Travail:Tumeurs exocrines du pancréas - OncologiK

De OncologiK
Ce référentiel, dont l'utilisation s'effectue sur le fondement des principes déontologiques d'exercice personnel de la médecine, a été
élaboré par un groupe de travail pluridisciplinaire de professionnels des réseaux régionaux de cancérologie de Lorraine
(ONCOLOR), d'Alsace (CAROL) et de Franche-Comté (ONCOLIE) conformément aux données acquises de la science au 9 décembre
2012. Ce référentiel fera l'objet d'une mise à jour régulière prenant en compte les recommandations nationales de pratique clinique.
Ce référentiel propose la démarche diagnostique et thérapeutique devant une tumeur exocrine maligne du
pancréas.
Les tumeurs endocrines malignes et les tumeurs kystiques du pancréas font l'objet de référentiels
distincts.
Les tumeurs endocanalaires du pancréas sont traitées dans le référentiel relatif aux tumeurs kystiques
du pancréas.
Ce chapitre est traité dans le référentiel sur les tumeurs kystiques du pancréas.
Données démographiques (âge, lieu d'habitation)
Médecin correspondant, date et lieu du diagnostic
Index OMS, Poids, Taille
Antécédents familiaux de cancer (en particulier du pancréas, du côlon, de l'ovaire, du sein ou mélanome)
Comptes rendus opératoire et anatomo-pathologique (si malade déjà opéré)
Compte rendu d'endoscopie et résultat écrit des biopsies
Comorbidités du patient (cardiaque, rénal, neurologique en particulier)
Nombre de cycles et type de chimiothérapie en cas de chimiothérapie néoadjuvante (dans le cadre d'un
essai thérapeutique)
Bilan d'extension tel qu'il est prévu dans le référentiel.
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Le scanner, pour être contributif, doit être accompagné d'une demande motivée et explicite.
Examens sans intérêt lors du bilan diagnostique :
Le dosage du CA 19-9 n'a pas d'intérêt en situation diagnostique.
Le cathétérisme rétrograde de la papille n'a pas d'intérêt à ce stade.
Le Morpho-Tep est optionnel. Il peut être utile dans les cas de diagnostics difficiles.
L'échoendoscopie, pratiquée par un opérateur entraîné est fortement recommandée pour :
le diagnostic positif des petites tumeurs pancréatiques (<1 cm)
pour préciser la résécabilité chirurgicale (rapport vasculaire), si l'imagerie en coupes (TDM/IRM)
ne permet pas de conclure.
pour obtenir une histologie si nécessaire.
En l'absence de métastase, l'indication éventuelle de drainage doit être préalablement discutée
impérativement avec l'équipe chirurgicale.
La surveillance : aucune recommandation quant aux modalités de suivi en cas de normalité des
investigations n'est formulée.
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*L'échoendoscopie est optionnelle dans le bilan initial. En cas de lésion potentiellement résécable ou non
résécable, elle sera couplée à une biopsie pour obtenir une anatomo-pathologie.
**Définition du borderline : potentiellement résécable.
En cas de doute sur une tumeur proche de l'axe artériel, le dossier doit être discuté avec l'équipe
chirurgicale. Une certaine proportion de patients peut être considérée comme "border-line resectable"
selon les critères suivants :
absence de métastase à distance ;
engainement de l'artère gastro-duodénale jusqu'à l'artère hépatique, avec engainement limité
ou contact avec l'artère hépatique, sans envahissement du tronc cœliaque ;
contact tumoral avec l'artère mésentérique supérieure sur moins de la moitié de sa
circonférence ;
implication de la veine mésentérique ou de la veine porte non compatible avec un geste de
résection/reconstruction (Abbott[1], 2010). L'envahissement de la veine mésentérique supérieure
n'est pas forcément une contre-indication pour les équipes chirurgicales entraînées.
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La réalisation d'un morpho-TEP est optionnelle. Son utilité reste à évaluer, il pourrait mettre en évidence
des localisations secondaires non visualisées à l'imagerie standard et éviter une intervention chirurgicale.
Il n'y a plus de place pour l'imagerie vasculaire invasive (artériographie) dans le bilan préopératoire,
supplantée par les reconstructions vasculaires en imagerie CT ou IRM.
Les critères de non-résécabilité sont dominés par l'envahissement ou l'engainement de l'artère
mésentérique supérieure, du tronc cœliaque ou de l'artère hépatique.
En cas de tumeur à la limite de la résécabilité la réalisation d'un traitement néoadjuvant doit être
discutée au préalable en RCP. Il repose sur diverses options : bi ou tri-thérapie, radiochimiothérapie ou
essai thérapeutique. La monothérapie reste acceptable mais moins séduisante au vu des résultats de l'essai
Folfirinox (Conroy[2], 2011) et de la méta-analyse des traitements néoadjuvants (Gillen[3], 2010) qui
suggère des bénéfices des associations de chimiothérapie néoadjuvante en termes de résection secondaire
R0 (33 vs 27,3 %) et de survie (20,5 vs 10,2 mois).
Les critères de non résécabilité ne sont valables que si le patient n'a pas de prothèse biliaire.
Tumeur potentiellement résécable
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J Surg Oncol 2010; 101: 315-20. (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20187063)
↑ Conroy T, Desseigne F, Ychou M, et al.
FOLFIRINOX versus gemcitabine for metastatic pancreatic cancer.
N Engl J Med. 2011;364:1817-25. (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21561347) .
2.
↑ Gillen S, Schuster T, Meyer Zum Büschenfelde C, et al.
Preoperative/neoadjuvant therapy in pancreatic cancer: a systematic review and meta-analysis of response and resection
percentages.
Plos Med. 2010; 7:e1000267. (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20422030)
3.
En cas de maladie métastatique localement avancée ou non résécable, la confirmation histologique,
nécessaire à toute prise en charge ultérieure, peut être obtenue par la biopsie de la masse pancréatique ou
préférentiellement d'une des métastases.
1. Tête du pancréas (C25.0)
Les tumeurs de la tête du pancréas sont celles qui se situent à la droite du bord gauche de la veine
mésentérique supérieure. L'uncus est considéré comme faisant partie de la tête.
2. Corps du pancréas (C25.1)
Les tumeurs du corps sont celles qui se situent entre le bord gauche de la veine mésentérique supérieure
et le bord gauche de l'aorte.
3. Queue du pancréas (C25.2)
Les tumeurs de la queue sont celles qui se situent entre le bord gauche de l'aorte et le hile de la rate.
Les relais ganglionnaires régionaux concernent les ganglions péripancréatiques parmi lesquels on
individualise les groupes :
Supérieurs supérieurs à la tête et au corps
Inférieurs inférieurs à la tête et au corps
Antérieurs pancréaticoduodénaux antérieurs, pyloriques (pour les tumeurs de la tête seulement) et
mésentériques proximaux
Postérieurs pancréaticoduodénaux postérieurs, de la voie biliaire principale et mésentériques
proximaux
Spléniques du hile de la rate et de la queue du pancréas (pour les tumeurs du corps et de la queue)
Cœliaques (pour les tumeurs de la tête).
Références
↑ Abbott DE, Baker MS, Talamonti MS
Neoadjuvant therapy for pancreatic cancer : a current review.
1.
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