Leishmanioses cutanées et cutanéo

19/10/2010
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Leishmanioses cutanées et
cutanéo-muqueuses
Pascal SCHMOOR Service de Dermatologie
Hôpital d’Instruction des armées Robert Picqué
33998 Bordeaux Armées
[e-mail]
• Epidémiologie:
Agents pathogènes
Répartition géographique
Réservoir de parasite
Transmission:
le vecteur
le cycle évolutif
Sujet réceptif
• Clinique
• Diagnostic
• Traitements
• Prophylaxie
Leishmanioses cutanées et
cutanéo-muqueuses
Introduction
• Les leishmanioses sont des parasitoses dues à
des protozoaires flagellés zoo et/ou
anthropophiles transmis par des phlébotomes,
d’expression clinique polymorphe en fonction de
l’agent pathogène et de la réponse immunitaire
• Les leishmanioses cutanées et cutanéo-
muqueuses posent des problèmes esthétiques,
parfois thérapeutiques et toujours
épidémiologiques.
Epidémiologie
Les leishmanioses sont endémiques dans
plus de 70 pays:
350 millions de personnes sont exposées
à ce risque parasitaire.
L’incidence annuelle des leishmanioses
serait entre à 1,5 à 2 millions de cas.
Le nombre de cas augmenterait depuis
quelques années.
Epidémiologie
La majorité des cas (> 90 %) surviendrait
en Afghanistan, Algérie , Arabie Saoudite,
Brésil, Pakistan, Pérou et Syrie;
Les leishmanioses sont des maladies
orphelines (ou négligées): elles
concernent surtout des pays en
développement et leur impact est sous
estimé (morbidité sous évaluée).
Epidémiologie
L’augmentation du taux d’incidence de la
leishmaniose cutanée serait multifactorielle :
de meilleures déclarations
l’immunodépression liée au VIH
la déforestation et l’urbanisation
l’augmentation du tourisme
la résistance aux traitements…

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Epidémiologie
Le réchauffement climatique pourrait étendre la
répartition de la leishmaniose aux régions
tempérées, par extension du territoire et de la
période d’activité des phlébotomes.
(risque d’extension en Europe vers le nord pour
L.infantum par exemple).
Epidémiologie
De nouveaux foyers de leishmanioses
sont rapportés au Maroc, en Israël, en
Syrie, au Pérou…
Epidémiologie
• Agent pathogène
= protozoaires
(= unicellulaires) flagellés du genre
Leishmania.
Ils parasitent les cellules du système
phagocytaire mononucléé
(= macrophages).
Epidémiologie
• Agent pathogène (suite)
Le parasite se présente sous
deux formes:
- une forme amastigote, forme
ovoïde immobile de 2 à 4 μde
diamètre. C’est la forme intra-
macrophagique ou libre chez
l’hôte définitif;
- une forme promastigote, mobile
avec flagelle mesurant de 8 à 24
μm de long. C’est la forme
infectante qui s’observe chez le
vecteur (phlébotome) et en
culture.
Il est impossible de distinguer Il est impossible de distinguer
morphologiquement (microscopie morphologiquement (microscopie
optique) deux espèces de leishmanies.optique) deux espèces de leishmanies.
Epidémiologie
• Agent pathogène (suite 2)
Les leishmanies correspondent à de multiples
espèces qui se différencient par la biologie, la
biochimie, la pathologie et la répartition
géographique.
Les espèces sont rassemblées en complexes
d’espèces: quatre complexes séparés en deux
sous-genres.
Epidémiologie
• Agent pathogène (suite 3)
1) Le sous genre Leishmania:
- le complexe L. tropica: L. aethiopica, L. major et L. tropica;
- le complexe L. mexicana: L. mexicana amazonensis,
L. mexicana mexicana, …;
- le complexe L. donovani comprend les agents de la
leishmaniose viscérale: L. donovani, L. infantum*…
2) Le sous genre Viannia:
le complexe L.viannia: L. braziliensis braziliensis** , L. braziliensis
guyanensis, L. braziliensis panamensis** et L. braziliensis peruviana;
* Responsable également de formes cutanées
** Formes cutanéo-muqueuses

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Epidémiologie - Répartition
géographique
Zones intertropicales + tempérées.
• Chaque espèce de leishmania a
tendance à occuper une zone
géographique particulière.
• Plusieurs leishmanioses peuvent
concerner une même région.
• Dans une même zone, selon la
région et la pathogénie de multiples
appellations existent:
- bouton d’Alep, d’Orient, du Nil, clou
de Biskra, OUAGA 2000…(ancien
monde)
- pian-bois, buba, ulcère des
chicleros, uta, espundia (nouveau
monde)
• Selon les modifications écologiques
la répartition des leishmanies se
modifie.
Pathogénie selon les espèces
sous-genre LEISHMANIA Sous- genre VIANNIA
ANCIEN
MONDE L. donovani
L.Tropica
L.Major
L.Arabica
L.Aethiopica
NOUVEAU
MONDE
L.Mexicana
L.amazonensis
L.Guyanensis
L. Naiffi
L lainsoni
L.braziliensis
L.panamensis
L.viscérale L.cutanée localisée et
cutanée diffuse
L.cutanéo-
muqueuse
L.infantum
L.infantum
Epidémiologie
• Réservoir de parasites
Ils sont parfois mal connus.
Ils dépendent de la région infestée et de l’espèce de leishmania;
Les réservoirs:
- des animaux sauvages (rongeurs, renards, édentés,…) qui
pourraient héberger le parasite toute leur vie;
- des animaux domestiques comme le chien (pour L. infantum), en
France sur le pourtour méditerranéen.
- l’homme est réservoir de parasites dans certaines contrées
( exemple: sous-continent indien avec L.donovani).
Epidémiologie
• Transmission
1. Les vecteurs.
La contamination animal-homme ou
interhumaine se fait par l’intermédiaire
de la piqûre d’un phlébotome infecté qui
va régurgiter les parasites lors de son
effort de succion ou par écrasement sur
une lésion cutanée.
Ce vecteur est un minuscule
moucheron velu, de 2 à 3 mm de long,
qui traverse facilement les mailles d’une
moustiquaire classique. Les larves se
développent sur le sol (notamment dans
les terriers, les anfractuosités des
roches ou des murs) mais aussi sur le
tronc de vieux arbres.
Epidémiologie
• Transmission
1. Les vecteurs (suite 1)
Seules les femelles adultes sont hématophages.
Leur vol est silencieux et leur piqûre
douloureuse. La plupart des espèces vectrices
(genre phlébotome dans l’Ancien Monde et
Lutzomyia dans le Nouveau Monde) sont
anthropo-zoophiles et leur activité est
principalement crépusculaire et nocturne.
Epidémiologie
• Transmission
1. Les vecteurs (suite 2)
Des dizaines d’espèces ou sous espèces (près
de trente régulièrement) de phlébotomes
transmettent les leishmanioses.
Dans le nouveau monde, les vecteurs sont plutôt
localisés dans les forêts humides.
Dans l’ancien monde, ils sont acclimatés aux
zones semi-arides voire désertiques.

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Epidémiologie
• Transmission
2. Le cycle évolutif
Chez l’hôte vertébré, le parasite se localise dans
les cellules macrophagiques. Lorsque la cellule
est détruite par la multiplication
intracytoplasmique des formes amastigotes, les
parasites sont disséminés dans le sang et la
lymphe avant de pénétrer dans de nouvelles
cellules.
Epidémiologie
• Transmission
2. Le cycle évolutif (suite)
Le phlébotome femelle s’infeste en piquant un
homme ou surtout un animal malade.
Les leishmanies sous forme promastigotes se
multiplient dans son intestin. Au bout d’une
semaine environ, le phlébotome peut
transmettre la maladie : les parasites sont
injectés avec la salive de l’insecte chez un
nouvel hôte vertébré.
Epidémiologie
• Sujet réceptif
Il n’existe pas d’immunité naturelle. La guérison
confère une immunité relative à la ré-infection. Il
s’agit d’une immunité d’espèce.
Clinique
L. CUTANEE LOCALISEE
Polymorphisme clinique très important.
Quand penser à une leishmaniose?
Quand penser à une leishmaniose cutanée
localisée? (1):
Au retour d’une zone d’endémie
Caractères cliniques communs :
- incubation : 1 à 4 mois
- lésion(s) des parties découvertes =
accessibles aux piqûres des
phlébotomes
- lésion unique ou lésions multiples
- évolution lente chronique
Quand penser à une leishmaniose cutanée
localisée? (2):
- pas de prurit , ni de douleur (en
l’absence de surinfection),
- pas d’adénopathie
- pas de signes généraux

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Quand penser à une leishmaniose cutanée
localisée? (3):
- lésions arrondies ou ovoïdes
- croûtes et/ou ulcérations chroniques
- échec des antiseptiques
- échec des antibiotiques locaux et
généraux
Clinique
L. CUTANEE LOCALISEE
Formes cliniques multiples = polymorphisme:
- papulo-nodulaire = bouton d’orient
- ulcéro-croûteuse
- papuleuse, infiltrée, lupoïde
- végétante
- satellites péri-lésionnels
- lymphangitique (nodulaire)
Clinique
L. CUTANEE LOCALISEE
Forme classique : bouton d’orient (papulo-nodule)
Papulo-nodule
rouge à type de cône
tronqué
se couvrant d’une croûte épaisse
dont l’ablation met en évidence
une ulcération anfractueuse
Avec des débris nécrotiques
Cicatrisant spontanément
en plusieurs mois voire
en deux ans
=Séquelles cicatricielles
Bouton d’Orient à type de cône tronqué avec
croûte centrale
Clinique
L. CUTANEE LOCALISEE
Forme ulcéro-croûteuse
Papulo-nodule
rouge
± squameux
Ulcération 1 à X cm
fond croûteux, irrégulier
bords épais, rouges, sombres
Cicatrisation
en plusieurs mois
= séquelles
Mr D. légionnaire au retour de GUYANE
Depuis un mois, ulcérations suintantes d’un
avant-bras
Bordures
indurées