Evaluer le rapport coût-efficacité du dépistage du diabète de type 2.
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UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE (PARIS VI) FACULTE DE MEDECINE PIERRE ET MARIE CURIE ANNEE 2014 THESE N°2014PA06G035 DOCTORAT EN MEDECINE SPECIALITE : Médecine Générale PAR Diala HAYKAL Née le 18/01/1985 PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 22/05/2014 Evaluer le rapport coût-efficacité du dépistage du diabète de type 2 Directeur de thèse : Monsieur le Professeur Luc MARTINEZ Présidente de jury : Madame le Professeur Agnès HARTEMANN Jury : Monsieur le Professeur Pascal ASTAGNEAU Monsieur le Professeur Philippe CORNET 1 LISTE DES PROFESSEURS DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS UFR Médicale Pierre et Marie CURIE Site PITIE ACAR Christophe - CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIO-VASCULAIRE AGID Yves - FEDERATION DE NEUROLOGIE AGUT Henri - BACTERIOLOGIE-VIROLOGIEHYGIENE ALLILAIRE Jean-François - PSYCHIATRIE D’ADULTES AMOURA Zahir - MEDECINE INTERNE ASTAGNEAU Pascal EPIDEMIOLOGIE/SANTE PUBLIQUE AURENGO André - BIOPHYSIQUE et MEDECINE NUCLEAIRE AUTRAN Brigitte - IMMUNOLOGIE BARROU Benoît - UROLOGIE BASDEVANT Arnaud - NUTRITION BAULAC Michel - ANATOMIE / NEUROLOGIE BAUMELOU Alain - NEPHROLOGIE BELMIN Joël - MEDECINE INTERNE BENHAMOU Albert - CHIRURGIE VASCULAIRE BENVENISTE Olivier - MEDECINE INTERNE BERTRAND Jacques-Charles STOMATOLOGIE ET CHIRURGIE MAXILLOFACIALE BITKER Marc Olivier - UROLOGIE BODAGHI Bahram - OPHTALMOLOGIE BOISVIEUX Jean-François BIOSTATISTIQUES et INFORMATIQUE MEDICALE BOURGEOIS Pierre - RHUMATOLOGIE BRICAIRE François - MALADIES INFECTIEUSES - MALADIES TROPICALES BRICE Alexis - GENETIQUE BRUCKERT Eric - ENDOCRINOLOGIE ET MALADIES METABOLIQUES CABANIS Emmanuel - RADIOLOGIE et IMAGERIE MEDICALE CACOUB Patrice - MEDECINE INTERNE CALVEZ Vincent - VIROLOGIE ET BACTERIOLOGIE CAPRON Frédérique - ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUE CARPENTIER Alexandre NEUROCHIRURGIE CATALA Martin - CYTOLOGIE ET HISTOLOGIE (département de génétique) CATONNE Yves - CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE CAUMES Eric - MALADIES INFECTIEUSES - MALADIES TROPICALES CESSELIN François - BIOCHIMIE et BIOLOGIE MOLECULAIRE CHAMBAZ Jean - BIOLOGIE CELLULAIRE CHARTIER-KASTLER Emmanuel UROLOGIE CHASTRE Jean - REANIMATION MEDICALE CHERIN Patrick - MEDECINE INTERNE CHIGOT Jean-Paul - CHIRURGIE GENERALE CHIRAS Jacques - RADIOLOGIE et IMAGERIE MEDICALE III CLEMENT-LAUSCH Karine - NUTRITION CLUZEL Philippe - RADIOLOGIE ET IMAGERIE MEDICALE II COHEN David - PEDO-PSYCHIATRIE COHEN Laurent - NEUROLOGIE COMBES Alain - REANIMATION MEDICALE CORIAT Pierre - ANESTHESIOLOGIE et REANIMATION CHIRURGICALE CORNU Philippe - NEURO-CHIRURGIE COURAUD François - BIOCHIMIE et BIOLOGIE MOLECULAIRE DANIS Martin - PARASITOLOGIE DAUTZENBERG Bertrand - PNEUMOLOGIE DAVI Frédéric - HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE DEBRE Patrice - IMMUNOLOGIE DELATTRE Jean-Yves - NEUROLOGIE (Fédération Mazarin) DERAY Gilbert - NEPHROLOGIE DERENNE Jean-Philippe - PNEUMOLOGIE DOMMERGUES Marc - GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE DORMONT Didier - RADIOLOGIE ET IMAGERIE MEDICALE DUBOIS Bruno - NEUROLOGIE DURON Jean-Jacques - CHIRURGIE DIGESTIVE DUGUET Alexandre - PNEUMOLOGIE DUYCKAERTS Charles - ANATOMIE et CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES EYMARD Bruno - NEUROLOGIE FAUTREL Bruno - RHUMATOLOGIE FERRE Pascal - BIOCHIMIE et BIOLOGIE MOLECULAIRE FONTAINE Bertrand - FEDERATION DE NEUROLOGIE FOSSATI Philippe - PSYCHIATRIE 2 D’ADULTES FOURET Pierre - ANATOMIE et CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES GANDJBAKHCH Iradj - CHIRURGIE THORACIQUE et CARDIO-VASCULAIRE GIRERD Xavier - THERAPEUTIQUE / ENDOCRINOLOGIE GOROCHOV Guy - IMMUNOLOGIE GRENIER Philippe - RADIOLOGIE et IMAGERIE MEDICALE II GRIMALDI André - ENDOCRINOLOGIE ET MALADIES METABOLIQUES HAERTIG Alain - MEDECINE LEGALE / UROLOGIE HANNOUN Laurent - CHIRURGIE GENERALE HAUW Jean-Jacques - ANATOMIE et CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES HELFT Gérard - DEPARTEMENT DE CARDIOLOGIE HERSON Serge - MEDECINE INTERNE HEURTIER Agnès - ENDOCRINOLOGIE ET MALADIES METABOLIQUES HOANG XUAN Khê - NEUROLOGIE ISNARD Richard - CARDIOLOGIE et MALADIES VASCULAIRES ISNARD-BAGNIS Corinne - NEPHROLOGIE JARLIER Vincent - BACTERIOLOGIEHYGIENE JOUVENT Roland - PSYCHIATRIE D'ADULTES KATLAMA née WATY Christine - MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES KHAYAT David - ONCOLOGIE MEDICALE KIEFFER Edouard - CHIRURGIE VASCULAIRE KLATZMANN David - IMMUNOLOGIE KOMAJDA Michel - CARDIOLOGIE et MALADIES VASCULAIRES KOSKAS Fabien - CHIRURGIE VASCULAIRE LAMAS Georges - OTO-RHINOLARYNGOLOGIE LANGERON Olivier - ANESTHESIOLOGIE LAZENNEC Jean-Yves - ANATOMIE / CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE LE FEUVRE Claude - DEPARTEMENT DE CARDIOLOGIE LEBLOND née MISSENARD Véronique HEMATOLOGIE CLINIQUE LEENHARDT Laurence ENDOCRINOLOGIE / MEDECINE NUCLEAIRE LEFRANC Jean-Pierre - CHIRURGIE GENERALE LEHERICY Stéphane - RADIOLOGIE et IMAGERIE MEDICALE III LEHOANG Phuc - OPHTALMOLOGIE LEMOINE François - IMMUNOLOGIE LEPRINCE Pascal - CHIRURGIE THORACIQUE LUBETZKI ép. ZALC Catherine FEDERATION DE NEUROLOGIE LYON-CAEN Olivier - FEDERATION DE NEUROLOGIE MALLET Alain - BIOSTATISTIQUES ET INFORMATIQUE MEDICALE MARIANI Jean - BIOLOGIE CELLULAIRE/MEDECINE INTERNE MAZERON Jean-Jacques RADIOTHERAPIE MAZIER Dominique - PARASITOLOGIE MEININGER Vincent - NEUROLOGIE (Fédération Mazarin) MENEGAUX Fabrice - CHIRURGIE GENERALE MERLE-BERAL Hélène - HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE METZGER Jean-Philippe - CARDIOLOGIE et MALADIES VASCULAIRES MONTALESCOT Gilles - CARDIOLOGIE ET MALADIES VASCULAIRES OPPERT Jean-Michel - NUTRITION PASCAL-MOUSSELLARD Hugues CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE PAVIE Alain - CHIR. THORACIQUE et CARDIO-VASCULAIRE. PERRIGOT Michel - REEDUCATION FONCTIONNELLE PETITCLERC Thierry - BIOPHYSIQUE / NEPHROLOGIE PIERROT-DESEILLIGNY Charles NEUROLOGIE PIETTE François - MEDECINE INTERNE Ivry PIETTE Jean-Charles - MEDECINE INTERNE POIROT Catherine - CYTOLOGIE ET HISTOLOGIE POYNARD Thierry - HEPATOGASTROENTEROLOGIE PUYBASSET Louis - ANESTHESIOLOGIE REANIMATION CHIRURGICALE RATIU Vlad - HEPATO - GASTRO ENTEROLOGIE RICHARD François - UROLOGIE RIOU Bruno ANESTHESIOLOGIE/URGENCES MEDICOCHIRURGICALE ROBAIN Gilberte - REEDUCATION FONCTIONNELLE ROUBY Jean-Jacques - ANESTHESIOLOGIE ET REANIMATION CHIRURGICALE SAMSON Yves - NEUROLOGIE/URGENCES CEREBRO-VASCULAIRES SIMILOWSKI Thomas - PNEUMOLOGIE SPANO Jean-Philippe - ONCOLOGIE 3 MEDICALE THOMAS Daniel - CARDIOLOGIE ET MALADIES VASCULAIRES TOUITOU Yvan - NUTRITION / BIOCHIMIE TOURAINE Philippe - ENDOCRINOLOGIE ET MALADIES METABOLIQUES VAILLANT Jean-Christophe - CHIRURGIE GENERALE VAN EFFENTERRE Rémy - NEUROCHIRURGIE VERNANT Jean-Paul - HEMATOLOGIE CLINIQUE VERNY Marc - MEDECINE INTERNE (Marguerite Bottard) VIDAILHET Marie-José - NEUROLOGIE VOIT Thomas - PEDIATRIE NEUROLOGIQUE WILLER Jean-Vincent - PHYSIOLOGIE ZELTER Marc - PHYSIOLOGIE / EXPLORATIONS FONCTIONNELLES Site SAINT-ANTOINE AMARENCO Gérard - REEDUCATION FONCTIONNELLE ET NEUROLOGIQUE AMSELEM Serge - GÉNÉTIQUE ANDRE Thierry - CANCEROLOGIE ANTOINE Jean Marie - GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE / MEDECINE DE LA REPRODUCTION ARACTINGI Sélim - UNITE DE DERMATOLOGIE ARLET Guillaume - BACTERIOLOGIE ARRIVE Lionel - RADIOLOGIE AUCOUTURIER Pierre - INSERM U 712 AUDRY Georges - CHIRURGIE VISCERALE INFANTILE BALLADUR Pierre - CHIRURGIE GENERALE ET DIGESTIVE BARDET Jean - CARDIOLOGIE BAUD Laurent - EXPLORATIONS FONCTIONNELLES MULTIDISCIPLINAIRES BAUDON Jean Jacques - NEONATOLOGIE BEAUGERIE Laurent GASTROENTEROLOGIE ET NUTRITION BEAUSSIER Marc - ANESTHESIE – REANIMATION BENIFLA Jean Louis - GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE BENSMAN Albert - NEPHROLOGIE, DIALYSES ET TRANSPLANTATIONS PEDIATRIQUES BERENBAUM Francis - RHUMATOLOGIE BEREZIAT Gilbert - UMR 7079 PHYSIOLOGIE ET PHYSIOPATHOLOGIE BERNAUDIN Jean François - HISTOLOGIE BIOLOGIE TUMORALE BILLETTE DE VILLEMEUR Thierry NEUROPEDIATRIE BOCCON GIBOD Liliane - ANATOMIE PATHOLOGIQUE BONNET Francis - ANESTHESIE REANIMATION BORDERIE Vincent - OPHTALMOLOGIE BOUCHARD Philippe - ENDOCRINOLOGIE BOUDGHENE STAMBOULI Franck RADIOLOGIE BREART Gérard - GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE CABANE Jean - MEDECINE INTERNE CADRANEL Jacques - PNEUMOLOGIE CALLARD Patrice - ANATOMIE PATHOLOGIQUE CAPEAU Jacqueline - INSERM U.680 CARBAJAL SANCHEZ Ricardo URGENCES PEDIATRIQUES CARBONNE Bruno - GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE CARETTE Marie France - RADIOLOGIE CASADEVALL Nicole - HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE CAYRE Yvon - HEMATOLOGIE IMMUNOLOGIE CHAZOUILLERES Olivier - HEPATOLOGIE GASTROENTEROLOGIE CHOSIDOW Olivier - DERMATOLOGIE – ALLERGOLOGIE CHOUAID Christos - PNEUMOLOGIE CHRISTIN MAITRE Sophie ENDOCRINOLOGIE CLEMENT Annick - PNEUMOLOGIE CLERGUE François - DETACHE AU MINISTERE DES AFFAIRES ETRANGERES : HOPITAL CANTONAL / ANESTHESIOLOGIE COHEN Aron - CARDIOLOGIE CONSTANT Isabelle - ANESTHESIOLOGIE REANIMATION COSNES Jacques – GASTROENTEROLOGIE ET NUTRITION COULOMB Aurore - ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES DAMSIN Jean Paul - ORTHOPEDIE DARAI Emile - GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE DE GRAMONT Aimery - ONCOLOGIE MEDICALE DENOYELLE Françoise - ORL ET CHIRURGIE CERVICO FACIALE DEVAUX Jean Yves - BIOPHYSIQUE ET MEDECINE NUCLEAIRE DOUAY Luc - HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE DOURSOUNIAN Levon - CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE DUCOU LE POINTE Hubert - RADIOLOGIE DURON Françoise - ENDOCRINOLOGIE DUSSAULE Jean Claude - PHYSIOLOGIE FAUROUX Brigitte - 4 GASTRO-ENTEROLOGIE ET NUTRITION PEDIATRIQUES FERON Jean Marc - CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE FLEJOU Jean François - ANATOMIE PATHOLOGIQUE FLORENT Christian - HEPATO GASTROENTEROLOGIE FRANCES Camille - DERMATOLOGIE – ALLERGOLOGIE FUNCK BRENTANO Christian PHARMACOLOGIE CLINIQUE GARABEDIAN Eréa Noël - ORL ET CHIRURGIE CERVICO FACIALE GARBARG CHENON Antoine BACTERIOLOGIE VIROLOGIE GATTEGNO Bernard - UROLOGIE GENDRE Jean Pierre GASTROENTEROLOGIE ET NUTRITION GIRARD Pierre Marie - MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES GIRARDET Jean Philippe GASTROENTEROLOGIE ET NUTRITION PEDIATRIQUES GIROT Robert - HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE GOLD Francis - NEONATOLOGIE GORIN Norbert - HEMATOLOGIE CLINIQUE GRATEAU Gilles - MEDECINE INTERNE GRIMFELD Alain - PEDIATRIE ORIENTATION PNEUMOLOGIE ET ALLERGOLOGIE GRIMPREL Emmanuel - PEDIATRIE GENERALE GRUNENWALD Dominique - CHIRURGIE THORACIQUE GUIDET Bertrand - REANIMATION MEDICALE HAAB François - UROLOGIE HELARDOT Pierre Georges - CHIRURGIE VISCERALE INFANTILE HOURY Sidney - CHIRURGIE DIGESTIVE ET VISCERALE HOUSSET Chantal - BIOLOGIE CELLULAIRE – INSERM U. 680 JAILLON Patrice - PHARMACOLOGIE CLINIQUE JOUANNIC Jean-Marie - GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE JUST Jocelyne - PNEUMOLOGIE ET ALLERGOLOGIE PEDIATRIQUES LACAINE François - CHIRURGIE DIGESTIVE ET VISCERALE LACAU SAINT GUILY Jean - ORL LACAVE Roger - HISTOLOGIE BIOLOGIE TUMORALE LANDMAN PARKER Judith - HEMATOLOGIE ET ONCOLOGIE PEDIATRIQUES LAROCHE Laurent - OPHTALMOLOGIE LE BOUC Yves - EXPLORATIONS FONCTIONNELLES LEBEAU Bernard - PNEUMOLOGIE LEGRAND Ollivier - HEMATOLOGIE ONCOLOGIE MEDICALE LEVERGER Guy - HEMATOLOGIE ET ONCOLOGIE PEDIATRIQUES LEVY Richard - NEUROLOGIE LIENHART André - ANESTHESIE – REANIMATION LOTZ Jean Pierre - CANCEROLOGIE LOUVET Christophe - ONCOLOGIE MEDICALE MARIE Jean Pierre - HEMATOLOGIE MARSAULT Claude - RADIOLOGIE MASLIAH Joëlle - INSERM U.538 MAURY Eric - REANIMATION MEDICALE MAYAUD Marie Yves - PNEUMOLOGIE MENU Yves - RADIOLOGIE MEYER Bernard - ORL ET CHIRURGIE CERVICO FACIALE MEYOHAS Marie Caroline - MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES MICHEL Pierre Louis - CARDIOLOGIE MILLIEZ Jacques - GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE MIMOUN Maurice - CHIRURGIE PLASTIQUE MITANCHEZ Delphine - NEONATOLOGIE MONTRAVERS Françoise - BIOPHYSIQUE ET MEDECINE NUCLEAIRE MURAT Isabelle - ANESTHESIE REANIMATION NICOLAS Jean Claude - VIROLOGIE OFFENSTADT Georges - REANIMATION MEDICALE PAQUES Michel - OPHTALMOLOGIE PARC Yann - CHIRURGIE GENERALE ET DIGESTIVE PATERON Dominique - SERVICE D’ACCUEIL DES URGENCES PAYE François - CHIRURGIE GENERALE ET DIGESTIVE PERETTI Charles-Siegfried - PSYCHIATRIE D’ADULTES PERIE Sophie - ORL PETIT Jean Claude - BACTERIOLOGIE VIROLOGIE PIALOUX Gilles - MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES POUPON Raoul - HEPATOLOGIE ET GASTROENTEROLOGIE RENOLLEAU Sylvain - REANIMATION NEONATALE RODRIGUEZ Diana - NEUROPEDIATRIE RONCO Pierre Marie - NEPHROLOGIE ET 5 DIALYSES RONDEAU Eric - URGENCES NEPHROLOGIQUES – TRANSPLANTATION RENALE ROSMORDUC Olivier - HEPATO GASTROENTEROLOGIE ROUGER Philippe - I.N.T.S. ROUZIER Roman - GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE ROZENBAUM Willy - MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES SAHEL José Alain - OPHTALMOLOGIE SAUTET Alain - CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE SEZEUR Alain - CHIRURGIE GENERALE SIFFROI Jean Pierre - GENETIQUE ET EMBRYOLOGIE MEDICALES SOUBRIER Florent - DEPARTEMENT DE GENETIQUE TALBOT Jean Noël - BIOPHYSIQUE MEDECINE NUCLEAIRE THIBAULT Philippe - UROLOGIE THOMAS Guy - PSYCHIATRIE D’ADULTES THOUMIE Philippe - REEDUCATION NEURO ORTHOPEDIQUE TIRET Emmanuel - CHIRURGIE GENERALE ET DIGESTIVE TOUBOUL Emmanuel - RADIOTHERAPIE TOUNIAN Patrick - GASTROENTEROLOGIE ET NUTRITION PEDIATRIQUES TRAXER Olivier - UROLOGIE TRUGNAN Germain - INSERM U538 TUBIANA Jean Michel - RADIOLOGIE UZAN Serge - GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE ET MEDECINE DE LA REPRODUCTION VALLERON Alain Jacques - UNITE DE SANTE PUBLIQUE VAYSSAIRAT Michel - CARDIOLOGIE VAZQUEZ Marie Paule - CHIRURGIE MAXILLO FACIALE ET STOMATOLOGIE WENDUM Dominique - ANATOMIE PATHOLOGIQUE WISLEZ Marie - PNEUMOLOGIE LISTE DES MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES PRATICIENS HOSPITALIERS Site PITIE ANKRI Annick - HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE AUBRY Alexandra - BACTERIOLOGIE AXELRAD Herbert - PHYSIOLOGIE BACHELOT Anne - ENDOCRINOLOGIE BELLANNE-CHANTELOT Christine GENETIQUE BENOLIEL Jean-Jacques - BIOCHIMIE et BIOLOGIE MOLECULAIRE BENSIMON Gilbert - PHARMACOLOGIE BORSOS Anne-Marie - BIOCHIMIE et BIOLOGIE MOLECULAIRE BOUTOLLEAU David - VIROLOGIE BROUSSE Geneviève - PARASITOLOGIE BUFFET Pierre - PARASITOLOGIE CARCELAIN-BEBIN Guislaine IMMUNOLOGIE CARRIE Alain - BIOCHIMIE et BIOLOGIE MOLECULAIRE CHARLOTTE Frédéric - ANATOMIE et CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES CHARRON Philippe GENETIQUE/CARDIOLOGIE COLLET Jean-Philippe - DEPARTEMENT DE CARDIOLOGIE COMPERAT Eva - ANATOMIE PATHOLOGIQUE CORVOL Jean-Christophe PHARMACOLOGIE COULET Florence - GENETIQUE COUSSIEU Christiane - BIOCHIMIE et BIOLOGIE MOLECULAIRE DALOZ Madeleine - ANESTHESIOLOGIE ET REANIMATION DANZIGER Nicolas - PHYSIOLOGIE DATRY Annick - PARASITOLOGIE DELERS Francisco - BIOCHIMIE et BIOLOGIE MOLECULAIRE DEPIENNE Christel - GENETIQUE DUPONT-DUFRESNE Sophie ANATOMIE/NEUROLOGIE FOLLEZOU Jean-Yves - RADIOTHERAPIE FOURNIER Emmanuel - PHYSIOLOGIE FRIJA Elisabeth - PHYSIOLOGIE GALANAUD Damien - RADIOLOGIE GAYMARD Bertrand - PHYSIOLOGIE GIRAL Philippe NUTRITION/ENDOCRINOLOGIE GOLMARD Jean-Louis - BIOSTATISTIQUES ET INFORMATIQUE MEDICALE HABERT Marie-Odile BIOPHYSIQUE/MEDECINE NUCLEAIRE HALLEY DES FONTAINES Virginie EPIDEMIOLOGIE/SANTE PUBLIQUE 6 HOANG VAN Catherine - ANATOMIE et CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES KAHN Jean-François - PHYSIOLOGIE LACOMBE Catherine BIOPHYSIQUE/MEDECINE NUCLEAIRE LACOMBLEZ Lucette - PHARMACOLOGIE LACORTE Jean-Marc - BIOCHIMIE et BIOLOGIE MOLECULAIRE LAURENT Claudine - PEDOPSYCHIATRIE LE BIHAN Johanne - BIOCHIMIE et BIOLOGIE MOLECULAIRE LE GUERN Eric - GENETIQUE LESOURD Sylvie - GENETIQUE MAKSUD Philippe BIOPHYSIQUE/MEDECINE NUCLEAIRE MARCELIN-HELIOT Anne Geneviève VIROLOGIE MAZIERES Léonore - PHYSIOLOGIE MORICE Vincent - BIOSTATISTIQUES ET INFORMATIQUE MEDICALE NACCACHE Lionel - PHYSIOLOGIE N’GUYENKHAC Florence - HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE PERNES Jean-François BIOPHYSIQUE/MEDECINE NUCLEAIRE PIDOUX Bernard - PHYSIOLOGIE ROBERT Jérôme - BACTERIOLOGIEVIROLOGIE ROSENHEIM Michel EPIDEMIOLOGIE/SANTE PUBLIQUE ROSENZWAJG Michelle - IMMUNOLOGIE ROUSSEAU Géraldine - CHIRURGIE GENERALE SANSON Marc - ANATOMIE/NEUROLOGIE SEBBAN Claude - MEDECINE INTERNE / GERIATRIE SEILHEAN Danielle - NEURO-ANATOMIE PATHOLOGIQUE SIMON Dominique - SANTE PUBLIQUE / EPIDEMIOLOGIE SOUGAKOFF Wladimir BACTERIOLOGIEVIROLOGIE STRAUS Christian – PHYSIOLOGIE EXPLORATION FONCTIONNELLE TANKERE Frederic - O.R.L. TEZENAS DU MONTCEL Sophie BIOSTATISTIQUES et INFORMATIQUE MEDICALE THELLIER Marc - PARASITOLOGIE TRESCA Jean-Pierre - BIOCHIMIE et BIOLOGIE MOLECULAIRE URIOS Paul - BIOCHIMIE et BIOLOGIE MOLECULAIRE VEZIRIS Nicolas - BACTERIOLOGIEHYGIENE VITTE Elisabeth - ANATOMIE/O.R.L. WAROT Dominique - PHARMACOLOGIE Site SAINT- ANTOINE ABUAF Nisen - HEMATOLOGIE AMIEL Corinne - VIROLOGIE ANCEL Pierre Yves - DEPARTEMENT DE SANTE PUBLIQUE APARTIS Emmanuelle - PHYSIOLOGIE BARBU Véronique - BIOLOGIE CELLULAIRE BELLOCQ Agnès - EXPLORATIONS FONCTIONNELLES BENLIAN Pascale - BIOCHIMIE B BERTHOLON Jean François EXPLORATIONS FONCTIONNELLES RESPIRATOIRES BIOUR Michel - PHARMACOLOGIE BOELLE Pierre Yves - INSERM U707 BOFFA Jean Jacques - NEPHROLOGIE ET DIALYSES BOULE Michèle - PHYSIOLOGIE CARRAT Fabrice - INSERM U707 CERVERA Pascale - ANATOMIE PATHOLOGIQUE CHABBERT BUFFET Nathalie GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE COLOMBAT Magali - ANATOMOPATHOLOGIE DECRE Dominique - BACTERIOLOGIE VIROLOGIE DELHOMMEAU François - HEMATOLOGIE DELISLE Françoise - BACTERIOLOGIE VIROLOGIE DEVAUX Aviva - BIOLOGIE DE LA REPRODUCTION DEVELOUX Michel - PARASITOLOGIE EL ALAMY Ismaïl - HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE ESCUDIER Estelle - DEPARTEMENT DE GENETIQUE FAJAC-CALVET Anne - HISTOLOGIE EMBRYOLOGIE FERRERI Florian - PSYCHIATRIE D'ADULTES FLEURY Jocelyne - HISTOLOGIE EMBRYOLOGIE FRANCOIS Thierry - PNEUMOLOGIE ET REANIMATION GARÇON Loïc - HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE GARDERET Laurent - HEMATOLOGIE CLINIQUE GEROTZIAFAS Grigoris - HEMATOLOGIE GONZALES Marie - GENETIQUE ET EMBRYOLOGIE MEDICALES GOZLAN Joël - BACTERIOLOGIE VIROLOGIE HAYMANN Jean Philippe - EXPLORATIONS FONCTIONNELLES HENNEQUIN Christophe - PARASITOLOGIE JOHANET Catherine - IMMUNOLOGIE ET HEMATOLOGIE BIOLOGIQUES JOSSET Patrice - ANATOMIE 7 PATHOLOGIQUE JOYE Nicole - DEPARTEMENT DE GENETIQUE KIFFEL Thierry - BIOPHYSIQUE ET MEDECINE NUCLEAIRE LACOMBE Karine - MALADIES INFECTIEUSES LAGRANGE Monique - IMMUNOLOGIE ET HEMATOLOGIE BIOLOGIQUES LAPILLONNE Hélène - HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE LASCOLS Olivier - INSERM U.680 LEWIN ZEITOUN Maïté - RADIOLOGIE MANDELBAUM Jacqueline - HISTOLOGIE EMBRYOLOGIE CYTOGENETIQUE ORIENTATION BIOLOGIE DE LA REPRODUCTION MAUREL Gérard - BIOPHYSIQUE ET MEDECINE NUCLEAIRE MAURIN Nicole - HISTOLOGIE MOHAND-SAID Saddek - OPHTALMOLOGIE MORAND Laurence - BACTERIOLOGIE VIROLOGIE NETCHINE Irène - EXPLORATIONS FONCTIONNELLES PARISET Claude - EXPLORATIONS FONCTIONNELLES ET ENDOCRINIENNES PICARD Arnaud - CHIRURGIE MAXILLOFACIALE PLAISIER Emmanuel - NEPHROLOGIE POIRIER Jean Marie - PHARMACOLOGIE CLINIQUE POIROT Jean Louis - PARASITOLOGIE PORTNOI Marie France - DEPARTEMENT DE GENETIQUE RAINTEAU Dominique - INSERM U.538 RAVEL DARRAGI Nadège - HISTOLOGIE BIOLOGIE REPRODUCTION ROBERT Annie - HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE ROSSIGNOL Sylvie - EXPLORATIONS FONCTIONNELLES ROUX Patricia - PARASITOLOGIE SEBE Philippe - UROLOGIE SEBILLE Alain - PHYSIOLOGIE SELLAM Jérémie - RHUMATOLOGIE SEROUSSI FREDEAU Brigitte DEPARTEMENT DE SANTE PUBLIQUE SIBONY Mathilde - ANATOMIE PATHOLOGIQUE SIMON Tabassome - PHARMACOLOGIE CLINIQUE SOUSSAN Patrick - VIROLOGIE STANKOFF Bruno - NEUROLOGIE SVRCEK Magali - ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES TANKOVIC Jacques - BACTERIOLOGIE VIROLOGIE THOMAS Ginette - BIOCHIMIE VAN DEN AKKER Jacqueline EMBRYOLOGIE PATHOLOGIQUE ET CYTOGENETIQUE VAYLET Claire - MEDECINE NUCLEAIRE VIBERT Jean François - INSERM U 444 VIGOUROUX Corinne - INSERM U680 WEISSENBURGER Jacques PHARMACOLOGIE CLINIQUE WOLF Claude - LABORATOIRE DE SPECTROMETRIE DE MASSE 8 ENSEIGNANTS DU DEPARTEMENT DE MEDECINE GENERALE DE PARIS 6 Pr Anne-Marie MAGNIER - Professeur des universités Pr Philippe CORNET - Professeur des universités Pr Jean LAFORTUNE - Professeur des universités associé Dr Luc MARTINEZ Professeur des universités associé Dr Gladys IBANEZ - Maître de conférences des universités Dr Gilles LAZIMI - Maître de conférences des universités associé Dr Claire RONDET - chef de clinique Dr Julie CHASTANG - chef de clinique 9 Un homme compétent est un homme qui se trompe selon les règles. Paul Valéry 10 REMERCIEMENTS Je remercie tout d’abord Madame le Professeur Agnès HARTEMANN de me faire l’honneur d’être la présidente de mon jury. Je remercie mon directeur de thèse le Professeur Luc MARTINEZ pour ses conseils précieux, et son enseignement enrichissant. Je remercie également le Professeur Philippe CORNET et le Professeur Pascal ASTAGNEAU de me faire l’honneur de faire partie de ce jury. Merci aux médecins de Paris VI qui ont contribué à ma formation lors de mon externat, et mon internat. A ma famille, merci pour votre amour et votre confiance. A Fadi pour ton amour, ton soutien, et surtout ta patience. A mes enfants chéris, Sofia et Mathieu, les rayons de soleil dans le ciel de ma vie. Merci. 11 SOMMAIRE 1 INTRODUCTION ............................................................................................................................. 16 1.1 Contexte général .................................................................................................................. 16 1.1.1 Le poids de la maladie diabétique .............................................................................. 16 1.1.1.1 Prévalence ................................................................................................................ 16 1.1.1.2 Mortalité ................................................................................................................... 16 1.1.1.3 Morbidité .................................................................................................................. 16 1.1.1.3.1 Les complications microvasculaires ................................................................ 17 1.1.1.3.1.1 La Rétinopathie diabétique ........................................................................ 17 1.1.1.3.1.2 La néphropathie diabétique....................................................................... 17 1.1.1.3.1.3 La Neuropathie diabétique ........................................................................ 17 1.1.1.3.2 Les complications macrovasculaires: L’augmentation du risque Cardiovasculaire .................................................................................................................. 17 1.1.1.3.3 Le pied diabétique ............................................................................................. 17 1.1.1.4 Données relatives aux coûts.................................................................................... 18 1.1.1.4.1 Au niveau international .................................................................................... 18 1.1.1.4.2 Au niveau national : (ENTRED 2001-2007) .................................................... 18 1.1.1.4.3 Le reste à charge ................................................................................................ 21 1.1.2 Physiopathologie du diabète et classification de la maladie diabétique ................. 21 1.1.3 Les facteurs de risque .................................................................................................. 22 1.1.3.1 Les facteurs de risque modifiables ......................................................................... 22 1.1.3.2 Les facteurs de risque non modifiables ................................................................. 22 1.1.4 1.2 Contexte spécifique.............................................................................................................. 23 1.2.1 Modalités et justification du dépistage ...................................................................... 23 1.2.2 Des sujets sont insuffisamment dépistés ................................................................... 23 1.2.3 Les examens complémentaires de référence pour le dépistage .............................. 24 1.2.3.1 Glycémie veineuse à jeun (GAJ) .............................................................................. 24 1.2.3.2 Hémoglobine glyquée (HbA1c) .............................................................................. 24 1.2.3.3 Hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO) ............................................... 24 1.2.4 2 Le dépistage du diabète de type 2 .............................................................................. 22 Enoncé de l’objectif de l’étude et formulation de la question de recherche ........... 24 MATERIEL ET METHODES .......................................................................................................... 25 12 2.1 Revue de la littérature ......................................................................................................... 25 2.2 Stratégie de recherche : équation de recherche ................................................................ 25 2.3 Modalités de sélection des articles ..................................................................................... 25 2.4 Critères d’inclusion des articles .......................................................................................... 26 2.4.1 Première étape: sélection après lecture du titre ....................................................... 26 2.4.2 Deuxième étape: sélection par lecture de l’abstract ................................................. 26 2.4.3 Troisième étape: inclusion après lecture de l’article ................................................ 26 2.5 Modalités d’extraction de données à partir des articles ................................................... 26 2.6 Evaluation méthodologique des articles (grilles d’évaluation des critères de qualité) 27 2.7 Evaluation des coûts et du bénéfice clinique ..................................................................... 27 2.7.1 Evaluation des coûts .................................................................................................... 27 2.7.2 Evaluation du bénéfice clinique .................................................................................. 27 2.8 L’évaluation économique et ses méthodes ........................................................................ 28 2.9 Les modélisations utilisées pour l’analyse économique en santé (HAS) ....................... 29 2.9.1 Définition de la modélisation ........................................................................................ 29 2.9.2 Les types de modèles ................................................................................................... 30 2.10 3 4 Synthèse de la littérature .................................................................................................... 30 RESULTATS .................................................................................................................................. 31 3.1 Articles retenus .................................................................................................................... 31 3.2 Evaluation méthodologique des études ............................................................................. 31 3.3 Caractéristiques des populations étudiées ...................................................................... 32 3.4 Présentation résumé des études retenues : ...................................................................... 32 3.5 Synthèse des bénéfices cliniques liés au dépistage du DT2 ............................................. 50 3.5.1 Impact du dépistage sur la durée de vie gagnée........................................................ 50 3.5.2 Impact du dépistage sur la qualité de vie pondérée par l’espérance de vie ........... 51 3.5.3 Impact du dépistage sur les complications micro-vasculaires................................. 51 3.5.4 Impact du dépistage sur la survenue des complications macro-vasculaires ......... 52 3.5.5 Impact du dépistage sur la mortalité ......................................................................... 52 3.6 Synthèse des coûts du dépistage du DT2 ........................................................................... 52 3.7 Synthèse de l’efficience du dépistage du DT2, le rapport coût-efficacité, coût-utilité .. 53 DISCUSSION.................................................................................................................................. 54 4.1 Rappel des principaux résultats obtenus........................................................................... 54 4.2 Bénéfices liés au dépistage ................................................................................................... 54 4.2.1 Au niveau du patient: bénéfice individuel..................................................................... 55 13 4.2.2 Au niveau du praticien................................................................................................... 55 4.2.3 Au niveau de la société : bénéfice collectif ................................................................... 55 4.3 Impact psychologique du dépistage, pertes de qualité de vie attribuables au diabète .. 56 4.4 Limites de nos résultats ...................................................................................................... 56 4.5 Validité externe des résultats : confrontation de la population d’où sont issus les résultats de la méta-analyse à la population cible (population générale) –généralisation des données ............................................................................................................................................ 56 4.6 Confrontation de nos résultats aux recommandations internationales .......................... 57 4.6.1 Recommandation de l’HAS .......................................................................................... 57 4.6.1.1 Pour le recrutement et la sélection de la population ............................................... 57 4.6.1.2 Pour le test à utiliser.................................................................................................. 57 4.6.1.3 Pour le suivi ............................................................................................................... 57 4.6.1.4 Le dépistage simultané du diabète et des FDRCV ..................................................... 58 4.6.2 Recommandation de L’ADA ........................................................................................ 58 4.6.3 Recommandation de l’American Academy of Family Physicians .................................. 59 4.6.4 Recommandation de L’U.S. Preventive Sevices Task Force 2008 ............................ 59 4.6.5 Recommandation canadienne....................................................................................... 59 4.6.6 Recommandation de l’UK National Institute for Health and Clinical Excellence .......... 59 4.7 Horizon temporel de l’évaluation (actualisation des données) ....................................... 59 4.8 Comparaison du dépistage du diabète aux dépistages du cancer du côlon, du sein et de l’utérus .............................................................................................................................................. 60 4.9 Pertinence du dépistage du diabète de type 2 en soins primaires .................................. 61 5 CONCLUSION ................................................................................................................................ 62 6 BIBLIOGRAPHIE .............................................................................................................................. 63 7 ANNEXES ...................................................................................................................................... 68 7.1 Annexe1 : Extraction des données ........................................................................................ 68 7.2 Annexe 2 : Tableaux récapitulatifs des résultats ................................................................... 69 7.3 Annexe 3 : Critères de l’OMS d’un bon test de dépistage .................................................. 88 7.4 Annexe 4: Mots-clés (HON) ................................................................................................... 88 7.5 Annexe 5 : Abréviations ...................................................................................................... 89 7.6 Annexe 6 : Glossaire des termes économiques.................................................................. 90 8 RÉSUMÉ ........................................................................................................................................ 91 9 SUMMARY ..................................................................................................................................... 92 14 FIGURES Figure 1: Différentes méthodes d’évaluation économique ............................................................... 29 Figure 2 : Diagramme de flux ............................................................................................................... 31 TABLEAUX Tableau 1 : Coût pour l’assurance maladie des soins de ville et d’hôpital du diabète .................. 19 Tableau 2 : Répartition des remboursements versés par l’assurance maladie aux personnes diabétiques pour différentes classes médicamenteuses et différentes catégories de dispositifs médicaux .............................................................................................................................................. 20 Tableau 3 : Score de qualité par type d’étude .................................................................................... 31 Tableau 4 : Exemple de fiche d’extraction de données à partir d’une étude ................................... 68 Tableau 5: Caractéristiques des études sélectionnées ......................................................................... 69 Tableau 6: les caractéristiques démographiques des populations incluses ......................................... 74 Tableau 7 : Coûts induits par le dépistage du DT2 ................................................................................ 77 Tableau 8: Réduction relative (%) du risque de survenue des complications micro-vasculaires entre le dépistage et le non dépistage du DT2 : ................................................................................................. 80 Tableau 9 : Réduction relative (%) du risque de survenue des complications macro-vasculaires et de la mortalité globale entre le dépistage et le non dépistage du DT2 : ....................................................... 82 Tableau 10 : Bénéfices cliniques : Réduction de l’HbA1c, TAS, TAD, poids, LDL dans le cadre du dépistage : ............................................................................................................................................. 83 Tableau 11: Durées de vie pondérées par la qualité de vie .................................................................. 84 Tableau 12: Efficience du dépistage du DT2 évaluée par le RDCR : Coût par année de vie gagnée en cas d’analyse coût-efficacité, et coût par QALY gagné en cas d’analyse coût-utilité............................ 86 15 1 INTRODUCTION 1.1 Contexte général 1.1.1 1.1.1.1 Le poids de la maladie diabétique Prévalence Le diabète de type 2 (DT2) est une maladie fréquente. Il est un problème majeur de santé publique avec, selon l’Organisation mondiale de la santé, une progression épidémique du fait du vieillissement de la population, de l’augmentation de l’obésité et de la sédentarité. En 2012, sa prévalence a été estimée à 350 millions de diabétiques dans le monde dont 90% sont des diabétiques de type 2 (1) et elle devrait doubler en 2030. En France, la prévalence du diabète traité a été estimée à 4,4% en 2009, soit 3 millions de personnes. Elles sont réparties en 160000 de personnes diabétiques de type 1 (5.6%), 2.7 millions de personnes diabétiques de type 2 (91.9%), et 70000 d’autres types (2.5%), auxquels il faut ajouter 300000 à 500000 qui s’ignorent(2, 3). Elle était de 2.6% en 2000(4). L’accroissement de la fréquence fait parler d’une maladie épidémique, chronique, qui en association aux complications du diabète en font un problème majeur de santé publique. Celles-ci sont en partie évitables, grâce à un diagnostic précoce de la maladie, une prise en charge adaptée et un bon contrôle du risque cardiovasculaire. 1.1.1.2 Mortalité Le diabète est responsable de 30.000 décès par an en France, soit 6% de l’ensemble des décès. Il présente une phase asymptomatique estimée entre 9 et 12 ans, et est situé au 5ème rang des causes de mortalité en France(4). 1.1.1.3 Morbidité Les complications liées au diabète sont graves et responsables de séquelles lourdes et invalidantes. Elles sont classées en complications micro et macrovasculaires. Leur apparition est fonction de la durée d’évolution du diabète, du contrôle glycémique et des facteurs de risque cardio-vasculaire qui lui sont associés. Le diabète est la 1ère cause d’insuffisance rénale chronique terminale (0.3%), de cécité avant 65 ans (3.9%), et d’amputation non traumatique en France (1.4%)(5, 6). 16 1.1.1.3.1 Les complications microvasculaires 1.1.1.3.1.1 La Rétinopathie diabétique Elle est due à l’augmentation de la perméabilité, de la fragilité capillaire, et l’occlusion des capillaires. Le diabète représente la première cause de cécité en France(7). La cécité est 25 fois plus fréquente chez le diabétique que chez le non-diabétique, 2% des diabétiques de type 2 deviennent aveugles(8). 1.1.1.3.1.2 La néphropathie diabétique La néphropathie diabétique est la première cause d’insuffisance rénale chronique(7).En France, 37% des nouveaux dialysés sont diabétiques, soit 3000 nouveaux dialysés par an(8). 1.1.1.3.1.3 La Neuropathie diabétique Il existe plusieurs formes cliniques : les mononeuropathies, et les neuropathies multiples, les polyradiculopathies, les polyneuropathies diabétiques, la neuropathie végétative. Elle participe en synergie avec d’autres facteurs aux plaies du pied diabétique(7). On estime sa prévalence à 50% chez les diabétiques dont la maladie évolue depuis plus de 20 ans(8). 1.1.1.3.2 Les complications macrovasculaires: L’augmentation du risque Cardiovasculaire Le diabète entraîne un risque relatif d’athérosclérose hiérarchisé de 1.5 à 2 pour les AVC, 2 à 7 pour l’insuffisance coronaire, de 5 à 10 pour l’artérite des membres inférieurs(8). Environ 75% des diabétiques meurent d’une complication cardiovasculaire(8). La surveillance cardiovasculaire (incluant les FDRCV) doit faire partie du bilan systématique de suivi de tout diabétique. 1.1.1.3.3 Le pied diabétique Il regroupe l’ensemble des affections atteignant le pied, liées au diabète. En France, 10% des diabétiques subiront un jour une amputation d’orteil, de pied ou de jambe, 4 patients diabétiques amputés sur 5 sont des diabétiques de type 2, 10000 amputations sont dues au 17 diabète et 50% de ces amputations pourraient être évitées. Près de 25% des jours d’hospitalisations pour diabète sont dus à des problèmes podologiques avec des durées moyennes longues, autour de 30 jours(8). Le problème des plaies du pied chez le patient diabétique correspond à un problème majeur de santé publique, tant par son prix humain que par son coût social (amputations de membres, hospitalisations répétées et prolongées)(8). 1.1.1.4 Données relatives aux coûts Face à la forte progression des coûts pour la collectivité, il devient indispensable d’améliorer l’efficience des soins délivrés aux diabétiques. Le diabète se présente aujourd’hui non seulement comme un enjeu de santé publique mais aussi comme un enjeu économique. 1.1.1.4.1 Au niveau international Le coût total de la prise en charge du diabète de type 2, dans 8 pays européens, Belgique, France, Allemagne, Italie, Espagne, les pays bas, Swisse, et l’Angleterre, est estimé à 29 billions d’euros/an, ce qui vaut 2834 euros/patient/an (9). Aux Etats-Unis, le coût total de la prise en charge du diabète est estimé à $245 billion, contre $174 billions en 2007, soit 41% d’augmentation(10). 1.1.1.4.2 Au niveau national : (ENTRED 2001-2007) En France, en 2007 le remboursement moyen annuel des soins est estimé à 5300 euros/an/patient diabétique type 1 et 2 confondus. Extrapolé à la France entière, les remboursements versés à l’ensemble des personnes diabétiques s’élevaient à 12.5 milliards d’euros en 2007(11), et plus de 15 milliards en 2013 (12). Les soins de ville représentaient 63% des dépenses et l’hôpital 37%. L’hôpital était le poste des dépenses le plus important avec 4.7 milliards d’euros en 2007, la pharmacie était le deuxième poste de dépenses avec 3.4 milliards d’euros. Les soins infirmiers et les honoraires médicaux étaient à 1 milliard d’euros chacun. L’augmentation des remboursements (80% entre 2001 et 2007 en euros constants ; soit 7.1 à 12.5 milliards) s’expliquait principalement par l’augmentation du nombre de malades et l’intensification du suivi et des traitements(11). 18 Tableau 1 : Coût pour l’assurance maladie des soins de ville et d’hôpital du diabète (11) Poste Soins de ville Remboursement Intervalle de Structure moyen annuel confiance (%) des soins 95% (euros) par diabétique 3295 [3196 ; 3395] 62.8 Remboursement total (milliards d’euros) 7.8 Généralistes Spécialistes Kinésithérapie Soins infirmiers Biologie Pharmacie Transport Dispositifs médicaux Dentiste Autres soins de ville 224 185 88 440 148 1409 152 403 [220.2 ; 8] [177 ; 193] [79 ; 97] [396 ; 485] [144 ; 151] [1372 ; 1446] [120 ; 184] [379 ; 427] 4.3 3.5 1.7 8.4 2.8 26.8 2.9 7.7 0.5 0.4 0.2 1.0 0.4 3.4 0.4 1.0 50 196 [47 ; 54] [175 ; 218] 1 3.7 0.1 0.5 Hôpital 1955 [1779 ; 2131] 1624 [1458 ; 1790] 331 [286 ; 377] 5251 [5020 ; 5481] 37.2 30.9 6.3 100 4.7 3.9 0.8 12.5 Hôpital public Hôpital privé Total 19 Répartition des remboursements versés par l’assurance maladie aux personnes diabétiques pour différentes classes médicamenteuses et différentes catégories de dispositifs médicaux (11) Tableau 2 : Poste Remboursement annuel par diabétique Médicaments Valeur (euro) % Antidiabétiques dont 324 Antidiabétique oral 180 Insuline 144 Traitements à visée 525 cardiovasculaire dont Hypolipémiants 132 Antithrombotiques 83 Psychotropes 69 Antiacides (IPP) 63 Antalgiques 52 Antibiotiques 27 Immunosuppresseurs 21 Antianémique(EPO) 20 307 Total médicaments 1409 Dispositifs médicaux Matériel 156 d’autocontrôle dont Lancettes, 20 autopiqueur Bandelettes 126 Lecteur de glycémie 9 Seringues, stylos 25 Appareil à pression 32 positive continue Pompes à insuline 31 Oxygénothérapie 31 Pansements 26 Autres 103 Total dispositifs 403 médicaux 20 moyen Remboursement total (milliards d’euros) 23 13 10 37 0.77 0.43 0.34 1.25 9 6 5 5 4 2 2 1 22 100 0.31 0.20 0.16 0.15 0.12 0.06 0.05 0.05 0.73 3.35 39 0.37 5 0.05 31 2 6 8 0.30 0.02 0.06 0.08 8 8 7 26 100 0.07 0.07 0.06 0.24 0.96 1.1.1.4.3 Le reste à charge Le reste à charge (RAC) peut se définir comme la part des dépenses qui, n’étant pas couverte par un système assurantiel de base ou complémentaire ou un organisme public ou privé, demeure supporté par le malade et, ou sa famille. Sa mesure suppose une enquête détaillée sur les dépenses et les prestations ou aides dont bénéficient les personnes concernées, car le RAC varie d’un usager à l’autre en fonction de ses besoins de santé, de sa couverture assurantielle et des aides perçues(13). Les postes concernés sont les médicaments, les soins dentaires, les consultations de podologue, de diététicienne, de psychologue. Tous types de diabètes confondus, le RAC moyen chez les patients en ALD s’élevait à 608 € versus 891€ chez les patients hors ALD (p<0.0001)(13). Au total, 23% des patients diabétiques de type 2 déclaraient avoir renoncé à au moins un service de santé à cause de son prix sur l’année écoulée. Les renoncements concernaient plus fréquemment les soins de pédicure ou de podologie, les soins dentaires et plus particulièrement les traitements prothétiques, et enfin les consultations diététiques(13). 1.1.2 Physiopathologie du diabète et classification de la maladie diabétique Il est plus juste de parler de diabètes car la physiopathologie de la maladie et ses déterminants sont différents dans le cas du diabète de type 1, insulinodépendant, qui touche majoritairement les enfants et les sujets jeunes, du diabète de type 2, non insulinodépendant jusqu’à un stade avancé de la maladie et atteignant préférentiellement les personnes adultes en excès de poids. Le diabète résulte d’une carence en insuline due à une destruction des cellules β des îlots de Langerhans du pancréas endocrine (DT1), ou à une insulinorésistance (DT2), l’une ou l’autre de ces deux caractéristiques pouvant dominer à un degré variable. Il existe plusieurs types de diabètes (OMS 1997): -Diabète de type 1 -Diabète de type 2 -Diabètes secondaires -Diabète gestationnel 21 1.1.3 Les facteurs de risque Le diabète est une maladie favorisée par certains comportements des individus et des comorbidités. Selon un point de vue thérapeutique, ces facteurs se répartissent en facteurs modifiables et non modifiables(14) . 1.1.3.1 Les facteurs de risque modifiables -Surpoids/ obésité (IMC>28Kg/m²) -Syndrome métabolique (HTA>140/90mmHg), (HDL<0.90 mmol/l), (TG >2.82mmol/l) -Sédentarité, le manque d’activité physique -Hypertension artérielle -Grossesse/ diabète gestationnel -Tabagisme 1.1.3.2 Les facteurs de risque non modifiables -Age > 50ans chez l’homme, et 60 ans chez la femme -Race/Ethnie -Génétique -Syndrome des ovaires polykystiques 1.1.4 Le dépistage du diabète de type 2 Le dépistage correspond à la détection des sujets asymptomatiques. La présence de symptômes ou de complications correspond en revanche à une démarche de diagnostic. C’est la définition utilisée par l’ADA dans ses recommandations pour le dépistage du diabète de type 2 (15). Le dépistage du diabète de type 2 est théoriquement justifié selon les critères de l’OMS : – Maladie fréquente (4.4%), et grave (6% de décès) – Test diagnostic précoce possible, simple : glycémie à jeun, HbA1c, HGPO – Possibilité de prévenir la maladie – Son coût est acceptable par la société : 19,17€ pour l’HbA1c, 13,77€ pour la GAJ, et 29,43€ pour l’HGPO(16). Le but final du dépistage du diabète de type 2 est de diminuer la morbi-mortalité de la maladie, et son coût pour l’assurance maladie. 22 1.2 Contexte spécifique 1.2.1 Modalités et justification du dépistage L’OMS 1970 définit le dépistage comme « le processus visant à identifier les individus qui ont un risque suffisamment élevé de présenter un désordre spécifique pour justifier de nouvelles investigations ou une intervention ». Il existe différents types de dépistage(7) : - systématique dit « de masse » : la population recrutée est non sélectionnée. Dans le cas particulier du critère d’âge, le dépistage est considéré comme généralisé à l’ensemble de la tranche d’âge considérée, - sélectif ou ciblé : la population recrutée est sélectionnée sur des critères préalablement définis (facteurs de risque mis en évidence par des études contrôlées), - opportuniste : la population est recrutée pour le dépistage lors d’un recours aux soins : hospitalisation, visite médicale, centre de santé ou de dépistage, médecine du travail. Le diabète est une maladie caractérisée par une hyperglycémie chronique qui reste cliniquement asymptomatique pendant de nombreuses années. Cette phase de latence a été estimée à une dizaine d’années(14). Plus de la moitié des cellules β du pancréas est atteinte une fois le diagnostic du diabète est fait (17). Toutefois, pendant cette période, l’hyperglycémie va altérer les organes cibles de la maladie diabétique. L’existence de cette phase asymptomatique relativement longue, au cours de laquelle les complications se développent alors que la maladie reste non diagnostiquée, est en faveur du dépistage du diabète et des interventions précoces pour limiter l’évolution vers les complications diabétiques. Par comparaison à la population générale, les patients ayant un diabète méconnu, ont un risque accru de développer un IDM (9.9 versus 15.3), une AOMI (0.5 vs 1.7), un AVC (4.2 vs 5.3), des complications microvasculaires (5.2 vs 12.7)(18). 1.2.2 Des sujets sont insuffisamment dépistés Retard au diagnostic : En France, on estime les patients diabétiques qui s’ignorent à plus de 500 000(4). 23 1.2.3 1.2.3.1 Les examens complémentaires de référence pour le dépistage Glycémie veineuse à jeun (GAJ) Le dosage glycémique est un test fiable, performant, simple d’utilisation, bien accepté par la population, ayant un coût modéré et sans danger. La valeur seuil communément admise pour parler du diabète, dans le cadre du dépistage, se situe à partir de 7mmol/l (1.26g/l). Le dosage de la glycémie veineuse se fait, après 8 heures de jeûne nocturne (0 calorie), La constatation d'une élévation anormale de la glycémie à jeun impose la réalisation d'un second dosage pour confirmer cette anomalie et permettre d'éliminer une éventuelle erreur de mesure(7). Elle coûte 13,77€(16). 1.2.3.2 Hémoglobine glyquée (HbA1c) L'hémoglobine A1c reflète la moyenne des glycémies des deux à trois mois précédant le dosage. Une HbA1c faisant suspecter un diabète se situe à partir de 6.5%. Ce test peut être utilisé pour le dépistage et le diagnostic du diabète de type 2 aux EtatsUnis (15). Le seuil est fixé à 6,5% (19). Cette technique a ses avantages comme il n’est pas nécessaire d’être à jeun, la reproductibilité des résultats d’un jour à l’autre et ses inconvénients parce que toute hémoglobinopathie la rend non fiable, toute ce qui modifie la durée de vie des globules rouges (hémolyse, carence en fer…) peut modifier les résultats, et elle est moins sensible que la glycémie à jeun (en prenant le seuil de 6.5%, on perd 30% des personnes diagnostiquées avec le glycémie à jeun)(8). Elle coûte 19.17€(16). 1.2.3.3 Hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO) L’hyperglycémie provoquée par voie orale (après absorption de 75 g de glucose) est contraignante pour le patient. Elle est positive lorsque la glycémie à la 2ème heure de l’HGPO est supérieure à 2 g/l .Elle est inutile chaque fois que la glycémie à jeun est supérieure ou égale à 1,26 g/l puisqu’il s’agit d’un diabète authentique. Elle coûte 29,43€(16). 1.2.4 Enoncé de l’objectif de l’étude et formulation de la question de recherche L’objectif de cette étude est d’évaluer l’efficience du dépistage du DT2 à partir d’une revue méthodique de la littérature. 24 2 MATERIEL ET METHODES 2.1 Revue de la littérature Nous avons mené une revue systématique de la littérature allant du 1er janvier 1975 au 1er février 2014 dans Pubmed à partir de l’accès fourni par le Web of Knowledge de l’université UPMC, avec les mots clés « Topic= (diabetes type 2) AND Topic = (screening) AND Topic= (cost-effectiveness) ». Les mots clés utilisés étaient des termes MESH : Type 2 diabetes, cost-effectiveness, screening, family physician. Dont la traduction française est : Diabète de type 2, coût-efficacité, dépistage, médecine de famille. 2.2 Stratégie de recherche : équation de recherche L’équation de recherche que nous avons choisie, était « cost-effectiveness of screening for type 2 diabetes ». Notre requête a identifié 185 articles potentiels. 2.3 Modalités de sélection des articles Nous avons retenu les études qui évaluaient l’efficience du dépistage du diabète de type 2. i. ii. iii. iv. v. vi. Les essais cliniques randomisés L’étude cas-témoin Les revues de littérature Les études économiques Les études transversales Les cohortes La recherche a été limitée aux articles de langue anglaise et française. Le critère étudié était l’évaluation du rapport coût-efficacité du dépistage du diabète de type 2. 25 2.4 Critères d’inclusion des articles 2.4.1 Première étape: sélection après lecture du titre Tout d’abord une première inclusion sur titre a été réalisée. Les études dont le titre ne répondait pas à la question posée ou ne contenant pas de mots clés ont été rejetées. Il s’agissait des études traitant essentiellement la prévention diabétique. 2.4.2 Deuxième étape: sélection par lecture de l’abstract Après lecture, nous avons rejeté les articles qui ne rapportaient pas de résultat d’évaluation de l’efficience du dépistage du DT2. 2.4.3 Troisième étape: inclusion après lecture de l’article Tous les articles retenus à la lecture de l’abstract ont été lus en entier pour extraction des données. 2.5 Modalités d’extraction de données à partir des articles Une grille d’extraction de données a été réalisée pour chaque article sélectionné. Elle comprenait les éléments suivants : • Titre, • Caractéristiques de l’étude, • Design de l’étude, • Objectif(s) de l’étude, • Nombre de participants, • Principales caractéristiques démographiques, • Déterminants identifiés, • Pourcentage de participants ayant exprimés ce(s) déterminants, • Limites. 26 2.6 Evaluation méthodologique des articles (grilles d’évaluation des critères de qualité) Nous avons utilisé les grilles SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) afin d’évaluer la qualité méthodologique des études économiques, des études de cohortes, des revues de la littérature, des essais cliniques randomisés, de l’étude cas-témoin(20), et une grille élaborée par Salmi afin d’évaluer les études transversales(21). 2.7 Evaluation des coûts et du bénéfice clinique 2.7.1 Evaluation des coûts Il s’agissait du coût social, des coûts directs et indirects, ambulatoires et hospitaliers, concernant le dépistage du DT2 et son suivi. Les coûts directs représentaient l’ensemble des ressources consommées directement imputables au dépistage, et se composaient de coûts médicaux et non médicaux. -Les coûts directs médicaux : ils se composaient des ressources humaines (temps passé par les professionnels de santé, consultations) et des ressources matérielles (coût du matériel, coût des tests et des examens, coût du traitement). -Les coûts directs non médicaux : ils couvraient l’information de la population, le coût des campagnes d’information (documents, affichage, presse, invitations postales…), les dépenses de structure, les coûts de traitement informatique, les coûts de transport… Les coûts indirects représentaient essentiellement des pertes de production, des pertes de productivité et des pertes de vies humaines, les coûts induits par le dépistage en termes de productivité des patients actifs et, conséquemment, sur la richesse nationale(22). Le coût marginal représentait le coût de la dernière unité produite, correspondait aux coûts variables impliqués par l’accroissement de la production d’une unité de bien, dans la mesure où les frais fixes étaient déjà répartis sur les unités déjà produites(22, 23). 2.7.2 Evaluation du bénéfice clinique Le ratio différentiel coût-résultat est le rapport de la différence des coûts et des résultats entre les 2 méthodes comparées. Il est souvent résumé par l’acronyme RDCR. Son équivalent en langue anglaise est le « Incremental Cost Effectiveness Ratio » dénommé ICER. 27 Le QALY, Quality Adjusted Life Years, est la durée de vie ajustée sur la qualité de vie. Le calcul du nombre de QALYs s’obtient en pondérant la durée de vie passée dans un état de santé donné par le score de préférence correspondant. Le Life Year Gained (LYG) est le nombre d’années de vie gagnée. 2.8 L’évaluation économique et ses méthodes L’évaluation économique est une démarche comparative des modalités thérapeutiques disponibles à un instant donné. Son objectif est de permettre une allocation optimale des ressources en mettant en balance les bénéfices cliniques et les coûts. Elle devrait intégrer comme comparateurs toutes les options qui sont directement en concurrence avec l’intervention évaluée pour une même situation, et leur choix doit être tenir compte de l’évolution des technologies ou des pratiques (22). L’évaluation médico-économique est essentiellement un outil d’aide à la décision et de réduction de l’incertitude dont le premier intérêt est de conduire à une formulation explicite de l’ensemble des stratégies possibles et à un abord exhaustif de toutes les dimensions du problème décisionnel : efficacité, utilité, efficience. Le second intérêt de la démarche est de conduire à une estimation chiffrée de ces différents paramètres, ce qui permet une comparaison objective de programmes très divers(22). Le choix de la manière d’évaluation économique la plus adaptée dépend de la manière dont l’intervention affecte la santé de la population retenue dans l’analyse(22). -L’analyse coût-efficacité : les effets sur la santé sont mesurés en termes physiques (décès évités, nombre d’années de vie gagnées, amélioration des paramètres biologiques) et comparés aux coûts. Les résultats dépendent des critères d’efficacité choisis. -L’analyse coût-utilité : conduit à mesurer l’effet de l’intervention sur la santé par différents indicateurs d’utilité ou de satisfaction. L’indicateur souvent utilisé est le QALY, le nombre d’années de vie gagnées, ajusté par la qualité de la vie. -L’analyse coût-bénéfice : elle consiste à affecter une valeur aux effets appelés bénéfices(22). 28 Ressources consommées Intervention de santé Résultats Impact sur la santé Coût engagé Impact incluant la qualité de vie associée à la santé Impact sur le bien-être social Coût médical Mortalité Coût non médical Morbidité QALY Disposition à payer (A) (B) (C) A: Etude coût-efficacité, B: Etude coût-utilité, C : Etude coût-bénéfice Figure 1: Différentes méthodes d’évaluation économique (22) 2.9 2.9.1 Les modélisations utilisées santé (Recommandation HAS) pour l’analyse économique en Définition de la modélisation La modélisation est une représentation de la réalité du (ou des) phénomène(s) observé(s). Il s’agit d’une technique analytique permettant de simuler l’impact d’un ou plusieurs paramètres sur l’ensemble des résultats attendus(23). Les modèles ont pour objectif de modéliser l’évolution temporelle de patients diabétiques à partir de leurs caractéristiques cliniques à partir d’un instant t au bout d’un certain temps. Les plus fréquemment utilisés pour l’évaluation économique dans le domaine de la santé sont les arbres de décisions et les modèles de Markov. Ces modèles supposent une indépendance entre les individus. Ils se distinguent en particulier par leur traitement du facteur temps, qui est explicitement modélisé dans le modèle Markov, contrairement aux arbres décisionnels(22). 29 2.9.2 Les types de modèles Arbre décisionnel : Les arbres de décision peuvent être utilisés lorsque qu’un événement ne peut se produire qu’une fois au cours d’une période de temps finie, et que les individus ne sont pas caractérisés par un risque continu de récurrence. Un arbre décisionnel intègre des décisions et des probabilités afin de donner des résultats sur chaque branche de l’arbre (mesurés en termes de résultats de santé et de coûts). La valeur moyenne d’un arbre décisionnel se calcule en additionnant les produits de chaque résultat et de leur probabilité respective. Il est également possible de soumettre un arbre décisionnel à des simulations (notamment les simulations de Monte Carlo) pour pouvoir évaluer l’incertitude liée aux valeurs moyennes de chaque option de décision(22). Modèle de Markov : il est largement utilisé en évaluation économique car il permet une structure analytique plus flexible que les arbres de décision. En particulier, les modèles de Markov sont utilisés lorsque l’horizon temporel comprend un nombre important de périodes au cours desquelles un événement peut se produire, ou lorsque la date d’occurrence des événements est incertaine ou variable (ex : maladies chroniques). Le modèle de Markov est structuré autour d’ « états » mutuellement exclusifs de la maladie ou de l’intervention et sur des probabilités de transition d’un état donné à un autre sur une période de temps donnée. Les coûts et les résultats sont associés à chaque état de santé (22). 2.10 Synthèse de la littérature Pour chaque étude, nous avons extrait les informations suivantes : le titre, les caractéristiques de l’étude (Design), l’objectif de l’étude, le nombre de participants et leurs principales caractéristiques démographiques, les résultats mesurés, le pourcentage des participants ayant exprimé ces déterminants, les limites de l’étude, et la conclusion (Tableau 4). 30 3 RESULTATS 3.1 Articles retenus Nous avons retenu 45 articles sur les 183 références identifiées : 104 exclus après lecture du titre ou indisponibilité de l’abstract, 35 exclus après lecture de l’abstract. Au final, l’analyse a porté sur 8 enquêtes de cohortes, 3 essais cliniques randomisés, 14 revues de littérature, 16 études économiques de la santé, 3 études transversales et une étude cas-témoin (Figure 2). 183 références 104 exclus après lecture du titre ou indisponibilité de l'abstract 8 cohortes 3 ECR 35 exclus après lecture de l'abstract 3 études transversales 14 RL 1 cas-témoin 16 études économiques Figure 2 : Diagramme de flux 3.2 Evaluation méthodologique des études Tableau 3 : Score de qualité par type d’étude Etudes Essai clinique randomisé Cas-témoin Revues de littérature Etude économique Etude transversale Cohorte Items (N) Score de qualité (%) 10 21 6 16 28 24 31 90 90 83 76 64 54 D’une manière générale, les critères de conformité proposés par SIGN étaient majoritairement respectés, avec des scores de conformité qui allaient de 54 à 90%. Les études transversales et les cohortes avaient le score de conformité le plus faible 64 et 54% respectivement. Les critères principaux non validés dans les études analytiques, et descriptives étaient l’intervention en aveugle, le nombre de patients censurés dans les études, l’identification et la discussion des biais, l’ajustement des résultats. Les items les plus souvent respectés étaient la clarté de la question de recherche de l’étude, les caractéristiques sociodémographiques des participants, les déterminants identifiés, la conclusion. 3.3 Caractéristiques des populations étudiées La population était âgée entre 25-75 ans, homme et femme, ayant des différentes ethnies, un ou plusieurs facteurs de risque cardiovasculaire (hypertension artérielle, pathologie coronarienne, dyslipidémie, pathologie cérébrovasculaire, antécédents d’intolérance au glucose, BMI >25Kg/m², fumeurs ou anciens fumeurs…), sans diabète connu. 3.4 Présentation résumé des études retenues : L’étude CDC , 1998 (24) Réalisée en 1998, elle évaluait les conséquences coût-efficacité (efficacité mesurée par le nombre d’années de vie gagnées) et coût-utilité (utilité mesurée par le nombre de QALY gagnés) du dépistage opportuniste unique, non renouvelé du DT2 en comparaison à l’absence du dépistage. C’était une modélisation à partir d’une cohorte fictive de 10 000 personnes qui procédait en 2 temps : une population non diagnostiquée diabétique sélectionnée sur un critère de dépistage opportuniste ou à partir de la pratique clinique. Le modèle se basait sur des algorithmes de simulation de semi-Markov Monte-Carlo. L’horizon temporel s’étendait depuis le moment du dépistage jusqu’à la fin de la vie de chaque personne. Le coût par cas dépisté était d’autant plus élevé que les populations étaient jeunes, car il fallait dépister plus de personnes pour trouver un diabétique. Il variait de 524$ pour les plus de 65 ans, à 5933$ pour les 25-34 ans. Dans les populations d’origine africaine, ce 32 coût variait de $460 pour les populations de 65 ans ou plus, à $5864 pour les populations de 25-34 ans. Le dépistage précoce avait un impact modéré sur l’accroissement de la durée de vie. Par contre, il diminuait fortement le taux d’incidence de complications (26% pour la néphropathie, 35% pour la cécité, 22% pour l’amputation). Pour les adultes âgés de 25 ans et plus, il fallait dépenser $236 449 pour sauver une année de vie, alors que pour améliorer la qualité de vie des individus mesurés par un QALY, il fallait dépenser $56 649. Ainsi, les 25-34 ans avaient 0.13 années de vie gagnées, le coût par année de vie sauvée diminuait à $35768, et le coût par QALY à 13376$. Pour les 35-44 ans, avaient 0.06 années de vie gagnées, le coût par année de vie sauvée était de $64.878, et $18.707 par QALY, Pour les 55-64 ans, avaient 0.01 années de vie gagnées, le coût par année de vie sauvée était de $681989, et $116908 par QALY, Le ciblage sur la population d’origine africaine, âgée de 25-34 ans, améliorait les résultats avec un coût par année de vie sauvée de $2219 et de 822$ par QALY. Le dépistage non ciblé du diabète apparaissait très coûteux par rapport à d’autres programmes de dépistage. Il semblait plus coût/efficace de dépister des populations jeunes bénéficiant d’années de vie sauvées plus importantes, indemnes des complications. Goyder, 2000 (25) Il s’agissait d’une étude économique de 10.000 individus, utilisant un modèle analytique, comparant le dépistage unique de masse du DT2, au non dépistage. Elle s’est inscrite sur un horizon temporel long jusqu’à la fin de la vie. Il y avait un gain de 10 QALYs par 10.000 patients dépistés. Chen, 2001(26) Il s’est agi d’une cohorte fictive de 30 000 individus, réalisée à Taiwan, comparant le dépistage de masse du DT2 renouvelé tous les 2 ans ou tous les 5 ans, sur un horizon temporel jusqu’à la fin de la vie de chaque patient. Le coût était à 26750$ et 17113$ par année de vie sauvée et à 17833$ et 10531$ par QALY pour un dépistage de masse du DT2, renouvelé tous les 2 et 5 ans respectivement. Pour un dépistage effectué tous les 5 ans, le coût par année de vie sauvée allait de 11400$ à 54700$ et de 7600$ à 36467$ par QALY chez les sujets âgés de 40-49 ans et ceux âgés de plus de 70 ans respectivement. 33 Les 2 stratégies de dépistage réduisaient la survenue des complications microvasculaires. Le dépistage renouvelé tous les 2 ans réduisait l’incidence relative de survenue de cécité de 30%, d’insuffisance rénale terminale de 65% et d’amputation du membre inférieur de 33%, contre 28%, 65%, et 31% respectivement lors du dépistage tous les 5 ans. Le dépistage de masse répété était plus coût-efficace par rapport au non dépistage, surtout chez les patients âgés de 40-49 ans et répété tous les 5 ans. Hoerger, 2004 (27) Il a utilisé un modèle de Markov aux Etats-Unis, afin de comparer le rapport coûtefficacité du dépistage de masse du diabète de type 2, non renouvelé par rapport au dépistage ciblé, à travers les patients hypertendus, suivis jusqu’à la fin de leur vie, en comparant les 2 stratégies à l’absence du dépistage. Les ICERs étaient plus favorables pour le dépistage ciblé des patients hypertendus par rapport au dépistage de masse. Pour les 35 ans, lors du dépistage ciblé, l’ICER était $87096 par QALY par rapport au non dépistage, Pour les 75 ans, lors du dépistage ciblé, l’ICER était $32106 par QALY par rapport au non dépistage, Pour les 35 ans, lors du dépistage de masse, l’ICER était $126238 par QALY par rapport au non dépistage, Pour les 75 ans, lors du dépistage ciblé, l’ICER était $48146 par QALY par rapport au non dépistage, Pour les 35 ans, lors du dépistage de masse, l’ICER était $143839 par QALY par rapport au dépistage ciblé, Pour les 75 ans, lors du dépistage de masse, l’ICER était $443433 par QALY par rapport au dépistage ciblé, Par exemple, pour les patients âgés de 55 ans, le dépistage de masse coûtait plus de $300000 par QALY, et $34375 par QALY lors du dépistage ciblé. Le dépistage ciblé des patients hypertendus était plus coût-efficace que le dépistage de masse. Et, le dépistage ciblé ou de masse était plus coût-efficace que l’absence du dépistage. 34 Palmer, 2004(28) Une série de modèles de Markov et Monte Carlo a analysé les effets sur la santé à long terme et les conséquences économiques de la mise en œuvre des politiques ou des interventions de traitement différentes dans le diabète, après dépistage, en utilisant des modèles informatiques simulant les complications du diabète (maladie cardiovasculaire, néphropathie, rétinopathie, neuropathie…). Le dépistage ciblé, suivi d’un traitement précoce, renouvelé tous les ans (modèle de CORE) sur une durée de vie entière a montré une réduction des complications microvasculaires de 37 à 43%, ainsi qu’une réduction d’IDM de 16%. Nicholson, 2005(29) Cette étude a comparé le rapport coût-efficacité de plusieurs tests de dépistage de masse du diabète gestationnel par rapport au non dépistage chez la mère et le nouveau-né. La durée de suivi était de 24 à 28 semaines. Les moyens de dépistage étaient : -méthode séquentielle (50-gGCT+100-gGTT) -75-gGTT -100-gGTT Le dépistage du diabète gestationnel chez la mère et son nouveau-né avait des ICER à $32374, et $8252 respectivement. Le non dépistage coûtait $159 plus que la méthode séquentielle de dépistage, avec une réduction de QALY de 0.002, liée aux complications associées au diabète. Le dépistage du diabète gestationnel chez la mère et le nouveau-né était coût-efficace que le non dépistage. Glumer, 2006(30) Cette étude économique étudiait le rapport coût-efficacité du dépistage du diabète de type 2 chez les patients en surpoids ou obèses, suivi du traitement, en analysant une population hypothétique de 1000.000 individus, à travers Danish inter99 comme source d’informations, au Royaume-Uni. Des simulations de Monte Carlo ont été utilisées, et plusieurs stratégies de dépistage ont été analysées. Le déterminant était d’estimer le nombre de coronaropathies prévenu par le dépistage sur un horizon temporel de 5 ans. 35 Le coût total du dépistage variait entre £13.3 et 27.4 millions, avec un coût moindre lors du dépistage ciblé des patients ayant des FDRCV. Le rapport coût-efficacité variait de £47000 à £51000 par rapport au non dépistage, et était amélioré si le dépistage était suivi par un traitement. Waugh, 2007(31) Cette revue de littérature des études économiques étudiait le dépistage du diabète de type 2, ciblé ou de masse, unique ou renouvelé sur un long horizon temporel, toute la durée de vie de chaque patient. Le dépistage de toutes les tranches d’âge a montré un gain de QALY allant de 0.12 à 0.18. Le dépistage des personnes âgées de 50-70 ans, ainsi que chez les personnes hypertendues ou obèses, avaient montré aussi une réduction du coût différentiel total. Le dépistage du diabète de type 2 était coût-efficace pour les patients âgés entre 40-70 ans, et surtout concernant les patients âgés de 50-70 ans. L’ICER était à £10.216, £2.324, £1.152 pour les patients âgés de 40-49 ans, 50-59 ans, et 60-69 ans respectivement, comparativement au non dépistage. Enfin, cela est expliqué par le fait que les patients âgés de 50-70 ans ont un risque CV plus élevé et une moyenne à longue espérance de vie. Le dépistage du DT2 ciblé des sous- groupes (patients hypertendus, ou obèses) était aussi coût-efficace (ICER à 1.505, et 1.046 respectivement). Le dépistage précoce des patients âgés entre 40-70 ans était coût-efficace, dû à la réduction des coûts, et le gain des QALYs en réduisant l’apparition des complications micro et macrovasculaires, et en permettant un traitement précoce. Simmons, 2012(32) C’était un essai clinique randomisé, 1ère phase de l’étude ADDITION. Il comparait l’effet d’un programme du dépistage du diabète de type 2 par rapport au non dépistage, pour une période de 10 ans, sur la mortalité générale de la population. Le dépistage était unique, ciblé chez les patients à haut risque cardiovasculaire, suivi du traitement des FDRCV. Le dépistage ciblé des patients à haut risque cardiovasculaire n’était pas associé à une réduction significative de la mortalité globale (HR 1.06, 95% CI 0.90-1.25), ni de la mortalité liée au diabète (HR 1.26, 95% CI 0.75-2.10), ni de la mortalité liée au cancer (HR 1.08, 95% CI 0.90-1.30). 36 Webb, 2012(33) Cette étude illustrait la 2ème phase de l’étude ADDITION. Cet essai clinique randomisé comparait l’efficacité du dépistage de masse suivi du traitement des facteurs de risque cardiovasculaires (FDRCV), avec un objectif d’HbA1c à 6.5%, TA <130/80 mmHg, et cholestérol total < 3.5mmol/L, versus les soins standards pratiqués en Angleterre, chez les patients dépistés diabétiques de type 2. La durée de suivi était d’un an. Parmi les 30950 patients dépistés, 345 étaient diabétiques de type 2, et étaient randomisés en 2 bras : 146 diabétiques suivis dans le bras traitement des FDRCV, et 199 suivis en soins standards. Le critère de jugement principal était le risque des maladies coronariennes modélisé sur 5 ans (UKPDS-CHD). Les réductions étaient significatives dans le bras dépistage suivi du traitement des FDRCV, TA systolique : -16.2 vs -8.4 mmHg, p<0.001 ; cholestérol total : -1.3 vs.-1.0 mmol/L, P<0.001 ; poids : -3.8 vs.-2.2 Kg, P=0.01 ; UKPDS-CHD : -3.2% vs.-2.3%, P<0.0001. Le dépistage de masse du DT2 suivi du traitement des FDRCV réduisait d’une manière significative le risque des maladies coronariennes. Hoerger, 2007(34) Un modèle de Markov, étudiait le rapport coût-efficacité du dépistage ciblé du diabète de type 2, à travers les patients en surpoids, ou obèses, suivi d’un changement de mode de vie, en utilisant 2 stratégies de dépistage : -Stratégie 1 : dépistage des patients diabétiques à travers une population en surpoids, suivi d’un changement de mode de vie, après un dépistage positif par une glycémie à jeun et un test oral de tolérance au glucose. -Stratégie 2 : dépistage des patients diabétiques à travers une population en surpoids, suivi d’un changement de mode de vie, après dépistage positif par une glycémie à jeun ou un test oral de tolérance au glucose ou les 2. L’horizon temporel s’étendait sur la vie entière de chaque personne. L’ICER était de $8 181 pour les patients dépistés selon la stratégie 1 et était de $9 511 selon la stratégie 2 par rapport au non dépistage. L’ICER augmentait parallèlement à l’âge pour les 2 stratégies. Le dépistage du DT2 à travers les patients en surpoids ou obèses, et suivi d’un changement de mode de vie, était coût-efficace par rapport au non dépistage. 37 Gillies, 2008(35) Cette étude économique évaluait le dépistage du DT2, par rapport à l’absence de dépistage. Elle utilisait 4 stratégies de dépistage sur une population hypothétique âgée de 45 ans et plus, à haut risque CV, avec un horizon temporel de 50 ans. Les 4 stratégies étaient : *Dépistage du DT2, *Dépistage du pré-diabète et du diabète, suivi d’un changement du mode de vie, *Dépistage du pré-diabète et du diabète, suivi d’un traitement pharmacologique, *Absence du dépistage. Les ICERs respectifs étaient de £14 150, £6 242, £7 023 par rapport au non dépistage. Le dépistage du pré-diabète et du diabète de type 2 était coût efficace par rapport au non dépistage. Kahn, 2010(36) Cette étude économique analysait l’efficience du dépistage répété du DT2 par rapport au non dépistage, de masse ou ciblé chez les patients hypertendus, en comparant 9 stratégies de dépistage qui diffèrent par l’âge et la fréquence du dépistage : *30 y-75 y, tous les 3 ans *45 y-75 y, tous les ans *45y-75 y, tous les 3 ans *45y-75 y, tous les 5 ans *60y-75 y, tous les 3 ans *Dépistage des personnes ayant une TA >140/90mmHg, tous les ans * Dépistage des personnes ayant une TA >135/80mmHg, tous les 5 ans *30y-75 y, tous les 6 mois *Absence du dépistage. Utilisant un modèle d’Archimède, une simulation de 325000 individus était réalisée. L’horizon temporel s’étendait jusqu’à la fin de vie de chaque personne. Toutes les stratégies de dépistage avaient réduit les complications microvasculaires (3-9 cas prévenus par 1000 patients dépistés), macrovasculaires (3-9 cas d’IDM prévenus par 38 1000 patients dépistés) et le risque de décès (5 cas prévenus par 1000). Une augmentation du QALY est notée pour le dépistage des patients âgés 50 ans et plus. L’ICER variait de $6 490 à $25 738 avec des stratégies de dépistage ayant majoritairement un ICER inférieur à $10 500 :(30 ans, tous les 3ans), (45 ans, tous les 3 ans), (45 ans, tous les 5 ans), (hypertendus, tous les ans), (hypertendus, tous les 5 ans). Aux Etats-Unis, le dépistage du diabète de type 2 des personnes âgées de 30 à 60 ans, de masse ou ciblé chez les personnes hypertendues est coût-efficace. Il variait de $6 490 à $25 738. Simmons,2011- Cohorte d’ELY (37) Cette étude de cohorte incluait 4936 hommes et femmes, âgés de 40-65 ans, sans diabète connu, inscrits à Ely, au Royaume-Uni, et évaluait l’influence du dépistage du diabète de type 2 et des FDRCV sur la mortalité globale de la population. La durée de suivi s’étendait sur 12 ans. Cette cohorte comportait 3 groupes parallèles, environ un tiers était randomisé pour participer à un dépistage du diabète et des FDRCV associés entre 1990 et 1992, un tiers était invité à participer au dépistage entre 2000 et 2003 et le 1/3 restant ne l’a jamais été au cours du suivi. La mortalité des patients a été étudiée jusqu’au janvier 2008. Les résultats ont montré une réduction non significative de la mortalité toutes causes confondues de 21% des patients dépistés entre 1990 et 1992 par rapport aux non dépistés (HR 0.79 [95% CI 0.63-1.00], p=0.05), et pas de différence entre 2000 et 2003. En revanche, il existait une réduction significative de la mortalité entre les patients dépistés et ceux qui ne l’ont jamais été quelques soit le moment du dépistage. 39 Rahman, 2012(38) Cette cohorte comparait la réduction des complications micro et macrovasculaires lors du dépistage ciblé du diabète de type 2, renouvelé tous les 5 ans, par rapport au non dépistage. L’horizon temporel s’étendait sur 12 ans. Elle a montré que le dépistage était associé à des réductions non significatives, avec une réduction de 40% des rétinopathies, 4% des complications rénales, 13% des neuropathies périphériques, 6% des AOMI et 21% de la mortalité globale. Mortaz, 2012(39) Cette simulation de Markov comparait le rapport coût-efficacité du dépistage de masse, renouvelé du pré-diabète et du diabète de type 2, par rapport à l’absence du dépistage. La fréquence du dépistage était tous les 3 ans chez les personnes, sans diabète, ni prédiabète connus, et annuelle pour les personnes ayant un pré-diabète. L’horizon temporel était la vie entière de chaque patient. Le dépistage renouvelé a réduit le coût différentiel total de $3 000, $3 600, et $4 812 pour un dépistage répété tous les ans, 3 ans et 5 ans respectivement. Le coût par QALY était de $2 281 en cas de dépistage, contre $2 890 en l’absence du dépistage. Au Canada, le dépistage du pré-diabète et du diabète de type 2, renouvelé tous les 3 ans, chez les personnes, sans pré-diabète, ni diabète connu, et tous les ans chez les personnes pré-diabétiques, amélioraient les prestations de santé et financières liées au diabète. 40 Wang, 2009(40) : Cette étude transversale en Chine a étudié l'efficacité et les avantages du dépistage de masse suivi du traitement du diabète de type 2. Elle a estimé les coûts directs et indirects liés à la prise en charge du diabète de type 2 en Chine en 2007, et les a projetés en 2030. Les stratégies de dépistage de masse du diabète de type 2 pourraient économiser 1,8 milliards de dollars en 2030, et le dépistage ciblé pourrait économiser encore plus. Le contrôle de la glycémie chez les personnes ayant un taux d'HbA1C à 9% avait permis de réduire les complications microvasculaires de 30%, par baisse de 1% du taux d'HbA1c, économisant ainsi 1,2 milliards $ en 2007 et 2,2 milliards $ en 2030. Norris, 2008 -USPSTF, 2008(41) Le but de cette revue de littérature était de mettre à jour la revue de 2003 du groupe de travail sur les services de prévention des U.S concernant les bénéfices potentiels et les méfaits du dépistage du diabète et du pré-diabète dans le cadre des soins primaires. Les études pertinentes (concernant le dépistage et le traitement du diabète et prédiabète) et les revues systématiques en anglais publiées entre mars 2001 et juillet 2007 étaient sélectionnées dans les bases Medline et Cochrane. Le dépistage réduisait le risque relatif de survenue de cécité de 0.06. Les patients hypertendus bénéficaient probablement du dépistage du fait que les objectifs tensionnels étaient plus bas dans l’hypertension chez les diabétiques que chez les non diabétiques (et donc amélioration du contrôle tensionnel). Les limites de cette étude étaient que la majorité des données sur le diabète n’était pas issue des analyses primaires mais des sous-groupes, et que les participants prédiabétiques aux interventions intensives sur le mode de vie n’étaient pas représentatifs de la population générale. Les recommandations du groupe de travail du service de prévention aux Etats-Unis montraient l’importance du dépistage ciblé du 41 diabète de type 2, chez les patients ayant une TA> 135/80mmHg, renouvelé tous les 3 ans. Engelgau, 2000(42) Cette revue de la littérature a analysé l'efficacité du dépistage ciblé du diabète de type 2. Les données provenant d'études observationnelles, des ECR sur l'efficacité du traitement, et de modèles de simulation ont suggéré que le dépistage précoce du diabète de type 2 et l'amélioration du contrôle glycémique ont pu réduire modérément l’apparition des complications microvasculaires. Il y avait peu de preuves convaincantes que l'incidence des maladies macrovasculaires était réduite par l'amélioration du contrôle glycémique seul, mais elle était améliorée par un traitement de l'hypertension et de la dyslipidémie (ttt des FDRCV associés). Le dépistage opportuniste ciblé semblait aussi coût-efficace que de nombreuses autres procédures de dépistage appropriées aux États-Unis. Howard, 2010(43) Cette simulation de Markov comparait d’une manière indépendante le rapport coûtefficacité de 3 stratégies de dépistage : dépistage de masse du DT2, de l’hypertension artérielle, et de la protéinurie suivis du traitement des FDRCV par rapport à l’absence du dépistage. Le dépistage concernait les patients âgés de 25 ans et plus, renouvelé tous les ans jusqu’à leur mort. Le dépistage du DT2 des patients âgés de 50-69 ans, suivi d’un traitement coûtait $13 781 par QALY gagné ($1 345 de coût supplémentaire par rapport au non dépistage, entraînant un gain de 0.098 QALYs). Le dépistage de masse du DT2, suivi d’un traitement était coût-efficace par rapport à l’absence du dépistage. 42 Wilson, 2010(44) Cette cohorte canadienne avait 3 objectifs : -Déterminer combien de fois les ontariens étaient dépistés pour le diabète ? -Estimer l’efficience du dépistage en se basant sur le nombre nécessaire de personnes pour le dépistage et le diagnostic d’un cas de diabète, -Examiner l'efficacité du dépistage en estimant le nombre d'Ontariens atteints de diabète non diagnostiqué. Elle a inclus 37400 patients, suivis sur une période de 5 ans. Le nombre de personnes nécessaires pour le diagnostic d’un cas de diabète était 14 chez les hommes et 22 chez les femmes. La prévalence du diabète non diagnostiqué était de 1.4% chez les Ontariens, soit 127100 personnes. Gray, 2010(45) Cette étude transversale, au Royaume-Uni, incluait 3225 personnes, appartenant à des ethnies différentes, âgées de 25 à 75ans, ayant un facteur de risque CV. Tous les participants avaient reçu un test de tolérance au glucose, et une évaluation du risque CV. Une anomalie de la glycémie était trouvée chez 640 personnes (20%) dont 4% étaient diabétiques de type 2, 3% avaient une anomalie de la glycémie à jeun, 10% avaient une anomalie de la tolérance au glucose, et 3% avaient une anomalie de la glycémie à jeun, et une anomalie de la tolérance au glucose. 1/5 des personnes dépistées avaient une anomalie du glucose. 43 Lawrence, 2001(46) Cette étude transversale, au Royaume-Uni, comparait la prévalence du diabète de type2 lors du dépistage ciblé par rapport au dépistage de masse. Elle incluait 2481 patients, âgés de 45 ans et plus, non diabétiques connus. La prévalence du diabète lors du dépistage de masse chez les patients âgés de 45 ans et plus était de 0.2%, celle des patients pour qui un autre facteur de risque CV se rajoutait (HTA, obésité, antécédents familiaux de diabète) était de 2.8%. Des risques CV importants (10 year risk of CHD) étaient révelés chez plus de 80% des patients diagnostiqués diabétiques dont 73% étaient hypertendus, et 73% avaient une hypercholestérolémie >5mmol/L. Le dépistage du diabète de type 2 devait être ciblé aux populations ayant des facteurs de risque CV. Lee, 2000(47) Une simulation de Monte Carlo estimait les coûts et les économies possibles du dépistage de masse du diabète de type 2. Il était réalisé en une fois, chez des patients pris en charge par l’assurance maladie de Wisconsin, âgés de 65 ans ou plus. La prévalence du diabète non diagnostiqué était de 3.8%. Le dépistage du DT2 pouvait économiser $619 en moyenne par patient diabétique. Olafsdottir, 2007(48) Cette étude de cohorte en Suède évaluait la baisse d’acuité visuelle et la survenue de cécité en comparant le suivi des patients indemnes de diabète, et des patients dépistés diabétiques de type 2. 44 Pas de différence significative de la baisse d’acuité visuelle entre les 2 groupes (2,9% chez les diabétiques, et 1,2% dans le groupe contrôle, p= 0.158). Harris, 2003-USPSTF 2003(49) Cette revue de littérature analysait l’importance du dépistage et du traitement précoce du DT2 dans la réduction de sa morbidité et sa mortalité associées. Effectuée sur Medline, Cochrane, elle avait démontré que le dépistage ciblé (Hypertension, dyslipidémie) était meilleur coût-efficace, par rapport au dépistage de masse dont le rapport coût-efficacité restait incertain. Echouffo, 2011(50) Cette revue de la littérature des études économiques permettait de mettre en évidence l’importance du dépistage du DT2, parce que cette maladie avait une longue phase asymptomatique, des tests de dépistage acceptables par la société, et performants, une possibilité d’un traitement précoce, et une absence d’effets psychologiques néfastes résultant du dépistage. Ainsi que les modèles économiques avaient démontré une meilleure coût-efficacité du dépistage ciblé du DT2, par rapport au dépistage de masse. Schellhase, 2003(51) Cette étude rétrospective cas-témoins portait sur 10 ans. Les cas étaient les personnes diabétiques, âgées de 30 ans et plus, ayant développé une complication microvasculaire (ophtalmique, neurologique, rénale, amputation). Elle a montré que le dépistage du 45 diabète de type 2 était associé à une réduction de survenue des complications microvasculaires de 13% [OR : 0.87 (95%IC : 0.38-1.98)]. Lawrence, 2003(52) Cette revue de la littérature analysait le rapport coût-efficacité du dépistage du diabète de type 2 en médecine générale. Le dépistage opportuniste, pratiqué tous les 3 ans est recommandé. O’Connor, 2006(53) Cette cohorte a inclus 55121 adultes, sur un horizon temporel de 3 ans. Elle examinait les symptômes, les événements cliniques, et les types de soins qui avaient précédé le diagnostic de diabète, les changements dans le contrôle de la glycémie et les facteurs de risque cardiovasculaire lors de la première année suivant le diagnostic de diabète. Lors de la première année suivant le diagnostic de diabète, des améliorations significatives avaient été constatées dans tous les sous-groupes : réduction des valeurs de l’HbA1c de 1.7%( 8.8% vs 7.1%) pour p<0.001, réduction de poids de 6.6 lb(207.7 vs 201.1lb) pour p< 0.001, réduction de TAS de 4.3mmHg (137.5 vs 133.2mmHg), p< 0.001, réduction de TAD de 3.4mmHg (80.7 vs 77.3mmHg), p< 0.001, réduction du LDL cholestérol de 4.8mg/dl (133.4 vs 128.6 mg/dl). Gilmer, 2007(54) Cette étude évaluait le rapport coût-efficacité du projet DULCE (un programme de gestion du diabète), en 4 cohortes différentes par le mode d’assurance (absence d’assurance chez les populations à faible revenu, County Medical Services (CMS), MediCal, Commercial Insurance), sur un horizon temporel de 40 ans, avec des intervalles de 289 jours. Le gain de QALY était plus élevé pour la première cohorte (manque d’assurance) avec 0.9QALYs, 0.4QALYs pour CMS, 0.3 QALYs pour Medi-cal et 0.2 QALYs pour Commercial Insurance. 46 Les ICER respectifs étaient : $10141, $24584, $44941, $69587 par QALY gagnée. Le programme de gestion de diabète projet Dulce était associé avec des améliorations rentables de QALY et une diminution de l'incidence de complications liées au diabète surtout lors du dépistage répétitif chez les populations à faible revenu. Woolthuis, 2009(55) Cette cohorte a inclus 49229 patients, âgés entre 45 et 75 ans, suivis sur un an. Elle a montré que le dépistage opportuniste ciblé du diabète de type 2 a augmenté sa prévalence de 6.1 à 6.8%. L’obésité était un facteur de risque majeur du diabète (OR =3.2, 95% CI, 2.0-5.2). Kuo, 1999 (56) Cette double cohorte était réalisée à Taiwan, en 2 temps (1987-1988) et (1991-1992). Elle étudiait les bénéfices liés au dépistage renouvelé du diabète de type 2 sur la mortalité liée au diabète, en comparant plusieurs fréquences de dépistage (1/an, tous les 2 ans, tous les 4 ans). Il a démontré une baisse de 40% de la mortalité liée au diabète à travers un dépistage de masse du DT2, renouvelé tous les 4 ans jusqu’au décès du patient diabétique. Colagiuri, 2002 (18) UKPDS 61 Cette cohorte déroulée en 2002, au Royaume Uni était réalisée afin de démontrer l’importance du dépistage précoce du diabète de type 2. Cela était fait en comparant les valeurs de la glycémie à jeun (valeurs basses <140mg/dl, moyennes 140-180 et élevées >180) dans la progression des complications diabétiques. Elle a montré une réduction de la mortalité globale de 40%. 47 Castro-Rios, 2010(57) Cette cohorte réalisée par la sécurité sociale mexicaine, en 2010, a inclus 3932 patients diabétiques de type 2. Le dépistage était associé à une réduction du coût différentiel total. En moyenne, pour chaque dollar dépensé lors du dépistage, une économie moyenne de $141 était constatée sur une durée de 20 ans. Le dépistage a réduit le coût différentiel total de $463 chez les sujets âgés contre $154 chez les sujets jeunes. Chatterjee, 2010(58) Cette cohorte, réalisée aux Etats-Unis, en 2010, étudiait les dépenses liées au dépistage du pré-diabète et du diabète et au suivi de la maladie diabétique, sur un horizon temporel de 3 ans. Elle comparait les coûts de cinq tests de dépistage, par rapport à l’absence du dépistage. Les cinq interventions de dépistage avaient un coût moindre par rapport à l’absence de dépistage ($205.966). Griffin, 2011(59) Cet essai clinique randomisé, en bras parallèles a analysé l’efficacité du dépistage du DT2 ciblé aux patients à haut risque CV, unique, suivi du traitement des FDRCV (HTA, dyslipidémie, diabète) comparativement au dépistage du DT2 suivi des soins de routine. Les patients étaient âgés de 40-69 ans, et suivis sur 5 ans. Comparativement au groupe de soins de routine, il a démontré une réduction relative de 15% de survenue d’un évènement cardiovasculaire, de 8% de la mortalité globale, de 26% de l’IDM et de 7% de l’AVC dans le groupe traitement. D’où était l’importance du dépistage ciblé du DT2 aux patients à haut risque CV suivi d’un traitement des facteurs de risque associés. 48 Simmons, 2010(60) Cette revue de la littérature avait comparé les résultats de plusieurs études étudiant le rapport coût-efficacité du dépistage du diabète de type 2, et avait conclu à l’importance du dépistage et du traitement précoce des patients diabétiques. Tieu, 2011(61) Cette revue de la littérature a évalué les effets des différentes méthodes de dépistage et de la prise en charge précoce du diabète gestationnel et les bénéfices cliniques chez la mère et l’enfant. Les recherches ont été effectuées dans le registre du groupe Cochrane sur la grossesse et la naissance. Les données n’étaient pas suffisamment probantes pour déterminer si le dépistage du diabète gestationnel, ni quel type de dépistage, pouvaient améliorer les résultats cliniques de la mère et de l’enfant. Sawicki, 2012(62) Cette revue de la littérature évaluait l’effet du dépistage du DT2 sur la réduction de la morbidité et la mortalité liées au diabète. Il n’y avait pas de bénéfice significatif lié au dépistage. Icks, 2004(63) Cette revue de la littérature évaluait le rapport coût-efficacité du dépistage du DT2 par rapport à l’absence de dépistage. Le dépistage ciblé était coût-efficace par rapport à l’absence de dépistage sur un long horizon temporel, soit la durée de vie totale dans (Hoerger 2004). En revanche, il ne l’était pas sur un horizon temporel court, sur une période d’un an dans (Icks, 2004). Colagiuri, 2009(64) Cette revue de la littérature a montré l’importance du dépistage du DT2, surtout lorsqu’il est suivi par un traitement précoce du diabète, voire des FDRCV associés. Son rapport 49 coût-efficacité est surtout pourvu par la réduction du coût collectif, où le coût des hospitalisations est majoritaire. Li, 2010(65) Cette revue de la littérature a comparé le rapport coût-efficacité de plusieurs interventions. Parmi celles les plus efficientes, était le dépistage opportuniste du DT2 chez les africain-américains âgés de 45-54 ans. Canadian Task Force(66) Cette revue de la littérature a démontré l’importance du dépistage de masse du DT2, renouvelé tous les ans chez les patients à très haut risque CV, et tous les 3 ans chez ceux à risque CV modéré. 3.5 Synthèse des bénéfices cliniques liés au dépistage du DT2 3.5.1 Impact du dépistage sur la durée de vie gagnée Huit études sur 36 ont mesuré la durée de vie gagnée par le dépistage. Une étude réalisée sur une population âgée de 30 ans a retrouvé un gain de l’espérance de vie de près de 8 années (7.84 ans) en cas de dépistage de masse, renouvelé tous les 6 mois sur la vie entière des sujets, par comparaison à l’absence de dépistage (36). En cas de dépistage unique, le gain a été beaucoup moins important , il était limité à 0.02 année, soit 7 jours pour un sujet de 45 à 54 ans (24), au mieux de 0.35 année, soit 3 mois en cas de dépistage ciblé aux sujets hypertendus âgés 55-65 ans (27), et de 0.122 année, soit 44 jours en cas de dépistage ciblé chez les sujets en surpoids ou obèses (34). (Tableau 11). 50 3.5.2 Impact du dépistage sur la qualité de vie pondérée par l’espérance de vie (QALY) Par comparaison au non dépistage, le dépistage opportuniste unique du diabète de type 2 s’est traduit par une amélioration de la qualité de vie mesurée en QALY de près de 40% (0.35 chez les sujets âgés de 25 à 34 ans) (24). Comparativement au dépistage de masse, l’amélioration était plus importante pour le dépistage ciblé des patients hypertendus, et cela quelle que soit la tranche d’âge considérée. A 35 ans, les gains étaient respectivement de 0.08 et 0.05 QALY, à 45 ans, de 0.16 et 0.05 QALY, à 55 ans de 0.22 et 0.11 QALY, à 65 ans de 0.23 et 0.11 QALY, et enfin à 75 ans de 0.18 et 0.11 QALY (27). Egalement, le gain était supérieur si le dépistage était renouvelé plusieurs fois (26, 36, 43, 54). Enfin, plus le dépistage intervenait tard dans la vie du patient, moins le gain était important (24, 36, 43), (Tableau 11). 3.5.3 Impact du dépistage sur les complications micro-vasculaires Le dépistage du DT2 a réduit la survenue des complications micro-vasculaires du diabète. Par rapport à l’absence du dépistage, pour une population âgée de 25 ans et plus, le dépistage opportuniste unique du DT2 a permis une réduction relative des risques de survenue d’une cécité de 35%, du risque de complications rénales de 26%, du risque d’amputation du membre inférieur de 22% (24). En cas de dépistage renouvelé tous les 2 ans, ces 3 risques ont été diminués respectivement de 30%, 65% et 33%. Leur réduction a été de 28%, 65% et 31% lorsque le dépistage était tous les 5 ans. Pour toutes ces situations, la réduction du risque a été calculée sur la vie entière des patients (26). Le dépistage ciblé aux patients à haut risque cardiovasculaire suivi d’un traitement a réduit la survenue des rétinopathies de 37 à 40%, des complications rénales de 4 à 55% et des neuropathies périphériques de 6 à 37% respectivement (28, 37, 38). Par rapport à l’absence du dépistage, le dépistage ciblé aux patients hypertendus a amélioré davantage la réduction du risque de survenue de cécité, d’amputation du membre inférieur comparativement au dépistage de masse à toute tranche d’âge, sur un long horizon temporel de la vie entière. Chez les patients âgés de 55 ans, le risque de survenue de cécité était de 2.7% et de 1.5% respectivement, d’amputation du membre inférieur de 27.2% et de 0.47% respectivement (27),(Tableau 8). 51 3.5.4 Impact du dépistage sur la survenue des complications macro-vasculaires Le dépistage du DT2 a réduit la survenue des complications macro-vasculaires. Par rapport au non dépistage, le dépistage de masse a réduit le risque d’IDM de 3.6% (36), de 16% à 26% lorsqu’il était évalué après une prise en charge thérapeutique précoce des FDRCV respectivement (28, 59). Par rapport au non dépistage, le dépistage de masse unique a réduit le risque de survenue d’AVC de 0.72% (27), et de 1.4% lorsqu’il est renouvelé (36). Egalement, le dépistage ciblé a réduit le risque de survenue d’AVC de 1.22% chez les patients hypertendus (27) et de 7% lorsqu’il est suivi d’un traitement précoce des FDRCV (59). Par rapport au non dépistage, le dépistage ciblé a réduit le risque de survenue d’AOMI de 6% (37). Le dépistage ciblé a réduit davantage le risque de survenue des coronaropathies et des AVC par rapport au dépistage de masse, surtout lorsqu’il est suivi par un traitement précoce, quelle que soit la tranche d’âge (27, 28, 59), (Tableau 9). 3.5.5 Impact du dépistage sur la mortalité Le dépistage du DT2 a réduit la mortalité cardiovasculaire, et la mortalité globale. Le dépistage ciblé a réduit la mortalité CV et globale de 4.6%, et 21% respectivement (37), de 6% et 7% lorsqu’il est suivi d’un traitement des FDRCV (59). Le dépistage de masse a réduit la mortalité globale de 40% (18, 56), (Tableau 9). 3.6 Synthèse des coûts du dépistage du DT2 Le coût par cas dépisté était d’autant plus élevé que les populations étaient jeunes, il variait de $5933 pour les patients âgés de 25 à 34 ans et de $524 pour ceux âgés de 65 ans et plus (24). Il coûte plus cher lors du dépistage renouvelé (36, 43), (Tableau 7). 52 3.7 Synthèse de l’efficience du dépistage du DT2, le rapport coût-efficacité, coûtutilité Le dépistage du DT2 est plus efficient dans la population jeune que dans la population âgée. Lors du dépistage de masse des patients âgés entre 25 et 34 ans, le coût par QALY gagné a été estimé à $13376 et le coût par année de vie gagnée a été estimé à $35768 contre $116908, et $681989 respectivement pour les patients âgés de 64 ans (24). Et le dépistage ciblé des sujets obèses âgés de 45 ans était plus coût efficace que celui des patients âgés de plus de 65 ans , le coût par QALY était de $4000 contre $11700 (34). Le dépistage ciblé du diabète de type 2 est plus efficient que le dépistage de masse : par exemple, dans l’étude Hoerger de 2004, chez les patients âgés de 40 ans, le coût par QALY gagné est estimé à $46 881 lors du dépistage ciblé des patients hypertendus contre $121 965 lors du dépistage de masse (27). Le dépistage ciblé est coût-efficace par rapport à l’absence du dépistage : dans l’étude de Hoerger de 2007, le dépistage ciblé des patients obèses coûtait entre $8181 et $9511 par QALY (34), ainsi que dans l’étude de Kahn de 2010, le dépistage ciblé des personnes hypertendues renouvelé tous les ans, ou tous les 5 ans coûtaient $6287 et $6490 par QALY respectivement (36). Ainsi lors d’un dépistage de masse, renouvelé, les ICER variaient de $2 000 à $25 000(26, 36, 39). Le dépistage du DT2 suivi d’un traitement précoce est plus efficient par rapport à l’absence de dépistage avec des coûts par QALY allant de £6 242 à $16 299 (43, 67). Les valeurs d’ICER acceptées par la société américaine est $50000, et £30000 par la société anglaise. En France, selon Le Plan Cancer présenté par le Président de la République le 24 mars 2003, une valeur d’ICER arbitraire de 50 000€ a été acceptée (68). L’élévation du coût liée au dépistage et au traitement précoce est compensée par le retard d’apparition des complications liées au diabète, à l’augmentation de l’espérance et de la qualité de vie, et à la productivité des patients diabétiques (tableau 12). 53 4 DISCUSSION 4.1 Rappel des principaux résultats obtenus Notre revue de la littérature a permis de montrer que le dépistage individuel du diabète de type 2 était coût-efficace par comparaison à l’absence de dépistage et au dépistage de masse. Il était plus efficient lorsqu’il était proposé à des populations plutôt jeunes, et lorsqu’il était ciblé sur les sujets à haut risque cardiovasculaire. De même, le dépistage individuel répété avait un meilleur rapport coût efficacité que le dépistage unique. Enfin, la précocité de la mise en route d’un traitement après le dépistage conditionnait sa valeur ajoutée. En termes de bénéfices apportés au patient, notre revue de la littérature a montré que le dépistage précoce (débuté à l’âge de 30 ans), fréquemment répété, sur une durée de vie entière, pouvait se traduire par un gain de l’espérance de vie d’environ 8 années (36). De même, la qualité de vie a été améliorée dans des proportions variant de 10 à 40% par comparaison à l’absence de dépistage (24, 26, 27). Le dépistage a également montré son bénéfice sur la morbimortalité des patients. Le dépistage unique comme le dépistage répété se sont montrés efficaces pour réduire les complications microvasculaires du diabète (la rétinopathie de 37 à 40%, les complications rénales de 4 à 55% et les neuropathies périphériques de 6 à 37%)(28, 37, 38). De même, le dépistage a été efficace pour réduire le risque d’infarctus du myocarde (3.6% à 26% selon qu’un traitement des facteurs de risque cardiovasculaire est pris en charge ou non). La réduction des risques d’accident vasculaire cérébral (1.4%) et d’AOMI (6%) étaient moins importants. Enfin, le dépistage du diabète de type 2 a réduit la mortalité globale et la mortalité cardiovasculaire. 4.2 Bénéfices liés au dépistage La meilleure efficience du dépistage comparativement au non dépistage peut théoriquement relever de plusieurs situations : 1- Une diminution des coûts de la prise en charge de la maladie diabétique à bénéfice clinique constant, 2- Une diminution des complications et une meilleure qualité de vie du patient diabétique à coût constant, 3- Une augmentation des coûts largement compensée par l’amélioration du bénéfice clinique. Ce qui se traduit par une amélioration du ratio coût-bénéfice. 54 4.2.1 Au niveau du patient: bénéfice individuel Lors du dépistage, le patient bénéfice d’un traitement débuté précocement au moment de la phase asymptomatique du diabète où le patient serait plus prêt à accepter les régimes hygiéno-diététiques et les traitements. L’amélioration de la qualité de vie et de l’espérance de vie est liée à la diminution de la morbimortalité. 4.2.2 Au niveau du praticien La prévalence du diabète de type 2 est en augmentation, le médecin généraliste est au cœur du dispositif du dépistage. Il doit sélectionner les patients qu’il faut dépister afin de leur offrir une médecine efficiente et de leur permettre de bénéficier d’une meilleure qualité de vie (69). Le dépistage est simple et non traumatisant. Une prise en charge précoce améliore la compliance du patient et l’acceptabilité de la maladie, et permet l’introduction des mesures hygiéno-diététiques et du traitement lors de la phase asymptomatique du diabète de type 2. 4.2.3 Au niveau de la société : bénéfice collectif Le bénéfice collectif se caractérise par l’acceptabilité des coûts et des bénéfices par l’assurance maladie, par la société, les politiques, les industriels, les groupes de patients, et les professionnels de santé, « du juste soin au juste coût »(12). Une amputation de jambe liée au diabète équivaut au salaire de 2 infirmières plein temps pendant un an(8). En augmentant l’espérance de vie de 8 ans (36),nous augmentons la productivité des personnes, nous diminuons le rapport coût-efficacité et nous redistribuons le bien commun. D’où est un double bénéfice, humain et social. 55 4.3 Impact psychologique du dépistage, pertes de qualité de vie attribuables au diabète Les tests du dépistage altèrent peu la qualité de vie des personnes. Le dépistage du diabète de type 2 et sa prise en charge précoce sont peu traumatisants pour le patient diabétique (70-76). Quel prix le patient est-il prêt à payer pour gagner en qualité de vie ? Les coûts humains du diabète se mesurent en « souffrances, inconfort, anxiété, et autre désagrément diminuant la qualité de vie, dont l’unité de mesure est le QALY ». La diminution de la qualité de vie des diabétiques compte tenu des effets de la maladie elle-même, de la prévalence des complications, équivaut à près de 2000 années de vie en bonne santé sacrifiées chaque année. Une étude a étudié des scénarios d’arbitrage temporel (time trader-off) pour y répondre (77). La valeur monétaire de référence pour une année de vie en bonne santé est de l’ordre de 40000 euros (77-81). 4.4 Limites de nos résultats L’hétérogénéité des études constitue une limite importante à la comparaison des résultats. Les différences concernent principalement les populations. Certaines ont été réalisées en population générale, d’autres portent sur une population sélectionnée (selon l’âge, l’origine ethnique, le sexe…). Les différences sont liées aux dates de réalisation des études, aux modalités de dépistage, unique ou répété, ciblé ou de masse, au mode de recueil des données, au modèle d’analyse choisi, aux déterminants sélectionnés, à l’horizon temporel, au taux d’actualisation(82). 4.5 Validité externe des résultats : confrontation de la population d’où sont issus les résultats de la méta-analyse à la population cible (population générale) – généralisation des données Les données de la littérature concernent les populations étrangères, dont les contextes épidémiologiques, économiques et sociaux ne sont pas extrapolables à la situation française. Les populations étrangères sont probablement plus en surpoids et à haut risque cardiovasculaire que la population française. Ainsi, il existe une différence du coût de la prise en charge du diabète entre les systèmes de santé étrangers et français. Enfin, il est difficile d’extrapoler les résultats obtenus par un pays à un autre en matière de dépistage dont la population est différente, ainsi que son système de santé. Il faut que l’étude soit menée en France pour se positionner. 56 4.6 Confrontation de nos résultats aux recommandations internationales Au total, d’un point de vue clinique, les résultats de notre synthèse de la littérature, dont la validité interne est acceptable, sont cohérents avec les recommandations internationales. Le dépistage ciblé, et renouvelé du diabète de type 2, sur un long horizon temporel est efficient. 4.6.1 Recommandation de l’HAS(7) 4.6.1.1 Pour le recrutement et la sélection de la population Un dépistage opportuniste ciblé des sujets de plus de 45 ans ayant au moins un marqueur de risque de diabète. Notre étude a montré que le dépistage chez les sujets jeunes est aussi efficient. 4.6.1.2 Pour le test à utiliser La glycémie sur plasma veineux à jeun, au laboratoire, est recommandée. L’acceptabilité du dépistage par une glycémie veineuse est limitée par la nécessité d’être à jeun. L’utilisation de l’HbA1c est l’autre alternative mais qui reste controversé selon les pays. Elle est admise comme test de dépistage aux Etats-Unis, vu ses avantages de reproductibilité d’un jour à l’autre et d’absence de la nécessité d’être à jeun (19) et ne l’est pas en France. Outre ses avantages, elle a ses inconvénients: les hémoglobinopathies la rendent non fiables, tout ce que modifie la durée de vie des globules rouges (hémolyse, carence en fer) peut la modifier, certains pays n’y ont pas accès, et elle est moins sensible que la glycémie à jeun: en prenant le seuil de 6.5%, on perd 30% des personnes diagnostiquées avec la glycémie à jeun(8). 4.6.1.3 Pour le suivi Chez les sujets négatifs, le test doit être renouvelé tous les 3 ans. Une surveillance annuelle est recommandée chez les sujets ayant une hyperglycémie modérée à jeun. Un suivi plus rapproché (entre 1 et 3 ans) peut être envisagé chez les sujets présentant un risque jugé cliniquement élevé (suivant les marqueurs de risque associés). Ce schéma de renouvellement du dépistage est préconisé par l’ADA (14), L’U.S. Preventive Sevices Task Force 2008(39), Canadian Task Force (64), l’UK National Institute for Health and Clinical Excellence(77). 57 4.6.1.4 Le dépistage simultané du diabète et des FDRCV Plusieurs arguments sont en faveur d’un dépistage coordonné du diabète et des FDRCV : certains marqueurs de risque du diabète sont aussi des FDRCV (tabac, syndrome métabolique), la longue période asymptomatique du diabète qui précède la survenue des complications est considérée comme à risque cardio-vasculaire, le dépistage simultané permet d’évaluer le risque CV global, la prise en charge et les recommandations de prévention des FDRCV sont communes (lutte contre le surpoids et l’obésité, lutte contre la sédentarité, lutte contre le tabagisme), le dépistage multiple a un intérêt économique puisqu’il permet de réaliser un dépistage au coût marginal. La mesure de la glycémie à jeun au laboratoire présente l’avantage de pouvoir être associée à un bilan lipidique (avec une durée de jeûne de 12 heures). Le dépistage simultané du diabète et des FDRCV devrait être recommandé. En conclusion, la recommandation de la HAS propose des modalités de dépistage qui suivent les procédures qui ont fait preuve de leur efficience (27, 28, 31, 33, 34, 36-38, 45, 46, 49, 52, 55, 59, 63, 67). 4.6.2 Recommandation de L’ADA(14) Le dépistage du diabète de type 2 doit être ciblé aux patients en surpoids (BMI> 25Kg/m²), ayant d’autres FDRCV associés : -Sédentarité -Antécédents familiaux de diabète -Diabète gestationnel chez les femmes -HTA -HDL <35mg/dl, ou triglycérides >2.82mmol/L -Syndrome des ovaires polykystiques -Etat de pré-diabète -Antécédents d’une pathologie CV En l'absence des critères ci-dessus, le dépistage du pré-diabète et du diabète devraient commencer à 45 ans. Ils doivent être répétés tous les 3 ans si les résultats sont normaux, ou plus fréquemment si ces derniers sont anormaux, ou une augmentation du risque CV est constatée. Les tests de dépistage recommandés sont une HbA1c, une glycémie veineuse, ou une HGPO. 58 Par comparaison à notre synthèse de la littérature, le dépistage des sujets jeunes âgés moins de 45 ans est aussi coût-efficace. En outre, certaines études américaines analysées n’étudiaient pas d’une manière explicite la présence de tous ces FDRCV cités au-dessus. 4.6.3 Recommandation de l’American Academy of Family Physicians Elle recommande le dépistage ciblé du DT2, chez des patients hypertendus ou dyslipidémiques. 4.6.4 Recommandation de L’U.S. Preventive Sevices Task Force 2008(41) Le dépistage du DT2 est recommandé chez les adultes ayant TA > 135/80mmHg, tous les 3 ans. Les tests de dépistage recommandés sont l’ HbA1c, le dosage de la glycémie à jeun, ou une HGPO. 4.6.5 Recommandation canadienne(66) Le dépistage du DT2 est recommandé chez les adultes hypertendus et dyslipidémiques, tous les 3 à 5 ans. Le test de dépistage est l’HbA1c. 4.6.6 Recommandation de l’UK National Institute for Health and Clinical Excellence(83) Le dépistage du DT2 est recommandé chez les adultes ayant un risque CV modéré à élevé. Les tests de dépistage recommandés sont l’HbA1c ou le dosage de la glycémie à jeun. Le dépistage doit être renouvelé tous les 3-5 ans. 4.7 Horizon temporel de l’évaluation (actualisation des données) Nous savons que le diabète est une maladie chronique responsable d’une morbi-mortalité élevée. Le suivi doit être suffisamment long pour pouvoir mesurer les bénéfices liés au dépistage. Le délai moyen d’apparition des complications microvasculaires est 20 ans(84), 5 ans pour les complications macrovasculaires(6). Dans le cas d’un dépistage, les coûts et les bénéfices s’échelonnent dans le temps sur un horizon donné plus ou moins long et interviennent à des dates différentes. Afin de prendre en compte la variable « temps » dans l’analyse économique, il paraît opportun d’actualiser les coûts(23). 59 Il est essentiel que les résultats de santé et les coûts soient considérés sur une même période permettant d’intégrer tous les effets attendus des interventions évaluées, en termes de résultat et coût. La question de l’actualisation consiste à se demander ce que représente un bénéfice ou un coût à une date t1 relativement au même effet (en euros constants) aujourd’hui en t0. En France, l’actualisation des coûts recommandée par le collège des économistes de la santé est 3 à 5%(23). L’actualisation était bien respectée dans les études analysées, et variait de 3 à 20%. 4.8 Comparaison du dépistage du diabète aux dépistages du cancer du côlon, du sein et de l’utérus En France, 37 400 nouveaux cas du cancer colorectal ont été détectés en 2005, ainsi que 17000 décès. Chez les participants au dépistage, la diminution de la mortalité se situe entre 33 et 39%. Le coût du dépistage de la population âgée de 50-74 ans est estimé à €3 357 par année de vie gagnée(85, 86). Concernant le cancer du sein, 52 588 nouveaux cas ont été détectés en 2008, ainsi que 11605 décès. Le coût total du dépistage organisé est de 216.3 millions d’euros, et 37.6 millions lors du dépistage individuel. Le rapport coût-efficacité est estimé à €33 700 pour le dépistage individuel, et €33 925 pour €33925 pour le dépistage de masse(87, 88). Par rapport au cancer du col de l’utérus, 2810 nouveaux cas ont été diagnostiqués en 2011, 998 décès. Le coût total de son dépistage et sa prise en charge est de 332 millions d’euros. Le rapport coût-efficacité est estimé à €22 700 par année de vie sauvée(89). Le diabète de type 2 atteint 3 millions de personnes, et est responsable de 30 000 décès par an. Le rapport coût-efficacité du dépistage ciblé, renouvelé du diabète de type 2 varie entre $2 000 et $87 000. En 2008, la mortalité liée aux tumeurs représentait la première cause des décès en France, et celle liée au diabète était au 6ème rang(90). Par comparaison aux tumeurs colorectales, au cancer du sein ou du col de l’utérus, le diabète de type 2 est aussi une maladie fréquente responsable d’une forte morbi-mortalité et qui constitue un fardeau économique pour la société. Notre revue de la littérature a montré que son dépistage était efficient. Il faut que les décideurs réfléchissent à sa mise en application. 60 Le dépistage du diabète de type 2 associé au traitement précoce de la maladie améliore l’espérance et la qualité de vie des malades, tout en augmentant au départ les dépenses de santé. Mais à long terme, c’est-à-dire au moment où les complications de la maladie apparaissent, il y a un bénéfice pour la collectivité puisque le dépistage se montre coût-efficace. En diminuant les complications de la maladie et en améliorant la qualité de vie des patients dépistés et mis rapidement sous traitement, le dépistage apporte aussi un bénéfice en termes de productivité (moins d’arrêt de travail, meilleure performance, meilleure productivité…) Enfin, devant ces stratégies de dépistage qui permettent un gain d’efficacité au prix d’une augmentation des coûts, la question qui se pose est celle du ratio seuil (coût/efficacité). Jusqu’où la collectivité est-elle prête à financer pour obtenir l’amélioration de la qualité de vie pondérée par l’espérance de vie (QALY) ?(68). Cette question n’est pas tranchée en France alors qu’elle l’est en Angleterre et aux Etats Unis. L’approche des économistes de la santé n’est pas uniquement comptable. Elle peut s’envisager sous un aspect éthique. Comment s’assurer que le bien de santé commun est attribué équitablement entre tous. Quelles sont les valeurs seuils en termes de coût par unité de bénéfice clinique apporté qui sont acceptées par la société Française pour la distribution du bien commun de santé ? Elles restent à définir mais la comparaison avec le NICE (30 000£ par QALY gagné) ou les USA (50 000$ par QALY gagné) semblent des limites acceptables. Au-delà, une décision négociée doit être mise en place. Tout dépend du prix que la société est prête à payer par QALY ou année de vie gagnée. 4.9 Pertinence du dépistage du diabète de type 2 en soins primaires Les médecins généralistes sont au plus proche de la population générale. Leurs contacts répétés avec les patients en font un acteur privilégié du dépistage individuel. C’est la forme du dépistage qui s’est montré la plus coût-efficace. Elle est par ailleurs simple à mettre en œuvre et peu traumatisante. Quand on sait que le diagnostic précoce du diabète de type 2 améliore l’acceptabilité de la maladie, permet l’instauration précoce des mesures hygiéno-diététiques et des traitements, et qu’enfin cela se traduit par une amélioration de l’espérance de vie des patients et d’un bénéfice économique pour la collectivité, il semble évident qu’il faille promouvoir le dépistage du DT2 auprès des médecins généralistes. Une incitation à le faire pourrait consister à inscrire le dépistage du DT2 comme un critère d’évaluation du ROSP, au même titre que ceux liés à sa prise en charge. Enfin, un bon test de dépistage en population de médecine générale est lorsque l’examen pouvait être fait au lit du patient chez des sujets ambulatoires, par un praticien de soins primaires. 61 5 CONCLUSION En conclusion, notre revue de la littérature a montré que le dépistage du diabète de type 2 était une stratégie coût-efficace. Le dépistage doit être individuel, effectué chez les sujets jeunes, et renouvelé sur la vie entière des patients. La majoration des dépenses de santé liée au dépistage est réduite à long terme en diminuant les complications de la maladie, en améliorant la qualité de vie des patients, et leur productivité. Les coûts par année de vie supplémentaire gagnée grâce au dépistage du diabète de type 2 correspondent à des valeurs tout à fait acceptables par le système de soins. 62 6 BIBLIOGRAPHIE 1. WHO. 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Annals of Internal Medicine. 2008;148(11):846-U63. 67 7 ANNEXES 7.1 Annexe1 : Extraction des données Tableau 4 : Exemple de fiche d’extraction de données à partir d’une étude Titre A computer simulation model for cost-effectiveness analysis of mass screening for type 2 diabetes mellitus, Chen, 2001 Caractéristiques de l'étude: Design Etude économique (modèle de Markov) Objectif(s) de l'étude Comparer le rapport coût-efficacité du dépistage de masse du diabète de type 2 au non dépistage, avec une fréquence de dépistage tous les 2 ans ou tous les 5 ans. Horizon temporel: vie entière Nombre de participants 30000 résidents, population hypothétique Principales caractéristiques Agés de plus de 30 ans démographiques Taiwan Résultats mesurés Coût différentiel, LYG, QALY, ICER (coût par LYG, coût par QALY), réduction relative du risque des complications Et % de participants ayant exprimés ce(s) déterminant(s) Limites Coûts indirects non calculés Facteurs confondants Conclusion Le dépistage de masse du diabète de type 2 est coût-efficace avec une fréquence de dépistage tous les 5 ans, sur une vie entière. Référence bibliographique 26 68 7.2 Annexe 2 : Tableaux récapitulatifs des résultats : Caractéristiques des études sélectionnées Tableau 5 Source CDC,1998(24) Dépistage Méthode d’évaluation économique Résultats Complications analysées Dépistage opportuniste unique /pas de dépistage dépistage de masse repété/pas de dépistage Dépistage unique ciblé chez les personnes hypertendues /dépistage de masse Markov (simulation de Monte carlo) Coût par année de vie Coût par QALY Markov (simulation de Monte carlo) Coût par année de vie Coût par QALY Markov coût par QALY Goyder et Irwig, 2000(25) Dépistage de masse/pas de dépistage Etude économique QALY acquis Glumer, 2006 (30) Dépistage ciblé Suivi du traitement vs non dépistage Etude économique (Simulation de Monte Carlo) Coût par maladie coronarienne prévenue Risque de complication type maladie coronarienne +/- si dépistage suivi du traitement Waugh, 2007(31) Dépistage ciblé vs non dépistage Revue de littérature Coût par QALY Complications micro et macrovasculaires Réduction des complications microvasculaires et macrovasculaires Hoerger, 2007(34) Dépistage ciblé chez les personnes en surpoids ou obèses suivi d’un chgt de MDV vs non dépistage Comparaison des stratégies de dépistage ciblé du DT2, unique, suivies d’un traitement précoce, au non dépistage Dépistage de masse et ciblé du DT2, répété, vs pas de Etude économique (Simulation de Markov) Coût par QALY Complications micro et macrovasculaires Réduction des complications microvasculaires et macrovasculaires Etude économique (Markov) Coût par QALY Complications macrovasculaires Réduction des complications macrovasculaires Etude économique (Modèle d’Archimède) Coût per QALY Complications micro et macrovasculaires Réduction des complications microvasculaires et macrovasculaires Chen, 2001(26) Hoerger, 2004(27) Gillies, 2008(67) Kahn, 2010(36) 69 Rétinopathie Néphropathie Neuropathie Maladies CV Rétinopathie Néphropathie Neuropathie Maladies CV Rétinopathie Néphropathie Neuropathie Pathologies coronaires (angine de poitrine et infarctus de myocarde) Complications microvasculaires Maladies cardiovasculaires Bénéfice d’une prise en charge précoce Réduction des complications microvasculaires Réduction des complications microvasculaires Réduction des complications microvasculaires et macrovasculaires Réduction des complications microvasculaires et macrovasculaires Source Dépistage Méthode d’évaluation économique Résultats Complications analysées Bénéfice d’une prise en charge précoce ECR HbA1c, TA, cholestérol total UKPDS 5-y risk CHD UKPDS 5-y risk CVD ECR mortalité Réduction de la mortalité Revue de littérature Risque de cécité Pas de bénéfice direct démontré Dépistage ciblé et répété du diabète de type 2, vs non dépistage Dépistage de masse, renouvelé du pré-diabète et du diabète de type 2, vs non dépistage Modèle de CORE, Dépistage ciblé renouvelé suivi du ttt Différentes interventions dans le diabète (dépistage de masse, ttt) Dépistage opportuniste ciblé du diabète de type 2 vs l’absence de dépistage Dépistage de masse, répété du diabète de type 2 suivi d’un traitement précoce vs l’absence de dépistage Dépistage du diabète Cohorte (ELY cohorte) Mortalité globale Etude économique (Modèle de Markov) Coût par QALY Markov et Monte carlo Coûts Complications micro et macrovasculaires Etude transversale Coût total Complications micro et macrovasculaires Revue de la littérature Coût par année de vie Coût par QALY Complications microvasculaires Etude économique Modèle de Markov Coût par QALY Complications rénales Cohorte Dépistage ciblé du diabète Etude transversale Nombre de personnes nécessaires pour le dépistage Prévalence dépistage Webb, 2012(33) Simmons, 2012(32) Norris, 2008(41) Simmons, 2011(37) Mortaz, 2012(39) Palmer, 2004(28) Wang, 2009(40) Engelgau, 2000(42) Howard,2010(43) Wilson, 2010(44) Gray, 2010(45) Dépistage de masse du DT2, suivi du ttt des FDRCV, vs non dépistage Dépistage ciblé et répété du DT2 vs non dépistage Dépistage ciblé du DT2 et du pré-diabète chez les personnes hypertendues, vs non dépistage 70 Mortalité Réduction des complications macrovasculaires Mortalité CV, Mortalité liée à la survenue des cancers Réduction du coût social Réduction du coût social Réduction des complications microvasculaires et macrovasculaires Réduction de l’ICER Réduction du coût social Réduction des complications rénales Réduction de la prévalence Source Dépistage Lawrence, 2001(46) Dépistage ciblé du DT2 Dépistage de masse du DT2, vs l’absence de dépistage Dépistage du DT2, suivi d’une surveillance des complications oculaires vs un groupe de contrôle indemne de diabète Dépistage de masse,ciblé du DT2, poursuivi d’un ttt précoce vs l’absence du dépistage Dépistage du DT2 vs la pratique courante Efficacité du dépistage du DT2 chez des patients ayant des complications microvasculaires vs. chez des patients indemnes de complications Efficacité du dépistage du diabète Efficacité du dépistage du diabète Projet DULCE= coût-efficacité des interventions de la prise en charge du diabète Les coûts du dépistage du diabète Etude transversale Monte Carlo Prévalence cohorte Baisse de l’acuité visuelle Revue de littérature Prévalence des complications micro et macrovasculaires Woolthuis, 2009(55) Castro-Rios, 2010(57) Lee, 2000(47) Olafsdottir, 2007(48) Harris, 2003(49) Echouffo, 2011(50) Schellhase, 2003(51) USPSTF, 2008(91) O’Connor, 2006(53) Gilmer, 2007(54) Chatterjee, 2010(58) Méthode d’évaluation économique Résultats Coûts Complications analysées Complications micro et macrovasculaires Bénéfice d’une prise en charge précoce Réduction de la prévalence Réduction du RR Pas de différence complications micro et macrovasculaires Réduction des complications Revue de littérature complications micro et macrovasculaires Cas-témoin complications micro Réduction des complications micro HbA1c, TAS, TAD, poids Réduction Revue de littérature Cohorte Etude économique (modèle de simulation) Coût, LYG, QALY, ICER Réduction de l’ICER cohorte coûts Dépistage ciblé vs l’absence de dépistage cohorte Prévalence du diabète Le dépistage est plus économique par rapport au non dépistage L’obésité est un facteur de risque du diabète Economie du dépistage du Etude économique Coûts 71 Réduction des coûts Source Dépistage diabète Méthode d’évaluation économique (modèle de simulation) Etude économique Kuo, 1999(56) Dépistage répétitif du DT2, vs non dépistage Nicholson, 2005(29) Dépistage de masse, unique du diabète gestationnel chez la mère et l’enfant vs l’absence de dépistage Dépistage du DT2 de masse, unique vs non dépistage Etude économique Dépistage ciblé, unique, du DT2 suivi des interventions de traitement des FDRCV (HTA, dyslipidémie, HBA1C) vs dépistage du DT2 suivi des soins de routine L’efficacité du dépistage du diabète de type 2 L’efficacité du dépistage du diabète de type 2 RCT Colagiuri, 2002(18) Griffin, 2011(59) Simmons, 2010(60) Canadian Task force, 2012(66) Li, 2010(65) Colagiuri, 2009(64) Icks, 2004(63) Lawrence, 2003(52) Résultats Mortalité liée au diabète *maternel *néonatal Coûts QALY ICER Cohorte Complications analysées Risque de survenue d’IDM, AVC, AOMI, complications microvasculaires, décès Risque de survenue d’IDM, AVC, AOMI, décès Revue de littérature Bénéfice d’une prise en charge précoce Réduction de la mortalité liée au diabète Coût-efficacité de la méthode séquentielle de dépistage du diabète gestationnel chez la mère et son nourrisson Réduction des complications microvasculaires Réduction des complications CV Le dépistage suivi d’un traitement précoce est bénéfique Le dépistage suivi d’un traitement précoce est bénéfique Revue de littérature Coût-efficacité de la prévention, du dépistage et du traitement simultané du diabète et des FDRCV Coût-efficacité du dépistage et du traitement du DT2 Coût-efficacité du dépistage du DT2 Revue de littérature Ces interventions sont coût-effiaces Revue de littérature Coût-efficacité du dépistage du DT2 Revue de littérature Dépistage suivi du traitement précoce des diabétiques est coût-efficace Coût-efficacité du dépistage ciblé du DT2 chez les patients hypertendus Coût-efficacité du dépistage ciblé suivi d’un Revue de littérature 72 Source Sawicki, 2012(62) Tieu, 2011(61) Rahman, 2012(38) Dépistage Evaluer l’anxiété liée au dépistage précoce du diabète de type 2, suivi d’un ttt Dépistage du diabète gestationnel chez la mère et l’enfant Dépistage ciblé, répété du DT2, vs non dépistage Méthode d’évaluation économique Résultats Revue de littérature Complications analysées Complications micro et macrovasculaires Anxiété RL Bénéfice d’une prise en charge précoce traitement précoce du DT2 Réduction +/- Données insuffisantes Cohorte Complications micro et macrovasculaires 73 pas de réduction du risque de survenue des complications Tableau 6: les caractéristiques démographiques des populations incluses Source Population Source des informations Age Nombre des patients CDC, 1998 US 25 ans et plus 10.000 Chen, 2001 Hoerger, 2004 Taiwan US National Health and Nutrition Examination Survey II Informations disponibles en 1990 30.000 - Goyder et Irwig, 2000 Glumer, 2006 US Danemark 30 ans et plus Tranches d’âge : -35 -45 -55 -65 et 75 ans 45-60 ans Caucasiens 30-60 ans Waugh, 2007 UK 40-70 ans 100.000 Hoerger, 2007 US Gillies, 2008 UK Kahn, 2010 US Webb, 2012 UK Simmons, 2012 UK 33 cabinets de médecine générale Norris, 2008 US Simmons, 2011 Mortaz, 2012 UK Bases de données : Medline et Cochrane ELY Canada >40 ans Palmer, 2004 USA CORE diabetes model Danish Inter 99 study Jusqu’au juin 2005 Overweight population in the 1999-2000 National Health And Nutrition examination Survey and US Census 15 cabinets de médecine générale à Leicestershire National Health And Nutrition examination Surveys 1999-2004 20 cabinets de médecine générale 74 10.000 12.934 45-74 ans 40-75 ans (white) 25-75 ans (nonwhite) Ayant un FDRCV: maladie coronarienne, HTA, dyslipidémie, maladie cérébrovasculaire, antécédents familiaux de DT2 >30ans 325000 40-75 ans (25-75 pour éthnie sud asiatique) 40-69 ans 30950 40-65 ans 4936 20184 1000 Source Population Source des informations Age Nombre des patients Wang, 2009 China (Shanghai, Beijing,Guangzhou, Chengdu) Hôpitaux (marsseptembre 2007), Cliniques (marsmai 2007) >18 ans 2040 Engelgau, 2000 US Howard, 2010 Australie Wilson, 2010 Canada Gray, 2010 UK Lawrence, 2001 UK Lee, 2000 US Olafsdottir, 2007 Harris, 2003 Echouffo, 2011 Sweide Schellhase, 2003 USPSTF, 2008 O’Connor, 2006 Gilmer, 2007 Chatterjee, 2010 Woolthuis, 2009 US US US Uk US Population générale et africoaméricaine 30-70ans Canadian community health survey 17 Leicestershire médecins généralistes Médecins généralistes Zone attachée à l’hôpital de Wausau Laxa Medline, cochrane MEDLINE, Clinicaltrials.gov, Cochrane Group Health Cooperative A medical group in Minnesota Castro-Rios, 2010 Kuo, 1999 Mexique 11 centres de médecine de famille Sécurité sociale Taiwan Puli Nicholson, 2005 US Bases de données de Medicare Colagiuri, 2002 UK UKPDS Griffin, 2011 UK, Danemark, Pays-Bas UK ADDITION Simmons, 2010 Canadian Task force, 2012 Li, 2010 37400 25-75 ans 3225 >45 ans 2481 >65 ans 13664 535 US US Pays-bas >12ans >30 ans 303 >18 ans 55121 48 ans (AM) 3893 1259 45-75 ans 49229 20-60 ans et plus 3932 1987-1988 (1152) 1991-1992(1314) 30 ans Enceinte de 24-28 SA 25-65 ans 81% caucasiens 10% asiatiques indiens 9% africocaraibiens 40-69ans 5102 3055 Canada US Medline, embase, 197 études 75 Source Population Source des informations Colagiuri, 2009 Icks, 2004 UK Allemagne Lawrence, 2003 Sawicki, 2012 UK Allemagne Tieu, 2011 Canada, France Cochrane Rahman, 2012 UK ELY Age Nombre des patients Femmes enceintes 40-65 ans 3972 CINHAL, Psychinfo 76 4936 Tableau 7 : Coûts induits par le dépistage du DT2 Source CDC, 1998 *>25y *25-34y *35-44y *45-54y *55-64y *>65y *African-americans 25-34y *African-americans >65y Chen et al, 2001 *tous les 2 ans *tous les 5 ans Hoerger, 2004 *dépistage ciblé vs. pas de dépistage -35y -45y -55y -65y -75y *dépistage de masse vs. pas de dépistage -35y -45y -55y -65y -75y Nicholson, 2005GDM *Maternal model *Neonatal model Glumer‡, 2006 *Stratégie 1 : *Stratégie 2 : *Stratégie 3 : Waugh, 2007 *40-49 y *50-59y *60-69y *patients hypertendus *patients obèses Hoerger¶, 2007 *Stratégie 1 *Stratégie 2 Coût du dépistage Coût du traitement (pharmaceutique et des complications) Coût différentiel du traitement par diabétique, lié au dépistage (+) Surcoût (-) coût évité Coût différentiel total= Coût différentiel du traitement + coût du dépistage $1 166 $5 933 $2 629 $1 006 $715 $524 $5 864 $49 608 $96 085 $77 456 $59 448 $44 334 $32 490 $106 147 3 388 1 275 1 358 3 280 4 080 4 587 5 539 4 554 4 658 3 987 4 286 4 795 5 111 325 $460 $31 625 4 226 4 686 $2140 $1369 $25† $25 $25 $23 $21 $1174 $999 $1187 $336 $238 $162 $169 $246 $88 $76 $366 $405 $610 $245 $231 $25 $25 $25 $23 $8 $952 $800 $830 $239 $84 $158 $162 $197 $72 $31 $331 $364 $479 $202 $92 $2836 $77 (£million) 15.2 27.4 25.8 $159 $3 £305 -£198 -£75 -£56 -£165 68 68 16 811 17 604 Gillies, 2008 77 261 1 054 329 1 122 Source *Dépistage du DT2 *Dépistage du DT2+modification du MDV *Dépistage du DT2+traitement pharmacologique Howard, 2010 *30y *40y *50y *60y Kahn el al, 2010 *30 y, tous les 3 ans *45 y, tous les ans *45y, tous les 3 ans *45y, tous les 5 ans *60y, tous les 3 ans *HTA, tous les ans *HTA, tous les 5 ans *30y, tous les 6 mois Mortaz, 2012 *Tous les 3 ans *Tous les 5 ans *Tous les ans Wang, 2009 -dépistage de la population générale -dépistage ciblé, HbA1c 9% -dépistage ciblé, HbA1c 8% Lee, 2000 Gilmer, 2007 *uninsured cohort *CMS cohort *Medi-Cal cohort *Commercial cohort Chatterjee, 2010 Castro-Rios, 2010 *femmes, 20-29 ans *femmes, 30-59 ans *Hommes, 20-29 ans *Hommes, 30-59 ans *>60 ans Palmer, 2004 Coût du dépistage Coût du traitement (pharmaceutique et des complications) Coût différentiel du traitement par diabétique, lié au dépistage (+) Surcoût (-) coût évité £2490/patient/an Coût différentiel total= Coût différentiel du traitement + coût du dépistage 587/patient/an 580 528 $18 231 $18 097 $17 832 $17 495 1 744 1 610 1 345 1 008 9 017 13 095 8 710 8 994 23 022 6 180 6 450 33 376 9 904 14 821 8 806 8 622 23 307 5 137 5 232 40 025 $16 800 15 653 17 500 -3600 -4812 -3000 1309$ par patient/an -1005millions$ -1205millions$ -1205millions$ 100$/diabétique 7 850 (sur durée de vie) 12 368 11 792 10 921 180 635 -619$ (sur durée de vie) 8 991 10 921 11 792 12 368 205 966 2 600 8 400 1 800 5 800 6 000 -$154.5 -367.8 -153.5 -202.1 -463.8 Coût par évènement IDM : 34 155 AVC : 6 776 AOMI : 4 296 78 †Coût d’un seul test de dépistage ‡Glumer, 2006: Stratégie 1: Hommes européens d’âge>45 et BMI > 30, femmes européennes et personnes non européennes d’âge> 50 et BMI > 30 Stratégie 2: Hommes européens d’âge>45 et BMI > 25, femmes européennes et personnes non européennes d’âge> 50 et BMI > 30 Stratégie 3: Hommes européens d’âge >45 et BMI > 27, femmes européennes et personnes non européennes d’âge > 50 et BMI > 27 ¶Hoerger, 2007 : Stratégie 1 : dépistage des patients diabétiques à travers une population en surpoids, suivi d’un changement de mode de vie, après un dépistage positif par une glycémie à jeûn et un test oral de tolérance au glucose. Stratégie 2 : dépistage des patients diabétiques à travers une population en surpoids, suivi d’un changement de mode de vie, après dépistage positif par une glycémie à jeûn ou un test oral de tolérance au glucose ou les 2. 79 Tableau 8: Réduction relative (%) du risque de survenue des complications micro-vasculaires entre le dépistage et le non dépistage du DT2 Source CDC, 1998 *>25y *25-34y *35-44y *45-54y *55-64y *>65y *Africain-américains 25-34y *Africain-américains >65y Chen, 2001 *2 ans *5 ans Palmer, 2004 Rétinopathie Cécité 37% Hoerger, 2004 *dépistage ciblé vs. pas de dépistage -35y -45y -55y -65y -75y *dépistage de masse vs. pas de dépistage -35y -45y -55y -65y -75y Kahn el al, 2010 *30 y, tous les 3 ans *45 y, tous les ans *45y, tous les 3 ans *45y, tous les 5 ans *60y, tous les 3 ans *HTA, tous les ans *HTA, tous les 5 ans *30y, tous les 6 mois Simmons, 2011 26% 17% 22% 28% 36% 33% 17% 22% 15% 20% 24% 32% 30% 15% 27% 33% 0% 30% 28% - 65% 65% 37% 33% 31% 43% 0.7% 1.7% 2.7% 4.5% 4.7% 2.4% 2.2% 1.7% 1.6% 4.3% 0.2% 1.01% 27.2% 2.6% 1.7% 0.5% 0.7% 1.5% 2.4% 3.7% 3% 3.8% 3.7% 4% 4.7% 0.04% 0.14% 0.47% 0.5% 0.0% Neuropathie périphérique - 37% - 6.6% 40% 55% 35% Harris, 2003 29% Schellhase, 2003 Amputation MI 35% 23% 29% 34% 37% 29% 23% Lee, 2000 Wang, 2009 *dépistage de la population générale *dépistage ciblé, HbA1c 9% *dépistage ciblé, HbA1c 8% Complications rénales *25% des complications microvasculaires *30% des complications microvasculaires par perte de 1% HbA1c *13% des complications microvasculaires 80 33% 6% 30% Source Rétinopathie Cécité Rahman, 2012 40% Colagiuri, 2002 *60% des complications microvasculaires Complications rénales 4% 81 Amputation MI Neuropathie périphérique 13% Tableau 9 : Réduction relative (%) du risque de survenue des complications macro-vasculaires et de la mortalité globale entre le dépistage et le non dépistage du DT2 Source Complications CV CDC, 1998 *>25y *25-34y *35-44y *45-54y *55-64y *>65y *Africain-américains 25-34y *Africain-américains >65y Mortalité globale 0.2 1.7 0.6 0.1 0.2 0.0 0.7 0 IDM : 16% Palmer, 2004 Hoerger, 2004 *dépistage ciblé vs. pas de dépistage -35y -45y -55y -65y -75y *dépistage de masse vs. pas de dépistage -35y -45y -55y -65y -75y CHD AVC 1.6 5.6 8.4 11.4 13.6 1.22 1.85 2.4 3.08 2.9 0.52 0.45 3.5 5.07 8.24 0.72 0.63 1.24 1.48 1.84 Kahn el al, 2010 *30 y, tous les 3 ans *45 y, tous les ans *45y, tous les 3 ans *45y, tous les 5 ans *60y, tous les 3 ans *HTA, tous les ans *HTA, tous les 5 ans *30y, tous les 6 mois Griffin, 2011 IDM 3.6% AVC 1.4% IDM : 26% AVC : 7% Maladie CV : 15% Mortalité CV : 6% Simmons, 2011 - - 1.1% 7% 21% Rahman, 2012 AOMI : 6% 21% Lee, 2000 Kuo, 1999 *Tous les 4 ans 39% 40% Collagiuri, 2002 40% 82 Tableau 10 : Bénéfices cliniques : Réduction de l’HbA1c, TAS, TAD, poids, LDL dans le cadre du dépistage Etude Simmons, 2011 O’Connor, 2006 Webb, 2011 Gillies, 2008 HbA1c(%) TAS (mmHg) 5.4% 7.1 vs 8.8% (19.3%) 133.2 vs 137.5mmHg (3.1%) -10.41 P<0.0001 0.20% P=0.001 7% vs 9% (22%) 83 TAD (mmHg) 77.3 vs 80.7 (4.2%) -6.21 P<0.001 Poids(Lb) 201.1 vs 207.7 (3.1%) -1.78(Kg) P=0.01 LDL (mg/dl) 128.6 vs 133.4 (3.6%) -0.47 P<0.0001 Tableau 11: Durées de vie pondérées par la qualité de vie Source Année de vie gagnée (Années) CDC, 1998 *>25y *25-34y *35-44y *45-54y *55-64y *>65y *Africain-americains 25-34y *Africain-americains >65y Chen et al, 2001 *2 ans *5 ans Hoerger, 2004 *dépistage ciblé vs. pas de dépistage -35y -45y -55y -65y -75y *dépistage de masse vs. pas de dépistage -35y -45y -55y -65y -75y Nicholson, 2005-GDM * modèle maternel * modèle néonatal QALY différentiel (Dépistage versus non dépistage) 0.02 0.13 0.06 0.02 0.01 0.00 0.15 0 0.08 0.35 0.21 0.06 0.04 0.01 0.40 0.01 0.08 0.08 0.12 0.13 0.18 0.30 0.35 0.33 0.23 0.08 0.16 0.22 0.23 0.18 0.12 0.10 0.18 0.16 0.15 0.05 0.05 0.11 0.11 0.11 0.001 0.001 Hoerger, 2007 *Stratégie 1 *Stratégie 2 Mortaz, 2012 *Tous les 3 ans *Tous les 5 ans *Tous les ans Waugh, 2007 *40-49 y *50-59y *60-69y *patients hypertendus *patients obèses Gillies, 2008 *Dépistage du DT2 *Dépistage du DT2+modification du MDV *Dépistage du DT2+traitement pharmacologique Kahn el al, 2010 *30 y, tous les 3 ans *45 y, tous les ans *45y, tous les 3 ans *45y, tous les 5 ans *60y, tous les 3 ans 0.043 0.122 0.040 0.118 0,306 0,31 0,298 0.121 0.169 0.179 0.166 0.155 84 0.02 0.05 0.03 0.09 0.05 0.07 6.30 5.98 5.33 4.72 1.83 0.171 0.149 0.128 0.114 0.093 Source Année de vie gagnée (Années) *HTA, tous les ans *HTA, tous les 5 ans *30y, tous les 6 mois Howard, 2010 *30y *40y *50y *60y QALY différentiel (Dépistage versus non dépistage) 2.84 2.43 7.84 0.078 0.077 0.194 0.107 0.104 0.097 0.088 Gilmer, 2007 *uninsured cohort *CMS cohort *Medi-Cal cohort *Commercial cohort 1.1 0.6 0.3 0.2 85 0.9 0.4 0.3 0.2 Tableau 12: Efficience du dépistage du DT2 évaluée par le RDCR : Coût par année de vie gagnée en cas d’analyse coût-efficacité, et coût par QALY gagné en cas d’analyse coût-utilité Source Coût par année de vie gagnée CDC, 1998 *>25y *25-34y *35-44y *45-54y *55-64y *>65y *African-americans 25-34y *African-americans >65y Goyder et Irwig, 2000 Chen, 2001 *2 ans *5 ans -30-39y -40-49y - 70 +y Hoerger, 2004 *dépistage ciblé vs. pas de dépistage -30y -40y -50y -60y -70y *dépistage de masse vs. pas de dépistage -30y -40y -50y -60y -70y *dépistage de masse vs. dépistage ciblé -30y -40y -50y -60y -70y Glumer, 2006 *Stratégie1 : *Stratégie 2 : *Stratégie 3 : *>50y, BMI>30, et ttt Nicholson, 2005-GDM *modèle maternel *modèlen néonatal Hoerger, 2007 Coût par QALY gagné $236 449 35 768 64 878 184 839 681 989 2 219 2 410 599 $56 649 13 376 18 707 44 099 116 908 575 241 822 331 451 $26 750 17 113 17 238 11400 54 700 $17 883 10 531 9 193 7600 36 467 $87 096 46 881 34 375 31 228 32 106 126 238 121 965 62 934 59 183 48 146 143 839 215 701 360 966 466 942 443 433 £47 157 46 661 47 064 23 300 $32 374 8 252 86 Source Coût par année de vie gagnée *Stratégie 1 -45-54 ans, en surpoids -55-64 ans, en surpoids -65-74 ans, en surpoids *Stratégie 2 -45-54 ans, en surpoids -55-64 ans, en surpoids -65-74 ans, en surpoids Coût par QALY gagné $8 181 4 009 7 199 11 708 9 511 5 419 8 939 13 519 Waugh, 2007 *40-49 y *50-59y *60-69y *patients hypertendus *patients obèses Gillies, 2008 *Dépistage du DT2 *Dépistage du DT2+modification du MDV *Dépistage du DT2+traitement pharmacologique Kahn el al, 2010 *30 y, tous les 3 ans *45 y, tous les ans *45y, tous les 3 ans *45y, tous les 5 ans *60y, tous les 3 ans *HTA, tous les ans *HTA, tous les 5 ans *30y, tous les 6 mois Howard, 2010 *30y *40y *50y *60y Mortaz, 2012 *Tous les 3 ans *Tous les 5 ans *Tous les ans Gilmer, 2007 *uninsured cohort *CMS cohort *Medi-Cal cohort *Commercial cohort 87 $10 216 2 324 1 152 1 505 1 046 £23 710 10 900 £14 150 6 242 11 690 7 023 $10 512 15 509 9 731 9 786 25 738 6 287 6 490 40 778 $16 299 15 481 13 866 11 455 $2281 2116 2367 $7 933 18 976 36 056 57 587 $10 141 25 584 44 941 69 587 7.3 Annexe 3 : Critères de l’OMS d’un bon test de dépistage Les critères établis par l’OMS en 1970 pour la mise en œuvre du dépistage d’une maladie étaient les suivants : La maladie dont on recherche les cas constitue une menace grave pour la santé publique. Un traitement d’efficacité démontrée peut être administré aux sujets chez lesquels la maladie a été décelée. Les moyens appropriés de diagnostic et de traitement sont disponibles. La maladie est décelable pendant une phase de latence ou au début de la phase clinique. Une épreuve ou un examen de dépistage efficace existe. L’épreuve utilisée est acceptable pour la population. L’histoire naturelle de la maladie est connue, notamment son évolution de la phase de latence à la phase symptomatique. Le choix des sujets qui recevront un traitement est opéré selon des critères préétablis. Le coût de la recherche des cas (y compris les frais de diagnostic et de traitement des sujets reconnus malades) n’est pas disproportionné par rapport au coût global des soins médicaux. La recherche des cas est continue et elle n’est pas considérée comme une opération exécutée « une fois pour toutes ». 7.4 Annexe 4: Mots-clés (HON) Coût-efficacité Dépistage Diabète de type 2 Médecine de famille 88 7.5 Annexe 5 : Abréviations DT2: Diabète de type 2 RAC: Reste à charge ESRD: End Stage Renal Disease: Insuffisance rénale terminale LEA: Lower Extremity Amputation: Amputation du membre inférieur CV: Cardiovasculaire CHD: Coronary Heart Disease: Coronaropathie IDM: Infarctus de myocarde AOMI: Artériopathie oblitérante des membres inférieurs FDRCV: Facteurs de risque CV RR: Risque relatif ROSP : Rémunération sur objectifs de santé publique OR: Odd ratio RL: Revue de la littérature MDV: Mode de vie HTA: hypertension artérielle ECR: Essai Clinique randomisé HbA1c : Hémoglobine glyquée A1c IMC : indice de masse corporelle USPSTF: U.S. Preventive Services Task Force INCa: Institut National du Cancer NICE : National Institute for Health and Care Excellence 89 7.6 Annexe 6 : Glossaire des termes économiques (22),(23) QALY: Quality Adjusted Life Year: année de vie pondérée par la qualité de vie liée à la santé. LYG: Life Year Gained: durée de vie gagnée. RDCR=Ratio différentiel coût-résultat : ICER (Incremental Cost-Effectiveness Ratio): Le rapport incrémentiel entre les coûts et l’efficacité représente la différence de coût entre deux interventions par rapport à la différence d’efficacité entre ces deux mêmes interventions. Efficience : Rapport entre les résultats obtenus et les moyens consommés. Une stratégie est dite efficiente lorsqu’elle permet d’obtenir le maximum de résultat à coût donné, ou lorsqu’elle permet de minimiser les coûts pour un résultat donné. Evaluation médico-économique :L’évaluation médico-économique cherche à établir une relation entre le coût de différentes interventions et leurs résultats. C’est l’outil de l’évaluation de l’efficience des stratégies médicales. Elle précise le rendement d’une activité médicale en établissant le rapport entre le coût pour la collectivité et les avantages pour la population concernée par cette activité. Taux d’actualisation : Il est utilisé pour convertir des coûts et des bénéfices futurs en valeurs actuelles. IL reflète les valeurs que la société place dans le futur. Validité interne : Capacité d’une étude ou d’un outil à mesurer ce qu’elle/il prétend mesurer. Validité externe : Capacité des résultats d’une étude à être généralisés à une autre population similaire, où on parle de résultats généralisables. 90 8 RÉSUMÉ Titre : Evaluer le rapport coût-efficacité du dépistage du diabète de type 2. Introduction : Le diabète de type 2 est une maladie fréquente et grave. Le nombre de diabétiques est estimé à 250 millions dans le monde entier, et à 3 millions en France, et les modèles estiment un doublement de sa prévalence en 2030. Le diabète de type 2 est une maladie chronique avec une longue phase asymptomatique, un tiers des patients diabétiques est asymptomatique. Son diagnostic clinique n’est possible qu’après 10 ans d’évolution. Les complications microvasculaires et macrovasculaires sont fréquentes et font la gravité de la maladie. Son dépistage précoce est théoriquement justifié mais son bénéfice en termes de coût-efficacité est controversé. En dépistant le diabète, on espère diminuer la morbi-mortalité du diabète de type 2, son coût pour l’assurance maladie. Le médecin généraliste a un rôle primordial à jouer dans le dépistage du diabète de type 2. Méthodes : Nous avons mené une revue systématique de la littérature allant du 1er janvier 1975 au 1er février 2014 dans Pubmed à partir de l’accès fourni par le Web of Knowledge de l’université UPMC, avec les mots clés « Topic= (diabetes type 2) AND Topic = (screening) AND Topic= (cost-effectiveness) ». Notre requête a identifié 183 références. La sélection des articles a été faite en premier sur les titres et résumés, puis sur l’analyse du contenu de l’article. Nous avons analysé la validité interne de chaque article. Notre critère de jugement principal était le rapport coût-efficacité du dépistage du diabète de type 2. Résultats : Quarante-cinq articles ont été retenus. D’une manière générale, les critères de conformité proposés par SIGN étaient majoritairement respectés, avec des scores de conformité qui allaient de 54 à 90%. Le dépistage des sujets jeunes était coût efficace par rapport au dépistage des sujets âgés avec un ICER allant de $4 000 à $13 000 contre $12 000 à $116 000. Le dépistage renouvelé tous les 3 à 5 ans, sur la durée de vie entière était plus efficient que le dépistage unique (ICER de $2 000 à $25 000). A tout âge, le rapport coût-efficacité du dépistage ciblé du diabète de type 2 chez les patients à haut risque cardiovasculaire, hypertendus ou ayant une dyslipidémie ou obèses était plus coût-efficace comparativement au dépistage de masse et à l’absence du dépistage (ICER de $4 000 à $87 000). L’ICER était réduit davantage si le dépistage ciblé du diabète de type 2 était suivi par un traitement des facteurs de risque cardiovasculaire. Conclusion : Le dépistage individuel du diabète de type 2 était coût-efficace par comparaison à l’absence de dépistage et au dépistage de masse. Il était plus efficient lorsqu’il était proposé à des populations plutôt jeunes, et lorsqu’il était ciblé sur les sujets à haut risque cardiovasculaire. De même, le dépistage individuel répété avait un meilleur rapport coût efficacité que le dépistage unique. Enfin, la précocité de la mise en route d’un traitement après le dépistage conditionnait sa valeur ajoutée. C’est une stratégie facilement réalisable par le médecin généraliste et acceptable par le patient. Mots-clés : Dépistage, diabète de type 2, coût-efficacité, médecine de famille. 91 9 SUMMARY Title: Cost-effectiveness of screening for type 2 diabetes. Introduction: Type 2 diabetes is a common and serious disease. It affects 250 million people worldwide, and 3 million in France. It’s expected to double by 2030. Type 2 diabetes is a chronic disease with a long asymptomatic phase, one third of diabetic patients are asymptomatic. Onset occurs about 10 years before clinical diagnosis is made. Microvascular and macrovascular complications frequently disclose the disease. Despite the need for earlier diagnosis, screening for type 2 diabetes remains controversial in terms of cost-effectiveness. By screening diabetes, we hope to decrease its morbidity and mortality, and the cost for health insurance. General practitioner has a key role to play in screening for type 2 diabetes. Methods: We undertook a systematic review through Web of Knowledge at UPMC University, from 1st January 1975 to 1st February 2014, with keywords « Topic= (diabetes type 2) AND Topic = (screening) AND Topic= (cost-effectiveness) ». We identified 183 references. The selection of articles was made first on title, second on abstract, and at last by analyzing the content of the article. Then, we assessed the internal validity of each selected paper. The main criterion for selecting the paper for review was the provision in the core paper of cost-effectiveness ratio for type 2 diabetes screening. Results: Forty-five articles were selected. On average, the conformity criteria proposed by SIGN were mostly respected, with conformity scores ranged from 54 to 90%. Screening of young patients was cost effective compared with screening of old patients with an ICER of $4 000 to $13 000 versus $12 000 to $116 000. Repeated screening on lifetime, every 3-5 years was more efficient than a one shot screening (ICER of $2 000 to $25 000). At any age, the cost -effectiveness ratio of targeted screening for type 2 diabetes in patients with high cardiovascular risk level, hypertension or dyslipidemia or obese was more cost effective than mass screening or no screening (ICER of $4 000 to $87 000). The ICER was further reduced if the targeted screening was followed by treatment of cardiovascular factors. Conclusion: Opportunistic screening for type 2 diabetes was cost-effective compared with no screening and mass screening. It was more efficient when it was suggested to younger populations, and when it was targeted at individuals at high cardiovascular risk. Similarly, the opportunistic repeated screening was more cost-effective compared to the one shot screening. Finally, early initiation of treatment after screening conditioned its added value. It is a feasible strategy for the general practitioner to realize, and is acceptable by the patient. Keywords: Screening, type 2 diabetes, cost-effectiveness, family medicine. 92
