des cibles invisibles
en échographie conventionnelle ou sur un scanner sans injection.
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Mots-clés : Techniques de guidage ; Guidage échographique ; Guidage tomodensitométrique ; Fusion ;
Navigation électromagnétique ; Biopsie ; Radiofréquence
Plan
■
Introduction
2
■
Choix de la modalité de guidage, avantages et inconvénients
de chaque technique
Guidage échographique
Guidage scanographique
Guidage multimodalité
2
2
2
2
Préparation du geste
Information du patient
Prévention des complications hémorragiques
Prévention des complications infectieuses
Prévention des douleurs
2
2
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3
3
Règles communes de réalisation pratique
Positionnement du patient
Choix de la voie d’abord
Anesthésie locale
Surveillance
3
3
4
4
4
Matériel de ponction
Aiguilles de ponction
Système coaxial
4
4
4
■
■
■
EMC - Radiologie et imagerie médicale - abdominale - digestive
Volume 9 > n◦ 2 > juin 2014
http://dx.doi.org/10.1016/S1879-8527(14)51571-7
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■
Drainage de collection
Matériel de drainage
Techniques de drainage
5
5
5
■
Guidage échographique
Choix du matériel et de la technique
Réalisation pratique
6
6
7
■
Guidage scanographique
Optimisation des réglages
Sécurisation du geste par les techniques de dissection
Module de guidage interventionnel en scanner et sur capteur
plan en salle d’angiographie
Applications du guidage scanographique au foie
Biopsies pancréatiques
Biopsies et drainage de masses et collections pelviennes
■
■
9
9
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Imagerie de fusion
Principe
Fusion d’image et navigation électromagnétique sous guidage
échographique
Applications de la fusion d’images en guidage échographique
Application de la fusion d’images pour un guidage sous scanner
Guidage électromagnétique
15
15
15
16
16
16
Conclusion
18
1
33-680-A-05 Techniques de guidage et de ponctions en imagerie interventionnelle abdominale (échographie et scanner)
Introduction
Les techniques de guidage en radiologie interventionnelle ont
permis l’essor d’une activité florissante qui trouve sa place tant au
niveau d’une prise en charge diagnostique que thérapeutique.
Les guidages échographiques, tomodensitométriques (TDM),
fluoroscopiques, et en imagerie par résonance magnétique (IRM)
ouvrent la porte à des procédures mini-invasives parfois complexes tout en conservant un maximum de sécurité dans l’acte
par une visualisation précise de la cible à atteindre, du chemin
jusqu’à la cible, et de la progression de l’aiguille au cours du geste.
Le guidage par imagerie voit ses indications continuellement
s’accroître dans de multiples disciplines médicochirurgicales. La
nécessité d’une caractérisation histologique, de typages immunohistochimiques, et le recours de plus en plus fréquent à la biologie
moléculaire pour la mise en place de stratégie thérapeutique ont
rendu quasi systématique la pratique des ponctions–biopsies percutanées en pathologie cancéreuse [1, 2] .
Le caractère mini-invasif des procédures de drainage de collections profondes a permis, dans ces indications, de remplacer une
part considérable des procédures chirurgicales. Le développement
des traitements par thermothérapie a ouvert une place de choix
pour les procédures de guidage percutané en oncologie.
Choix de la modalité
de guidage, avantages
et inconvénients de chaque
technique
Le choix de la modalité de guidage est souvent multifactoriel,
dépendant de la disponibilité du matériel, de la technicité du
geste, des habitudes de l’opérateur, et des avantages et limites
propres à chaque technique.
Il est indispensable d’avoir une bonne connaissance des moyens
aujourd’hui disponibles afin de choisir le plus adapté à chaque
geste.
Le guidage par IRM n’est pas abordé car il ne trouve à l’heure
actuelle que peu d’indications en pathologie abdominale, est largement limité par la faible disponibilité des machines et nécessite
un matériel spécifique compatible avec les champs magnétiques.
Guidage échographique
C’est dans les années 1970 qu’ont été décrites les premières
ponctions sous contrôle échographique. Les avantages de cette
modalité expliquent sa large utilisation :
• le guidage en temps réel permet une visualisation en continu
du matériel pendant sa progression vers la cible ;
• la possibilité de réaliser des coupes dans tous les plans de
l’espace notamment dans deux plans orthogonaux, et d’avoir
des angles d’approches variés est très utile pour choisir la voie
d’abord la plus sûre et permettre un bon repérage dans l’espace ;
• c’est un examen non irradiant à utiliser en priorité chez les
femmes enceintes et les enfants ;
• l’échographie offre une très bonne résolution spatiale des plans
superficiels ;
• l’utilisation de produit de contraste permet d’améliorer la visibilité des cibles ;
• sa simplicité d’utilisation permet de raccourcir les temps de
procédures ;
• son accessibilité et la possibilité de déplacer la machine
d’échographie permettent de réaliser des gestes au lit du patient,
au bloc opératoire, en salle de scanner ou sur table de radiologie
avec fluoroscopie pour coupler cette modalité de guidage aux
rayons X. Les échographes portatifs ont maintenant une qualité
d’image suffisante pour des procédures de guidage simple ;
• l’absence d’arceau permet une très bonne accessibilité au
patient et permet également de réaliser des gestes en position
demi-assise chez les patients dyspnéiques ;
2
• son faible coût permet une large utilisation et l’achat de
machines dédiées aux actes interventionnels.
Ses inconvénients sont les suivants :
• une accessibilité limitée aux structures profondes par atténuation du faisceau acoustique ;
• une détérioration de la fenêtre échographique chez les patients
obèses, avec une stéatose hépatique ou en cas d’interpositions
osseuses, aériques digestives ou au sein d’une collection ;
• certaines lésions sont isoéchogènes au parenchyme adjacent et
donc mal identifiables.
Guidage scanographique
Les indications du guidage par TDM découlent des limites de
l’échographie :
• la TDM offre une plus grande sécurité pour les cibles profondes
ou en cas d’important pannicule adipeux ;
• elle va permettre un repérage plus précis des structures digestives, vasculaires qui ne doivent pas être lésées ;
• elle permet un accès aisé aux poumons et aux structures
osseuses.
Mais le guidage scanner présente ses propres limites :
• il ne permet pas de suivi en temps réel lorsque utilisé en mode
spiralé ou séquentiel. Le geste est plus complexe en cas de
cible mobile ce qui nécessite une participation active du patient
notamment par la réalisation d’apnée contrôlée ;
• il est tributaire des possibilités de décubitus du patient ;
• l’accessibilité au patient est limitée par la taille du gantry ;
• il ne peut être réalisé que dans une salle de radiologie équipée
ce qui impose la mobilisation de patients parfois fragiles ;
• le repérage des cibles qui ne sont visibles qu’après injection de
produit de contraste est délicat dans le suivi de la progression
de l’aiguille car limité par le nombre d’injections ;
• c’est une technique irradiante [3, 4] qui ne doit être utilisée
qu’en cas d’impossibilité d’un guidage par échographie pour
les femmes enceintes et les enfants.
Guidage multimodalité
Il est parfois nécessaire ou judicieux de coupler les modalités de
guidage échographique, TDM, ou fluoroscopique afin d’assurer
une procédure la plus sûre possible.
L’association courante de l’échographie et de la radioscopie télévisée résulte de leur complémentarité souvent nécessaire dans les
actes nécessitant des abords précis, l’opacification de cavités ou
structures anatomiques, ou la mise en place de matériel radioopaque tel que des endoprothèses et autres drains. Les indications
sont essentiellement hépatobiliaires et urinaires
Les techniques de fusion multimodalités et guidage électromagnétique, dernières avancées technologiques dans le domaine,
semblent être une très bonne solution aux limites de chaque technique. Les avantages du guidage en temps réel échographique
peuvent par exemple être associés à la résolution en contraste d’un
scanner injecté ou d’une IRM.
Préparation du geste
L’optimisation de l’efficacité et de la sécurité d’un geste sous guidage radiologique nécessite au préalable une bonne préparation
de la procédure.
Information du patient
L’information du patient et/ou du représentant légal est une
obligation. Le recueil d’un consentement écrit est fortement
recommandé. La consultation d’information se fait au mieux plusieurs jours avant le geste afin de laisser au patient le temps de
réflexion nécessaire pour accepter ou refuser la procédure. Le
médecin opérateur va pouvoir expliquer dans un discours adapté
les modalités du geste, ses objectifs et les complications potentielles. Cette consultation permet de préparer le geste (choix
du meilleur mode de guidage, recherche de contre-indications,
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Techniques de guidage et de ponctions en imagerie interventionnelle abdominale (échographie et scanner) 33-680-A-05
prescription du bilan biologique nécessaire, et information des
précautions préalables au geste). Ce qui est parfois le premier
contact du malade avec le radiologue interventionnel va permettre d’établir une relation de confiance indispensable. Cela va
également aider à diminuer l’anxiété du patient. Il est souvent
judicieux de réexpliquer la procédure juste avant l’installation du
patient pour obtenir une bonne coopération lors des procédures
sous anesthésies locales.
Prévention des complications hémorragiques
Les modalités de guidage percutané par échographie et scanner donnent accès à des procédures mini-invasives. Cependant
les risques hémorragiques restent présents et doivent toujours
être évalués en pondérant l’indication du geste par le rapport
bénéfice–risque hémorragique.
Ce risque est évalué avant le geste par l’analyse de l’hémostase
primaire, secondaire, et de la fibrinolyse avec la réalisation de tests
sanguins comprenant le temps de Quick ou temps de thrombine
(TP), le temps de céphaline activé (TCA), la numération plaquettaire. Le dosage du fibrinogène et le calcul du temps de saignement
ne sont pas systématiques et restent controversés.
Les contre-indications classiques d’une procédure de ponction
percutanée sont un TP inférieur à 50 %, un TCA supérieur à deux
fois le témoin, un taux de plaquettes inférieur à 50 000/ml. Ces
valeurs sont à moduler en fonction des comorbidités pouvant
majorer le risque hémorragique (cancer, cirrhose, insuffisance
rénale, etc.) et du type de geste réalisé [5] .
En cas de traitement anticoagulant ou antiagrégant plaquettaire, il est indispensable d’évaluer le rapport bénéfice–risque de
leur arrêt [6] .
En cas de biopsie profonde, les traitements antivitamines K
doivent être arrêtés trois à cinq jours avant, avec un contrôle de
l’International Normalized Ratio (INR) avant le geste. Un traitement par héparine non fractionnée par voie veineuse doit être
arrêté quatre à six heures avant le geste, 12 heures en cas de voie
sous-cutanée, et 24 heures en cas d’héparine de bas poids moléculaire.
Les antiagrégants plaquettaires préviennent la thrombose artérielle ; 10 % des plaquettes se renouvellent tous les jours, donc il
faut dix jours pour retrouver une hémostase normale. Si un traitement par aspirine peut être interrompu, un délai de trois à cinq
jours avant le geste est à respecter. Pour certains auteurs, un traitement par aspirine peut être maintenu pour les actes à risque
hémorragique faible ou modéré [7] . Pour les autres antiagrégants,
notamment le clopidogrel, un délai de cinq jours est recommandé.
Le traitement peut être repris à 24 heures du geste en l’absence de
complication [6] .
La gestion du risque hémorragique en cas de stent actif est plus
complexe, et doit être adaptée au geste prévu, aux antécédents
cliniques et impose un avis spécialisé auprès du cardiologue en
charge du patient. Généralement, en cas de double antiagrégation
plaquettaire, un traitement sur les deux peut être temporairement
interrompu.
Pour certains actes tels que les biopsies d’organes pleins, il est
judicieux de disposer, en cas de besoin, de matériel d’embolisation
(gélatines résorbables, colles hémostatiques, etc.) qui peuvent permettre de contrôler facilement un saignement localisé.
Prévention des complications infectieuses [8]
La maîtrise du risque infectieux repose sur le respect des précautions standards d’hygiène et d’entretien des appareillages
notamment ceux utilisés pour le guidage.
Pour limiter les risques infectieux, chaque geste invasif doit être
réalisé dans des conditions d’asepsie chirurgicale. Pour un geste
réalisé en salle de radiologie interventionnelle, le patient doit au
préalable faire une douche antiseptique. En cas d’hyperpilosité
de la zone d’abord percutané, une dépilation au moyen d’une
tondeuse avec tête à usage unique précède la douche. Sur table,
les différents temps de désinfection doivent être respectés et être
larges autour du point de ponction qui est placé au centre d’un
champ stérile troué. Un premier temps de détersion est réalisé
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(Bétadine® Scrub, Hibiscrub® ) suivi d’un rinçage, d’un séchage
puis d’une antisepsie cutanée alcoolique. L’opérateur fait le geste
avec des gants stériles après un lavage chirurgical des mains.
La sonde d’échographie est habillée de façon stérile. Le contact
entre la sonde et la protection peut être fait avec un gel non stérile.
Le contact entre la peau du patient et la protection est fait avec
un gel stérile en conditionnement à usage unique
L’utilisation d’antibiotique en prophylaxie n’est pas systématique [9] et les indications suivent les recommandations
de la Société française d’anesthésie-réanimation (SFAR) avec
la révision en 2010 de la Conférence de consensus de 1992
« Antibioprophylaxie périopératoire » (www.sfar.org/article/669/
antibioprophylaxie-en-chirurgie-et-medecineinterventionnellepatientsadultes-cc-2010). On réserve l’antibioprophylaxie aux
gestes comportant l’effraction d’une cavité ou d’un organe non
stérile, en ciblant les germes habituellement rencontrés dans la
cible. L’antibiotique est administré juste avant le geste et pendant
la durée la plus courte possible, souvent en prise unique.
Selon les recommandations de l’American Heart Association de
2007, l’administration d’antibiotique pour prévenir l’endocardite
n’est pas recommandée pour les patients qui subissent une procédure sur le système génito-urinaire ou le tractus digestif [10] .
Selon les recommandations de 2010, les seules interventions à
risque de bactériémie pouvant conduire à une endocardite sont
celles de la sphère dentaire. Seuls les patients avec une valve
prothétique, un matériel prothétique utilisé pour une réparation
valvulaire, un antécédent d’endocardite infectieuse, ou une cardiopathie congénitale sont candidats à une antibioprophylaxie
pour l’endocardite. Pour toutes les autres interventions (tractus respiratoire, gastro-intestinal, génito-urinaire, dermatologique
ou musculosquelettique), l’antibioprophylaxie n’est pas systématique.
Prévention des douleurs
De nombreuses procédures peuvent être réalisées sous anesthésie locale telles que les biopsies et la plupart des gestes de drainage.
L’anesthésie générale ou la neurosédation profonde sont réservées
aux procédures plus douloureuses ou justifiant une immobilité
parfaite et prolongée (thermothérapies, alcoolisation hépatique,
drainage biliaire, embolisation portale).
Pour un geste donné, les douleurs induites pendant et au
décours sont le plus souvent prévisibles. Il est donc judicieux
de les traiter par anticipation. L’administration, avant la procédure, d’antalgique de palier I ou II permet un contrôle efficace des
douleurs par une action très précoce.
L’analgésie multimodale, en associant plusieurs classes
d’antalgiques dont le mode d’action intervient à différents
niveaux des voies de la douleur, permet d’obtenir une antalgie
efficace tout en évitant les effets secondaires et surdosages.
Chez les patients angoissés, une prémédication par anxiolytique peut s’avérer utile.
Règles communes
de réalisation pratique
Afin de réaliser un geste dans de bonnes conditions de confort
et de sécurité, plusieurs étapes s’imposent à l’opérateur quels que
soient la cible et le mode de guidage, avant même la mise en place
du matériel de ponction.
Positionnement du patient
Pour les procédures sous anesthésie locale, le patient doit être
placé suffisamment confortablement pour qu’il puisse maintenir
la position pendant toute la durée de la procédure. Ce positionnement doit également permettre de dégager la voie d’abord la
plus sûre, la moins contraignante pour le confort de l’opérateur,
et la plus stable pour le matériel afin d’éviter son déplacement
inopportun lié à son poids.
En cas d’abord hépatique ou rénal sous guidage échographique, le décubitus latéral, voire ventral peut fournir une
3
33-680-A-05 Techniques de guidage et de ponctions en imagerie interventionnelle abdominale (échographie et scanner)
meilleure fenêtre échographique, permettre un abord plus postérieur, ou permettre de déplacer des structures digestives. Le
décubitus latéral modifie la profondeur des culs-de-sac pleuraux,
ouvrant le cul-de-sac du côté surélevé et fermant le cul-de-sac
le plus bas. Cette position permet d’accéder à des lésions sousdiaphragmatiques haut situées sans créer de pneumothorax en
passant par le cul-de-sac fermé [11] .
Sous guidage scanographique, le positionnement adéquat du
patient peut permettre au matériel de ne pas dépasser du diamètre
du gantry, ce qui empêcherait les contrôles pendant le geste.
Choix de la voie d’abord
Le trajet de ponction doit être le plus sûr possible. Il est
intéressant de privilégier la graisse et d’éviter les muscles. Les
connaissances anatomiques de la région à ponctionner vont permettre d’éviter certaines structures nobles telles que les nerfs (par
exemple, le nerf sciatique exposé lors du drainage d’une collection présacrée par voie postérieure) et les vaisseaux (par exemple
les artères épigastriques inférieures lors d’un abord antérieur). Les
structures vasculaires peuvent être repérées grâce au Doppler couleur, à l’injection de produit de contraste échographique, ou par
la réalisation d’un scanner avec injection de produit de contraste
iodé. En cas d’abord hépatique, il est indispensable de bien repérer les culs-de-sac pulmonaires dont la ponction expose au risque
de pneumothorax. Sous échographie, ils peuvent être repérés au
cours d’inspirations profondes.
Il est souvent préférable d’aborder une lésion par son grand axe
afin de diminuer le risque d’atteinte de structures nobles en arrière
de la cible et pour augmenter la quantité de tissu lésionnel biopsié
en cas de petit nodule.
Une fois le point d’entrée cutané choisi, la distance entre la peau
et la limite profonde de la cible doit être mesurée pour déterminer le choix du matériel et connaître la distance maximale à ne
pas dépasser. La plupart des aiguilles de ponction et des systèmes
coaxiaux disposent de mécanismes de butée, sous forme de manchon plastique ou métallique permettant d’adapter la longueur
maximale qui peut être utilisée.
Anesthésie locale
Les biopsies et drainages sont le plus souvent réalisés sous anesthésie locale.
L’injection de lidocaïne à 0,5 ou 1 % non adrénalinée se fait du
plan cutané au plan profond en suivant le trajet prévu de ponction. Ce sont essentiellement les plans cutanés, fascias (péritoine)
et capsulaires qui sont les plus sensibles. L’aiguille d’anesthésie ne
franchit pas la capsule hépatique ou rénale ; 10 à 20 ml de lidocaïne sont le plus souvent suffisants. Il peut être réalisé un mélange
de l’anesthésique local avec une solution de bicarbonate ce qui
neutralise le pH et réduit les sensations de brûlure à l’injection.
Des proportions de 2 ml de bicarbonate à 4,2 % pour 10 ml de
lidocaïne sont le plus souvent proposées.
Ce premier temps anesthésique va pouvoir également servir à
réaliser une hydrodissection des plans sur le trajet de ponction en
cas d’interposition vasculaire ou digestive.
L’utilisation d’un mélange équimolaire de protoxyde d’azote et
d’oxygène est largement pratiquée en pédiatrie. Il associe un effet
antalgique et anxiolytique. Il est également très utile pour des
procédures courtes chez l’adulte, en association avec une anesthésie locale. Son efficacité est rapide après trois à cinq minutes
d’inhalation et ses effets se dissipent en quelques minutes au
retrait du masque.
Surveillance
Dans les suites immédiates d’un geste de ponction–biopsie, le
patient va rester en position allongée, et l’opérateur va exercer
une compression douce du point de ponction pendant quelques
minutes afin de diminuer le risque hémorragique, notamment
d’hématome des plans superficiels. En cas de biopsie hépatique,
un contrôle échographique sur table dans les suites immédiates
du geste est conseillé pour permettre de rechercher la constitution d’un hématome sous-capsulaire ou périhépatique précoce.
4
Le patient reste ensuite allongé pendant un temps variable de
quelques heures selon la procédure (6 h pour une biopsie hépatique).
Matériel de ponction
(Fig. 1)
Aiguilles de ponction
Les cytoponctions ont été largement utilisées à visée diagnostique pour la caractérisation histologique car cela permet
l’utilisation d’aiguilles à aspiration de petit calibre de 20 à
22 gauges (G). Classiquement l’aiguille à aspiration est positionnée vers le centre de la lésion, et une aspiration est réalisée
manuellement. Mais la quantité de matériel, souvent insuffisante
avec cette méthode, notamment pour la biologie moléculaire,
justifie dans la grande majorité des cas l’utilisation d’aiguilles à
guillotine classiquement placées à l’entrée de la lésion.
Le positionnement est choisi pour assurer un maximum de prélèvement au sein de la cible. Le positionnement optimal peut
être également déterminé par le repérage des portions les plus
nécrotiques afin de centrer le ciblage vers les contingents vivaces.
Ce repérage peut être réalisé au préalable sur les imageries de
coupes disponibles (TDM, IRM, tomographie par émission de positons [TEP]-scan), ou au cours du geste avec une échographie de
contraste.
Le choix de l’aiguille à biopsie repose sur trois caractéristiques :
• son diamètre exprimé en gauges déterminant le calibre des prélèvements ; il est classiquement de 14 à 20 G pour les systèmes
semi-automatiques et de 12 à 20 G pour les systèmes automatiques. Le choix du calibre est déterminé par la nature de la
cible, la nécessité d’une quantité plus ou moins importante de
matériel, et le risque hémorragique. Un calibre de 14 G est associé à un risque de saignement significativement plus important
qu’avec une aiguille de calibre inférieur [12] ;
• sa longueur est choisie en fonction de la profondeur de la cible ;
• la longueur de son débattement allant de 12 à 32 mm est choisie
en fonction de la taille de la cible. Il existe des aiguilles réglables
dans leur débattement ce qui a l’avantage de limiter le nombre
de modèles différents nécessaire en réserve.
Les aiguilles automatiques vont se déployer et réaliser le prélèvement en un ou deux temps. Elles sont utiles pour des lésions
plus dures ou des ganglions en raison de leur mobilité.
Les aiguilles semi-automatiques vont permettre un déploiement
contrôlé avec un prélèvement dans un second temps. Il existe un
intérêt en cas de nécessité de positionnement très précis contrôlé
en temps réel par exemple en cas de vaisseau à proximité ou en
cas de nécessité d’un déploiement limité.
Système coaxial
La grande majorité des biopsies est réalisée avec un système de
coaxial.
Les avantages sont nombreux :
• une possibilité de prélèvements multiples avec un seul abord
et donc une augmentation de la probabilité de prélèvements
contributifs, un raccourcissement de la durée de la procédure,
et une diminution du risque hémorragique ;
• une limitation du risque de dissémination [13] ;
• une manipulation plus facile du fait d’un poids moindre que
les aiguilles à biopsie et donc moins de risque de déplacements
inopportuns si l’opérateur doit relâcher son maintien du matériel ;
• certains coaxiaux disposent d’un stylet à bout mousse qui permet de se déplacer dans les tissus mous de manière moins
traumatique, de refouler sans léser des structures vasculaires ou
digestives [14] ;
• la possibilité de réaliser une embolisation du trajet de biopsie
après le retrait de l’aiguille à biopsie.
Les inconvénients sont une augmentation modérée du diamètre
du système (+1 G) et un surcoût minime.
Le choix du coaxial est déterminé par le calibre et la longueur
de l’aiguille à biopsie nécessaire.
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Techniques de guidage et de ponctions en imagerie interventionnelle abdominale (échographie et scanner) 33-680-A-05
A
B
D
E
C
5 cm
F
Figure 1. Matériel de ponction.
A. Aiguille à aspiration comprenant un axe creux dont le calibre varie de 20 à 22 G et un stylet à bout pointu.
B. Différents modèles d’aiguilles à guillotine.
C, D. Biopsie d’un ganglion avec une aiguille à guillotine semi-automatique : aiguille fermée (C) et ouverte (D).
E. Système coaxial comprenant un axe porteur creux, un stylet à bout pointu et un stylet à bout mousse.
F. Aiguille à biopsie positionnée dans le coaxial correspondant. L’aiguille dépasse du coaxial de 5 mm avant même d’être déployée.
En pratique, le système coaxial est positionné de telle sorte que
le débattement de prélèvement de l’aiguille à biopsie se projette
au niveau de la cible. En cas de cible volumineuse, le coaxial peut
être positionné en son sein. Si la taille de la cible est inférieure au
débattement de l’aiguille à biopsie, le coaxial peut être positionné
en périphérie de la lésion en l’absence de structure à risque en
arrière de la cible par exemple pour une adénopathie entourée
de graisse sous-cutanée. Dans le cas contraire, le coaxial est positionné de telle sorte que le débattement calculé ne franchisse pas
la cible comme par exemple dans le cas d’un nodule rénal central
situé à proximité des calices et pédicules vasculaires. Le calcul du
débattement doit toujours intégrer le fait que l’aiguille à biopsie
va dépasser de quelques millimètres de son coaxial avant même
qu’il ne soit déployé.
Drainage de collection
Le drainage de collection est devenu pratique courante dans
l’activité du radiologue. Il peut s’agir d’un abcès, d’un biliome,
d’un kyste compliqué ou compressif, d’un hématome ancien
liquéfié. L’approche percutanée permet le plus souvent d’éviter ou
de différer une chirurgie plus invasive, permet d’améliorer rapidement les symptômes et si nécessaire permet d’obtenir une documentation bactériologique pour une antibiothérapie adaptée.
Matériel de drainage (Fig. 2)
Le choix du drain est conditionné par le type de la collection et
son siège.
• La plupart des drains sont hydrophiles ce qui permet leur progression plus facile dans les tissus.
• Le calibre allant classiquement de 6 à 22 F est déterminé par
la densité du liquide à drainer. Des drains beaucoup plus volumineux jusqu’à 28 F peuvent être utilisés pour les coulées de
nécrose pancréatiques très épaisses.
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• Les trous à l’extrémité du drain sont plus ou moins larges
selon les fabricants pour des drains de même calibre interne.
Plus les trous sont importants, meilleure est l’efficacité du
drainage.
• Leur extrémité est souvent en « queue de cochon » parfois associée à un système de blocage par un fil à mettre sous tension.
Cela permet l’enroulement du drain dans la collection de façon
non traumatique.
• Les drains double voie permettent un lavage avec irrigation en
continu de la collection mais diminuent le calibre efficace de
drainage.
Techniques de drainage
Trois techniques peuvent être utilisées pour positionner un
drain.
• La ponction directe est la plus simple et la plus rapide. Le drain
est monté sur un rigidificateur creux et une aiguille à bout
pointu. La collection est abordée directement, l’aiguille est alors
retirée, le drain est avancé sur le mandrin maintenu en point
fixe puis entièrement retiré. Cette technique est plus traumatique en cas d’erreur de trajectoire et ne permet pas de dilatation
du trajet préalable.
• La ponction directe tutorisée, moins précise, est précédée d’un
abord de la collection par une aiguille fine de 20 à 22 G qui
servira de support latéral au drain monté sur rigidificateur et
aiguille. Cette méthode permet de corriger la trajectoire avec
un matériel moins traumatisant avant d’aborder la collection.
• La technique de Seldinger (Fig. 3) est plus sûre, mais plus
longue. Elle offre la possibilité de réaliser des dilatations progressives du trajet avant la mise en place du drain. Elle consiste
à aborder la collection avec une aiguille creuse montée sur un
mandrin à bout pointu. Un guide rigide, avec une extrémité
en J, est introduit dans l’aiguille après retrait du stylet pointu
et enroulé largement dans la collection. L’aiguille creuse est
retirée et le drain est monté sur le guide avec un rigidificateur
5
33-680-A-05 Techniques de guidage et de ponctions en imagerie interventionnelle abdominale (échographie et scanner)
1
2
3
4
B
A
5
C
Figure 2. Matériel de drainage.
A. Drain pour ponction directe en système triaxial avec le drain monté sur une aiguille creuse et une aiguille pleine pointue au centre.
B. Agrandissement d’un drain pour ponction directe.
C. Pour un drainage par méthode de Seldinger, le matériel nécessaire comprend un guide rigide avec extrémité en J (1), une aiguille de ponction creuse (2),
un lot de dilatateurs de calibre progressif (3), un mandrin creux (4) qui sert à monter le drain (5).
C
B
A
D
E
Figure 3. Drainage d’une collection par méthode de Seldinger.
A. La collection est ponctionnée avec une aiguille cathéter. Le mandrin est retiré. Un guide J est introduit dans l’aiguille creuse et enroulé dans la collection.
Les dilatateurs de calibre croissant sont montés sur le guide en place. Le drain est monté sur le guide avec l’ensemble des trous dans la collection.
B. Ponction à l’aiguille cathéter.
C. Introduction du guide dans la collection par l’aiguille creuse.
D. Dilatation du trajet sur le guide.
E. Montée du drain sur le guide.
creux puis s’enroule dans la collection après retrait du rigidificateur et du guide. Cette méthode permet la mise en place de
drains de gros calibre, mais expose à un risque de dissémination du contenu de la collection dans le péritoine libre lors des
manœuvres de dilatations itératives.
Le choix de la voie d’abord doit être le plus direct possible en
évitant de traverser les organes pleins (sauf le foie) et creux, les
vaisseaux, les plexus nerveux, les uretères, les culs-de-sac pleuraux
qui descendent 2 à 3 cm plus bas que les culs-de-sac pulmonaires.
La voie d’abord doit éviter de faire communiquer les espaces
intra- et rétropéritonéaux afin de limiter les risques de diffusion
des collections septiques.
Les voies antérieures et latérales sont plus confortables pour le
patient. La voie postérieure, notamment transglutéale en cas de
collection présacrée, est moins bien tolérée du fait de la pression
continue exercée par le drain et les pansements en cas de décubitus
prolongé.
6
Pour une meilleure efficacité, le drain est positionné en situation déclive dans la collection ou, en cas de collections multiples
communicantes, dans la collection la plus déclive.
Il est souvent judicieux de ne vider la collection qu’une fois le
drain parfaitement positionné afin de ne pas compromettre un
éventuel repositionnement si l’abord initial est sous-optimal.
L’ensemble des trous distaux du drain doit être situé à l’intérieur
de la collection pour éviter l’essaimage.
Guidage échographique
Choix du matériel et de la technique
Sonde sectorielle versus sonde linéaire
Le choix de la sonde d’échographie est conditionné par la voie
d’abord et par la profondeur de la cible. Les sondes convexes
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Techniques de guidage et de ponctions en imagerie interventionnelle abdominale (échographie et scanner) 33-680-A-05
sectorielles sont souvent utilisées. Elles ont l’avantage d’un plus
important champ de vue ce qui permet d’obtenir une vision plus
large de la cible et de son environnement et offre la possibilité à
l’opérateur de ponctionner si nécessaire plus à distance de la sonde
en repérant toujours l’aiguille sur tout son trajet. Leur courbure
permet un accès dans des régions anatomiques non planes telles
que les abords intercostaux.
Les sondes linéaires offrent un champ d’exploration plus ou
moins large, en fonction de leur taille, limité aux plans superficiels
dans les premiers centimètres.
Sonde haute versus basse fréquence
Le choix de la fréquence du transducteur est déterminé par la
profondeur de la cible. Les sondes à basses fréquences (5–7 MHz)
permettent une exploration en profondeur pour des cibles à plusieurs centimètres sous la peau au détriment d’une perte souvent
non limitante de la résolution spatiale.
Les sondes de plus hautes fréquences (10–15 MHz) permettent
une exploration précise des premiers centimètres sous le transducteur.
Pour une optimisation de l’image, la zone de focalisation est
positionnée en arrière de la cible.
Optimisation de la visibilité de l’aiguille
et de la cible : harmonique, Doppler couleur
et échographie de contraste
La visibilité des matériels de ponction est liée à la présence de
microaspérités à leur surface, de microbulles d’air entraînées par
l’aiguille dans les tissus et dans sa lumière, et au « tip-écho ».
Le mode harmonique peut augmenter le contraste de la cible
mais va diminuer la visibilité de l’aiguille.
Le compound va diminuer les phénomènes de réfraction mais
également la visibilité de l’aiguille.
Le Doppler couleur va permettre d’évaluer le degré de vascularisation de la cible et repérer les structures vasculaires adjacentes
pour anticiper le risque hémorragique.
Certaines lésions sont isoéchogènes au parenchyme adjacent et donc difficilement identifiables en mode B classique.
L’échographie de contraste, utilisée en pratique courante pour
le diagnostic, peut permettre d’identifier une cible plus facilement en améliorant son contraste. Selon la nature de la lésion,
le contraste peut être positif et souvent fugace en cas de tumeur
hyperartérialisée ou négatif en cas de tumeur hypovasculaire ou de
lavage lésionnel. La durée de visibilité est variable, mais plusieurs
injections peuvent être renouvelées au cours de la même procédure. Cette technique est essentiellement utilisée sur le foie [15] et
le rein.
À titre d’exemple, les nodules de carcinome hépatocellulaire
(CHC) ne sont pas visibles en échographie en mode B chez près
de 15 à 30 % des patients adressés pour un traitement par radiofréquence percutanée [16, 17] . L’échographie de contraste permet de
détecter des CHC ou des reliquats, même de petite taille inférieure
à 1 cm, non visibles en contraste spontané dans près de 75 à 90 %
des cas [18, 19] .
L’utilisation d’un agent de contraste permet un taux de succès technique des biopsies ciblées hépatiques de l’ordre de 86 à
95 % [20] même pour des lésions occultes en mode B [21] . Cela peut
rendre des nodules accessibles à une radiofréquence percutanée et
en améliore significativement l’efficacité [22–24] .
L’échographie de contraste peut cibler une biopsie au niveau
d’une lésion nécrotique afin de réaliser les prélèvements au niveau
du tissu vivace [20, 25] ou pour guider une thermothérapie au niveau
d’un reliquat sur un site déjà traité [26] .
Elle est particulièrement utile sur un socle hépatique très hétérogène, mais est en revanche rapidement mise en défaut pour des
lésions profondes situées à plus de 8 cm de la peau [18] .
La nécessité d’utiliser des index mécaniques faibles est à
l’origine d’une moins bonne visibilité de l’aiguille au cours de
son positionnement. L’utilisation d’un double écran permet de
suivre l’aiguille en mode B dans son trajet vers la cible, qui elle est
identifiée sur l’imagerie de contraste.
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Technique « mains libres » versus système
de tutorisation de l’aiguille
Le guidage échographique permet un suivi en temps réel de la
progression de l’aiguille.
La technique dite « main libre » est largement utilisée car elle
laisse plus de liberté à l’opérateur. L’aiguille peut être repérée dès
le premier centimètre et est suivie tout au long de sa progression
sur l’écran d’échographie, avec la possibilité pour l’opérateur de
modifier sa trajectoire ou de déplacer la sonde si l’aiguille sort du
champ d’exploration.
Les systèmes de guidage par tutorisation de l’aiguille permettent
de maintenir l’aiguille dans un plan déterminé du faisceau ultrasonore. Ils sont associés sur certains appareils à une trajectoire
calculée de l’aiguille matérialisée sur l’écran de l’échographe par
une ou plusieurs lignes. Ce système de guidage peut être placé en
position latérale ou centrale comme sur certaines sondes endocavitaires (biopsies prostatiques, ponctions transvaginales, etc.).
L’avantage est celui d’un choix de trajectoire simplifié mais cela
ne permet pas de visualiser l’aiguille sur ses premiers centimètres
de progression. Certaines sondes sont équipées d’un tunnel guide
venant s’ouvrir au niveau des transducteurs, ce qui permet un
repérage de l’aiguille sur l’intégralité de son trajet.
Le principal inconvénient des systèmes de couplage est
représenté par les difficultés de maniement de l’ensemble
sonde–aiguille, notamment lorsqu’il est nécessaire de translater
ou tourner la sonde autour de son axe pour se repérer dans des
plans complémentaires parallèles et orthogonaux. De plus tout le
matériel doit être obligatoirement stérile.
Réalisation pratique
Le trajet de ponction doit être le plus sûr possible avec un repérage des structures à risques.
L’aiguille peut être introduite perpendiculairement au milieu
de la barrette pour un trajet vertical. Une petite obliquité est donnée à l’aiguille dont la pointe apparaît sous la forme d’un écho
de surbrillance « tip-écho ». L’aiguille peut être introduite longitudinalement dans le grand axe de la sonde, ce qui permet sa
visualisation sur toute sa longueur en dehors des premiers millimètres. Cette voie d’abord est plus facile et plus sûre mais le trajet
utilisé est un peu plus long.
La progression de l’aiguille doit être suivie en continue sans
intervalle « aveugle », ce qui peut justifier un repositionnement
de la sonde. C’est par exemple le cas dans un trajet hépatique très
ascendant imposant un contrôle de la progression de l’aiguille sur
plusieurs espaces intercostaux.
Ponction–biopsie hépatique
Les ponctions–biopsies hépatiques vont être réalisées chaque
fois qu’une caractérisation tissulaire formelle est nécessaire au
diagnostic. Les ponctions–biopsies hépatiques peuvent être « non
ciblées » pour l’évaluation d’une fibrose, d’une hépatopathie chronique ou aiguë, d’une suspicion de rejet après transplantation,
d’une perturbation biologique. Elles peuvent être « ciblées » pour
l’exploration de lésions focales en cas de suspicion de malignité,
ou pour caractériser une lésion indéterminée. Certains adénomes,
tumeurs bénignes, sont biopsiés pour rechercher une mutation de
la bêtacaténine qui est un facteur de risque de dégénérescence en
CHC. Si des prélèvements en foie non lésionnels sont indiqués,
ils sont toujours réalisés avant les biopsies ciblées afin de limiter
les risques de dissémination.
Les contre-indications sont les troubles de l’hémostase non
corrigeables, un patient non coopérant, agité, une ascite faisant
privilégier la voie transjugulaire. La dilatation des voies biliaires
intrahépatiques est une contre-indication relative devant le risque
de plaie biliaire, de fistule artériobiliaire et de sepsis. Une ponction
dans un territoire avec des voies biliaires dilatées est alors réalisée sous couverture antibiotique et si possible après un drainage
biliaire.
Le geste peut être compliqué par une obésité altérant la fenêtre
échographique, par une dyspnée empêchant le décubitus et à
l’origine d’une polypnée limitant une balistique précise et augmentant les risques hémorragiques.
7
33-680-A-05 Techniques de guidage et de ponctions en imagerie interventionnelle abdominale (échographie et scanner)
L’abord du foie droit est le plus souvent intercostal en repérant
le cul-de-sac pulmonaire pour éviter un pneumothorax. L’abord
du foie gauche est souvent épigastrique.
Après avoir réalisé une anesthésie locale, le franchissement capsulaire doit être précis, rapide, et si possible unique, toujours avec
une apnée du patient. Il est important de réaliser des apnées
courtes afin de ne pas essouffler le patient et éviter des mouvements respiratoires amples majorant le risque de saignement par
cisaillement de la capsule.
La progression dans le parenchyme hépatique est indolore.
En cas de lésion focale sous-capsulaire, il est indispensable
d’aborder la cible avec un intervalle de foie non lésionnel [27]
pour limiter les risques hémorragiques et de dissémination. Un
trajet intrahépatique plus long diminue le risque d’hématome
sous-capsulaire ou intrapéritonéal.
Les prélèvements sont réalisés à l’aide d’aiguilles à biopsie de
16 à 20 G, montées sur coaxiaux, permettant d’obtenir des prélèvements de qualité pour un risque de complication restant
faible [28–30] . Les aiguilles de 18 G semblent être le meilleur compromis entre une bonne efficacité diagnostique et un faible risque
hémorragique.
En cas de lésion centrale, le débattement de l’aiguille à biopsie
doit être anticipé pour éviter les plaies pédiculaires.
En cas de saignement par le coaxial en fin de geste, le trajet
de ponction peut être embolisé à l’aide d’un agent de gélatine
résorbable sous forme de poudre ou de plaquettes à conditionner
dans du sérum physiologique. La réalisation systématique d’une
embolisation prophylactique n’est pas justifiée [31] .
Un décubitus strict est préconisé dans les suites immédiates du
geste pendant environ six heures.
Le taux d’efficacité diagnostique des biopsies hépatiques est
estimé entre 90 et 100 % [30, 32, 33] .
Les complications mineures sont relativement fréquentes à type
de malaise vagal, petite hémorragie sous-capsulaire ou au point de
ponction, de douleur résiduelle cédant spontanément en quelques
heures.
Le taux de complications majeures est faible, de l’ordre de 0 à
6 % [31, 34] ; elles sont essentiellement représentées par les hémorragies justifiant une transfusion dans environ 0,3 à 4 % des cas [13, 35]
et avec un taux de mortalité inférieur à 0,03 % [34, 36] . D’autres
complications comme le pneumothorax, une perforation d’un
organe creux abdominal, une péritonite biliaire, une hémobilie,
une fistule artérioporte, ou une infection ont été rapportées mais
elles sont exceptionnelles, tout comme le risque d’essaimage sur
le trajet de ponction d’une lésion maligne [37] .
Ce taux de complications est conditionné par la taille de
l’aiguille, le nombre de passages capsulaires et l’expérience de
l’opérateur [30] .
Ponction–biopsie rénale
La biopsie rénale peut apporter des informations à visée diagnostique, pronostique ou d’efficacité thérapeutique. Elle peut être
« non ciblée » pour explorer une néphropathie, une insuffisance
rénale aiguë, une protéinurie, surveiller un greffon rénal. Elle est
« ciblée » pour caractériser une lésion tumorale.
Les contre-indications sont des troubles de la coagulation
non corrigeables, une hypertension artérielle sévère, la présence
d’anévrismes intrarénaux dans le territoire à biopsier, une ectasie
des voies urinaires, et une infection urinaire non traitée.
Le geste peut être réalisé sous contrôle échographique ou scanographique en fonction de la fenêtre acoustique, de la profondeur
du rein ou du greffon, de la taille et du siège de la cible et des
préférences de l’opérateur.
Le patient est le plus souvent positionné en décubitus latéral ou
ventral.
À la différence du foie, une lésion exophytique peut être abordée
directement car confinée dans l’espace graisseux rétropéritonéal.
Un abord tangentiel au sinus rénal est à privilégier afin d’éviter les
plaies au niveau des voies excrétrices ou des pédicules vasculaires.
Les prélèvements sont réalisés avec des aiguilles à biopsie de
calibre de 18 à 20 G.
C’est un geste sûr avec un faible taux de complications
d’environ 3 à 13 % [38, 39] .
8
Les complications mineures à type d’hématurie macroscopique
spontanément résolutive ou d’hématome périrénal ne justifiant
pas de transfusion peuvent survenir dans environ 3 à 8 % des cas.
Le taux de complications majeures est inférieur à 6 % [39, 40] . Une
transfusion est nécessaire dans moins de 1 à 2 % des cas [12] . Les
risques septiques restent très faibles, inférieurs à 1 % [40] .
Environ la moitié des complications majeures survient dans les
quatre heures suivant le geste, et la majorité des complications
survient dans les 12 à 24 heures après le geste [39] .
Le taux de complications ne semble pas différer entre le guidage
échographique et le guidage par scanner, mais le taux de prélèvement non contributif serait un peu plus bas en cas de guidage
échographique, d’environ 2 % [41] .
Procédures percutanées spléniques
Les abords percutanés de la rate restent des procédures peu
fréquentes. La raison première est la relative rareté des lésions
spléniques justifiant une biopsie, ou des abcès intraspléniques.
La gamme des lésions spléniques est large [42] .
La caractérisation d’une masse splénique est souvent délicate.
Le diagnostic final nécessite souvent une preuve histologique.
Le recours à la chirurgie expose à des risques de complications
potentiellement graves à type de sepsis sévère postsplénectomie,
de pancréatique aiguë caudale, de thrombocytose et de thrombose
portale.
La biopsie doit donc être indiquée en première intention en cas
de découverte d’une ou plusieurs lésions focales spléniques atypiques chez un patient sans antécédent de cancer, ou à l’inverse
chez un patient avec un antécédent de cancer pour lequel un
staging précis conditionne la prise en charge.
Dans le cadre des lésions kystiques de la rate, la malignité est
exceptionnelle. Une ponction à l’aiguille fine est indiquée à visée
diagnostique pour une lésion abcédée nécessitant une documentation bactériologique, ou à visée thérapeutique pour une lésion
symptomatique par effet de masse. La mise en place d’un drain
n’est indiquée qu’en cas d’abcès avéré [43] .
Le guidage de la procédure peut se faire sous contrôle échographique notamment en cas de splénomégalie, avec l’avantage d’un
guidage en temps réel permettant de compenser les mouvements
liés à la respiration, ou sous contrôle scanographique en cas de
mauvaise fenêtre acoustique [43] .
La voie d’abord est intercostale ou sous-costale, avec un patient
en décubitus dorsal ou latéral.
Réalisée dans de bonnes conditions, avec un système coaxial
et une aiguille de 18 à 22 G, la biopsie splénique reste un geste
efficace et sûr [44] .
Un diagnostic final est obtenu dans 84 à 91 % des cas [43, 45] .
Le taux de complications reste faible, d’environ 2 % [44] ; elles
sont essentiellement représentées par les hémorragies pouvant
nécessiter une embolisation, voire une splénectomie d’hémostase.
Le nombre d’effraction capsulaire est un facteur de risque de
saignement. L’embolisation prophylactique du trajet en fin de
biopsie peut limiter le risque hémorragique.
Les autres complications sont plus rares à type d’infection, de
perforation digestive, de pneumothorax, ou de plaie rénale.
Le risque d’ensemencement du trajet est extrêmement faible,
de l’ordre de 0,01 % [36] .
Drainage vésiculaire
La cholécystite aiguë a une origine lithiasique dans 90 % des
cas. La prise en charge initiale est médicale avec un traitement
antibiotique. Le traitement de référence de la cholécystite aiguë
est la cholécystectomie précoce [46] .
Cependant, certains patients trop fragiles ne peuvent bénéficier
d’une chirurgie ou d’une anesthésie générale et les formes graves
de cholécystite aiguë lithiasique avec une ou plusieurs défaillances
viscérales sont associées à une importante morbimortalité postopératoire.
Pour ces patients, en cas de non-réponse au traitement antibiotique, le drainage percutané de la vésicule est indiqué. Il est
également à privilégier en cas de cholécystite aiguë alithiasique
de réanimation.
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Techniques de guidage et de ponctions en imagerie interventionnelle abdominale (échographie et scanner) 33-680-A-05
Il n’y a pas de contre-indication absolue au drainage percutané
de la vésicule en dehors de troubles de l’hémostase sévères non
corrigeables.
Le drainage percutané est un geste relativement simple et rapide
qui peut être réalisé au lit du malade.
L’abord est classiquement intercostal sous contrôle échographique en abordant la vésicule par son versant hépatique en
empruntant un trajet de foie sain. Ce passage hépatique va permettre de limiter le risque de fuite biliaire péritonéale, et de fistule
cutanée au retrait du drain.
La mise en place du drain vésiculaire peut se faire par ponction
directe ou méthode de Seldinger.
Le succès technique et l’efficacité du drainage vésiculaire sont
excellents. L’amélioration clinique sur les douleurs et la fièvre est
très rapide, en quelques heures.
Les complications sont rares, essentiellement représentées par
la migration du drain hors de la vésicule, et le saignement intravésiculaire qui cède le plus souvent spontanément.
Chez les patients très fragiles, l’aspiration de la vésicule à
l’aiguille fine a montré une certaine efficacité [47] . Mais cette technique peut nécessiter de répéter le geste, et ne permet souvent pas
une bonne vidange vésiculaire en cas de contenu épais [48] .
A
Guidage scanographique
Le scanner permet une accessibilité à quasiment tous les
organes. Il est largement utilisé pour les abords osseux et pulmonaires. En pathologie abdominale, il est très utile pour des cibles
profondes, non visibles en échographie, ou lorsque la fenêtre
acoustique est limitée par des interpositions aériques. Il permet
un guidage précis de par sa haute résolution spatiale.
Le guidage par scanner impose un plateau technique adapté. Le
geste peut être réalisé avec un scanner utilisé pour le diagnostic,
mais le temps est pris sur l’activité conventionnelle diagnostique. Les conditions d’hygiène, semblables à celles d’un bloc de
chirurgie, et nécessaires à certains actes, sont plus difficilement
applicables en salle de scanner.
Désormais, les salles de radiologie interventionnelle peuvent
être équipées d’un scanner dédié dont l’arceau peut être plus
large, ou disposent de tables d’angiographie capables de réaliser
des images TDM et même de combiner des données scanographiques avec des reconstructions volumétriques angiographiques
(Fig. 4).
Optimisation des réglages
Radioprotection et optimisation des constantes [49]
L’utilisation toujours croissante de l’imagerie scanner à visée
diagnostique et en radiologie interventionnelle doit amener à
considérer sérieusement les risques de malignité induite par
l’irradiation médicale [50] .
La limitation de l’irradiation doit rester une priorité. Plusieurs
travaux ont montré des résultats favorables avec des procédures
en basses doses [51] .
L’objectif n’est pas celui d’une qualité d’image pour une
démarche diagnostique. Les constantes choisies doivent être un
bon compromis entre une visualisation adaptée de la cible, des
structures adjacentes et une irradiation minimale. L’optimisation
se fait sur la diminution des KeV et mAs en fonction de la région
anatomique ciblée, du morphotype du patient. L’opérateur peut
également adapter le pitch, le nombre et l’épaisseur de coupes.
L’objectif est de trouver le meilleur compromis pour un volume
d’exploration suffisant à une bonne précision dans le guidage, une
minimisation de l’effet de volume partiel majoré quand l’épaisseur
augmente, et une faible irradiation.
Le scanner de centrage réalisé en début de procédure explore un
volume plus important afin de définir de façon précise la bonne
trajectoire et les structures à risque adjacentes mais reste centré
sur la zone d’intérêt.
Par la suite les acquisitions itératives, limitées au maximum,
sont réduites à quelques coupes couvrant le trajet de l’aiguille et
la cible.
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B
Figure 4. Guidage d’une procédure intravasculaire avec acquisition en
cone-beam CT.
A. Réalisation d’un scanner avec injection de produit de contraste sur
table d’angiographie au cours d’une chimio-embolisation lipiodolée.
B. Le logiciel de reconstruction va fournir une image tridimensionnelle
permettant de guider le radiologue en repérant le pédicule artériel nourricier à l’origine du blush tumoral.
Fenêtrage
Le post-traitement des données scanographiques va permettre,
par un fenêtrage adapté, d’obtenir un bon contraste tissulaire
et une diminution des artefacts métalliques autour du matériel. Les logiciels de guidage disposent également de fonction de
suppression des artefacts de pointe de l’aiguille optimisant les
contrastes.
Inclinaison du statif
Lorsque la voie d’abord impose une obliquité craniocaudale,
l’adaptation de l’angulation est plus complexe. L’anticipation de
la trajectoire par une représentation mentale de l’opérateur ou la
méthode de triangulation [52] sont difficiles et parfois peu précises.
Une solution consiste à réaliser des acquisitions englobant la cible
et le point de ponction et réaliser à chaque contrôle des reconstructions multiplanaires. Mais cela se fait au prix d’une irradiation
plus importante du patient.
Afin de faciliter le guidage, il peut être utile d’incliner le statif du scanner afin de positionner le plan de coupe directement
dans l’axe de la trajectoire et s’affranchir ainsi de la nécessité de
reconstructions multiplanaires [53, 54] . Même si la bascule du statif
est limitée à environ 30◦ , cela peut permettre d’éviter un trajet
transpulmonaire pour une lésion sous-diaphragmatique, ou faciliter l’abord d’une lésion pelvienne [55] .
Produit de contraste
L’utilisation de produit de contraste n’est pas systématique. Cela
peut être utile pour un repérage initial de la cible et des structures
à risque en cas de contraste spontané insuffisant.
Une dose diminuée en début de procédure peut être utile pour
pouvoir injecter une nouvelle fois pour un contrôle final juste
avant de biopsier ou traiter la cible.
9
33-680-A-05 Techniques de guidage et de ponctions en imagerie interventionnelle abdominale (échographie et scanner)
*
A
B
C
*
D
E
*
F
Figure 5. Technique d’hydrodissection. Patient de 73 ans présentant un nodule de carcinome hépatocellulaire du segment VI sur un socle cirrhotique (A).
L’angle colique droit (astérisques) est situé à proximité du nodule (têtes de flèche) avec un risque de lésion thermique en cas de traitement par thermothérapie
(B). Une aiguille de micro-onde est positionnée au sein de la lésion, et une aiguille fine de 22 G est positionnée entre le foie et le côlon (C). Une hydrodissection
au sérum glucosé 10 % (flèche) est réalisée permettant d’éloigner le côlon de la zone de chauffage (D). Le contrôle en fin de procédure montre le traitement
complet de la cible (E) et l’hydrodissection de sécurité entre le côlon et le foie (F).
Pour les abords rétropéritonéaux, l’injection de produit de
contraste iodé va permettre de visualiser l’uretère de façon prolongée dès le temps excrétoire pendant toute la procédure sans
nouvelle injection [56] .
Mode de guidage
Les scanners actuels peuvent être équipés de modules interventionnels disposant de fonctionnalités dédiées au radioguidage.
Après l’acquisition initiale de centrage, la mise en place du matériel de ponction peut se faire selon trois modes de guidage.
• Le mode spiralé consiste en la réalisation d’acquisitions hélicoïdales itératives nécessitant un déplacement de la table.
L’avantage est celui d’un volume d’exploration pouvant être
important. Ces piles de coupes sont centrées pour toujours
garder la cible dans le champ d’exploration tout en visualisant l’aiguille sur tout son trajet même en cas d’obliquité
importante. La possibilité de réaliser des reconstructions multiplanaires peut affiner le guidage, mais ces données ne sont
pas affichées en temps réel. Les temps de procédures sont un
peu plus longs avec cette méthode. En contrepartie, l’opérateur
peut quitter la salle du scanner pendant les acquisitions et donc
ne pas être exposé aux rayonnements.
• Dans le mode séquentiel, à chaque pression de la pédale par
l’opérateur, le tube du scanner ne réalise qu’un seul tour, sans
déplacement de la table. Le volume d’exploration est conditionné par le nombre et la taille des détecteurs, soit environ
4 cm pour un scanner de 64 barrettes. Ce mode va permettre de
raccourcir les temps de retraitement de l’image et les logiciels
interventionnels donnent accès à des reconstructions multiplanaires et volumétriques immédiates.
• Dans le mode fluoroscopique, le tube tourne en continu avec
une cadence image permettant un guidage en temps réel. Le
volume d’exploration est conditionné par le nombre et la taille
des détecteurs. Les données sont affichées sous la forme de
10
plusieurs niveaux de coupe dont l’épaisseur est choisie par
l’opérateur. Pour certains, le guidage en mode fluoroscopique
a l’avantage de diminuer le temps moyen de procédure [57] et
serait plus précis [58] grâce à la visualisation en temps réel. Mais
cela impose de travailler dans l’espace restreint de l’arceau du
scanner avec un accès limité au patient. Les conditions d’asepsie
sont plus difficiles à respecter. Pour certains, l’efficacité du geste
ne serait pas améliorée [59] . Une étude a montré qu’après le positionnement d’une aiguille au centre d’une lésion dans le plan
axial, des reconstructions volumétriques ont reclassé la position
des aiguilles de « centrale » à « marginale » et de « marginale »
à « extralésionnelle » dans 14/32 soit 44 % des procédures de
radiofréquence hépatique [60] . Cette technique est beaucoup
plus irradiante pour le patient et l’opérateur [59, 61] . Certains
modules de guidage interventionnel sur scanner disposent de
système de radioprotection pour les mains du radiologue. Ces
modules vont interrompre les rayons X pendant la rotation du
tube selon un secteur angulaire choisi en fonction de la position
de l’opérateur.
Sécurisation du geste par les techniques
de dissection (Fig. 5)
Les techniques de dissection des tissus sont un outil très utile
et efficace.
L’hydrodissection (aussi utilisable sous échographie) consiste à
créer un espace de liberté en écartant les structures à risque de la
trajectoire prévue [62] . Le sérum physiologique peut être utilisé en
cas de biopsie ou de drainage [62] . En revanche, c’est un produit
non ionique qui doit être utilisé en cas de traitement par radiofréquence. Le sérum glucosé est le plus couramment utilisé. Certains
préconisent l’instillation de glucosé 20 % ou 50 % qui présente
l’avantage d’une viscosité plus importante et donc d’une diffusion
plus lente dans les espaces anatomiques pour une efficacité plus
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Techniques de guidage et de ponctions en imagerie interventionnelle abdominale (échographie et scanner) 33-680-A-05
*
A
B
C
D
E
F
G
H
Figure 6. Drainage d’une collection abdominale sur table d’angiographie avec logiciel de navigation 3D.
A. Réalisation d’une acquisition cone-beam CT sans injection de produit de contraste permettant de repérer la collection (flèche) et le côlon transverse adjacent
(astérisque).
B. Choix d’un point cible au sein de la collection.
C. Choix d’un point d’entrée et calcul automatique de la trajectoire.
D. La vue « œil de bœuf » aligne la cible avec le point d’entrée cutané.
E, F. La vue « de progression » est orthogonale à la trajectoire définie (E) et permet de suivre l’avancée en profondeur de l’aiguille (F).
G. Un contrôle final lorsque l’aiguille est en place confirme le bon positionnement dans la collection.
H. Le drain est mis en place par méthode de Seldinger.
prolongée sans la nécessité de réinjecter en cours de procédure. De
plus, le glucosé concentré présente une hyperdensité spontanée
en scanner, ce qui permet de mieux le repérer.
L’aérodissection consiste à injecter un gaz, du CO2 médical (carbodissection). L’injection d’air est déconseillée car non stérile et
présente un risque d’embolie gazeuse en cas de plaie vasculaire. Le
CO2 est résorbé plus rapidement par les tissus sans risque embolique mais nécessite souvent une injection répétée en cours de
procédure. Il est particulièrement utile pour disséquer des espaces
non déclives.
Module de guidage interventionnel
en scanner et sur capteur plan en salle
d’angiographie
Depuis quelques années, l’apparition de systèmes de navigation 3D a changé les pratiques de radiologie interventionnelle,
notamment en oncologie.
Les modules d’aide à la balistique sont utilisés aussi bien sur les
tables de scanners que d’angiographie équipées de capteurs plans.
En effet, les progrès technologiques des capteurs plans et arceaux
d’angiographie permettent désormais de réaliser des acquisitions
CT-like avec reconstruction 3D.
À partir des données volumétriques tomodensitométriques, les
logiciels de guidage vont aider l’opérateur à définir la meilleure trajectoire, et guider son geste par projection du trajet défini sur une
image scanographique ou fluoroscopique 2D en temps réel [63] .
L’utilisation de ces logiciels est simple, l’apprentissage de la
technique est rapide, et les applications multiples tant dans les
actes biopsiques que thérapeutiques, pour le poumon, les organes
pleins et les structures osseuses [64] .
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Réalisation pratique d’un radioguidage
par « cone-beam CT » sur capteur plan (Fig. 6)
La première étape consiste à réaliser une acquisition de type
tomodensitométrique à partir du capteur plan grâce à une rotation
de l’arceau autour du patient. Le degré de rotation peut varier
de 180 à 240◦ en fonction du compromis choisi entre la qualité
des images et le temps d’acquisition (10 à 20 s en moyenne). Le
champ de vue ou field of view (FOV) est conditionné par la taille du
capteur plan. L’épaisseur de coupe peut varier de 2 à 5 mm avec des
voxels isotropiques permettant des reconstructions 3D de bonne
qualité.
L’acquisition peut être réalisée avec injection de produit de
contraste pour repérer les structures vasculaires.
Les données volumiques obtenues permettent la réalisation de
reconstructions multiplanaires (multiplanar reconstruction [MPR]),
et 3D, avec des temps de retraitement très courts.
Sur la station de travail dédiée, l’opérateur va pouvoir planifier
le trajet en déterminant la cible et le point d’entrée à la peau le
plus adapté. La trajectoire obtenue peut être analysée dans tous
les plans.
Le logiciel de guidage va permettre de superposer en temps réel
le trajet théorique défini sur les acquisitions en mode fluoroscopique au cours du geste. Le logiciel peut positionner automatiquement la fenêtre de guidage dans deux vues complémentaires :
• une vue de point d’entrée dite « œil de bœuf » aligne le point
de ponction théorique à la peau avec la cible en les représentant de façon virtuelle sur l’image 2D fluoroscopique. Un laser
de centrage sur le capteur plan peut être utilisé pour visualiser
directement le point d’entrée à la peau. L’opérateur va superposer en temps réel sous scopie l’axe de son aiguille avec les points
d’entrée et de cible théoriques ;
11
33-680-A-05 Techniques de guidage et de ponctions en imagerie interventionnelle abdominale (échographie et scanner)
A
B
C
Figure 7. Radiofréquence hépatique sous guidage scanner. Patient de 69 ans, cirrhotique, présentant
une récidive de carcinome hépatocellulaire sous-capsulaire antérieure du segment VIII identifiée en
IRM (A), non visible en échographie, mais identifiée sur le scanner sans injection (B). Réalisation d’une
radiofréquence percutanée sous guidage tomodensitométrique (C). Les reconstructions multiplanaires
permettent de sécuriser la trajectoire en précisant les rapports avec le cul-de-sac pulmonaire (D).
D
• la vue dite « de progression » orthogonale à la première, dans
l’axe longitudinal de l’aiguille, va permettre de suivre sa progression vers la cible en profondeur.
En fin de guidage, une nouvelle acquisition TDM peut être réalisée pour confirmer le positionnement optimal.
L’utilisation des modules de navigation 3D sur un scanner
conventionnel suit les mêmes étapes avec la détermination d’un
point d’entrée et d’un point cible. L’affichage des coupes peut
être multiplanaire ou volumétrique. Des logiciels disposent de système de détection de l’aiguille avec orientation automatique des
plans de coupes dans l’axe de l’aiguille. Ces systèmes de détection
vont calculer les écarts angulaires avec la trajectoire prévue et la
distance à la cible facilitant ainsi la correction de la balistique.
Avantages et limites du guidage par « cone-beam
CT »
Les atouts de ce mode de guidage par rapport à une procédure
sous scanner classique sont multiples.
Le premier intérêt de cette technologie réside dans l’accessibilité
des salles d’angiographie.
La technique est simple d’utilisation, et la courbe
d’apprentissage est rapide.
L’efficacité des procédures est très bonne, supérieure à 90 à
95 % [63, 65–68] , pour des valeurs prédictives négatives de l’ordre
de 66 % pour les biopsies pulmonaires et 89 % pour les biopsies
rénales [68, 69] .
La précision du geste est excellente avec une marge d’erreur
moyenne de l’ordre de 3 mm pour des opérateurs expérimentés [70, 71] et la possibilité d’accès à de petites lésions
infracentimétriques [65] .
À la différence d’un guidage scanographique conventionnel, la
bascule automatique du capteur plan dans les plans orthogonaux
de la trajectoire définie simplifie la visualisation de la progression,
même en cas de double obliquité craniocaudale et antéropostérieure. Cependant, l’obliquité craniocaudale de la trajectoire
choisie est limitée à un angle maximal pouvant aller jusqu’à 50◦
mais souvent limité par les possibilités de bascule du tube sur le
patient [68] .
Par rapport au guidage scanographique avec fluoroscopie,
l’utilisation d’un arceau ouvert facilite l’accès au patient [63] .
Malgré le suivi en temps réel sous fluoroscopie, il peut être
nécessaire, en cas de cible mobile, de réaliser des contrôles intermédiaires en cours de progression de l’aiguille. Le recours à la
jet-ventilation à haute fréquence peut être une solution pour limiter
les mouvements respiratoires. Le guidage en mode fluoroscopique
12
présente un avantage intéressant en cas de cible mobile visible
en scopie. Le meilleur exemple est celui d’un nodule pulmonaire
visible en scopie, ce qui permet de synchroniser la progression de
l’aiguille aux mouvements respiratoires [69] . Au niveau des organes
pleins, la cible peut être visualisée en fluoroscopie si elle est
calcifiée ou a été préalablement balisée par la réalisation d’une
chimio-embolisation lipiodolée, au niveau du foie, ou la mise en
place d’un coil.
Cette technique nécessite une immobilité parfaite tout au long
de la procédure. En effet, si le patient bouge, les représentations de
la cible et de la trajectoire, définies sur l’acquisition volumétrique
initiale, sont erronées sur les images fluoroscopiques.
La qualité de l’acquisition volumétrique est à l’heure actuelle
inférieure à celle d’un scanner conventionnel avec une moins
bonne résolution en contraste, plus d’artefacts de diffusion et de
durcissement. Ceci peut gêner au repérage de petites cibles.
Les doses d’irradiation de l’opérateur restent faibles et
l’utilisation d’une pince pour maintenir l’aiguille permet de ne pas
exposer ses mains dans le champ d’irradiation. Les temps de procédures et les doses d’irradiation sont globalement équivalents aux
actes réalisés sous guidage scanographique [63, 69, 72] . Pour diminuer
l’irradiation de l’opérateur et du patient pendant le guidage sous
fluoroscopie, des systèmes de navigation optique avec dispositif
de visée stéréotaxique sont en cours d’évaluation pour permettre
un alignement de la trajectoire et une stabilisation de l’aiguille
sans nécessiter l’aide de la fluoroscopie [73] .
Cette modalité de guidage permet la réalisation de geste dans de
très bonnes conditions de sécurité avec des taux de complications
majeures très faibles, de moins de 1 % tous actes confondus [63] et
de 0 à 3 % pour les biopsies pulmonaires et rénales [65, 68, 69] .
Applications du guidage scanographique
au foie
Les CHC et métastases hépatiques traitées par radiofréquence
sont le plus souvent abordés sous guidage échographique. Mais
parfois, la lésion n’est pas identifiable par ultrasons. Le guidage
peut parfois être assuré par scanner [57, 74] si la lésion est visible
en contraste spontané comme pour les CHC graisseux spontanément hypodenses (Fig. 7), ou en cas de captation lipiodolée
hyperdense sur un nodule antérieurement traité par chimioembolisation [75–77] (Fig. 8).
Le guidage scanner offre également la possibilité d’un abord
transpulmonaire pour des biopsies ou le traitement par radiofréquence de lésions du dôme hépatique [78] . Le risque de
pneumothorax est discrètement accru par rapport aux biopsies
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Techniques de guidage et de ponctions en imagerie interventionnelle abdominale (échographie et scanner) 33-680-A-05
A
B
C
D
E
F
Figure 8. Traitement par radiofréquence sous guidage scanner d’un nodule traité par chimio-embolisation lipiodolée (CEL). Patient de 68 ans, cirrhotique,
présentant un nodule de carcinome hépatocellulaire du segment IVa traité par deux cures de chimio-embolisations hypersélectives. Persistance d’un reliquat
de 13 mm, diagnostiqué en IRM, hyperartérialisé et avec un wash-out (A, B), non visible en échographie. Le reliquat est repéré sur un scanner sans injection
par contiguïté avec la captation lipiodolée des CEL antérieures (flèche) (C), et traité par radiofréquence percutanée (D). Les reconstructions multiplanaires
permettent de suivre l’aiguille sur tout son trajet malgré l’obliquité (E, F).
pulmonaires du fait d’une double effraction pleurale [79] . Le taux
de succès technique est très bon, supérieur à 95 % [80] .
Biopsies pancréatiques
Le pancréas est un organe en situation profonde dans
l’abdomen, à l’interface des espaces intra- et rétropéritonéaux, et
aux rapports étroits avec les principaux axes vasculaires abdominaux.
Actuellement, la caractérisation histologique préopératoire
d’une masse pancréatique suspecte de malignité n’est pas toujours nécessaire. La réalisation de prélèvements histologiques
chez un patient accessible à une chirurgie d’emblée n’est pas
recommandée car ils augmentent le taux de complications
et le risque théorique de dissémination. De plus, des prélèvements négatifs en cas de forte suspicion de malignité
sont souvent ignorés en raison de la possibilité d’un faux
négatif.
La réalisation de prélèvements histologiques est indiquée
lorsque la lésion est inopérable, ou considérée potentiellement
opérable après un traitement adjuvant. En effet, un diagnostic
histopathologique est indispensable avant de commencer un traitement cytotoxique.
Les biopsies sont indiquées en cas de diagnostic incertain,
de suspicion de lymphome, d’antécédent de cancer extrapancréatique pour identifier une maladie métastatique, ou
pour faire le diagnostic différentiel d’un foyer de pancréatite
focale.
Le guidage d’une biopsie pancréatique peut se faire sous
contrôle scanographique, échographique, ou échoendoscopique.
Le choix est fait en fonction de l’accessibilité à l’échoendoscopie,
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du morphotype du patient, de la taille de la lésion, de son siège,
de sa visibilité en contraste spontané, des interpositions digestives
et vasculaires éventuelles sur la voie d’abord.
Une étude américaine portant sur 84 patients a montré une discrète supériorité du guidage endoscopique sur la voie percutanée,
mais sans significativité statistique probablement du fait du faible
échantillon de la série [81] . La voie percutanée se voit également
opposée le risque théorique accru de dissémination péritonéale.
Le guidage échographique a l’avantage d’un suivi de la progression en temps réel et de la possibilité de refouler les anses
digestives par des manœuvres de compression, alors que le guidage par scanner offre une meilleure visualisation des structures
digestives et vasculaires notamment avec une injection de produit
de contraste, et est beaucoup plus confortable chez les patients
présentant une obésité.
La sensibilité et l’efficacité des biopsies pancréatiques ont été
largement évaluées avec des valeurs de l’ordre de 90 % [82, 83] .
Ces résultats sont obtenus par la réalisation des prélèvements
par des aiguilles de 18 G le plus fréquemment [84] . Les techniques
d’aspiration à l’aiguille fine donnent des résultats plus inconstants [85] . En cas de négativité des prélèvements et d’une forte
suspicion de malignité en imagerie, la répétition des biopsies est
recommandée, avec un bon taux de succès.
Le taux de complications reste faible, inférieur à 5 % [83, 86] , et de
1 % pour les complications majeures.
Les patients doivent être avertis des possibilités de douleurs
pouvant nécessiter l’utilisation de morphinique, de fièvre justifiant une antibiothérapie, de pancréatite aiguë, d’hémorragie ou
d’hématome péripancréatique, et de perforation digestive.
Il est accepté que le passage au travers de l’intestin grêle ou
du côlon avec une aiguille fine est bien toléré, sans risque de
complication chez le patient immunocompétent [82] .
13
33-680-A-05 Techniques de guidage et de ponctions en imagerie interventionnelle abdominale (échographie et scanner)
Figure 9. Anatomie des viscères pelviens (A
à D). 1. Uretère ; 2. muscle psoas ; 3. muscle
grand droit de l’abdomen ; 4. muscle transverse
et oblique ; 5. artère gonadique ; 6. muscle carré
des lombes ; 7. muscles érecteurs du rachis ;
8. artère épigastrique inférieure ; 9. nerf fémoral ; 10. artère iliaque externe ; 11. artère iliaque
interne ; 12. artère iliaque circonflexe profonde ;
13. artère glutéale supérieure ; 14. nerf sciatique ; 15. muscle piriforme ; 16. nerf obturateur ;
17. muscle glutéal ; 18. ligament sacroépineux.
3
8
4
5
12
9
10
5
1
1
6
11
2
13
7
A
B
8
8
5
12
10
16
1
1
14
13
14
18
15
17
C
Le risque de dissémination péritonéale a été largement débattu
et apparaît très faible. Certains auteurs ont cependant avancé que
le risque de dissémination au cours d’une biopsie pré- ou peropératoire doit faire réévaluer l’indication du geste chez un patient
potentiellement opérable [87] . Cette attitude reste controversée
mais doit rester à l’esprit du radiologue. Une série comparant
1406 patients avec un cancer pancréatique avancé n’a pas montré
de différence significative en termes de survie entre les patients
ayant eu ou pas une biopsie percutanée ou endoscopique [88] .
Biopsies et drainage de masses et collections
pelviennes [55]
La réalisation de prélèvements biopsiques au niveau du pelvis est devenue pratique courante. Il peut s’agir de ganglions,
de masses tumorales à point de départ digestif, gynécologique,
urinaire, osseux, métastatique, ou primitive péritonéale.
Les collections pelviennes peuvent être de causes multiples.
L’indication d’un drainage repose essentiellement sur trois paramètres :
• le caractère infecté ;
• la nature compressive de la collection sur les structures adjacentes ;
• la gêne fonctionnelle induite par la taille de la collection.
Rappel anatomique (Fig. 9)
La biopsie ou le drainage d’une lésion superficielle des plans
sous-cutanés ou sous-péritonéaux antérieurs est souvent relativement simple en fonction de sa taille et en l’absence d’interposition
aérique. Elle peut alors être abordée sous guidage échographique.
Les masses plus profondes pelviennes représentent davantage
un challenge technique en raison de la proximité de structures à
risque, vasculaires, nerveuses ou d’interpositions digestives.
14
D
Le succès d’une ponction percutanée dépend principalement
de la sécurité de la trajectoire qui nécessite la connaissance des
structures à risque pour chaque voie d’abord.
Abord antérolatéral
L’accès au pelvis peut se faire par voie antérieure ou latérale,
avec de bonnes conditions de confort pour le patient positionné
en décubitus dorsal ou latéral.
Cet abord est privilégié pour des cibles le long des axes iliaques
externes et obturateurs (ganglions, lymphocèle, masse annexielle,
etc.), ou en situation supérieure, antérieure ou latérale à la vessie.
Lors d’un abord antérieur, il est indispensable de repérer les
artères épigastriques inférieures cheminant vers le haut à la face
profonde des muscles grands droits dans un dédoublement de leur
aponévrose. Avec un accès plus latéral, c’est l’artère iliaque circonflexe profonde qui peut être lésée dans son trajet en avant et en
dedans de la crête iliaque.
Une approche extrapéritonéale antérolatérale va permettre une
progression dans le plan du muscle iliopsoas en restant latéral
aux pédicules iliaques externes. L’uretère doit être repéré en situation postérieure aux axes iliaques externes et antérieure aux axes
iliaques internes. L’avantage de cette voie d’abord est une bonne
stabilité dans la progression, une distance de sécurité conservée
avec les anses digestives et la vessie, avec un risque faible de
lésion du nerf fémoral dans son trajet dans un espace graisseux
antérolatéral entre les muscles psoas et iliaques.
En intrapéritonéal, la progression doit être très prudente
pour ne pas perforer une anse digestive. Les anses gréliques, le
côlon transverse et la boucle sigmoïdienne sont mobiles dans
leurs ondulations péristaltiques, ce qui justifie la réalisation de
contrôles scanographiques itératifs au cours de la progression de
l’aiguille. Un système coaxial à bout mousse peut être très utile
pour avancer sans léser les viscères, voire les refouler sans risque
de perforation.
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Techniques de guidage et de ponctions en imagerie interventionnelle abdominale (échographie et scanner) 33-680-A-05
Une hydrodissection, de proche en proche, le long du trajet
permet également de refouler les viscères. Le positionnement en
décubitus latéral est parfois suffisant pour déplacer les anses digestives hors de la trajectoire de l’aiguille. Une vidange de la vessie
peut ouvrir une nouvelle voie d’abord.
Abord postérieur transglutéal
L’accès au pelvis par voie postérieure est privilégié en cas de
cible profonde, en situation présacrée, pararectale antérieure ou
postérieure.
Il nécessite de positionner le patient en décubitus ventral, ce
qui peut être une limite notamment chez les patients obèses, dyspnéiques ou dans des suites opératoires.
L’aiguille va progresser dans le plan des muscles glutéaux puis
dans le grand foramen ischiatique via le ligament sacroépineux.
Cette trajectoire sous le muscle piriforme doit passer le plus à distance des vaisseaux glutéaux et plexus sacrés cheminant à la face
antérieure et supérieure du piriforme.
En positionnant l’aiguille au plus près du sacrum, le nerf sciatique et les vaisseaux glutéaux qui sortent du foramen ischiatique
dans le foramen infrapiriforme en situation antérieure, ne sont
pas exposés.
Une vidange préalable de l’ampoule rectale peut faciliter le positionnement de l’aiguille.
Abord endocavitaire
Lorsqu’une collection ou masse pelvienne profonde présente
des rapports étroits avec le rectum ou le vagin, un abord par voie
endocavitaire est parfois possible [89] .
Le guidage se fait alors en temps réel par échographie sur sonde
endocavitaire.
Cette voie d’abord donne accès aux espaces latéro-utérins,
culs-de-sac génitovésical, culs-de-sac de Douglas, espace périrectal et présacré. La faisabilité de ces gestes nécessite l’absence
d’interposition de viscère digestif entre le rectum ou le vagin et la
cible.
Un matériel spécifique est nécessaire. La sonde endocavitaire
est équipée d’un système porte-aiguille dans lequel le matériel de
ponction est introduit. La sonde doit être positionnée de telle sorte
que le trajet anticipé de l’aiguille dans son guide se projette dans
la cible. En effet la marge de liberté de correction de la trajectoire
est limitée au cours de la progression de l’aiguille.
Le drainage d’une collection est fait le plus souvent selon la
technique de Seldinger. Lorsque le guide rigide avec extrémité en
J est bouclé dans la collection, les étapes de dilatations sur bougies coaxiales de calibre croissant peuvent être faites sous contrôle
fluoroscopique.
Le taux de succès technique est proche de 90 %. Le taux de
complication est faible de moins de 1 % pour les complications
majeures, avec des cas décrits de fistule digestive notamment
colique, et de sepsis au décours du geste [90, 91] . L’inconfort lié à
la présence du drain est limité. Chez la femme, la voie transvaginale est souvent mieux tolérée du fait de l’absence de gêne à la
défécation avec le drain en place.
Abord transosseux
Lorsque aucune voie d’abord passant par les parties molles n’est
satisfaisante, il peut être justifié de réaliser une ponction avec un
abord transosseux.
Cette voie d’accès peut être plus douloureuse, et il est important
de réaliser une large anesthésie du périoste. Il peut être nécessaire d’utiliser un matériel dédié avec des trocarts osseux qui vont
augmenter le calibre externe du coaxial (11–16 G) et donc théoriquement le risque hémorragique.
La progression à travers une pièce osseuse donne une parfaite
stabilité au geste mais le corolaire est la nécessité d’une trajectoire
optimale dès la ponction du plan superficiel du fait d’une faible
marge de correction de la balistique après le passage osseux.
En cas de cible pelvienne profonde ou située en présacré
au-dessus du grand foramen ischiatique, ou au-dessus du bord
inférieur du muscle piriforme, une trajectoire transsacrée peut être
envisagée. Afin de ne pas léser les racines et plexus sacrés, l’aiguille
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doit être avancée soit dans la portion médiale du sacrum entre le
canal médullaire et les foramens sacrés, soit dans sa portion la
plus latérale à distance des foramens sacrés en repérant le trajet
des racines nerveuses dans les parties molles.
En cas de cible plus antérieure, la trajectoire la plus sûre peut
être transiliaque. Le geste est facilité en progressant à travers la
portion la plus fine de l’aile iliaque.
Ces voies d’accès imposent de repérer précisément les axes
iliaques, vaisseaux gonadiques et uretères à la face antéromédiale
du muscle psoas.
Imagerie de fusion
Principe
Les techniques de fusion sont depuis longtemps utilisées en
imagerie diagnostique notamment avec le TEP-scanner, mais
l’application en radiologie interventionnelle est restée jusqu’à
récemment un outil théorique. L’objectif est de mettre en correspondance spatiale les données de la modalité d’imagerie choisie
pour le guidage avec les données d’un examen réalisé précédemment permettant de mieux visualiser la cible.
Fusion d’image et navigation
électromagnétique sous guidage
échographique
En pratique courante, le choix de la modalité de guidage oppose
la visualisation en temps réel et la possibilité de trajectoire en
grande obliquité de l’échographie à la résolution en contraste et en
profondeur du scanner. La fusion d’images associée à un système
de navigation électromagnétique permet d’associer les avantages
de chaque technique.
Un matériel spécifique est nécessaire (Fig. 10). Un transmetteur générant un champ magnétique est positionné au plus
près du patient et de la région à explorer. Un capteur fixé sur
le transducteur d’échographie mesure les variations du champ
magnétique dans l’espace et transmet l’information à une unité
de traitement, branchée sur l’échographe, qui détermine la position et l’orientation de la sonde. Le système va en déduire le
plan de coupe réalisé et reconstruire en temps réel une projection correspondante à partir d’une base de données 3D scanner,
IRM, ou TEP-scan [92] chargée au préalable par l’opérateur dans
l’échographe [93] .
Une procédure de calibration est nécessaire pour recaler les deux
modalités d’imagerie. À l’heure actuelle, les logiciels de fusion
peuvent réaliser une première étape de segmentation par fusion
iconique : à partir d’une coupe axiale réalisée par l’opérateur, le
système va mettre en correspondance avec une coupe disponible
dans la base de données 3D. Cette méthode repose sur une mesure
de similarité entre deux images par modélisation de la relation
entre les niveaux de gris de chaque coupe. Cela impose une bonne
fenêtre et une bonne échogénicité du patient.
Aujourd’hui, les systèmes de fusion d’image ne permettent
qu’une segmentation semi-automatique [94] ; c’est-à-dire qu’après
cette première phase de fusion générée par le logiciel, l’opérateur
va affiner le couplage manuellement en positionnant plusieurs
points (en moyenne 3) jugés identiques sur les deux modalités
d’imagerie. Ces repères peuvent être des structures anatomiques
normales comme des vaisseaux, ou des structures non anatomiques telles que des kystes, nodules. Certains systèmes utilisaient
des marqueurs fiduciaires externes pour le recalage mais cette
méthode est beaucoup plus longue.
La principale limite de cette technique est que les logiciels ne
permettent à l’heure actuelle qu’un couplage sur matrice rigide
n’intégrant pas les mouvements et la déformation des organes.
Les techniques de non-rigid registration sont aujourd’hui encore
limitées par les temps de retraitement qui les rendent difficilement
applicables en pratique clinique [95] .
Il existe donc une perte de précision notamment pour les
organes soumis aux mouvements respiratoires. Ainsi, pour optimiser l’alignement des images, le couplage des données doit être
15
33-680-A-05 Techniques de guidage et de ponctions en imagerie interventionnelle abdominale (échographie et scanner)
2
1
A
B
3
4
C
D
Figure 10. Matériel de fusion d’image en échographie. L’échographe
dispose du logiciel de fusion et est équipé d’une unité de détection
du positionnement de la sonde. Le transmetteur (2) génère un champ
magnétique et doit être positionné au plus près du patient et de la
région explorée. La sonde d’échographie est équipée d’un capteur (3)
maintenu sur un support fixe (4). Le capteur mesure les variations dans
l’espace du champ magnétique et les transmet à l’unité de retraitement
de l’échographe (1) (A à D).
fait au même temps respiratoire, dans la même position, et le
patient doit garder une immobilité complète au terme de cette
calibration.
La précision de couplage est largement améliorée lorsque
l’échographie est réalisée immédiatement après le scanner chez
un patient sous anesthésie générale. Au niveau du foie, cette
méthode permet d’obtenir des valeurs de décalage de 6 à 2 mm
contre 19 mm lorsque l’échographie est réalisée un jour différent
de l’imagerie de coupe [96–98] .
Au terme de la segmentation, les images peuvent être affichées
sur l’écran d’échographie en double écran, ou en surexposition
avec un taux de transparence variable de l’image échographique
ou de celle de l’examen chargé.
Applications de la fusion d’images en guidage
échographique (Fig. 11)
Les champs d’application de l’imagerie de fusion sont multiples [99] allant du repérage d’adénopathies superficielles [92, 100] à
la neurochirurgie pour le repérage de lésions cérébrales [101] en
passant par le ciblage de biopsie prostatique [102, 103] , de radiofréquences hépatiques et rénales [104] .
En guidage échographique, l’imagerie de fusion va aider pour
la détection de lésions non visibles en mode B, en ciblant la zone
d’intérêt. La fusion permet de définir une zone de quelques millimètres dans laquelle se trouve la lésion qu’une échographie
minutieuse ou une échographie de contraste ciblée peut souvent
identifier [105, 106] .
16
La fusion d’images peut ainsi rendre accessible à la biopsie ou
la thermothérapie une lésion initialement contre-indiquée [107] .
Par exemple, le repérage échographique d’une lésion hépatique est plus difficile en cas de petite taille, de proximité avec
le diaphragme, ou de socle cirrhotique notamment macronodulaire [108] . L’imagerie de fusion va faciliter le repérage de la cible
et en montrer tous les rapports anatomiques environnants sur le
trajet [109–111] .
Il existe également un intérêt pour repérer la cible en cas de
nodules adjacents par exemple sur un socle cirrhotique avec un
CHC situé à côté de nodules dysplasiques ou de régénération [107] .
Les différents travaux sur des lésions hépatiques non visualisables en échographie conventionnelle confirment l’efficacité et
la sécurité de ce type de guidage multimodalité avec un taux de
succès technique proche de 100 % et un taux d’efficacité oncologique de la radiofréquence à court et moyen termes proche des
valeurs de la littérature pour les procédures conventionnelles sur
des nodules visibles [107, 112] .
À l’heure actuelle, la précision, bien que très bonne de cette
technique, apparaît cependant insuffisante pour proposer un traitement par thermothérapie d’une cible qui reste invisible en
échographie malgré les informations topographiques apportées
par l’imagerie de fusion. Les marges d’erreur pouvant aller jusqu’à
19 mm, l’efficacité du traitement risquerait d’être sous-optimale.
En attendant des systèmes de « segmentation non rigide », il reste
souhaitable avant d’initier le chauffage de s’assurer d’un positionnement optimal de l’aiguille par la réalisation d’un scanner ou
un cone-beam CT injecté si nécessaire, selon l’équipement disponible [112] .
Application de la fusion d’images
pour un guidage sous scanner
Pour une procédure réalisée avec un guidage sous scanner,
la fusion d’image va être utile lorsque la cible n’est pas visible
en contraste spontané, et nécessite une injection de produit de
contraste pour être repérée [113] . Dans cette situation fréquente,
le radiologue est classiquement contraint de positionner son
aiguille sur la base de l’imagerie injectée initiale, avec des contrôles
au cours de la progression sans injection et donc en utilisant
des repères anatomiques adjacents à la cible plus ou moins
précis.
Grâce à l’imagerie de fusion, il va être possible de combiner
les informations d’une acquisition TDM injectée (fusion monomodale) ou une acquisition volumétrique IRM, voire TEP-scan [92]
(fusion multimodale) identifiant la cible avec les acquisitions
scanner sans injection réalisées lors du positionnement de
l’aiguille [114] .
L’intérêt de fusionner des images sources de TEP-scanner va
permettre de cibler dans les lésions hétérogènes les territoires
hypermétaboliques [115] .
Guidage électromagnétique (Fig. 12)
Une des principales difficultés du guidage échographique est la
bonne visualisation de l’aiguille dans sa progression dans les tissus
et l’anticipation de sa trajectoire.
En utilisant un capteur placé directement dans l’aiguille de
ponction, les systèmes de guidage électromagnétique vont pouvoir représenter en temps réel, sur l’écran d’échographie, le
positionnement et la trajectoire virtuelle de l’aiguille avec une
précision d’environ 2 mm indépendamment de la respiration et
des mouvements respiratoires.
L’opérateur dispose d’un système triaxial : un capteur non stérile
et réutilisable est positionné dans un stylet stérile lui-même inséré
dans un coaxial stérile. C’est par ce coaxial que l’aiguille de biopsie ou de radiofréquence est introduite. Le détecteur va repérer le
positionnement et l’axe de l’aiguille. Le système peut préciser par
un codage couleur si l’aiguille est au-dessus ou au-dessous du plan
de coupe échographique.
Il affiche également l’axe de l’aiguille et sa trajectoire, et permet
ainsi d’anticiper la bonne angulation vers la cible.
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Techniques de guidage et de ponctions en imagerie interventionnelle abdominale (échographie et scanner) 33-680-A-05
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Figure 11. Fusion d’image échographie – IRM. Une IRM du patient a été au préalable chargée dans l’échographe. Après une première étape de recalage par
le logiciel de fusion, le radiologue va affiner manuellement en repérant sur la base de données volumétriques IRM et en échographie des points correspondants
(A, B). La fusion reconstruit les images IRM dans tous les plans de l’espace correspondant à l’orientation de la sonde d’échographie (C). Cela peut permettre
de cibler les zones d’intérêt pour repérer des lésions spontanément invisibles en échographie conventionnelle ou de contraste : (deux métastases entourées
sur la séquence IRM) (D), voire permettre leur traitement par radiofréquence comme par exemple pour cet autre patient une métastase colique (flèches)
ayant régressé sous chimiothérapie et non visible en échographie (E). Le traitement est complet sans reliquat visible au contrôle à deux mois (F).
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A
B
C
Figure 12. Guidage électromagnétique en échographie. Le système de navigation électromagnétique permet de suivre en temps réel la progression et la
trajectoire de l’aiguille. Le matériel consiste en un système triaxial avec une aiguille non stérile réutilisable équipée d’un capteur distal (1) insérée dans un kit
stérile avec une aiguille creuse (2) et un trocart (3). La sonde d’échographie est équipée de son propre capteur (A, B). Le logiciel donne en temps réel l’axe
de l’aiguille sous la forme de deux lignes de points parallèles (C).
Il va afficher le point de croisement anticipé de l’aiguille avec
le plan de coupe ce qui est très utile lorsque le point d’entrée
et l’angle d’approche ne sont pas dans le plan de l’échographie.
Par exemple, en cas d’interposition costale, la ponction peut être
initiée dans un espace intercostal différent de celui de la sonde.
En affichant ces données sur l’image échographique avant
même que l’aiguille ait pénétré la peau, cela permet d’affiner la
trajectoire dès le début du geste et diminuer des manœuvres de
retrait de l’aiguille pour correction de la trajectoire.
Des travaux sur le foie ont montré une très bonne efficacité
de cette méthode avec une diminution des temps de procéEMC - Radiologie et imagerie médicale - abdominale - digestive
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dure [92, 116] . Pour certains auteurs, le guidage électromagnétique
associé à la fusion d’image a pu rendre faisables des gestes inaccessibles avec une seule modalité de guidage et cela dans de bonnes
conditions de sécurité [99, 114] .
Les technologies de guidage électromagnétique en scanner sont également en cours d’évaluation avec des résultats
très prometteurs avec une bonne efficacité, un gain de
temps et moins d’irradiation [117–119] . Mais l’absence de contrôle
visuel direct en temps réel sur une base de segmentation rigide est probablement une limite pour les organes
mobiles.
17
33-680-A-05 Techniques de guidage et de ponctions en imagerie interventionnelle abdominale (échographie et scanner)
D
E
Figure 12. (suite) Guidage électromagnétique en échographie. Le système de navigation électromagnétique permet de suivre en temps réel la progression
et la trajectoire de l’aiguille. Le matériel consiste en un système triaxial avec une aiguille non stérile réutilisable équipée d’un capteur distal (1) insérée dans
un kit stérile avec une aiguille creuse (2) et un trocart (3). Un code couleur précise si l’aiguille est dessus (rouge) ou au-dessous (bleu) du plan de coupe
échographique (D). Un cercle vert matérialise le point d’intersection théorique entre l’axe de l’aiguille et le plan de coupe échographique (E).
Conclusion
Les procédures percutanées sont multiples et variées. Sur la base
de connaissance anatomique solide, d’une pratique rigoureuse et
des progrès technologiques constants, le guidage par imagerie permet la réalisation d’actes à visée diagnostique ou thérapeutique
sûrs et efficaces. Les logiciels de guidage, de fusion d’image, de
navigation électromagnétique apportent un confort, une sécurité
et aident à raccourcir les temps de procédure. La connaissance de
ces nouveaux outils est donc indispensable pour tout radiologue
interventionnel.
Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts en
relation avec cet article.
Références
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[3]
“ Points essentiels
• L’optimisation de la sécurité et de l’efficience des actes
de radiologie interventionnelle passe par une bonne
connaissance des indications, du matériel utilisé, par la
maîtrise des outils de guidage et par une étape essentielle
de préparation de la procédure au cours de la consultation
d’information au patient.
• Les atouts du guidage échographique sont la possibilité
de réaliser des coupes dans tous les plans de l’espace, un
suivi en temps réel, son accessibilité et son caractère non
irradiant.
• Le guidage scanner est utile en cas de lésion profonde,
de mauvaise fenêtre acoustique, d’interposition aérique ou
osseuse.
• Une trajectoire plus sûre peut être obtenue par de
simples mesures de repositionnement du patient, les techniques d’hydro- et carbodissection, ou une progression
non traumatique sur système coaxial à bout mousse.
• Les modules interventionnels sur scanner ou table
d’angiographie et les techniques de guidage électromagnétiques sont des outils permettant une aide avec un gain
en sécurité, et en temps de procédure.
• L’imagerie de fusion permet de combiner les avantages
de différentes modalités d’imagerie, notamment le guidage en temps réel de l’échographie et la résolution en
contraste d’un scanner injecté ou d’une IRM.
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P. Balageas, Praticien hospitalier ([email protected]).
T. Carteret, Chef de clinique-assistant.
H. Caillez, Praticien hospitalier.
N. Frulio, Praticien hospitalier.
C. Salut, Praticien hospitalier.
M. Bouzgarrou, Praticien attaché.
H. Trillaud, Professeur des Universités, praticien hospitalier, chef de service.
Service d’imagerie diagnostique et interventionnelle, Hôpital Saint-André, 1, rue Jean-Burguet, 33000 Bordeaux, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Balageas P, Carteret T, Caillez H, Frulio N, Salut C, Bouzgarrou M, et al. Techniques de guidage et de
ponctions en imagerie interventionnelle abdominale (échographie et scanner). EMC - Radiologie et imagerie médicale - abdominale - digestive 2014;9(2):1-21
[Article 33-680-A-05].
Disponibles sur www.em-consulte.com
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