DOSSIER MÉDICAL DU MOIS : 11 AVRIL PP. 8-9 JOURNÉE MONDIALE PARKINSON Pour prévenir, il faut bouger ! Votre santé nous tient à cœur Le magazine de votre hôpital universitaire I Mensuel N°12 I Mars 2017 LIÈGE - SEMAINE DE L'E-SANTÉ PP. 2-5 LE SOMMEIL PP. 10-11 POUR MIEUX DORMIR, DÉPENSEZ-VOUS ! © ©D.R. D.R. HISTOIRE P. 14 LES ORIGINES FRANÇAISES DE L'UNIVERSITÉ DE LIÈGE LA MÉDECINE DU FUTUR Le CHU de Liège obtient la certification EMRAM 6 ! Il est le premier "e-hôpital" de Wallonie © D.R. © GRAND CURTIUS ENTRÉE GRATUITE ! « La Chambre de 1914 et la Chambre du Futur » 17/03 > 30/05 - CHU Sart Tilman, Verrière Sud VERNISSAGE CE JEUDI 16 MARS 2017 À 16H ROUTE 941 www.chuliege.be/Chambre1914-ChambreFutur « S.M. la Reine assistant le chirurgien Antoine Depage durant une opération à l'Ambulance de l'Océan pendant la Première Guerre mondiale », Fernand Allard L’Olivier, Huile sur bois (148x108 cm). Signé et daté 1925. Collection Académie royale de médecine de Belgique. LIEGE SEMAINE DE L’E-SANTÉ EDITO LE CHU DE LIÈGE A 30 ANS AU MUSÉE DE LA BOVERIE ! Si, en 2017, l’Université de Liège fête son 200 anniversaire, le CHU de Liège ­célèbre, lui, ses 30 ans. Un anniversaire qu’il fête avec fierté par des grandes conférences médicales, des expositions thématiques, des congrès, une grande exposition à « La Boverie » et un livre inédit sur 500 ans de médecine à Liège ! e L'exposition « La Leçon d'Anatomie - ­500 ans d'histoire de la médecine » présentera, du 21 juin au 17 septembre, un ensemble unique de quelque 120 œuvres (dont certaines créées pour l’événement) où Art ancien et Art contemporain mêlés montreront bien la variété de nos attitudes devant les fragilités de notre condition de patient. Pratiquer la médecine et y recourir, c'est aussi, au-delà des techniques mises en oeuvre, affronter les interrogations les plus fondamentales qui se posent depuis toujours aux humains. Et les artistes ont de tout temps illustré ce questionnement éternel. Si le CHU se penche, depuis ce 16 mars, sur le passé et l’avenir des chambres d’hôpitaux, il organise aussi trois grandes conférences médicales. Elles se tiendront aux Amphithéâtres de l’ULG « Opéra » avec des orateurs prestigieux : le Pr. Guy Vallancien de l’Académie française de Médecine (« La médecine sans médecins » - 29/3), le Pr. Barbara Demeneix du Museum d’Histoire naturelle de Paris (« Le cerveau endommagé par les perturbateurs endocriniens » - 11/5) et le Pr. Yvon Englert, Recteur de l’ULB, (« Médecine et éthique, droits et devoir d’une société scientifique publique » - 23/11). Les recettes de ces conférences sont intégralement reversées à la Fondation Léon Fredericq. Ce mois-ci, votre journal Le Patient se penche sur l’e-santé et tous les progrès que les évolutions technologiques apportent à la médecine. Sans nuire aux relations humaines avec le patient. Bonne lecture. La rédaction Editeur responsable : Sudpresse - Pierre Leerschool Rue de Coquelet, 134 - 5000 Namur Rédaction : • Frédérique Siccard • Jenifer Devresse • Vinciane Pinte • Georges Larbuisson Coordination : • Rosaria Crapanzano Photographies : • Michel Houet Mise en page : • Sudpresse Creative Impression : • Rossel Printing « Li ci qui dè mori a sogne, Dimin ou d’apres mour’rè d’sogne » « Celui qui a peur de mourir, demain ou après mourra de peur » Extrait de «Li Walon dès Docteûrs» de P.H. Thomsin 2 EN ROUTE VERS LA MÉDECINE DU FUTUR L a médecine de demain, ce n’est pas de la science-fiction. Pour la première fois, Liège dédie une semaine à l’e-santé, dans le cadre des festivités du bicentenaire de l’Université de Liège et des 30 ans du CHU de Liège, en collaboration avec le Festival ImagéSanté. Au programme : le congrès international HIMMS consacré à la télémédecine pour la première fois dans notre Cité ardente, une grande conférence consacrée à l’avenir de la médecine, une soirée spéciale ImagéSanté, une exposition sur la chambre du futur… LE CHU DE LIÈGE, « E-HÔPITAL » N°1 EN WALLONIE « EMRAM 6 » : c’est le nom de la prestigieuse accréditation qui vient d’être décernée au CHU de Liège pour ses performances en termes d’informatisation de la prise en charge des patients. Mais déjà, l’hôpital a les yeux rivés sur 2018 et vise EMRAM 7, soit le plus haut niveau jamais atteint en matière d’e-santé ou Health IT. Le CHU de Liège peut se targuer d’être le premier hôpital certifié EMRAM 6 en Wallonie et le deuxième en Belgique après l’UZ de Bruxelles, hôpital affilié à la VUB. Une récompense décernée en novembre dernier par HIMMS (lire ci-contre) pour les avancées remarquables du CHU dans le domaine de l’e-santé. QUELS PROGRÈS POUR M ­ ÉRITER CETTE ACCRÉDITATION ? Le Pr Philippe Kolh, chirurgien cardiovasculaire et Directeur du département Gestion du Système d’Information du CHU de Liège, œuvre depuis longtemps à la progression de l’hôpital en établissement IT de pointe. « Concrètement, atteindre le niveau EMRAM 6 signifie qu’on a déployé l’ensemble des fonctionnalités du dossier patient « L’OBJECTIF N’EST PAS DE FAIRE DE L’INFORMATIQUE POUR FAIRE DE L’INFORMATIQUE, MAIS D’OPTIMISER LA QUALITÉ DES SOINS GRÂCE À L’INFORMATIQUE ! » informatisé (DPI), du dossier médical (DMI) et du dossier infirmier informatisé (DII) ». Le CHU est désormais totalement filmless et paperless… Surtout, l’accréditation consacre deux innovations importantes : « du côté des médecins, un système informatisé d’aide à la décision et à la prescription médicamenteuse, qui alerte par exemple le médecin en cas d’erreur de dosage, d’interactions médicamenteuses ou d’incompatibilité d’un médicament avec une allergie du patient. Du côté infirmier, un outil informatisé qui permet le cross-matching, c’est-à-dire de croiser les données du médicament avec celles du patient. Le système vérifie cinq éléments : le bon patient, le bon médicament, la bonne dose, le bon horaire, la bonne voie d’administra- tion ». De quoi sécuriser largement la prescription et l’administration des médicaments. OBJECTIF 2018 : CAP SUR EMRAM 7 ! Actuellement, ces avancées technologiques fonctionnent dans l’unité de soins pilote du -4AB (pneumologie, cardiologie et radiothérapie). « Mais pour atteindre le niveau EMRAM 7, explique le Pr Philippe Kolh, nous devons les étendre à l’ensemble des unités de soins et à la ­pharmacie. L’objectif du CHU de Liège est d’y parvenir pour la fin 2018 ». Un f­ ameux défi lorsqu’on sait qu’aucun établissement à ce jour n’a atteint cet échelon ultime en Belgique. Jen D. L’ÉCHELLE EMRAM, QU'EST-CE ? EMRAM (Electronic Medical Record Adoption Model) est un dispositif d’évaluation international qui permet de comparer les progrès des différents hôpitaux dans le monde en matière d’informatisation médicale. Il s’agit d’une échelle à sept niveaux mise au point par la société HIMMS (Healthcare Information Management Systems Society), la plus importante association mondiale d’intérêt public du genre. HIMMS vise l’amélioration de la qualité des soins de santé, de leur sécurité et de leur accès grâce aux technologies de l’information et aux systèmes de gestion. E-SANTÉ : ENTRETIEN Le Pr Philippe Coucke est chef du Service de Radiothérapie au CHU de Liège. L’INTELLIGENCE ARTIFICIELLE REMPLACERA-T-ELLE LES MÉDECINS ? Du point de vue du patient, quel sont les avantages de la téléconsultation ? La médecine à distance permet de ­résoudre le problème de l’accessibilité médicale ! Beaucoup de régions sont des déserts médicaux où les gens n’ont aucun accès à un médecin, même dans nos pays dits « civilisés ». D’autre part ce n’est que la première étape, on commence à miniaturiser ces technologies pour que les patients puissent en disposer à domicile. Par ailleurs, la téléconsultation réduit considérablement les coûts, et évite aux patients de moisir dans les salles d’attente pendant parfois plusieurs heures… La chirurgie robotique O bservateur attentif de son temps, féru de technologie et passionné par les potentialités ouvertes par l’e-santé, le Pr Philippe Coucke nous livre sa vision de la médecine de demain. La médecine se transforme, notamment sous l’impulsion de développements technologiques galopants. Quel sera le visage de la médecine de demain ? La médecine a grandi comme une médecine curative : elle intervient quand la maladie est déjà installée. Mais à terme, on pourrait empêcher la maladie avant même qu’elle n’arrive : on développe actuellement des techniques d’intelligence artificielle (IA) toujours plus précises qui permettent de prédire les patients à risques, notamment pour les maladies à composante éventuellement génétiquement déterminée. Sur base de l’analyse du profil vocal par exemple, l’IA est capable de déterminer le risque de contracter une maladie cardiovascu- © docdunet.fr laire. On va vers une médecine de plus en plus prédictive et préventive, mais aussi plus personnalisée et participative. Jusqu’où les technologies peuvent-elles remplacer le travail des praticiens ? L’IA est précieuse à de nombreuses étapes du parcours de soins et bien plus performante à certains égards que les praticiens. En matière d’anamnèse, on a développé de l’IA qui est capable d’interroger les patients et de réorienter les questions en fonction des réponses ­données. Cela existe déjà en Angleterre, où un logiciel permet de faire le tri dans les services d’urgence. En imagerie médicale, l’IA est capable de diagnostiquer 99 % des cancers du sein, car elle perçoit un nombre illimité de pixels, contrairement à l’œil humain. Pour les examens cliniques, au-delà des capteurs à domicile, on développe même la téléconsultation. La société H4D a mis au point des cabines ovoïdes qu’on trouve déjà dans quelques pharmacies en Bourgogne, où le patient peut prendre lui-même ses paramètres et entrer en vidéoconférence avec le médecin de son choix. À terme, cela signifie-t-il la disparition des médecins ? Et du même coup la perte du contact humain ? Au contraire… Ce qui se passe et qui est déjà visible aux USA, c’est que le médecin technicien, hyperspécialisé va probablement disparaître : tout pourra sans doute être automatisé voire robotisé. Du coup, l’avenir du médecin c’est un retour vers les valeurs essentielles de la médecine, qu’on a parfois un peu trop oublié : l’humain ! L’empathie, l’accompagnement, l’explication au patient... C’est un vrai retour vers une relation humaine entre le soignant et le soigné. Le développement de l’e-santé inquiète parfois, notamment en matière de sécurisation des données du patient… C’est assez culturel, cela ne pose aucun problème dans les pays scandinaves par exemple. Il faudrait plutôt renverser la vapeur : l’hyperprotectionnisme en matière de données est un obstacle considérable. En tant que médecins, on doit parfois gérer une maladie sans avoir accès aux informations nécessaires sur le patient, alors que la technologie le permet ! Par ailleurs, l’intérêt du « Big data » est énorme pour la recherche : si chaque citoyen rendait accessible ses i­nformations, cela ferait une base de données gigantesque pour faire ­progresser la recherche et le développement médical ! Même si bien entendu il faut poser un certain nombre de limites. CONFÉRENCE « QUEL MÉDECIN EN 2047 ? » Le 29 mars prochain se tiendra la première conférence grand public du cycle des grandes conférences médicales organisé par le CHU de Liège, par le chirurgien français Pr Guy Vallancien. Auteur de « La médecine sans médecin », paru chez Gallimard en 2015, et de « Homo Artificialis, plaidoyer pour un humanisme numerique » paru chez Michelon en 2016, membre de l'Académie française de Médecine, le Pr Guy Vallancien vient à Liège nous exposer son regard sur l’avenir du médecin. Une conférence présentée par le Pr Philippe Coucke, chef du service radiothérapie du CHU de Liège,sur le thème « Médecine et technologies : la place du médecin et de la robotique. Quel médecin en 2047 ? ». Le 29 mars 2017 à 20h au Centre Opéra de Liège (salle Noppius) 3 L'AVIS DU COMITÉ DE PATIENTS LA PROMESSE DU PROGRÈS : DES SOINS PLUS HUMAINS L es avancées informatiques ou robotiques permettent de déléguer toujours plus à la technologie la technicité de la médecine. Des progrès susceptibles de laisser davantage de place à une relation de qualité entre médecins et patients. Étroitement impliqué dans le projet HIMMS pour le Comité de Patients, Georges Larbuisson esquisse l’humanité de la relation soignant-malade comme point de fuite du progrès technologique. Nous, patients, qu’aurions-nous à redire en voyant notre hôpital être à la pointe des innovations informatiques puisqu’en même temps le CHU de Liège réaffirme que sa priorité est et reste une relation patient-soignant directe, d’homme à homme ? Qui d’entre nous, patients, pourrait trouver à critiquer si l’informatique progresse encore pour que, lors des consultations, les médecins passent moins de temps, les yeux rivés sur l’écran de leur ordinateur et aient moins les doigts (enfin, un ou deux) sur le clavier ? Nous pourrions, alors, sortir de ces consultations qui tendent à nous réduire à un dossier médical à analyser davantage qu’à valoriser notre présence physique à écouter et à entendre dans une relation les yeux dans les yeux. 4 Qui d’entre nous, patients, pourrait se plaindre que les techniques informatiques mettent plus facilement, plus rapidement et plus complètement sous les yeux de nos soignants, l’ensemble des données qui concernent notre santé puisque ainsi nous n’aurons plus à subir plusieurs fois le même examen et/ ou la même analyse alors que cela n’est pas nécessaire et qu’aussi nous n’aurons plus à craindre qu’on nous donne des traitements que nous avons déjà pris et qui ne nous conviennent pas ? Ainsi nos médecins et autres soignants délivrés du stress de ne peut-être pas maîtriser toutes les données seront plus disponibles pour s’envisager dans un dialogue avec nous et décider ensemble du chemin à suivre pour nous guérir ou nous soulager. Alors nous pourrons sortir d’une relation paternaliste pour entrer dans une relation où s’équilibreront, dans le dialogue, le savoir médical de l’un avec le savoir du vécu de l’autre et où le non savoir médical de l’un se compensera, dans l’échange, avec le non savoir de l’expérience de la maladie de l’autre. Qui d’entre nous, patients, pourrait s’opposer à ce que les progrès de l’informatique intelligente permettent de confronter toutes nos données aux savoirs théoriques de plus en plus vastes de la médecine afin de donner toutes les directions possible d’un juste diagnostic ? Ainsi nos médecins sortis de la crainte de se tromper et/ou d’avoir oublié de penser à telle ou telle maladie seront plus en confiance pour nous proposer clairement leurs choix thérapeutiques et nous convaincre de manière simple de leur pertinence. Alors nous pourrons sortir d’une relation autoritaire où l’obéissance aux prescriptions reste, à l’heure actuelle, la règle pour entrer dans une relation où la confiance réciproque sera le ciment de notre adhésion pleine et entière aux thérapies décidées ensemble. Qui d’entre nous, patients, pourrait ­regretter que les progrès de plus en plus constants de la robotique garantissent que les gestes médicaux pratiqués sur nous soient ainsi plus sûrs, plus précis et plus fiables que les gestes humains ? Ainsi nos médecins seront de plus en plus sereins puisque l’erreur humaine par négligence ou maladresse sera de moins en moins possible et par là, diminuera aussi le risque que la relation avec son patient ne devienne conflictuelle. Alors nous pourrons sortir des interventions médicales où l’évaluation du risque laissera de plus en plus la place à l’espoir qu’elles doivent logiquement générer. Qui d’entre nous, patients, ne rêve pas que les progrès des techniques de communication par internet nous permettent d’avoir avec nos soignants une relation plus continue que celle rythmée par les consultations de plus en plus difficiles à obtenir et par les résultats de nos analyses ou examens que l’on voudrait avoir toujours plus vite ? Ainsi cette relation plus suivie serait aussi plus réciproque parce que nous pourrions communiquer aux soignants les données médicales que de plus en plus d’appareils nous permettent de prendre quotidiennement. Alors nous pourrions aussi exprimer notre vécu de la maladie dans le suivi de notre vie, ce qui permettrait aux médecins de contextualiser au mieux nos douleurs et notre souffrance. En conclusion, nous, patients, pourquoi douterions-nous que notre hôpital n’investisse pas tout autant dans les nouvelles technologies de l’informatique, de la robotique et de l’internet que dans les nouvelles techniques de gestion des rapports humains avec les malades, de gestion des ressources humaines du personnel soignant et de gestion participative de l’hôpital ? Georges Larbuisson (Comité de Patients) EXPOSITION AU CHU DE LIÈGE LA CHAMBRE DU PASSÉ ET LA CHAMBRE DU FUTUR U n voyage dans la machine à remonter le temps : transportés dans la salle d’opération de l’Hôpital de l’Océan en 1915, on prend la mesure du bond réalisé en un siècle de soins… avant d’être propulsés dans la chambre du futur. Pour ses 30 ans, le CHU de Liège s’offre une exposition sur la Chambre du passé et la chambre du futur, menée en collaboration avec Lucien Guillaume, archiviste de la Croix-Rouge. Jusqu’au 31 mai L’exposition qui s’est installée dans verrière sud du CHU de Liège a pu voir le jour grâce au concours d’un collectionneur passionné, Lucien Guillaume, ancien urgentiste pédiatrique de terrain à la Croix-Rouge et descendant d’une famille de médecins depuis six générations. Recueillant patiemment le matériel d’époque auprès de la Croix-Rouge, de l’armée ou de collectionneurs privés depuis des années, Lucien Guillaume a pu reconstituer assez fidèlement la chambre du poste de triage des victimes de 1914 (nos actuelles urgences), d’après des photographies d’époque. Le visiteur sera surpris par le matériel pharmaceutique et chirurgical d’origine, les premières perfusions industrielles en verre soufflé ou les anciennes affiches de la Croix-Rouge appelant la population à rassembler du linge… et du tabac ! 1914-1918 INVENTE LES GREFFES « L’accès aux soins était un luxe à temps-là, on perdait beaucoup de victimes faute de matériel », raconte Lucien Guillaume. On a peine à se le figurer : c’est le temps où la Croix-Rouge Verrière sud du CHU de Liège Exposition visible jusqu’au 31 mai. Du lundi au vendredi, de 13 à 18 h. ENTRÉE GRATUITE SOIRÉE SPÉCIALE IMAGÉSANTÉ Lits du futur et du passé Photos : Hill-Rom - Hôpital à la Rose - Lessines soignait sous tente et ne disposait que d’une ambulance… hippomobile. Si la chambre paraît rudimentaire, la guerre a pourtant stimulé des progrès considérables dans le domaine de la chirurgie. « La Croix-Rouge de Belgique a connu de très grands chirurgiens, relate Lucien Guillaume, et le souci des victimes a encouragé les innovations chirurgicales ». Notamment sous l’impulsion du Dr Antoine Depage, alors vice-président de la CroixRouge et médecin de la famille royale. « On a commencé à refaire les visages, les fameuses « gueules cassées », en posant les bases de la chirurgie esthétique ! Nos chirurgiens se refusaient à amputer les victimes, et c’est comme cela qu’ils ont mis au point les greffes ». LA CHAMBRE DU FUTUR, ENTIÈREMENT INTERACTIVE Face à la couchette rudimentaire à barreaux métalliques, le lit de demain a des allures de science-fiction… À côté de la chambre d’autrefois, les visiteurs peuvent aussi se faire une idée du look de la « chambre du futur ». Une mise en scène qui présente notamment le lit de demain, entièrement interactif. Conçu pour décharger le soignant des pénibilités et pour favoriser la mobilité progressive du patient, le lit « Progressa » de Hill-Rom proposé pour l’exposition est entièrement télécommandé, collecte les paramètres du patient, alerte automatiquement le personnel soignant en cas de problème, bascule en siège... Un modèle que l’on pourrait retrouver très bientôt dans les nouvelles chambres du CHU de Liège. Lundi 27 mars prochain, l’appel à films pour le festival ImagéSanté est lancé ! En guise de mise en bouche pour la semaine de l’e-santé, le Cinéma Le Parc ouvre ses portes à une soirée spéciale de présentation du fameux festival liégeois du film documentaire entre science et santé, cru 2018. L’occasion de découvrir les nouveautés et les thématiques du prochain ImagéSanté ! La séance académique d’ouverture sera suivie de la projection du film « Sage Femme » de Martin Provost, avec Catherine Frot et Catherine Deneuve. Le lundi 27 mars à 20h au Cinéma Le Parc. Gratuit sur réservation par mail à [email protected] (préciser le nom, prénom et nombre de places souhaitées). Jen D. 5 THÉATRE DE LIÈGE - 1ER JUIN LA VICTOIRE DE LA MUSIQUE AVC Né à New York (il est le petit-fils du musicien exilé de l’Orchestre Philarmonique de Vienne Berthold Salander), installé à Vienne depuis 1970, ce chef d’orchestre et clarinettiste a été victime en 2006 d’un AVC qui l’a laissé paralysé du côté gauche. C’est en chaise roulante qu’il viendra, le 1er juin, diriger un moment cette « Suite en Cinq états d'esprit pour orchestre », « de la main droite, qui fonc- IL EXISTE UN VÉRITABLE DIALOGUE ENTRE LA SALLE ET LES MUSICIENS DHEUR Ils ont choisi « de se rapprocher des gens » en louant l’entièreté du Théâtre de Liège pour la deuxième année consécutive. Ils ont, aussi et surtout, choisi de soutenir deux œuvres à caractère médical. Ensemble. « Les clubs Rotary de LiègeSud et de Spa-Francorchamps-Stavelot s’appuieront, comme l’année dernière, sur les talents conjugués du pianiste et compositeur liégeois Patrick Dheur et du pianiste et chef d’orchestre Frank Braley », explique Jean-Marie Rigo, coordinateur du projet. « Avec l’Orchestre Royal de Chambre de Wallonie, nos deux clubs accueilleront cette année Roger Salander, qui donnera un sens tout particulier à cette "Victoire de la musique un peu particulière" ». tionne encore ». Une façon de saluer sa brillante carrière (soliste reconnu ­depuis 1973, il a joué et donné des Master Classes aux Etats-Unis, au Canada, au Mexique, en Autriche, en Allemagne, en France, en Belgique, au Japon, en Corée…) et de rendre hommage à une force de volonté peu commune. Le pianiste et compositeur liégeois, Patrick Dheur « Cette soirée a également ceci de spécial qu’il existe un véritable dialogue entre la salle et les musiciens : c’est tout l’art de Frank Braley d’accrocher le public de cette façon », sourit encore Le Pr. Rigo. « Enfin, les fonds récoltés ce soir-là serviront à financer deux œuvres qui nous tiennent à cœur. La première est le Camp Tournesol, qui permet à des enfants qui luttent contre le cancer de profiter gratuitement de vacances, en toute sécurité et avec tout l'accompagnement médical requis. La seconde est la Fondation Léon Fredericq, au profit de l’équipe du Pr Maquet du CHU de Liège et de son remarquable travail sur l’AVC. » FRÉDÉRIQUE SICCARD BRALEY V ictime d’un AVC en 2006, le chef d’orchestre viennois ­Roger Salander viendra ­diriger l’Orchestre Royal de Chambre de Wallonie au Théâtre de Liège, le 1er juin. Réservez vos places pour cette organisation des Rotary LiègeSud et Spa-Francorchamps-Stavelot Le pianiste et chef d'orchestre, Franck Braley LE JEUDI 1ER JUIN 2017 À 20 HEURES AU THÉÂTRE DE LIÈGE, PLACE DU XX AOÛT LE PROGRAMME WOLFGANG AMADEUS MOZART • S onate pour piano à 4 mains KV 497 (Frank Braley- Patrick Dheur) Concerto N°12 kV 414 (Patrick Dheur, soliste-Roger Salander-ORCW) PATRICK DHEUR • Suite en Cinq états d'esprit pour orchestre (ORCW direction Frank Braley) INFOS & RÉSERVATIONS : Roger Salander, Franck Braley et Patrick Dheur veulent sensibiliser à l'AVC 6 WWW.ROTARYEVENING.BE SENSIBILISATION 11 JOURNÉE MONDIALE AVRIL PARKINSON LA MALADIE DE PARKINSON ? IL FAUT BOU L DES ARMES THÉRAPEUTIQUES EFFICACES e 11 avril, c’est la journée mondiale consacrée à la maladie de Parkinson. 2017 marque aussi le bicentenaire de la première description scientifique de cette affection neuro-dégénérative qui provoque notamment des tremblements. Grâce aux progrès de la médecine, la plupart des patients (30 à 50.000 Belges sont concernés) peuvent vivre presque normalement. La maladie de Parkinson est une affection neurologique chronique, rare avant l’âge de 45 ans, touchant 1,5 % des personnes de plus de 65 ans. Les hommes y sont un peu plus vulnérables que les femmes. Elle se caractérise par la disparition progressive d’un petit groupe de neurones, les neurones à dopamine. « La dopamine est un neurotransmetteur, c’est-à-dire un messager chimique, qui permet le contrôle des mouvements. Ce déficit en dopamine dans le cerveau peut se traduire par 4 symptômes moteurs cardinaux : une lenteur des gestes et de la marche, des raideurs musculaires, des tremblements, et une posture voûtée », explique Gaëtan Garraux, Neurologue au CHU de Liège et Responsable de l’unité MoVeRe (Clinique du Parkinson et des troubles du 8 mouvement). « Le patient ne sera pas nécessairement touché par ces 4 symptômes, l’expression de la maladie étant très variable d’un individu à l’autre. ». UNE MALADIE AUX 100 VISAGES Chez Rose, la maladie s’est déclarée vers l’âge de 75 ans, par un tremblement d’une main, et des difficultés d’écriture. « Elle qui avait toujours eu une très belle écriture se mettait à écrire avec peine et de plus en plus petit », se souvient sa fille. « Boire sa soupe seule devenait difficile. Et elle était souvent absente, les yeux fixés dans le vide ». Avant la manifestation des symptômes cardinaux, d’autres phénomènes peuvent survenir plusieurs années auparavant : diminution de l’odorat, Le docteur Gaëtan Garraux constipation, troubles de l’humeur et du sommeil. « Ces symptômes pré-moteurs ne sont pas spécifiques à la maladie de Parkinson. C’est vraiment l’apparition des symptômes moteurs qui va mener au diagnostic », précise le Docteur Garraux. Il y a cinquante ans, les patients mourraient une dizaine d'années après le diagnostic. Aujourd'hui, de nombreux symptômes peuvent être soulagés et un grand nombre de patients peut facilement vivre jusqu'à 20 ou 30 ans après le diagnostic. Cela est rendu possible par les traitements médicamenteux qui compensent les carences en dopamine dans le cerveau. « L’objectif thérapeutique est d’atténuer les symptômes pour poursuivre une vie normale, mais des symptômes résiduels subsistent, qui sont variables d’un patient à l’autre. Lorsque la maladie progresse, on propose dans certains cas une implantation d’électrodes dans le cerveau, opération qui est réalisée au CHU de Liège depuis 1999. » L’ACTIVITÉ PHYSIQUE EST ESSENTIELLE Comme il s’agit d’une maladie qui perturbe avant tout les mouvements, il est vivement conseillé de pratiquer, UGER en complément des médicaments, une activité physique. « Du vélo, de la marche, de la natation, (…) à raison de 3 à 4 fois par semaine pendant 30 à 45 », conseille le Professeur Garraux. « Les patients sont réceptifs car ils en ressentent assez vite les effets bénéfiques ». LA RECHERCHE AVANCE Les voies de recherche sur la maladie de Parkinson sont très nombreuses. Impossible de les citer toutes ici. Dans un perspective de prévention, certaines évaluent l’impact des facteurs de risque environnementaux, telle que l’exposition prolongée aux pesticides. Un lien de causalité n’a toutefois pas encore été totalement démontré par les scientifiques mais en France, des ouvriers agricoles qui ont manipulé des pesticides pendant une bonne partie de leur vie professionnelle et qui développent ultérieurement une maladie de Parkinson voient celle-ci reconnue comme maladie professionnelle. D’autres recherches se concentrent sur l’iden- tification de facteurs génétiques de vulnérabilité. « Plusieurs centaines de nos patients ont participé à ces études en acceptant de donner un échantillon sanguin qui fait l’objet d’analyses dans des laboratoires externes ». Et bien entendu, diverses solutions thérapeutiques innovantes pour stopper l’évolution de la maladie sont à l’étude. Des recherches sont également menées au CHU de Liège et à l’Université de Liège (ULg). Elles concernent notamment le développement de moyens de diagnostic précoce, via des techniques d’imagerie cérébrale de pointe (IRM à haut champ, PET scan). « Nos études portent aussi sur le développement d’un système ambulatoire de capteurs de mouvements destiné à détecter les premiers troubles de la marche. Tandis qu’avec l’Institut de Kinésithérapie et d’Education physique de l’ULg, nous terminons une étude sur les bienfaits de programmes spécifiques d’activité physique ». V. P. ENCORE TABOU D’ici 2050, 4 millions d’Européens seront touchés par la maladie de Parkinson. « L’allongement de la durée de vie explique ce chiffre, car l’âge est un facteur de risque important ». Malgré qu’il soit possible de vivre quasi normalement avec la maladie de Parkinson, comment dès lors expliquer qu’il y ait encore un tel tabou, que les patients préfèrent taire ce qu’ils vivent ? Ces réactions sont sans doute sous-tendues par la peur d’être jugé ou moqué. Le fait de trembler ou d’être plus lent peut être douloureusement ressenti. « Je ne marche pas toujours très droit, les gens croient que je suis saoul », témoigne Philippe, 52 ans, qui se sent parfois blessé par le regard des autres. Vinciane PINTE JOURNÉE MONDIALE DU SOMMEIL - 17 MARS BOUGER PLUS POUR À l'occasion de la journée mondiale du sommeil (le 17 mars) dont le thème est « Sleep Soundly, Nurture Life », la BASS (Belgian ­Association for Sleep Research and Sleep Medicine) attire l'attention sur l'activité physique… et son influence sur le sommeil « Les troubles du sommeil sont fréquents : on estime qu’ils touchent environ 30 % de la population », explique Julien Fanielle, neurologue au Centre d'Etude des Troubles du Sommeil et de l'Eveil (CETES) du CHU de Liège. « 6% de cette population souffrent ainsi d’insomnie chronique, soit des troubles du sommeil qui durent depuis plus de 3 mois et se répètent au moins 3 nuits par semaine. Mais, à la Clinique du Sommeil, nous travaillons aussi avec des patients atteints du syndrome des jambes sans repos, de troubles du rythme circadien (lire aussi ci-contre NDLR), de narcolepsie, d’hypersomnie idiopathique ou de parasomnie (comme le somnambulisme) ». Outre 1.300 patients en convention qui bénéficient d’une CPAP (un traitement contre l’apnée du sommeil), le CETES du CHU de Liège reçoit environ 2.000 patients par an. « Pour environ 70% de ces patients, la situation peut être significativement améliorée par une thérapie cognitivo-comportementale (ne pas regarder l’heure, dormir dans une chambre noire, aller dormir uniquement si l’on est fatigué…) et le respect d'une bonne hygiène de vie », poursuit le Dr Fanielle. HYGIÈNE DE VIE VERSUS MÉDICAMENTS « De manière générale, les données scientifiques montrent que l'inactivité physique favorise les éveils nocturnes ainsi qu'une fragmentation du sommeil, ce qui peut chez certaines personnes aller jusqu'au développement d'une insomnie chronique. On sait également que les bénéfices de l’activité physique sont importants pour les personnes souffrant du syndrome d'apnées obstructives : outre les bienfaits classiques au niveau cardiovasculaire et indépendamment de la perte de poids, une activité physique régulière de type aérobie permet de réduire la somnolence diurne et d'augmenter l'efficacité du sommeil ». L'INACTIVITÉ PHYSIQUE FAVORISE LES ÉVEILS NOCTURNES ET LA FRAGMENTATION DU SOMMEIL L'activité physique est également recommandée aux personnes souffrant d'un trouble du rythme circadien et soulage le syndrome des jambes sans repos : elle peut aider à diminuer la sévérité des symptômes jusqu'à 39% par le biais d’un programme d'exercice à raison de 3 fois par semaine. Les 30% de cas réfractaires à cette modification de leur hygiène de vie auront généralement recours aux traitements médicamenteux, voire chirurgicaux, ou encore à la luminothérapie ou à la prise de mélatonine, selon la stratégie définie par l’équipe pluridisciplinaire du CETES. « Mais, dans tous les cas, nous ne pouvons que vous encourager à pratiquer une activité physique de manière régulière et d'autant plus si vous présentez des troubles du sommeil », conclut Julien Fanielle. FREDERIQUE SICCARD NOUVEAU-NÉ ENFANT D’UN AN 16H ENTRE 13 ET 15H DORMEZ-VOUS SUFFISAMMENT CHAQUE NUIT ? 10 UR DORMIR MIEUX ! Véritable «coucou suisse», notre corps est soumis à une mécanique interne bien réglée, qui s’accorde en permanence avec des facteurs externes afin de réguler nos fonctions corporelles. « En tant qu’espèce terrestre, nous sommes soumis à divers rythmes plus ou moins observables comme le rythme annuel, saisonnier, mensuel, quotidien, ultradien, etc. À chaque rythme correspond une organisation particulière comme l’éveil et le sommeil, les menstruations féminines, la température corporelle, la concentration, la fréquence cardiaque, etc. Le rythme le plus identifiable et influent est le rythme circadien, qui correspond à la durée que la terre met pour tourner sur ellemême, soit une journée et plus précisément, 24 heures et 10 minutes », explique le Pr Pierre Maquet, Chef du service de neurologie. Mieux connu sous le nom d’horloge biologique ou d’horloge interne, le rythme circadien s’impose à toutes les espèces vivantes de la planète et influence notamment l’humeur, l’appétit, la digestion, le sommeil ou la libido. « Chacun a une sensibilité individuelle qui lui est propre. Certains supportent bien les changements de rythme alors que d’autres auront beaucoup de mal à s’en remettre et verront leurs performances altérées. » Certaines personnes sont ainsi très sensibles aux fluctuations saisonnières : on les reconnaît à leur tendance à broyer du noir, à manger excessivement et à faire preuve d’une humeur maussade à l’arrivée de l’automne. D’autres souffrent davantage du « décalage horaire », ou supportent difficilement le travail phasé. « Si on oblige notre horloge circadienne à se décaler, il lui faut du temps pour s’adapter. Mais trois grands synchronisateurs jouent un rôle fondamental dans la bonne rythmicité de notre horloge biologique centrale : la lumière, la nourriture et l’activité physique. Ainsi, si malgré un travail de nuit, on parvient à maintenir une bonne hygiène de vie en s’alimentant régulièrement et sainement, que l’on pratique une activité physique régulière et que l’on s’octroie des pauses, on peut rééquilibrer la balance », ajoute le Pr Maquet. Et de conclure : «On mesure la qualité du sommeil à la qualité de l’éveil. Si quand on se réveille, on se sent productif et bien éveillé, c’est que notre corps a bénéficié du temps de sommeil nécessaire à son bon fonctionnement. » F.Si. (avec Marjorie Ranieri) LA RECETTE POUR UN BON SOMMEIL • Se coucher et se lever à des heures régulières. • Eviter les boissons excitantes après 17h (alcool, thé, café, boisson énergétique… ) • Eviter les écrans (ordinateur, gsm, TV) et les sources de stimulation du cerveau, en soirée. • Préférer l’endormissement dans un lieu exempt de bruit et dans l’obscurité. • Manger au moins 2 heures avant le coucher pour éviter les troubles digestifs. •Privilégier l’activité physique le matin : elle favorise un sommeil profond et réparateur. ENFANT À L’ÉCOLE PRIMAIRE ADOLESCENT ADULTE ENTRE 10 ET 11H ENTRE 8 ET 9H ENTRE 7 ET 8H 11 18 AVRIL - JOURNÉE EUROPÉENNE DES DROITS DU PATIENT LA MÉDIATRICE AU SERVICE DU PATIENT Courrier d’un médecin en charge de M. X : Le rôle du Médiateur hospitalier relève ­exclusivement de situations problématiques dans le cadre des droits du patient et/ou de la prévention de celles-ci. Dans le présent cas, de façon préventive, le médecin a souhaité informer la Médiatrice des faits, la relation de confiance entre le p­ atient, sa famille et l’équipe soignante étant primordiale. La situation s’est finalement apaisée par ­elle-même. Mais il se peut que de tels cas de figure débouchent sur une plainte officielle ou que le Médiateur soit appelé dans le service afin de trouver une solution et écouter chacun. La quiétude est nécessaire pour le ­bien-être, le sommeil et la qualité de la prise en charge du patient hospitalisé mais comme le souligne le médecin, elle n’est pas toujours évidente à avoir et dépend de multiples facteurs. La loi belge compte parmi ses droits ­celui d’avoir recours au service de Médiation compétent, notamment en matière de prévention. 12 Madame la Médiatrice, Je souhaite, par ce mail, vous faire part d’une altercation survenue ce jeudi en fin de matinée, dans notre service, avec le neveu d’un de nos patients, M.X. Alors que nous entrions dans la chambre du patient dans le cadre du tour de salle quotidien, je me suis retrouvé face au neveu du patient qui se dirigeait vers la porte de la chambre manifestement très énervé par les bruits du couloir qu’il jugeait excessifs. J’ai tenté d’expliquer au neveu du patient qu’il ne pouvait exiger l’absence de bruit dans un hôpital, d’autant plus en journée, tout en lui tendant la main, lui signifiant que j’étais ouvert à la discussion. Il a refusé cette poignée de main. Nous devons reconnaître que la chambre du patient est située à proximité d’un lieu de passage très fréquent dans l’institution et ne pouvons nier que ce passage engendre du bruit. Ces désagréments nous apparaissent cependant difficilement évitables. Nous avons proposé au patient un transfert dans un autre service lorsqu’une place serait disponible, lui expliquant que nous percevions un manque de confiance envers nous, au moins de son neveu mais possiblement aussi d’autres membres de la famille. Le patient a demandé à y réfléchir. Je pense qu’il est en confiance malgré tout avec certains membres de l’équipe. Un changement de chambre pourrait aussi être envisagé, au sein de notre service, sans pouvoir néanmoins garantir moins de bruits. L’objectif de ce mail est avant tout que cet incident soit déclaré a priori et consigné par le service de Médiation, s’agissant du second épisode de réaction quelque peu inattendue de la part du neveu. Bien à vous. Le 18 avril, c'est la Journée Européenne des droits du patient. La Charte Européenne reconnaît 14 droits au patient, qui découlent de la Charte des droits fondamentaux de l’Union Européenne et des Droits Universels de l’Homme. Loi « Droits du patient » en Belgique* Charte enropéenne du droit des patients 1.Bénéficier de soins de qualité, dans le ­respect de la dignité humaine et l’autonomie. 2.Libre choix du praticien professionnel. 3.Etre informé (ou refus d’être informé) sur son état de santé. 4.Consentement libre et éclairé avant toute intervention du praticien. 5.Disposer d’un dossier médical tenu à jour, conservé en lieu sûr, pouvoir le consulter ou en avoir une copie. 6.La protection de la vie privée lors de toute intervention du praticien. 7.Introduire une plainte concernant les droits du patient auprès du service de la fonction de médiation compétente. 8.Recevoir les soins les plus appropriés à sa douleur. 9.Désignation par le patient d’une personne de confiance et d’un mandataire légal qui le représentera en cas d’incapacité. 1. Droit aux mesures de prévention. 2. Droit d’accès aux soins de santé. 3. Droit à l’information. 4. Droit à participer aux décisions. 5. Droit à la liberté de choix. 6. Droit à l’intimité et à la confidentialité. 7. Droit au respect du temps des patients. 8. Droit au respect des normes de qualité. 9. Droit à la sécurité. 10. Droit à l’innovation. 11. Droit de ne pas supporter la souffrance ou la douleur inutile. 12. Droit au traitement personnalisé. 13. Droit de se plaindre. 14. Droit d’être dédommagé. LE COMITÉ DE PATIENTS Chronique de patients (11) Georges Larbuisson est membre du Comité de Patients du CHU de Liège. Romaniste, il a été désigné par le Comité pour mettre sur papier les préoccupations des patients. Il l’a fait de manière littéraire en différents parcours de patient (par cycle de trois) dont nous publions aujourd’hui le onzième. Le premier de chaque cycle est signé « Nous tous », le second « Nous aussi » et le troisième « Nous encore ». La gravité des trois séquences va croissante mais, dans toutes trois, percent aussi magnifiquement que pudiquement les préoccupations du malade. Les photos sont des images d’illustration. Pour le Comité de Patients, Georges Larbuisson aimerait nouer des échanges avec les patients et leur propose de prendre contact via l’adresse mail comitedepatients@ chu.ulg.ac.be Nous voudrions être un bon malade, un malade facile pour nos proches, un malade docile pour les médecins. Mais nous nous plaignons... Nous ne pouvons nous empêcher de nous plaindre... Nous avons besoin de nous plaindre pour que les autres sachent que nous sommes mal… « Tu te plains tout le temps ! » nous diton. Peut-être, mais sans doute est-ce parce que nous avons l’impression de ne pas être e­ ntendus. Peut-être avons la sensation que, si on nous entend, on n’en tient pas vraiment compte… « Il ne dit rien mais je vois bien qu’il souffre » nous dit-on. Nous ne sommes pas courageux quand nous n’exprimons pas nos souffrances. Nous nous vivons plutôt lâches parce que nous nous soumettons à la souffrance, nous la subissons sans révolte. Nous nous sommes toujours sentis ­maladroits pour parler de nous : pris entre la peur d’encombrer les autres avec nos problèmes et l’envie que les autres sachent ce que nous vivons. La peur que nos plaintes soient trop nombreuses et ne fassent fuir notre entourage. La peur aussi que pas assez de plaintes plongent nos proches dans l’indifférence à notre égard. La peur de ne pas trouver le point d’équilibre entre le « trop » et le « pas assez ». Et puis, zut à la fin ! Si nous avons besoin de nous plaindre, faisons-le ! Nous devons déjà faire des efforts pour supporter la souffrance, alors pourquoi en faire encore pour nous contrôler, nous maîtriser, pour être un patient parfait ? Et si nos proches ne le supportent pas ou le prennent mal, peut-être ne nous aiment-ils pas assez ou mal ? Nos plaintes, nous voudrions qu’elles aident les autres à savoir mieux comment nous aborder, comment s’y prendre avec nous. Mais est-ce que nous ne nous plaignons pas mal ? « Tu crois que je n’ai que cela à faire que d’écouter tes jérémiades ? » lisons-nous Mais est-ce que nous nous plaignons au bon moment ? dans le regard des autres. Nous savons que notre souffrance préoccupe ceux qui nous aiment mais qu’ils ont aussi leur vie à faire avec tous ses tracas. Mais nous savons aussi que si nous, nous pouvons être enfermés dans nos douleurs, les autres, eux, peuvent être aussi enfermés dans leur quotidien. Alors il n’y aurait pas de bons moments pour les avoir disponibles pour écouter nos plaintes ? Alors il n’y aurait pas de bons moments pour exprimer notre souffrance ? Ce n’est pas le malade qui dérange, c’est la maladie qui dérange et comme il n’y a pas de maladie sans malades, c’est aux malades que l’on s’en prend. La maladie dérange le bon ordre des choses, empêche le cours normal de la vie. Le malade incarne ce dérangement, cet empêchement, et rend présent le risque que nous tous courons d’être à notre tour malade… Nous encore 13 EXPO - 500 ANS DE MÉDECINE À LIÈGE L'ENSEIGNEMENT MÉDICAL EST ORGANISÉ À LIÈGE EN 1806 N icolas-Joseph Anciaux, chirurgien en chef de l’hôpital de Bavière, organise les premiers cours et emmène ses étudiants au chevet des patients. En 1808, un décret impérial entérine la fondation d’une académie à Liège, devenant par conséquent le chef-lieu d’un enseignement universitaire pour les départements de l’Ourthe, de la Meuse inférieure, de la Roer et de la Sambre-et-Meuse En 1795, l’ancienne capitale principautaire devient le chef-lieu d’un département français, désormais son unique horizon. De nouvelles structures sont établies, centralisées et rationalisées. Mais jusqu’au Consulat, l’art de guérir est laissé à l’abandon; il faudra attendre le 10 mars 1803 pour que la loi nationale de réorganisation des professions médicales soit enfin promulguée. La première disposition de la loi déterminera les praticiens légalement autorisés à pratiquer. Il y aura d’un côté, au sommet de la hiérarchie, les docteurs en médecine et en chirurgie, de l’autre, les officiers de santé. À Liège, l’absence d’un enseignement médical perdure après la loi de 1803. En 1804, Nicolas-Joseph Ansiaux et Joseph-Nicolas Comhaire font part au préfet de la nécessité d’établir un enseignement destiné à assurer la formation des officiers de santé. Les deux jeunes docteurs aimeraient aussi ouvrir un cours d’anatomie, ce qui est bien accueilli par le préfet Desmousseaux. Une quinzaine d’élèves suivront ces cours durant l’année A L’OCCASION DE SON 30E ANNIVERSAIRE, LE CHU DE LIÈGE ORGANISE UNE GRANDE EXPOSITION QUI, PAR QUELQUE 120 TABLEAUX, ILLUSTRERA 500 ANS D’HISTOIRE DE LA MÉDECINE. CETTE EXPOSITION AURA LIEU AU MUSÉE « LA BOVERIE » À LIÈGE DU 20 JUIN AU 15 SEPTEMBRE. 1806-1807. La même année, alors nommé chirurgien en chef de l’hôpital de Bavière, Ansiaux inaugure à Liège un enseignement clinique, en amenant ses élèves au chevet des patients. Mais il faudra attendre 1812 pour que l’enseignement clinique soit organisé de manière officielle par un décret. Désormais, les aspirants au titre d’Officier de santé pourront recevoir un enseignement médical calqué sur les exigences modernes. En 1808, un décret impérial entérine la fondation d’une académie à Liège, devenant par conséquent le chef-lieu d’un enseignement universitaire pour les départements de l’Ourthe, de la Meuse inférieure, de la Roer et de la Sambre-etMeuse. Seule la faculté des sciences sera privilégiée, afin de répondre aux besoins de l’activité industrielle de la région. L’enseignement commence en 1811. Parmi les professeurs, le médecin Charles Delvaux de Fenffe, docteur en médecine de Paris depuis 1806, qui obtient l’enseignement de la chimie et de la physique. En 1813, le couvent des Croisiers est acquis pour y installer la faculté des sciences, un jardin botanique et un amphithéâtre d’anatomie à l’usage d’Ansiaux. Première réelle tentative d’un enseignement universitaire, l’Académie de Liège ne restera qu’à l’état d’embryon. Seuls les cours de chimie, de physique et d’histoire naturelle connaîtront une existence tangible. Les cours d’anatomie et de clinique de Nicolas-Joseph Ansiaux et de Joseph-Nicolas Comhaire formeront néanmoins l’ossature de la future faculté de médecine de l’Université de Liège. A suivre Dans le cadre des festivités liées à son 30e anniversaire, le CHU de Liège organise un cycle de trois grandes CONFÉRENCES MÉDICALES Centre Opéra- Liège - (salle Noppius) 29 MARS 2017 - 20h Médecine et technologies, la place du médecin et de la robotique. Quel médecin en 2047 ? par le Pr. Guy Vallancien (de l’Académie nationale de Médecine) auteur de “Homo Artificialis, plaidoyer pour un humanisme numérique” (Michalon) Présenté par le Pr. Philippe Coucke (CHU de Liège) 11 MAI 2017 - 20h Perturbateurs endocriniens : quels cerveaux en 2047 ? par le Pr. Barbara Demeneix, (Muséum National d’Histoire Naturelle à Paris), auteur de “Le cerveau endommagé” (Odile Jacob) Présentée par le Pr. Anne-Simone Parent (CHU de Liège) 23 NOVEMBRE 2017 - 20h Médecine et éthique Droits et devoir d’une société scientifique publique. Comment baliser le chemin jusqu’en 2047 ? Par le Pr. Yvon Englert, recteur de l’Université Libre de Bruxelles, professeur d’éthique médicale Présenté par le Pr. Georges Rorive (CHU de Liège) Entrée : 10€ Cycle complet : 25€. Jehotte L. Médaille du Docteur Ansiaux, 1835, Grand Curtius. Intégralement versés à la Fondation Léon Fredericq IBAN : BE16 2400 77801074 BIC : GEBABEBB Les billets vous seront envoyés dès réception du paiement. 14 LES MOTS FLÉCHÉS «SANTÉ» PAR STÉPHANE DROT Chaque mois, « Le Patient » propose une grille exclusive et liégeoise de mots fléchés sur le thème de la santé. Chaque grille propose un mot clé fi­ nal. Chaque ­participant qui le s­ ouhaite, peut ­envoyer ce mot clé avec ses coordonnées à l’adresse mail [email protected] . Un vainqueur sera mensuellement tiré au sort. Bonne chance et a­ musez-vous bien ! protéine de surface géant ablation de lame de cartilage orifice facial arrêt organique éclos urgentiste jadis mie névralgie de cuisse 3 avalera micronutriment branché rotule avantage parfois décisif longs temps paralysie brutale dans l'oreille interne 6 eau noire organe du ventre trouble auditif 12 cordage de renfort de voile 10 fin de mot renversement de paupière pilote de ligne action de déchiffrer unité de signal célèbre Rossi désert pierreux berceau de nef note de musique fourgons 1 rayons à bronzer 11 garnie de duvet as des tuyaux bas relatif aux nerfs cale avant un nom balayage à fluide plaie interne numérotée dense néné fromage blanc chargé ou déchargé vestiges de vivants alias Clay examens des seins premier salaire minimum colorant rouge jaunisse habitant ici-bas préfixe pour neuf maladies de la vigne douleur morale peut être de douleur grande route veste de tailleur âme d'Esmoulières puissance de l'Être pas là 8 police politique de RDA 13 opéra d'Alberto Franchetti mère des Titans exfoliation esthétique creusons la tête étain débute avec atomes chargés parfois cardinal tarin largeur d'étoffe os phase obscure 5 très attachée nuancier de peintre ville du Maroc union de pédaleurs pour les intimes de Florence jeu de stratégie pronom ouvre un compte en allemand initiales du père de Tintin indien femmes dans le métro 1 2 3 4 5 6 petit cours marque le mépris sous le sol service anglais aisée 9 compter en tout MOT CLÉ : 4 polder de Flandre française raccourci d'éditeur énergie du désir razzia s'amuse dire sien pour chien site de fouilles mâle de prairie rivale d'Héra commune de SeineMaritime élargir passage de nerfs après le maître tache rouge de purpura 2 village estonien électrocardiographe portable gaz rare capable ère géologique os de cage forces spéciales russes 7 plante à résine bouts de cent pied de vigne strontium détînmes dans la Manche pronom personnel boîte à forme Autrichien de la Wehrmacht jeune saumon prêt à partir 14 parfois de santé 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Famille K. de Hoegaarden : “ Ethias est à nos côtés toute l’année. ” Ethias Assistance ASSISTANCE = AUTO + FAMILLE 10€ /mois* (120€/an) Souscrire et payer sur ethias.be = assuré dès demain *Contratd’assuranceannuelAssistancedeBaseavec1véhicule(primeannuellede120€payableenuneseulefois),sousréservedesconditionsd’acceptation.EthiasSA,n°d’agrément0196,ruedesCroisiers24à4000Liège,estunecompagnie d’assurance agréée en Belgique et soumise au droit belge. 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