le poignet A
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Le poignet Jonction avant-bras - main Rappels • Situation – Situé à la jonction de l’avant-bras et de la main – Zone étranglée • Cou de main (cou de pied) – S’étend de l’épiphyse inférieure des deux os de l’avantbras en haut à la 2ème rangée des os du carpe en bas – Est à cheval entre l’avant-bras (prono-supination) et la main dont il assure la base – Présente le canal carpien en avant (tunnel ostéo-fibreux antérieur) poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 2 Poignet : zone de passage poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 3 1 Zone de passage poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 4 Vocation fonctionnelle • Stabilité de la main: un poignet instable même mobile aurait une incidence désastreuse sur le fonctionnement de la main • Mobilité • Assure l’orientation de la main dans l’espace (tridimensionnel) – Vocation utile mais de second ordre poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 5 Rappels • Fréquence des pathologies – Traumatiques • Entorses • Luxation (lunatum) • Fracture: – Extrémité du radius : Pouteau-Colles, – Fracture du scaphoïde – Rhumatologie • AND • PR • Syndrome du canal carpien – Neurologie • Atteintes centrales poignet schémas M.Dufour,M.Pillu • Atteintes périphériques 6 2 Fracture du poignet (site :(www.lesitedupoignet.com) poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 7 Rappel anatomique: du nerf médian au poignet poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 8 Décompression du N. médian au poignet: poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 9 3 Cas clinique: poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 10 Rappel anatomique: du nerf ulnaire au poignet Canal de Guyon (1861): •Rétinaculum F. •Os Pisiforme •Expansion Fibreuse •Rétinaculum Ext. poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 11 Morphologie • Rétréci et aplati d’avant en arrière, • Laisse apparaître deux saillies osseuses des styloïdes • La styloïde ulnaire est plus haute et plus en arrière de la radiale – Ligne bistyloïdienne oblique de 25° en frontal et de 10° en avant • Les os du carpe ne sont palpables qu’à la face dorsale du poignet poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 12 4 Rappel osseux • Extrémité inférieure du radius – Surface en rapport avec l’ulna – En rapport avec le scaphoïde et la moitié du lunatum • L’ulna est en rapport avec le disque articulaire et le radius poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 13 Rappel ostéologie • Notion de bras de levier sur le radius pour les muscles supinateur et pronateur • C’est le fait des courbures du radius poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 14 Rappel ostéologie • Première rangée du carpe – Détermine le condyle carpien convexe de dehors en dedans et d’avant en arrière (exclusion du pisiforme) • Scaphoïde: – débute la colonne du pouce, convexité plus accentuée que celle du lunatum – Pénètre profondément la deuxième rangée lié à trois os (trapèze, trapézoïde et capitatum) – Sujet aux fractures poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 15 5 Ostéologie • Lunatum – Considéré comme un ménisque osseux, – Bouge comme un battant de cloche lors des mouvements sagittaux – Plus lié au compartiment médial • Triquetum – Fait partie du compartiment médial et est articulaire avec le disque articulaire et supporte le pisiforme • Pisiforme: – os sésamoïde (fonctionnel) entre le FUC et l’Abd du V (Moojen) poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 16 Ostéologie • Deuxième rangée des os du carpe • Trapèze et trapézoïde forme avec le scaphoïde la continuité de la colonne du pouce, légèrement oblique en bas et en arrière • Capitatum, central et volumineux, pénètre la première rangée des os du carpe sous forme d’une sphéroïde. Point d’amarrage ligamentaire • Hamatum avec le triquetum un interligne oblique en avant, bas et dedans? Présence de l’uncus poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 17 Arthrologie • Fonctionnellement, nous avons trois articulations – Radio-ulnaire inférieure – Radio-carpienne – Médiocarpienne poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 18 6 Arthrologie • Radio-ulnaire – Type trochoïde non congruente, ni concordante contraitrement à la RUS – Implication M-K • Autorise les glissements poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 19 Arthrologie • Radio-carpienne – Met en présence la glène anti-brachiale (radius et disque articulaire dont l’arc est d’environ 75° frontalement et 70° sagittale ment avec le condyle carpien dont l’arc est supérieur (115° frontalement et 110° sagittalement) – Ellipsoïde atypique, non concordante et laxe (+++) – Articulation à géométrie variable (prono-supination) et glissements os du carpe (1ère rangée) – Conformation hétéroclite poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 20 Arthrologie • Médio-carpienne • Interligne concave en haut à sa partie latérale et convexe en haut à sa partie moyenne pour finir à sa partie médiale en bas et en dedans • Forme un emboîtement réciproque proche d’une certaine manière de la sub-talaire – Interligne tourmenté impossible à ramener à un type connu mais à fonctionnement variable en fonction des positions de départ et du type de mouvement poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 21 7 Arthrologie • Médio-carpienne – Mobilité néanmoins restreinte – Plus facile en décompression qu’en compression (incidence MK) – En portion de vis (Landsmeer, Martinez) – Notion de vissage/dévissage en fonction des rotations poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 22 Arthrologie • Capsule – Au nombre de trois • RUI communique au niveau synovial avec la RC • RC est lâche surtout postérieurement avec des déhiscences (kystes) • MC plus serrée et intègre les interlignes poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 23 Ligaments • RUI – Disque articulaire +++ – Ligaments ant et post faibles – MOI • Ligaments radio-carpiens – Système collatéral avec ant et post – Système sagittal ant et post plus ou moins symétrique poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 24 8 Ligaments • Ant >post avec un RCAnt et un UCant disposé en éventail • Le fx moyen du Rcant se termine sur le triquetrum et est nommé ligt supinateur, son homologue postérieur est nommé ligt pronateur • Les chirurgiens parlent de ligament frondiforme de Kuhlmann poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 25 Ligaments • Médio-carpienne – Ligaments os à os antérieurs – Pas de ligements entre le capitatum et le lunatum – Existence de fibres antérieures et postérieures scapho-triquetrales • Ligament radié du carpe • Disque articulaire • Ligaments à distance – Rétinaculum des fléchisseurs poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 26 Muscles du poignet répartis en quatre quadrants • Muscles propres du poignet – Vont de l’avant-bras sur la base des métacarpiens ou le carpe (FUC) et n’allant pas jusqu’aux doigts – On a le FUC, EUC, FRC, LERC, CERC – Long abd du I est latéral – Long palmaire est médian et antérieur • Muscles longs des doigts – Action complémentaire sur les doigts – Fl superficiel et profond des doigts, long fléchisseur du pouce, extenseur des doigts du II et du V poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 27 9 Mobilité Radio-ulnaire inférieure Radio carpienne et médio-carpienne Prono-supination • Fait intervenir la RUS et la RUI – Type trochoïde non congruente et non concordante, possède des mobilités spécifiques que n’a pas la supérieure poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 29 Pronation • Définition: – Mouvement qui emmène la paume à regarder vers le bas, coude fléchi à 90° – Plan (transversal) celui des rotations, mais comme l’axe est oblique, le plan l’est aussi poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 30 10 Axes • Axe dit de charnière qui relie le centre des deux têtes radiale et ulnaire • Indépendant du contexte et s’opère avec l’ulna fixe • Une modification des courbures des deux os peut rompre cet axe et rendre le mouvement impossible totalement ou partiellement poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 31 Axes • Axes fonctionnels – Variantes qui permettent de centrer le mouvement sur l’un des doigts – Un centré sur le troisième qui amène l’axe de l’avant-bras dans celui du bras en pronation – Un axe centre sur le V – Un axe centre sur le I – Et toutes autres possibilités à l’infini poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 32 Mouvement • Niveau RUI, mouvement de charnière type avec transmission au carpe du mouvement du radius par l’intermédiaire du ligament pronateur • Translation circonférentielle de l’incisure ulnaire du radius sur le pourtour de la tête ulnaire • Axe centre sur le V ( doigt dans l’oreille) = mouvement type charnière poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 33 11 Mouvement • Axe centré sur le pouce – Écraser quelque chose avec la pulpe du pouce – Styloïde radiale = axe – Radius pivote avec translation circonférentielle de l’ulna à sa suite – Mouvement de l’ulna s’accompagne d’une extension du coude (1 cm) – Une rotation latérale de la scapulohumérale (7°) – + léger mouvement ulnaire poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 34 Mouvement • La position relative des segments reste la même que l’ulna soit fixe ou soit mobile poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 35 Mouvement • Axe centré sur le troisième doigt: – Geste de visser dans l’axe de l’avant-bras avec le poignet en inclinaison cubitale Position intermédiaire de l’axe – Mouvement intermédiaire poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 36 12 Amplitude • Se calcule à partir de la position neutre de pronosupination • Amplitude de 80° • Un peu moins en extension du fait du blocage du bec olécrânien dans la fossette olécrânienne poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 37 Muscles moteurs • Rond pronateur , système enrouleur • carré pronateur, à action directe • Brachio-radial est pronateur à partir d’une position de supination • Le lg fléchisseur du pouce reçoit des fibres du RP (synergie pouce / pronation) poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 38 Facteurs de limitation • Ce sont les antagonistes • Compression des masses musculaires de la loge antérieure d’avant-bras poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 39 13 A noter • Le secteur utile est d’environ 30° à 40° • Prédisposition ostéologique de certains à la pronation ou à la supination – Origine une torsion osseuse constitutionnelle des os de l’avant-bras qui place les surfaces articulaires dans une position de référence en anticipation d’un mouvement ou d’un autre (avance ou retard à la pronation. Kapandji) • Balayage rotatoire de la tête de l’ulna sur le disque articulaire – Risque d’un syndrome de l’essuie-glace • Organisation particulière de la musculature – Un poly-articulaire agissant par traction au sommet des deux courbures (Biceps et RP) – Un mono-articulaire agissant directement sur le fût osseux (déroulement) carré pronateur et supinateur poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 40 Remarques poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 41 Supination • Définition – Mouvement dans lequel coude fléchi à angle droit, la main se place paume vers le haut • Plan et axe: idem pronation • Mouvement inverse de celui de la pronation – Rôle du ligament supinateur • Amplitude environ 85° • Muscles moteurs – Supinateur – Biceps – Rôle du brachio-radial supinateur à partir de la pronation • Facteurs limitants: antagonistes et membrane interosseuse • Remarques : idem pour poignet secteur utile mal compensé par l’ ADD 42 schémas M.Dufour,M.Pillu 14 Autres mobilités • Mobilités spécifiques – La RUI est mobile en glissement sagittaux – Il existe quelques mouvements verticaux infimes du radius • Mobilités fonctionnelles – Participent au mouvement de force et de finesse – Pronation et abduction d’épaule, supination et adduction – Pronation et opposition du pouce et supination et contre-opposition • Mobilités pathologiques – Surtout les fractures qui modifient les courbures des os de l’avantbras poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 43 Radio-carpienne et medio-carpienne Flexion/Extension Abduction / adduction Remarques • Les mouvements sont répartis sur deux interlignes – Evite une courbure trop marquée pour les tendons de passage au niveau carpien – Les os du carpe ont des mouvements indépendants et dissociés qui interdit de parler d’un seul axe de mobilité poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 45 15 Mobilités analytiques • Flexion – Définition : c’est le mouvement dans lequel la paume de la main se rapproche de la face antérieure de l’avant-bras – Plan • Le mouvement s’effectue dans un plan sagittal (théoriquement) mais s’accompagne d’un mouvement d’inclinaison ulnaire (plan fonctionnel spiroïde) poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 46 Flexion • L’ensemble du carpe bascule en avant en se calnt sur la glène anti-brachiale ce qui porte la main en dedans tout en subissant un effet de serrage • Les deux rangées bougent l’une par rapport à l’autre, la RC part en pronation tandis que la MC part en supination poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 47 Flexion • La bascule scaphoïdienne est plus rapide • Amplitude – La moyenne est de 75° avec 2/3 dans la première rangée et 1/3 dans la seconde • Muscles moteurs – – – – Fléchisseur radial du carpe Long palmaire Fléchisseur ulnaire du carpe Fléchisseurs des doigts et Lg fléchisseur du pouce poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 48 16 Flexion • Facteurs de limitation – Tension des muscles extenseurs des doigts lorsque les doigts sont fléchis (effet ténodèse) – Puis tension des éléments capsulo-ligamentaires – Puis éventuellement la butée de la grosse corne du lunatum sur le tubercule lunarien du radius poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 49 Remarques – Le secteur utile est d’environ de 20° (préparation et lâchage des tâches) – Association avec une inclinaison ulnaire – Effet ténodèse associe la flexion du poignet à l’extension des doigts poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 50 Extension • Définition – C’est le mouvement dans lequel la face dorsale de la main se rapproche de la face analogue de l’avant-bras – Plan et axe: idem que la flexion poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 51 17 Extension • L’ensemble du carpe bascule en arrière – Mobilisation des deux rangées l’une par rapport à l’autre en se complétant avec une supination de la première rangée et une pronation de la seconde rangée – Les berges du canal carpien s’écartent et le tunnel s’aplatit avec un risque de compression poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 52 Extension • Amplitudes • En moyenne 75° avec • un tiers dans la RC – (bord post du radius) • et 2/3 dans la MC • Muscles moteurs – Lg et crt extenseur radiaux du carpe, extenseur ulnaire du carpe – Muscles extenseurs des doigts poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 53 Extension • Facteurs de limitation – Tension des muscles fléchisseurs – Puissants ligaments antérieurs – Contact avec le bord postérieur du radius • Remarques – Secteur utile est d’environs 40° – Extension est associé à une inclinaison radiale poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 54 18 Inclinaison radiale ou Abduction • Définition – Mouvement dans lequel l’axe longitudinal de la main s’écarte de l’axe du corps – Plan en théorie frontal mais le mouvement n’est pas pur car tridimensionnel – Axe en théorie antéropostérieur poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 55 Inclinaison radiale • Amplitude : – Faible aux alentours de 15° répartis à 40% dans la radio-carpienne et 60% dans la médio-carpienne • Muscles moteurs – Fléchisseur et long extenseur radiaux du carpe – Muscles latéraux du pouce • Facteurs limitants – Tension des adducteurs, puis collatéral médial, puis contact du tubercule scaphoïdien contre la styloïde radiale poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 56 Inclinaison radiale • La première rangée part en flexion-pronation – (retarder le contact du tubercule scaphoïdien sur la styloïde radiale) – L’interligne medio-carpien de par sa conformation, provoque un vissage des deux rangées et inverse le processus. Amplitude faible – L’abduction est liée à l’extension poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 57 19 Inclinaison ulnaire • Définition – C’est le mouvement dans lequel l’axe longitudinal de la main se rapproche de l’axe du corps – Plan et axe: idem inclinaison radiale – Mouvement non plan avec la première rangée en supinationextension et la seconde rangée en pronation-flexion – Amplitude • Plus importante qu’en inclinaison radiale entre 35° et 45° – 60 % dans la RC et 40% dans la MC poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 58 Inclinaison ulnaire • Muscles moteurs – Fléchisseur et extenseur ulnaire du carpe • Facteurs limitants – Tension des abducteurs – Puis collatéral radial – Contact du triquetrum avec le disque articulaire • Remarques – Dévissage des deux rangées (première part en extension-supination et la deuxième rangée annule ce mouvement – Amplitudes faibles – Liée à la flexion poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 59 Autres mobilités • Mobilités spécifiques – Leur importance est grande • Incidence M-K récupération des mobilités spécifiques • Mobilité fonctionnelle – Le découpage en flexion/ extension et inclinaison radiale/ ulnaire est anatomique et non fonctionnel – Il existe un couplage flexion inclinaison ulnaire et un couple extension inclinaison radiale – Le secteur utile est de 45° en flexion et de 30° en extension – Permet la circumduction du poignet en association avec la RUS poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 60 20 Stabilité • Maître mot au niveau du poignet afin de permettre à la main d’agir • Stabilité radio-ulnaire inférieure • Stabilité radio-carpienne • Stabilité carpienne poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 61 Stabilité radio-ulnaire inférieure • Plan osseux – Aucune stabilité osseuse – Au niveau ligamentaire, uniquement le disque articulaire et effet puissant de la MOI • Fracture libère la stabilité poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 62 Stabilité radio-carpienne • Au niveau radio-carpien – Sur le plan osseux, il n’ y a aucune stabilité hormis le contact préférentiel entre radius et le carpe • En dehors le contact est assuré avec la limite de trois saillies d radius (styloïde, tubercule lunarien et bord postérieur du radius) • En dedans, il existe un espace vide et absence de contact uniquement trichetrum et disque articulaire – Plan ligamentaire • Assuré en dedans par une fronde ligamentaire qui réalise une sorte de bandoulière poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 63 21 Stabilité carpienne • Sur le plan osseux est réalisé un système d’emboîtement réciproque • Au niveau ligamentaire est réalisé un système antérieur (ligaments antérieurs, ligament radié et Rétinaculum des muscles fléchisseurs • Seul le lunatum est mobile et donc moins stable • La jonction scapho-lunatum est assurée par des ligaments inter-osseux poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 64 Stabilité active • Réalise un système marionnette • Existence d’une balance musculaire garante d’une stabilité • Radio-ulnaire inférieure – Effet marionnette – Carré crural, réalise une coaptation poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 65 Stabilité active • Action de tendons proches des articulations – Muscles propres du poignet – Muscles agissant à distance (fléchisseurs et extenseurs des doigts) • Au niveau carpien – Rôle complémentaire des thénariens et hypothénariens poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 66 22 Stabilité fonctionnelle • Correspond à la position de fonction • Réunit les meilleures garanties de stabilité et d’activités fonctionnelles – Légère extension, – Légère inclinaison ulnaire – 1/2 prono-supination poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 67 Stabilité active dynamique • Existence d’un axe et d’un plan de prédilection – (flexion/ I Uln et ext/incl rad.) – Effet ténodèse avec extension des doigts et extenseurs du poignet – Serrage des doigts maximal à 30° d’extension du poignet (Newman) poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 68 Instabilités du poignet • Entorses • Fractures • Instabilités actives par insuffisance des muscles – Soit traité par rééducation – Soit par chirurgie poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 69 23
