Les signes précoces d ischémie cérébrale au scanner

La Lettre du Neurologue - n° 3 - vol. II - juin 1998 145
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Les signes précoces d'ischémie cérébrale au scanner
● T. Moulin, L. Tatu, F. Vuillier*
* Service de neurologie, CHU Besançon.
OBSERVATION
☛ Femme de 54 ans.
☛ Survenue soudaine d’un hémidéficit sensitivo-moteur gauche complet, associé à une déviation de la tête et des yeux à droite
(Score NIH 20).
☛ Un scanner cérébral est pratiqué à la deuxième heure (figures 1 et 2).
Figure 1. Figure 2.
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Figure 5.
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RÉSULTATS
Dans le cas de cette patiente, le scanner cérébral initial a été pra-
tiqué très précocement (2 heures après le début de la sympto-
matologie). Il permet d'objectiver :
- une hyperdensité spontanée de l’artère cérébrale moyenne
droite (figure 3, flèche) ;
- un aspect gommé du noyau lentiforme dont les limites sont
repérables mais dont la substance est difficilement différentiable
de la substance blanche avoisinante (figure 4, flèches) ;
- une perte de définition entre la substance grise et la substance
blanche de l’insula (figure 4, flèche vide) ;
- une modification du contraste du manteau cortical avec
perte de la différenciation entre substance blanche et substan-
ce grise. Les limites antérieures et postérieures de cette atté-
nuation de contraste étant bien visibles (figure 4, flèches
courbées) ;
- un effet de masse sur la corne frontale du ventricule droit
(figure 4).
Le scanner cérébral de contrôle permet de confirmer l’existence
d’un infarctus hémorragique intéressant le territoire superficiel
et profond de l’artère cérébrale moyenne droite (figure 5).
Figure 3.
Figure 4.
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COMMENTAIRES
Le scanner sans injection de produit de contraste représente
l’examen clé de la prise en charge initiale de l’infarctus céré-
bral. Son rôle est triple : éliminer une hémorragie cérébrale
(hyperdensité intraparenchymateuse spontanée), éliminer un
processus expansif intracrânien se présentant cliniquement
comme un infarctus cérébral (5 à 15 % des cas) (1) et rechercher
des signes précoces d’ischémie cérébrale (2).
Les signes précoces d’ischémie cérébrale sont d’individualisa-
tion récente et se répartissent en deux groupes : les signes intra-
vasculaires et les signes parenchymateux (2).
Les signes intravasculaires consistent en la visualisation d’une
hyperdensité intra-artérielle en rapport avec la visualiation direc-
te du caillot à l’intérieur de l’artère. Cette hyperdensité sponta-
née est définie comme une augmentation du contraste au sein de
l’artère qui doit être non seulement plus dense que le tissu avoi-
sinant mais aussi plus dense que l’artère controlatérale.
Cette anomalie est le plus souvent observée sur l’artère cérébra-
le moyenne (ACM) mais elle peut être théoriquement vue sur
chacune des artères du polygone de Willis.
Les signes parenchymateux sont représentés par une atténuation
du contraste et un effet de masse.
Dans les conditions physiologiques, la substance blanche appa-
raît plus hypodense que la substance grise du liseré cortical et
des noyaux gris centraux. L’atténuation de contraste se définit
comme une perte du contraste existant entre la substance
blanche et la substance grise. Trois signes sont ainsi décrits :
- l’effacement du noyau lentiforme qui apparaît comme gommé.
Ce signe témoigne d’une ischémie affectant le territoire des
artères perforantes de l’ACM ;
- l’effacement du ruban insulaire correspond à une perte de défi-
nition entre la substance grise et la substance blanche de l’insu-
la. Le territoire de vascularisation des branches de division cor-
ticale de l’ACM est ici en cause ;
- l’effacement des sillons corticaux est défini par une modifica-
tion du contraste du manteau cortical aboutissant à la perte de
différenciation entre substance grise et substance blanche. Ce
signe doit être recherché notamment au-dessus de la région
operculaire pour l’ischémie du territoire de l’ACM, à proximité
de la faux du cerveau pour l’ischémie du territoire de l’artère
cérébrale antérieure, dans la région occipitale basse pour l’is-
chémie du territoire de l’artère cérébrale postérieure.
L’effet de masse (“brain swelling”) peut s’observer sur des
structures anatomiques telles que le système ventriculaire, les
scissures ou, de façon plus subtile, les sillons corticaux.
Les signes précoces d’ischémie cérébrale doivent être systéma-
tiquement recherchés sur le scanner initial d’un patient pris en
charge pour un accident vasculaire cérébral. Ils constituent des
témoins précoces d’une ischémie en voie de constitution. De par
leur sensibilité, leur spécificité et leur valeur prédictive, ils
représentent des marqueurs prédictifs de l’extension ultérieure
de l’infarctus. Une meilleure évaluation de l’infarctus est ainsi
possible dès la prise en charge du patient permettant d’adapter
les thérapeutiques. ■
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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Imprimé en France - Point 44 - 93100 Montreuil - Dépôt légal 2etrimestre 1998.
© février 1997 - Edimark SA.
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