L3 médecine AMIENS 2012/2013 – S5 UE1 – Dr D THOMAS - Infections gastro-intestinales Infections gastro-intestinales bactériennes 1 Gastrite à Helicobacter pylori - - Définition d’une gastrite : o pour le malade = douleur épigastrique o pour l’endoscopiste = anomalie de la muqueuse superficielle o pour l’histologiste = maladie inflammatoire de la muqueuse Classification aigue ou chronique. 2 Helicobacter pylori - BGN, forme spiralée ou incurvée, microaérophile, adapté à la vie dans le mucus. Maladies associées : o lésion de base de l’infection à Hp = gastrite o survient toujours quand Hp est présent o peut persister des décennies, voire toute la vie du sujet sauf si traitement intercurrent o pas forcément symptomatique o peut évoluer vers les maladies suivantes : Ulcère de l’estomac (fragilisation de la muqueuse, 5% des cas) Cancer gastrique (1% des cas) L’infection à l’Hp est la première infection bactérienne associée au développement de cancers chez l’homme. Carcinome gastrique, évolution après plusieurs décennies. 2e cause de mortalité par cancer dans le monde. Le lymphome de MALT (autre cancer de l’estomac rare) : pronostic transformé depuis la connaissance de Hp. 2.1 Épidémiologie - Hp = bactérie strictement humaine. Transmission aux enfants en bas âge essentiellement dans le milieu familial. Transmission par liquide gastrique dans les pays développés + voie oro-fécale dans les pays en développement. En France : 20 à 25% des adultes sont infectés (la prévalence augmente de 20 à 70 ans). 2.2 Diagnostic - Le Groupe d’études Français des Helicobacter (GEFH) a recommandé le dépistage de Hp et l’éradication chez toutes les personnes infectées afin de prévenir la survenue des cancers gastriques. 1 L3 médecine AMIENS 2012/2013 – S5 UE1 – Dr D THOMAS - Infections gastro-intestinales - - Cette recherche de la présence de Hp doit être systématique chez les personnes à risque élevé : o les malades ayant un ulcère prouvé o les malades ayant eu une gastrectomie partielle pour cancer o les parents du premier degré de malades ayant un cancer gastrique o les malades ayant des lésions prénéoplasiques (gastrite atrophique…) o les malades ayant un lymphome du MALT, tumeur rare susceptible de régresser après un traitement anti Hp. Méthodes utilisables : méthodes non invasives le test respiratoire la recherche d’Ag dans les selles la sérologie o méthodes invasives biopsie 2.2.1 Test respiratoire - = analyse de l’air expiré. Consiste à faire absorber au patient de l’urée marquée au carbone 13 ou 12 puis à rechercher la présence ou l’absence de l’isotope dans e gaz carbonique expiré. Fiabilité > 98% Avantage : rechercher de la bactérie dans la totalité de l’estomac. Utile au dépistage, peut également être utilisé pour contrôler l’efficacité du traitement. 2.2.2 Recherche d’Ag dans les selles - Intérêt indéniable surtout chez les enfants. Mécanisme de savonnette. Sensibilité = 96%, spécificité 93% 2.2.3 Sérologie - Utile en dépistage mais réservée à des laboratoires spécialisés. Technique la plus utilisée = ELISA. 2.2.4 Biopsie (méthode invasive) 2 Surtout au niveau de l’antre et du fundus lors d’une endoscopie. L’idéal = 3 biopsies L3 médecine AMIENS 2012/2013 – S5 UE1 – Dr D THOMAS - Infections gastro-intestinales - o 1er anapath (coloration de Warthin Starry) o 2e test rapide à l’urée o 3e cultures au laboratoire Culture difficile Les méthodes moléculaires telles l’amplification génique (PCR) sont peu utilisées. 2.3 Traitement – sensibilité aux ATB 2.3.1 Antibiogramme - Pour recherche de résistance acquise : o amoxicilline pas de résistance décrite o macrolides (érythromycine, résistance 10-20%) o imidazoles résistance élevée > 30% 2.3.2 Traitement - - - Trithérapie de 7 jours associant : o un inhibiteur de la pompe à proton à double dose o deux ATB amoxicilline + clarithromycine ou métronidazole La bactérie est éradiquée dans 70% des cas après un premier traitement. Les facteurs d’échec sont la résistance à la clarithromycine retrouvée dans 12 à 14% des cas, mauvaise observance du traitement, âge < 50 ans et tabagisme. Après un traitement de deuxième ligne, 90% des patients sont guéris. 3 Gastro-entérite bactérienne (GEB) - - Les GEB sont moins fréquentes mais plus sévères que les GE virales. GE = infection inflammatoire de l’appareil digestif pouvant donner des nausées, vomissements, crampes abdominales, diarrhée, déshydratation, fièvre et céphalées. Diarrhée aigue (OMS) : émission de plus de 2 selles très molles à liquides /j depuis moins de 14j. Colite aigue quand diagnostic dans les 6 semaines suivant le début de la diarrhée. Diarrhée aigues bactériennes = entérites inflammatoires d’origine infectieuse, atteignant une partie ou de la totalité du tube digestif. Transmission : eau, aliments, plus rarement manuportée. Facteurs de défense de l’organisme : o barrière gastrique très acide (pH 2-4) détruit 99% des bactéries ingérées en 30min o mucus et les sécrétions intestinales o élimination permanente des bactéries bile et sels biliaires, enzymes effets bactéricides 3 L3 médecine AMIENS 2012/2013 – S5 UE1 – Dr D THOMAS - Infections gastro-intestinales - motilité intestinale o flore commensale (compétition) o GALT = système immunitaire du TD (contact direct avec la flore intestinale) Diarrhées aigües bactériennes : Classées en 3 catégories : o diarrhées dont les manifestations proviennent des implantations de la bactérie au sein de l’écosystème digestif o les intoxications alimentaires o diarrhées après un traitement ATB 3.1 Diarrhées Aigues Bactériennes 3.1.1 Physiopathologie - - - Classiquement on a 2 groupes : Bactéries entérotoxinogènes : colonisent la muqueuse de l’intestin grêle sans l’envahir grâce à des facteurs d’attachement o toxines qui se fixent spécifiquement sur les cellules de la muqueuse et entraîne une hypersécrétion d’électrolytes et d’eau o diarrhée essentiellement aqueuse, sans leucocyte ni mucus le plus souvent sans fièvre o peuvent être graves si déshydratation o bactéries responsables : Vibrio cholerae, Escherichia coli entérotoxinogènes (ETEC) et certains staphylocoques entéropathogènes. o = tableau du syndrome cholérique Bactéries entéro-invasives (style Shigella) envahit les cellules et s’y multiplie jusqu’à leur destruction o destruction de la muqueuse s’étend de proche en proche et entraîne une réaction inflammatoire présence de sang et de glaires dans les selles. o Bactéries responsables : Shigella et les Escherichia coli entéro-invasifs o Diarrhées souvent fébriles o Les hémocultures peuvent être positives o = tableau de syndrome dysentérique Les bactéries responsables des diarrhées aigües sont : o Salmonella o Shigella o Yersinia enterocolitica o Campylobacter o ETEC Escherichia coli entérotoxinoqènes o EPEC Escherichia coli entéropathoqènes o EIEC Escherichia coli entéro-invasifs o EHEC Escherichia coli entéro-hémorragiques o Vibrio cholerae 3.1.2 Traitement antibiotique 4 pas toujours nécessaire L3 médecine AMIENS 2012/2013 – S5 UE1 – Dr D THOMAS - Infections gastro-intestinales - - guidé si possible par la mise en évidence de l’agent pathogène indiqué dans certaines conditions : o tableau clinique grave o tableau dysentérique o terrain (pathologie sous-jacente) buts o abréger l’évolution des symptômes o limiter le risque de dissémination o éviter les complications en cas de bactériémie 3.2 Les toxi-infections alimentaires - - - Souvent collectives = TIAC Définition d’une TIAC : apparition au même moment de troubles digestifs ou neurologiques similaires chez au moins 2 personnes ayant consommé un repas en commun. En général bénignes : 11% d’hospitalisation et 0,1% de décès. À déclaration obligatoire aux autorités sanitaires départementales et centralisation à l’InVS. Lieu de survenue : o restauration collective dans 60% o restauration familiale 40% Agents responsables : o identifiés dans les prélèvements humains ou alimentaires 57% o suspecté à partir des données cliniques ou épidémiologiques 33% Germes Réservoir Salmonella (invasif) Tout le monde animal S. aureus (toxine) Humain Contamination par porteur sain (rhinopharynx) ou plaies C. perfringens (toxine) Ubiquitaire, plats mixés B. cereus (toxine) Campylo. (invasif) Aliments incriminés Œufs +++ Volailles et produits crus d’origine animale Produits laitiers et plats ayant subi des manipulations importantes Produits cuits (viandes en sauce) = 95% des cas Incubation 12-36h 2 à 4h 9 à 15h Ubiquitaire Riz, purée, légumes germés (soja) 1-6h 6-16h Animal (volailles) Volailles 2 à 5j Signes cliniques Nausées, +/fièvre, vomissements Syndrome dysentérique Vomissements, diarrhée liquide profuse non fébrile Coliques et diarrhée aqueuse parfois fébrile Forme émétisante, diarrhée aqueuse profuse Syndrome dysentériforme, fièvre 5 L3 médecine AMIENS 2012/2013 – S5 UE1 – Dr D THOMAS - Infections gastro-intestinales Shigella (invasif) Essentiellement humain Les œufs, l’eau, les crudités 48h Vomissements, hyperthermie et syndrome dysentérique 3.3 Les diarrhées infectieuses après traitement antibiotiques - Tous les ATB peuvent donner des diarrhées mais seulement dans 30% des cas. Le plus souvent bénigne. Dans certaines circonstances, perturbations de l’écologie de la flore on a émergence d’agents infectieux pathogènes dont le plus important est le Clostridium difficile. 4 ESCHERICHIA COLI 4.1 Taxonomie - Famille : Enterobacteriaceae Genre : Escherichia Espèce type : E. Coli Autres espèces (incidence faible 1%) E. Hermanii E. Vulneris E. fergusonii 4.2 Habitat – pouvoir pathogène - - Bactérie commensale (TD), espèce dominante dans la flore aérobie : 107-108/g de selles chez l’adulte. Bon indicateur de pollution fécale. Pouvoir pathogène important et varié : infections intestinales et extra-intestinales : IU, suppurations diverses, méningites et septicémies… Les souches pathogènes ont des propriétés spécifiques (toxines, facteurs de colonisation…) qui permettent de les regrouper dans des pathovars = variétés pathogènes Chaque pathovar est associé à un syndrome infectieux spécifique identifier les pathovars. 4.2.1 E. coli responsables d’infections intestinales - - 6 6 pathovars. 4.2.1.1 EPEC = E. Coli entéropathogène Autrefois donnait des infections intestinales infantiles graves dans le monde. Maintenant c’est une cause importante de diarrhées infantiles dans les grandes villes des pays en voie de développement. L3 médecine AMIENS 2012/2013 – S5 UE1 – Dr D THOMAS - Infections gastro-intestinales - - - - - - - Clinique : o apparition brutale o émission de selles aqueuses contenant du mucus, pas de leucocytes ni de GR o + fréquemment de la fièvre, malaise, vomissement Pouvoir pathogène : o 12 sérotypes différents d’EPEC o adhésion aux entérocytes de l’IG par fimbriae o puis destruction des microvillosités de la bordure en brosse o nécessaire de mettre en évidence les facteurs de pathogénicité 4.2.1.2 ETEC = E. Coli entérotoxinogène Principale cause de diarrhées infantiles dans les pays en voie de développement. Fréquemment responsable de la turista. Clinique : o diarrhée liquidienne aigue o crampe abdominale, nausée, fièvre légère o contamination par ingestion de nourriture ou d’eau contaminée Pouvoir pathogène : o adhésion, colonisation des entérocytes o sécrétion de 2 types d’entérotoxines (une toxine LT et une toxine ST) 4.2.1.3 EIEC = E. Coli entéroinvasif Pathogène pour enfant et adulte. Syndrome dysentérique identique à celui des Shigelles : fièvre, diarrhée sanglante et purulente. Dose minimale infectante = 108 bactéries. Incidence faible. Pouvoir pathogène : o Invasion et multiplication dans cellules épithéliales du colon o avant l’invasion : action d’une entérotoxine et/ou une cytotoxine qui donne une diarrhée 4.2.1.4 EHEC = E. Coli entérohémorragique Colites hémorragiques sporadiques ou épidémiques pouvant se compliquer (surtout chez l’enfant) d’un syndrome hémolytique urémique (SHU) IRA + purpura thrombocytopénique 1er cas aux USA du à E. Coli viande des hamburgers. Actuellement la majorité des souches appartiennent au sérogroupe O157 + rarement O111, O103, O55 et O128. Clinique : o symptômes principaux : diarrhée aqueuse suivie d’une colite hémorragique (crampes abdominales + diarrhées sanglantes) o pas de fièvre o pas de leucocytes dans les selles (contrairement à EIEC ou Shigella) o dans – de 10% des cas aggravation de l’état général et évolution vers un SHU ou un IRA +/- purpura thromcytopénique 7 L3 médecine AMIENS 2012/2013 – S5 UE1 – Dr D THOMAS - Infections gastro-intestinales - o séquelles rénales fréquentes et durables Pouvoir pathogène : o adhérence des bactéries aux CE humaines + synthèse d’exotoxines 4.2.2 E. coli responsable d’infections urinaires - E. coli responsable de la majorité des IU sur un arbre urinaire anatomiquement normal (cystites, pyélites, pyélonéphrites). Appartiennent à certains sérogroupes et ont en majorité des spécificités de l’Ag K. Pouvoir pathogène : adhérence aux cellules uroépithéliales. 4.2.3 Autres - Septicémies : 50% Méningites 4% (nouveau nés) surtout causées par E. coli K1. Suppuration abdominales quand appendicite, cholécystites et péritonites. Prostatite Infection ostéo-articulaire Infections nosocomiales (IU, plaies chirurgicales, bactériémies) 4.3 Diagnostic biologique - Uniquement direct +++ o Prélèvement (urines, hémocultures, LCR, selles, suppurations) Isolement facile sur milieu ordinaire : gélose nutritive, BCP … milieux chromogènes (si c’est rouge on sait que c’est E. Coli) o identification espèce : caractères biochimiques, spectrométrie de masse sérotypes, sérogroupes, pas indispensable, par agglutination sur une lame recherche de facteurs de pathogénicité 4.4 Sensibilité aux ATB et traitement - - 8 Groupe 1 des Entérobactéries : o résistance acquise stable o 30 à 50% résistance Ampi par production d’une Bêta-lactamase plasmidique Traitement fonction de la localisation : o IU : ATB à bonne diffusion urinaire, dose et durée suffisante o Infection extra-intestinale localisée : en général monothérapie. Si méningite ou septicémie : bêta-lactamine + aminoside o Infection intestinale : la base du traitement est la réhydratation L3 médecine AMIENS 2012/2013 – S5 UE1 – Dr D THOMAS - Infections gastro-intestinales 5 SALMONELLA 5.1 Considérations taxonomiques - - Genre Salmonella phylogénétiquement proche des Escherichia et des Citrobacter. Hybridations ADN-ARN 2 espèces génomiques dans le genre Salmonella : o Salmonella enterica, espèce habituelle. o Salmonella typhi devient Salmonella enterica sous espèce enterica sérotype Typhi ou plus simplement Salmonella sérotype Typhi. Plus de 2000 espèces, il faut distinguer les salmonelles responsables des fièvres de toutes les autres salmonelles dites mineures responsables de diarrhées. 5.2 Habitat – pouvoir pathogène 5.2.1 Habitat - - Sont essentiellement des parasites intestinaux des vertébrés. Sous espèce enterica est adaptée aux animaux à sang chaud et à l’homme. Sérotypes strictement humains : o L’homme se contamine par ingestion d’eau ou d’aliments contaminés (contamination fécale d’origine humaine). Bactérie importée, non implantée en France. o Exemple : Typhi, Paratyphi A, Sendai Sérotypes strictement animaux : o Exemple : Abortus-ovis et Gallinarum – Pullorum Sérotypes ubiquistes : o certains ont une prédilection o Exemple : Typhimurium 5.2.2 Pouvoir pathogène - 5.2.2.1 La fièvre typhoïde Due à S. Typhi principalement qui entre par le tractus digestif La plupart des bactéries sont inactivées par l’acidité gastrique S. Typhi franchit la barrière épithéliale rapidement Phagocytées par les cellules du SRE où elles se multiplient longtemps Incubation d’1 à 2 semaines puis bactériémie et symptômes cliniques Maladie est fonction de l’inoculum Présente dans excrétion des selles Il existe des porteurs chroniques. SEUL L’HOMME EST INFECTE - 5.2.2.2 Les autres salmonelloses = entérocolites Pathogénie mal connue Une entérotoxine est produite mais n’explique pas tout. 9 L3 médecine AMIENS 2012/2013 – S5 UE1 – Dr D THOMAS - Infections gastro-intestinales 5.3 Diagnostic 5.3.1 Diagnostic direct - - - - 5.3.1.1 Prélèvement Typhoïde o sang (hémoculture) = point essentiel positive chez 75% des malades surtout la 1ère semaine. Il faut faire 3 prélever 10ml et les diluer au 1/5 ou au 1/10e o selles (coprocultures) négative au début de la 1ère semaine, peut rester longtemps positive (convalescent, porteur sain). o occasionnellement les différents liquides biologiques en fonction de la clinique o Hémoculture + copro = diagnostic dans 90% des cas. Salmonelles ubiquistes o selles ou autres prélèvements selon le type d’infection o si épidémies : recherche dans les aliments 5.3.1.2 Isolement La plupart des Salmonelles ne sont pas exigeantes. Si prélèvement monomicrobien (sang, LCR) : milieux ordinaires. Si prélèvement polymicrobien (selles) : milieux sélectifs obligatoires. 5.3.1.3 Identification du sérotype = détermination des Ag O et H Étape indispensable après une identification biochimique précise (Ag somatiques communs à plusieurs germes). = réaction d’agglutination sur une lame avec culture humide (surtout pour l’Ag H) 5.3.2 Sérodiagnostic = Widal et Felix - - Que pour la fièvre typhoïde +++ Suspensions standardisées O et H : o suspension O et H de S. Typhi TO et TH o suspension O et H de S. paraA AO et AH o suspension O et H de S. paraB BO et BH Réactions d’agglutination en tubes négatif la première semaine de la maladie. Les Ac anti-O apparaissent les premiers, ils montent jusqu’à 400-800 et se négativent. Les H montent plus et diminuent tout doucement et peuvent persister toute la vie. 5.4 Résistance aux ATB et traitement - 10 ATB utilisés de la fièvre typhoïde : Ampi, chloramphénicol, Sxt Résistances apparues successivement pour ces ATB Alternative = fluoroquinolones (molécules onéreuses pour les pays en voie de développement) L3 médecine AMIENS 2012/2013 – S5 UE1 – Dr D THOMAS - Infections gastro-intestinales - S. Typhi reste très sensible aux autres ATB actifs sur les BGN 5.5 Prophylaxie - La prévention repose sur : o surveillance épidémiologique nationale o réduction de la dissémination o vaccination : obligatoire pour personnes exposées Injection parentérale de bactéries tuées TAB : mal toléré, efficacité discutée Nouveau vaccin à base de polysaccharide Vi = Typhim Vi Effet protecteur 3 ans, > TAB, uniquement pour Typhi VO vaccin vivant : résultats satisfaisants. 6 SHIGELLA 6.1 Taxonomie - Famille des Entérobactéries Genre Shigella 4 espèces : o Sh. dysenteriae o Sh flexneri o Sh. boydii o Sh. sonnei 6.2 Pouvoir pathogène - - Bactéries toutes strictement humaines et donnant des syndromes dysentériforme avec un pouvoir invasif caractéristique associé à une toxine (cytotoxine phénomènes ischémiques et hémorragiques). La dose minima infectante est très faible : 10 à 100 bactéries. 6.2.1 Clinique - Dysenterie bacillaire = shigellose par Shigella dysenteria Entérites infectieuses autres espèces. Dans les 2 cas l’incubation est de 1 à 3 jours Début brutal = diarrhée cholériforme, brève en général puis +/- syndrome dysentérique Forme typique : émission quotidienne fréquentes de selles glairo-sanglantes + crampes intestinales et ténesmes rectaux Hyperthermie constante, souvent > 39°C Le plus souvent : ATB diarrhée cède en 2-3 jours et peut entraîner une constipation sévère. Complications possibles : 11 L3 médecine AMIENS 2012/2013 – S5 UE1 – Dr D THOMAS - Infections gastro-intestinales o digestives (perforation + péritonite, prolapsus rectal) o extradigestives : bactériémies, neurologiques, SHU 6.2.2 Épidémiologie - Contamination oro-fécale enfants < 5 ans surtout atteints Endémique dans le monde Liées aux conditions d’hygiène 6.3 Diagnostic 6.3.1 Prélèvements - pendant la phase aigue toujours dans les selles ou glaires, mucus et/ou sang écouvillonnage rectal possible (jeune enfant) transport rapide, résistante quelques heures à +4°C hémocultures et urocultures peuvent être utiles 6.3.2 Culture – isolement - ED selles nombreux polynucléaires neutrophiles processus invasif et diagnostic différent de la dysenterie amibienne Souvent la flore est déséquilibrée avec de très nombreux BGN Géloses sélectives 6.3.3 Identification - genre : identification biochimique ou par spectrométrie de masse espèce : identification par agglutination sur lame avec antisérums puis envoie au CNR 6.3.4 Sérodiagnostic - Peu de valeur car nombreuses réactions croisées et augmentation des Ac tardive. Peut être intéressant pour troubles rhumatismaux sur 2 sérums à 15j. 6.4 Résistance aux ATB – traitement - 12 En Europe, reste assez sensible aux ATB des BGN Dans pays d’endémie : résistance aux plasmidique sulfamides, strepto, cyclines, Chloramphénicol et Ampi. Traitement = rééquilibration hydroélectrique +/- ATB Si ATB = Sxt, fluoroquinolones ou bêta-lactamines Prophylaxie = hygiène Il n’existe pas de vaccin L3 médecine AMIENS 2012/2013 – S5 UE1 – Dr D THOMAS - Infections gastro-intestinales 7 CAMPYLOBACTER 7.1 Taxonomie - - BGN, spiralé, microaérophile Famille : Campylobacteriaceae Genre : Campylobacter Principales espèces : o C. jejuni o C. coli o C. fetus o C. lari o C. upsaliensis habitat = tube digestif, adaptés à la vie dans le mucus à l’origine d’infections, le plus souvent intestinales 7.2 Maladies associées - - C. jejuni : o infection intestinale : l’entérite à Campylobacter o symptômes observés = diarrhée, douleur abdominale, +/- sang dans les selles + signes généraux (fièvre, asthénie, anorexie) pas différence avec les autres infections intestinales. o C’est la première cause des infections intestinales bactériennes devant les salmonelles. o bactériémies < 1% des cas o pas de signes de gravité, peut guérir spontanément o complication post-infectieuse rare mais grave = syndrome de Guillain-Barré (polyradiculonévrite réversible pouvant laisser des séquelles) survient en général 3 semaines après l’entérite C. fetus : o rarement infection intestinale o bactériémies + localisation 2aires chez les sujets ID 7.3 Épidémiologie - Niche écologique originelle des C. jejuni = TD des oiseaux dont la volaille très répandu dans la nature Transmission : essentiellement d’origine alimentaire Ne se multiplie pas dans les aliments cas sporadiques Rares épidémies par prise de lait cru ou d’eau 7.4 Diagnostic bactériologique - Selles diarrhéiques +++ ou sur une demande explicite du clinicien. Examen direct : polys + bactéries 13 L3 médecine AMIENS 2012/2013 – S5 UE1 – Dr D THOMAS - Infections gastro-intestinales - - Culture sur milieux enrichis et sélectifs, incubation : enceinte ou jarre microaérobie (5% d’O2) à 37°C Identification : o genre o morphologie particulière o tests d’orientation simples : catalase + et oxydase + o espèce o hydrolyse de l’hippurate : pathognomonique de C. jejuni PCR pour recherche directe dans les aliments Diagnostic sérologique : intérêt dans le syndrome de Guillain-Barré. 7.5 Sensibilité aux ATB – traitement 7.5.1 Antibiogramme - toujours effectué car augmentation des résistances ATB testés : o Macrolide : Erythromycine, tétracycline o Fluoroquinolone : ciprofloxacine o Aminoglycoside : gentamicine 7.5.2 Traitement curatif - - ATB utilisables pour une entérite peuvent être : o un macrolide o une tétracycline o une fluoroquinolone Infections systémiques : peuvent être traitées par une association de gentamicine (aucune résistance décrite) + autre ATB (fluoroquinolones, bêta-lactamines). 8 CLOSTRIDIUM BOTULINUM 8.1 Habitat – transmission - Germe tellurique, très répandu dans la nature (terre, végétaux, intestin de nombreux animaux) Maladie rare car ingestion de bactéries pas d’effet Maladie si ingestion d’une quantité suffisante de toxine Spore = forme végétative toxine Toxine thermolabile = aliment cru dangereux Donne une paralysie flasque 8.2 Pouvoir pathogène naturel 8.2.1 Pour l’animal 14 Bovins, ovins, équidés, oiseaux : très touchés L3 médecine AMIENS 2012/2013 – S5 UE1 – Dr D THOMAS - Infections gastro-intestinales - Expérimentalement : cobaye (animal de choix), souris, singes, chats, lapins très sensibles. 8.2.2 Pour l’homme - - Souvent petites épidémies familiales ou convives d’un même repas Le plus souvent intoxication par ingestion de toxine préformée : o Aliments incriminés = conserves familiales, viande, jambons, fruits et légumes, poisson o Ingestion, incubation (8-12h), invasion, phase d’état caractérisée par : troubles moteurs : oculaires, bucopharyngé, oesophagiens, coliques, vésicaux troubles sécrétoires : tarissement des sécrétions infections pas de fièvre, pas d’atteinte CV, pas de troubles de la conscience Toxi-infection (rare) : o plaies souillées + gangrène o sites d’injection parentérale 8.3 Caractères bactériologiques - - Forme végétative : o BGP, mobile, non capsulé Spore : o ovoïde, déformante, subterminale, thermorésistante, résistante aux ATS, aux UV… Toxine : o substance biologique connue la plus active 8.4 Diagnostic biologique du botulisme - - Recherche de la toxine dans le sérum du malade : o POS 2ej 2 à 3 semaines o Intérêt +++ o Recherche du principe pathologique chez la souris et épreuve de l’animal protégé. Dans l’aliment suspect : o Recherche de la toxine : même technique que sérum o Isolement du germe. 8.5 Traitement - Traitement prophylactique : concerne les aliments (préparation, conservation, consommation). Traitement curatif : o Symptomatique +++ service de Réa, intubation trachéale, respiration assistée, traitement des infections 15 L3 médecine AMIENS 2012/2013 – S5 UE1 – Dr D THOMAS - Infections gastro-intestinales o Traitements spécifiques : efficacité plus discutable, sérothérapie, anatoxinothérapie 9 CLOSTRIDIUM DIFFICILE 9.1 Caractéristiques - - BG+ sporulé ANA Cause des colites pseudomembraneuses = CPM = pathologie sévère survenant au décours d’une antibiothérapie Actuellement : on sait qu’il est de loin la principale étiologie des diarrhées après ATBthérapie = DAA = 1ère cause des diarrhées survenant en cours d’hospitalisation Pour qu’il soit pathogène il doit être toxinogène. Les souches toxinogènes 2 toxines : o toxine A = entérotoxine o toxine B = cytotoxine 9.2 Habitat - - Portage digestif asymptomatique de C. difficile o 3% dans la population adulte o peut atteindre 15 à 25% des sujets après un traitement antibiotique ou un séjour dans une unité à forte endémicité. o 50-70% des enfants de moins de 2 ans sont colonisés. commensal chez l'animal (porc). 9.3 Pathologies - - Agent des CPM o Retrouvé dans pres de 100% des cas de CPM o Symptôme principal = diarrhée, le + souvent aqueuse ou muqueuse, Rarement hémorragique Également responsable de DAA infections extraintestinales : rarissimes Chez les nouveaux nés et jeunes enfants : situation totalement différente o C. difficile isolé : souches non toxigènes pas de symptomatologie o le portage de souches toxine B. pas de toxine A pourrait expliquer l’absence de pathogénicité o Mais des cas de CPM et de DAA ont été rapportés chez de jeunes enfants donc grande prudence dans l’interprétation des résultats 9.4 Facteurs de risques 16 Liés au type et à la durée de l’ATB : L3 médecine AMIENS 2012/2013 – S5 UE1 – Dr D THOMAS - Infections gastro-intestinales - - o peu d’ATB ne donne pas de diarrhée à C. difficile. o Chez l’homme, 1ère place en fréquence pour les β lactamines o À moindre fréquence : fluoroquinolones, macrolides o Dose et voie d’administration : pas d’ influence. o Durée du TT : importante +++ Facteurs liés à l’hôte : o âge : > 65ans et < 6ans o maladie sous-jacente grave, affections digestives chroniques, immunosuppression et sur tout SIDA, antécédents de DAA, durée hospitalisation o Cas groupés et épidémies fréquentes à l’hôpital : C. difficile se retrouve dans la chambre d’un malade jusqu’à 40 j après son départ et déjà 48h après le début de la maladie Spores très R, même aux désinfectants hospitaliers sont source de contamination à long terme 9.5 Facteurs de virulence - - - 2 toxines A et B de haut PM principaux facteurs de virulence. o toxine A = entérotoxine o toxine B= cytotoxine Chez les rongeurs : seule la A est entérotoxique alors que A et B sont toxiques sur les cellules épithéliales du colon humain Après liaison à 1 récepteur spécifique des cellules de la muqueuse colique, la toxine A est internalisée, va inactiver des protéines altération des filaments d’actine et altération des jonctions Intercellulaires Les 2 toxines sont cytotoxiques sur de nombreuses lignées cellulaires mais B l’est 1000 fois + que A Les 2 toxines stimulent la réponse proinflammatoire 17 L3 médecine AMIENS 2012/2013 – S5 UE1 – Dr D THOMAS - Infections gastro-intestinales 9.6 Diagnostic bactériologique - Recherche des toxines o culture de C. difficile recommandée. o = examen inhabituel demandé spécifiquement dans un contexte clinique particulier 9.6.1 Prélèvement - C. difficile est recherché à partir des selles liquides (éviter l’écouvillonnage rectal) ou de liquides intestinaux (endoscopie). Si examen différé, conservation à 4°C. (La conservation à température ambiante ou la congélation à –80°C diminuent notablement l’activité des cytotoxines). 9.6.2 Mise en évidence des toxines - - - Technique de réf : recherche d’un effet cytopathogène dans un filtrat de selles o Sensiblité ++++ : 1pg de toxine B suffisant o Spécifique : effet neutralisé par 1 antisérum antitox CD ou C. sordelii o Principal inconvénient : entretien des lignées cellulaires Tests immuno-enzymatiques o tests ELISA o tests unitaires rapides immuno-enzymatiques ou immuno chromatographiques o permettent de rendre un résultat en moins de 30 minutes. o spécificité ELISA bonne (>95%) o sensibilité varie selon les études (60-90%). o Rq : La grande majorité des souches produisent simultanément les toxines A et B. Des souches toxine A- toxine B+ sont maintenant décrites. En France, leur fréquence reste faible (1,5 à 3%). Toutefois, ces souches (délaitées dans la partie comportant l’épitope reconnu par les Ac), ne sont pas dépistées par les tests immunoenzymatiques ne détectant que la toxine A. Techniques de biologie moléculaire de + en + performantes 1 réponse rapide 9.6.3 Isolement - Dans les selles Ensemencer directement les selles ; incuber rapidement en ana pdt 36h minimum 9.7 Traitement - - 18 DAA ou CPM : 1er geste = arrêt de l’antibiothérapie causale si elle a encore cours et si cela ne menace pas le malade cette seule attitude peut être souvent suffisante, surtout chez l’adulte jeune en bonne santé Si état général ou symptomato demandent 1 TT, 2 options st possibles : o vanco per os L3 médecine AMIENS 2012/2013 – S5 UE1 – Dr D THOMAS - Infections gastro-intestinales - o ou métronidazole +++ (car vanco émergence entérocoques R). Les rechutes sont très fréquentes et parfois multiples ne sont pas dues à 1 R à la vanco ou au métronidazole mais à 1 réinfection par les spores qui st R à tt ATB 9.8 Prévention - - Précautions de contact o Port de gants o Lavage / désinfection des mains o Isolement du malade : à discuter Nettoyage et désinfection de l’environnement o Seule l’eau de Javel diluée à 2% a montré 1 réelle efficacité o isolement levé quand arrêt de la diarrhée ou quand 2 prélèvements successifs sont négatifs 19