II. Séméiologie oculaire
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Séméiologie ophtalmologique SEMEIOLOGIE OCULAIRE - - - - - - - I. Rappel anatomique 1. Globe oculaire Un contenant formé de 3 membranes et un contenu. Cornée : 43 dioptries. Cristallin : 23 dioptries. Conjonctive : membrane superficielle vascularisée qui tapisse le globe oculaire. Papille : émergence du nerf optique. Macula : non vascularisée par les artères rétinienne. 2. Contenant Membrane externe ou coque cornéo-sclérale. Membrane intermédiaire ou uvée : o La choroïde : « éponge vasculaire externe ». o Les corps ciliaires. o L’iris. Membrane interne ou rétine : o La rétine neurosensorielle. o L’épithélium pigmentaire : il donne la couleur de la rétine-neurosensorielle. Pathologie : un décollement de rétine se passe entre la rétine neurosensorielle et l’épithélium pigmentaire (entre deux couches pigmentaire). 3. Le contenu L’humeur aqueuse : en arrière de la cornée. Il y a des mouvements permanents de l’humeur. Il n’y a pas de rétrocontrôle négatifs, donc il peut avoir trop de sécrétion à l’origine d’une hypertension oculaire (douloureuse). Le cristallin. Le corps vitré : il est attaché en périphérie sur la base vitrée, autour de la papille et la macula (cellules ciliées centrales, autre part il y a des cellules à bâtonné). 4. Les voies optiques Le nerf optique. Le chiasma. Lésion du chiasma à l’origien d’un déficit dit temporal du champ visuel. Les bandelettes optiques. Corps Genouillés externes : 3ème neurone. Réseau optiques. Voies du RPM. 5. Les annexes Les nerfs responsables des mouvements du système oculomoteur : o III ou oculaire commun. o IV ou trochléaire. o VI ou abducens. Des centres supra-nucléaires situés en amont des noyaux des nerfs oculaires permettent des mouvements synchrones des deux globes oculaires. L’appareil de protection du globe oculaire : o Les paupières. o La conjonctive. o Le film lacrymal. Le tarse est le squelette cartilagineux au niveau des paupières. II. Séméiologie oculaire 1. Examen du malade en opthalmologie - Le trouble visuel : o BAV. o Fatigue visuelle myodésopsies : mouches volantes ou CF. o Métamorphopsies. o Héméralopie. o Anomalie campimétrique. - Le mode d’installation des signes est important. - Attention : certaines affections sévères ne s’accompagnent de BAV qu’à un stade évolué. 2. Les scotomes - C’est une impression de tâche. Syndrome maculaire - Syndrome maculaire : o Altération des cellules visuelles centrales. o Dégénérence sénile. o Baisse de l’acuité visuelle avec une tâche centrale. a. Scotome positif ... 3. Altération du champ visuel périphérique - Comme les scotomes, il peut être perçu en positif et se traduire par une sensation de voile. - Le plus souvent, il est négatif et il peut être découvert tardivement s’il reste limité, périphérique ou ne touchant pas le point de fixation. Déformation des objets - Métamorphopsies : image ondulée, déformation. - Macropsie : image plus grande, rare. - Micropsie : image plus petite. - En général ces troubles n’existent qu’en cas d’attente maculaire rétinienne. Phosphènes - Ce sont des impressions visuelles élémentaires, sous forme de points brillants ou d’éclairs, perçus par le sujet, en général toujours au même endroit du champ visuel. - Ils traduisent la souffrance des cellules visuelles (déchirure rétinienne qui précède le décollement de rétine). Myodésopsies - Impressions de « mouche volantes », de corps flottants, mobiles avec les mouvements du globe oculaire mais bougeant plus lentement que l’œil pour revenir se placer au même endroit. - Elles sont plus visibles sur un fond uniforme et lorsque l’intensité lumineuse est assez intense. - Elles sont souvent physiologiques en rapport avec des condensations de la trame vitréenne qui se projettent sur la rétine. - Elles deviennent pathologiques dans le sujet note une augmentation brutale de ces ‘mouches volantes » traduisant alors une altération du vitré (hémorragie, inflammation), elle-même secondaire à des lésions choriorétiennes. III. Interrogatoire La douleur - Superficielles peu marquée : c’est une sensation de gêne, de corps étranger dans les conjonctivites. - Intense avec photophobie : o Douleurs aigues oculaires dans les kératites. o Véritables irradiation névralgique trigémellaire dans les affections irido-ciliaires. - - - - - - - - - o Douleur intolérable hémi-crânienne, constrictive, irradiant à l’orbite accompagnée de vomissements dans le glaucome. Il est donc très important d’analyser cette douleur lors de l’interrogatoire. Le larmoiement Il faudra éliminer un trouble de l’excrétion : faire un lavage des voies lacrymales qui mettra en évidence une imperméabilité des voies lacrymales situées à différents niveaux (canalicule, canal d’union, canal lacrymo-nasal). Une hypersécrétion : il s’agit d’une augmentation réflexe de la sécrétion des larmes. o Elle est légère dans les conjonctives et les iridoclites. o Par contre elle est très importantes dans les ... Larmoiement sale (accompagné de sécrétions) depuis la naissance voies lacrymales bouchées. Larmoiement clair glaucome congénital, urgence chirurgical car risque de devenir aveugle. Diplopie = vision double Diplopie monoculaire : ne disparait pas à l’occlusion de l’œil. Diplopie binoculaire : disparait à l’occlusion de l’œil. S’il y a des douleurs associées c’est une urgence. Paralysie complète du trois (accompagnée d’une mydriase). IV. Examen clinique Mesure de l’acuité visuelle Mesure de la vision centrale (pas les bâtonnets mais les cônes). Examen du segment antérieur au biomicroscope L’examen au biomicroscope ou lampe à fente est une méthode plus perfectionnée qui comprend un système d’éclairage dont on peut faire varier l’intensité, l’angle d’entrée dans l’œil et surtout la grandeur de la ente lumineuse qui pourra donner une coupe des différentes structures du segment antérieur t un système d’observation constitué par un microscope binoculaire à grossissement variable. L’installation d’un collyre à la fluorescéine permettra de mettre en évidence un ulcère de cornée (fluo +) ou une perforation cornéenne (signe de Seidel) qui sont mieux visibles en lumière bleue. Hypopion : présence de pus. Iphéma : présence de sang. Chémosis : œdème de la conjonctive. Infection perilimbique est grave. Infection à distance (conjonctivite) n’est pas grave. Synéchie irido-cristalinienne. V. Symptomatologie du cristallin 4. Mesure de la pression intraoculaire Elle peut être effectuée : o Soit à l’aide d’un tonomètre à aplanation installé sur la lampe à fente, son principe est de déterminer le tonus oculaire en appliquant une dépression sur la cornée. o Soit de plus en plus couramment à l’aide d’un tonomètre air pulsé. Le tonus oculaire normal si situe le plus souvent être 10 à 20mmHg. On parle d’hypertonie oculaire pour une pression intraoculaire > 22mmHG. o Le tonus oculaire peut être également apprécié par la palpation bidigital. Différence de l’image obtenue selon le physiologique ou le pathologique (pression en mmHg): - - - - - - 5. Gonioscopie Un examen de l’angle irido-cornée ou gonioscopie réalisé à la lampe à fente à l’aide d’un verre de contact comportant un miroir permettant d’apprécier les différents éléments de l’angle irido-cornée. On peut observer parfois une fermeture de l’angle (cornée collée à l’iris). Rappel : l’angle irido-cornéen est le lieu de résorption de l’humeur aqueuse. QE éventuel : image de l’angle trabéculo-cornée. o Iris. o ... o Eperon scléra. o Centre de trabéculum pigmenté. o Partie antérieu du travéculum pigmenté. o Trabéculum clair. 6. Examen du fond d’œil a. Méthodes d’examen Pour effectuer un examen du fond d’œil il faut dilater la pupille. L’ophtalmoscopie directe l’ophtalmoscope à image droite. L’ophtalmoscopie indirecte ou ophtalmoscopie à image inversée. On met l’ophtalmoscope en face de la pupille et après seulement on s’approche de son ophtalmoscope. Possibilité d’observer otute la rétine en tournant le verre. b. aspect du fond d’œil normal (++QE, par cœur) Examen du pôle postérieur : il présente à décrire trois éléments principaux : o La papille. o Les vaisseaux rétiniens. o La veine est plus large que l’artère. o La macula (avec la fovéola au centre). o La fovéola est essentiellement vascularisé par les vaisseaux choroïdiens (et non rétiniens). o La macula est vascularisée en cercle par les vaisseaux rétiniens. La macula est un peu plus basse que la papille. La papille : o Correspond anatomiquement à la confluence du nerf optique et à la tache aveugle à l’examen du champ visuel. Elle est formée par la réunion des fibres optiques. o Elle se présente comme un disque clair à bords nets, présentant une excavation physiologique au fond de laquelle apparaissent l’artère et la veine centrale de la rétine. Excavation = plus blanc que le reste de la papille = 4/10 de la papille. Papille pathologique (image à gauche) car l’excavation Papille pathologique (image à droite) car l’excavation est plus grande que la normale, on remarque aussi un déficit des fibres optiques. Examen de la rétine périphérique (partie la plus antérieur de la rétine). Les vaisseaux : o Ils vont se diviser pour vasculariser la surface rétinienne. o Les branches veineuses sont plus sombres, plus larges et plus sinueuses que les branches artérielles dont elles suivent grossièrement le trajet. Macula : o Située à proximité et en dehors de la papille se trouve la macula (=fovéa). o Région très riche en cône, permettant la vision des détails. o C’est une zone ovalaire, d’environ 1,5 sur 1mm (taille sensiblement identique à celle de la papille). - - - - - - o Centrée par une zone avasculaire, la fovéola, ne contenant que des cônes, zone essentiellement permettant la vision des détails. Apparaissant plus sombre, de 400um de diamètre. Examen de la rétine périphérique (partie la plus antérieur de la rétine) : o Il n’est réalisé que dans des circonstances particulières, telles que la suspicion d’un décollement de rétine ou la recherche de lésions favorisant sa survenue. o La périphérie rétinienne ne peut être examién que par l’opthalmoscopie indirecte ... c. Lésions élémentaires du fond d’œil Micro-anévrismes rétiniens : ils apparaissent sous forme de points rouges de petite taille. Ils siègent sur les capillaires rétiniens et se remplissent de fluorescéine sur l’angiographie du fond d’œil. o Injection de colorant (fluorescéine) et colore le système vasculaire rétinien. o Permet ainsi d’observer les anomalies vasculaires. o Permet de différencier micro-anévrysme et hémorragie : o Tâche plus large qui ne s’injecte pas (pas visible à la fluorescéine) hémorragie. o Tâche plus petite qui s’injecte (visible à la fluorescéine) microanévrysme. Hémorragie du fond d’œil : o Hémorragies intra-vitréennes. Le vitrée n’a pas de vaisseau, le sang vient de la rétine. De plus le vitrée est situé devant la rétine donc une hémorragie intravitréennes empêche d’observer la rétine. o Hémorragie pré-rétiniennes, qui masque les vaisseaux rétiniens. o Hémorragies sous-rétiniennes : concerne les vaisseaux choroïdiens, on peut donc observer les vaisseaux rétiniens (car la choroïde est située en dessous). o Hémorragies intra-rétiniennes. o Hémorragies rétiniennes punctiformes : elles ont un aspect analogue aux microanévrysmes, et il est parfois difficile de les distinguer. o Hémorragie en flammèches (elles siègent dans le plan des fibres optiques). o Hémorragie profondes, volumineuses. Images de fond d’œil : o Tâche blanches jaunâtres = exsudat profonds. Tâche d’hémorragies et de micro-anévrysmes. o Hémorragies en flammèches suivent la couche des fibres optiques (en éventail de chaque ¼). Tâche blanchâtre = exsudat correspondant à nodule cotonneux. Veine dilatée, tortueuse = occlusion de la veine temporale inférieure. o Hémorragie plus foncée et les vaisseaux passent en dessous : hémorragie sousrétiniennes ischémique. o Sang qui cache le pôle postérieur : hémorragie pré-rétinienne. Nodules cotonneux (ou « nodules dysoriques ») : les nodules cotonneux sont des lésions blanches, superficielles et de petite taille (mal limité). Ils correspondent à l’accumulation de matériel axoplasmique dans les fibres optiques. Ils traduisent une occlusion des artérioles pré-capillaires rétiniennes. Exsudats profonds (ou « exsudats secs »). Il s’agit d’accumulation de lipoprotéines dans l’épaisseur de la rétine, qui apparaissent sous forme de dépôts jaunâtre. Œdème papillaire : o La papille est hyperhémiée, à bords flous. o Un œdème papillaire unilatéral, avec baisse d’acuité visuelle évoque une cause vasculaire, notamment s’il s’associe à des hémorragies en flammèches. o Bilatéral, sans baisse d’acuité visuelle évoque une hypertension intracrânienne. - - - - - - o Aspect bombant de la papille en « bouchon de campagne ». Image œdème papillaire associée à des hémorragies en flammèches (neuropathie optique ischémique) : o Papille blanche : nerf optique ischémique (plus vascularisé donc atrophique). Donc perte de l’acuité visuelle. o Veines dilatées. o Forme urgente à diagnostiquée : maladie de Horton (artérite inflammatoire). Le patient peut devenir aveugle si le diagnostic n’a pas été fait. 7. Examen de l’oculomotricité Examen de la motilité oculaire dans les différentes positions du regard. Cet examen examinera les 6 muscles oculomoteurs de chaque œil séparément (ductions) et de façon conjuguée (versions). Photos : o Position primaire : œil droit regarde vers le haut et le dehors. Le reflet cornéen est décentrée en nasal (donc œil à l’extérieur) et en bas (donc œil en haut). o Œil en bas en dedans : test l’oblique supérieur (muscle de la lecture). 8. Examens complémentaires Dans certaines circonstances, l’ophtalmologiste aura recours à des explorations plus approfondies. a. Etude des fonctions visuelles Le champ visuel. Le champ visuel est la portion de l’espace embrassé par l’œil regardant droit devant lui et immobile. L’examen du champ visuel (ou périmétrie) étudie la sensibilité à la lumière à l’intérieur de cet espace en appréciant la perception par le sujet examiné de tests lumineux d’intensité et de taille variables. o Le nombre de photorécepteurs décroit de la macula vers la périphérie rétinienne : ainsi, la sensibilité lumineuse décroit progressivement du centre vers la périphérie. o La papille, formée par la réunion des fibres optiques, ne contient par de photorécepteurs : c’est donc une zone aveugle (scotome physiologiquement non perçu). Il existe deux principales méthodes d’examen du champ visuel : o Périmètre cinétique. o Périmètre statique. Périmètre cinétique : o Elle est réalisée à l’aide de l’appareil de Goldmann : on projette sur une coupole un point lumineux de taille et d’intensité lumineuse données et on déplace ce point de la périphérie vers le centre jusqu’à qu’il soit perçu par le patient ; cette manœuvre est répétée sur différents méridiens sur 360°. o Deux paramètres : o Intensité lumineuse. o Taille du test. o En répétant cet examen avec des tests de taille et d’intensité lumineuse décroissantes, on peut ainsi travers les lignes grossièrement concentriques, ou isoptères, correspondant à des zones de sensibilité lumineuse différentes. o Le patient fixe le point central de la coupole de Goldman tandis que l’examinent projette un test lumineux délacé de la périphérie de la coupole vers le centre. Le patient dispose dans la main d’une alarme qu’il actionne dès qu’il aperçoit le point lumineux dans son champ visuel. o L’examen est réalisé pour chacun des deux yeux séparément, avec correction optique en cas de trouble de la réfraction. - - - - - o L’examen du champ visuel, normal permet ainsi d’obtenir deux tracés symétriques pour l’œil droit et l’œil gauche, formés suivant la réalisation de l’examen de trois ou quatre isoptères concentriques ; les limites du champ visuel ne sont pas strictement circulaires : elles présentent un aplatissement dans le secteur supérieur, correspondant au relief de l’arcade sourcilière ..encoche nasale à l’intérieur. o L’examen du champ visuel cinétique est particulièrement adapté à l’exploration des déficits périphériques. Périmètre statique : présente un test lumineux fixe, dont on augmente l’intensité jusqu’à qu’il soit perçu par le sujet. o C’est une méthode d’examen plus précise, qui explore de façon fine le champ visuel central : elle est ainsi particulièrement indiquée en pathologie du nerf optique et au cours du glaucome : c’est la méthode de choix dans le dépistage et la surveillance du glaucome chronique. De plus en plus couramment à l’heure actuelle l’examen du champ visuel est réalisé à l’aide d’appareils automatisés en périmétrie statique (périmétrie statique automatisée). o Examen du champ visuel en périmétrie statique automatisée : le test lumineux est ici présenté au patient de façon automatique par l’appareil. Il s’agit contrairement à la méthode précédente d’un test fixe mais d’intensité lumineuse croissante. o L’examen du champ visuel en périmétrie cinétique est particulièrement adapté à l’exploration des déficits périphériques, notamment hémianopsies et quadranopsies : c’est la méthode d’examen de choix en neuro-ophtalmologique. o ... o ++QE : hémianospie bitemporale patient voit bien mais pas sur les côtés. Vision des couleurs En pratique, il est utile d’effectuer un bilan de la vision des couleurs à la recherche d’ue dyschromatopsie dans deux circonstances : o Pour dépister une anomalie congénitale, comme par exemple le daltonisme. On utilise alors des planches colorées (tables pseudo-isochromatiques dont la plus connue est celle d’ishihara) dont le motif et le fond constitués de couleurs complémentaires, sont indiscernables pour un sujet atteint de dyschromatopsie congénitale : ainsi, un sujet daltonien ne verra pas ... QE : pour faire l’examen des couleurs il faut être à la lumière. Couleur est une fonction des cellules visuelles centrales, il faut donc le faire au jour. Le tabac et l’alcool sont mauvais pour la vision des couleurs. b. Angiographie du fond d’œil Prise de clichés du fond d’œil après injection intraveineuse d’un colorant fluorescent qui est suivant les indications soit la fluorescéine, soit du vert d’indocyanine. Examen de réalisation simple, il ne présente que peut d’effets secondaires et de complications et peut être réalisé chez la femme enceinte. Il existe cependant un risque très faible mais réel de choc anaphylactique : chez les patients présentant des antécédents allergiques, une préparation antiallergique de trois jours est nécessaire. Angiographie flurescéinique : après injection de fluorescéine, des clichés photographies en série à l’aide d’un filtre bleu permettront d’en visualiser le passage dans les vaisseaux rétiniens artériels ... Angiographie au vert d’indocyanine : l’injection de vert d’indocyanine permet essentiellement de visualiser des vaisseaux choroïdiens pathologiques (vascularisation d’un angiome de la choroïde mais surtout néo-vaisseaux choroïdiens au cours de la dégénérescence maculaire avec l’âge). c. examen électrophysiologique (--QE) Electrorétinogramme (ERG) - - - - - - - Enregistrement du potentiel d’action rétinien secondaire à une stimulation lumineuse de la rétine à l’aide d’une électrode cornéenne. L’ERG traduit une réponse globale de la rétine et n’est altéré qu’en cas de lésions rétiniennes étendues : une atteinte maculaire responsable d’une baisse d’acuité visuelle sévère peut s’accompagner d’un ERG normal Il s’agit donc d’un examen peu sensible qui a des indications limitées. Potentiel évoqués visuels (PEV) Représentent les potentiels d’action naissant au niveau du cortex occipital à la suite d’une stimulation lumineuse de la rétine : ils explorent donc les voies optique dans leur globalité, de la cellule ganglionnaire au cortex occipital ; ils sont un apport au diagnostic des neuropathies optiques et sont particulièrement intéressants dans la sclérose ne plaques, au cours de laquelle ils peuvent en effet être altérés en dehors de toute neuropathie optique cliniquement ... Electro-occulograme. d. Echographie Cet examen peut se faire selon deux modes différents : o Mode A. o Mode B. Mode A, dont le principal intérêt est d’apprécier la longueur du globe oculaire (‘en particulier pour déterminer la puissance de l’implant lors de chirurgie de la cataracte). En mode B : dont l’indication essentielle est de dépister un éventuel décollement de la rétine lors de trouble des milieux oculaire (cataracte ou hémorragie du vitré), ou encore pour localiser un corps étranger intraoculaire ou bien aider au diagnostic d’une tumeur intraoculaire ou intra-orbitaire. e. Tomographie en cohérence optique (OCT) Examen récente qui permet d’obtenir des coupes de la rétine d’une précision nettement supérieure à celle de l’échographie. Sa principale application est l’étude des affections maculaires : o Confirmation du diagnostic d’une membrane prémaculaire ou d’un trou maculaire. o Quantification d’un œdème rétinien maculaire, et évolution sous traitement par la mesure de l’épaisseur maculaire. o Visualisation et localisation de néo-vaisseaux choroïdiens dans la DMLA. Elle est également utilisée dans le dépistage et le suivi du glaucome chronique car elle permet de mettre en évidence la perte de fibres optiques, premier signe du glaucome.
