Totalité de la thèse de G. Denis - CMGE
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UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE (PARIS 6) FACULTE DE MEDECINE PIERRE ET MARIE CURIE Année 2011 N° 2011PA06G025 THESE Pour le DOCTORAT EN MEDECINE SPECIALITE DE MEDECINE GENERALE Par Madame Géraldine DENIS OURGHANLIAN Née le 2 mai 1980 à Dijon (21) Présentée et soutenue publiquement le 29 juin 2011 Optimisation et restauration de la fertilité : une réponse à l’hypofertilité des couples par une médecine en partie réalisable au cabinet de médecine générale Jury : Professeur Michel BERLAND Président de jury Professeur René ECOCHARD Directeur de thèse Professeur Olivier DUPUIS Docteur Isabelle ECOCHARD 1 A mon président de jury, Monsieur le Professeur Michel BERLAND Il m’a fait le plus grand honneur de présider cette thèse. Qu’il trouve ici le témoignage de mon profond respect et de ma sincère reconnaissance. Aux membres de mon jury, Qui ont accepté de porter de l’attention à mon travail. Qu’ils trouvent ici l’expression de mes remerciements respectueux. 2 A mon directeur de thèse, Monsieur le Professeur René ECOCHARD. Sans qui ce travail n’aurait pas vu le jour. Il a su m’accorder confiance, disponibilité, patience et exigence et me prodiguer de respectueux conseils pour me permettre de réaliser un de mes rêves. Qu’il trouve ici l’expression de ma gratitude et de mon admiration pour le médecin et l’homme qu’il est. 3 Au Docteur Françoise PINGUET, Gynécologue Au Docteur Caroline GUINDON, Médecin pratiquant la NaPro Technologie® Au Docteur Jeanne TOULAS, Pédiatre à la fondation Jérôme Lejeune A tous les médecins rencontrés depuis le début de mes études et qui par leur exemple m’ont donnée la force et la joie de vivre cette vocation de médecin ! A tous ceux venus étayer ma recherche bibliographique à travers le monde. Madame Marie SENTIS Monsieur John KIPPLEY Docteur Micaela MENARGEZ Docteur Maria Elena ALLIENDE Docteur Didier COSSERAT Madame Marie BELLEPERCHE A tous les couples souffrant de ne pouvoir donner la vie autour de nous. 4 A Laure, Anne, Marie-Charlotte, Sr Marie-Théophile, Lucie et aux deux Caroline, Petites mains efficaces, comité de lecture et de soutien. Aux Cigales et aux Grillons et tous les autres, Amis et soutiens précieux. A mes parents, Qui m’ont permis de réaliser ma vocation de médecin. A mes beaux parents, Pour leur aide et leur soutien dans la préparation de ce travail. 5 A Mickaël, Qui a supporté avec patience et amour ces mois de travail et de stress. Merci d’être mon époux dans les joies et dans les tempêtes et surtout dans la Confiance ! A François et Maylis que la Vie nous a confiés, Par votre Amour, vous m’avez donnée du courage quand je n’en avais plus ! 6 ABREVIATIONS ABCD : Agénésie Bilatérale des Canaux Déférents AINS : Anti Inflammatoire Non Stéroïdien AMM : Autorisation de Mise sur le Marché ATU : Autorisation Temporaire d’Utilisation CrMS: Creighton Model System® E1C : Estrone Conjugate E3G : Estrone-3-Glucuronide FCS : Fausse Couche Spontanée FIV : Fécondation In Vitro FSH : Follicle stimulating Hormon GEU : Grossesse Extra Utérine GH : Growth Hormone (hormone de croissance) GnRH : Gonadotropin Releasing Hormone hCG : Human Chorionic Gonadotropin HPV : Human Papilloma Virus HTA : Hypertension Artérielle ICSI : Intra Cytoplasmic Sperm Injection IM : Intra-Musculaire IMC : Indice de Masse Corporelle 7 IVG : Interruption Volontaire de Grossesse Jour “P” : Peak day pour jour sommet LH : Luteinizing Hormon LH-RH : Luteinizing Hormone-Releasing Hormone LUF : Luteinizing Unrupted Follicle NaPro Technology®: Natural Procreative Technology® NFS : Numération Formule Sanguine OMS : Organisation Mondiale de la Santé PCR : Polymerase Chain Reaction PdG : Pregnanediol 3-Glucuronide RAI : Recherche d’Agglutinines Irrégulières SCD : Seminal Collection Device SEP : Sclérose En Plaques SOPK : Syndrome des Ovaires Polykystiques TEC : Transfert d’Embryon Congelé TRH : Thyroid Releasing Hormone TSHus : Thyroid Stimulating Hormone ultra sensible TV : Toucher Vaginal VIH : Virus de l’Immunodéficience Humaine 8 Année universitaire 2010/2011 PROFESSEURS DES UNIVERSITES – PRATICIENS HOSPITALIERS 1 ACAR Christophe Chirurgie thoracique PITIE SALPETRIERE 2 AGUT Henri Virologie PITIE SALPETRIERE 3 ALAMOWITCH Sonia Neurologie TENON 4 ALLILAIRE Surnombre Jean-François Psychiatrie adulte PITIE SALPETRIERE 5 AMARENCO Gérard Rééducation fonctionnelle ROTHSCHILD 6 AMOURA Zahir Médecine interne PITIE SALPETRIERE 7 AMSELEM Serge Génétique TROUSSEAU 8 ANDRE Thierry Hépato Gastro Entérologie PITIE SALPETRIERE 9 ANDREELLI Fabrizio Endocrinologie PITIE SALPETRIERE 10 ANTOINE Jean-Marie Gynécologie obstétrique TENON 11 ARACTINGI Selim Dermatologie TENON 12 ARLET Guillaume Bactériologie TENON 13 ARRIVE Lionel Radiologie SAINT ANTOINE 14 ASTAGNEAU Pascal Epidémiologie/Santé Publique PITIE SALPETRIERE 15 AUCOUTURIER Pierre Immunologie SAINT ANTOINE 16 AUDRY Georges Chirurgie viscérale infantile TROUSSEAU 17 AURENGO André Biophysique/méd. Nucléaire PITIE SALPETRIERE 18 AUTRAN Brigitte Immunologie/bio cellulaire PITIE SALPETRIERE 19 BALLADUR Pierre Chirurgie générale SAINT ANTOINE 20 BARROU Benoît Urologie PITIE SALPETRIERE 21 BASDEVANT Arnaud Nutrition PITIE SALPETRIERE 22 BAUD Laurent Explorations fonctionnelles TENON 9 23 BAULAC Michel Anatomie/Neurologie PITIE SALPETRIERE 24 BAUMELOU Alain Néphrologie PITIE SALPETRIERE 25 BAZOT Marc Radiologie TENON 26 BEAUGERIE Laurent Gastroentérologie/Nutrition SAINT ANTOINE 27 BEAUSSIER Marc Anesthésiologie/Réanimation SAINT ANTOINE 28 BELMIN Joël Médecine interne/Gériatrie Charles FOIX 29 BEN HAMOU Surnombre Albert Claude Chirurgie vasculaire PITIE SALPETRIERE 30 BENIFLA Jean-Louis Gynécologie obstétrique TROUSSEAU 31 BENSMAN Surnombre Albert Néphrologie TROUSSEAU 32 BENVENISTE Olivier Médecine interne PITIE SALPETRIERE 33 BERENBAUM Francis Rhumatologie SAINT ANTOINE 34 BEREZIAT Surnombre Gilbert Biochimie PITIE SALPETRIERE 35 BERNAUDIN Jean-François Histologie TENON 36 BILLETTE DE VILLEMEUR Thierry Neuro pédiatrie TROUSSEAU 37 BITKER Marc Olivier Urologie PITIE SALPETRIERE 38 BODAGHI Bahram Ophtalmologie PITIE SALPETRIERE 39 BODDAERT Jacques Médecine interne/Gériatrie PITIE SALPETRIERE 40 BOFFA Jean-Jacques Néphrologie TENON 41 BONNET Francis Anesthésiologie/Réanimation TENON 42 BORDERIE Vincent Ophtalmologie CHNO 15/20 43 BOUCHARD Philippe Endocrinologie SAINT ANTOINE 44 BOUDGHENE-STAMBOULI Frank Radiologie TENON 45 BOURGEOIS Pierre Rhumatologie PITIE SALPETRIERE 46 BREART Gérard Epidémiologie/Gynécologie TENON 47 BRICAIRE François Maladies infectieuses/tropicales PITIE SALPETRIERE 48 BRICE Alexis Génétique PITIE SALPETRIERE 49 BROCHERIOU Isabelle Anatomie pathologique TENON 50 BRUCKERT Eric Endocrinologie PITIE SALPETRIERE 51 CABANE Jean Médecine interne SAINT ANTOINE 52 CABANIS Surnombre Alain Emmanuel Radiologie/Imagerie médicale PITIE SALPETRIERE 53 CACOUB Patrice Médecine interne PITIE SALPETRIERE 54 CADRANEL Jacques Pneumologie TENON 55 CALLARD Surnombre Patrice Anatomie pathologique TENON 10 56 CALVEZ Vincent Virologie PITIE SALPETRIERE 57 CAPEAU Jacqueline Biologie cellulaire SAINT ANTOINE 58 CAPRON Frédérique Anatomie pathologique PITIE SALPETRIERE 59 CARBAJAL-SANCHEZ Diomedes Pédiatrie TROUSSEAU 60 CARBONNE Bruno Gynécologie obstétrique SAINT ANTOINE 61 CARETTE Marie-France Radiologie TENON 62 CARPENTIER Alexandre Neuro chirurgie PITIE SALPETRIERE 63 CARRAT Fabrice Biostatistiques/inf médicale SAINT ANTOINE 64 CASADEVALL Surnombre Nicole Immunologie/Hématologie SAINT ANTOINE 65 CATALA Martin Histologie et Cytologie PITIE SALPETRIERE 66 CATONNE Yves Chirurgie orthopédique PITIE SALPETRIERE 67 CAUMES Eric Maladies infectieuses/tropicales PITIE SALPETRIERE 68 CAYRE Yvon Hématologie clinique Robert DEBRE 69 CESSELIN François Biochimie PITIE SALPETRIERE 70 CHAMBAZ Jean Biologie cellulaire PITIE SALPETRIERE 71 CHARTIER-KASTLER Emmanuel Urologie PITIE SALPETRIERE 72 CHASTRE Jean Réanimation chirurgicale PITIE SALPETRIERE 73 CHAZOUILLERES Olivier Hépatologie TENON 74 CHERIN Patrick Médecine interne PITIE SALPETRIERE 75 CHICHE Laurent Chirurgie vasculaire PITIE SALPETRIERE 76 CHIRAS Jacques Radiologie/Imagerie médicale PITIE SALPETRIERE 77 CHOUAID Christos Pneumologie SAINT ANTOINE 78 CHRISTIN-MAITRE Sophie Endocrinologie SAINT ANTOINE 79 CLEMENT Annick Pneumologie TROUSSEAU 80 CLEMENT-LAUSCH Karine Nutrition PITIE SALPETRIERE 81 CLUZEL Philippe Radiologie/Imagerie médicale PITIE SALPETRIERE 82 COHEN Aron Cardiologie SAINT ANTOINE 83 COHEN David Pédo Psychiatrie PITIE SALPETRIERE 84 COHEN Laurent Neurologie PITIE SALPETRIERE 85 COLLET Jean-Philippe Cardiologie PITIE SALPETRIERE 86 COMBES Alain Réanimation médicale PITIE SALPETRIERE 87 CONSTANT Isabelle Anesthésiologie/réanimation TROUSSEAU 88 COPPO Paul Hématologie clinique SAINT ANTOINE 89 CORIAT Pierre Anesthésiologie/réanimation PITIE SALPETRIERE 11 90 CORNU Philippe Neuro chirurgie PITIE SALPETRIERE 91 COSNES Jacques Gastro Entérologie/Nutrition SAINT ANTOINE 92 COSTEDOAT Nathalie Médecine interne PITIE SALPETRIERE 93 COULOMB Aurore Anatomie/cytolo patho TROUSSEAU 94 COURAUD François Biochimie/Biologie moléculaire PITIE SALPETRIERE 95 CUSSENOT Olivier Anatomie/Urologie TENON 96 DAMSIN Jean-Paul Orthopédie TROUSSEAU 97 DARAI Emile Gynécologie obstétrique TENON 98 DAUTZENBERG Bertrand Pneumologie PITIE SALPETRIERE 99 DAVI Frédéric Immunologie PITIE SALPETRIERE 100 De GRAMONT Aimery Oncologie médicale SAINT ANTOINE 101 DEBRE Patrice Immunologie PITIE SALPETRIERE 102 DELATTRE Jean-Yves Neurologie PITIE SALPETRIERE 103 DENOYELLE Françoise ORL TROUSSEAU 104 DERAY Gilbert Néphrologie PITIE SALPETRIERE 105 DEVAUX Jean-Yves Biophysique/méd. Nucléaire SAINT ANTOINE 106 DOMMERGUES Marc Gynécologie obstétrique PITIE SALPETRIERE 107 DORMONT Didier Radiologie/imagerie médicale PITIE SALPETRIERE 108 DOUAY Luc Hématologie biologique TROUSSEAU 109 DOURSOUNIAN Levon Chirurgie orthopédique SAINT ANTOINE 110 DUBOIS Bruno Neurologie PITIE SALPETRIERE 111 DUCOU LE POINTE Hubert Radiologie TROUSSEAU 112 DUGUET Alexandre Pneumologie PITIE SALPETRIERE 113 DUSSAULE Jean-Claude Physiologie SAINT ANTOINE 114 DUYCKAERTS Charles Anatomie/Cytologie pathologique PITIE SALPETRIERE 115 EL ALAMY Ismaël Hématologie biologique TENON 116 EYMARD Bruno Neurologie PITIE SALPETRIERE 117 FAUROUX Brigitte Pneumologie pédiatrique TROUSSEAU 118 FAUTREL Bruno Rhumatologie PITIE SALPETRIERE 119 FERON Jean-Marc Chirurgie orthopédique SAINT ANTOINE 120 FERRE Pascal Biochimie/Biologie moléculaire SAINT ANTOINE 121 FEVE Bruno Endocrinologie SAINT ANTOINE 122 FLEJOU Jean-François Anatomie pathologique SAINT ANTOINE 123 FLORENT Christian SAINT ANTOINE Hépato Gastro-Entérologie 12 124 FONTAINE Bertrand Neurologie PITIE SALPETRIERE 125 FOSSATI Philippe Psychiatrie d’adultes PITIE SALPETRIERE 126 FOURET Pierre Anatomie/Cytologie pathologique PITIE SALPETRIERE 127 FOURNIER Emmanuel Physiologie PITIE SALPETRIERE 128 FRANCES Camille Dermatologie TENON 129 FUNCK- BRENTANO Christian Pharmacologie PITIE SALPETRIERE 130 GANDJBAKHCH Surnombre Iradj Chirurgie thoracique PITIE SALPETRIERE 131 GARABEDIAN Eréa Noël ORL TROUSSEAU 132 GARBARG CHENON Antoine Virologie TROUSSEAU 133 GATTEGNO Surnombre Bernard Urologie TENON 134 GIRARD Pierre Marie Maladies infectieuses/tropicales SAINT ANTOINE 135 GIRARDET Jean-Philippe Gastro Entérologie/Nutrition TROUSSEAU 136 GIRERD Xavier Thérapeutique/Endocrinologie PITIE SALPETRIERE 137 GIROT Surnombre Robert Hématologie clinique TENON 138 GOLD Francis Néonatologie TROUSSEAU 139 GORIN Norbert Hématologie clinique SAINT ANTOINE 140 GOROCHOV Guy Immunologie PITIE SALPETRIERE 141 GOUDOT Patrick Stomatologie PITIE SALPETRIERE 142 GRATEAU Gilles Médecine interne TENON 143 GRENIER Philippe Radiologie PITIE SALPETRIERE 144 GRIMALDI Surnombre André Endocrinologie PITIE SALPETRIERE 145 GRIMPREL Emmanuel Urgences pédiatriques TROUSSEAU 146 GRUNENWALD Dominique Chirurgie thoracique TENON 147 GUIDET Bertrand Réanimation médicale SAINT ANTOINE 148 HAAB François Urologie TENON 149 HAERTIG Alain Médecine légale/Urologie PITIE SALPETRIERE 150 HANNOUN Laurent Chirurgie générale PITIE SALPETRIERE 151 HARTEMANN HEURTIER Agnès Endocrinologie PITIE SALPETRIERE 152 HAUSFATER Pierre Thérapeutique/Médecine d’urgence PITIE SALPETRIERE 153 HAUW Surnombre Jean-Jacques Anatomie/Cytologie pathologique 154 HELARDOT Surnombre Pierre Georges Chirurgie viscérale TROUSSEAU 155 HELFT Gérard Cardiologie PITIE SALPETRIERE 156 HERSON Serge Médecine interne PITIE SALPETRIERE 157 HOANG XUAN Khê Neurologie PITIE SALPETRIERE PITIE SALPETRIERE 13 158 HOURY Sydney Chirurgie digestive/viscérale TENON 159 HOUSSET Chantal Biologie cellulaire TENON 160 ISNARD-BAGNIS Corinne Néphrologie PITIE SALPETRIERE 161 ISNARD Richard Cardiologie PITIE SALPETRIERE 162 JAILLON Surnombre Patrice Pharmacologie SAINT ANTOINE 163 JARLIER Vincent Bactériologie PITIE SALPETRIERE 164 JOUANNIC Jean-Marie Gynécologie obstétrique TROUSSEAU 165 JOUVENT Roland Psychiatrie d’adultes PITIE SALPETRIERE 166 JUST Jocelyne Pédiatrie TROUSSEAU 167 KATLAMA Christine Maladies infectieuses/tropicales PITIE SALPETRIERE 168 KHAYAT David Oncologie médicale PITIE SALPETRIERE 169 KIEFFER Surnombre Edouard Chirurgie vasculaire PITIE SALPETRIERE 170 KLATZMANN David Immunologie PITIE SALPETRIERE 171 KOMAJDA Michel Cardiologie PITIE SALPETRIERE 172 KOSKAS Fabien Chirurgie vasculaire PITIE SALPETRIERE 173 LACAINE François Chirurgie digestive TENON 174 LACAU SAINT GUILY Jean ORL TENON 175 LACAVE Roger Histologie et Cytologie TENON 176 LAMAS Georges ORL PITIE SALPETRIERE 177 LANDMAN-PARKER Judith Hématologie/oncologie pédiatriques TROUSSEAU 178 LANGERON Olivier Anesthésiologie PITIE SALPETRIERE 179 LAROCHE Laurent Ophtalmologie CHNO 15/20 180 LAZENNEC Jean-Yves Anatomie/Chirurgie orthopédique PITIE SALPETRIERE 181 LE BOUC Yves Physiologie/Explora fonction TROUSSEAU 182 LE FEUVRE Claude Cardiologie PITIE SALPETRIERE 183 LE HOANG Phuc Ophtalmologie PITIE SALPETRIERE 184 LEBEAU retraite le 17.11.2010 Bernard Pneumologie SAINT ANTOINE 185 LEBLOND Véronique Hématologie clinique PITIE SALPETRIERE 186 LEENHARDT Laurence Endocrinologie/Médecine Nucléaire PITIE SALPETRIERE 187 LEFRANC Jean-Pierre Chirurgie générale PITIE SALPETRIERE 188 LEGRAND Ollivier Hématologie clinique HOTEL DIEU 189 LEHERICY Stéphane Radiologie/imagerie médicale PITIE SALPETRIERE 190 LEMOINE François Immunologie PITIE SALPETRIERE 191 LEPRINCE Pascal Chirurgie thoracique PITIE SALPETRIERE 14 192 LEVERGER Guy Hématologie/oncologie pédiatriques TROUSSEAU 193 LEVY Richard Neurologie SAINT ANTOINE 194 LIENHART André Anesthésiologie/réanimation SAINT ANTOINE 195 LOTZ Jean-Pierre Oncologie médicale TENON 196 LUBETZKI Catherine Neurologie PITIE SALPETRIERE 197 LUCIDARME Olivier Radiologie PITIE SALPETRIERE 198 LYON-CAEN Olivier Neurologie PITIE SALPETRIERE 199 MALLET Alain Biostatistiques/info médicale PITIE SALPETRIERE 200 MARIANI Jean Biologie cellulaire/médecine interne Charles FOIX 201 MARIE Jean-Pierre Hématologie/oncologie pédiatrique HOTEL DIEU 202 MARSAULT Surnombre Claude Radiologie TENON 203 MASLIAH Joëlle Biochimie SAINT ANTOINE 204 MAURY Eric Réanimation médicale TENON 205 MAYAUD Marie Yves Pneumologie TENON 206 MAZERON Jean-Jacques Radiothérapie PITIE SALPETRIERE 207 MAZIER Dominique Parasitologie PITIE SALPETRIERE 208 MEININGER Vincent Neurologie PITIE SALPETRIERE 209 MENEGAUX Fabrice Chirurgie générale PITIE SALPETRIERE 210 MENU Yves Radiologie SAINT ANTOINE 211 MERLE BERAL Hélène Hématologie biologique PITIE SALPETRIERE 212 METZGER Surnombre Jean-Philippe Cardiologie PITIE SALPETRIERE 213 MEYER Bernard ORL SAINT ANTOINE 214 MEYOHAS Marie Caroline Maladies infectieuses/tropicales SAINT ANTOINE 215 MICHEL Pierre Louis Cardiologie TENON 216 MILLIEZ Surnombre Jacques Gynécologie obstétrique SAINT ANTOINE 217 MITANCHEZ Delphine Néonatologie TROUSSEAU 218 MONTALESCOT Gilles Cardiologie PITIE SALPETRIERE 219 MONTRAVERS Françoise Biophysique/Médecine nucléaire TENON 220 MURAT Isabelle Anesthésiologie/réanimation TROUSSEAU 221 NACCACHE Lionel Physiologie PITIE SALPETRIERE 222 NICOLAS Jean-Claude Virologie TENON Georges Réanimation médicale SAINT ANTOINE 224 OPPERT Jean-Michel Nutrition PITIE SALPETRIERE 225 PAQUES Michel Ophtalmologie CHO 15/20 223 OFFENSTADT Surnombre 15 226 PARC Yann Chirurgie digestive SAINT ANTOINE 227 PASCAL-MOUSSELLARD Hugues Chirurgie orthopédique PITIE SALPETRIERE 228 PATERON Dominique Génétique/accueil des urgences SAINT ANTOINE 229 PAVIE Alain Chirurgie thoracique/cardiaque PITIE SALPETRIERE 230 PAYE François Chirurgie générale/digestives SAINT ANTOINE 231 PELISSOLO Antoine Psychiatrie d’adultes PITIE SALPETRIERE 232 PERETTI Charles Psychiatrie d’Adultes SAINT ANTOINE 233 PERIE Sophie ORL TENON 234 PETIT Jean-Claude Bactériologie virologie SAINT ANTOINE 235 PETITCLERC Thierry Biophysique/Néphrologie PITIE SALPETRIERE 236 PIALOUX Gilles Maladies infectieuses/tropicales TENON 237 PICARD Arnaud Stomatologie TROUSSEAU 238 PIERROT-DESEILLIGNY Charles Neurologie PITIE SALPETRIERE 239 PIETTE François Médecine interne/Gériatrie Charles FOIX 240 POIROT Catherine Cytologie et Histologie PITIE SALPETRIERE 241 POUPON Surnombre Raoul Hépato Gastro Entérologie SAINT ANTOINE 242 POYNARD Thierry Hépato Gastro Entérologie PITIE SALPETRIERE 243 PRADAT Pascale Rééducation Fonctionnelle PITIE SALPETRIERE 244 PUYBASSET Louis Anesthésiologie/Réanimation PITIE SALPETRIERE 245 RATIU Vlad Hépato Gastro Entérologie PITIE SALPETRIERE 246 RENOLLEAU Sylvain Réanimation néonatale TROUSSEAU 247 RICHARD Surnombre François Urologie PITIE SALPETRIERE 248 RIOU Bruno Anesthésiologie/Urgences médico chirurgicales 249 ROBAIN Gilberte Rééducation Fonctionnelle ROTHSCHILD 250 ROBERT Jérôme Bactériologie PITIE SALPETRIERE 251 RODRIGUEZ Diana Neurone pédiatrie TROUSSEAU 252 RONCO Pierre Marie Néphrologie / Dialyse TENON 253 RONDEAU Eric Néphrologie TENON 254 ROSMORDUC Olivier Hépato Gastro Entérologie SAINT ANTOINE 255 ROUBY Jean-Jacques Anesthésiologie/Réanimation PITIE SALPETRIERE 256 ROUGER Philippe Immunologie INTS 257 ROUZIER Roman Gynécologie obstétrique TENON 258 ROZENBAUM Willy Maladies infectieuses/tropicales SAINT LOUIS PITIE SALPETRIERE 16 259 SAHEL José-Alain Ophtalmologie CHNO 15/20 260 SAMSON Yves Neurologie PITIE SALPETRIERE 261 SANSON Marc Histologie/Neurologie PITIE SALPETRIERE 262 SAUTET Alain Chirurgie orthopédique SAINT ANTOINE 263 SEILHEAN Danielle Anatomie pathologique PITIE SALPETRIERE 264 SEKSIK Philippe Hépato Gastroentérologie SAINT ANTOINE 265 SEZEUR Alain Chirurgie générale DIACONESSES 266 SIFFROI Jean-Pierre Génétique TROUSSEAU 267 SIMILOWSKI Thomas Pneumologie PITIE SALPETRIERE 268 SIMON Tabassome Pharmacologie clinique SAINT ANTOINE 269 SOUBRIER Florent Génétique PITIE SALPETRIERE 270 SPANO Jean-Philippe Oncologie médicale PITIE SALPETRIERE 271 TALBOT Jean-Noël Médecine nucléaire TENON 272 TANKERE Frédéric ORL PITIE SALPETRIERE 273 THIBAULT Surnombre Philippe Urologie TENON 274 THOMAS Daniel Cardiologie PITIE SALPETRIERE 275 THOMAS Guy Médecine légale/Psy d’adultes SAINT ANTOINE 276 THOUMIE Philippe Rééducation fonctionnelle ROTHSCHILD 277 TIRET Emmanuel Chirurgie générale/digestive SAINT ANTOINE 278 TOUBOUL Emmanuel Radiothérapie TENON 279 TOUNIAN Patrick Gastroentérologie/nutrition TROUSSEAU 280 TOURAINE Philippe Endocrinologie PITIE SALPETRIERE 281 TRAXER Olivier Urologie TENON 282 TRUGNAN Germain Biochimie SAINT ANTOINE 283 TUBIANA Surnombre Jean-Michel Radiologie SAINT ANTOINE 284 ULINSKI Tim Pédiatrie TROUSSEAU 285 UZAN Serge Gynécologie obstétrique TENON 286 VAILLANT Jean-Christophe Chirurgie générale PITIE SALPETRIERE 287 VALLERON Surnombre Alain SAINT ANTOINE 288 VAN EFFENTERRE Surnombre Rémy Biostatistiques/inf médicale Neurochirurgie PITIE SALPETRIERE 289 VAYSSAIRAT Surnombre Michel Cardiologie TENON 290 VAZQUEZ Marie Paule Stomatologie TROUSSEAU 291 VERNANT Surnombre Jean-Paul Hématologie clinique PITIE SALPETRIERE 17 292 VERNY Marc Médecine interne/Gériatrie PITIE SALPETRIERE 293 VIALLE Raphaël Chirurgie infantile TROUSSEAU 294 VIDAILHET Marie José Neurologie PITIE SALPETRIERE 295 VOIT Thomas Pédiatrie / Neurologie PITIE SALPETRIERE 296 WENDUM Dominique Anatomie pathologique SAINT ANTOINE 297 WILLER Surnombre Jean-Vincent Physiologie PITIE SALPETRIERE 298 WISLEZ Marie Pneumologie TENON 299 ZELTER Marc Physiologie PITIE SALPETRIERE Olivier Chirurgie hépatique SAINT ANTOINE Christophe Disponibilité pour convenances personnelles En gras : PUPH chefs de service SOUBRANE LOUVET 01.04.2010 au 31.03.20111 18 Année universitaire 2010 / 2011 MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES PRATICIENS HOSPITALIERS 1 ABUAF Nissen Hématologie/Immunologie TENON 2 AIT OUFELLA Stagiaire Hafid Réanimation Médicale SAINT ANTOINE 3 AMIEL Corinne Virologie TENON 4 ANCEL Pierre-Yves Epidémiologie/santé Publique TENON 5 ANKRI Annick Hématologie biologique PITIE SALPETRIERE 6 APARTIS Emmanuelle Physiologie SAINT ANTOINE 7 AUBRY Alexandra Bactériologie PITIE SALPETRIERE 8 AUDO Stagiaire Isabelle Ophtalmologie CHNO 15/20 9 AXELRAD Herbert Physiologie PITIE SALPETRIERE 10 BACHELOT Anne Endocrinologie PITIE SALPETRIERE 11 BARBU Véronique Biochimie SAINT ANTOINE 12 BELLANNE-CHANTELOT Christine Génétique PITIE SALPETRIERE 13 14 BELLOCQ BENOLIEL Agnès Jean-Jacques Physiologie/Explor fonction TENON Biochimie PITIE SALPETRIERE 15 BENSIMON Gilbert Pharmacologie PITIE SALPETRIERE 16 BERLIN Ivan Pharmacologie PITIE SALPETRIERE 17 BERTHOLON Jean-François Physiologie SAINT ANTOINE 18 BIOUR Michel Pharmacologie SAINT ANTOINE 19 BOELLE Pierre Yves Biostatistiques et info médicale SAINT ANTOINE 20 BORSOS Anne-Marie Biochimie HOPITAL A. PARE 21 BOULE Michèle Physiologie TROUSSEAU 22 BOUTOLLEAU David Virologie PITIE SALPETRIERE 19 23 BROUSSE Geneviève Parasitologie PITIE SALPETRIERE 24 BUFFET Pierre Parasitologie PITIE SALPETRIERE 25 CARCELAIN-BEBIN Guislaine Immunologie PITIE SALPETRIERE 26 CARRIE Alain Biochimie PITIE SALPETRIERE 27 CERVERA Pascale Anatomie pathologique SAINT ANTOINE 28 CHABBERT-BUFFET Nathalie Endocrinologie/Gynécologie TENON 29 CHARBIT Stagiaire Benny Pharmacologie PITIE SALPETRIERE 30 CHARLOTTE Frédéric Anatomie pathologique PITIE SALPETRIERE 31 CHARRON Philippe Génétique/Cardiologie PITIE SALPETRIERE 32 COLOMBAT Magali Anatomie pathologique TENON 33 COMPERAT Eva Maria Anatomie pathologique PITIE SALPETRIERE 34 CORVOL Jean-Christophe Pharmacologie PITIE SALPETRIERE 35 COULET Florence Génétique PITIE SALPETRIERE 36 COUSSIEU Christiane Biochimie PITIE SALPETRIERE 37 COUVERT Philippe Biochimie PITIE SALPETRIERE 38 DALOZ Madeleine Anesthésiologie PITIE SALPETRIERE 39 DANZIGER Nicolas Physiologie PITIE SALPETRIERE 40 DATRY Annick Parasitologie PITIE SALPETRIERE 41 DECRE Dominique Bactériologie virologie SAINT ANTOINE 42 DELERS Francisco Biochimie PITIE SALPETRIERE 43 DELHOMMEAU François Hématologie SAINT ANTOINE 44 DEMOULE Stagiaire Alexandre Pneumologie PITIE SALPETRIERE 45 DEPIENNE Christel Génétique PITIE SALPETRIERE 46 47 DEVAUX DEVELOUX Aviva Michel Histologie/Bio de la reproduct PITIE SALPETRIERE Parasitologie SAINT ANTOINE 48 DUPONT-DUFRESNE Sophie Anatomie/Neurologie PITIE SALPETRIERE 49 ESCUDIER Estelle Histologie/Génétique TROUSSEAU 50 FAJAC-CALVET Anne Histologie Embryologie TENON 51 FARDET Stagiaire Laurence Médecine interne SAINT ANTOINE 52 FERRERI Florian Psychiatrie Adultes SAINT ANTOINE 53 FLEURY Jocelyne Histologie Embryologie TENON 54 FOLLEZOU Jean-Yves Radiothérapie PITIE SALPETRIERE 20 55 FRANCOIS Thierry Pneumologie / Réanimation TENON 56 FRIJA Elisabeth Physiologie PITIE SALPETRIERE 57 GALANAUD Damien Radiologie PITIE SALPETRIERE 58 GARDERET Laurent Hématologie SAINT ANTOINE 59 GAY Frederick Parasitologie PITIE SALPETRIERE 60 GAYMARD Bertrand Physiologie PITIE SALPETRIERE 61 GEROTZIAFAS Grigoris Hématologie clinique TENON 62 GIRAL Philippe Endocrinologie/Métabolisme PITIE SALPETRIERE 63 GOLMARD Jean-Louis Biostatistiques/Info médicale PITIE SALPETRIERE 64 GONZALES Marie Génétique /embryo médicales TROUSSEAU 65 GOZLAN Joël Bactériologie Virologie SAINT ANTOINE 66 HABERT Marie-Odile Biophysique/Méd. Nucléaire PITIE SALPETRIERE 67 HALLEY DESFONTAINES Virginie Epidémiologie/Santé Publique PITIE SALPETRIERE 68 HAYMANN Jean-Philippe Physiologie/Expl Fonctionnelles TENON 69 HENNEQUIN Christophe Parasitologie SAINT ANTOINE 70 HENNO Stagiaire Priscilla Physiologie SAINT ANTOINE 71 HERTIG Stagiaire Alexandre Néphrologie TENON 72 HOANG VAN Catherine Anatomie pathologique PITIE SALPETRIERE 73 HUBERFELD Stagiaire Gilles Physiologie PITIE SALPETRIERE 74 HULOT Jean-Sébastien Pharmacologie PITIE SALPETRIERE 75 JERU Stagiaire Isabelle Génétique TROUSSEAU 76 JOHANET Catherine Immunologie SAINT ANTOINE 77 JOSSET Patrice Anatomie pathologique TROUSSEAU 78 JOYE Nicole Génétique SAINT ANTOINE 79 KAHN Jean-François Physiologie PITIE SALPETRIERE 80 KARACHI AGID Stagiaire Carine Neurochirurgie PITIE SALPTRIERE 81 KIFFEL Thierry Biophysique/Méd. Nucléaire SAINT ANTOINE 82 LACOMBE Catherine Biophysique/Méd. Nucléaire PITIE SALPETRIERE 83 LACOMBE Karine Maladies Infectieuses SAINT ANTOINE 84 LACOMBLEZ Lucette Pharmacologie PITIE SALPETRIERE 85 LACORTE Jean-Marc Biochimie PITIE SALPETRIERE 86 LAPILLONNE Hélène Hématologie biologique TROUSSEAU 21 87 LASCOLS Olivier Biologie cellulaire SAINT ANTOINE 88 LAURENT Claudine Pédopsychiatrie PITIE SALPETRIERE 89 LE BIHAN Johanne Biochimie PITIE SALPETRIERE 90 LE GUERN Eric Génétique PITIE SALPETRIERE 91 LETAVERNIER Stagiaire Emmanuel Physiologie TENON 92 MAKSUD Philippe Biophysique/Méd. Nucléaire PITIE SALPETRIERE 93 MANDELBAUM Jacqueline Histologie/Bio de la reproduct 94 MARCELIN-HELIOT Anne-Geneviève Virologie PITIE SALPETRIERE 95 MAUREL Gérard Biophysique/Méd. Nucléaire SAINT ANTOINE 96 MAURIN Nicole Histologie TENON 97 MAZIERES Léonor Physiologie PITIE SALPETRIERE 98 MOHAND-SAID Saddek Ophtalmologie CHNO 15/20 99 MORAND-JOUBERT Laurence Bactériologie virologie SAINT ANTOINE 100 MORICE Vincent Biostatistiques/info médicale PITIE SALPETRIERE 101 MOZER Stagiaire Pierre Urologie PITIE SALPETRIERE 102 103 NETCHINE NGUYEN KHAC Irène Florence Physiologie/Explor fonction TROUSSEAU Anatomie Pathologique PITIE SALPETRIERE 104 NIZARD Jacky Gynécologie obstétrique PITIE SALPETRIERE 105 106 PARISET PIDOUX Claude Bernard Biochimie/Explor Fonction Physiologie TROUSSEAU PITIE SALPETRIERE 107 PLAISIER Emmanuelle Néphrologie TENON 108 POIRIER Jean-Marie Pharmacologie clinique SAINT ANTOINE 109 POIROT Jean-Louis Parasitologie SAINT ANTOINE 110 POITOU-BERNERT Christine Nutrition PITIE SALPETRIERE 111 PORTNOI Marie France Génétique SAINT ANTOINE 112 RAINTEAU Dominique Biologie cellulaire SAINT ANTOINE 113 RAVEL DARRAGI Nadège Histologie/Bio de la reprod TENON 114 ROBERT Annie Hématologie biologique SAINT ANTOINE 115 ROSENHEIM Michel Epidémio/Santé publique PITIE SALPETRIERE 116 ROSENZWAJG Michelle Immunologie PITIE SALPETRIERE TENON 22 117 ROSSIGNOL Sylvie Physiologie/Explo fonction TROUSSEAU 118 ROUSSEAU Géraldine Chirurgie générale PITIE SALPETRIERE 119 ROUX Patricia Parasitologie SAINT ANTOINE 120 SEBE Philippe Urologie TENON 121 SEBILLE Alain Physiologie SAINT ANTOINE 122 SELLAM Jérémy Rhumatologie SAINT ANTOINE 123 SEROUSSI FREDEAU Brigitte Santé Publique SAINT ANTOINE 124 SIBONY Mathilde Anatomie pathologique TENON 125 SIMON Dominique Epidémio/Santé publique PITIE SALPETRIERE 126 SOUGAKOFF Wladimir Bactériologie PITIE SALPETRIERE 127 SOUSSAN Patrick Virologie TENON 129 STANKOFF Bruno Neurologie TENON 130 STRAUS Christian Physiologie PITIE SALPETRIERE 131 SVRCEK Magali Anatomie/cytologie patho SAINT ANTOINE 132 TANKOVIC Jacques Bactériologie virologie SAINT ANTOINE 133 THELLIER Marc Parasitologie PITIE SALPETRIERE 134 THOMAS Ginette Biochimie SAINT ANTOINE 135 THOMASSIN Isabelle Radiologie TENON 136 TRESCA Jean-Pierre Biochimie PITIE SALPETRIERE 137 URIOS Paul Biochimie PITIE SALPETRIERE 138 VAYLET Claire Biophysique/Méd. Nucléaire TROUSSEAU 139 VEZIRIS Nicolas Bactériologie PITIE SALPETRIERE 140 VIGOUROUX Corinne Biologie cellulaire SAINT ANTOINE 141 VIMONT BILLARANT Sophie Bactériologie TENON 142 WAROT Dominique Pharmacologie PITIE SALPETRIERE 143 WEISSENBURGER Jacques Pharmacologie SAINT ANTOINE 144 WOLF retraite le 16.10.2010 Claude Biochimie SAINT ANTOINE En gras : MCUPH chefs de service 23 Détachement et autres positions 145 CARAYON Alain Détaché du 01.12.2007 au 30.11.2011 Biochimie Pitié Salpêtrière 146 FILLET Anne-Marie Détachée AFSA du 01.09.2009 au 31.08.2011 Bactériologie Pitié Salpêtrière 147 GARCON Délégation aux USA 01.07.2012 Hématologie biologique Saint Antoine Dermatologie Tenon Loïc 148 KHOSROTEHRANI Kiarash Disponibilité pour convenances personnelles31.12.2010 149 TEZENAS DU MONTCEL Sophie Biostatistiques et informatique médicale Délégation auprès de l’unité INSERM 66930.04.2011 Pitié Salpêtrière 24 Sommaire PROFESSEURS DES UNIVERSITES – PRATICIENS HOSPITALIERS ....................................... 9 MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES................................................................... 19 PRATICIENS HOSPITALIERS ....................................................................................................... 19 I) Introduction : ................................................................................................................................. 26 II) Attitude face à l’hypofertilité au cours de l’histoire et aujourd’hui. ............................................. 29 A) Optimisation et restauration de la fertilité ................................................................................. 29 1) Auto-observation de la fertilité par la patiente et le couple ................................................... 29 2) Connaissances et restauration de la fertilité par le médecin .................................................. 31 B) Remplacement de la fertilité. ..................................................................................................... 35 C) Adoption, ................................................................................................................................... 36 Description des différentes réponses à l’hypofertilité. .............................................................. 38 III) A) Optimisation et restauration de la fertilité. ................................................................................ 38 1) Participation de la patiente et du couple ................................................................................ 39 2) Part du médecin ..................................................................................................................... 61 B) Remplacement de la fertilité ...................................................................................................... 75 1) Sur le plan diagnostique ........................................................................................................ 76 2) Sur le plan des traitements de suppléance pour hypofertilité : .............................................. 77 C) Adoption .................................................................................................................................... 79 IV) Place potentielle du médecin généraliste .................................................................................. 80 A) Optimisation et Restauration de la fertilité ................................................................................ 80 1) Part de la patiente et du couple .............................................................................................. 80 2) Part du médecin ..................................................................................................................... 81 B) Remplacement de la fertilité ...................................................................................................... 86 C) Adoption .................................................................................................................................... 86 V) DISCUSSION ET PERSPECTIVES ............................................................................................ 89 A) Hypofertilité et psychologie ...................................................................................................... 89 B) Pourquoi choisir de pratiquer la médecine de restauration de la reproduction au cabinet ?...... 91 C) L’avenir ..................................................................................................................................... 97 VI) CONCLUSION ......................................................................................................................... 99 VII) BIBLIOGRAPHIE .................................................................................................................. 101 VIII) ANNEXES………………………………………………………………………………….. 112 25 I) Introduction : Devant le problème croissant de l’hypofertilité en France1 et la place du généraliste comme premier interlocuteur du couple exprimant un désir de grossesse, quelle réponse peut proposer le médecin ? Actuellement, lorsqu’un couple consulte son médecin traitant pour hypofertilité, il lui est généralement proposé d’établir la courbe de température de la femme sur au moins 2 cycles à la recherche d’une anovulation. Par la suite, il sera prescrit au couple un bilan biologique à la recherche d’anomalies hormonales, infectieuses, du métabolisme ou spermiologiques pour l’homme. Puis le couple sera bien souvent adressé pour un avis spécialisé, si les recommandations classiques sont suivies, après 2 ans d’essai de conception avec des rapports sexuels réguliers en l’absence de contraception voire plus tôt si la femme est âgée de plus de 35 ans2. Lorsque le médecin généraliste est confronté à un couple souffrant d'infertilité depuis moins de 2 ans, quelle réponse peut-il apporter ? L'attente est longue et difficile pour ces couples. Le médecin généraliste a un rôle essentiel pour débuter le bilan et également un rôle d’accompagnement et d’aide au cours de ces mois. Le but de ce travail est donc de rechercher à travers une revue de la littérature quelles sont les réponses qu’un médecin généraliste peut aujourd’hui donner à un couple hypofertile. Face à un couple hypofertile le médecin peut apporter plusieurs réponses parmi lesquelles il aidera le couple à discerner celle qui lui correspond : - l’optimisation associée ou non à une médecine restauratrice de la fertilité, - la médecine de remplacement de la fertilité. - L’adoption L’adoption est une réponse « non médicale » à l’hypofertilité. Mais il nous a semblé important de lui accorder une place dans notre travail car elle est réellement une réponse à ne pas négliger. Le médecin généraliste peut et doit aider et accompagner un couple dans ses 26 démarches d’adoption. Il aura également un rôle dans le suivi de l’enfant adopté et de cette nouvelle cellule familiale. Nous verrons, dans une première partie, le contexte historique dans lequel s’inscrivent les différentes réponses à l’hypofertilité. Dans un deuxième temps, nous aborderons les différentes réponses possibles à donner aux couples aujourd’hui de manière plus détaillée. Dans une troisième partie nous nous demanderons quelle est la place du médecin généraliste dans cette prise en charge. Enfin, une discussion autour de ces prises en charge constituera une quatrième partie. Tout au long de ce travail, nous développons la notion d’optimisation de la fertilité qui correspond à ce que le médecin et le couple peuvent faire pour optimiser les chances de conception d’un enfant en utilisant uniquement l’observation des signes cliniques de fertilité et des traitements médicaux en rapport. Ainsi nous présentons les différents progrès dans la connaissance de l’observation des signes cliniques de fertilité par la patiente au cours des différentes parties et ce qu’ils apportent. La notion de restauration de la fertilité correspond à ce que le médecin peut faire sur le plan médical ou chirurgical pour « restaurer » la fonction de reproduction sans intervenir sur l’acte sexuel. La restauration est en lien étroit avec l’optimisation. Ainsi, l’observation des signes de fertilité permet aujourd’hui aux couples d’optimiser leur chance de concevoir un enfant. Elle permet également une coopération entre médecin et couple consultant pour établir un diagnostic étiologique pointu sur l’hypofertilité. Le médecin pourra alors mettre en place une thérapeutique adaptée et synchronisée précisément au cycle. Il existe aussi de nombreux progrès dans le domaine des traitements médicaux et chirurgicaux permettant, dans un nombre croissant de cas, de restaurer la fertilité des couples. La notion de remplacement ou suppléance de la fertilité correspond à toutes les méthodes avec intervention médicale sur la fécondation. 27 A ce jour, comment optimiser la fertilité ? Comment restaurer la fertilité ? Pourquoi restaurer alors qu’il existe déjà les techniques de remplacement de la fertilité, telles qu'insémination artificielle, fécondation in vitro, dons de gamètes ? La restauration peut-elle être mise en place au cabinet de médecine de ville ? Comment ? La médecine restauratrice de la reproduction est-elle une réelle alternative aux pratiques de remplacement de la fertilité ? Quelle place donner alors à l’optimisation et à la médecine de restauration de la fertilité au cabinet de médecine de ville et pourquoi et comment faire ce choix ? Au cours de la discussion, l'originalité de cette médecine sera mise en regard des règles qui régissent notre profession, à savoir le code de déontologie. Nous l’aborderons également sous le regard du serment d’Hippocrate et dans une démarche anthropologique. A contrario, quelle place donner à la médecine de remplacement ou de suppléance ? Comment le médecin généraliste peut-il aider le couple à discerner parmi ces options et accomplir cet accompagnement de manière efficace en cabinet de ville ? Cet accompagnement étant bien plus qu’un soutien psychologique, comme nous le verrons. 28 II) Attitude face à l’hypofertilité au cours de l’histoire et aujourd’hui. 3, 4 Un rappel historique est important afin de mieux situer la place des options proposées au couple consultant pour hypofertilité en pratique médicale actuelle. A) Optimisation et restauration de la fertilité Nous abordons là plus directement l'histoire de l'intervention médicale en cas d'hypofertilité dans son premier aspect, celui de l'optimisation des chances de conception et de la médecine de restauration de la fertilité. 1) Auto-observation de la fertilité par la patiente et le couple C’est grâce à différentes découvertes du corps médical que la femme peut connaître la période la plus féconde de son cycle. Les méthodes calendaires Le docteur Ogino (Japon) et le docteur Knaus (Allemagne) interprètent, chacun de leur côté, le cycle féminin découvrant que l’ovulation a lieu en moyenne au 14ème jour précédant les menstruations suivantes, et ce, une seule fois par cycle. Ils mettent alors au point la méthode Ogino-Knaus : calculs statistiques pour prévoir approximativement la période fertile. Cette méthode calendaire a été développée en parallèle, en 1930 par John Smulders, un médecin des Pays Bas. Le signe de la température basale L’allure bi phasique de la courbe thermique a été décrite pour la première fois par Squire en 1868 puis par Van de Velde en 1904 qui a, le premier, suggéré sa relation avec l’ovulation. Elle a été rattachée à l’activité du corps jaune par Fruhimsholz, Rubenstein et Zuck. En France, après 1939, de nombreux travaux ont été réalisés, notamment par Palmer, Netter, Geller. Le Dr Van der Staapen, à Nantes, a été le pionnier de son utilisation comme moyen de régulation des naissances en France. En 1947, le docteur Férin met au point la méthode des températures qui permet une détection a posteriori de l’ovulation mais ne précise pas si la femme est fertile ou non avant l’ovulation. Döring (1967 en Allemagne), Marshall 29 (1968 en Grande-Bretagne) et Netter (en France), parmi d’autres, ont étudié l’intérêt et l’efficacité de la courbe de température dans le suivi des couples en désir de grossesse. De nombreuses études ont permis d’établir des critères fiables de lecture de la courbe et d’étudier le rapport entre l’évolution thermique et le moment de l’ovulation. (cf. A.1.a) Le signe de la glaire cervicale Simultanément, en 1895, Smith signalait les variations cycliques de la glaire. Les années 30 marquent le début des fondements scientifiques des méthodes d’observation de la glaire cervicale. En 1933, Séguy, Vimeux et Simonet précisent les relations entre ces variations et les taux d’estrogènes. De 1940 à 1960, Hartman, Rubenstein, Viergilier, Pommerencke confirment la proximité du pic de sécrétion de la glaire et de l’ovulation. Les travaux de Billings et Brown (1973, 1978, 1989), Flynn et Lynch (1976), Casey (1977), Hilgers, Abraham et Cavanauch (1978), ont montré une grande corrélation entre ce que la femme observe à la vulve, ce qui se passe au niveau du col et les taux hormonaux. Ceux d’Hilgers (1976), de l’OMS (1983), de Leader (1985), de Moghissi (1986), de Nulsen (1987), de Colombo (2000), d’Ecochard (2001), qui l’ont comparé aux autres marqueurs de l’ovulation, confirment que l’observation de la glaire cervicale à la vulve est un bon indice de repérage de l’ovulation. Le signe du jour sommet (qui sera décrit ultérieurement) est étroitement corrélé au moment estimé de l’ovulation par d’autres moyens paracliniques. Dès 1960, Odeblad a mis en évidence la structure fibrillaire de la glaire ; Chrétien en a obtenu des images tridimensionnelles. Ce dernier et Elstein ont étudié son rôle physiologique. Dans les années suivantes, Odeblad a élaboré un modèle convainquant du fonctionnement du col de l'utérus5,6 (1990). Il sera décrit ultérieurement. L’autopalpation du col de l’utérus La description des variations du col de l’utérus a été réalisée à la fin des années 70 et dans les années 80 par Keefe (1977)7,8,9. Ces découvertes ont été poursuivies par Kippley (1982)10,11, Parenteau-Carreau12 (1988). 30 Les Home tests A partir de 1986, des tests détectant un taux élevé de LH ont été mis en vente dans les pharmacies pour prévoir l’ovulation, en particulier la méthode Persona. Ce sont les « hometests », de type tests urinaires, utilisés isolément ou conjointement avec des thermomètres spécialisés pour monitorer l’ovulation. Seuls, ils ont de mauvaises valeurs prédictives, surtout lorsque l’interprétation de la patiente est nécessaire13. 2) Connaissances et restauration de la fertilité par le médecin a) La médecine de restauration au cours des siècles A travers les âges, divers traitements ont été testés : au moyen âge, des herbes et des plantes médicinales. A la Renaissance, avec l’étude anatomique, on comprend qu’il existe des causes anatomiques d’infertilité. Parmi les autres méthodes utilisées, notons la magie, les gestes, la position après les rapports sexuels (faire le poirier !). Un essai randomisé de 2009 confirme l’augmentation du taux de conception par un décubitus de 15 minutes après une insémination artificielle intra-utérine par rapport à un passage immédiat en position debout14. Au XIXème siècle, on utilise beaucoup les tisanes, les plantes traditionnelles, l’introduction de décoctions dans le vagin. Les différentes évolutions dans la connaissance de l’anatomie et de la physiologie de la fertilité ont permis de développer une médecine de la reproduction restauratrice, marquée en particulier par la chirurgie réparatrice en cas d'obstruction tubaire. Les médecins utilisaient alors beaucoup la courbe de température dans le cadre de l’hypofertilité lorsque la restauration était la seule méthode employée. 31 Cependant, au cours des dernières décennies du siècle dernier, avec les différentes découvertes en matière de suppléance, la médecine restauratrice de la fertilité a été progressivement abandonnée, sauf dans quelques établissements spécialisés. La restauration connait actuellement un renouveau, essentiellement avec le travail de Hilgers aux Etats Unis et sa NaPro technology®15. Grâce à la connaissance de sa fertilité par la patiente, grâce aux progrès dans le domaine des examens paracliniques (le médecin utilise principalement les dosages hormonaux, l’échographie, le score d’Insler et le test de Hühner) et grâce aux thérapeutiques médicales et chirurgicales, une médecine restauratrice de la fertilité se développe à nouveau. b) Les progrès des différents moyens diagnostiques La notion de messager chimique dans le sang est apparue en 1889 par Brown-Sequard. En 1903, deux physiologistes britanniques Starling et Bayliss découvrent la sécrétine et choisissent le terme d’hormone (du grec : je stimule) pour ces messagers chimiques. Les connaissances en hormonologie n’ont cessé de s’accroitre par la suite : Bouin et Ancel déduisirent le rôle des cellules de Leydig dans le développement du phénotype masculin. Farmi et Von den Velden traitèrent le diabète insipide avec des extraits de d’hypothalamus postérieur. En 1922, Banting et Best découvrent l’insuline. Il était clair que les hormones influençaient toutes les fonctions du corps humain. Au cours des 75 dernières années, les avancées les plus importantes auront été, dans ce domaine, la découverte du rétrocontrôle, l’impact de la chimie organique, l’introduction des isotopes artificiels, le rôle des hormones dans le développement, le développement de la radio-immunologie, la notion de récepteur déficient au niveau des organes cible, l’impact de la biologie moléculaire16. En 1969, en Israël, une première grossesse chez une femme en anovulation a été obtenue après injection de gonadotrophines. Données sur la physiologie des gonadotrophines et leur rôle respectif ont beaucoup progressé + AMH. En 1826, les premières études sur la propagation des sons dans l'eau du lac Léman, à Genève, sont effectuées par Colladon. En 1840, l'effet Doppler a été découvert. En 1880, l’effet piézoélectrique (déformation d'un cristal soumis à impulsion électrique) a été 32 démontré par Pierre Curie. En 1910, cette découverte permit à Paul Langevin d'étudier la propagation des ultrasons dans l'eau et leurs réflexions (échos) sur des objets. Ces recherches ont donné naissance au système de détection anti sous-marins SONAR. Le développement de cette technique fut foudroyant en raison des deux guerres mondiales. Dans les années 50, ont eu lieu les débuts balbutiants de l'échographie diagnostique au niveau du cerveau, du cœur et du sein ainsi qu’en gynécologie-obstétrique. En 1972, en Europe, il s’agit de l’envolée de l'emploi des ultrasons comme outil diagnostique. C’est en 1987 que l’utilisation du doppler couleur devint routinière. Enfin dans les années 90, l’échographie en trois dimensions fit son apparition. Tous ces progrès ont permis une imagerie de plus en plus fine de l’appareil génital et sans effets secondaires pour les patientes mais toujours très dépendante de l’opérateur17. Au début des années 50, Palmer effectuait les premières laparoscopies diagnostiques. Le diagnostic par laparoscopie s’est énormément développé au cours des 25 dernières années dans différents domaines : gynécologie, chirurgie digestive par exemple. La laparoscopie avec une approche au contact des organes (« Near contact laparoscopy ») permet des diagnostics plus précis et évite des faux négatifs18. L’hystérosalpingographie s’est développée avec l’utilisation des produits de contraste visibles aux rayons X. Elle a été réalisée pour la première fois en 1921 par Sicard et Forestier. Elle s’est surtout développée en 1966 avec Corfman et Taylor et est connue sous le nom d’hystérosalpingographie sélective avec Lang, Capitano, Thurdmond et Gleicher dans les années 9019. c) Les progrès sur le plan chirurgical Les médecins endocrinologues ont une connaissance de plus en plus fine de la physiologie de la reproduction, mais pour traiter les patients, la prise en charge nécessite parfois la chirurgie pelvienne, principalement tubaire, mais aussi utérine20. Sur le plan chirurgical, la reperméabilisation tubaire a débuté en 1849 par une manœuvre aveugle avec un fanon de baleine (Smith). En 1977, Rouannet développa la salpingographie sélective. En 1985, Thurmond utilisa le cathétérisme tubaire. En 1986, 33 Confino utilisa la dilatation par cathéter à ballonnet. En 1987, Daniell utilisa le cathétérisme par hystéroscopie. La chirurgie des trompes a, tout d’abord, été effectuée par laparoscopie. Par la suite, la cœlioscopie a permis des interventions sur les trompes moins invasives et évitant au maximum l’apparition d’adhérences pelviennes. L’endoscopie améliora encore la prise en charge des obstructions tubaires. Récemment, Hilgers et Yeung ont utilisé la mesure de pression intra-tubaire (ITP=intra tubal pressure) pour mesurer l’efficacité du cathétérisme transcervical des trompes de Fallope au cours d’une hystérosalpingographie sélective 21. La normalisation de pression après cathétérisme témoigne de trompes obstruées par des débris. Lors d’une obstruction complète et/ou organique, les patientes sont candidates à une réanastomose de trompe. La chirurgie de l’endométriose par laparotomie a été pendant longtemps le traitement de référence. Avec les progrès effectués en cœlioscopie et selon le type et la topographie des lésions, l’endométriose est traitée, maintenant, le plus souvent, par laparoscopie. Cette chirurgie est de l’ordre de la microchirurgie et nécessite beaucoup d’entraînement. Il en est de même pour la chirurgie des adhérences pelviennes ou adhésiolyse. La chirurgie des ovaires poly-kystiques (« ovarian wedge resection ») est connue depuis 1906. Elle est mise en avant par Stein et Leventhal en 1935. En 1965, Stein montrait que cette chirurgie permettait d’obtenir des cycles ovulatoires dans les mois suivants la chirurgie. Cependant, quelques mois plus tard, les femmes se plaignaient d’infertilité liée à des adhérences péri ovariennes ou péri tubaires. Les techniques ont évolué et permettent de limiter la fréquence des adhérences22. La technique du drilling ou multiperforation de l’ovaire par coelioscopie ou par culdoscopie est la technique la plus fréquente et approuvée par l’HAS23. Au cours de la dernière décennie, des progrès notoires ont été faits pour diminuer les adhérences post-chirurgicales au cours des différentes chirurgies pelviennes notamment dans le cadre de la NaPro Technology®24. 34 B) Remplacement de la fertilité. Nous envisagerons de manière très succincte les prémices de la médecine de la reproduction par utilisation non plus de la restauration de la fertilité mais de son remplacement. En occident, au cours des siècles passés, dans l’inconscient collectif, seule la femme pouvait être à l’origine d’une infécondité, l’existence de la stérilité masculine était impossible ou tout au moins tabou. Cette infécondité était un problème majeur quelques soient les niveaux sociaux : pour l’héritage de biens, pour le manque de main d’œuvre dans les sociétés agricoles. Pendant très longtemps, on a pensé que l’homme apportait l’esprit et la femme la matière. Dans certains pays d’Afrique de l’Ouest, l’homme et la femme apporteraient l’eau de vie et Dieu l’esprit. Si le couple ne pouvait concevoir, le conjoint devait s’unir à une autre femme. De même, dans la Bible, on voit une forme de remplacement lorsque Sara, l’épouse d’Abraham, le dirige vers sa servante, Hagar, pour avoir une descendance. Aujourd’hui encore cette forme de remplacement existe sur d’autres continents comme l’Afrique et est même portée par la société alors qu’en occident elle est vécue plus rarement et de manière cachée. Au 18ème siècle, les spermatozoïdes sont découverts. Spallanzani découvrait la fécondation. Les premières tentatives de fécondation sans accouplement concernaient des chiens puis les premières inséminations artificielles ont eu lieu sur des femmes, en Ecosse. Au début du 19ème siècle, les premières inséminations artificielles intraconjugales sont réalisées en France. Fin du 19ème siècle et début du 20ème siècle, les premières expériences de laboratoires, pour étudier les premiers stades du développement embryonnaire, sont réalisées : c’est la naissance de l’embryologie expérimentale. 35 Aux Etats-Unis, la première insémination artificielle avec don de spermatozoïdes a été réalisée dès 1884, à Philadelphie. En 1978, naquit le premier bébé « éprouvette » : Louise Brown en Grande-Bretagne. Le premier bébé « éprouvette » français, Amandine, naquit le 24 février 1982. C) Adoption25, 26 L’adoption est une réponse non médicale à l’hypofertilité. L’adoption, Telle que nous la connaissons aujourd’hui est le résultat d'une importante évolution au cours du temps, au sein des diverses sociétés. Dans la Rome antique, l’adoption procure un héritier à un homme sans enfant pour éviter l’extinction du lignage familial. Néron et Tibère auraient été adoptés pour cette raison. La "circulation" des enfants entre familles est pratiquée depuis des siècles dans les sociétés africaines et océaniennes. Il s’agit de placement provisoire (le fosterage) ou d’adoption définitive entre deux familles renforçant ainsi les liens entre ces familles ou tribus. L’enfant connait sa famille d’origine, il n’y a pas de secret et il garde des contacts avec celle-ci. En occident, l’adoption est soit une réponse à une hypofertilité, soit à l'opposé une solution pour un orphelin. Au Moyen-âge, les enfants abandonnés, ou dont on ne peut s’occuper, sont exposés dans les lieux publics dans l’espoir qu’ils seront recueillis par une autre personne, peu importe le motif de cette dernière, ou sont abandonnés à l’hôpital après la naissance où une sage-femme se charge de déposer l’enfant à l’hospice. Ultérieurement, l’Église prit en charge les orphelins et les enfants abandonnés. Apparurent alors les crèches et les orphelinats. L’anonymat de l’abandon était préservé par l’usage du "tour d’abandon". Cette pratique consistait à déposer le bébé sur un dispositif placé sur la façade de l’hospice et la tour d’abandon fonctionnait comme un guichet tournant. L’enfant était recueilli « de l’autre côté » par les responsables de l’hospice qui l’hébergeaient et le nourrissaient. À partir du milieu du XIXe siècle, les autorités mettaient en place des mesures de secours aux mères et aux enfants afin de contrer la hausse des abandons. Graduellement, l’enfant était de moins en moins considéré comme un être sans intérêt ou comme une main-d’œuvre disponible et bon marché pour les travaux à la maison, à 36 la ferme ou à l’usine. Se développèrent alors des services d’aide à l’enfance où l’enfant était valorisé pour sa valeur, sa dignité. On critiqua alors de plus en plus les conditions dans lesquelles les enfants orphelins et abandonnés se trouvaient et on chercha à développer des services sanitaires et d’aide à l’enfance plus adéquats. L’adoption n’apparaît dans le droit français qu’en 1804 avec le code civil. Auparavant, la société était hostile à l’apparition d’un étranger de sang au sein d’une lignée. La référence explicite des juristes de l’époque était l’adoption antique, grecque et romaine, dont ils partageaient l’esprit : l’adoption ne devant pas concurrencer le mariage légitime, seules pouvaient adopter les personnes sans enfant légitime, âgées de plus de 50 ans (âge auquel elles n’espèrent plus avoir de descendants naturels). Ces familles adoptaient des enfants majeurs (25 ans) auxquels elles devaient avoir “dans leur minorité et pendant six ans au moins fourni des secours et donné des soins ininterrompus”. Elles leur transmettaient leurs biens et leur nom, ce dernier devant figurer après celui du père naturel de l’adopté. En effet, les adoptés restaient dans leur famille naturelle, ce qui signifie dans les faits qu’ils gardaient leur droit à la succession de leurs parents et conservaient leur nom d’origine. Tout au long du XIXe siècle, s’affirma l’expression d’un “désir d’enfant” et pas seulement d’un désir de descendance, tandis que la défiance à l’égard de l’intégration d’un sang étranger au sein de la famille tendait à s’atténuer. Votée après la Grande Guerre qui avait multiplié le nombre des orphelins, la loi de 1923 permettait de combler ce désir en autorisant un couple, désormais plus jeune – l’âge légal des adoptants ayant été abaissé de 50 à 40 ans –, à élever et adopter un enfant (et non plus un adulte). “L’effacement de la famille d’origine” a été recherché explicitement par le législateur dès 1923 et il a été érigé en principe législatif en 1939, en France, avec la légitimation adoptive, puis définitivement consacré en 1966, avec la loi sur l’adoption plénière. Ces textes qui consacraient l’usage de l’adoption comme forme substitutive de procréation pour les couples sans enfant, ainsi que la conjoncture nataliste de l’époque expliquaient la multiplication du nombre des adoptions à partir de 1943, ce type d’adoption ayant rapidement prit le pas sur l’adoption classique en ce qui concerne les enfants en bas âge. 37 C’est au cours du XXe siècle, avec le développement des services sociaux et d’aide à l’enfance, la hausse du taux d’infertilité dans les pays développés, le foisonnement et l'évolution des moyens de communication à l’échelle planétaire ainsi que l'élévation de la conscience sociale à l’égard des enfants abandonnés et sans famille, que l’adoption, d’abord locale, fit appel à des enfants d'autres pays. La Seconde Guerre mondiale laissa des milliers d’enfants orphelins et sans foyer. Ils provenaient d’Allemagne, d’Italie, de Grèce, du Japon et de la Chine, foyers et théâtres de conflits interétatiques et internes. Si beaucoup de ces enfants sont alors confiés à des familles américaines, d'autres se retrouvent au Canada, en Australie et en Europe. L’adoption de ces enfants était une réponse humanitaire à la situation des enfants abandonnés durant la guerre. Les guerres de Corée et du Vietnam virent se développer l’adoption internationale avec la création d’agences privées. A la fin des années 60, les adoptions se faisaient selon un axe Nord-Sud : les pays riches culpabilisaient de leur surabondance de biens par rapport au tiersmonde. Dans les années 90, on voit apparaître un axe Est-Ouest après l’éclatement de l’URSS. Au XXIème siècle, avec l’augmentation de l’hypofertilité et l’explosion des moyens de communication, l’adoption internationale se développe de manière exponentielle. III) Description des différentes réponses à l’hypofertilité. A) Optimisation et restauration de la fertilité. Nous décrivons ici les caractéristiques de la prise en charge médicale de l'hypofertilité passant par l'optimisation des chances de conception du couple et/ou par des thérapeutiques visant à restaurer sa fertilité. 38 1) Participation de la patiente et du couple a) Auto-observation de la fertilité par la patiente De nombreuses connaissances ont évolué ces 30 dernières années en matière d’observation de la fertilité chez la patiente. Voici les principaux signes observables par la patiente et utiles pour optimiser les chances de conception. La température La courbe de température permet de déterminer, a posteriori (c'est-à-dire après qu'elle ait eu lieu), l’occurrence de l’ovulation.27Etablir une courbe de température demande une certaine rigueur puisque celle-ci doit être prise chaque jour à la même heure, avant le lever. En phase de latence, c'est-à-dire du premier jour du cycle à la veille de l’entrée en période fertile, la température est basale. En d’autres termes, elle est peu ou pas modifiée par les œstrogènes et la progestérone. Au cours de cette première partie du cycle, il existe une élévation progressive de l’œstradiol. En phase péri-ovulatoire, les estrogènes peuvent abaisser la température basale d’un ou plusieurs dixièmes de degré (hypothermie relative), le point le plus bas étant appelé nadir ; à la fin de cette phase a lieu le décalage thermique. En phase post-ovulatoire, la progestérone élève la température de plusieurs dixièmes (le plus souvent de 2 à 3) de degré (3 ng/ml de progestérone suffisent à produire un décalage alors que 10 ng/ml sont nécessaires pour que le corps jaune soit efficace)28. La température est plus stable au cours du plateau thermique qu'avant l'ovulation. Ce plateau persiste jusqu’aux menstruations suivantes. 39 Figure 1 : Illustration d’une courbe de température type au cours d’un cycle et en regard des taux de progestérone et d’œstradiol. Le col de l’utérus La hauteur du col est le reflet du ratio estrogènes/progestérone : le col s’élève lorsque le ratio est élevé29. En fin de cycle et au début de la phase de latence du nouveau cycle, le col s’ouvre au moment des menstruations sous l’effet des prostaglandines puis se referme pour prendre une consistance comparable à celle d’un bout de nez : il est bas, ferme, sec, postérieur et fermé. En phase péri-ovulatoire, il est haut, mou et s’ouvre avec une consistance comparable à celle d’un lobe d’oreille. Il se redresse dans l’axe du vagin. Ceci sous influence œstrogénique. En phase post-ovulatoire, il est de nouveau bas, sec, ferme et postérieur. Ces caractères sont plus marqués en phase post-ovulatoire qu’en phase de latence. Brosens et al, dans une étude publiée en 200830, à partir d’une cohorte de 20 femmes expérimentant pour la première fois l’auto-observation, ont étudié la détermination de la 40 phase fertile par l’auto-observation du signe du col (ouverture pré-ovulatoire du canal cervical, signe qui disparaît dans les 6 à 24h après l’ovulation) versus auto-observation de la glaire cervicale. Ils montrent que la période fertile déterminée par le signe du col, d’une moyenne de 3,1 jours +/- 2,1 jours, est significativement plus courte que la période déterminée par le signe de la glaire, d’une moyenne de 4,8 jours +/- 1,8 jours. L’étude porte sur un petit nombre de femmes mais il est intéressant de constater que l’auto-palpation du col de l’utérus permet d’affiner la détermination de la période fertile. Dans une autre étude publiée en 1987, il est montré que l’autopalpation du col de l’utérus annonce l’entrée en période fertile en général en retard sur le signe de la glaire. Elle annonce la fin de la période fertile en général 1 à 3 jours plus tôt que ne le fait le signe de la glaire31. L’autopalpation du col de l’utérus est un bon indicateur des effets des œstrogènes étant donné la concordance entre l’aspect d’un col de type fertile et la sécrétion de glaire de type fertile, et la concordance entre le premier jour où le col est de type infertile et le premier jour de température haute32. Post. Ant. Bas Figure 2 : Illustration des variations du col de l’utérus au cours du cycle. La glaire cervicale La glaire cervicale assure la constitution d’une réserve intra-cervicale de spermatozoïdes et protège ceux-ci contre l’hostilité du milieu vaginal : les spermatozoïdes peuvent demeurer 3 à 5 jours voir plus dans le canal cervical et les cryptes du col. La glaire joue un rôle de filtration sélective des spermatozoïdes en fonction de leur forme et de leur activité. Elle assure l’asepsie de la cavité utérine et des voies hautes. Elle participe à la physiologie du canal cervical et à la circulation des spermatozoïdes : flux du vagin vers les cryptes cervicales dans l’attente de l’ovulation, puis des cryptes cervicales vers l’utérus au moment de l’ovulation. Sans glaire, aucun flux n’est possible. La glaire cervicale peut être observée par le praticien 41 lors d’un examen au speculum. La femme observe la présence et les caractéristiques de la glaire extériorisée à la vulve et la sensation qu’elle procure. a c b e d f Post. Ant. Bas Figure 3 : Illustration de la physiologie du col utérin en période péri-ovulatoire selon le modèle fonctionnel proposé par Odeblad a : les spermatozoïdes montent vers les cryptes. b : Les spermatozoïdes séjournent dans les cryptes. c : les cryptes sont fermées. d et e : Ouverture des cryptes à l’approche de l’ovulation f : les spermatozoïdes libérés montent en direction de l’utérus 42 Odeblad distingue 5 types de glaires en fonction de leurs propriétés physico-chimiques et de leur lieu de production : G, L, S, P (2 sous types P2 et P6) et F (sécrétions de cellules indifférenciées)33. La figure 4 nous montre la répartition des différents types de glaire dans le canal cervical. Gauche Droite Bas Figure 4 : Description schématique des types de mucus et de leur emplacement dans le canal cervical selon le modèle fonctionnel proposé par Odeblad. En phase de latence, il y a peu d’œstrogènes, la glaire ne s’écoule pas du col, d’où une sensation de sècheresse ; la glaire est alors compacte, pâteuse, cassante, très trouble et peu abondante et constituant un bouchon muqueux (Glaire G pour « Gestagen » : activité de type progestative). Cette glaire est formée dans les cryptes cervicales les plus basses, elle est visqueuse, formant un filet serré et impénétrable. Elle fait partie du système immunitaire qui protège les organes reproductifs de la femme contre les infections. Pendant la phase pré-ovulatoire ou fertile, la glaire évolue : quand le taux d’œstrogènes commence à augmenter, les cryptes du canal cervical produisent une glaire de type L (pour « Locking in mucus » : emprisonnée dans le mucus), de viscosité plus faible. Quand la glaire L dépasse 50% du total de la glaire, la femme peut percevoir une sensation de mouillé-collant. Cette glaire forme un filet lâche, favorisant la pénétration des spermatozoïdes, elle est d’abord 43 épaisse, pâteuse, laiteuse et trouble. La glaire L élimine les spermatozoïdes de mauvaise qualité, qui entrent dans celle-ci et ne peuvent en sortir, d'où son nom. La glaire L donne, de plus, une structure pour les autres types de mucus (S et P). Lorsque le taux d’estrogènes est élevé, la glaire est de plus en plus fluide, très abondante, glissante, plus claire, puis liquide et filante (Glaire S : pour « Sperm transmission mucus » : passage des spermatozoïdes). Ce troisième type de glaire est sécrété aussitôt après la glaire L. Le mucus S forme des couloirs de nage pour les spermatozoïdes. La femme ressent alors une sensation de mouillé-glissant ou d’humidité de plus en plus importante jusqu’au jour sommet correspondant au jour d’abondance, de filance et de lubrification maximale. Le mucus P (Glaire P : pour « Peak » : sommet) est moins connu de la littérature mais son rôle serait déterminant, d'après le modèle proposé par Odeblad. Ce mucus présente plusieurs sous-type : P2, qui serait présent dès le début de la période fertile et serait le mucus qui liquéfie le mucus G à ce moment (petit bouchon muqueux), et P6 qui est sécrété principalement à la partie haute du col, en fin de période fertile. P6 aurait un rôle majeur dans le transport des spermatozoïdes venant ouvrir les cryptes juste avant l'ovulation. Or c'est dans les cryptes qu'attendent les spermatozoïdes. Le mucus P6 donne une sensation de « très mouillée » et « lubrifiée » à la vulve. Des granules Z, contenant des enzymes qui se combinent avec le mucus P, donnent à celui-ci une activité de liquéfaction de la glaire. Dans de nombreuses études34,35,36, il a été confirmé que le pic de fluidité de la glaire correspond à l’ovulation +/- un jour et avec autant de précision que le pic de LH. Etalée sur lame, cette glaire cristallise en feuille de fougère. La glaire est un bon indicateur de l’ovulation : le pic de fluidité est le meilleur moment pour la réalisation du score d’Insler ainsi que pour le test de Hühner. En phase post-ovulatoire, sous l’effet de la sécrétion de progestérone, les filaments de glycoprotéines constituant la glaire s’épaississent, se resserrent, empêchant toute pénétration des spermatozoïdes dans l’endocol : la glaire G augmente rapidement en proportion dans la 44 glaire qui est de nouveau peu abondante, collante, pâteuse, épaisse, opaque jusqu’à constituer de nouveau un bouchon muqueux, ne s’extériorisant pas. Ceci témoigne d’un ratio estrogènes/progestérone en faveur de la progestérone. La femme ressent une sensation de sécheresse. Un dernier type de mucus, le mucus F vient de cellules réparties tout le long du canal cervical. Il n’a aucune fonction connue. Il correspond à un mucus identique tout au long du cycle, indépendamment des hormones. Il est plus fréquent avant 23 ans et après 38 ans. Les poches de Shaw situées à la partie basse du vagin réabsorbent le mucus en période non fertile et contribuent à la sensation de sécheresse. La capacité de réabsorption peut être faible pendant l’adolescence et dans ce cas la sensation de sècheresse manque. Haut Ant. Post. Poches de Shaw Bas Figure 5 : Poches de Shaw 45 Variation des différents types de glaire au cours du cycle37 : Figure 6 : Présentation schématique de la répartition des types de mucus au cours du cycle 46 Type de glaire Caractéristiques de la glaire cervicale Site de production dans le col utérin G- G+ L S Tiers inférieur Tiers inférieur Tout le col Moitié supérieure Taux élevé de Taux d’œstrogène Taux élevé progestérone ; moyen et en cours d’œstrogène et Taux bas de Stimulation hormonale et autre progestérone interleukine 1 d’élévation noradrénaline 11 30 3.5 1.3 (6 to 17) (15 to 45) (2.4 to 5) (0.9 to 2.2) Viscosité apparente élevée Très élevée moyenne fluide Fonction dans Barrière pour Barrière pour Attire les Transmet le l’ascension des l’avancement l’avancement du spermatozoïdes sperme normal malformés aux cryptes Viscosité moyenne par résonnance magnétique (intervalle de confiance de 95%) du sperme spermatozoïdes Présence au cours du cycle Première partie infertile du cycle Sensation à la vulve sperme Deuxième partie infertile du cycle sec sec 24 h 36 h Phase préPhase fertile ovulatoire et jour du pic de fertilité. Humide et mouillée et collante lubrifiée 5h 5h Temps approximatif de mucolyse Tableau 1(a) : Tableau récapitulatif des différents types de mucus et de leurs caractéristiques selon le modèle proposé par Odeblad. 47 Type de glaire Caractéristiques de la glaire cervicale Site de production dans le col utérin Stimulation hormonale et autre P6 Pa Cinquième Cinquième supérieur supérieur F Z Tout le col Isthme Taux élevé et Taux élevé et décroissant décroissant d’œstrogènes; d’œstrogènes; Probablement Probablement aucune aucune noradrénaline noradrénaline "Vaginal mucus" Vagin Taux bas et moyen d’œstrogènes; Viscosité moyenne 2.0 2.0 7 1.5 5 (1.4 to 3) (1.4 to 3) (2 to 11) (1 to 6) (2 to 10) Généralement Peu ou fluide moyennement par résonnance magnétique. (intervalle de confiance de 95%) Viscosité Fluide Fluide Moyenne visqueuse apparente Transmet le Fonction dans sperme l’ascension des normal des spermatozoïdes cryptes vers l’utérus Absorbe les secrétions Z et permet la mucolyse Présence au Début et fin Début et fin cours du cycle de phase de phase Aucune Activités fonction enzymatiques connue variées Tout au long Probablement du cycle tout au long - Phases infertiles 48 fertile Sensation à la vulve Au jour pic, mouillée et très lubrifiée fertile mouillée et très lubrifiée du cycle collante humide grumeleuse 24 h - 36 h Temps approximatif de 1.5 h 1.5 h mucolyse Tableau 1(b) : Tableau récapitulatif des différents types de mucus et de leurs caractéristiques selon le modèle proposé par Odeblad. Auto-observation de la fertilité par le couple en pratique A partir des signes de fertilité observables, différentes méthodes d’auto-observation de la fertilité ont été développées. L’étude de Stanford et al38, (Timing Intercourse to Achieve Pregnancy: Current Evidence), a permis de mettre en place un tableau récapitulatif des différentes méthodes pour monitorer l’ovulation. Méthodes Mécanisme Identification de la Avantages Inconvénients fenêtre de fertilité Calculs calendaires Estimation basée sur la longueur moyenne des cycles Dépend de la Gratuit “formule Inapproprié car de nombreuses calendaire” utilisée femmes ont des précédents variations de leur cycle plus importante que celles décrites par les méthodes calendaires. Température basale Identifie le décalage Très limité ; la du corps. ascendant de température basale d’identifier de température qui se du corps augmente manière prospective déroule après en général après l’arrivée de Gratuit Ne permet pas 49 l’ovulation l’ovulation l’ovulation. Prendre sa température tous les jours, à la même heure, peut être considéré comme une contrainte Kits de LH urinaire Identifie le pic de En général limité à Identifie de manière Identifie seulement LH dans les urines 36 h précise l’ovulation une petite partie de qui a lieu en la fenêtre fertile ; ne moyenne 18–24 h permet pas avant l’ovulation d’identifier les jours de fertilité maximum Creighton Model : Identifie les En général 5 à 7 Permet d’identifier Nécessite une FertilityCare changements de jours avant de manière éducation System® ou glaire cervicale qui l’ovulation et le prospective la particulière pour Billings correspondent aux jour estimé de fenêtre de fertilité apprendre et savoir Ovulation variations l’ovulation complète ; donne utiliser la méthode ; Method d’hormones des informations environ un mois ovariennes et à la quant au milieu pour apprendre et possibilité pour les favorable ou non utiliser de manière spermatozoïdes pour les efficace ; les d’avoir un milieu spermatozoïdes ; observations faites favorable pour leur s’applique à toutes de manières survie et leur les longueurs de régulières lors de la migration cycle toilette ou aux toilettes peuvent être considérées comme contraignantes Ovarian Monitor Identifie En général 6–7 Permet d’identifier Nécessite environ l’augmentation du jours avant de manière 15 minutes taux urinaire d’E1C l’ovulation et le prospective la d’utilisation par et de PdG jour estimé de fenêtre de fertilité jour. l’ovulation complète; s’applique à toutes les longueurs de 50 cycle ClearPlan Easy Identifie l’élévation En général 3–6 Permet d’identifier Ne s’applique pas Fertility du taux urinaire jours avant de manière aux femmes avec Monitor d’E3G et le pic l’ovulation et le prospective la des cycles urinaire de LH jour estimé de fenêtre de fertilité irréguliers ; l’ovulation complète ; simple à Bandelettes de test utiliser nécessaire pour chaque utilisation à chaque cycle. OvaCue Chute de En général 4–10 Le dispositif peut Nécessite une l’impédance jours avant être utilisé utilisation à la fois salivaire avec l’ovulation indéfiniment sans orale et vaginale l’augmentation du et le jour estimé de fourniture pour une définition taux d’œstrogène ; l’ovulation supplémentaire complète de la élévation de nécessaire à chaque fenêtre fertile et la l’impédance cycle confirmation de l’ovulation vaginale avec l’ovulation Monitoring of L’augmentation de salivary ferning la cristallisation en Incertain Simple d’utilisation Ces équipements sont peu fiables fougère se déroule au même moment que l’augmentation du taux d’œstrogènes E1C, PdG, E3G : métabolites des hormones ovariennes. Tableau 2 : Tableau récapitulatif des différentes méthodes pour monitorer l’ovulation selon Stanford et al. Les tests d’ovulation "grand public" permettent la détection dans les urines du pic de LH en utilisant des anticorps monoclonaux. La femme le réalise elle-même, dans les urines du 51 matin à partir des 9ème et 10ème jours du cycle. Le changement de couleur de la bandelette indique que l’ovulation va avoir lieu dans les 24 à 36 heures. Ces bandelettes restent relativement onéreuses mais peuvent être utiles dans l'aide à la conception. Le pic de LH urinaire, sous forme de home test, peut être une aide utile en complément de l’auto-observation par le couple39 mais reste un moins bon indice que l’observation de la glaire cervicale de type fertile, que le ratio des métabolites urinaires des œstrogènes et de la progestérone et que le début du pic de LH40. b) Optimisation de la fertilité par le couple Hétérogénéité et optimisation L’hypofertilité est la résultante de facteurs féminins, masculins et de l’interaction des deux composantes. Le couple hypofertile peut souffrir soit d’une fertilité faible, soit d’une fenêtre de fertilité courte, c’est à dire d’un nombre de jours fertiles limités. Pour augmenter les chances de conception, les unions doivent avoir lieu au moment optimal de fertilité. Il s’agit d’optimiser la fertilité en adaptant la sexualité au monitorage de l’ovulation. Donnons l'exemple d'une observation dans laquelle un patient a un spermogramme de très mauvaise qualité mais dont les spermatozoïdes semblent vivre mieux dans la glaire de son épouse que dans le liquide séminal, d’après le test de Hühner. Dans le cas de ce couple, il y a tout intérêt à favoriser les unions au moment où la glaire est la plus favorable. Abordons aussi la problématique de l’hétérogénéité41 : pourquoi lorsque les couples s’unissent n’importe quand, certains conçoivent et d’autres pas ? Il y a une très grande variation de probabilité de conception pour de multiples raisons : - La fenêtre de fertilité varie entre les femmes mais également entre les différents cycles d’une même femme. Cette fenêtre de fertilité est repérable cliniquement par l’observation de la glaire, ou paracliniquement, par la recherche du pic de LH dans les urines ou par un monitorage échographique. Dans une étude néerlandaise d’avril 52 200742, on observe que la durée de la fenêtre de fertilité agit sur la probabilité pour un couple de concevoir spontanément, d’où l’importance de reconnaître précisément cette fenêtre de fertilité. - La probabilité de conception varie au cours de la fenêtre de fertilité. Wilcox et al 43 ont quantifié cette variation de fertilité. La probabilité de conception s’étend de 10% lorsque le couple s’unit 5 jours avant l’ovulation à 33% lorsque le couple s’unit le jour de l’ovulation. - La probabilité de conception varie entre les femmes et entre les hommes. Cette hétérogénéité peut être à la fois physiologique (âge de la femme, caractéristiques de son cycle, qualité du sperme) mais également due à des maladies ou des expositions à la pollution environnementale. Ainsi Ecochard en 2005 retrouve une hétérogénéité entre les femmes allant de 1 à 5, c’est à dire les femmes les plus fécondes sont 5 fois plus fécondes que les moins fécondes. Chez les hommes cette hétérogénéité va de 1 à 4, soit que les hommes les plus féconds sont 4 fois plus féconds que les moins féconds. On a donc une fertilité qui varie de 1 à 20 chez les couples fertiles. Monitorage de l’ovulation et optimisation Devant une telle hétérogénéité, le monitorage de l’ovulation constitue une réponse essentielle pour optimiser une conception. Dans leur étude de février 2005, Gnoth et al44 montrent que les couples ayant des difficultés à concevoir devraient être pris en charge et accompagnés avant même de subir de nombreux examens paracliniques (cf. tableau 3). En 2003, Gnoth et al45 montrent que la plupart des couples auto observant leur fertilité conçoivent dans les 6 mois, et que l’hétérogénéité de la fécondité augmente avec l’âge. Cette hétérogénéité est moins marquée chez les couples vraiment fertiles. De même, une étude hollandaise de 1997 montre que selon différents facteurs pronostiques, une grossesse est possible chez des couples infertiles non traités dans 72% des cas observés. Les auteurs ont ainsi proposé un score à partir de ces facteurs pronostiques et aident le praticien à ne pas « sur traiter » les patients46. Les rapports sexuels ayant lieu au pic de fertilité repéré par les 53 observations des marqueurs de fertilité optimisent les chances de conception. L’observation de la glaire à la vulve semble être un outil plus efficace pour établir soi-même le pic de fertilité (Stanford et al, 200247) (Scarpa, Dunson et Colombo, 200548) que d’avoir des rapports approximativement au moment de la fenêtre de fertilité. La présence de glaire de type fertile est plus importante que la date des rapports (Bigelow et al, 200449). Durée Après 6 cycles sans conception Prévalence et niveau Chances de concevoir d’hypofertilité spontanément dans le futur Environ 20% des couples sont 50% des couples concevront finalement légèrement hypofertiles spontanément dans les 6 prochains cycles, les autres sont modérément hypofertiles [Equivalent à une fertilité légèrement diminuée (Habbema et al. 2004)] Après 12 cycles sans conception Environ 10% des couples sont 50% de ces couples concevront (ancienne définition clinique finalement modérément ou spontanément dans les 36 d’infertilité) sévèrement hypofertiles prochains mois, Le restant des couples sont presque complètement infertiles [Equivalent à une fertilité modérément à sérieusement réduite (Habbema et al. 2004)] Après 48 mois Environ 5% des couples sont Couples avec seulement des presque complètement infertiles grossesses spontanées sporadiques [Equivalent à des couples stériles (Habbema et al. 2004)] Tableau 3 : Définition et prévalence de l’hypofertilité et de l’infertilité L’OMS a réalisé en 1981 une étude prospective multicentrique à partir de 869 femmes auxquelles a été enseignée la méthode d’ovulation Billings, c'est-à-dire l'observation de la glaire cervicale sentie ou vue à la vulve. Il a été mis en évidence que 94% des femmes, de 54 catégories culturelles, éducatives et socio-économiques variées, étaient capables d'identifier et d’enregistrer le signe de la glaire cervicale et d'auto-identifier ainsi leur période fertile.50 Pour optimiser les chances de conception, il sera donc demandé au couple d’observer les signes de fertilité sur plusieurs cycles, après un apprentissage de cette observation. Des observations précises, selon des règles bien établies, permettent d’augmenter la probabilité de conception51. En repérant simplement les périodes de glaire fertile et en ayant des rapports durant cette période, les couples raccourcissent significativement leur attente d’une conception52. Cette attente moins longue est également rapportée par Franck-Hermann et al en 200553. Gnoth et al estiment à 55% le taux de fécondité chez des couples hypofertiles, non traités et dont on ne connait pas la cause d’infertilité, après 36 mois d’optimisation54. Dans une étude de Keulers et al de 2007 (déjà citée précédemment), il a été montré que plus la fenêtre de fertilité était longue, plus les chances de concevoir spontanément pour les couples hypofertiles étaient grandes55. La longueur de cette fenêtre a été définie à partir de tests de Hühner tout au long de la période fertile, le premier jour de la fenêtre de fertilité étant le premier jour de compatibilité entre la glaire et les spermatozoïdes. L’observation de la glaire permet de repérer le moment optimal pour s’unir en vue d’une conception comme le montrent les études de Graham et al56 en 1983 et de Stanford et al57 en 2003. Elle permet également de connaître le meilleur moment pour faire le test de Hühner. L’observation de la glaire permet d’identifier le jour de l’ovulation avec autant de précision que la mesure du pic de LH urinaire, ce qui permet de maximiser les chances de conception58. Le jour de l’ovulation (repéré par échographie) se situe entre moins 1 jour à plus 2 jours par rapport au jour estimé par l’observation de la glaire à la vulve 59. La probabilité de conception augmente de 30% les jours de glaire de type fertile par rapport aux jours sans sécrétion60. Un exemple de schéma décisionnel dans le cadre d’une hypofertilité proposé par l'association spécialisée, Billings France : 55 D’après les centres Billings61, beaucoup de cas d'hypofertilité proviennent d'une mauvaise gestion des unions aux moments les plus favorables. La femme ne se connaissant pas et ne reconnaissant pas les moments de période féconde, les unions ont lieu nombreuses et "au hasard" mais n'aboutissent pas à une grossesse. Il s’agit donc, dans tous les cas, d’avoir des unions au moment le plus favorable, et ce, tant pour l’homme que pour la femme. La première des choses enseignée au couple est l’apprentissage de la reconnaissance des périodes fertiles et non fertiles chez la femme, indépendamment de toute considération statistique ou de courbe de température. Cette reconnaissance se fait par la femme grâce aux variations de sensations perçues à la vulve, sensations dues à la présence ou non de glaire. Un cycle type se découpera en moyenne de la façon suivante : - Règles (saignements entre 11 et 16 jours suivant une ovulation reconnue). - Période infertile de durée variable, voire nulle : sensation de sécheresse, et le cas échéant, glaire compacte, collante - Période fertile : changement dans la sensation et l’aspect de la glaire, évoluant vers une sensation d’humidité et de mouillé grandissant, glaire filante et glissante, liée à l’ovulation - Rupture dans l’évolution avec disparition de la glaire et fermeture du col (3 jours) - Période infertile (entre 11 et 16 jours) Une fois cet apprentissage fait, sont éliminés d’emblée les cas d’hypofertilité liés à l’anorexie et à un indice de masse corporelle trop faible (<18,5). C’est une première vérification à effectuer avant d’entamer une recherche plus avant sur les causes d’hypofertilité du couple. 1er cas : la femme a des cycles réguliers Apprentissage sur un cycle pour reconnaitre les périodes fertiles et infertiles, sans union. Puis, rester vigilant en période pré-ovulatoire, pour bien détecter le début de la période fertile. 56 S’unir lors de la période fertile tous les 2 ou 3 jours, afin de conserver au sperme ses qualités optimales (Cette recommandation d’unions sexuelles tous les 2 à 3 jours n’est pas faite que par Billings France), et favoriser les unions le jour dit “sommet” c’est à dire d’humidité maximale, traduisant la présence de glaire fertile au mieux de sa composition pour la reproduction : permettant la survie et la conduction maximale des spermatozoïdes jusqu’à l’ovule. La méthode permet de détecter les éventuelles fausses couches liées à un défaut d’implantation du zygote par manque de progestérone (période post-ovulatoire réduite et inférieure à 11 jours). Auquel cas, il est possible d’envisager avec le médecin un complément hormonal pour favoriser l’implantation. 2ème cas : la femme n’a pas de cycles réguliers Cela arrive naturellement chez certaines femmes, ou à la suite de l’utilisation de méthodes contraceptives mettant au repos l’ensemble du système reproducteur féminin : destruction des cils favorisant la remontée de l’ovule et/ou du zygote des trompes jusqu’à l’utérus, blocage des cellules sécrétant la glaire fertile, difficulté pour l’utérus à fabriquer un endomètre physiologiquement adéquat, par exemple. Il n’est pas rare que les femmes retrouvent difficilement leur fécondité après l’arrêt des contraceptifs. Les unions sont encouragées dès que des jours potentiellement fertiles (avec une glaire changeante plus humide) apparaissent ; souvent il n’y a qu’un ou deux jours fertiles, survenant épisodiquement. Les jours potentiellement fertiles traduisent un essai de reprise du système reproducteur, mais ils ne s’accompagnent pas toujours des pics hormonaux nécessaires à l’ovulation. Il y a donc rarement des règles, mais plutôt des saignements de privation par moment. Toutefois, il peut arriver une ovulation durant ces 2-3 jours de changement. Lorsque la courbe de température est plate. Cela confirme qu’il n’y a pas d’ovulation durant ces moments-là, et même les unions en présence de glaire fertile ne pourront aboutir à une grossesse. Les dosages hormonaux peuvent s’avérer utiles pour déceler les variations hormonales et orienter vers un traitement prescrit par le médecin. En revanche l’absence de glaire fertile, même s’il y a ovulation, est une raison suffisante pour expliquer l’absence de grossesse chez une femme. En effet, même un sperme de bonne qualité ne pourra franchir la barrière du col de l’utérus si les conditions locales sont 57 défavorables. Un complément hormonal de type œstrogène peut alors s’avérer utile afin de stimuler les cellules responsables de la sécrétion de glaire ayant des qualités fertiles. En cas de difficulté prolongée à concevoir, il est également conseillé d’effectuer un test de Hühner au bout de quelques mois, au moment le plus opportun du cycle, afin d’affiner les données et écarter tout problème éventuel du côté du conjoint. Apprentissage de l’auto observation des signes IMC <18.5 Cycles réguliers Cycles irréguliers Correction du poids Unions en période fertile tous les 2 à 3 jours. Repérage des anomalies Courbe de température : ovulation ? Unions à chaque période de glaire fertile. Figure 7 : algorithme décisionnel pour optimiser une conception proposé par Billings France. 58 Autres propositions d’optimisation La société américaine de médecine de la reproduction a publié un article faisant le point sur l’optimisation de la fertilité62. Elle recommande d’avoir des rapports fréquents (2 à 3 par semaine) surtout dans la période qui suit la fin des règles. De plus, elle conseille de tenir compte de la « fenêtre de fertilité » en rapport avec la sécrétion de glaire cervicale. La position pendant ou après les rapports n’a aucune incidence sur la fertilité selon cet article, contrairement à l’étude randomisée citée précédemment de Custers et al en 2009 montrant l’intérêt du décubitus pendant 15 minutes après insémination intra utérine sur le taux de conception. La société américaine de médecine de la reproduction conseille de concevoir avant l’âge de 35 ans pour la femme. Les « home tests » pour déterminer l’ovulation peuvent être utiles pour les couples ayant peu de rapports. La consommation faible de caféine ou d’alcool n’intervient pas dans l’infertilité. La consommation plus importante d’alcool, de tabac, de drogues et l’utilisation de lubrifiants vaginaux diminueraient la fertilité. Dans une étude basée sur le « German Natural Family Planning Cycle Database » de 1982 à 200463, les données ont permis de montrer que l’auto-observation des signes de fertilité permet d’optimiser la probabilité de conception ainsi que la possibilité de faire un diagnostic précis par la seule observation du cycle. La plupart des grossesses débutent dans les 6 mois après le début de l’observation. Enfin cette auto-observation permet d’établir un diagnostic d’hypofertilité plus précoce, d’adapter la prise en charge et évite de sur traiter les couples. c) Repérage d’anomalies du cycle par la patiente et le couple Au cours des différentes observations effectuées par le couple, différentes anomalies peuvent être repérées. La courbe de température La courbe thermique permet de mettre en évidence des anomalies du cycle. Par exemple les cycles anovulatoires : en l’absence d’élévation thermique due à l’insuffisance d’élévation du taux de progestérone. Une période post-ovulatoire courte (moins de 12 jours) 59 ou un décalage thermique très progressif sont des arguments en faveur d’un corps jaune insuffisant64,65. Un décalage thermique retardé est sans signification pathologique, en l’absence d’autres symptômes. Notons cependant que, même normale, la courbe thermique n’est pas un argument suffisant à une sécrétion lutéale adéquate puisque 3 ng/ml de progestérone suffisent pour obtenir un décalage mais 10 ng/ml sont nécessaires pour parler de fonction lutéale correcte66,67. Le col de l’utérus Chez une femme dont le col sécrète peu de mucus, l’identification de la phase péri ovulatoire reste nécessaire à la pratique des examens dans le cadre de l’hypofertilité. L’autopalpation du col peut alors être conseillée pour repérer la période péri-ovulatoire. En cas de cycles irréguliers ou de courbe plate, le col suit les fluctuations du taux d’estrogènes. Les modifications du col annoncent une période œstrogénique et si l’ovulation n’a pas lieu, le retour à l’état caractéristique de la latence se fait. La glaire cervicale L’absence ou la rareté de périodes de glaire de type perméable peuvent être observées. L’absence de glaire malgré une ovulation mise en évidence par le décalage thermique évoque une origine cervicale à l’infécondité. L’écoulement de glaire fluide en période post-ovulatoire fait évoquer l’existence d’un corps jaune inadéquat et rend nécessaire l’utilisation conjointe de la courbe de température et la réalisation de dosages hormonaux. Le couple peut être initié pour qu'il sache distinguer la glaire physiologique et les pertes pathologiques infectieuses. Signalons à cet effet l’utilisation du verre d’eau : la glaire y tombe en paquet contrairement aux écoulements d’origine vaginale qui s’y dissolvent. 60 2) Part du médecin a) Optimisation du diagnostic avec l’aide des observations du couple D’une part, le médecin appelle à la connaissance de sa fertilité par la patiente et le couple afin de pratiquer ses tests diagnostics et d’autre part, il intervient pour orienter les moments les plus propices aux tests paracliniques : dosage biologique ou imagerie en fonction du moment du cycle. Lors de la première consultation, le médecin effectue son interrogatoire auprès du couple : motivations, antécédents de la femme (infection, troubles du cycle, antécédents chirurgicaux et obstétricaux) et de l’homme (puberté, infection, chirurgie). Il effectue l’examen clinique du couple. Lorsque l’interrogatoire et l’examen clinique du couple n’ont pas permis d’orienter le diagnostic, le médecin propose à la femme de faire une courbe de température avec observation de la glaire cervicale. Lors de la deuxième consultation, l’aspect de la courbe thermique (biphasique ou non) sera évalué et un score d’Insler pourra être pratiqué si la femme est en phase péri ovulatoire. La glaire cervicale Les jours de glaire fluide correspondent au pic œstrogénique. Ces jours sont détectables par la femme et seront choisis pour l’observation de la glaire au col et la réalisation du score d’Insler ainsi que celle du test de Hühner. L’interprétation du test de Hühner sera la plus fiable lorsque celui-ci est réalisé en période péri-ovulatoire68. 61 Le score d’Insler évalue la glaire présente à une période du cycle et y associe l’aspect du col de l’utérus : Score 1 2 3 Ouverture du col Ponctuel Perméable Béant Abondance de la Minime En goutte En cascade Filance 1-4 cm 5-8 cm >8 cm Cristallisation Linéaire Partielle Complète glaire Tableau 4 : Le score d’Insler - entre 8 et 10 on admet que la sécrétion cervicale est bonne. (Insler V et al, 1972 ; Lansac J et al, 2002) - entre 4 et 7, elle est insuffisante - entre 0 et 3, elle est nulle Si le score d’Insler est insuffisant ou nul à la période présumée de fertilité maximale, c’est une cause suffisante pour présenter des difficultés de conception. Des unions au moment où le score d’Insler est entre 8 et 10, assurent une plus forte probabilité de conception (voir en particulier le travail de Bigelow et al qui montre que la glaire sentie ou vue par la femme n'est pas simplement un indicateur d'imminence de l'ovulation mais directement un indicateur de fertilité)69. Le médecin peut éventuellement pratiquer de la microscopie pour observer la qualité de la glaire ou adresser la patiente à un laboratoire sensibilisé à cela. Cependant il ne semble pas que les travaux de Chrétien sur l’aspect microscopique de la glaire et sa cristallographie aient donné lieu à des méthodes applicables en pratique courante70. Si la glaire est normale ou normalisée, on réalise un test post-coïtal ou test de Hühner. Il peut être pratiqué le jour où la femme voit une glaire de type très fertile. Le test post coïtal est souvent réalisé au cours des jours qui précèdent le plateau thermique mais il s’agit d’une 62 approximation reposant sur l’étude des cycles antérieurs et il est préférable de l’effectuer en fonction de l’observation de la glaire. Le test post-coïtal permet la recherche de spermatozoïdes dans un prélèvement cervical et vaginal. Normalement, on doit voir plus de 5 à 10 spermatozoïdes mobiles par champs (grossissement x 400) dans l’endocol, 8 à 16 heures environ après un rapport précédé de 3 jours d’abstinence. Si le test post-coïtal est anormal mais un jour de glaire bien fertile, un spermocytogramme permet de distinguer entre les deux origines de l’anomalie : une anomalie du sperme si le spermocytogramme est anormal ou une anomalie de l’interaction mucussperme si le spermocytogramme est normal. La courbe de température « Un bilan hormonal sans courbe thermique ne sert à rien » (Lansac J et al, 2002). Si les courbes thermiques sont plates, il faut demander un dosage de FSH, LH, testostérone plasmatique et prolactine. - FSH normale, LH élevée, testostérone légèrement élevée, évoquent un syndrome des ovaires poly kystiques - FSH et LH élevées évoquent une cause ovarienne à préciser par une échographie, et si besoin une cœlioscopie avec biopsie et un caryotype à la recherche d’un syndrome de Turner - FSH et LH abaissées évoquent une cause haute hypothalamique et hypophysaire, à préciser par un test à la LH-RH, un test au Clomid, une IRM de l’hypothalamohypophyse - une prolactine élevée doit faire pratiquer un bilan étiologique - une insuffisance lutéale (plateau thermique court ou normal avec une progestéronémie inférieure à 10 mg en milieu de phase post-ovulatoire) est un signe important de dysovulation, c'est-à-dire d'un processus de croissance folliculaire altérée 63 Si la courbe thermique est normale, ainsi que la progestéronémie en phase post-ovulatoire, la glaire cervicale et le test post-coïtal, il faut étudier la perméabilité utéro-tubaire par hystérosalpingographie. (D’après Lansac J et al, 2002) Le col de l’utérus L’examen du col de l’utérus par le médecin et l’autopalpation du col par la patiente peuvent en particulier révéler de rares cas d'absence de sécrétion de mucus : le col est mou et ouvert, les éventuels examens hormonaux confirment la période pré-ovulatoire, mais du col ne s'écoule, dans ces cas, que peu ou pas de glaire fluide. De façon plus courante, l’examen du col de l’utérus au spéculum orientera vers la recherche d’agents infectieux selon son aspect. Les dosages hormonaux En phase de latence les dosages effectués sont : le dosage de FSH et de LH, le dosage de la prolactine, le dosage de la testostérone plasmatique. Les tests dynamiques peuvent être faits (le test à la LH-RH, le test au Clomid, le test au TRH). Le dosage des œstrogènes se fait en phase péri-ovulatoire, en complément des autres dosages. Il en est de même du dosage de LH au cours d’un monitorage d’ovulation. Le dosage de la progestérone se fait en milieu de phase post-ovulatoire (compte tenu du fait de la forme en cloche de la courbe de la progestérone, il est préférable d’avoir si possible des prélèvements aux jours J3, J7, J11 de la phase post-ovulatoire. Soit on effectue la moyenne des trois valeurs, soit on se contente d’un dosage en milieu de phase postovulatoire). Dans le cadre de la Napro technology®, les dosages sont orientés par les observations du couple. En figure 7 se trouve le relevé des observations d’un cycle normal associé au dosage quotidien de la progestérone et de l’œstradiol. La légende de cette figure se trouve en annexe à la page 112. 64 Figure 7 : Tableau de relevé d’observations d’un couple avec dosage des taux d’œstradiol et de progestérone quotidien. Le profil hormonal est normal. La phase après le pic de glaire est de 10 jours. (Medical and surgical practice of NaPro technology®, p.511. Pope Paul VI Institute research, 2004) Par exemple, 15% des femmes qui ont des cycles réguliers et une infertilité présentent une absence ou une insuffisance de sécrétion de mucus cervical. Des dosages successifs de progestérone et d’œstrogène ont permis de mettre en évidence des taux trop bas de ces hormones, c'est-à-dire des anomalies de la folliculogénèse et du corps jaune (cf. fig. 8) 65 Figure 8 : Une patiente hypofertile avec un cycle sans glaire cervicale observée et des dosages quotidiens d’œstradiol et de progestérone. Le profil hormonal est à la fois suboptimal en pré et en post ovulatoire révélant une folliculogénèse de faible qualité suivi d’une lutéogénèse anormale.(Medical and surgical practice of NaPro technology®, p.511. Pope Paul VI Institute research, 2004) Autre exemple, chez une patiente présentant plusieurs jours de “spotting” prémenstruel, le dosage des taux de progestérone en post ovulatoire a montré une sécrétion insuffisante de progestérone : témoignant d’une insuffisance lutéale. A noter que cette patiente a fait plusieurs fausses couches spontanées (cf.fig 8bis). 66 Figure 8 bis : femme avec spotting prémenstruel, 4 fausses couches spontanées dans ses antécédents et son profil hormonal : taux faible d’œstradiol en péri ovulatoire et taux de progestérone diminué en post ovulatoire. (Medical and surgical practice of Napro technology®. Pope Paul VI Institute research, 2004) Le bilan diagnostique dans le cadre d’une hypofertilité, dans une optique d’optimisation ou de restauration de la fertilité Se trouve en annexe Au total, pour établir un bon diagnostic, le médecin doit faire appel : - A des structures informelles type le CLER ou Billings France pour permettre aux couples d’apprendre l’auto-observation de sa fertilité (cf. tableau page 81) - Aux spécialistes pour certains examens diagnostiques - A un bon carnet d’adresse en termes de laboratoire de biologie endocrinienne et de cytologie du sperme 67 b) Optimisation des thérapeutiques avec l’aide des observations du couple Une étude prospective menée à l’hôpital universitaire de Heidelberg en Allemagne relatée aux sessions d’Anvers en 200871 a permis de montrer une fois encore l’intérêt de l’optimisation de la fertilité. Après un court enseignement de l’auto-observation des signes de fertilité, les patientes nouvellement utilisatrices de ces méthodes étaient capables de déterminer leur pic de fertilité dans 80% des cas. Leurs observations ont permis de faire un diagnostic plus précis et individuel et donc un traitement plus efficace en cas d’hypofertilité. Concernant la courbe de température Lors du soutien de la phase lutéale par progestatif, classiquement il est conseillé de traiter l’insuffisance lutéale du 15e au 25e jour du cycle. Ceci peut avoir des conséquences importantes : - si l’ovulation est tardive, au-delà du 15ème jour, le progestatif aura pour effet de coaguler la glaire et non de soutenir le corps jaune. Parfois, le traitement s’arrête avant même l’ovulation - si l’ovulation est précoce, le traitement sera pris trop tard pour être efficace La courbe de température permet de commencer le traitement progestatif au moment le plus approprié : à partir du premier point haut de température. Ainsi, le praticien est sûr que l’ovulation a bien eu lieu avant la prise des progestatifs. Concernant le col de l’utérus L’observation du col de l’utérus permet une fois encore de repérer les différentes phases du cycle en cas d’absence de sécrétion de glaire et de synchroniser les traitements hormonaux au cycle de la patiente. 68 Concernant la glaire cervicale Si la glaire est anormale : - soit elle est infectée et on propose alors un traitement antibiotique - soit elle est peu abondante et/ou pâteuse : l’examen a peut-être été fait en période de latence ou en post-ovulatoire (à vérifier avec la courbe thermique de la femme). Sinon, on propose un traitement œstrogénique (10 µg d’éthinylestradiol) ou une induction d’ovulation, selon le contexte Dans le cadre d'une ménopause précoce ou d'une dysgénésie gonadique, le couple est stérile. On discutera alors son choix. Les options couramment proposées sont : ne rien faire, ou envisager l’adoption d’un enfant. c) Thérapeutiques médicales et chirurgicales de restauration. Les progrès dans la connaissance de l’auto-observation du cycle permettent de favoriser la conception d’un enfant. Conjointement, les progrès chirurgicaux et médicaux correcteurs des anomalies de l’appareil reproducteur ont abouti au développement d’une médecine reproductive restauratrice. La médecine reproductive restauratrice est une approche scientifique de la médecine reproductive : elle repose sur le partenariat entre le couple qui donne au médecin les résultats d’auto-observation du cycle de la patiente et le médecin qui propose une action médicale et/ou chirurgicale afin de restaurer la physiologie et l'anatomie normale de l'appareil reproductif. Elle ne fait pas intervenir de médecine de suppléance. L’exemple le plus développé de cette médecine restauratrice de la reproduction est la NaPro technology® : « Natural procreative technology ». C’est une technologie permettant de faire un diagnostic aussi précis que possible de la cause d’infertilité et qui propose des traitements médicaux ou chirurgicaux. De nombreuses recherches sont en cours dans ce domaine. 69 Les principes de la Napro technologie® sont de : - Trouver les causes du problème de fertilité rencontré par le couple - Traiter ces causes - Aider le couple en maintenant l’acte de procréation - Si une conception est impossible aider ces couples à faire des démarches d’adoption s’ils le désirent Le programme de NaPro Technology® dure en général 12 mois effectifs de traitement, voire 18 mois selon les cas. Si au bout de 12 à 18 mois, aucune conception n’a eu lieu, les traitements doivent être abandonnés car il y a peu de chance qu’ils aboutissent davantage audelà de ce délai. Les cycles effectifs sont comptés à partir du moment où : - Les taux hormonaux au Jour Pic +7 sont normalisés : progestérone : 20 à 30 ng/ml oestradiol 17 beta : 110 à 220 pg/ml - La glaire cervicale est produite en quantité satisfaisante - Les règles et autres saignements sont normalisés - Le syndrome prémenstruel est contrôlé (3 jours maximum) - Le spermogramme est dans les limites de la normale - La patiente est en bonne forme physique - La rupture complète d’un follicule mûr est confirmée par le monitorage échographique - La preuve d’une cavité pelvienne normale est apportée par la cœlioscopie et l’hystéroscopie - Les rapports sexuels (qui doivent rester agréables) sont privilégiés pendant les jours fertiles - Le stress est contrôlé et réduit au minimum (Pas d’exercice physique ou régime trop sévères, pas de manque de sommeil, pas de maladie, pas de douleur physique, pas de travail stressant, pas d’examens, pas de deuil,…) 70 Si une conception n’a pas lieu durant les six premiers cycles effectifs et qu’une cœlioscopie n’a pas encore été réalisée, une cœlioscopie diagnostique et thérapeutique est alors recommandée. Toutes les adhérences et les foyers d’endométriose éventuels sont alors traités. La perméabilité des trompes est restaurée si besoin. Si les trompes ne peuvent être reperméabilisées en cours de cœlioscopie, une microchirurgie sera recommandée dans un 2e temps. OUI NON Figure 9 : Arbre décisionnel en Napro technology® Voici le protocole général de Napro technology®72 : (les observations de la glaire cervicale par le Creighton Model system® figurent en annexe) 71 Education du couple au Creighton Model System® avec observation sur au moins 2 cycles. Dosages hormonaux sur le 2ème cycle Echographie (échographie pelvienne de base au 5ème jour du cycle puis quotidienne jusqu’à la rupture folliculaire à pic-5j, nouvelle échographie pelvienne au 7ème jour post pic.) sur le 3ème cycle Diagnostic Traitement d’une maladie organique éventuelle Correction de la fonction ovarienne Recommandations pour améliorer la fertilité masculine Bilan sanguin à P+7 tous les mois et spermogramme une fois par trimestre si sub-optimal Si dosages hormonaux bons : amélioration de la production de mucus cervical Confirmation de l’ovulation par surveillance échographique et ajustement du traitement si nécessaire. Continuer ainsi pour obtenir 12 cycles effectifs (décrits précédemment) Si aucune conception après 5 à 6 cycles effectifs : évaluation chirurgicale : Laparoscopie initiale puis approfondie Hystéroscopie Autres évaluations si nécessaire Continuer jusqu’à 12 cycles effectifs. Corrections chirurgicales puis compter de nouveau 12 cycles effectifs Si aucune conception possible, aider les couples à faire un choix éclairé entre médecine de suppléance, démarches d’adoption et acceptation de rester sans enfant 72 Dans le cas d’une patiente ayant des cycles réguliers, voici le protocole mis en place : - Antécédents - Application du Creighton Model System® sur 2 cycles - Examens paracliniques : spermogramme, profil hormonal complet d’un cycle, série d’échographies pour observation des follicules, diagnostic par laparoscopie, hystérosalpingographie sélective Par profil hormonal de base on entend, le pic étant le jour où la patiente observe une glaire optimale : Au 5ème jour : FSH, béta-endorphine Pic-5 à Pic+2 : œstrogènes un jour sur deux Pic +3, +5, +9, +11 : progestérone et œstradiol Pic +5, +7, +9 : beta endorphine Pic +7 : Testostérone, testostérone libre, androstènedione, DHEAS, FSH, LH, Prolactine, T4 total, T4 libre, TSH, T3 total, rT3, T3/rT3 Pour une patiente ayant des cycles irréguliers, on fera également un test d’hyperglycémie provoquée orale. Selon le bilan précédent, les causes principales à traiter chez la femme sont73 : - L’endométriose - Défauts de la glaire cervicale en quantité ou en qualité - Désordres de l’ovulation - Déficience de la phase lutéale - Adhérences pelviennes - Atteinte tubaire - Syndrome des ovaires poly kystiques - Anovulation Chez l’homme, dans la majorité des cas une oligospermie légère à moyenne est retrouvée. 73 Les traitements dans le cadre de la restauration de la fertilité A partir de ces différentes anomalies retrouvées, différents traitements sont proposés, médicaux ou chirurgicaux. Certains de ces traitements sont de l’ordre de l’optimisation de la fertilité. Vous trouverez le détail de ces traitements en annexes pour plus de lisibilité. Efficacité de la NaPro technology® Une étude est en cours quant à l’efficacité de la Napro technologie® : iNEST : International NaPro Technology® Evaluation and surveillance of treatment.74 En terme d’efficacité, une étude irlandaise de Stanford et al. 75 d’avril 2008 montre un taux de naissances vivantes comparable à celui obtenu par des traitements plus invasifs y compris des méthodes de suppléance (FIV, insémination etc.). Cette étude de cohorte menée entre février 1998 et janvier 2002 permet de montrer que l’étiologie de l’hypofertilité est plus souvent retrouvée grâce à la Napro technologie. Cinq pour cent des conceptions ont lieu sans traitement médical, seulement par la tenue de la grille d’observation, 19.1% des couples donnent naissance à un enfant après un an de suivi et 25.5% après 2 ans de suivi, résultats probablement sous estimés par le fait que certains couples ont cessé leur suivi au cours de l’étude. L’étude montre également un taux moins important de naissances prématurées, de naissances multiples et d’hypotrophie à la naissance que les taux publiés par les équipes n'utilisant pas la médecine de restauration de la fertilité. Les diagnostics établis par NaPro Technology® étant peu comparables avec ceux établis par d’autres méthodes, les résultats sont peu comparables aux résultats des autres méthodes. Il est intéressant de constater que cette méthode peut être mise en place chez un médecin généraliste avec un minimum de formation complémentaire. 74 B) Remplacement de la fertilité Une des réponses à l’hypofertilité proposée actuellement en France est la médecine supplétive. C'est une approche qui permet, après diagnostic, d'aider un couple infertile à obtenir une grossesse par différentes techniques permettant de contourner l'anomalie de l'appareil reproductif en manipulant les gamètes : insémination artificielle par sperme du conjoint ou sperme de donneur, FIV, FIV ICSI, Don d’ovocytes, TEC. De plus en plus de couples ont recours à ces méthodes. On estime à 25 ou 30 000 le nombre de couples s’adressant chaque année aux centres pratiquant la médecine de suppléance de la reproduction76. D'après l'INSEE, 20.657 enfants sont nés d'une assistance médicale à la procréation de type remplacement de la fertilité en 2007 en France, un chiffre en hausse, d'après le bilan annuel des activités de l'Agence de la Biomédecine77. Les naissances par suppléance représentent 2,5% du total des naissances enregistrées en France en 2007. 122.056 tentatives de conceptions par des techniques de suppléance ont été faites pour parvenir à ce résultat : - 54 618 inséminations artificielles et 67 438 cycles de fécondation in vitro (FIV, ICSI et TEC) - 94% des conceptions par suppléance sont intraconjugales - Les conceptions par suppléance faisant appel à un don de spermatozoïdes ou d’ovocytes représentent 6% de la totalité de l’activité en France chaque année Pour intégrer une prise en charge en médecine de remplacement de la fertilité, le couple doit être infertile après 2 ans de rapports sexuels non protégés ou 1 an si l’âge de la patiente est avancé. 75 La démarche diagnostique est la suivante : 1) Sur le plan diagnostique Voici l’algorithme diagnostique proposé dans le cadre de la médecine de suppléance. Le bilan d’hypofertilité est tout à fait similaire à celui présenté auparavant. Figure 10 : Algorithme diagnostique dans le cadre de la médecine de suppléance. 76 2) Sur le plan des traitements de suppléance pour hypofertilité : TRAITEMENTS Insémination intra utérine avec sperme du conjoint. (IAC) Insémination intra-utérine avec sperme de donneur (IAD) FIV INDICATIONS - Obstacle mécanique au niveau du col utérin - Endométriose minime à légère - Glaire insuffisante ou de mauvaise qualité - Facteur masculin d’infertilité (sans stimulation ovarienne) - Infertilité non expliquée (sans stimulation ovarienne) - Azoospermie obstructive - Azoospermie non obstructive - Maladie infectieuse du conjoint - Auto-immunisation rhésus sévère - Déficit sévère de qualité du sperme - Pour un couple qui ne veut pas de la FIV ICSI - Maladie génétique du couple - Azoospermie - Occlusion tubaire bilatérale REMARQUES Se fait sur 6 cycles - 23 à 39 ans - Infertilité depuis 3 ans - Sur 3 cycles (maximum de chances. Au-delà 77 FIV ICSI Don d’ovocytes - Maladie de l’endomètre pas d’efficacité prouvée) - Sur un endomètre de plus de 5mm - Effectuer chirurgie sur hydrosalpynx avant de faire une FIV - Déficit sévère de la qualité du sperme Nécessité d’un conseil génétique pour l’homme - Azoospermie obstructive - Azoospermie non obstructive - En cas d’échec de FIV - Anomalie au niveau de la fécondation - Ménopause précoce - Dysgénésie gonadique y compris le syndrome de Turner - Ovariectomie bilatérale - Dysfonctionnement ovarien suite à une chimiothérapie ou une radiothérapie - En cas d’échec de FIV Tableau 5 : traitement de suppléance communément proposé pour hypofertilité 78 C) Adoption78 L’adoption est, comme nous l'avons écrit plus haut, une réponse non médicalisée à l’hypofertilité. Le médecin accompagne le couple notamment sur le plan psychologique et sur le plan de la santé de l’enfant. De façon schématique, il existe deux motifs d’adoption : - Donner des parents à un enfant qui n’en a pas - Donner un enfant à des parents qui n’en ont pas Le code de déontologie79 nous rappelle que l’on ne peut pas sans discernement, "donner un enfant à des parents qui n’en ont pas" car, pris ainsi au premier degré, cet acte ferait de l’enfant un objet qui comble le manque des parents, ce qui ne serait pas respecter la dignité de l'enfant. Le médecin est donc appelé à guider le couple dans son cheminement pour le faire passer du désir d’un enfant, pour combler un manque, au désir de se donner comme parents à un enfant qui n’en a pas. Il faut trouver un juste équilibre entre l’enfant objectivé et le don exagéré où l’enfant peut dire « Tu ne me désires pas donc tu ne m’aimes pas ! » Rappelons que Kant donne comme impératif catégorique : une personne ne doit jamais être objectivée80 ! Le premier objectif de l’adoption est donc de donner un père et une mère à un enfant qui n’en a pas. L’enfant privé de milieu familial est confié à des parents adoptant en vue de former une famille. L’adoption est avant tout une mesure de protection de l’enfance. Toute adoption est la rencontre entre un enfant qui n’a pas ou plus de famille susceptible de le prendre en charge et des adoptants qui expriment leur désir d’être parents. L’adoption répond donc à la fois à l’attente légitime pour un enfant d’avoir une famille et au souhait pour le couple adoptant d’offrir son affection à celui-ci. L’adoption crée un lien de filiation établi par la décision d’une autorité (juge ou administration). Deux types d’adoptions sont reconnus en France : l’adoption plénière et l’adoption simple. 79 L’adoption plénière consiste à substituer un nouveau lien de filiation au lien de filiation existant entre l’enfant adopté et sa famille d’origine. Le lien de filiation avec la famille d’origine est donc supprimé, sauf en cas d’adoption plénière de l’enfant de son conjoint. L’adoption simple crée un nouveau lien de filiation entre le couple adoptant et l’adopté. Elle ne supprime pas les liens de filiation entre l’adopté et sa famille d’origine : les deux liens de filiation coexistent. IV) Place potentielle du médecin généraliste Le médecin accompagne le couple pour l’aider à passer d’un désir brûlant d’« avoir » un enfant au souhait d’accueillir un enfant. Cette évolution sera salutaire pour le couple en cas de conception d’un enfant ou pour l’enfant en cas d’adoption. A) Optimisation et Restauration de la fertilité 1) Part de la patiente et du couple Le médecin peut éventuellement éduquer le couple dans l’observation des cycles de la patiente afin d’optimiser leur fertilité ou de manière plus réaliste les adresser à un centre spécialisé prenant en charge cette éducation. Le médecin doit donc avoir une bonne connaissance de ces centres et transmettre les coordonnées de ceux-ci au couple. 80 ORGANISME ADRESSE ou SITE TELEPHONE MOB Centre Billings France Méthode d’ovulation Allée du bois-Périneau Billings http://www.méthode-billings.com 78120 RAMBOUILLET WOOMB France 09 54 65 91 24 BILLINGS LIFE 06 62 88 62 74 CLER CLER Amour et Famille (centre de liaison des 65 boulevard de Clichy équipes de recherche) http://www.woomb.org/index_fr.html http://www.cler.net 75009 PARIS Creighton Model http://www.fertilitycare.net FertilityCare® System En lien avec la NaPro Technology® Tableau 6 : Les différentes coordonnées de centre d’apprentissage d’observation des signes de fertilité 2) Part du médecin a) Optimisation du diagnostic Pour aider à l’optimisation du diagnostic, le médecin doit être capable, dans un premier temps de mener un interrogatoire le plus complet possible sur le couple. 81 Dans un deuxième temps, il doit effectuer un examen clinique le plus complet possible chez les 2 conjoints. Le frottis cervico-vaginal peut être réalisé au cabinet et envoyé au laboratoire ou directement réalisé au laboratoire. Il pourra réaliser le score d’Insler mais avec la nécessité d’un microscope pour analyser sa cristallisation. Si le médecin ne peut le faire, par manque de temps ou de matériel, il doit connaître un laboratoire réalisant cet examen. Puis il doit être capable de lire les grilles de relevés de cycles remplies par les couples, de les interpréter et de repérer les anomalies. En fonction des informations rapportées par le couple, le médecin synchronisera : - le bilan hormonal chez la femme. Pour la bonne réalisation de ce bilan, notamment en ce qui concerne les dosages itératifs de la progestérone et des œstrogènes, il semble indispensable de travailler avec le même laboratoire. Ainsi celui-ci réalisera un étalonnage et établira des normes à partir des différents bilans demandés par le médecin - La réalisation d’échographie au cabinet si le médecin est formé ou dans un cabinet d’échographie avec lequel le médecin a l’habitude de travailler et qui est compétent en la matière Il prescrira par la suite le bilan biologique et le spermogramme pour l’homme. Il évaluera la nécessité de la réalisation de différents examens en fonction des informations récoltées précédemment : cœlioscopie, hystéroscopie, hystérosalpingographie, échographie spermatique et prostatique, vasographie et vésiculographie. Une consultation de génétique sera nécessaire pour la recherche de facteurs génétiques notamment la mutation du gène CFTR. Une discussion autour de la sexualité du couple et l’importance d’une vie équilibrée et surtout épanouie du couple dans toutes ses dimensions n’est pas à négliger dans le cadre de l’optimisation. 82 b) Optimisation des thérapeutiques Le médecin doit avoir une bonne lecture des relevés de cycles des couples pour synchroniser au mieux les traitements hormonaux. De plus, il peut également améliorer la qualité de la glaire de la patiente par l’utilisation de médications au moment adéquat : Vitamine B6 500 mg par jour, mucolytiques (type carbocystéine), ampicilline, amoxicilline 500 mg de P-4 à P Si inefficace après 3 cycles, arrêter le traitement et ajouter de la prednisone et de la guaifenesine de P-4 à P+2 c) Traitements médicamenteux et chirurgicaux en restauration Le médecin généraliste, en France, peut prescrire : - Le clomifène - Les œstrogènes avec la nécessité de l’intervention d’un pharmacien préparant certains dosages particuliers - Il en est de même pour la progestérone - La metformine et les glitazones - La prednisolone, la déxaméthasone - La vitamine B6, les mucolytiques, l’ampicilline, l’amoxicilline, la prednisone, la guaifenesine - Le metronidazole, la cefradine et la ciprofloxacine - Les traitements thyroïdiens 83 - Les pré- et pro-biotiques - La clonidine - L’indométacine, le diclofénac Il ne peut pas prescrire : - La menotropin, la GnRH, la FSH, l’HCG qui ne peuvent être prescrits que par des spécialistes - La naltrexone qui nécessite une ATU car elle n’a pas l’AMM. Comme elle est utilisée à des doses faibles, elle doit être préparée par un pharmacien - La L carnitine qui ne peut être prescrite qu’à l’hôpital - La co enzyme Q10 ou ubiquinone est soumise à l’ATU Sur le plan chirurgical, il devra avoir un carnet d’adresse le plus complet possible et mis à jour régulièrement avec les coordonnées de chirurgiens compétents dans le domaine. d) Deux propositions de prise en charge d’optimisation et de restauration au cabinet de ville Dans le cadre du congrès européen sur les méthodes d’observation de la fertilité du 6 septembre 2008, intitulé « Fertilité : la pierre angulaire manquante », il a été proposé une prise en charge d’optimisation de la fertilité81. Le but étant de ne pas adresser les couples aux services spécialisés de manière abusive. Voici la procédure proposée : - Première visite : antécédents de madame et de monsieur, examen clinique général et génital de chaque conjoint, prescription d’examens complémentaires : biochimie, coagulation, immunologie, hormones sexuelles, analyse d’urines, échographie pelvienne et spermogramme 84 - Deuxième visite : Analyse des résultats avec le couple puis complément d’interrogatoire - Troisième visite : enseignements des marqueurs principaux de fertilité (glaire cervicale filante, claire, sensation de lubrification et de « mouillé » par la femme, de l’activité du corps jaune (niveau bas et haut de la température corporelle). Cette étape peut éventuellement être faite par une infirmière ou une sage femme compétente - Quatrième visite : Interprétation des grilles d’observation du couple et réponses aux questions de celui-ci - Cinquième visite : suivi Ce « coaching » est essentiel pour aider un couple à optimiser sa fécondité. La collaboration avec une sage femme ou une infirmière compétente ou d’un centre d’éducation aux signes de fertilité, comme cité précédemment, peut permettre au médecin de déléguer certaines consultations un peu trop longues pour un cabinet de médecine générale. Dans un article de 2004, voici la marche à suivre proposée par un médecin anglais82 : 1. Commencer par enregistrer les signes biologiques de fertilité de la femme et identifier clairement le jour « pic ». 2. Faire prélever des dosages hormonaux synchronisés au cycle. 3. Effectuer ou faire effectuer une échographie pelvienne. 4. Etablir un diagnostic. Les étapes 2, 3 et 4 permettent déjà de corriger des anomalies hormonales ou un dysfonctionnement ovarien. 5. Doser les taux hormonaux à pic +7. 85 6. Une fois les taux hormonaux à pic+7 optimisés, améliorer la sécrétion de glaire si nécessaire. 7. Confirmer l’ovulation à l’aide d’échographies régulières à la recherche de rupture folliculaire. 8. Viser à obtenir 12 cycles ovulatoires. 9. Si aucune conception au bout de 56 cycles ovulatoires et optimaux, une évaluation et une correction chirurgicales semblent nécessaires. Il faut donc adresser les patients au chirurgien. 10. Continuer à obtenir 12 cycles ovulatoires et optimaux après correction chirurgicale. 11. En l’absence de conception, discuter avec le couples d’autres options : l’adoption, l’AMP, l’acceptation de ne pas avoir d’enfant. B) Remplacement de la fertilité Après avoir aidé le couple à optimiser sa fertilité, et avoir établi un diagnostic précis puis avoir tenté de restaurer la fertilité du couple avec l’aide d’autres spécialistes et en l’absence de conception, le médecin généraliste peut, si le couple le désire, l’adresser dans un centre effectuant de la médecine de suppléance. Il doit les informer des différentes techniques, de leur efficacité, de leurs effets secondaires et risques tant cliniques que psychologiques. Cette orientation ne pourra se faire qu’après 2 ans d’essai infructueux de conception. C) Adoption Le médecin de famille peut intervenir pour faciliter la réflexion du couple sur un juste regard vis-à-vis de l'enfant qui serait accueilli par le couple, et ultérieurement effectuer le suivi de l’enfant adopté qui, à son tour, aura à "adopter" le couple comme ses parents. 86 Finalement, le médecin généraliste ne peut pas faire de médecine de suppléance au cabinet mais peut, avec peu de moyens et une bonne connaissance du cycle féminin et des signes de fertilité pratiquer l’optimisation et partiellement la restauration de la fertilité. Pour ce faire, il doit : - Eduquer le couple à observer les signes de fertilité en l’adressant éventuellement à un centre formant à cette observation - Suivre les cycles de manière très précise afin d’établir le diagnostic, relire les grilles d’observation du cycle - Aider le couple à se retrouver, à favoriser les unions au moment de l’ovulation - Effectuer le bilan diagnostic en fonction des observations du couple et pour ce faire avoir un bon carnet d’adresse de laboratoires et de spécialistes en rapport. Il est indispensable de connaître un bon opérateur en échographie pelvienne et de bons chirurgiens en gynécologie - Eventuellement se former et s’équiper pour effectuer le suivi échographique des cycles - En partie restaurer la fertilité du couple en proposant des traitements en lien avec les anomalies du cycle - Savoir à quel spécialiste adresser le couple tant en médecine de suppléance qu’en médecine de restauration - Aider le couple à passer du désir d’enfant pour soi au désir d’accueillir un enfant pour lui-même 87 Schéma de la place du généraliste dans la prise en charge du couple hypofertile : Aider le couple à passer d'un désir d'enfant pour soi au désir d'accueillir un enfant pour lui. COUPLES HYPOFERTILES OPTIMISATION Accompagnement dans le vécu de l'hypofertilité Accompagnement dans les démarches d’adoption ou dans l’acceptation de l’absence d’enfant - Adresser le couple à un organisme pour apprentissage des observations des signes de fertilité - Relire les observations avec le couple - Optimisation de la fertilité CHOIX DE RESTAURER LA FERTILITE - Bilan diagnostique précis. Connaître des laboratoires et des échographistes performants Le médecin généraliste peut se former en échographie - Traitement médical de restauration de la fertilité - Adresser en centre spécialisé pour réalisation d’un complément de bilan chirurgical voir pour un traitement chirurgical CHOIX DE LA MEDECINE DE SUPPLEANCE - Bilan diagnostique Adresser en centre de suppléance 88 V) DISCUSSION ET PERSPECTIVES Nous avertissons nos lecteurs que la recherche bibliographique en lien avec le sujet n’est bien évidemment pas exhaustive. De nombreux éléments nécessiteraient d’autres références bibliographiques. Notre discussion se veut être une réflexion psychologique, anthropologique et déontologique par rapport aux différentes réponses qui s’offrent aux couples hypofertiles. A) Hypofertilité et psychologie Avoir sa propre famille est un rêve universel. L’infertilité remet en question : les enfants, la vie de famille, la lignée familiale, l’expérience de la conception, la grossesse, la naissance, le sens de sa vie, le sens de son union, sa sexualité. Mais il ne faut pas confondre désir inconscient d’enfant, né de l’aventure œdipienne, toujours accompagné d’une certaine ambivalence, avec : - Le projet d’enfant - Le désir de grossesse : se rassurer sur sa capacité de reproduction. - Le besoin d’enfant : besoin impérieux qui s’installe, revendiquant ou dépressif, après une atteinte de la capacité naturelle à procréer, ou après un deuil : l’enfant attendu étant un substitut supposé tout réparer et tout combler De plus, l’enfant a droit à des parents. Le médecin généraliste ne doit pas se laisser envahir par la douleur du couple. Il est bon qu'il garde une attitude soignante apte à, tout à la fois, apaiser la souffrance du couple et veiller à offrir des solutions justes, rationnellement. Il aura soin d'éclairer le couple sur la juste place du désir d'accueillir un enfant, conçu ou adopté 89 et du désir de ce couple de devenir père et mère. Ainsi le couple pourra progresser afin de trouver une attitude plus juste face à l'enfant désiré, conçu ou adopté. Sur le plan psychologique, l’hypofertilité provoque une série de sentiments parfois difficile à gérer par le couple et plus particulièrement par les femmes : - Confusion d’avoir pris la pilule des années et de ne pas pouvoir concevoir : ressenti comme une ironie du sort - Frustration (avoir essayé de concevoir pendant des mois). - Crainte (peur de ses sentiments, de son corps, de l’avenir, d’être abandonnée par son conjoint) - Isolement (incompréhension, solitude, éloignement des autres) - Culpabilité et honte (punition, ce que pensent les autres) - Colère devant : des conseils sexuels, d’adoption, les maltraitances d’enfants, les taux d’échec - Tristesse et désespoir (avenir compromis, plus rien à espérer…) - Les unions sexuelles deviennent une corvée - Sanction : « on ne mérite pas d’avoir un enfant !» Il s’agit donc d’une blessure narcissique profonde : sentiment d’incomplétude chez la femme, exclue de la plénitude de l’enfantement, de la magie du don de vie et une atteinte de la confiance en sa virilité chez l’homme. On retrouve chez l’homme et la femme le plus souvent : - Culpabilité à l’égard de la famille (transmission du nom) - Questionnement sur le rôle social - Stress lié au diagnostic et aux choix qui en résultent Si le couple choisit la médecine de suppléance, peuvent se rajouter : 90 - Stress lié à la technique - Stress lié aux échecs - Problèmes posés par la parentalité hors filiation génétique De multiples problèmes psychologiques se posent aux couples infertiles ; qu’ils soient en cause dans l’infertilité, liés à l’infertilité ou même conséquences du traitement : - 50% des femmes sont déprimées - 30% des hommes ressentent leur virilité menacée - 72% des couples traversent une période dépressive avec survenue de difficultés dans la sexualité et l’équilibre du couple83. B) Pourquoi choisir de pratiquer la médecine de restauration de la reproduction au cabinet ? Devant un problème aussi grave pour un couple, il semble essentiel d’apporter une réponse adaptée. Nous avons vu comment un médecin généraliste pouvait mettre en place une partie de la médecine de reproduction restauratrice au cabinet. Nous pouvons nous demander pourquoi faire ce choix au cabinet. - La médecine de restauration aide le couple à passer d’un désir d’enfant pour soi au désir d’accueillir un enfant pour lui. Le médecin généraliste a un rôle essentiel dans cette évolution - Une fonction qui se vit à deux : La fonction de reproduction est la seule fonction du corps humain qui se vit à deux. Pour toutes les autres fonctions, le corps est autonome. Lorsque le couple choisit la médecine de suppléance, il s’agit de suppléer à la part biologique de la fonction mais on ne remplace pas la fonction : la fonction ne se vit plus à deux. Si le couple choisit la médecine de 91 restauration, il s’agit bien ici de restaurer la fonction et donc de permettre aux membres couple de vivre leur fonction tous les deux. - Le serment d’Hippocrate84 : En relisant le serment d’Hippocrate, il semble clair que l’attitude première du médecin est de soigner et la première chose à entreprendre pour soigner est de restaurer. Le serment d’Hippocrate nous dit : « Au moment d'être admis(e) à exercer la médecine, je promets et je jure d'être fidèle aux lois de l'honneur et de la probité. Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux. Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions. J'interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l'humanité. J'informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance et n'exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour forcer les consciences. Je donnerai mes soins à l'indigent et à quiconque me les demandera. Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire. Admis(e) dans l'intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés. Reçu(e) à l'intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à corrompre les mœurs. Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément. Je préserverai l'indépendance nécessaire à l'accomplissement de ma mission. Je n'entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés. J'apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu'à leurs familles dans l'adversité. Que les hommes et mes confrères m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ; que je sois déshonoré(e) et méprisé(e) si j'y manque ». Ainsi le médecin se doit en premier lieu de restaurer la fertilité du couple et si le généraliste n’a pas toutes les connaissances et capacités requises pour restaurer cette fertilité, il se doit de se former et de connaître des personnes compétentes dans ce domaine pour donner une réponse au couple. 92 - Le code de déontologie : L’exercice de la médecine s’articule entre 3 faits : l’intention, les actes et les résultats. L’essentiel étant de trouver un équilibre. Dans la médecine de restauration, l’intention est de restaurer. On posera des actes en conséquence et les résultats ne seront pas forcément synonymes de naissance d’un enfant : on cherche à restaurer l’appareil de reproduction et à permettre aux couples d’avoir un diagnostic et de bénéficier de traitements leur permettant de concevoir eux-mêmes sans intervention d’un tiers sur l’union sexuelle ou d’accepter de ne pas enfanter physiquement. Soit le couple choisira de rester sans enfant, soit il choisira l’adoption, soit il se tournera ver la médecine de suppléance. Le médecin généraliste accompagnera le couple dans ce choix. Le code de déontologie traduit cette articulation à travers différents articles : L’intention : Article 2 (article R.4127-2 du code de la santé publique) Le médecin, au service de l'individu et de la santé publique, exerce sa mission dans le respect de la vie humaine, de la personne et de sa dignité. Le respect dû à la personne ne cesse pas de s'imposer après la mort. (La dignité de l’enfant est qu’il ne peut pas être désiré comme un objet cf. page 37) Article 3 (article R.4127-3 du code de la santé publique) Le médecin doit, en toutes circonstances, respecter les principes de moralité, de probité et de dévouement indispensables à l'exercice de la médecine. Article 17 (article R.4127-17 du code de la santé publique) Le médecin ne peut pratiquer un acte d'assistance médicale à la procréation que dans les cas et les conditions prévus par la loi. 93 Article 69 (article R.4127-69 du code de la santé publique) L'exercice de la médecine est personnel ; chaque médecin est responsable de ses décisions et de ses actes. La nature des actes médicaux : Article 32 (article R.4127-32 du code de la santé publique) Dès lors qu'il a accepté de répondre à une demande, le médecin s'engage à assurer personnellement au patient des soins consciencieux, dévoués et fondés sur les données acquises de la science, en faisant appel, s'il y a lieu, à l'aide de tiers compétents. Article 34 (article R.4127-34 du code de la santé publique) Le médecin doit formuler ses prescriptions avec toute la clarté indispensable, veiller à leur compréhension par le patient et son entourage et s'efforcer d'en obtenir la bonne exécution. Article 35 (article R.4127-35 du code de la santé publique) Le médecin doit à la personne qu'il examine, qu'il soigne ou qu'il conseille une information loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu'il lui propose. Tout au long de la maladie, il tient compte de la personnalité du patient dans ses explications et veille à leur compréhension. (…) Article 70 (article R.4127-70 du code de la santé publique) Tout médecin est, en principe, habilité à pratiquer tous les actes de diagnostic, de prévention et de traitement. Mais il ne doit pas, sauf circonstances exceptionnelles, entreprendre ou poursuivre des soins, ni formuler des prescriptions dans des domaines qui dépassent ses connaissances, son expérience et les moyens dont il dispose. 94 Les résultats : Article 33 (article R.4127-33 du code de la santé publique) Le médecin doit toujours élaborer son diagnostic avec le plus grand soin, en y consacrant le temps nécessaire, en s'aidant dans toute la mesure du possible des méthodes scientifiques les mieux adaptées et, s'il y a lieu, de concours appropriés. Ainsi le médecin, articulera ces 3 éléments pour obtenir un équilibre satisfaisant entre les demandes du couple, la personnalité du couple et ses capacités. Il devra toujours donner une information éclairée sur les différentes possibilités de réponses à l’hypofertilité pour aider au choix du couple. Il n’est en aucun cas soumis à l’obligation d’obtenir une naissance par tous les moyens. Le médecin considérant conjointement l'intention médicale, la nature de l'acte médical et le résultat de cet acte évitera deux extrêmes insatisfaisants : une approche purement déontologique, axant le soin seulement sur l’intention et la qualité de l’acte sans considérer son résultat ; et une approche utilitariste, faisant reposer les choix médicaux sur le seul résultat quelles que soient l'intention et la nature des actes à entreprendre pour les obtenir. Dans la médecine de suppléance de la reproduction, l’intention est de permettre à un couple d’avoir un enfant. Les actes suppléent à l’union sexuelle du couple et les résultats sont traduits par l’obtention d’une naissance. Elle peut donc être considérée comme plus satisfaisante par certains couples. Tout en sachant qu’elle n’assure pas une naissance à 100%. Ce qui rassure les couples faisant appel à la médecine de suppléance réside dans le fait qu’elle est très mécaniste. Le couple qui n’a plus confiance dans sa capacité à concevoir se remet totalement dans les mains du corps médical en confiant à un tiers sa fonction de reproduction. Notons également que la médecine reproductive de suppléance a également de nombreux inconvénients : la lourdeur des traitements, leurs effets secondaires, leurs répercussions psychologiques sur le couple et les enfants nés de cette médecine, ainsi que les questions bioéthiques parfois insolubles, de façon satisfaisante, qu’elle soulève. De nombreux couples ne désireront pas y avoir recours. 95 - La filiation : Par cette articulation la suppléance provoque une rupture dans l’arbre généalogique. Or, la société est structurée par l'alliance, lien fidèle, total et stable entre les personnes, et la transmission de la vie, qui permet le développement des générations avec un contexte favorable aux personnes enfants et adultes, dans la force de l'âge ou vieillissant, en bonne santé ou fragiles. Ce lien, représenté par l'arbre généalogique, repose sur l'union conjugale avec ses deux significations d'union et de procréation. La filiation se vit dans l’alliance y compris charnelle. On peut, à première vue, considérer que l'on retrouve cette rupture de l’arbre généalogique dans le cadre de l’adoption : Pour mieux préserver l’intérêt de l’enfant dont la sécurité et le développement sont compromis parce qu’il a été abandonné ou parce qu’il ne reçoit pas de ses parents les soins adéquats, les services sociaux cherchent à lui procurer, grâce à l’adoption, une famille stable avec des parents évalués pour leur capacité parentale. L’enfant est donc défini avant tout comme une personne mineure à protéger, et l’adoption comme un transfert des droits et responsabilités parentales à l’égard de l’enfant. La rupture de la filiation d’origine et son impact identitaire restent dans l’ombre ; elle apparaît comme un élément secondaire dans une optique de protection centrée sur les besoins immédiats de l’enfant. Comme le souligne F.-R. Ouellette, la position généalogique de l’enfant n’est pas appelée à le définir, même si l’adoption consiste bel et bien à le déloger de cette position pour l’intégrer dans un autre réseau de parenté, ce qui lui confère une nouvelle identité. Mais cette rupture de filiation est bien différente puisqu’elle répond en premier lieu à un besoin de l’enfant, celui de lui donner des parents capables de l’aider à grandir. C'est une rupture subie non provoquée, et les parents accompagneront l'enfant dans cette situation particulière qu'est la sienne et aussi la leur85. - Un choix anthropologique : D’un point de vue anthropologique, les notions d’union et de procréation, d’alliance et de filiation, d’amour et de vie sont intimement liées. Les notions d’amour et de vie sont indissociables dans la famille comme dans l’entreprise ou dans la nature : la vie a besoin de soins, a besoin d'être chérie par l'entourage 96 pour se développer de façon pleine et harmonieuse. Il n’y pas de vie possible sans amour : la vie jaillit de l’amour. D’ailleurs un enfant sans amour ne vit pas : il vérifie toute sa vie si ses parents l’aiment. Dans une entreprise, les salariés seront productifs et épanouis s’ils se sentent « aimés » et appréciés à leur juste valeur par leur employeur. A contrario, il n’y a pas d’amour sans vie : la vie est nécessaire à l’amour, car l’amour se développe simplement si le temps, la vie le lui permet. Citons l’exemple des fleurs artificielles : la plupart des personnes choisissent de jardiner des fleurs naturelles plutôt que d’installer des fleurs artificielles dans leur jardin. C’est la joie et l’amour du travail bien fait qui pousse l’homme à ce choix. Les fleurs naturelles demandent du temps et de l’attention pour donner toute leur beauté et l’homme est prêt à faire cet effort pour voir la vie et la beauté jaillir et le surprendre. Les fleurs artificielles sont ce qu’elles sont et ne demandent pas d’effort, ce qui est leur intérêt principal. Elles ne décevront pas puisqu’elles seront toujours là et ne faneront pas. Avec les fleurs naturelles, on prend des risques : risque qu’elles ne poussent pas, qu’elles ne fleurissent pas et qu’elles meurent avec une météo peu clémente. Mais l’homme prendra ce risque. Il en est de même dans un couple. Tout homme a un attrait pour le bien, le beau et le bon car il est intimement persuadé que ces notions sont plus propices à son bonheur, même si elles lui demandent plus d’effort. Les patients ont ainsi deux visions possibles : Le désir d’un enfant à tout prix, la réponse à leur demande étant alors la médecine de suppléance, dans la mesure seulement où les règles déontologiques de la profession médicale et la liberté personnelle du médecin seront respectées par les actes médicaux demandés. L’autre vision est l’impossibilité de la vie sans l’amour, la réponse à leur demande est alors la médecine de restauration. Il s’agit là d’un choix anthropologique. C) L’avenir En matière de médecine de restauration, il y a énormément d’intuitions à justifier, de traitements empiriques à valider par des études fiables, de recherches à entreprendre. 97 La question des origines auto-immunes de l’endométriose et des infertilités de causes non connues à ce jour sont à creuser. La médecine de restauration de la fertilité fait l'objet de constantes recherches et améliorations. Ainsi, actuellement, par exemple, se pose la question du lien entre infertilité et syndrome de l’intestin perméable. Ce syndrome serait à l’origine d’anticorps mis en cause dans certaines infertilités inexpliquées. Aucune publication validée n’a été retrouvée à ce jour concernant le sujet. En Irlande, les patients bénéficient d’une batterie de tests immunologiques dans le cadre du bilan d’infertilité. On peut également citer les travaux sur l’effet du stress chronique sur la fertilité, les récepteurs hormonaux défectueux, l’amélioration des techniques chirurgicales86. Certaines médecines dites douces se sont également penchées sur la question de la fertilité notamment l’acupuncture et l’utilisation d’herbes chinoises, qui seront à valider avant d'entrer dans notre pharmacopée, si leur bénéfice se confirme. 98 VI) CONCLUSION Comme nous l’avons vu tout au long de ce travail, le médecin généraliste a une réponse à donner aux couples hypofertiles qui le consultent avant de les adresser à un centre de médecine de suppléance de la fertilité. Les progrès dans l’observation des signes de fertilité permettent aujourd’hui d’optimiser les chances de conception et des évolutions positives importantes ont eu lieu au cours des dernières décennies dans le domaine des thérapeutiques visant à restaurer la fertilité du couple. Cette réponse peut être donnée bien avant 2 ans d’attente de conception. Le rôle du médecin généraliste dans cette réponse est bien plus développé que la réponse donnée actuellement en pratique courante. Il a tout d’abord un rôle d’accompagnement du couple pour l’aider à passer d’un désir d’enfant pour soi à un désir d’accueillir un enfant pour lui-même. Il orientera, par la suite, le couple vers une structure adaptée pour apprendre à décrypter les signes de fertilité. Par cet apprentissage, le couple pourra optimiser sa fertilité. De plus, à l’aide des observations du couple, le généraliste pourra optimiser son bilan diagnostique et ses thérapeutiques. Le généraliste connaissant ces signes de fertilité et capable d’interpréter le relevé des signes du couple pourra enrichir sa démarche diagnostique de façon significative. Bien évidemment, le généraliste ne peut pas accomplir tout le bilan diagnostique d'une hypofertilité en ville. Il devra donc se tourner vers des structures réalisant les examens demandés au cours du bilan (échographies, laparoscopie,…). En France, le médecin généraliste ne peut pas prescrire toutes les thérapeutiques proposées par la médecine de restauration. Il devra donc s’entourer de spécialistes qui suivent cette démarche de restauration de la fertilité pour prescrire certains traitements médicaux au couple. Il devra connaître des chirurgiens capables de réaliser les traitements chirurgicaux de restauration de l’appareil reproducteur. 99 Si le couple ne parvient pas à donner naissance à un enfant malgré un traitement bien conduit ou s’il présente un diagnostic sans traitement restaurateur possible, le médecin pourra aider le couple dans ses démarches d’adoption, s’il en fait le choix, ou dans l’acceptation de ne pas avoir d’enfant. Si le couple n’adhère pas à ce projet d’optimisation et de restauration de la fertilité, si le traitement échoue ou s’il n’entre pas dans les indications de la médecine de restauration de la fertilité, le couple sera adressé à un centre de médecine de suppléance de la fertilité s’il le désire. Au vu des résultats de l’étude irlandaise de 2008 sur l’efficacité de la NaPro technology®, citée dans notre travail, il semblerait que la médecine de restauration soit une alternative à la médecine de suppléance de la reproduction tout à fait performante. Il n'y a, à ce jour, pas d'essai comparatif randomisé qui permettrait de les comparer avec un niveau de preuve important. La médecine de restauration de la fertilité au cabinet de médecine de ville pose un problème de temps : ces consultations sont longues et ne peuvent être faites en moins de 30 minutes. La mise en place au cabinet nécessite donc une réflexion. La constitution d’un carnet d’adresses adapté demande, de la part du généraliste, beaucoup de démarches au début de sa pratique. Comme nous l’avons vu dans la discussion, la médecine de restauration de la fertilité est une réponse tout à fait satisfaisante sur le plan déontologique, anthropologie et psychologique. De nombreuses recherches sont en cours afin d’améliorer la prise en charge des couples en médecine de restauration. Certains traitements déjà utilisés dans d’autres pays devraient être validés par des publications scientifiques avant d'être utilisé de façon courante en France. C’est une voie de recherche riche et intéressante. 100 VII) 1 BIBLIOGRAPHIE COHEN J. [ET AL], Gynécologie et santé des femmes – Quel avenir en France ? Paris : Ed. Eska, 2000, 191 p. 2 CNGOF. Recommandations pour la pratique clinique. La prise en charge du couple infertile. Mise à jour du 10 décembre 2010. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2010;39:S1-S342 3 ASSOCIATION BILLINGS France. Rencontres annuelles (18 : 2007 : Paris). La méthode Billings, une aide efficace à l’hypofertilité. Présentation power point par COSSERAT D. En ligne. Disponible sur http://www.slideshare.net/Docteur_Didier_Cosserat/hypofertilit-billings19-oct-07 4 MÜLLER, Barbara. Le cycle féminin à trois temps, observer pour comprendre et prescrire. 79 p. Th d’exercice : Méd. : LYON : 2003 5 ODEBLAD E. Le col de l’utérus. En ligne disponible sur http://www.woomb.org/bom/cervix/index_fr.html 6 ODEBLAD E. Le col de l’utérus, le Vagin et la Fécondité. In : Billings EL, Billings JJ Catarinich M. Atlas of the Ovulation Method, Le profil de glaire de fécondité et d’infécondité. 6é ed. Melbourne, Australie : Centre de Recherche et de Référence de la Méthode d’Ovulation ; 1989. Traduction française Centre Billings France. Paris : Tequi ; 1992. 7 KEEFE EF. Self observation of the cervix to distinguish days of possible fertility. Bull Sloane Hosp Women. 1962 ; 8(4):129-36. 8 KEEFE EF. Ovulation prediction [letter]. Fertil Steril 1985;44,6:853. 101 9 KEEFE EF. Cephalad shift of the cervix uterin: sign of fertile time in woman. Int Rev Nat Fam Plann.1977;1(1). 10 KIPPLEY JF. The cervix symptom of fertility. A comparative study. 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Dernière mise à jour le 4 novembre 2004. En ligne. Disponible sur http://www.adoption.gouv.qc.ca/site/fr_adoption_internationale_historique.phtml 27 BARRON ML, FEHRING RJ. Basal body temperature assessment: is it useful to couples seeking pregnancy? MCN Am J Matern Child Nurs. 2005 Sep-Oct;30(5):290-6; quiz 297-8. 28 HILGERS TW, BAILEY AJ. Natural family planning. Basal body temperature and estimated time of ovulation. Obstet Gynecol. 1980 Mar;55(3):333-9. 29 PARENTEAU-CARREAU S, INFANTE-RIVARD C. Self-palpation to assess cervical changes in relation to mucus and temperature. Int Fertil. 1988;33 Suppl:10-6. 30 BROSENS I, HERNALSTEEN P, DEVOS A, CLOKE B, BROSENS JJ. Self-assessment of the cervical pupil sign as a new fertility-awareness method. Fertil Steril. 2009 Mar;91(3):9379. Epub 2008 Feb 15. 31 LOEWIT K, WOLFRAM G, WIDHALM R.Salivary LH as an ovulation indicator: on the value of autopalpation of the cervix uteri for the detection of fertile and infertile days of the cycle. 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The Medical and Surgical practice of NaProTechnology.Chapitre 40 p.535 Table 40-21. 1ère édition. Omaha : pope Paul VI institute press, 2004, 1244p. 74 EUROPEAN CONGRESS ON FERTILTY AWARENESS-BASED METHODS (1 : 2008 : Anvers). Fertility awareness: the missing cornerstone. STANFORD JB, PARNELL TA, BOYLE PC. iNEST. 75 STANFORD JB., PARNELL TA., BOYLE PC. Outcomes From Treatment of Infertility With Natural Procreative Technology in an Irish General Practice. J Am Board Fam Med 2008;21:375–384. 109 76 AGENCE DE LA BIOMEDECINE. Partie 1 : AMP, ce qu’il faut retenir. En ligne disponible sur http://www.amp2010.fr/media/AMP-ce-quil-faut-retenir.pdf 77 AGENCE DE LA BIOMEDECINE. Partie 1 : AMP, ce qu’il faut retenir. En ligne disponible sur http://www.amp2010.fr/media/AMP-ce-quil-faut-retenir.pdf page 10. 78 GOUVERNEMENT FRANÇAIS. Qu’est-ce que l’adoption. En ligne. Disponible sur http://www.adoption.gouv.fr/Qu-est-ce-que-l-adoption.html 79 ORDRE NATIONAL DES MEDECINS. Code de déontologie. Code de la Santé Publique sous les numéros R.4127-1 à R.4127-112.mise à jour du 14 déc. 2006. 80 KANT E. Fondements de la métaphysique des mœurs. Ed : Gallimard (Pléiade, Œuvres philosophiques tome 2), 1985, p293. 81 EUROPEAN CONGRESS ON FERTILTY AWARENESS-BASED METHODS (1 : 2008 : Anvers). Fertility awareness: the missing cornerstone. SOLER F, SACRISTAN A, BARRANCO E. Dr., we want a baby, but we seem to need medical help. Primary level, fertility teaching 82 DALE AJ. A critique of infertility health-care in the NHS.en ligne disponible sur http://www.fertilitycare.net/documents/MorethanhalfofthewomenreferredtoIVFClinicswouldb ebettertreatedbyalternatives.pdf 83 ROGIERS L., «la grossesse incertaine » 2003, PUF. 84 ORDRE NATIONAL DES MEDECINS. Serment d’Hippocrate. En ligne. disponible sur http://www.conseil-national.medecin.fr/article/article-109-engagement-du-medecin-derespecter-le-code-de-deontologie-333 110 85 FINE Agnès. Regard anthropologique et historique sur l’adoption. Information sociales 2/2008 (n° 146), p. 8-19.En ligne. Disponible sur http://www.cairn.info/revue-informationssociales-2008-2-page-8.htm 86 HILGERS Thomas W. The Medical and Surgical practice of NaProTechnology.Chapitre 90 p.1191 et suivantes. 1ère édition. Omaha : pope Paul VI institute press, 2004, 1244p. 111 VIII) ANNEXES 1) Codification de l’observation de la glaire cervicale selon le Creighton Model System 2) Bilan diagnostique dans le cadre d’une hypofertilité Voici le bilan établi de manière plus ou moins complète par le médecin, dans le cadre d’une hypofertilité traitée par optimisation et/ou restauration de la fertilité : - Chez la femme : Antécédents médico-chirurgicaux : o Antécédents médicaux personnels ou familiaux : troubles thyroïdiens, diabète, trouble de la coagulation, HTA, maladie chronique o Appendicectomie compliquée ou autre intervention abdominale avec risques d’adhérences pelviennes o Exposition in utero au diéthylstilbestrol ou distilbène® o Âge o Allergie o Traitement habituel On recherche principalement : Des adhérences pelviennes, des troubles endocriniens, une malformation utérine, des traitements diminuant la fertilité. 112 Antécédents gynéco-obstétriques : o Age des premières règles o Mode de contraception antérieure o Grossesses antérieures et leur issue : IVG, FCS, GEU, accouchement o Notion d’infection génitale basse ou haute (salpingite, tuberculose) o Intervention chirurgicale sur le col ou l’appareil génital ou de curetage utérin o Ménogramme (durée et régularité des cycles et des règles, dysménorrhée par exemple) o Syndrome prémenstruel On recherche principalement : des adhérences pelviennes, des atteintes tubaires obstructives, des anomalies du cycle orientant le diagnostic, une orientation pour les dosages hormonaux. On effectue le calcul de l’IMC pour rechercher une anorexie ou une obésité provoquant des troubles du cycle et une infertilité Examen clinique : o Prise de tension artérielle o Inspection du périnée à la recherche d’une malformation o Speculum : aspect du vagin, du col et de la glaire en fonction du moment du cycle o TV évaluant corps utérin (taille, mobilité, sensibilité), annexes et culs-de-sac o Examen des seins et des aires ganglionnaires de drainage o Palpation de la thyroïde o Recherche d’un hirsutisme, d’acné, de galactorrhée o Recherche de cicatrices éventuelles 113 o Examen clinique général On recherche principalement : des anomalies de l’appareil génital, un goitre thyroïdien, des signes cliniques évoquant une hyperprolactinémie ou un SOPK. Colposcopie : Si la patiente a un antécédent de conisation ou de cautérisation ou encore de frottis cervico-vaginal anormal Diagramme de températures sur au moins deux cycles pour la médecine de suppléance. Le médecin explique comment établir ce diagramme et interprète la courbe. On recherche alors le caractère biphasique de la courbe Dans le cadre d’une optimisation de la fertilité : observation de la glaire cervicale, des sensations à la vulve, éventuellement accompagnées de l’autopalpation du col de l’utérus avec tenue précise d’un diagramme après apprentissage de la méthode d’observation de la fertilité Score d’Insler établi selon le tableau n°4 La microscopie et la mesure du pH de la glaire cervicale sont actuellement peu utilisées FCV : à la recherche de HPV, chlamydia, gonocoque ou des anomalies de la muqueuse Profil Hormonal au 3ème jour du cycle : o Œstrogènes o FSH, LH : exploration de l’axe gonadotrope o AMH et inhibine B : facteur prédictif de la réserve ovarienne o Prolactine : recherche d’une hyperprolactinémie o Les hormones stéroïdes androgènes : Delta4androstènedione, Testostérone, DHT (dihydrotestostérone), SDHA (succinate dehydrogenase complex subunit A) et DHEA (sulfate de déhydroépiandrostènedione), 17 OH Progestérone, la 114 SHBG (sex hormon binding globulin) et les formes circulantes de la Testostérone, Free androgen Index : FAI = T totale (nmol/L) / SXB (nmol/L) x 100 : à la recherche d’une hyper androgénie o TSH us, T4 libre o Cortisol o Bêta HCG Dosage de la progestérone entre le 22ème et le 24ème jour du cycle : si les cycles sont réguliers sur 2 à 3 cycles. Dans le cadre de la médecine de restauration de préférence à P+3, P+5, P+7, P+9, P+11. Pour rappel : on appelle P le jour sommet, dernier jour où la glaire cervicale est très filante et favorable au transport des spermatozoïdes vers l’utérus Dosage des œstrogènes dans le cadre de la médecine de restauration : o P-5, P-3, P-1 et P+1 o P+3, P+5, P+7, P+9, P+11 Bilan biologique général : o NFS, plaquettes, bilan ferrique o Groupe, Rhésus, RAI o Hyperglycémie Provoquée Orale o Bilan lipidique o Homocystéine o Carence en : Vitamine B12 à P+3, Zinc, Cuivre, Vitamine B6, Vitamine A. o Recherche d’une intolérance au gluten Sérologies et recherche d’agents infectieux : o Toxoplasmose 115 o Chlamydiae (PCR urines ou endocol) o Gonocoque (culture endocervicale) o Rubéole o Parvovirus B19 o VDRL Ŕ TPHA o VIH 1 et 2 o Hépatite B Echographie de base en début de cycle ou au 5ème jour du cycle et à P+7 pour la médecine de restauration Echographies quotidiennes à partir de P-5 pour le suivi de l’évolution des follicules au cours d’un cycle et confirmation de l’ovulation ou en cas de stimulation ovarienne Hystérosalpingographie en 1ère partie de cycle (entre le 8ème et le 10ème jour du cycle), en dehors de tout contexte infectieux Cœlioscopie et test au bleu de méthylène réalisé en 1ère partie de cycle à la recherche d’une endométriose non vue à l’échographie et permettant de tester la perméabilité des trompes Biopsie de l’endomètre à la recherche d’une insuffisance lutéale : peu utilisée et ayant peu d’intérêt en pratique courantei - Chez l’homme : Antécédents : o Développement au cours de la puberté o Traumatisme testiculaire o Cryptorchidie opérée ou non o Cure de hernie inguinale (ligature du canal déférent) 116 o Chirurgie du col vésical ou de la prostate (obstruction canaux éjaculateurs ou éjaculation rétrograde) o Infectieux : épididymite, oreillons, maladie sexuellement transmissible, tuberculose, sinusites et bronchites à répétition o Paternité ou difficulté de conception d’une autre union o Trouble de la miction (sténose de l’urètre) o Traitements : chimiothérapie, radiothérapie Examen clinique : o Morphotype et pilosité o Volume testiculaire o Palpation de l’épididyme, du déférent, recherche de varicocèle o Toucher rectal (prostate et vésicules séminales) o Recherche d’une gynécomastie Spermogramme et spermocytogramme : après 3 à 5 jours d'abstinence. Le prélèvement du sperme pourra être réalisé soit par masturbation, soit à l'aide d'un SCD (perforated seminal collection device) : il s’agit d’un préservatif non lubrifié que l’on perce après un rapport sexuel à la maison, pour collecter le sperme dans un tube. L’ensemble préservatif et tube sont souvent vendus en kit. Le prélèvement doit être rapporté au laboratoire dans les 30 à 45 minutes qui suivent. Après avoir été collecté, il est préférable de conserver le liquide séminal dans un flacon stérile et de le conserver à température proche de celle du corps. Les qualités du sperme avec ce système de prélèvement seraient supérieures au prélèvement par masturbationii. Examens spermiologiques : o Marqueurs séminaux (alpha-1-4 glucosidase, L-carnitine, citrate, zinc et fructose) : ils permettent d’objectiver le niveau d’obstruction éventuelle 117 o Anticorps anti-spermatozoïdes o Etude de la réaction acrosomique (pouvoir fécondant du spermatozoïde) Dosages hormonaux : o TSH us, T4 libre o FSH, LH o Bilan androgénique o Inhibine B : reflet de la spermatogénèse o Prolactine En cas de bronchites et de sinusites à répétition, il faut penser à une éventuelle recherche du gène CFTR : la présence de ce gène permet de poser le diagnostic d'infertilité masculine par ABCD (agénésie bilatérale des canaux déférents) Echographie doppler scrotale et prostatique Vasographie spermatique Vésiculographie séminale Biopsie testiculaire : qui permet d’étudier la spermatogénèse - Pour le couple : Antécédents familiaux : o Maladies génétiques o Gémellité o Difficultés à concevoir Difficultés sexuelles éventuelles : vaginisme, dyspareunie, etc. Fréquence des rapports Mode de vie : stress, horaires, exposition à des polluants, etc. 118 Consommation de produits toxiques : tabac, alcool, cannabis, médicaments, etc. Situation sociale : précarité, partenaires multiples, etc. Durée d'essai de conception Thérapeutiques en cours par rapport à l'infertilité Test de Hühner : en phase pré-ovulatoire, après 2 à 3 jours d'abstinence, 8 à 12h après le rapport sexuel - Autres techniques diagnostiques spécifiques Une des techniques importantes pour établir un bon diagnostic par laparoscopie est la laparoscopie "near contact" autrement dit le laparoscope doit être mis en contact avec les différentes parties des organes pour voir précisément d'éventuelles anomalies non visibles autrement. « Laparoscopy and dye » est une technique qui permet par laparoscopie de juger de la perméabilité des trompes en injectant un colorant bleu par le col de l'utérus et en observant sa progression dans les trompes et jusqu'aux ovairesiii. - Ces différents examens permettent de retrouver comme principaux diagnosticsiv Des anomalies fonctionnelles : découvertes par la clinique, les tests hormonaux et l’échographie. - Facteurs féminins liés à une déficience hormonale ovarienne : o de la phase folliculaire : petits follicules produisant des taux inadéquats de 17 β oestradiol en phase pré ovulatoire o de la phase lutéale de type I (phase lutéale courte durant moins de 8 jours), de type II (la phase lutéale est de durée normale mais le taux de progestérone est insuffisant), III (la durée de phase est normale mais il y a une chute de 50% du taux de progestérone à P+9 et P+11) 119 - Défaut d’ovulation : anovulation d’origine hypothalamique, hypophysaire ou ovarienne, petit follicule, follicule vide, rupture partielle de follicule, syndrome du follicule lutéinisant non rompu - SOPK léger, moyen ou sévère : inversion du rapport FSH/LH, testostérone élevée et résistance à l’insuline. Hirsutisme, obésité, cycles irréguliers - Production insuffisante de glaire cervicale constatée par la grille d’observation - Stress chronique - Cause immunologique - Facteurs masculins : o Anomalies de la spermatogénèse d’origine hypothalamique, hypophysaire ou testiculaire o Azoospermie, oligospermie légère, moyenne à sévère, asthénospermie, tératospermie o Obstacles fonctionnels à l’excrétion des spermatozoïdes o Anomalies du plasma séminal : dues à la prostate ou aux vésicules séminales Des anomalies structurelles découvertes par l’échographie et les techniques chirurgicales - Facteurs féminins : o Endométriose o SOPK o Maladie inflammatoire pelvienne avec adhérences o Fibromes utérins o Polypes endométriaux o Septum utérin 120 o Obstruction tubaire - Facteurs masculins : o varicocèle o obstructions au niveau des canaux intra-testiculaires, de l’épididyme ou des canaux déférents o ABCD 3) Traitements dans la médecine de restauration de la fertilité. - Traitements médicaux chez la femme En cas d’anomalies fonctionnelles : Déficience de la phase folliculaire : o Clomifène qui stimule la folliculogénèse : 25 à 50 mg per os du 3ème au 5ème jour du cycle o Menotropin à dose faible de J3 à J7 et HCG 100-200 UI P-7 à P+2 o GnRH o CERT (cooperative estrogen replacement therapy) 0.5 à 2 mg d’œstrogène tous les jours au coucher de P+3 à P+12 80% œstriol, 10% œstradiol, 10% œstrone : 2.5mg au coucher de P+3 à P+12 Stimulation ovarienne si défaut d’ovulation confirmée : o Clomifène : 50 à 150 mg par jour per os du 5ème au 9ème jour du cycle. Audelà, la patiente est résistante au clomifène et une quantité trop importante nuit à la qualité de la glaire donc de la fertilité 121 o si résistance : ajouter 5 mg prednisolone quotidiennement (résistance immunologique mise en cause) o si résistance : injection de FSH o si aménorrhée hypothalamique : traitement par GnRH pulsatilev Si rupture incomplète ou LUF (« Luteinising unrupted follicle syndrome» ou follicule lutéinisant non rompu) : o HCG à la dose de 5000 ou 10 000 UI à P-1, P et P+1 o Menotropin à la dose de 10 000 UI et HCG o Possibilité d’ajouter une dose quotidienne de clomifène pour 10 jours à partir du 1er jour du cycle o Le LUF est parfois un effet secondaire de la prise d’AINS. Ces médicaments sont à arrêter si possible Insuffisance du corps jaune selon le type : o HCG à la dose de 2 000 UI P+3, P+5, P+7, P+9 : les couples peuvent pratiquer les injections eux-mêmes o Dose faible de Clomifène et HCG 2 000 UI à P+3, P+5, P+7, P+9 o HCG 2 000 UI à P+5, P+7, P+9 o HCG 2 000 UI à P+3, P+5, P+7 o CPRT (cooperative progesterone replacement therapy) : Progestérone micronisée per os du pic +3j au pic +12j Progestérone micronisé en ovules vaginaux de P+3 à P+12 et vitamine E pour éviter l’irritation et la sècheresse Progestérone 100 mg IM P+3, +5, +7, +9, +11 ou 50 mg P+3, P+11 puis 100 mg P+5, P+7, P+9 122 Pour femme oligoménorrhéique avec SOPK : 100 mg IM aux 18ème, 21ème et 24ème jours du cycle o Œstrogène au cours de la phase lutéale SOPK : o résistance à l’insuline : metformine 500 mg 3 fois par jour à introduire progressivement parfois alternative avec rosiglitazone 4mg par jour avec tous les inconvénients connus des glitazones o Induction ovulation par clomifène et progestérone vaginale pour soutien de phase lutéale 400 à 600 mg pendant 10 soirs de suite à partir de P+3 o HCG 10 000 UI si présence d’un follicule de diamètre proche de 1.8 mm au jour sommet o Menotropin o GnRH Traitements favorisants la production de glaire cervicale : o Vitamine B6 500 mg par jour, mucolytiques (type carbocystéine), ampicilline, amoxicilline 500 mg de P-4 à P o Si inefficace après 3 cycles, arrêter le traitement et ajouter de la prednisone et de la guaifenesine de P-4 à P+2 Traitement d’une endométrite chronique (saignements marrons pré menstruel, inter menstruel et en fin de menstruation) o metronidazole 400 mg 3 fois par jour pendant 2 semaines o cefradine (C1G) 500 mg 3 fois par jour pendant 2 semaines Injection HCG pour améliorer le profil hormonal o 2000 UI P+3, P+5, P+7, P+9. Doser les œstrogènes et la progestérone avant et après traitement 123 o Si taux hormonaux trop élevés ou phase post-pic trop longue : 1000 UI P+3, P+5, P+7, P+9 ou 2000 UI P+3, P+5, P+7 Gestion du stress, nutrition, exercice, régime hypocalorique pour obtenir un IMC satisfaisant (optimisation) Traitement des dysfonctionnements thyroïdiens si diminution des bêta-endorphines : naltrexone qui permet d’obtenir une augmentation du pic de LH (cf. page 124) Si augmentation de la prolactine : bromocriptine (traitement de niveau A selon les « NICE guidelines ») Si augmentation des androgènes : dexaméthasone Facteurs immunologiques : en cours de recherche Les traitements médicaux de l’endométriose n’améliorent pas la fertilité (selon les « NICE guidelines » niveau A) Les pré ou pro biotiques permettraient d'obtenir un milieu vaginal plus favorable aux spermatozoïdes ou d'améliorer un syndrome de l'intestin "perméable" ("leaky gut") mais aucune donnée validée n'a été retrouvée sur le sujet. - Traitements médicaux chez l'hommevi : Oligospermie : citrate de clomifène, pour stimuler la production de spermatozoïdes, à la dose de 25 mg par jour pendant 25 jours, suivi par une période de repos de 5 à 6 jours. Un traitement empirique de 5 mg 2 fois par jour semble efficace. Le tamoxifène peut être également utilisé. Différents traitements améliorant la qualité du sperme : o HCG IM augmente les doses de testostérone dans le sang et améliore le spermogramme. 10000 UI 2 fois par semaine ou 2500 UI tous les 5 jours pendant 75 à 90 jours ou 2500 UI 2 fois par semaine 6 à 8 semaines 124 o La clonidine améliorerait la spermatogénèse par stimulation de la GH, à une dose de 0.075 mg au coucher o Les inhibiteurs des prostaglandines du type indométacine amélioreraient les oligospermies o Le glutathion à une dose de 600 mg IM tous les 2 jours pendant 2 mois montrerait une augmentation de la motilité des spermatozoïdes statistiquement significative o La vitamine E est un antioxydant qui améliorerait la fonction des spermatozoïdes in vitro o La L-carnitine permettrait une amélioration des qualités du sperme, mais l’étude montrant cette efficacité regroupait peu de participantsvii o La Co enzyme Q10 ou ubiquinone est utilisée en cas de problème de mobilité des spermatozoïdes La prise de corticoïdes semble être un traitement efficace sur les anticorps anti sperme (NICE guidelines) : Prednisolone à la dose de 20 à 40 mg par jour pendant 10 jours Atteinte prostatique : o Prostatite inflammatoire : diclofénac en suppositoire o Prostatite chronique subclinique : il est proposé une antibiothérapie par ciprofloxacine 250 mg x 2 pendant 6 semaines Un changement de style de vie permet une amélioration de la fertilité (optimisation) - Traitements chirurgicaux En cas d’anomalies structurelles : Endométriose : microchirurgie, traitement par laser ou par diathermie ou curetage SOPK : laparoscopie et diathermie, laparotomie et résection « en cale » des ovaires, si le traitement médical est insuffisant 125 Maladie inflammatoire pelvienne : microchirurgie et reconstruction pelvienne. La NaPro technology® propose comme technique la " Near adhesion free reconstructive surgery" permettant d’éliminer la quasi-totalité des adhérences pelviennes et ainsi d’améliorer la fertilitéviii. Possibilité de traiter les adhérences par laser laparoscopique Fibromes utérins : myomectomie Polypes endométriaux : polypectomie Septum utérin : résection hystéroscopique Obstruction tubaire : chirurgie de type reconstruction tubaireix, ou cathétérisme transcervical des trompes de Fallope ou réimplantation tubaire Chirurgie sur Varicocèlex Azoospermie obstructive ou excrétoire : chirurgie - Remarques sur ces différents traitements : Le taux de beta endorphine semble avoir un rôle au cours du cycle menstruel xi,xii. L’utilisation de la naltrexone dans le traitement du syndrome prémenstruel, de l’infertilité et des fausses couches à répétition est basée sur le constat d’un taux de bêta endorphine plus bas chez les femmes souffrant de ces problèmesxiii,xiv. Ce taux abaissé d’endorphine détériorerait la fonction de l’hypothalamus et donc la fonction folliculaire d’où des symptômes de syndrome prémenstruel et des problèmes d’infertilité. Un taux trop élevé a également été constaté chez des femmes souffrant de syndrome des ovaires poly kystiques, d’aménorrhée liée au stress ou à la pratique de l’exercice physiquexv. En améliorant le taux d’endorphine, les fonctions hypothalamique et folliculaire devraient être améliorées et ainsi le syndrome prémenstruel et l’infertilité. Il est également nécessaire de corriger des taux anormaux de progestérone et d’œstrogènes. 126 Le dosage sanguin de la béta-endorphine s’effectue à J5, J7 et J9 après l’ovulation mais ce dosage est très difficile à obtenir et à faire. Il est donc rarement fait. Aucune étude ne permet à ce jour de valider le traitement par naltrexone. Les effets secondaires de la naltrexone sont ceux des opioïdes. Pour diminuer ces effets secondaires, un traitement à des doses très faibles et avec une augmentation progressive est proposé. Aux Etats-Unis, les doses sont augmentées jusqu’à 50-100 mg par jour, avec comme schéma : 0.25 mg 4 fois par jour pendant 10j, 0.5 mg 4 fois par jour pendant 10 j et ainsi de suite jusqu’à 8 mg 4 fois par jour pendant 10 jours. Le but de cette posologie est de bloquer les récepteurs aux opiacés et d’augmenter ainsi la sensibilité de ceux-ci aux substances opiacées. En Irlande, la NaPro Technology® propose au coucher 2 mg la première semaine puis 3 mg la deuxième semaine puis 4.5mg la troisième semaine. Ce traitement permettrait de stimuler le système immunitaire. A ce type de doses, il s’agit de préparations magistrales. On retrouve cité dans la littérature un effet bénéfique potentiel dans le traitement du HIV, de la SEP, de la dépression, du syndrome des ovaires poly kystiques, de la fibromyalgie, de la fatigue chronique. Mais ce traitement n’a pas d’AMM, il est purement expérimental, il ne répond pas non plus à la « médecine basée sur des preuves ». La NaPro Technology® propose actuellement comme critères pour traiter les patientes par des doses faibles en naltrexone, la présence d’au moins un des critères suivants : - Un syndrome prémenstruel durant plus de 4 jours par cycle - Une endométriose ou un syndrome des ovaires poly kystiques - Des antécédents personnels ou familiaux de maladie auto immune - Des saignements marron en fin de règles - Une fatigue persistante - Une baisse de moral - Excès d’anxiété 127 - Des difficultés de sommeil Une étude de 1997 a également montré l’intérêt d’un traitement par naltrexone lors de l’induction d’ovulation chez des femmes résistant au traitement par clomifène seulxvi. Une étude de cohorte américaine rapporte que l’influence d’un régime alimentaire « déséquilibré » (consommation élevée d’acide gras trans, trop de protéines animales, trop de produits sucrés, trop gras, peu de vitamines, peu de fer) n’est pas négligeable sur l’infertilitéxvii. Le traitement d’un syndrome de l’intestin perméable améliorerait la fertilité. Des mécanismes immunitaires seraient mis en cause dans certaines infertilités classées sans cause retrouvée. Mais aucune donnée validée n’a été retrouvée sur ce sujet. La maladie cœliaque, même à bas bruit, est également mise en cause dans les problèmes d’infertilitéxviii. 4) Pour aller plus loin sur le Creighton Model System® et la NaPro Technology® www.creightonmodel.com www.fertilitycare.org http://www.fertilitycare.fr/ http://www.fertilitycare.eu www.naprotechnology.com http://www.reproductiveinstitute.com/ i BATISTA MC, CARTLEDGE TP, MERINO MJ, AXIOTIS C, PLATIA MP, MERRIAM GR, LORIAUX DL, NIEMAN LK. Midluteal phase endometrial biopsy does not accurately predict luteal function. Fertil Steril. 1993 Feb;59(2):294-300. 128 ii ZAVOS PM, GOODPASTURE JC. Clinical improvements of specific seminal deficiencies via intercourse with a seminal collection device versus masturbation. Fertil Steril. 1989 Jan;51(1):190-3. iii WOMEN & CHILDREN’S HEALTH GYNAECOLOGY CLINIC WEST SUFFOLK HOSPITALS NHS TRUST PATIENT ADVICE AND LIAISON SERVICE. Patient information about laparoscopy. En ligne disponible sur http://www.wsh.nhs.uk/CMSdocuments/PatientLeaflets/DaySurgeryUnit/52951DSULaparoscopyandDye.pdf iv HILGERS Thomas W. The Medical and Surgical practice of NaProTechnology.Chapitre 49 p.663. 1ère édition. Omaha : pope Paul VI institute press, 2004, 1244p. v NICE. Fertility assessment and treatment for people with fertility problems. Clinical guidelines 11. Feb 2004. En ligne disponible sur http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG011niceguideline.pdf vi HILGERS Thomas W. The Medical and Surgical practice of NaProTechnology.Chapitre 47 p.639. 1ère édition. Omaha : pope Paul VI institute press, 2004, 1244p. vii LENZI A, LOMBARDO F, SGRO P, SALACONE P, CAPONECCHIA L, DONDERO F, GANDINI L. Use of carnitine therapy in selected cases of male factor infertility: a doubleblind crossover trial. Fertil Steril. 2003 Feb;79(2):292-300. viii HILGERS TW. Near Adhesion-Free Reconstructive Pelvic Surgery: Three Distinct Phases of Progress Over 23 Years. Journal of Gynecologic Surgery. March 2010, 26(1): 31-40. ix HILGERS TW AND YEUNG P. Intratubal Pressure Before and After Transcervical Catheterization of the Fallopian Tubes. Fertil. Steril. 1999; 72:174-8. x DHABUWALA CB, HAMID S, MOGHISSI KS. Clinical versus subclinical varicocele: improvement in fertility after varicocelectomy.Fertil Steril. 1992 Apr;57(4):854-7. 129 xi FERRER J, MTNEZ-GUISASOLA J, DÍAZ F, ALONSO F, GUERRERO M, MARÍN B.Plasma levels of beta-endorphin during the menstrual cycle. Gynecol Endocrinol. 1997 Apr;11(2):75-82. xii VRBICKY KW, WELLS IC, HILGERS TW, KABLE WT, BAUMSTARK JS AND ELIAS CJ. Evidence for the Involvement of Beta-Endorphin in the Human Menstrual Cycle. Fertil. Steril. 38: 701-704, 1982. xiii CHUONG AND COULAM ET AL. Clinical trial of Naltrexone in Premenstrual Syndrome.Obstet Gynecol 72: 332-336, 1988. xiv HILGERS Thomas W. The Medical and Surgical practice of NaProTechnology.Chapitre 29 p.345 et suivantes. 1ère édition. Omaha : pope Paul VI institute press, 2004, 1244p. xv SEIFER DB, COLLINS RL. Current concepts of beta-endorphin physiology in female reproductive dysfunction.Fertil Steril. 1990 Nov;54(5):757-71. xvi ROOZENBURG BJ., VAN DESSEL H., ROB J., BOTS GM. Successful induction of ovulation in normogonadotrophic clomiphene resistant anovulatory women by combined naltrexone and clomiphene citrate treatment. Human Reproduction vol.12 no.8 pp.1720Ŕ 1722, 1997 xvii CHAVARRO JE, RICH-EDWARDS JW, ROSNER BA, WILLETT WC. Diet and lifestyle in the prevention of ovulatory disorder infertility.Obstet Gynecol. 2007 Nov;110(5):1050-8. xviii MARTINELLI P, TRONCONE R, PAPARO F, TORRE P, TRAPANESE E, FASANO C, LAMBERTI A, BUDILLON G, NARDONE G, GRECO L. Coeliac disease and unfavourable outcome of pregnancy.Gut. 2000 Mar;46(3):332-5. 130 RESUME La réponse à l’hypofertilité des couples au cabinet de médecine générale est insuffisante à ce jour. Les couples ne peuvent attendre deux ans sans aucune action du médecin de famille. Nous nous sommes demandé ce qu’il pourrait être fait au cours de cette attente. Nous avons cherché cette réponse en réalisant une revue de la littérature sur le sujet. Nous constatons que de nombreux progrès ont été faits dans le domaine de l’observation des signes de fertilité. Ces signes permettent aux couples formés d’optimiser leur fertilité. Le médecin peut également optimiser le bilan pour obtenir un diagnostic précis et optimiser les thérapeutiques. Une médecine restauratrice de la fertilité a été développée au cours des trente dernières années avec des traitements médicaux et chirurgicaux permettant de restaurer la fonction de reproduction du couple. C’est une réponse tout à fait satisfaisante tant sur le plan médical que sur le plan déontologique et anthropologique. Certains traitements doivent être validés scientifiquement. Cette médecine est efficace mais elle n’est pas identique à la médecine de suppléance de la fertilité. Nous avons donné les éléments permettant leur comparaison. The response to couples subfertility, in a general practice, is insufficient today. Couples cannot wait two years without any action from their family doctor. What can be done during this waiting period? We searched for an answer by reviewing articles on the subject. We notice that many progresses have been done in the observation of fertility signs. These signs allow instructed couples to optimize their fertility. The physician can also optimize the assessment to obtain a precise diagnosis and optimize the treatments. A restorative reproductive medicine has been developed during the last thirty years with medical and surgical treatments to restore the reproductive function of couples. It is a fairly satisfactory answer from the medical, anthropological and ethical perspectives. The efficiency of some treatments must be scientifically proven. Restorative reproductive medicine is effective but it is not the same as the suppletive medicine of fertility. We provided the elements allowing their comparison. MOTS CLES Stérilité Fécondité humaine Médecine générale Santé de la reproduction Soins médicaux Diagnostic
