Une décennie d`alcoologie

Un décennie d’alcoologie
Alain Dervaux*
La consommation d'alcool diminue régulièrement en France depuis le début des années 1960, notamment en raison de la baisse de la consommation de
vin (1). Néanmoins, notre pays reste un de ceux où l'on consomme le plus
d'alcool au monde (1, 2). L’impact de la consommation excessive d’alcool reste élevé,
en termes de mortalité, de morbidité et de dommages sociaux (2).
Les données
épidémiologiques
En France en 2005, d’après le Baromètre santé de
l’Institut national de prévention et d’éducation
à la santé (INPES), 350 000 hommes et 40 000
femmes de 18 à 75 ans avaient un problème d’alcool, évalué à l’aide du test de dépistage Audit-C
(1). Dans cette enquête, 5,5 % des sujets âgés de
18 à 75 ans et 26 % des sujets de 17 ans ont déclaré avoir présenté au moins trois ivresses dans
l’année écoulée. D’après l’enquête ESCAPAD
chez les jeunes lors de la journée de préparation
à la défense, 9,6 % des jeunes âgés de 17 ans ont
déclaré avoir eu au moins 10 ivresses dans l’année précédant l’enquête (1). L’augmentation récente du binge-drinking resterait toutefois à des
niveaux très inférieurs à ceux rencontrés dans
les pays anglo-saxons.
Les questionnaires CAGE et Audit-C sont les
tests de dépistage les plus spécifiques, les plus
sensibles et les plus utilisés pour évaluer l’alcoolodépendance, en particulier dans des populations non cliniques (3, 4). La file active des
sujets consultants dans des centres spécialisés
pour un problème lié à la consommation d’alcool était de 132 000 en 2005 (1).
Alcool et troubles
psychiatriques
Aux États-Unis, le National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA) a
mené au début des années 2000, une étude
épidémiologique de grande ampleur pour évaluer la fréquence des troubles liés à l’alcool et
aux drogues et les comorbidités psychiatriques
associées, la National Epidemiologic Survey
on Alcohol and Related Conditions (NESARC). Cette étude a été menée sur plus de
43 000 sujets en population générale avec une
méthodologie rigoureuse, utilisant notamment des entretiens structurés générant des
diagnostics DSM-IV.
* Service d’addictologie (X. Laqueille), centre hospitalier
Sainte-Anne, 1, rue Cabanis, 75014 Paris.
Dans cette étude, la prévalence de la dépendance à l’alcool était de 12,5 % sur la vie entière
et de 3,8 % dans les 12 mois précédant l’étude
(5). Parmi ces sujets, 13 % présentaient également un abus ou dépendance aux drogues.
L’étude NESARC a permis d’évaluer précisément les relations épidémiologiques entre abus
et/ou dépendance à l’alcool et les pathologies
psychiatriques : 28 % des sujets alcoolodépendants ont présenté un trouble de l’humeur,
dépression caractérisée ou dysthymie, dans les
12 mois précédant l’étude (6) ; 11 % des sujets
présentant une dépression caractérisée une alcoolodépendance dans les 12 mois précédant
l’étude (6) ; 23,5 % des sujets alcoolodépendants un trouble anxieux dans les 12 mois précédant l’étude (trouble panique : 6,5 %, phobie
sociale : 6 %, trouble anxieux généralisé : 6 %)
[6] ; 8 % des sujets présentant un trouble anxieux une alcoolodépendance dans les 12 mois
précédant l’étude (6) ; 8 % des sujets alcoolodépendants ont présenté un trouble maniaque, 5 % un trouble hypomaniaque dans les 12
mois précédant l’étude (6). La fréquence de la
dépendance à l’alcool chez les patients bipolaires de type 1 était de 41 % sur la vie entière et
de 18 % dans les 12 mois précédant l’étude (7) ;
17,5 % des sujets présentant un épisode maniaque et 16 % une hypomanie ont présenté une
alcoolodépendance dans les 12 mois précédant l’étude (7).
La violence
Une étude épidémiologique et de psychologie
sociale, l’étude "Violence Alcool Multi-Méthodes" (VAMM) sur 2019 sujets âgés de 18 à
65 ans en population générale française, a été
menée suite à un appel d’offre de la Direction
générale de la Santé en 2005. Les premiers
résultats sont en cours de publication. Cette
étude a souligné que l’alcool était la substance
psychoactive la plus fréquemment associée aux
violences : 40 % des sujets ayant participé à une
bagarre dans un lieu public ont consommé de
l’alcool dans les deux heures qui précédaient
(8). La quantité d’alcool consommée était le
facteur le plus important de la participation à
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des bagarres. Le rôle de l’alcool s’exercerait à
plusieurs niveaux, en particulier par des altérations du fonctionnement cérébral (myopie alcoolique), par les significations agressives implicitement associées aux boissons alcoolisées
et par l’atténuation (le déni ?) de la perception
du sentiment de responsabilité des auteurs de
violence dans le cas d’agressions graves (8).
Les pathologies toujours
très fréquentes
Malgré une diminution régulière de la mortalité liée à l’alcool, la consommation de boissons alcoolisées reste la deuxième cause de
mortalité évitable, après le tabac, avec 43 000
à 45 000 décès annuels (1, 9). Ces décès sont
dus aux cancers (10 000 décès par an), aux cirrhoses (6 900 décès par an), aux psychoses et
dépendances alcooliques (3 000 décès par an),
aux accidents de la route (2 200 par an, soit un
tiers des accidents mortels), etc. (1).
D’après les statistiques hospitalières, 1,3 millions de séjours hospitaliers en 2003 étaient liés
à des pathologies en rapport avec la consommation excessive d’alcool (cancers, cirrhoses,
accidents vasculaires cérébraux, traumatismes
consécutifs aux accidents de la circulation en
état d’ivresse, etc.) [1].
Les cancers
Un rapport récent a souligné l’implication de
l’alcool dans de nombreux cancers (9). Cette
relation fait l’objet d’un consensus international pour les cancers de la bouche, du pharynx,
du larynx, de l’œsophage, du foie, du sein et du
cancer colorectal.
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L’augmentation du risque de cancer des voies
aérodigestives supérieures (VADS) liés à la
consommation d’alcool est clairement démontrée. Par exemple, le risque le cancer du sein
augmente de 10 % lorsque la consommation
moyenne d’alcool par jour augmente de 10 g
(9). Pour ces cancers, l’alcool et le tabac ont des
effets synergiques, leur combinaison se traduisant par une multiplication des risques.
Certains mécanismes de la relation entre
consommation d’alcool et risques de cancer sont
communs aux différents types de cancers, en
particulier les carences nutritionnelles induites
par la consommation d’alcool et la transformation de l’alcool dans l’organisme en acétaldéhyde,
substance cancérigène. D’autres mécanismes
sont plus spécifiques : irritation des muqueuses
dans les cancers des VADS, rôle de solvant des
substances cancérigènes du tabac dans ceux du
larynx, réactions inflammatoires dans ceux du
foie, interférence avec le métabolisme des folates
dans ceux du côlon (9).
L’impact cérébral de la consommation
excessive d’alcool
L’impact cérébral de la consommation excessive d’alcool a été étudié de façon plus précise
avec les avancées techniques en matière d’imagerie. Il est maintenant clairement démontré
que l’alcoolisation excessive entraîne une
perte de volume cérébral au niveau des cortex
frontaux et temporaux, de l’insula, du thalamus
et du cervelet (10). Ces anomalies surviennent
précocement, avant l’apparition de problèmes
psychosociaux chez des sujets alcoolodépendants (Chanraud). Les techniques d’IRM par
tenseur de diffusion permettent également de
mettre en évidence des anomalies de la substance blanche (10). Ces anomalies structurales
sont liées aux déficits moteurs, cognitifs, aux
troubles des fonctions exécutives, aux anomalies visuospatiales et à l’ataxie rencontrés chez
les patients alcoolodépendants (10, 11).
Les troubles de la mémoire
Les troubles de la mémoire induits par la
consommation d’alcool ont été longtemps
sous-estimés, cantonnés au seul syndrome de
Korsakoff, trouble le plus sévère et le plus invalidant. Les travaux de l’unité Inserm "Neuropsychologie cognitive et neuroanatomie fonctionnelle de la mémoire humaine", à Caen, ont
montré que les patients alcoolodépendants
avaient tous des troubles de la mémoire significatifs, plus ou moins graves, à différents degrés, en particulier de la mémoire épisodique
et de la mémoire de travail (12, 13).
Cette progression régulière des atteintes mnésiques des patients alcooliques serait influencée par une susceptibilité individuelle aux
effets de l’alcool sur le cerveau, peut-être déterminée génétiquement (12, 13).
Syndrome d’alcoolisation fœtale :
"Zéro alcool pendant la grossesse"
D’après l’Expertise collective de l’Inserm de
2001 "Alcool, effets sur la santé", malgré une
diminution régulière de la consommation d’alcool chez les femmes enceintes, 700 à 3 000
enfants sur les 750 000 naissances annuelles,
seraient touchés en France par le syndrome
d’alcoolisation fœtale (SAF). L’exposition prénatale à l’alcool favorise des lésions cérébrales,
en particulier des anomalies de la plasticité
cérébrale entraînant dans l’enfance des problèmes de retard mental, des altérations des
capacités d’apprentissage et de mémorisation,
des troubles exécutifs et des tâches motrices
fines, du caractère, des déficits de l’attention
avec hyperactivité et une vulnérabilité aux addictions (14).
C’est une des raisons à l’origine des recommandations officielles "Zéro alcool pendant la
grossesse", largement diffusées depuis la loi du
9 août 2004 (http://mildt.systalium.org/). De
fait, une enquête récente en région parisienne
indique que 4,5 % des femmes enceintes ont
consommé de l’alcool pendant la grossesse, en
baisse par rapport aux enquêtes antérieures
(15).
Greffe de foie pour cirrhose
alcoolique et rechute
La rechute a un effet défavorable sur le pronostic de la greffe de foie chez les sujets alcoolodépendants. D’où l’intérêt d’identifier les facteurs
favorisant les rechutes : d’après une étude sur
387 patients, une durée d’abstinence inférieure
à six mois, la présence de comorbidités psychiatriques et un score à l’échelle "High Risk
Alcoholim Relapse" (HRAR) supérieur à 3,
seraient les facteurs prédictifs de survenue de
rechutes (16).
Alcool et hépatite C
Plusieurs études ont montré qu’il n’y a pas
de seuil en dessous duquel la consommation
d’alcool est inoffensive chez les patients porteurs de l’hépatite C. L’alcool diminue aussi la
réponse thérapeutique en diminuant l’observance au traitement par interféron pégylé et
ribavirine.
Aux urgences
Les intoxications éthyliques aiguës (IEA) sont
très fréquemment rencontrées dans les services d’urgence des hôpitaux et sous-diagnostiquées. Les sujets admis aux urgences avec une
IEA sont généralement alcoolodépendants :
Reynaud et al. ont montré que dans cette population, les sujets admis avec une alcoolémie
supérieure à 0,80 g/l (en moyenne 2,41g/l),
seuls 10 % n’avaient pas de signes d’alcoolodépendance : test CAGE négatif, taux de gamma
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GT et de CDT sanguins normaux (17). En revanche, 42 % des patients avaient des taux de
gamma GT supérieurs à 65 mg/l, 66 % des taux
de CDT supérieurs à 60 mg/l, indiquant une
consommation d’alcool importante et régulière (17).
D’où l’intérêt de l’étude de Wright et al. qui
ont montré une amélioration des conduites
d’alcoolisation chez 65 % des patients après une
intervention brève, systématique et personnalisée par des infirmiers formés en alcoologie,
avec notamment une orientation des patients
vers les structures de soins addictologiques les
plus proches (18).
Facteurs de vulnérabilité
D’après les études d’épidémiologie génétique
(études familiales, études de jumeaux et études d’adoption), l’héritabilité de l’alcoolodépendance serait de 40 à 60 % (4, 19). Il existe
une interaction entre vulnérabilité génétique
et facteurs environnementaux, en particulier la précocité de la consommation d’alcool.
Dans l’étude NESARC, celle-ci est prédictive
de l’alcoolodépendance ultérieure : chez les
sujets ayant commencé à boire avant l’âge de
14 ans, 47 % sont devenus alcoolodépendants
contre 9 % de ceux qui ont débuté après l’âge
de 21 ans (20). La présence de comorbidités
psychiatriques augmente aussi le risque de
conduites addictives.
Sur le plan de la génétique moléculaire, les
recherches les plus probantes concernent les
gènes codants pour les récepteurs dopaminergiques, en particulier les récepteurs D2, significativement associé à l’alcoolodépendance dans
les méta-analyses (21). Des recherches ont suggéré l’influence de gènes codants les récepteurs
gabaergiques (GABRA2), acétylcholinergiques
(CHRM2), sérotoninergiques, du BDNF, de la
COMT, enzyme de dégradation de la dopamine et de la DAT, protéine de transport de la
dopamine (4). L’influence d’autres gènes a également été suggérée chez les sujets qui ont une
faible sensibilité à l’alcool : certains gènes codants les récepteurs gabaergiques (GABRA6),
glutamatergiques (GRM3), du transporteur de
la sérotonine (SLC6A4), entre autres (4).
L’importance de la chronobiologie dans l’alcoolodépendance a aussi été soulignée, en
particulier les variations chronobiologiques du
métabolisme de l’alcool et de la sensibilité des
récepteurs cibles aux effets de l’alcool (22).
Les avancées
thérapeutiques
Peu de nouveautés concernant les traitements
pharmacologiques dans l’alcoolodépendance
ces dernières années. Les médicaments de
l’envie de boire restent l’acamprosate, la
naltrexone, antagoniste morphinique et le di-
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sulfiram, médicament antabuse (23). L’étude
"Combining Medications and Behavioral Intervention for Alcoholism" (COMBINE) a été
menée au début des années 2000, sur 1 383
sujets alcoolodépendants, pour comparer
l’efficacité des différents traitements médicamenteux, les thérapies comportementales et
l’association médicaments/thérapies comportementales. Il y a eu une réduction significative
de la consommation d’alcool après un an dans
tous les groupes traités, les meilleurs résultats
étant retrouvés dans les groupes de patients
traités par naltrexone (100 mg/j) avec ou sans
thérapie comportementale (24).
Le fait que les sujets porteurs de certains allèles du gène du récepteur opiacé mu (OPRM1,
sur le chromosome 6) répondent mieux au
traitement par naltrexone (nombre de jours
d’abstinence plus élevé) laisse envisager dans
le futur un rôle plus important de la pharmacogénétique (23).
Le topiramate
Le topiramate pourrait être prometteur, mais il
n’a pas actuellement d’AMM dans cette indication. Dans une étude en double aveugle contre
placebo, ce traitement a montré une efficacité
dans l’alcoolodépendance, en particulier par
une réduction de la consommation d’alcool et
une augmentation des jours d’abstinence (25).
Le topiramate, agoniste des récepteurs gabaergiques et antagoniste des récepteurs glutamatergiques, pourrait atténuer l’augmentation de
la transmission dopaminergique induite par la
consommation d’alcool au niveau du nucleus
accumbens. Les effets indésirables sont marqués par des sensations de vertige, une somnolence, des difficultés de concentration et une
perte de poids.
Le baclofène
Des observations préliminaires ont suggéré que
le baclofène, médicament myorelaxant utilisé
dans certaines affections neurologiques, réduisait l’envie d’alcool (craving) chez certains sujets
alcoolodépendants. Une étude chez 84 sujets alcoolodépendants et cirrhotiques, évaluant le baclofène contre placebo, est encourageante (26).
La médiatisation de son utilisation à la suite
de la publication d’un livre dont l’auteur, O.
Ameisen, relate son auto-expérimentation du
baclofène à fortes doses auquel il attribue la
guérison de son alcoolodépendance, a conduit
la Fédération française d’addictologie, la Société française d’alcoologie (SFA) et l’Association nationale de prévention en alcoologie
et addictologie (ANPAA) a souligner que les
données scientifiques actuelles ne justifiaient
pas aujourd’hui sa prescription à ces doses et
dans le traitement de l’alcoolodépendance. Elles ont rappelé qu'elles ne pouvaient valider ce
traitement, tant que les indications formulées
par l’AMM (Autorisation de mise sur le mar-
ché) ne comportaient pas celle d’alcoolodépendance. Des études cliniques randomisées
contre placebo sur de grands nombres de patients sont donc nécessaires pour évaluer l’efficacité et la tolérance de ce médicament.
Les prises en charge psychosociales
Ces dernières années, le champ de l’alcoologie
a vu se développer les prises en charge d’inspiration cognitivo-comportementale (27, 28).
Les entretiens motivationnels et de prévention
de la rechute peuvent être adaptés spécifiquement à l’alcool. Les techniques d’amélioration
des compétences sociales et de gestion du
stress (coping) ne sont pas spécifiques.
Les recommandations
Parmi les principales recommandations élaborées et diffusées en alcoologie ces dernières
années, citons :
4 La conférence de consensus sur le "Sevrage du patient alcoolodépendant" organisée
en 1999 par la Société française d’alcoologie
(SFA) et l’Agence nationale d’accréditation
d’évaluation en santé (Anaes) [34], disponible
sur le site de la Haute Autorité de santé (HAS) :
http://www.has-sante.fr
4 La conférence de consensus "Modalités de
l’accompagnement du sujet alcoolodépendant
après un sevrage" organisée en 2001 par la SFA
et l’Anaes (35), disponible sur le site de l’HAS
http://www.has-sante.fr
4 Les recommandations de la SFA en 2003
sur "Les conduites d’alcoolisation. Lecture critique des classifications et définitions. Quel objectif thérapeutique ? Pour quel patient ? Sur
quels critères ?" (36), disponibles sur leur site :
http://www.sfalcoologie.asso.fr/
4 Les recommandations de la SFA en 2003
sur : "Les conduites d’alcoolisation au cours
de la grossesse" (37), disponibles sur leur site :
http://www.sfalcoologie.asso.fr/
4 Les recommandations de la SFA en 2003
sur : "Les mésusages d’alcool en dehors de la dépendance. Usage à risque – Usage nocif" (38),
disponibles sur leur site : http://www.sfalcoologie.asso.fr/
4 Les recommandations de l’HAS en 2007
sur : "Prise en charge des patients à risque de
cirrhose : amélioration de l’évaluation de la fibrose hépatique et du diagnostic de la cirrhose
non compliquée", disponibles sur le site de
l’HAS : http://www.has-sante.fr
4 L’audition publique organisée par l’HAS en
2007 sur : "Abus, dépendances et polyconsommations : stratégies de soins", disponible sur le
site de l’HAS : http://www.has-sante.fr
4 Les recommandations de l’American Psychiatric association (APA) en 2007 sur les traitements de l’alcoolodépendance, dans le cadre
plus général des troubles liés à l’abus de substances (2e édition), disponibles sur le site de l’Ame-
Le Courrier des addictions (11) –­ n ° 2 – avril-mai-juin 2009
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rican Journal of Psychiatry, rubrique "Practice
Guidelines" (39) : http://ajp.psychiatryonline.
org/misc/practice_guidelines.dtl
4 Les recommandations en 2008 de la World
Federation of Societies of Biological Psychiatry
(WFSBP) "Guidelines for Biological Treatment
of Substance Use and Related Disorders, Part
1: Alcoholism" (40), disponibles en français sur
le site de l’Association française de psychiatrie
biologique (AFPB) : http://www.afpb.asso.fr
Les revues Cochrane
en alcoologie
Elles sont moins nombreuses qu’en tabacologie ou que dans les approches thérapeutiques
des dépendances opiacées. Celle de Kaner et
al., en 2007, a conclu que les interventions brèves en médecine générale étaient suivies d’une
réduction de la consommation d’alcool lors de
l’évaluation un an après l’intervention (41). La
revue de Ntais et al., en 2005, a conclu que les
benzodiazépines étaient plus efficaces que le
placebo dans le traitement pharmacologique du
sevrage alcoolique, en particulier sur le risque
de crises convulsives (42). Celle de Polycarpou
et al., en 2005, a conclu que les études des anticonvulsivants dans le sevrage alcoolique étaient
trop disparates pour en tirer des conclusions sur
leur intérêt dans cette indication (43). La revue de Srisurapanont et al., en 2005, a conclu
que la naltrexone était efficace, notamment en
raison d’une diminution de 36 % du risque de
rechutes, mais qu’il manquait d’études à long
terme (44). La revue de Dinh-Zarr et al., en
2004, sur les interventions visant à réduire la
consommation des sujets en difficulté avec l’alcool, a conclu qu’elles réduisaient la mortalité
par accidents (domestiques, de la circulation,
etc.) ou par suicide (45).
D’autres revues Cochrane ont été publiées,
notamment sur la prise en charge psychosociale des patientes alcoolodépendantes pendant la grossesse (2008), la prise en charge des
patients alcoolodépendants avec des troubles
psychiatriques sévères (2008), les programmes
des associations d’anciens buveurs (2006).
Les sites Internet
Comme en tabacologie, Internet est devenu en
alcoologie un outil incontournable de diffusion des connaissances. Les sites portant sur
la dépendance à l’alcool sont d’une qualité
très variable : insuffisante sur au moins 50 %
des sites, d’après une étude sur la qualité des sites trouvés sur Google, Yahoo et Msn (46). De
plus, des informations parfois erronées sont
diffusées, l’interactivité est peu développée et
les premiers liens proposés par les moteurs de
recherche ne sont pas ceux qui proposent des
informations de qualité (46).
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Les rapports
Sites professionnels francophones
4 Association nationale de prévention en
alcoologie et addictologie (ANPAA) : http://
www.anpaa.asso.fr
4 Fédération française d’addictologie, qui
rassemble 18 associations travaillant dans le
champ de l’alcoologie et de l’addictologie :
http://www.addictologie.org
4 Fédération des acteurs de l’alcoologie et de
l’addictologie (F3A) http://www.alcoologie.
org
4 Institut national de prévention et d’éducation pour la santé (Inpes) : www.inpes.sante.fr
4 Mission interministérielle de lutte contre
la drogue et la toxicomanie (MILDT) : http://
www.drogues.gouv.fr
4 Ministère de la Santé : http://www.santejeunesse-sports.gouv.fr/
4 Société française d’alcoologie : http://
www.sfalcoologie.asso.fr/
4 Toxibase. Réseau national d’information et
de documentation : http://www.toxibase.org/
Sites anglophones
4 International society for biomedical research on alcoholism (ISBRA) : http://www.
isbra.com
4 National Institute on Alcohol Abuse and
Alcoholism (NIAAA) : http://www.niaaa.nih.
gov/
Les politiques publiques
Les Centres de cure ambulatoire en alcoologie
(CCAA), financés par l’assurance maladie depuis 1999, prennent en charge 100 000 personnes par an. La loi du 2 janvier 2002 et le décret
du 14 mai 2007 prévoient que les structures
d’alcoologie, en particulier les 230 CCAA et les
270 Centres spécialisés de soins aux toxicomanes (CSST) deviennent d’ici fin 2009 des Centres
de soins, d’accompagnement et de prévention
en addictologie (CSAPA), dans la perspective
d’une approche globale des conduites addictives, et non plus centrées sur les produits.
Le Plan gouvernemental de lutte contre
les drogues et les toxicomanies 2008-2011,
comme son nom ne l’indique pas, comprend
un "volet alcool". Il expose les actions en cours
ou à développer concernant la prévention,
l’application des lois sur un versant répressif,
les actions d’amélioration des soins, de formation et de recherche. Sur le plan sanitaire, il
propose entre autres, de mettre en place des
consultations spécialisées et des équipes de
liaison en addictologie dans tous les hôpitaux
dotés de services d’urgences, d’identifier au
moins un service d’addictologie de recours pour
500 000 habitants, de créer un pôle d’addictologie dans chaque CHU. Il implique d’augmenter
les capacités d’accueil, notamment avec hébergement, d’améliorer les pratiques en matière de
Plusieurs rapports ont marqué ces dix dernières années, citons en particulier :
4 Le rapport de mission de M. Reynaud et P.J. Parquet sur "Les personnes en difficulté avec
l’alcool", publié en 1999 (29).
Ce rapport a souligné la nécessité de la prévention de l’usage nocif d’alcool qui précède de
plusieurs années l’alcoolodépendance et l’optimisation de la prise en charge de la dépendance,
en particulier au sein des hôpitaux généraux. Un certain nombre d’actions ont été proposées,
comme modifier l’état d’esprit à l’égard des personnes en difficulté avec l’alcool, former au diagnostic et à la prise en charge alcoologique les personnels soignants, dépister systématiquement
le risque alcool, améliorer le traitement des complications médicales, psychiatriques et sociales, notamment par des protocoles de diagnostic et de soins et le travail en réseau, améliorer
la réponse des services d’urgence, notamment par des locaux adaptés et un suivi médical des
ivresses, créer une équipe d’alcoologie de liaison ou d’addictologie de liaison par hôpital et un
service d’alcoologie par hôpital de moyenne ou de forte importance.
4 Le rapport de mission de P.J. Parquet, M. Reynaud et G. Lagrue, en 2000, sur "Les pratiques
addictives. Usage, usage nocif et dépendance aux substances psychoactives" publié en 2000 (30).
Ce rapport a souligné l’intérêt du concept de pratiques addictives qui inclut la totalité des
conduites addictives, la totalité des comportements de consommation, y compris l’usage, pour
dépasser la dimension strictement médicale. Ce concept fédérateur permet de dépasser l’approche exclusive par produit et permet un abord commun, plus objectif et comparatif, des troubles
liés à l’abus et à la dépendance, sans nier les spécificités. Un certain nombre d’actions ont été
proposées pour mieux coordonner les actions de prévention et améliorer la formation et le
système de soins, en particulier en impliquant les médecins généralistes.
4L’expertise collective de l’Inserm "Alcool, effets sur la santé", publiée en 2001 (31) et disponible sur leur site : http://ist.inserm.fr/basisrapports/rapport.html
Cette expertise collective a abordé plus spécifiquement les effets de l’alcool sur le système nerveux
central et périphérique, le foie, le système cardiovasculaire, le développement de cancers et l’implication de différents facteurs individuels dans les maladies liées à la consommation d’alcool.
4 Le rapport de M. Reynaud au ministre de la Santé "Usages nocifs de substances psychoactives :
identification des usages à risque, outils de repérage, conduites à tenir", publié en 2002 (32).
Ce rapport définit l’usage nocif de substances, présente les outils permettant un repérage précoce
et expose les stratégies validées pour des interventions d’aide, de soins et de prévention. Des recommandations sont proposées pour former les professionnels de santé au repérage et à l’aide précoce de
l’usage nocif, pour adapter les dispositifs d’aide et de prise en charge et pour favoriser la recherche.
4 L’expertise collective de l’Inserm "Alcool – Dommages sociaux – Abus et dépendance", publiée
en 2003 (33) et disponible sur leur site : http://ist.inserm.fr/basisrapports/alcooldom.html
Ce rapport établi à la demande de la Mission interministérielle de lutte contre la drogue et la
toxicomanie (MILDT), de la Caisse d’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS)
et de l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé (INPES) fait suite à celui de
2001. Il retrace les tendances principales de consommation en France et en Europe. Sont également exposés les dommages sociaux associés à la consommation excessive d’alcool en termes
d’accidentologie et de violence, les mécanismes de l’installation de la dépendance et les réponses
sanitaires pour les patients alcoolodépendants.
4 Le rapport "Alcool et risque de cancers : état des lieux des données scientifiques et recommandations de santé publique", publié en 2007 (9) et disponible sur le site de l’Institut national des
cancers (INCa) : http://www.e-cancer.fr
Ce rapport fait le point sur tous les cancers liés à l’alcool : augmentation du risque de cancers par
l’alcool, facteurs de risque, en particulier génétiques, relations dose-effet, influence des modalités de
consommation et mécanismes étiopathogéniques. Il expose les enjeux de santé publique et propose
des recommandations pour la population générale, les professionnels de santé et la recherche.
réduction des risques, d’organiser les réseaux
en addictologie, d’établir des schémas régionaux d’addictologie. Sans oublier la nécessité
de développer en médecine de ville la prévention de l’usage à risque de l’alcool, de valoriser
et renforcer le maillage associatif, promouvoir
l’enseignement en addictologie et constituer un
réseau national de recherche clinique.
Le plan souligne la nécessité d’une réponse
thérapeutique au plus près de la population
(territoire de santé/bassin de vie), en particu-
17
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lier pour les populations carcérales, les jeunes,
les femmes enceintes, etc., du repérage précoce
et, enfin, la mise en place de l’évaluation du
fonctionnement du dispositif.
La circulaire du 16 mai 2007 relative à l’organisation de la prise en charge et des soins
en addictologie organise, conformément aux
orientations du Plan 2007-2011, le dispositif
addictologique pour la prise en charge et la
prévention des addictions de manière pérenne,
avec notamment un dispositif hospitalier en
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trois niveaux : niveau 1 de proximité, niveau 2
de recours pour les soins plus complexes, niveau 3, centre d’addictologie universitaire régional de référence dans chaque CHU, assurant la coordination de l’enseignement, de la
formation et de la recherche.
La circulaire du 28 février 2008 relative à la
mise en place des centres de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie et à celle
des schémas régionaux médico-sociaux d’addictologie détaille les modalités et de transformation des CSST et des CCAA en CSAPA et leurs
missions. Ce dispositif devrait être organisé sur
la base de schémas régionaux d’addictologie. La
circulaire du 26 septembre 2008 relative à la
filière hospitalière de soins en addictologie détaille les rôles et articulations de chaque volet
du dispositif sanitaire.
Parmi les autres mesures, on peut retenir la
diffusion nationale du repérage précoce et de
l’intervention brève en alcoologie auprès des
médecins généralistes initiée par la Direction
générale de la Santé en 2006, la loi de prévention de la délinquance du 5 mars 2007 qui prévoit l’aggravation des peines encourues lorsque certaines infractions sont commises dans
un état d’ivresse manifeste et l’abrogation en
2003 de la loi du 15 avril 1954 sur les alcooliques dangereux.
Conclusion
Le repérage et le traitement le plus précoce
possible de l’usage nocif d’alcool a été et reste
un enjeu majeur de l’alcoologie de ces dernières années. L’inscription de l’alcoologie dans le
champ plus vaste de l’addictologie est l’autre
tournant majeur, notamment en raison de caractéristiques cliniques, de facteurs de vulnérabilité et de voies neurobiologiques communes
entre alcoolodépendance et autres addictions.
L’alcoologie garde cependant quelques spécificités, notamment l’impact cérébral plus précoce,
bien avant les complications psychosociales de
l’alcoolodépendance, les complications somatiques de la consommation excessive d’alcool
ainsi que l’inscription culturelle de l’alcool qui
marque profondément les pays européens, et la
France en particulier. Ce dernier aspect fait que
l’alcool a dans la société française un statut très
différent des drogues illicites, notamment en
v
tant que facilitateur des liens sociaux.
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