Fiche d`évaluation du patient

Pour aider à déterminer le risque d’une réaction allergique grave, veuillez cocher toutes
les cases qui s’appliquent à ce patient.
La réaction est arrivée après l’exposition aux allergènes suivants :
La réaction a inclus les symptômes suivants :
Le risque est encore plus grand si le patient :
Si vous avez coché au moins une boîte dans chaque section, ce patient pourrait être
à risque d’une réaction allergique grave.
❒ BOUCHE : démangeaisons, enure des lèvres ou de la langue
❒ GORGE* : démangeaisons, serrement, fermeture, enrouement
❒ PEAU : démangeaisons, urticaire, rougeurs, enure
❒ ABDOMEN : vomissements, diarrhée, crampes
❒ POUMONS* : essouement, toux, respiration siante
❒ CŒUR* : pouls faible, étourdissements, évanouissement (attribuable à une tension artérielle basse)
❒ les arachides ❒ le lait ❒ le soya ❒ la moutarde ❒ le latex
❒ les noix ❒ les graines de sésame ❒ les œufs ❒ les piqûres d’insectes ❒ l’exercice
❒ le poisson ❒ les mollusques
et les crustacés
❒ le blé ❒ les médicaments
Fiche d’évaluation du patient
* Certains symptômes peuvent mettre la vie en danger. L’auto-injecteur EpiPenMD n’est pas indiqué pour la prévention des décès associés à l’anaphylaxie.
❒ a eu une réaction antérieure (même légère) ❒ soure d’asthme
!La gravité des réactions antérieures ne permet pas de prédire
la gravité des réactions futures.
Pour aider à déterminer le risque d’une réaction allergique grave, veuillez cocher toutes
les cases qui s’appliquent à ce patient.
La réaction est arrivée après l’exposition aux allergènes suivants :
La réaction a inclus les symptômes suivants :
Le risque est encore plus grand si le patient :
Si vous avez coché au moins une boîte dans chaque section, ce patient pourrait être
à risque d’une réaction allergique grave.
❒ BOUCHE : démangeaisons, enure des lèvres ou de la langue
❒ GORGE* : démangeaisons, serrement, fermeture, enrouement
❒ PEAU : démangeaisons, urticaire, rougeurs, enure
❒ ABDOMEN : vomissements, diarrhée, crampes
❒ POUMONS* : essouement, toux, respiration siante
❒ CŒUR* : pouls faible, étourdissements, évanouissement (attribuable à une tension artérielle basse)
❒ les arachides ❒ le lait ❒ le soya ❒ la moutarde ❒ le latex
❒ les noix ❒ les graines de sésame ❒ les œufs ❒ les piqûres d’insectes ❒ l’exercice
❒ le poisson ❒ les mollusques
et les crustacés
❒ le blé ❒ les médicaments
Fiche d’évaluation du patient
* Certains symptômes peuvent mettre la vie en danger. L’auto-injecteur EpiPenMD n’est pas indiqué pour la prévention des décès associés à l’anaphylaxie.
❒ a eu une réaction antérieure (même légère) ❒ soure d’asthme
!La gravité des réactions antérieures ne permet pas de prédire
la gravité des réactions futures.
Pour aider à déterminer le risque d’une réaction allergique grave, veuillez cocher toutes
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La réaction est arrivée après l’exposition aux allergènes suivants :
La réaction a inclus les symptômes suivants :
Le risque est encore plus grand si le patient :
Si vous avez coché au moins une boîte dans chaque section, ce patient pourrait être
à risque d’une réaction allergique grave.
❒ BOUCHE : démangeaisons, enure des lèvres ou de la langue
❒ GORGE* : démangeaisons, serrement, fermeture, enrouement
❒ PEAU : démangeaisons, urticaire, rougeurs, enure
❒ ABDOMEN : vomissements, diarrhée, crampes
❒ POUMONS* : essouement, toux, respiration siante
❒ CŒUR* : pouls faible, étourdissements, évanouissement (attribuable à une tension artérielle basse)
❒ les arachides ❒ le lait ❒ le soya ❒ la moutarde ❒ le latex
❒ les noix ❒ les graines de sésame ❒ les œufs ❒ les piqûres d’insectes ❒ l’exercice
❒ le poisson ❒ les mollusques
et les crustacés
❒ le blé ❒ les médicaments
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* Certains symptômes peuvent mettre la vie en danger. L’auto-injecteur EpiPenMD n’est pas indiqué pour la prévention des décès associés à l’anaphylaxie.
❒ a eu une réaction antérieure (même légère) ❒ soure d’asthme
!La gravité des réactions antérieures ne permet pas de prédire
la gravité des réactions futures.
Pour aider à déterminer le risque d’une réaction allergique grave, veuillez cocher toutes
les cases qui s’appliquent à ce patient.
La réaction est arrivée après l’exposition aux allergènes suivants :
La réaction a inclus les symptômes suivants :
Le risque est encore plus grand si le patient :
Si vous avez coché au moins une boîte dans chaque section, ce patient pourrait être
à risque d’une réaction allergique grave.
❒ BOUCHE : démangeaisons, enure des lèvres ou de la langue
❒ GORGE* : démangeaisons, serrement, fermeture, enrouement
❒ PEAU : démangeaisons, urticaire, rougeurs, enure
❒ ABDOMEN : vomissements, diarrhée, crampes
❒ POUMONS* : essouement, toux, respiration siante
❒ CŒUR* : pouls faible, étourdissements, évanouissement (attribuable à une tension artérielle basse)
❒ les arachides ❒ le lait ❒ le soya ❒ la moutarde ❒ le latex
❒ les noix ❒ les graines de sésame ❒ les œufs ❒ les piqûres d’insectes ❒ l’exercice
❒ le poisson ❒ les mollusques
et les crustacés
❒ le blé ❒ les médicaments
Fiche d’évaluation du patient
* Certains symptômes peuvent mettre la vie en danger. L’auto-injecteur EpiPenMD n’est pas indiqué pour la prévention des décès associés à l’anaphylaxie.
❒ a eu une réaction antérieure (même légère) ❒ soure d’asthme
!La gravité des réactions antérieures ne permet pas de prédire
la gravité des réactions futures.
Indications et usage clinique :
• Les auto-injecteurs EpiPenMD et EpiPenMD Jr sont indiqués pour le traitement d’urgence des réactions anaphylactiques chez les patients qui
présentent des risques accrus d’anaphylaxie, y compris les personnes ayant des antécédents de réactions anaphylactiques.
• Le choix de la concentration pertinente est déterminé en fonction du poids du patient.
• L’injection se fait sur le côté extérieur d’une cuisse.
• Après le traitement de l’anaphylaxie, le patient doit composer le 911.

Pour aider à déterminer le risque d’une réaction allergique grave, veuillez cocher toutes
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La réaction est arrivée après l’exposition aux allergènes suivants :
La réaction a inclus les symptômes suivants :
Le risque est encore plus grand si le patient :
Si vous avez coché au moins une boîte dans chaque section, ce patient pourrait être
à risque d’une réaction allergique grave.
❒ BOUCHE : démangeaisons, enure des lèvres ou de la langue
❒ GORGE* : démangeaisons, serrement, fermeture, enrouement
❒ PEAU : démangeaisons, urticaire, rougeurs, enure
❒ ABDOMEN : vomissements, diarrhée, crampes
❒ POUMONS* : essouement, toux, respiration siante
❒ CŒUR* : pouls faible, étourdissements, évanouissement (attribuable à une tension artérielle basse)
❒ les arachides ❒ le lait ❒ le soya ❒ la moutarde ❒ le latex
❒ les noix ❒ les graines de sésame ❒ les œufs ❒ les piqûres d’insectes ❒ l’exercice
❒ le poisson ❒ les mollusques
et les crustacés
❒ le blé ❒ les médicaments
Fiche d’évaluation du patient
* Certains symptômes peuvent mettre la vie en danger. L’auto-injecteur EpiPenMD n’est pas indiqué pour la prévention des décès associés à l’anaphylaxie.
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!La gravité des réactions antérieures ne permet pas de prédire
la gravité des réactions futures.
Il n’y a pas de contre-indication absolue à l’utilisation de l’épinéphrine dans une situation d’allergie potentiellement mortelle.
Mises en garde et précautions pertinentes :
• L’utilisation d’épinéphrine doit être évitée chez les patients atteints de choc cardiogène, traumatique ou hémorragique, de dilatation cardiaque
ou d’artériosclérose cérébrale, ainsi que chez les patients sourant d’atteinte cérébrale organique ou de glaucome à angle fermé.
• Utiliser avec prudence chez les patients sourant d’arythmie cardiaque, de maladies des artères coronaires, de maladies organiques du cœur,
d’hypertension artérielle ou d’hyperthyroïdisme.
• Sensibilité aux sultes
• Diabète
• Maladie de Parkinson
Pour de plus amples renseignements :
Veuillez consulter les renseignements thérapeutiques à l’adresse http://www.pzer.ca/pm/fr/EPIPEN.pdf
pour obtenir de l’information sur les eets indésirables, les interactions médicamenteuses et la posologie
qui ne gurent pas dans le présent document. Vous pouvez également obtenir les renseignements
posologiques en composant le 1-800-463-6001.