Leishmanioses cutanées et cutanéo

19/10/2010
Leishmanioses cutanées et
cutanéo-muqueuses
Pascal SCHMOOR Service de Dermatologie
Hôpital d’Instruction des armées Robert Picqué
33998 Bordeaux Armées
[email protected]
Introduction
• Les leishmanioses sont des parasitoses dues à
des protozoaires flagellés zoo et/ou
anthropophiles transmis par des phlébotomes,
d’expression clinique polymorphe en fonction de
l’agent pathogène et de la réponse immunitaire
• Les leishmanioses cutanées et cutanéomuqueuses posent des problèmes esthétiques,
parfois thérapeutiques et toujours
épidémiologiques.
Epidémiologie
La majorité des cas (> 90 %) surviendrait
en Afghanistan, Algérie , Arabie Saoudite,
Brésil, Pakistan, Pérou et Syrie;
Les leishmanioses sont des maladies
orphelines (ou négligées): elles
concernent surtout des pays en
développement et leur impact est sous
estimé (morbidité sous évaluée).
Leishmanioses cutanées et
cutanéo-muqueuses
• Epidémiologie:
Agents pathogènes
Répartition géographique
Réservoir de parasite
Transmission:
le vecteur
le cycle évolutif
Sujet réceptif
• Clinique
• Diagnostic
• Traitements
• Prophylaxie
Epidémiologie
Les leishmanioses sont endémiques dans
plus de 70 pays:
350 millions de personnes sont exposées
à ce risque parasitaire.
L’incidence annuelle des leishmanioses
serait entre à 1,5 à 2 millions de cas.
Le nombre de cas augmenterait depuis
quelques années.
Epidémiologie
L’augmentation du taux d’incidence de la
leishmaniose cutanée serait multifactorielle
de meilleures déclarations
l’immunodépression liée au VIH
la déforestation et l’urbanisation
l’augmentation du tourisme
la résistance aux traitements…
:
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Epidémiologie
Epidémiologie
Le réchauffement climatique pourrait étendre la
répartition de la leishmaniose aux régions
tempérées, par extension du territoire et de la
période d’activité des phlébotomes.
(risque d’extension en Europe vers le nord pour
L.infantum par exemple).
De nouveaux foyers de leishmanioses
sont rapportés au Maroc, en Israël, en
Syrie, au Pérou…
Epidémiologie
Epidémiologie
•
• Agent pathogène
= protozoaires
(= unicellulaires) flagellés du genre
Leishmania.
Ils parasitent les cellules du système
phagocytaire mononucléé
(= macrophages).
Agent pathogène (suite)
Le parasite se présente sous
deux formes:
- une forme amastigote, forme
ovoïde immobile de 2 à 4 μ de
diamètre. C’est la forme intramacrophagique ou libre chez
l’hôte définitif;
- une forme promastigote, mobile
avec flagelle mesurant de 8 à 24
μm de long. C’est la forme
infectante qui s’observe chez le
vecteur (phlébotome) et en
culture.
Il est impossible de distinguer
morphologiquement (microscopie
optique) deux espèces de leishmanies.
Epidémiologie
• Agent pathogène (suite 2)
Les leishmanies correspondent à de multiples
espèces qui se différencient par la biologie, la
biochimie, la pathologie et la répartition
géographique.
Les espèces sont rassemblées en complexes
d’espèces: quatre complexes séparés en deux
sous-genres.
Epidémiologie
• Agent pathogène (suite 3)
1) Le sous genre Leishmania:
- le complexe L. tropica: L. aethiopica, L. major et L. tropica;
- le complexe L. mexicana: L. mexicana amazonensis,
L. mexicana mexicana, …;
- le complexe L. donovani comprend les agents de la
leishmaniose viscérale: L. donovani, L. infantum*…
2) Le sous genre Viannia:
le complexe L.viannia: L. braziliensis braziliensis** , L. braziliensis
guyanensis, L. braziliensis panamensis** et L. braziliensis peruviana;
* Responsable également de formes cutanées
** Formes cutanéo-muqueuses
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Epidémiologie - Répartition
géographique
Pathogénie selon les espèces
Zones intertropicales + tempérées.
• Chaque espèce de leishmania a
tendance à occuper une zone
géographique particulière.
• Plusieurs leishmanioses peuvent
concerner une même région.
• Dans une même zone, selon la
région et la pathogénie de multiples
appellations existent:
- bouton d’Alep, d’Orient, du Nil, clou
de Biskra, OUAGA 2000…(ancien
monde)
- pian-bois, buba, ulcère des
chicleros, uta, espundia (nouveau
monde)
• Selon les modifications écologiques
la répartition des leishmanies se
modifie.
sous-genre LEISHMANIA
ANCIEN
MONDE
Réservoir de parasites
Ils sont parfois mal connus.
Ils dépendent de la région infestée et de l’espèce de leishmania;
Les réservoirs:
- des animaux sauvages (rongeurs, renards, édentés,…) qui
pourraient héberger le parasite toute leur vie;
- des animaux domestiques comme le chien (pour L. infantum), en
France sur le pourtour méditerranéen.
- l’homme est réservoir de parasites dans certaines contrées
( exemple: sous-continent indien avec L.donovani).
L.Tropica
L.Major
L.Arabica
L.Aethiopica
L. donovani
L.infantum
L.infantum
NOUVEAU
MONDE
L.Mexicana
L.amazonensis
L.viscérale
Epidémiologie
•
Sous- genre VIANNIA
L.Guyanensis
L. Naiffi
L lainsoni
L.cutanée localisée et
cutanée diffuse
L.braziliensis
L.panamensis
L.cutanéomuqueuse
Epidémiologie
•
Transmission
1. Les vecteurs.
La contamination animal-homme ou
interhumaine se fait par l’intermédiaire
de la piqûre d’un phlébotome infecté qui
va régurgiter les parasites lors de son
effort de succion ou par écrasement sur
une lésion cutanée.
Ce vecteur est un minuscule
moucheron velu, de 2 à 3 mm de long,
qui traverse facilement les mailles d’une
moustiquaire classique. Les larves se
développent sur le sol (notamment dans
les terriers, les anfractuosités des
roches ou des murs) mais aussi sur le
tronc de vieux arbres.
Epidémiologie
Epidémiologie
• Transmission
1. Les vecteurs (suite 1)
Seules les femelles adultes sont hématophages.
Leur vol est silencieux et leur piqûre
douloureuse. La plupart des espèces vectrices
(genre phlébotome dans l’Ancien Monde et
Lutzomyia dans le Nouveau Monde) sont
anthropo-zoophiles et leur activité est
principalement crépusculaire et nocturne.
• Transmission
1. Les vecteurs (suite 2)
Des dizaines d’espèces ou sous espèces (près
de trente régulièrement) de phlébotomes
transmettent les leishmanioses.
Dans le nouveau monde, les vecteurs sont plutôt
localisés dans les forêts humides.
Dans l’ancien monde, ils sont acclimatés aux
zones semi-arides voire désertiques.
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Epidémiologie
• Transmission
2. Le cycle évolutif
Chez l’hôte vertébré, le parasite se localise dans
les cellules macrophagiques. Lorsque la cellule
est détruite par la multiplication
intracytoplasmique des formes amastigotes, les
parasites sont disséminés dans le sang et la
lymphe avant de pénétrer dans de nouvelles
cellules.
Epidémiologie
• Sujet réceptif
Il n’existe pas d’immunité naturelle. La guérison
confère une immunité relative à la ré-infection. Il
s’agit d’une immunité d’espèce.
Quand penser à une leishmaniose cutanée
localisée? (1):
Au retour d’une zone d’endémie
Caractères cliniques communs :
- incubation : 1 à 4 mois
- lésion(s) des parties découvertes =
accessibles aux piqûres des
phlébotomes
- lésion unique ou lésions multiples
- évolution lente chronique
Epidémiologie
• Transmission
2. Le cycle évolutif (suite)
Le phlébotome femelle s’infeste en piquant un
homme ou surtout un animal malade.
Les leishmanies sous forme promastigotes se
multiplient dans son intestin. Au bout d’une
semaine environ, le phlébotome peut
transmettre la maladie : les parasites sont
injectés avec la salive de l’insecte chez un
nouvel hôte vertébré.
Clinique
L. CUTANEE LOCALISEE
Polymorphisme clinique très important.
Quand penser à une leishmaniose?
Quand penser à une leishmaniose cutanée
localisée? (2):
- pas de prurit , ni de douleur (en
l’absence de surinfection),
- pas d’adénopathie
- pas de signes généraux
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Quand penser à une leishmaniose cutanée
localisée? (3):
- lésions arrondies ou ovoïdes
- croûtes et/ou ulcérations chroniques
- échec des antiseptiques
- échec des antibiotiques locaux et
généraux
Clinique
L. CUTANEE LOCALISEE
Formes cliniques multiples = polymorphisme:
- papulo-nodulaire = bouton d’orient
- ulcéro-croûteuse
- papuleuse, infiltrée, lupoïde
- végétante
- satellites péri-lésionnels
- lymphangitique (nodulaire)
Clinique
L. CUTANEE LOCALISEE
Forme classique : bouton d’orient
Papulo-nodule
rouge à type de cône
tronqué
(papulo-nodule)
se couvrant d’une croûte épaisse
dont l’ablation met en évidence
une ulcération anfractueuse
Avec des débris nécrotiques
Cicatrisant spontanément
en plusieurs mois voire
en deux ans
=Séquelles cicatricielles
Clinique
Bouton d’Orient à type de cône tronqué avec
croûte centrale
Mr D. légionnaire au retour de GUYANE
L. CUTANEE LOCALISEE
Forme ulcéro-croûteuse
Papulo-nodule
rouge
± squameux
Ulcération 1 à X cm
fond croûteux, irrégulier
bords épais, rouges, sombres
Cicatrisation
en plusieurs mois
= séquelles
Bordures
indurées
Depuis un mois, ulcérations suintantes d’un
avant-bras
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Forme avec lésions satellites dermiques :
Clinique
Risques de:
- dissémination lymphatique
L. CUTANEE LOCALISEE
- moindre réponse à un traitement local
Forme avec satellites péri lésionnels
Elle résulte de la dissémination dermique avec
des nodules péri lésionnels.
Micronodules
satellites
Clinique
Lésion ulcérée indolore
d’un poignet
L. CUTANEE LOCALISEE
Forme sporotrichoïde (rare):
Elle résulte de la dissémination par voie
lymphatique de leishmanies avec des nodules
sur le trajet du drainage lymphatique.
Lymphangite chronique
de l’avant-bras
Diagnostic différentiel
POLYMORPHISME
Leishmaniose cutanée simulant ici une pyodermite
(mais résistance aux antibiotiques)
Pyodermites
Mycobactérioses
Mycoses
profondes
Sarcoïdose
Tumeurs
Lupus
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Leishmaniose en plaque croûteuse du nez
pouvant faire discuter une sarcoïdose, un lupus
cutané
Diagnostics
différentiels d’une
leishmaniose
sporotrichoïde
Lésion ulcérée indolore
d’un poignet
Une sporotrichose ou une infection à
M.marinum = parfois lymphangite nodulaire
Lymphangite chronique de
l’avant-bras
Espundia
Clinique
L. CUTANEO-MUQUEUSE= espundia
Forme grave de leishmaniose avec atteinte mutilante du massif
centrofacial due à L. braziliensis ou L.panamensis
F. cutanée
Ubiquitaire sur
le corps
précessive
dans 70% des
cas
Cicatrisation
spontanée
puis latence
1 à 5 ans (30 ans)
Atteinte rhino-pharyngée,
congestion nasale, épistaxis,
perforation cloison, mutilation,
± pharynx, palais, larynx,
surinfection, mort
Diagnostics différentiels: syphilis tertiaire,
tuberculose, lymphome, Wegener, carcinome…
Multiples nodules leishmaniens pseudo-lépromateux
Clinique
L. CUTANEE DIFFUSE
= Lésions papulo-nodulaires, multiples,
confluentes (pseudo lépromateuse)
• Due à L. aethiopica, L. amazonensis, …
• Le déficit de l’immunité cellulaire (VIH) est
responsable de formes cutanées avec des
leishmanioses classiquement moins agressives
comme L. Major: augmentation des cas en
Afrique
Patient VIH +, infecté par L.major (Burkina Faso)
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Clinique
Diagnostic parasitologique
• Leishmaniose cutanée post KALA-AZAR:
Leishmaniose dermique dans les suites
d’une leishmaniose viscérale traitée ou non:
cliniquement apparition de macules,
papules et/ou nodules disséminés ou localisés
qui renferment fréquemment des leishmanies.
Guérison spontanée possible.
• Quand une leishmaniose est suspectée:
(lésion(s) indolente(s) chronique(s) au
retour ou en zone d’endémie) il faut
confirmer le diagnostic par:
- un frottis surtout
- une biopsie accessoirement
Pourquoi affirmer le diagnostic?
Nombreux diagnostics
différentiels
• ulcère à mycobacterium
ulcerans
• carcinomes cutanés
• autres ….
Thérapeutiques
« parentérales et
toxiques »
•
•
•
•
dérivés stibiés
sels de pentamidine
amphotéricine B liposomale
autres ….
Comment affirmer le diagnostic?
Diagnostic parasitologique
Moyens :
• Frottis : May-Grunwald-Giemsa: diagnostic rapide mais ne
•
•
•
distingue pas les espèces: cependant la plupart du temps cet examen suffit
car l’identification d’espèce n’est pas indispensable.
Anatomo-pathologie: moins sensible que le frottis et plus long
Culture : délais importants et échecs fréquents
Identification isoenzymatique des espèces après culture: zymodèmes =
Laboratoire de référence de Montpellier
•
Biologie moléculaire : PCR directe sur biopsie sans culture, avec
•
•
Sérologie négative
Western-blott dans le futur ?
identification d’espèce = en deux semaines: Laboratoire de référence de
Montpellier; possible également à l’hôpital des armées R.Picqué.
Envoi standardisé (triple emballage…); problème du coût
Intérêt en Guyane par exemple pour distinguer L.guyanensis de L.braziliensis
(risque d’espundia avec braziliensis = traitement plus agressif = systémique
ou lieu de local)
Confirmation biologique
Prélèvement de suc
dermique: frottis
Après anesthésie locale,
scarification en périphérie
interne ou raclage à la curette
(sur le bord interne du
bourrelet sans faire saigner
cad sous tension entre deux
doigts) puis frottis sur lame
RAL 555
x1000
Examen direct sur
frottis: formes
amastigotes
(mais pas de diagnostic d’espèce)
réponse en une heure
Nécessite un biologiste entraîné
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Confirmation biologique
à partir d’une
biopsie cutanée

examen direct
Par apposition sur
lame
+
Histologie
Granulome
inflammatoire
polymorphe à Cellules
Épithélioïdes et
Plasmocytes.
Formes amastigotes
+
culture
Promastigotes en « rosace » ou en amas
Identification d’espèce
à partir d’isolats en culture … ou de biopsies
adressés (triple emballage, conditions de transport) à
l ’Unité de référence de Montpellier
Identification isoenzymatique de l’espèce:
Après culture: délais 2 à 3 mois
ou
Identification moléculaire par séquençage PCR:
Sans culture: délais de 10 à 15 jours
Amastigotes intracellulaires
Traitements
Traitements : problèmes (1):
- voie d’administration des traitements de référence: IM
ou IV parfois: douleur, risque infectieux…
- toxicité des traitements de référence (hospitalisation
pour surveillance parfois quand voie injectable
nécessaire)
- coût des produits
- particularité des formes associées au VIH (formes
diffuses parfois et résistance éventuelle au traitement)
Traitements
Traitements
Traitements : problèmes (2):
- apparition de résistances aux traitements de
référence
- réponse différente pour un médicament selon
l’espèce de leishmania.
Traitements : moyens
• Abstention.
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Traitements
Traitements : moyens
• Locaux :
- Physiques :
. Cryothérapie,
. Chirurgie
. Chaleur (thermothérapie)
- Chimiques :
. dérivés de l’Antimoine: glucantime®
. autres en cours d’étude:
imiquimod crème (Aldara ®)
Aminosidine sulfate (Paromomycine pommade)
Traitements
Traitement : moyens (suite)
• Généraux :
- Dérivés de l’Antimoine: Glucantime®*
- Pentamidine = pentacarinat ®*
- Amphotéricine-B *
- Kétoconazole, Itraconazole, Fluconazole:
intérêt = per os : à l’étude
- Miltéfosine per os = utilisé dans la leishmaniose viscérale : à
l’étude dans la leishmaniose cutanée.
- autre en cours d’étude: Pentoxifylline (Torental ®) en association dans les
formes résistantes ou les atteintes muqueuses
* Traitements de référence
Traitements
Traitements
Traitement : moyens (suite)
• Généraux :
- Dérivés de l’Antimoine: Glucantime®
en première intention en une injection IM par jour
pendant 15 à 21 jours;
risque de stibio-intolérance (début): pseudo-allergique
risque de stibio-intoxication en fin de
traitement (rare): toxicité cumulative
= atteinte cardiaque, rénale,
hépatique (ECG tous les deux jours…)
Evaluation du résultat: au moins un mois après la fin du
traitement = guérison retardée
Traitement : moyens (suite)
• Généraux :
- Pentamidine = pentacarinat ®
en une injection IM ou IV (sur au moins une
heure) un jour sur deux en 2 à 4 injections au
total: risque de malaise à l’injection: surveillance
surveillance rénale, glucidique, hépatique , NFP,
ECG
Evaluation: un mois après la fin du tt
Surtout utilisé en Guyane (L. guyanensis)
Traitements
Traitements
Indications
Abstention thérapeutique:
Une lésion unique,
sans risque esthétique,
sans risque d’atteinte muqueuse par contiguité
(péri-orificielle) et
L.Braziliensis étant écarté: guérison
spontanée le plus souvent en quelques mois
(6 à 24 mois selon l’espèce)
Traitement : indications
Traitement local:
Une ou peu de lésions sans risque d’atteinte
muqueuse par contiguité (péri-orificielle)
ou d’atteinte articulaire et
L.Braziliensis étant écarté.
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Traitements
Exemple de traitement local par GLUCANTIME in situ
Une injection tous les quinze jours aux quatre points cardinaux
en infiltrant la zone externe du bord de la lésion(une ampoule =
5ml): injection de 2 à 5ml par lésion
( au delà de deux lésions traitement général préférable)
IHS – Dakar – Sénégal - 2001
Stratégies thérapeutiques des leishmanioses
cutanées:
provenance NOUVEAU MONDE
L. guyanensis, L amazonensis
L. braziliensis*, L.naiffi
L.panamensis*, L.mexicana
provenance ANCIEN MONDE
L.tropica, L.major
L.arabica,L.aethiopica,
L.infantum
Risque d’atteinte muqueuse*
Pentamidine
Pentacarinat ® 300 (1)
4mg/kg/48hX1 à 4
IM ou IV
péri-orificielle
péri-articulaire
lymphangite
dérivés stibiés
Glucantime ® (2)
20mgSbV/kg/j
(kétoconazole)
Fluconazole à
200mg/j per os
15-21j IM
6 semaines
Traitement : indications
Traitement général:
Lésions multiples, forme diffuse et/ou
lymphangite et/ou risque esthétique et/ou
risque d’atteinte muqueuse par contiguité
(péri-orificielle) et/ou d’atteinte articulaire
et/ou infection à
L.Braziliensis prouvée ou suspectée
(risque d’espundia).
Infection leishmanienne à L. major
Quel type de tt proposez vous ?
unique
petite
Abstention?
Tt local:
exérèse
cryothérapie, chaleur
Glucantime
intra-lésionnel
Amphotéricine B (si échec de (1) et (2))
Fungizone ® ou Ambisome® IV
Imiquimod? À l’essai
Paromomycine
pommade? À l’essai
Pentoxifylline per os ? À l’essai
Miltefosine per os ? À l’essai dans les leishmanioses cutanées
Traitement général car atteinte péri-orificielle
Infection à lésion unique à L.guyanensis au
niveau d’un talon
Que proposez vous ?
Infection d’une cuisse à lésion unique à
L.guyanensis
Que proposez vous ?
Traitement local par glucantime ou
abstention avec surveillance simple
Traitement général car atteinte péri-articulaire
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Prophylaxie en pratique
Nodule
lymphangitique
à distance
Leishmaniose
sporotrichoïde
• Importance de la prophylaxie: qui rejoint la protection
anti-moustique du paludisme
Destruction des phlébotomes intra et péri domicilaires
Arrêt des activités dès 17h00
Peau et vêtements longs imprégnés de répulsifs dès
18H00
Moustiquaires à petites mailles imprégnées d’insecticides
Eviter les zones et les périodes à risque.
Lésion
initiale
Que proposez vous ?
Traitement général car diffusion lymphangitique
En conclusion
• Le contrôle et la prévention des leishmanioses cutanées
est difficile du fait
de la complexité et du polymorphisme de leur cycle
épidémiologique (contrôle des vecteurs, des hôtes);
du manque d’études et de traitements simples à notre
disposition pour des maladies rarement mortelles
(maladie orpheline de pays en voie de développement).
• Vaccins à l’étude.
• Recherche de traitements efficaces, peu coûteux par
voie locale ou orale.
• Recherche de stratégies de luttes épidémiologiques
(nécessite des études au préalable).
• Références:
1) www.who.int/leishmaniasis
2) Thérapeutique dermatologique; Dubertret, Pradinaud 433-8 Flammarion
accessible gratuitement sur internet:
www.therapeutique-dermatologique.org
3)Tropical dermatology; Stephen K. Tyring,
Omar Lupi,Ulrich R. Hengge. Elsevier 2006.
4) Dermatologie et infections sexuellement
transmissibles Saurat …MASSON, 2005, pages 200-2
5) Cutaneous leishmaniasis
Richard Reithinger, Jean-Claude Dujardin, Hechmi Louzir, Claude Pirmez,
Bruce Alexander, Simon Brooker
The Lancet Infectious Diseases - Vol. 7, Issue 9, September
2007, Pages 581-596
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