Plasticité et programmes de rééducation

Actualités en Rééducation après AVC
Plasticité et programmes de rééducation:
contrainte induite
Jacques Luauté
« ces amnésies motrices aggravent la situation des
hémiplégiques…
Mais il est possible d’y remédier …
En multipliant les interventions psychomotrices à l’aide
d’exercice adaptés à des buts définis et suffisamment
répétés, on arrive à créer des habitudes d’association
motrice qui constituent nos actes usuels…
Ces restaurations fonctionnelles ont en outre une heureuse
répercussion fonctionnelle aussi bien sur l’appareil moteur
(… les contractures sont atténuées) que sur les centres et
les conducteurs nerveux »
La thérapie du mouvement induite par la contrainte
De l’amnésie motrice fonctionnelle (Meige,
1905) à la méthode de Taub
La non-utilisation acquise
&
La réorganisation corticale induite par
l’entraînement moteur
La sous-utilisation acquise
• Expériences de déafférentation du MS chez le
primate
– A la phase aigue
•
•
•
•
expérience du déficit et du handicap
Mouvement plus lents et plus difficiles
Parfois dangereux
Perte de motivation
– Mise en place d’un processus cognitif visant à ne plus
utiliser ce membre : non utilisation acquise
– Processus réversible par l’immobilisation du membre
sain
Taub. Exerc Sport Sci Rev 1976
La réorganisation corticale liée à
l’entraînement moteur
1
2
Nudo et al. Science 1996
Récupération motrice et modification des
cartes motrices
• 6 patients hémiplégiques
après AVC
• Stade chronique étude en
TMS
• Cartographie motrice par
PEM avant et après une
rééducation motrice
Liepert J. et al. Neurosci Lett 1998
La thérapie du mouvement induite par la
contrainte
• Hémiplégie droite suite à un AVC
• Délai > 1 an
• Récupération motrice partielle du MS (au moins 10°
d’extension des MP et 20° d’extension du poignet)
• Protocole expérimental
– Groupe expérimental (n=5)
• Contrainte 90% du temps d’éveil
• Rééducation intensive 6h/ jour
• 5 jours par semaine pendant 2 semaines
– Groupe contrôle (n=4)
• Rééducation classique 2h/j
Taub et al. Arch. Phys. Med. 1993
La thérapie du mouvement induite par la
contrainte
• Méthode
– Évaluation des capacités motrices
• Motor activity log (auto questionnaire d’évaluation de la
motricité dans les AVQ)
• L’Emory motor function test (EMFT) : 16 tâches motrices
chronométrées et 2 tâches de force
• L’Arm motor activity test (AMAT) : 16 tâches de la vie
quotidienne
(mettre un pull…) chronométrées
Taub et al. Arch. Phys. Med. 1993
Résultats
Taub et al. Arch. Phys. Med. 1993
Interprétation
• Résultats intéressant mais…
– Faible effectif
– Rééducation pas comparable dans le groupe
contrôle
Depuis l’étude de 1993…
nombre de references
pubmed
Ref Pub-med avec les mots clefs:
Constraint-induced therapy and upper limb and stroke
120
100
80
60
40
20
0
1993
2000
2002
2004
années
2006
2008
L’étude Excite
• Étude randomisée visant à comparer la méthode de
‘Taub’ et une méthode standard pour la rééducation du
membre supérieur après une hémiplégie vasculaire
• Mêmes critères d’inclusion que pour Taub 1993
– 3626 patients évalués
• 106 protocole expérimental identique à Taub 1993
• 116 rééducation standard
• Critères d’évaluation
– WFMT (échelle motrice)
– MAL (auto-questionnaire)
Wolf et al. JAMA 2006
L’étude Excite
• Résultats
– Augmentation du nombre de tâches
motrices de l’échelle WFMT réalisées
en moins de 2 minutes dans le groupe
expérimental par rapport au groupe
contrôle 1 an après la rééducation
Wolf et al. JAMA 2006
Interprétation
• Fort niveau de preuve en faveur d’un effet
de la méthode de Taub par rapport à une
rééducation classique
• Mais
– Rééducation classique mal définie
– Nécessité d’une motivation importante
– Population concernée très sélectionnée
(environ 6 % des patients hémiplégiques)
Wolf et al. JAMA 2006
CIMT et médecine par la preuve
• Revue de la littérature : étude Cochrane
– Variabilité des effets lié à l’hétérogénéité des études
• Critères d’inclusion
– Délai après AVC
» A 10 jours de l’AVC pas de bénéfice de la CIMT par rapport à
rééducation classique , effet délétère d’une rééducation
intensive
Bromerick, Neurology 2009
– Sévérité du déficit moteur
• Effets respectifs de la contrainte et de la rééducation intensive
• Durée de la contrainte, durée de la rééducation intensive , tâche
entraînée
Sirtori et al. Stroke 2010
CIMT et Plasticité cérébrale
• Cartographie de l’aire motrice
– PEM avec la stimulation magnétique
trans-crânienne (TMS)
• Modifications structurales de la
substance blanche et de la substance
grise
Tiré de Liepert J. et al. 1998
– Examen anatomopathologique &
imagerie morphologique : étude voxel par
voxel et tenseur de diffusion
• Vicariance ou comment étudier la
réorganisation des réseaux cérébraux
activés lors d’une tâche motrice
– L’imagerie fonctionnelle cérébrale : TEP
et IRMf
Tiré de Déjerine Mr et Me 1902
Le cas Rivaud
Principale limite
• Principale limite méthodologique : étude
des modifications avant – après la
contrainte induite
Post-hoc sed non propter hoc
• Étude des corrélations entre modifications
comportementales et cérébrales ++
Vicariance et imagerie fonctionnelle
• Quelles sont les régions cérébrales dont
l’activité est modifiée en lien avec la CI
lors de la réalisation d’une tâche motrice ?
• 8 études en IRMf réalisées avant et après
la CI
Vicariance et imagerie fonctionnelle
• Quelles sont les régions cérébrales dont
l’activité est modifiée en lien avec la CI
lors de la réalisation d’une tâche motrice ?
• 8 études en IRMf réalisées avant et après
la CI
Une constante : la variabilité !
Rôle de l’hémisphère sain ?
articles
n
tâche
Modif. activité HS après CI
Levy 2001
2
Finger tapping
↑ activité chez 1 patient
Johansen-Berg 2002
7
F/E doigts
Ø corrélation
Schaechter 2002
4
F/E doigts
↑ activité
Dong 2006
8
pince 1 vs 2 et 3
↓ activité surtout mais
variabilité inter-individuelle+
Hamezei 2006
6
F/E poignet
Pas de modification
Szaflarsk 2006
4
Finger tapping
↑ activité chez 3 patients
Bi Sheng 2009
1
Finger tapping
↑ activité
Lin 2010
5
F/E doigts
↑ activité
Activité liée à la réalisation de la tâche motrice avec le
membre parétique corrélée à l’amélioration des
performances motrices après la rééducation
Johansen-Berg et al., Brain, 2002
Pourquoi autant de variabilité ?
• Plusieurs facteurs explicatifs
– Type de tâche
– Activité liée à l’amélioration de la performance
– Mouvements miroirs
– Aspects temporels
• Délai après l’AVC
– Localisation lésionnelle
– Spécificité liée à la contrainte et la
rééducation intensive
Rôle respectif de la contrainte et de la
rééducation intensive : une étude de cas
• Femme de 32 ans
• Antécédent d’HTA
• 2004 : AVC lacunaire
• Hémiparésie droite motrice pure
• Motricité analytique au MS
• Marche seule
• MIF= 114/126
• Inclusion en 2008 3 ans ½ après
l’AVC
Le protocole
Rééducation
2 Pré-tests Contrainte Post-tests
intensive
Fugl-meyer
Force
Box & block
MIF
2 x 5j
12 h /j
Fugl-meyer
Force
Box & block
MIF
2 x 5j
6h / j
Post-tests
Fugl-meyer
Force
Box & block
MIF
Résultats cliniques
66
32
54
54
48
47
41
18
17
27
28
9
Main
saine
PRE
Post-C Post-RI
Fugl-Meyer
Main
saine
PRE
Post-C Post-RI
Box and Block
Main
saine
PRE
Post-C Post-RI
Force
de préhension (kg)
Bellaiche et al. EFNS, Florence 2009
Courbes de vitesse
Bras Parétique
vitesse (mm/s)
V (mm/s)
pré-test
Pré-test
1000,00
900,00
800,00
700,00
600,00
500,00
400,00
300,00
200,00
100,00
0,00
500,00
400,00
300,00
200,00
100,00
0,00
Bras sain
Post-contrainte
post-test 'contrainte'
vitesse (mm/s)
V (mm/s)
Vitesse
(mm/s)
vitesse (m m /s)
Bras sain
600,00
0
100 %
700,00
600,00
500,00
400,00
300,00
200,00
100,00
0,00
post-test 'rééducation intensive'
Post-rééducation
intensive
vitesse (mm/s)
V (mm/s)
700,00
Béatrice Médée, Thèse 2008
600,00
500,00
400,00
300,00
200,00
100,00
0,00
Amplitude d’ouverture de la pince
amplitude d'ouverture de la pince
(mm)
pré-test
70,00
50,00
40,00
30,00
20,00
10,00
0,00
-10,00
Post-contrainte
70,00
60,00
50,00
40,00
30,00
20,00
10,00
0,00
-10,00
Béatrice Médée, Thèse 2008
post-test 'contrainte
amplitde d'ouverture de la pince
(mm)
Côté sain
amplitude d'ouverture de la pince
(mm)
80,00
Pré-test
60,00
90,00
Amplitude (mm) Amplitude (mm)
Amplitude (mm)
Bras sain
amplitude (mm)
Bras Parétique
80
70
60
50
40
30
20
10
0
-10
Post-rééducation intensive
post-test 'rééducation intensive'
100,00
80,00
60,00
40,00
20,00
0,00
-20,00
Trajectoires mouvement
Bras Parétique
Pré-test
Post-contrainte
Pré-tests
400
350
Bras sain, mouvement à droite
350
300
250
200
300
250
200
150
100
50
0
-50
-200
150
-150
-100
-50
0
50
300
250
200
150
100
50
0
-50
-200
100
-150
-100
-50
0
50
Déplacement latéral (mm)
Déplacement latéral (mm)
100
Post-tests ‘contrainte’
350
D é p la c e m e n t a n té ro -p o s té rie u r (m m )
450
400
450
400
Bras sain
D é p la c e m e n t a n té ro -p o s té rie u r (m m )
D éplace m e nt antéro-pos térieur (m m )
Déplacement antero-post (mm)
450
50
0
450
-50
-100
-50
0
50
100
150
200
Post-tests ‘rééducation intensive’
400
Déplacement latéral (mm)
Déplacement antéro-postérieur (mm)
Déplacement latéral (mm)
350
300
250
Post-rééducation
intensive
200
150
100
50
0
-50
-200
-150
-100
Déplacement latéral (mm)
Béatrice Médée, Thèse 2008
-50
0
50
100
100
Discussion
• Effet additionnel des deux composantes sur les performances
motrices
• Effet d’ordre ? Effet de seuil ?
• Patiente jeune, très motivée ++, droitière
• Récupération selon une séquence proximo-distale
indépendamment de l’ordre des 2 composantes du traitement ?
• Effet spécifique de la contrainte sur la composante de transport
et de la rééducation intensive sur la composante de saisie ?
• Mécanisme d’action ?
IRM fonctionnelle
Sujets sains
n =10
MS Sain
Pre
Post- C
Post- RI
Activations pour p<0.05 corrigé, Cluster > 10 voxels
Bellaiche et al. SOFMER, Lyon 2009
Étude des corrélations
• Après la CONTRAINTE,
l’amélioration motrices est
corrélée avec
– Une diminution de
l’activité
•
•
•
•
•
De l’insula bilatéral
De M1 et S1 bilat,
du CPM ipsilatéral,
De l’AMS bilatérale,
Du cervelet controlatéral
• Après la RÉÉDUCATION
INTENSIVE, l’amélioration
motrices est corrélée avec :
– Une augmentation de
l’activité
• Du cortex pré-moteur
bilatéral
• Du cervelet
– une diminution de
l’activité :
• De S1 controlatéral
Discussion
Données de l’imagerie fonctionnelle
Contrainte
focalisation des activations autour de M1 et S1 controlatéral
Diminution des ressources attentionnelles pour réaliser la
tâche
Rééducation intensive
Augmentation du nombre de voxel dans M1 contro =>
extension de la carte motrice du MS parétique ?
augmentation de l’activité au sein du PM et du cervelet de
façon bilatérale. Recrutement d’aires motrices associés
impliqués dans l’apprentissage moteur
En pratique
• Programme
–
–
–
–
à domicile sous le contrôle du kiné
Dans le cadre d’une hospitalisation
Durée : 5 jours par semaine pendant 2 semaines.
Contrainte du membre supérieur sain (manchon +
attelle de type Zimmer) toute la journée
– L’entrainement répété peut durer de 30 minutes à 6
heures par jour selon les études et associe des
exercices de difficulté croissante réalisés avec le
membre supérieur parétique. Exercices dirigés vers
un but
En pratique
• Indications
– Hémiplégie avec une récupération motrice du
membre supérieur permettant une extension du
poignet et /ou des doigts d’environ 10° (patient
capable d'apporter un verre à la bouche)
– Patient motivé ++ (la motivation est généralement
plus importante lorsque le déficit moteur affecte le
côté dominant)
– Marche en intérieur sans canne
– Pas de douleur du membre supérieur parétique (EVA
< 4).