57ème Congrès de la Fédération Nationale des Infirmiers

Fédération Nationale des Infirmiers
56ème CONGRES
1er, 2 et 3 décembre 2009
« L’EXPERTISE INFIRMIERE
AU SERVICE DU BIEN VIEILLIR »
Actes
Fédération Nationale des Infirmiers
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Fédération Nationale des Infirmiers
7 rue Godot de Mauroy, 75 009 PARIS
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SOMMAIRE
 Communiqué de synthèse
p 3
 1 Le vieillissement en santé est une question de soins
infirmiers :
p 5
- que font les infirmiers libéraux auprès des personnes
âgées ?
- une pratique quotidienne mais une expertise à formaliser
 2 Le vieillissement en santé impose davantage de
prévention : quel rôle pour les infirmiers libéraux
p 9
 3 Pour une réponse adaptée à la sévérité de la perte
d’autonomie : vers une coopération optimisée des infirmiers
libéraux avec les Services de soins infirmiers à domicile
p 11
 Interview de Isabelle Vasseur, députée de l’Aisne p 13
FICHES REPÈRES
 Le défi du vieillissement : une onde de choc
démographique
p 15
 Quatre questions à David Causse, directeur sanitaire à la
Fehap (Fédération des établissements d’hospitalisation et
d’aide à la personne à but non lucratif)
p 16
 Liste des intervenants
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Communiqué de synthèse
«I
l est fort dommageable que les plans que les infirmiers
libéraux n’aient pas été sollicités dans l’élaboration du plan
Bien Vieillir », regrette Isabelle Vasseur, députée de
l’Aisne, vice-présidente du groupe d’étude de l’Assemblée
nationale sur la dépendance.
Fort dommageable, en effet, que des acteurs de proximité qui prennent en
charge 75% des soins délivrés aux personnes âgées dépendantes aient été
occultés dans l’élaboration d’un plan destiné à la promotion du vieillissement
en santé. C’est pour interpeller les pouvoirs publics et les experts médicaux
que les infirmiers libéraux ont organisé leur 56ième congrès autour de
l’expertise infirmière au service du « Bien Vieillir ».
L’expertise infirmière auprès des personnes âgées balaie les champs de la
prévention, de l’éducation thérapeutique, de la promotion de la santé, du suivi
des pathologies chroniques, ce qui définit le rôle propre infirmier. « Mais ce
rôle n’est pas reconnu » reconnaît la présidente de l’Ordre des infirmiers. Il
appartient à la profession et aux infirmiers libéraux qui font le plus appel à ce
rôle autonome, de produire des expertises et d’apporter des contributions
auprès des gériatres, de la Haute autorité de santé,… »
« Les pouvoirs publics ne pensent pas l’éducation et la coordination
autrement qu’au travers de nouvelles fonctions. Pour une part, la raison en
est que nous n’avons pas suffisamment investi ces sujets. »
Le professeur Sylvie Legrain, gériatre à l’hôpital Bretonneau et consultante
auprès de la Haute Autorité de Santé identifie le rôle infirmier à 3 niveaux :
dans la continuité des soins et l’articulation des soins au sein des partenaires
de santé, sur l’observance et la prévention des risques, sur le suivi des
prescriptions médicamenteuses.
« Sans aggraver le trou des finances publiques, nous pouvons faire mieux,
et je crois beaucoup à la prévention. Nous pouvons diminuer les accidents
iatrogènes, éviter des réhospitalisations,… »
Rien n’empêche aujourd’hui la mise en oeuvre généralisée d’une politique de
promotion de la santé. Il faudra accepter d’y mettre un financement, « ce qui
n’est pas dans la tradition historique du système français », regrette la
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députée Catherine Lemorton qui estime indispensable de «mobiliser des
fonds pour financer l’éducation thérapeutique. »
Isabelle Vasseur a félicité les infirmiers libéraux pour leur initiative en matière
de régulation démographique, une solution conventionnelle qui a en outre,
permis d’appréhender la gestion de l’offre globale de soins infirmiers sur un
territoire.
De manière inédite, la Fehap et la FNI ont interpellé par une lettre conjointe la
ministre de la santé sur l’arrêt de la prise en charge de nos cotisations par les
structures, sur le danger qu’il y avait à opposer les différentes formes de
soins alors que la loi HPST prétend favoriser les coopérations. Cette
démarche commune est peut-être le début d’une collaboration plus
rapprochée entre les organisations et les professionnels des deux secteurs.
« Nous avons tout intérêt à travailler ensemble sur des dénominateurs
communs qui nous rassemblent dans l’intérêt central des patients des
finances publiques, et de tous les intervenants. Nous devons arriver à mettre
en œuvre la notion d’expertise infirmière telle qu’elle se met en pratique dans
nos différents pays voisins », a conclut le président de la FNI.
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Viellir en bonne santé est une question de santé
publique et de soins infirmiers
Devant l’enjeu de santé publique qu’est la révolution démographique en cours et à venir, la prise
en charge du Grand Age prend une importance croissante chez tous les acteurs de santé avec
des réflexions sur le concept du bien vieillir, sur les moyens de maintenir le plus longtemps
possible une vie de qualité au domicile, ainsi que sur la prévision des besoins en établissements
d’hébergement pour personnes âgées dépendantes.
Les acteurs de proximité que sont les infirmiers libéraux ont consacré leur 56ième
congrès à ce sujet dont ils souhaitent s’emparer en toute légitimité. Ils prennent en
effet en charge 75% des soins dispensés aux personnes âgées dépendantes
L'objectif des soins infirmiers est d'aider les personnes âgées à bénéficier d'un état de santé, d'un
bien-être et d'une qualité de vie optimaux. Les soins infirmiers sont reconnus comme l'élément le
plus important des services requis pour soigner les personnes fragiles, malades ou mourantes, et
comme contribuant de plus en plus au maintien de la santé et à la prévention des maladies.
Les infirmiers libéraux ont souhaité attirer l’attention des politiques et des experts scientifiques et
médicaux sur le sujet car leur démarche, bien que le plus souvent mise à l’écart des plans
ministériels, s’inscrit en totale correspondance avec les axes stratégiques du plan « Bien Vieillir »
lancé le 15 juillet dernier par Roselyne Bachelot, ministre de la Santé, et Nora Berra, secrétaire
d’État chargée des Aînés, en partenariat avec l’Association des maires de France :
• des stratégies de prévention des complications des maladies chroniques (hypertension, troubles
sensoriels, de la marche, de l’équilibre…), de prévention des facteurs de risque influençant la
qualité de vie
• des stratégies de promotion de la santé et des comportements favorables à la santé (activité
physique, nutrition) ;
• des stratégies d’amélioration de l’environnement individuel
Sur tous ces sujets, les infirmiers libéraux interviennent. En effet, leur activité ne se limite pas aux
seuls soins et les traitements des patients, mais inclut aussi quotidiennement :
- une activité liée à la prévention (dépistage des situations à risque,..)
- une activité liée à la promotion de la santé (habitudes de vie, nutrition)
- une activité de suivi thérapeutique et de surveillance (surveillance de l’état de santé du client,
incluant les facteurs de risque et la thérapie médicamenteuse,…)
- une activité liée à l’organisation (articulation médical, médico social)
Et pourtant, s’agissant du plan « Bien Vieillir », ils n’ont pas été consultés ni encore moins
associés à son élaboration, un oubli que la députée de l’Aisne, Isabelle Vasseur, a qualifié
de « très dommageable ».
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56ème Congrès – 1, 2 et 3 décembre 2010
Professeur Sylvie Legrain, gériatre, consultante auprès
de la HAS : « un rôle à 3 niveaux »
Les infirmiers libéraux sont pourtant bien au cœur de la prise en charge du grand âge au domicile,
comme le confirme le docteur Sylvie Legrain, gériatre à l’hôpital Bretonneau, professeur des
universités, consultante auprès de la Haute autorité de santé. « Le maitnien à domicile des
personnes âgées modérément dépendantes exige un réseau de soins primaires faisant appel à un
médecin traitant, un infirmier, souvent une aide ménagère, parfois une auxiliaire de vie si la
dépendance est plus importante. » Et dans la capitale, la gériatre déplore un manque cruel en
soins infirmiers, en médecins gériatres et parfois aussi en généralistes.
Pour le professeur Sylvie Legrain, le rôle des infirmiers libéraux se situe à 3 niveaux :
- un rôle dans la continuité des soins et l’articulation des soins au sein des partenaires de santé
(aides soignantes, aides à la toilette,…). « Cette articulation est essentielle et notamment pendant
les périodes de vacances et de week-ends qui sont des périodes de grande fragilité des personnes
très âgées. »
- un rôle de vigie, « les infirmiers sont les meilleurs observateurs des risques concernant
l’alimentation, la nutrition, les problèmes de confinement c’est-à-dire le moral, l’athymie, mais aussi
les risques de chute. »
« Le taux de dépression chez les sujets âgés est important et les diagnostics de dépression sont
bien trop tardifs », déplore Sylvie Legrain. « 1 800 sujets de plus de 75 ans se suicident par an
sans avoir été traités/dépités à temps. Les infirmiers ont un rôle de vigie considérable quant aux
signes de dépression, mais aussi dans la prévention des risques de chute. » Des hospitalisation et
des situations dramatiques pourraient largement être évitées. « Je suis frappée de voir combien de
patients arrivent pour des chutes, alors que cela fait 6 mois qu’ils ont maigri, qu’ils ne sortent plus,
qu’ils ont un parkinson débutant non repéré. »
- un rôle dans le suivi des prescription médicamenteuses : le médicament, bien souvent, est
insuffisamment pris en compte dans le bien vieillir. Parfois, les prescriptions sont insuffisantes,
parfois mal adaptées, parfois trop importantes. « Pour ajuster les prescriptions, les infirmiers
peuvent faire remonter des priorités de soins qui ne sont pas évidentes pour les médecins qui ne
voient pas les patients dans leur contexte de vie. Nous recevons des patients qui font des
hémorragies sous AVK faute d’éducation. » Pour le professeur Legrain, une partie de l’éducation
revient d’un rôle pharmacien ou d’un rôle infirmier ou des deux. Elle vient de réaliser un essai
clinique auprès de 660 patients de 87 ans, démontrant que l’éducation thérapeutique fonctionne
aussi auprès des personnes très âgées pour peu que l’on utilise des outils adaptés à la
polypathologie/polymédication. « Nous avons réduit de 25% les réhospitalisations à trois mois, ce
qui est absolument considérable. »
« En ambulatoire, les infirmiers libéraux sont à même de réaliser l’observance, le suivi et
l’éducation thérapeutique nécessaires, en surveillant leur pilulier, l’automédication, le cumul avec
les génériques,… »
« Sans aggraver le trou des finances publiques, nous pouvons faire mieux, et je crois beaucoup à
la prévention. Nous pouvons diminuer les accidents iatrogènes, éviter des réhospitalisations,… »
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56ème Congrès –1, 2 et décembre 2010
Philippe Tisserand, président fédéral FNI :
pour une étude sur le rôle et le service rendu des infirmiers de proximité
« Qu’il s’agisse du suivi des pathologies chroniques et de la prévention de leurs complications sur
les sujets âgés souvent polypathologiques, de l’éducation thérapeutique, les infirmiers libéraux
sont observateurs, relais, parfois acteurs lorsque la situation le nécessite », résume Philippe
Tisserand, président fédéral de la FNI. « Pourtant, il n’y a pas en France, comme cela se pratique
à l’étranger, de réel partage de compétences avec le corps médical. Le cœur du métier de
l’infirmière reste mal connu des médecins eux-mêmes mais les champs de la prévention, de
l’éducation, du suivi des patients chroniques impliquent l’expertise infirmière dont le plein exercice
exige le partage de compétences avec le corps médical. »
Le président de la FNI réitère de ses vœux la réalisation d’une vaste étude sur le rôle propre
exercé par les infirmiers libéraux. « De la même façon que la Dress a conduit une enquête sur
l’activité des médecins généralistes et leur réseau de partenariat, il serait grandement utile de
mieux connaître la façon de travailler, le rôle et le service rendu par les infirmiers de proximité. La
vigilance et le suivi exercé au quotidien par l’infirmier permettent d’alerter le médecin avant la
survenue de complications, une surveillance et un raisonnement clinique qui n’est pas reconnu, y
compris financièrement. »
Dominique Le Bœuf, présidente
de l’Ordre des infimiers :
la profession doit s’emparer de son rôle propre et apporter des contributions
expertes auprès des autorités compétentes
« Certes, le rôle propre infirmier en matière d’éducation, de prévention n’est pas reconnu »,
déclare Dominique Leboeuf, présidente du conseil national de l’Ordre des infirmiers.
« Pourtant, les infirmiers ont toutes les compétences dont ils ont besoin », ajoute-t-elle. « Ils
jouissent d’un espace qu’ils n’ont jamais vraiment occupé jusqu’à maintenant parce qu’il n’était
peut-être pas le plus visible ou le plus médiatique. Il est plus intéressant de montrer une infirmière
qui soigne en réanimation que de montrer une infirmière auprès des personnes âgées. Mais
surtout, les infirmiers se sont-ils emparés de ce sujet de la prise en charge du grand âge ? En ontils fait un sujet d’expertise infirmière ? »
En tant que présidente de l’Ordre, Dominique Leboeuf déclare ignorer ce que font les infirmiers
libéraux auprès des personnes âgées. La présidente les invite à apporter des contributions
expertes auprès de la Haute autorité de santé, auprès du Haut conseil de la santé publique,
auprès des experts gériatres, qui ont eu, eux aussi, des difficultés à émerger tant il a fallu
beaucoup de temps pour que la personne âgée soit considéré comme un sujet médical.
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La présidente de l’Ordre invite la profession à se saisir de ce sujet et à en faire un thème d’apport
de connaissances :
« Il faut que nous soyons extrêmement productifs sur le sujet maintenant. C’est aussi pour cela
que l’Ordre professionnel a été créé, pour cela que vous m’avez élu. Nous venons de mettre ce
sujet du vieillissement à l’agenda des travaux de l’Ordre, mais sur ces sujets d’éducation qui sont
extrêmement chronophages, qui impliquent une réflexion sur l’introduction d’une rémunération au
forfait, qui mettent en jeu la collaboration avec médecins et pharmaciens, nous n’avons jamais
réellement travaillé jusqu’à maintenant. Allonz-y !»
Au Royaume-Uni, le Nursing and Midwifery Council, organisme équivalent du conseil de l’Ordre
des infirmiers a pris les devants en matière de prise en charge des personnes âgées. Le NMC a
pris l’initiative d’établir des normes et de diffuser des recommandations en publiant en avril 2009
deux documents :
- un livre de recommandations destiné aux infirmières où il leur expliqué comment interpréter le
code de bonne conduite dans le cadre du soin des personnes âgées,
- un livret d’informations destiné aux personnes âgées qui leur explique ce qu’elles sont en droit
d’attendre des infirmières, mais aussi les procédures lorsqu’elles ont des plaintes à l’encontre des
mauvais soins qu’elles ont eus.
Ces guides sont utilisés par beaucoup d’enseignantes l’utilisent comme outil didactique et après
évaluation, ils seront réédités en avril 2010.
En matière de télésanté, des pistes de coopération médecin/infirmier se dégagent, adoptez la
même démarche pour la prise en charge des personnes âgées
C’est en résumé le message que la présidente de l’Ordre a adressé aux participants du 56ième
congrès de la FNI. Après avoir assisté le 26 novembre dernier aux Assises du numérique
organisées au Sénat, Dominique Leboeuf a pu constater que le vice-président de l’Ordre des
médecins a évoqué des conventions de collaboration avec les infirmiers et entériné les notions de
partage de compétences.
Secrets partagés
Dans son discours, Jacques Lucas a pris une position publique sur la notion de coopération
recentrée sur le couple médecin/infirmiers et sur des compétences croisées partagées sur un
mode protocolisé. Cette avancée, essentiellement due aux contributions apportées et initiées par
la FNI depuis un an, ont permis de réelles avancées y compris sur le partage de l’information. « Il
n’y a plus de secret médical mais des secrets partagés », a déclaré le vice-président de l’Ordre
des médecins.
Le plan Bien Vieillir est-il mort né ?
Bruno Philippe, maire adjoint à la ville de Sceaux et représentant Jacques Pélissard, président de
l’Association des maires de France, a déclaré qu’à sa connaissance, « très peu de villes ont
entamé des démarches ». « Le projet nous a été communiqué si tardivement que peu de
collectivités ont pu répondre à cet appel. »
Il serait dommage que le plan Bien Vieillir reste lettre morte. La députée Isabelle Vasseur a invité
les infirmiers et les collectivités à ne pas le rejeter d’un bloc mais à profiter de l’existence du
dispositif pour être promoteur d’idées et de projets.
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56ème Congrès – 1, 2 et 3 décembre 2010
La prévention : le parent pauvre
dont l’absence coûte si cher
Le concept de Bien Vieillir implique davantage de prévention, d’éducation à la santé et de
promotion de la santé dédié au maintien de l’autonomie. Pourquoi la France, qui jouit d’une
organisation, d’une réseau de 68 000 infirmiers de proximité ne capitalise pas sur leurs
compétences et leur rôle propre en la matière pour déployer dès aujourd’hui une politique de santé
publique basée sur la prévention ?
C’est la question que les infirmiers libéraux ont posée aux invités de leur 56ième congrès consacré à
la prise en charge des personnes âgées dépendantes.
 Une défaillance historique
« Nous avons la particularité en France d’avoir historiquement construit notre système de santé
autour du soin et non pas de la prévention », rappelle Catherine Lemorton, pharmacienne, députée
de Haute Garonne, membre de la Commission des affaires culturelles, familiales et sociales à
l’Assemblée nationale. « C’est pour cela que nous sommes parvenus les plus gros
consommateurs de médicaments au monde, ainsi que les chiffres le démontrent. Nous avons
même dépassé les États Unis en termes de psychotropes et c’est un vrai problème pour nos aînés
parce que dans un système qui s’est construit autour de l’acte prescrit, la réponse
médicamenteuse est plus facile que l’écoute.»
Le vrai luxe d’un système de santé réside dans l’éducation. Cette affirmation est celle du docteur
Françoise Forette, directrice de la Fondation nationale de gérontologie lors des rencontres
parlementaires de la dépendance le 15 octobre 2009 à la Maison de la Chimie. « Le luxe absolu,
ce n’est pas l’argent mais le niveau d’éducation, les programmes de prévention doivent être
appliqués, et donc financés. » Pourquoi ? Parce que la majorité des pathologies liées à l’âge peut
être améliorée par la prévention qui doit être faite dès le plus jeune âge de la vie. « Les aînés de
demain sont les jeunes d’aujourd’hui et cela se prépare maintenant en prenant le temps de faire de
l’éducation à la santé. Nous ne faisons pas assez de prévention dans ce pays, prescrivons un peu
moins, faisons davantage de prévention ! Je connais pas mal de médecins, quand ils accueillent le
4ième âge à l’hôpital, qui passent leur temps à enlever des médicaments », expose Catherine
Lemorton.
 Vers la prochaine loi de santé publique ?
Face à la nécessité consensuelle de développer la prévention, l’éducation et la promotion de la
santé, quels acteurs implique-t-on ? Comment les rémunère-t-on ? A-t-on besoin de nouveaux
métiers ?
Pour la député Isabelle Vasseur, « il faudrait probablement se repencher sur des programmes de
santé publiques que la France a abandonné il y a des années et se rapprocher d’une conception
de la prévention et de promotion de la santé tout au long de la vie. En Finlande, le système de
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santé est organisé de façon à conduire les actifs dans le meilleur état de santé au moment de la
retraite. J’ai regretté que la loi Hôpital Patients, Santé, Territoires soit pauvre en santé publique. Il
semblerait qu’une loi sur la santé publique soit en gestation dont l’échéance reste encore floue. Il a
beaucoup à travailler sur des programmes de santé publique pour réduire les besoins aux
structures médicalisés. »
Pour Catherine Lemorton, pharmacienne, députée de Haute Garonne, le travail des professionnels
de santé en partenariat est incontournable. « Pharmaciens et infirmiers sont au premier plan sur
l’éducation thérapeutique qui repose sur 3 piliers que sont l’observance des traitements,
l’accompagnement du malade et de son entourage et la prévention de son capital santé. » Cette
éducation thérapeutique doit être financée et la députée juge incohérente la sous utilisation des
budgets FIQCS (Fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins). « J’en veux pour
preuve le Plfss 2010, où 50 millions d’euros ont été déduits des budgets Fiqcs parce que non
utilisés en 2009, alors que les réseaux en manquent cruellement. »
« Dans l’exercice infirmier, le facteur temps est essentiel et il n’est pas pris en compte », ajoute
Isabelle Vasseur, faisant aussi référence à sa propre expérience d’infirmière hospitalière. « Nous
parlons d’actes, mais le facteur temps est essentiel. Le temps que les soignants consacrent à
l’échange avec les patients, à l’écoute, l’explication, la compréhension, c’est du temps gagné sur
les soins et tant qu’en haut lieu, cela ne sera pas compris, nous serons dans l’erreur. »
 Introduire une rémunération au forfait ?
« Le paiement à l’acte a connu ses grandes heures », estime le professeur Sylvie Legrain. « Il faut
inventer d’autres modes de tarification et nous sommes aujourd’hui dans l’urgence de réfléchir à
un nouveau paiement. » Qu’il faille introduire une rémunération au forfait, le président de la FNI en
est également convaincu, sans pour cela remettre en causse l’organisation du système de soins.
« La nomenclature infirmière est apte à introduire une part de rémunération forfaitaire, comme son
évolution le démontre. Nous avons par exemple enrichi la nomenclature d’un volet « soins
spécialisés », où des forfaits permettent de rémunérer des prises en charge lourde (perfusion
complexe) incluant l’observation, la surveillance,… Probablement faut-il diversifier les paiements et
introduire des forfaits pour rémunérer ce qui correspond à l’exercice de notre rôle propre. »
 Pas de nouveaux métiers… mais un recueil d’expertise
« Nous faisons déjà de l’éducation thérapeutique et de la coordination de façon intégrée dans
chacun de nos exercices », affirme la présidente de l’Ordre des infirmiers, Dominique Leboeuf.
« Pourtant, les pouvoirs publics ne pensent pas l’éducation et la coordination autrement qu’au
travers de nouvelles fonctions. Pour une part, la raison en est que nous n’avons pas suffisamment
investi ces sujets. Par exemple, pouvez vous me définir le contenu d’un acte éducation
thérapeutique infirmier au domicile », interroge la présidente. « Il faut quantifier et qualifier la valeur
ajoutée de ces interventions pour saisir la Haute autorité de santé et les pouvoirs publics. »
Cette carence de littérature infirmière est un constat partagé par le président de la FNI, qui
rappelle que l’Ordre professionnel vient seulement de s’installer et que les infirmiers sont aussi en
attente de production et d’expertise. « Il n’est pas dans les mission d’un syndicat de produire de
l’expertise, mais peut-être la FNI peut-elle initier la création de société savante avec une approche
de la problématique de la prise en charge du domicile », a suggéré le président de la FNI.
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Congrès – 1, 2 et 3 décembre 2010
Pour une coopération optimisée avec les SSIAD
Une politique cohérente de maintien à domicile nécessite une approche globale, coordonnée et
personnalisée du besoin d’aide aux personnes fragiles. En France, depuis les années 1980, la
prise en charge repose sur deux offres de soins : une offre libérale et une offre structurelle assurée
par les Ssiad (Services de soins infirmiers à domicile) avec une infirmière coordinatrice, des aides
soignantes et parfois des infirmières salariées.
S’agissant des moyens proposés pour améliorer la prise en charge des personnes âgées
dépendantes, l’ouverture et la création de places de Ssiad font partie des plans Alzheimer,
Solidarité Grand Age,… Selon le docteur Jean-Marie Vetel, président du syndicat national de
gérontologie clinique, il manquerait aujourd’hui en France plus de 300 000 places de Ssiad, pour
passer de 90 000 à 400 000 places.
Si, en théorie, la répartition entre les deux offres répond à une nécessité de besoins de soins et
d’aide selon des critères et des grilles d’évaluation de la dépendance, dans la réalité de
nombreuses dérives sont constatées par les infirmiers libéraux. « Nous percevons une carence
dans les critères qui définissent l’orientation vers telle ou telle prise en charge. Des critères
économiques interviennent au privilège d’une faible charge en soins, moins coûteuse, et la place
de chaque acteur n’est pas clairement posée », constate Philippe Tisserand, président de la FNI.
« En théorie, ce sont les patients les plus lourds pris en charge par les Ssiad, mais ce n’est pas ce
que nous observons sur le territoire national de manière généralisé où les services préfectoraux
encouragent les gestionnaires de Ssiad à prendre des patients très légers et voire un passage, 2
passages d’aide soignantes chaque semaine avec un forfait journalier » témoigne Daniel Guillerm,
vice-président de la FNI.
Par comparaison avec le système fonctionnel en Belgique, la principale carence du schéma
français est l’absence de planification des rencontres de coordination. Les infirmiers libéraux ne
sont pas ou peu impliqués dans la coordination autour du patient. « Nous avons parfois le
sentiment d’être des prestataires de services pour actes techniques, ce qui n’est pas gratifiant pour
les professionnels, et pénalise les patients par une inadéquation entre le degré de dépendance et
la réponse apportée. »
« Nous prenons en charge une personne âgée qui a fait une demande, à la suite d’une
prescription médicale », explique Isabelle Antier, infirmière, directrice de l’Association d'Action
Sanitaire du Canton de Service de Soins à Domicile de Salies de Béarn. « L’infirmière
coordinatrice du Ssiad se rend au domicile du patient faire son évaluation avec un recueil de
données complet et met en place un plan de soins qui va parfois nécessiter l’intervention des
infirmiers libéraux. Nous contactons alors ceux qui ont signé la convention avec le Ssiad. Il est
vrai, et je le regrette, qu’il leur est demandé par la convention de participer aux réunions de
transmission de l’équipe mais ils n’ont aucune rémunération pour cela. Ce n’est pas normal, mais
nos budgets sont plus que restreints. L’année dernière, il nous était octroyé 10 500 € pour ouvrir
une place de Ssiad soit 26,73€ pour une journée. »
Prestataires de services ou partenaires ?
« Les Ssiad nous demandent d’intervenir pour des actes techniques, occultant notre expertise
infirmière pleine et entière. Dans notre collaboration, nous sommes souvent exclus de la démarche
de soins, du projet de soins construit pour le patient, alors que notre cœur de métier dans les
champs de la prévention, de l’éducation thérapeutique, du suivi des patients chroniques est
occulté », souligne Philippe Tisserand.
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La Fehap travaille à l’élaboration d’un dossier de soins commun à tous les Ssiad
« Les informations sur le patient sont rassemblées dans le dossier de soins à domicile qui
rassemble tous les intervenants. Cela dit, nous nous sommes aperçus que les Ssiad ne
fonctionnaient pas toujours de façon harmonisée dans tous les départements. Nous sommes en
train, au sein de la Fehap, de travailler sur le recueil de données pour l’évaluation de prise en
charge afin de proposer un outil « dossier de soins » disponible à tous les adhérents de la
Fehap », développe Isabelle Antier.
Les dysfonctionnements observés par les infirmiers libéraux ont été recueillis lors d’une enquête
menée en région Rhône Alpes auprès des professionnels. « Pour autant, il en ressort également
que les infirmiers déclarent très majoritairement avoir besoin des Ssiad. Services et professionnels
libéraux seront amenés à améliorer leur collaboration au bénéfice de la qualité de prise en charge
et de la santé des finances publiques. « Nous aurions intérêt à trouver un espace de réflexion et
de proposition commune pour orienter et éclairer les décisions politiques qui vont se prendre dans
ce domaine », propose Philippe Tisserand.
Une ouverture de la FNI à plus de collaboration partagée
Isabelle Antier, directrice de Ssiad : « travailler en bonne intelligence »
« Nous devons travailler en bonne intelligence avec les infirmiers libéraux et trouver ensemble des
solutions pour le bien-être du patient, pour l’aider soit à retrouver son autonomie soit garder
l’autonomie qui lui reste », Isabelle Antier, infirmière, directrice de l’Association d'Action Sanitaire
du Canton de Service de Soins à Domicile de Salies de Béarn.
David Causse, directeur du secteur sanitaire à la Fehap :
« Nous sommes sortis de la tentative des pouvoirs publics de mettre en opposition les
professionnels, les modes d’exercice dans la campagne sur le projet de loi de financement de la
sécurité sociale et des devoirs de l’Assurance Maladie en termes de sécurité sociale vis à vis des
infirmiers qui collaborent avec les Ssiad. Si nous ne nous étions pas collectivement saisi de ce
sujet, c’est l’assuré social qui faisait les frais de tout cela. Ne serait il pas judicieux de se
rencontrer autour de nos approches, de confronter nos regards, mieux connaître nos systèmes
respectifs pour en optimiser le fonctionnement ? »
Vers un calendrier de travail SSIAD/infirmiers libéraux ?
« Dès le mois avril 2009, la Fehap et la FNI ont interpellé par une lettre conjointe la ministre de la
santé sur l’arrêt de la prise en charge de nos cotisations par les structures, sur le danger qu’il y
avait à opposer les différentes formes de soins alors que la loi HPST prétend favoriser les
coopérations. Cette démarche commune est assez inédite. Bien que nous sommes perçus comme
deux organisations opposées, nous collaborons et nous serons amenés à le faire de plus en plus.
Nous avons tout intérêt à travailler ensemble sur des dénominateurs communs qui nous
rassemblent dans l’intérêt central des patients des finances publiques, et de tous les intervenants.
Nous devons arriver à mettre en œuvre la notion d’expertise infirmière telle qu’elle se met en
pratique dans nos différents pays voisins », conclut le président de la FNI.
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Fédération Nationale des Infirmiers
57ème Congrès –1, 2 et 3 décembre 2010
Interview de Isabelle Vasseur, infirmière de formation
députée de l’Aisne, vice-présidente
du groupe d’étude de l’Assemblée Nationale
sur la dépendance
Les infirmiers libéraux, qui coopèrent avec les services de Ssiad, Had, centres de dialyse, voient
leurs cotisations d’assurance maladie non prises en charge. Pour apporter un dénouement définitif
à ce problème, une solution législative a été recherchée et portée par Isabelle Vasseur.
Vous avez déposé un amendement au Projet de loi de financement de la sécurité sociale
2010 afin de supprimer cette discrimination entre l’exercice libéral d’une profession de
santé en ville ou en coopération avec un établissement de santé ou social et médico-social.
Qu’est-ce qui vous a convaincu de soutenir et défendre cet amendement ?
Je prends toujours en considération les questionnements qui se présentent au cours d’un texte de
loi, quels qu’ils soient (revendication, proposition). En outre, je suis infirmière de formation et très
attachée à tout ce qui touche à ma profession initiale. Cela me permet aussi de suivre l’évolution
de la profession dans son ensemble en milieu hospitalier ou en milieu libéral, de voir à quelles
difficultés elle est confrontée et quelle contribution je peux apporter en tant que parlementaire.
Comment expliquez-vous que votre contribution n’ait pas abouti ?
C’est compliqué, il y a parfois des écueils juridiques. Mais mon cheval de bataille est de ne jamais
abandonner sans en comprendre les raisons ou en trouver une issue. J’ai trouvé que cet
amendement posait question et que faire avancer les choses était une bonne initiative. Mais le
Plfss implique 3 ministres et 2 secrétaires d’État, certains plus que d’autres sont prêts à faire
avancer les choses. J’avais de bonnes assurances du ministère du Travail. Le blocage est venu de
la charge financière que représente cet amendement. Il a été recalé à l’article 80 de la commission
des finances.
Selon vous, cette charge financière est-elle un argument alors que le recours aux infirmiers
libéraux est générateur d’économies pour le fonctionnement des établissements médicosociaux et que, par ailleurs, le problème ne se pose pas aux chirurgiens libéraux qui
coopèrent avec des établissements de santé ?
C’est la raison pour laquelle je continue le travail engagé. Je veux de véritables explications sur ce
refus et, s’il y a une charge, en connaître le montant et savoir comment elle peut être débloquée.
Je soutiens le gouvernement dans ses engagements à ne pas créer des nouvelles dépenses dans
un budget contraint, mais je suis très vigilante à l’équité. Je ne souhaite pas qu’il y ait deux poids,
deux mesures, selon le lieu d’exercice des infirmiers libéraux. Le ministère de la Santé m’a montré
qu’il était dans une phase de négociation et que nous pourrions trouver une issue rapidement,
même par décret, avant la fin de l’année. Peut-être la dotation allouée aux Ssiad doit-elle être
augmentée.
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Selon vous, la solution pourrait-elle alors venir d’une augmentation de la dotation aux
Ssiad ?
Les choses doivent être clarifiées et notamment sur la question de la tarification. Une enquête
menée sur 36 Ssiad qui interviennent auprès de 2000 patients a permis d’avoir une meilleure
connaissance du service. La dotation par patient est de 10 500 € pour la majorité des Ssiad, mais
il y a une énorme disparité qui ne va pas dans le sens de l’équité : le coût par patient varie de 1
136 € à 36 759 €. Il est important de prendre le temps de tout remettre à plat et je suis très
heureuse que la ministre aille dans ce sens-là. Peu importe que la prise en charge des cotisations
sociales à l’intérieur des établissements se fasse ou non sur la dotation globale, mais j’ai de
bonnes indications du cabinet de la ministre pour travailler à l’augmentation de la dotation des
établissements et pallier à ce transfert de cotisations qui ne se fait plus depuis deux ans.
L’option d’une rallonge budgétaire des Ssiad ne présente-t-elle pas le risque de transfert de
l’enveloppe ville vers les Ssiad ? Quelles solutions trouver alors pour les coopérations avec
les services d’Had et centres de dialyse ?
Je suis tout à fait sereine et très claire par rapport à cela. Tout doit pouvoir être abordé. Je suis
d’une jeune génération d’élus, et je considère qu’il n’y a pas de sujet tabou. A partir du moment où
les choses sont claires, transparentes, les problèmes se résolvent. Il faut identifier les blocages,
les tenants, les aboutissants et concrètement voir ce qu’on met en place. Il faut chiffrer cela
précisément, parfois cette dépense-là peut être nécessaire au détriment d’autres dépenses et
d’autres économies que l’on peut faire par ailleurs.
Après le rejet de votre amendement et le rejet au Sénat, comment, selon vous, sera trouvée
une issue définitive à ce problème ?
Les choses évoluent dans le bon sens. Le diagnostic est posé, les incohérences levées. Le
gouvernement est prêt à pallier à ces incohérences et à ouvrir la concertation avec tous les
services ADMR, Croix Rouge, Fehap et régler les problématiques le mieux possible. Si la solution
passe par décret, le parlementaire que je suis n’aura plus de rôle à jouer, mais c’est
l’aboutissement qui est important. Je ne désespère pas qu’on trouve une solution qui soit tout à fait
intéressante d’autant que cela va tout à fait dans le sens qui est prôné actuellement d’une prise en
charge globale de la personne âgée aussi bien à domicile que dans les établissements sanitaires
ou médico-sociaux.
Si on veut favoriser et permettre le maintien au domicile, il faut donner les moyens aux services qui
travaillent auprès de ces personnes. Cela passe par trois choses : la formation à la fois initiale et
continue, la reconnaissance de ce qui est fait et la revalorisation des salaires. Il faut donner les
moyens à ceux qui prennent en charge nos aînés de l’exercer dans les meilleures conditions de
formation, de prise en charge financière.
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Congrès – 1, 2 et 3 décembre 2010
Annexes
Chiffres clés du vieillissement : un phénomène sans précédent
dans l’histoire de l’humanité
« Nous sommes en pleine transition démographique », résume Roselyne Bachelot, ministre
de la Santé
 «Plus de 10 millions de personnes, dans notre pays, auront plus de 65 ans l’année prochaine,
ce qui représente 16% de la population aujourd’hui, et probablement 28% dans 40 ans. »
1/3 de la population française devrait être âgé de plus de 60 ans d’ici 2040. Nous allons connaître
des situations totalement inédites de cohabitation à 5 ou 6 générations. C’est une véritable onde
de choc démographique.
5,5 % des personnes de plus de 60ans sont en maison de retraite et 8 Français sur 10 souhaitent
pouvoir vivre chez eux le plus longtemps possible (étude Dress 2006).
PIB ?
 La prise en charge publique liée à la perte d’autonomie des personnes âgées est évaluée à 1%
du PIB aujourd’hui, estimée à 3% en 2050 selon le professeur Marie-Eve Joël
600 000 retraités en France en dessous du seuil de pauvreté défini par les instances européennes
Personnes de plus de 80 ans ?
2 millions en 2000,
4 millions en 2020 (double), et aux alentours de 8 millions en 2050 (soit encore à nouveau le
double) selon les estimations médianes entre des hypothèses hautes et basses de l’Insee.
Pertes d’autonomie et médecins généralistes ?
 Les personnes en perte d’autonomie constituent un réel problème pour les médecins
généralistes, comme l’a illustré cette enquête menée par l’URML d’Ile de France en 2004 et qui a
montré que près de 91 % des médecins répondants (soit 80 % des médecins interrogés) déclarent
rencontrer des difficultés dans la prise en charge des patients en perte d’autonomie.
Témoignage de Florence Janicaud, médecin généraliste à Paris
 «Ce qui nous manque particulièrement, ce sont les infirmières de terrain, insiste-t-elle. Dans
mon secteur, leur moyenne d’âge est de 57 ans. Tout le monde est épuisé, il n’y a pas de
renouveau.» Alors même qu’un soutien psychologique peut se faire au long des soins infirmiers.
«Il se passe beaucoup de choses quand l’infirmière donne un soin. Elle a la finesse et le moyen
d’offrir des espaces de discussion avec le patient. Elle est ainsi en mesure d’évaluer les évolutions
de l’humeur.»
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Fédération Nationale des Infirmiers
57ème Congrès – 1, 2 et 3 décembre 2010
Annexes
Quatre questions à David Causse, Coordinateur du Pôle
Santé-Social et Directeur du Secteur Sanitaire à la FEHAP
(Fédération des établissements hospitaliers et d’aide à la
personne, à but non lucratif)
 L’arrivée de toute une génération du baby boom au 3ième et 4ième âge pourra-t-elle être
absorbée dans une réorganisation du secteur médico-social ?
Nous devons prendre la mesure de la révolution démographique qui est devant nous.
Nous ne connaissons aujourd’hui qu’une très modeste part des pratiques professionnelles, des
coopérations, des articulations qui seront nécessaires, parce que l’invention de ces modes
d’intervention et de coopération est à bâtir. Le défi du vieillissement est tout nouveau et il faudra
s’ouvrir à des expérimentations, des projets pilotes sur certains territoires. J’ai pour exemple le cas
d’un hôpital local dans l’Orne, qui a choisi pour lutter contre la désertification et de pérenniser une
offre de soins sur un territoire, en créant au rez de chaussée de son établissement un cabinet
libéral pluridisciplinaire.
Les questions qui se posent aux professionnels de santé de la maladie, du handicap, de la fin de
vie sont très structurantes pour la société toute entière. Le 21ième siècle découvre le vieillissement
et nous provoque, ici et maintenant, face aux besoins des personnes âgées, à la manière dont
nous collaborons, mais aussi au fait que nous sommes devant un profond bouleversement de
notre organisation sociale.
Ne restons pas pris par une vision monoculaire chacun dans son segment, nous avons besoin au
contraire d’un regard global. Nous, professionnels de santé, nous sommes un peu les éclaireurs
de la société civile parce que nous voyons dès à présent l’écume de la vague démographique qui
va culminer dans les années 2030-2050.
 Les pouvoirs publics sont dans l’incapacité de connaître réellement les activités et les
services rendus par les Ssiad. L’Inspection générale des affaires sociales a noté que
l’activité des Ssiad était fort mal connue, les infirmiers constatent souvent des dérives sur
une forme de sélectivité pour les patients à charge en soins plus légère, pouvez-nous
éclairer sur cette question ?
Les services rendus par les professionnels sont en miroir des systèmes d’information que les
politiques publics ont établi. Les services rendus par les Ssiad sont connus dans la limite des
comptes rendu d’activité qu’on leur a demandé de fournir il y a 15 ans. Nous ne nous sommes pas
collectivement donné les moyens de les décrire. On n’a pas décidé de fabriquer un système
d’observation qui produise des connaissances permettant de prendre des décisions autorisées.
Prenons l’exemple des Esat (Etablissement service d’aide par le travail), dont il existe 100 000
« places » dans notre pays. Sous le même sigle « Esat » cohabitent des places dans des
établissements pour différents types de handicaps (infirmes moteurs cérébraux, déficients
sensoriels, handicapés psychiques) avec des services rendus différents. Aujourd’hui, nous ne
savons pas qui sont les gens accueillis dans les Esat, car nous n’avons pas pris il y a 15 ans, 20
ans des décisions d‘observation, de regard sur le système à la hauteur des enjeux que
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représentaient ce système. Ce n’est pas une mauvaise volonté des gestionnaires de ces
établissements mais le secteur social et médico-social était un peu le parent pauvre vis à vis du
secteur hospitalier et ambulatoire. Je rappelle que la Fehap est la seule fédération du secteur à
s’être inscrite dans le cadre d’une enquête diligentée par l’Assurance maladie, toutes les autres
l’ont boycotté, faites crédit à notre organisation de s’être mis dans une démarche de production de
connaissances.
 Comment optimiser la complémentarité entre Ssiad et infirmiers libéraux pour améliorer
l’accessibilité, la qualité des soins et la collaboration entre les deux modes d’exercice ?
Pour réagir face à l’état financier de nos comptes sociaux nationaux, les pouvoirs publics tâtonnent
tellement fort que cela peut venir heurter des intérêts légitimes comme ceux que la Fehap a
partagés avec la FNI dans la campagne sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale et
des devoirs de l’Assurance Maladie en termes de sécurité sociale vis à vis des infirmiers qui
collaborent avec les Ssiad. Nous sommes sortis de la tentative des pouvoirs publics de mettre en
opposition les professionnels, les modes d’exercice, stratégie au demeurant classique pour se
débarrasser d’un problème. Si nous ne nous étions pas collectivement saisi de ce sujet, c’est
l’assuré social qui faisait les frais de tout cela. En zones urbaines, le Ssiad choisira
préférentiellement la logique de salariat des infirmières, mettant à mal la collaboration avec le
réseau libéral et naturellement c’est dans les zones rurales et semi rurales que les assurés auront
des difficultés à trouver des solutions de prise en charge. Ne serait il pas judicieux de se
rencontrer autour de nos approches, de confronter nos regards, mieux connaître nos systèmes
respectifs pour en optimiser le fonctionnement ? Nous sommes beaucoup plus marqués par ce qui
nous rassemble, dans l’intérêt central des patients et des finances publiques.
 N’y a-t-il pas un projet de réforme de la tarification au sein des Services de soins
infirmiers à domicile ?
Sur la question de la tarification des Ssiad, on nous annonce un chantier pour les 3 à 4 ans qui
viennent. L’idée est de faire apparaître des logiques de modulation de dotations qui tiendraient
compte des profils des personnes accueillies, dans une logique de connaissance des publics et
des typologies de situations.
Aujourd’hui, nous manquons de description fiable et nos systèmes d’information qui ne sont
absolument pas transversaux. Lorsqu’une personne âgée est prise en charge par l’Assurance
Maladie dans un service de suite et de réadaptation, c’est la grille des actes de la vie quotidienne
(AVQ) qui sert de référence, à domicile pour bénéficier de l’APA en maison de retraite c’est la grille
Agir, et dans le cadre de l’HAD c’est encore une autre échelle. Pour faire face au défi collectif qui
est le nôtre, nous ne nous sommes pas encore donnés les moyens que d’empiler des nombres de
places, des nombres d’actes techniques, des nombres d’assurés sociaux mais face à la finesse
des situations, nous devons affiner notre manière de regarder le réel.
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Fédération Nationale des Infirmiers
57ème Congrès –1, 2 et 3 décembre 2010
Annexes
Liste des intervenants
 Dominique LEBOEUF, Présidente du Conseil national de l’Ordre des infirmiers

Catherine LEMORTON, députée de la Haute-Garonne, pharmacienne, membre de la
Commission des affaires culturelles, familiales et sociales à l’Assemblée nationale

Docteur Sylvie LEGRAIN, gériatre à l’hôpital Bretonneau, professeur des universités,
consultante experte auprès de la Haute Autorité de Santé

Isabelle VASSEUR, infirmière, députée de l’Aisne, vice-présidente du groupe d’étude de
l’Assemblée nationale sur la dépendance, membre du groupe d’études de l’Assemblée nationale
sur les professions de santé
 Philippe TISSERAND, président fédéral de la Fédération Nationale des Infirmiers
 Alda DALLA VALLE, Présidente de la Fédération nationale des infirmiers de Belgique,
 Yves MEGAL, Vice-président de la FNIB
 Aurore DEWILDE, Présidente de la structure libérale de la F.N.I.B.

David HUBERT, chargé des affaires européennes et internationales au Nursing & Midwifery
Council, également le représentant du NMC dans les réseaux et groupes de travail européens en
relation avec les questions infirmières et de régulation de la profession

David CAUSSE, Coordinateur du Pôle Santé-Social et Directeur du Secteur Sanitaire à la
FEHAP, ancien Délégué général adjoint de la Fédération hospitalière de France (FHF), après avoir
été directeur de la mission santé et médico social au Centre national de l'expertise hospitalière
(CNEH)
 Isabelle ANTIER, infirmière, directrice du SSIAD
Association d'Action Sanitaire du Canton de Service de Soins à Domicile SALIES DE BEARN
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