Les rapports vasculaires et nerveux des muscles scalènes

UNIVERSITE DE NANTES
FACULTE DE MEDECINE
MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES
UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL
MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE,
d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE
2012-2013
UNIVERSITE DE NANTES
Les rapports vasculaires et nerveux des muscles
scalènes
Par
Coutelle Marine
LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES
Président du jury :
Pr. R. ROBERT
Vice-Président :
Pr. J.M. ROGEZ
Enseignants :
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Laboratoire :
Pr. O. ARMSTRONG
Pr. O. BARON
Pr. G. BERRUT
Pr. H. DESAL
Pr. B. DUPAS
Dr. F. ESPITALIER
Dr. E. FRAMPAS
Pr. A. HAMEL
Dr. O. HAMEL
Dr. M.D. LECLAIR
Pr. P.A. LEHUR
Dr. G. MEURETTE
Pr. J.M. SERFATI
S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique
1
Remerciements
Au Docteur GADBLED Guillaume
Pour m’avoir expliqué son sujet, et m’avoir guidée dans mes travaux ; pour sa gentillesse, son
implication et sa disponibilité.
Au Docteur HAMEL O.
Pour m’avoir écoutée, et mise en relation avec le Dr Gadbled.
A Stéphane LAGIER et Yvan BLIN
Pour leur gentillesse, leur bonne humeur et leur patience.
A Nicolas LOUCACHEVSKY
Pour m’avoir soutenue et aidée à mettre en page ce mémoire.
A mes camarades de Master, et particulièrement à Clément FOURRIER
Sans qui ces longues heures de dissection n’auraient pas été les mêmes.
A ma famille
Pour m’avoir toujours soutenue, et aidée à financer ce Master.
2
SOMMAIRE
Remerciements
I – Introduction
Page 4
II - Rappels anatomiques
1 - Anatomie descriptive
Page 5
a) La région du cou
b) Les muscles scalènes
c) Le plexus brachial
d) L’artère sub-clavière
e) La veine sub-clavière
f) Le nerf phrénique
g) Le nerf thoracique long
2 – Rapports Anatomiques
3 – Application clinique
Page 9
Page 10
III - Matériels et méthodes
1 – Matériel
2 – Conduite des dissections
Page 11
Page 11
IV – Résultats
1 - Vues d’ensemble de la région
2 - Les rapports vasculaires des scalènes
3 - Les rapports nerveux
4 - Les rapports fibreux
Page 13
Page 16
Page 18
Page 22
V – Commentaires et Discussions
1 – Conclusion sur les dissections
2 – Utilisation des connaissances en thérapeutique
Page 25
Page 26
VI - Conclusion
Page 27
VII - Références Bibliographiques
Page 28
3
I – Introduction
L’objectif de ce travail est d’étudier l’anatomie des muscles scalènes et leur implication dans
le syndrome du défilé cervico thoraco axillaire. Nous rappellerons les différents rapports
vasculo-nerveux de ces muscles.
Les scalènes sont des muscles de la région profonde du cou. Leur insertion distale limite un
espace triangulaire, dans lequel cheminent le plexus brachial et l’artère sub-clavière. Ces deux
éléments lorsqu’ils sont compressés sont responsables de pathologies chroniques du membre
supérieur dont le retentissement sur la vie quotidienne est à considérer.
Ce travail peut être l’amorce d’une réflexion sur la prise en charge chirurgicale de syndrome
impliquant une variation anatomique des muscles scalènes.
4
II - Rappels anatomiques
1 - Anatomie descriptive
Le complexe scalénique, composé de trois muscles s’étend des apophyses transverses des
vertèbres cervicales aux deux premières côtes. Les scalènes antérieurs, moyens et postérieurs
sont parfois difficilement dissociables (surtout le moyen et le postérieur). Ils ressemblent à
une masse divisée dans sa partie inférieure pour permettre le passage d’éléments nerveux et
vasculaires ; tels que le plexus brachial et l’artère sub-clavière. Il s’agit d’un élément de
contrainte importante pour les structures vasculo-nerveuses qui y passent.
a) La région du cou
Le défilé inter scalénique, limité par les muscles scalènes, appartient à la région profonde du
cou. Celle-ci est classiquement compartimentée en trois zones : superficielle, moyenne et
profonde qu’il faut traverser pour atteindre les scalènes. Cette distinction repose sur
l'existence de fascias, délimitant des loges ou espaces virtuels.
À hauteur de la 6ème vertèbre cervicale, de la superficie vers la profondeur et de l’avant vers
l’arrière :
Le plan superficiel est compris entre le fascia cervical superficiel et le fascia cervical moyen.
Il se compose du muscle sterno-cléido-mastoïdien, la veine jugulaire externe et le muscle
trapèze.
Le plan moyen est compris entre le fascia cervical moyen et le fascia cervical profond.
Les muscles infra hyoïdiens se trouvent dans un dédoublement du fascia cervical moyen.
Dans ce plan se trouve également la thyroïde en avant et en dedans de l’axe vasculaire du cou
: artère carotide commune, veine jugulaire interne et nerf vague. Les éléments de l’axe
vasculaire sont eux même entourés par la gaine vasculaire interne.
L’axe viscéral du cou : œsophage et trachée entourés pas le fascias exo-pharyngé est situé
profondément et médialement en avant du rachis. Le muscle élévateur de la scapula et le
plexus cervical superficiel sont plutôt postérieurs.
Le plan profond est compris entre le fascia cervical profond et le rachis cervical.
Il se compose de la chaine sympathique latéro-vertébrale ou tronc sympathique dans un
dédoublement du fascia cervical profond. S’y trouvent aussi les muscles longs du cou en
avant du rachis, les muscles scalènes plus latéralement laissant passer le plexus brachial, ainsi
que les muscles longissimus et splenius en arrière.
5
b)Les muscles Scalènes
Les scalènes sont trois muscles irrégulièrement triangulaires de la région profonde du cou. Ils
s’étendent des apophyses transverses des vertèbres cervicales aux deux premières côtes.
Cependant ils ont été décrits par POITEVIN[1] comme deux éléments pré-pédiculaires
(scalène antérieur) et rétro-pédiculaires (scalènes moyen et postérieur), car les corps
musculaires des scalènes moyens et postérieurs sont difficilement dissociables.
- Le muscle pré-pédiculaire (scalène antérieur)
Il se détache des tubercules antérieurs des processus transverses des vertèbres cervicales de
C3, C4, C5 et C6, en proximal. Puis il se dirige vers le bas et l’avant et présente à son
extrémité inférieure une insertion osseuse sur la première côte (tubercule de Lisfranc) et une
insertion membraneuse sur la membrane sus pleurale.
- Le muscle rétro-pédiculaire (scalène moyen et postérieur)
Le muscle scalène moyen prend son origine sur les tubercules antérieurs des processus
transverses des vertèbres cervicales de C2 à C7, tandis que le muscle scalène postérieur
s’attache aux tubercules postérieurs des processus transverses de C4 à C6. Ils se dirigent vers
le bas suivant un plan frontal et leur insertion inférieure se partage entre les deux premières
côtes.
Le corps du scalène moyen est plus puissant et volumineux que celui des deux autres muscles.
Ces muscles profitent d’une innervation de proximité par les racines cervicales de C4 à C8,
qui est soumise à énormément de variations.
Ils sont vascularisés par l’artère cervicale transverse et ses branches.
Le drainage veineux est permis par un réseau de petites veines qui se jettent dans la veine subclavière.
Ce sont principalement des muscles inspirateurs accessoires, cependant, lorsque le grill costal
est fixe ils prennent un rôle dans l’inclinaison de la tête du côté homolatéral.
6
c) Le plexus brachial
Au niveau de chaque vertèbre la moelle spinale envoie quatre racines qui passent dans la
gouttière transverse des processus transverses, et se réunissent pour former le nerf mixte
(sensitivo-moteur). Puis le nerf mixte se divise à nouveau en deux branches : une antérieure
motrice qui rentrera dans la constitution du plexus brachial et une branche postérieure
sensitive. Le plexus brachial est toujours formé par les nerfs issus des racines C5 à Th1, mais
de manière inconstante on peut retrouver des anastomoses issues des branches C4 et Th2.
À l’entrée du hiatus inter-scalénique les branches s’unissent pour former trois troncs nerveux
primaires :
- le tronc primaire supérieur est formé des racines C5 et C6,
- le tronc primaire moyen ou intermédiaire, est formé de la racine C7,
- et le tronc primaire inférieur des racines C8 et Th1.
Chacun de ces troncs donne une branche pour former un faisceau postérieur (à l’origine des
nerfs radial et axillaire). Les troncs supérieurs et moyens s’unissent pour former le faisceau
latéral (à l’origine du nerf musculo cutané). Puis, le tronc inférieur (à l’origine du nerf ulnaire)
et le faisceau latéral convergent l’un vers l’autre pour former le nerf médian.
Le plexus forme un triangle dont la base située du côté proximal et constituée des racines
spinales et le sommet du côté latéral est dans le creux axillaire.
Schéma du Plexus Brachial
7
d)L’artère sub-clavière
L’artère sub ou sous-clavière a une origine asymétrique. Elle provient dans tous les cas de
l’aorte ou de l’une des trois branches de sa crosse (de droite à gauche) :
- le tronc artériel brachio-céphalique,
- l’artère carotide commune gauche,
- et l’artère sub-clavière gauche.
À droite elle naît du tronc artériel brachio-céphalique. Celui-ci se divise derrière le premier
cartilage sterno-costal en artère carotide commune droite, médialement et artère sub-clavière
droite à latéralement. Cette dernière s’engage dans la jonction thoraco-cervicale en direction
du membre supérieur droit.
À gauche elle naît directement de la crosse aortique, pratiquement au niveau de l’isthme.
Après sa naissance elle réalise une coudure autour de la première côte, à l’entrée du hiatus
inter-scalénique. Elle poursuit un trajet étroit entre le scalène antérieur et le plexus
brachial.Puis elle devient artère axillaire lorsqu’elle passe sous le tendon du petit pectoral.
Ses premières branches sont l’artère vertébrale dans une direction cranîale et l’artère
thoracique interne dans une direction caudale. Elle donne ensuite naissance au tronc costocervical (artère cervicale profonde et intercostale suprême) et au tronc thyro-bicervicoscapulaire (artère thyroïdienne inférieure, cervicale ascendante, cervicale transverse et supra
scapulaire).
Il faut noter qu’elle est immobile, fortement fixée par l’adhésion du fascias vasculaire qui
l’entoure aux structures musculaires et osseuses environnantes.
e) La veine sub-clavière
Elle se situe dans la continuité de la veine axillaire, qui, avec la veine céphalique draine
l’ensemble du membre supérieur. Elle passe en avant du scalène antérieur, contourne la
première côte par son bord supérieur, puis se joint à la veine jugulaire interne pour former le
tronc veineux brachio-céphalique. L’union des troncs veineux brachio-céphaliques droits et
gauches forme la veine cave supérieure qui se jette dans l’atrium droit par un orifice avalvulé.
La systématisation veineuse de cette région est imprécise à la vue du nombre important de
variations.
Les veines jugulaires externes, antérieures, cervicales transverses et supra-scapulaires peuvent
se jeter dans la veine sub-clavière séparément mais le font le plus souvent par un tronc
commun. Les trois veines jugulaires sont communicantes au moyen d’anastomoses.
Les veines thyroïdiennes moyennes et le tronc thyro-linguo-pharyngo-facial de Farabeuf
naissent généralement de la veine jugulaire interne. La veine vertébrale et les veines
thyroïdiennes inférieures naissent plutôt des troncs veineux brachio-céphaliques.
8
f) Le nerf phrénique
Ce nerf mixte est issu de la 4ème racine cervicale et descend jusqu’au diaphragme. Il chemine
en avant du scalène antérieur, et plonge dans le thorax entre la première cote et l’axe
vasculaire du cou. Il est responsable de l’innervation motrice des coupoles diaphragmatiques
et de la sensibilité des trois séreuses : péricarde, plèvre et péritoine sus-mésocolique.
g)Le nerf thoracique long
Le nerf de Charles Bell, ou nerf thoracique long est un nerf moteur qui innerve le muscle
Serratus ou grand dentelé. Il naît de la face postérieure des 5ème, 6ème et 7ème racines
cervicales à leur jonction en tronc primaire supérieur et chemine le plus souvent entre les
fibres du scalène moyen. Puis il plonge dans le thorax pour atteindre la face supérieure du
muscle grand dentelé.
2 – Rapports Anatomiques :
Le défilé inter-scalénique
Il s’agit d’une région triangulaire dans le plan frontal dont les limites sont :
Antérieur : la face postérieure du scalène antérieur.
Postérieur : la face antérieure du scalène moyen.
Inférieur : le bord supéro-médial de la première côte.
Supérieur : les corps musculaire des scalènes antérieurs et moyens, qui s’accolent.
C’est une région d’étroitesse pour les structures qui y passent, qui sont :
Pour la partie antérieure : des structures vasculaires (l’artère sub-clavière et ses branches).
Pour la partie postérieure : des structures nerveuses (le plexus cervical/brachial).
9
3 – Application clinique
Le plexus brachial, habituellement constitué des racines spinales C5 à TH1 est à l’origine des
principaux nerfs de l’épaule, du bras, de l’avant bras et de la main. Il apporte ainsi la motricité
et la sensibilité au membre supérieur. Il est de loin le principal élément mis en causes lors de
pathologies compressives dans le défilé inter-scalénique. En effet les compressions de l’artère
ou de la veine sub-clavière ne sont objectivées que dans 5% des cas.
Le syndrome du défilé cervico thoraco axillaire (SDCTA) se développe majoritairement sur
des terrains prédisposant. La composante principale est l’existence de variations ostéomusculo-ligamentaire comme la présence d’une côte surnuméraire. On observe alors une
compression mécanique du plexus brachial, due au rétrécissement d’une zone qu’il traverse.
ROOS[3] a proposé cinq modèles de constitution pouvant expliquer des compressions :
- Type 1 : Les fibres du scalène antérieur son unies avec le périmisium du tronc primaire
supérieur.
- Type 2 : Certaines fibres sont communes aux ventres antérieurs et moyens du muscle
scalène, à travers le plexus brachial.
- Type 3 : Le scalène antérieur traverse le plexus brachial (également décrit par Poitevin[1]).
- Type 4 : Les scalènes antérieurs et moyens forment un seul muscle traversé par le plexus
brachial.
- Type 5 : Présence d’un groupe fibreux à la face postérieure du scalène antérieur, directement
au contact du plexus brachial.
De plus, un muscle scalène surnuméraire est retrouvé et décrit par TESTU[4] dans 88% des
dissections.
Un morphotype particulier ou une mauvaise posture (le cou en avant, ou les épaules
tombantes) peuvent également être à l’origine de SDCTA.Chez ces personnes il s’agit d’une
utilisation permanente des muscles respirateurs accessoires à la place du diaphragme,
entrainant une hypertrophie des corps musculaires des scalènes.
De manière générale ce syndrome est le plus fréquemment retrouvé chez des femmes jeunes.
Les manifestations cliniques sont à type de paresthésies du membre supérieur
(engourdissements subits du membre supérieur, diminution de la sensibilité dans la main et
les doigts). Sont présentes également des douleurs brutales de l’épaule et du bras, des
paralysies musculaires et troubles moteurs.
Il faut noter la distinction entre une compression des racines supérieures (C5, C6) et
inférieures (C8, Th1) du plexus. C7 étant la racine intermédiaire du membre supérieur elle
peut être impliqué dans une compression supérieure ou inférieure.
Lors d’une compression des racines supérieures les symptômes seront plutôt dirigés vers une
atteinte du nerf médian (paresthésies des 3 premiers doigts) voire une atteinte du nerf radial
(faiblesse musculaire du triceps et de la loge postérieure de l’avant bras). Une compression
des racines inférieures s’exprimera plutôt par des paresthésies des 4ème et 5ème doigts (atteinte
du nerf ulnaire).
Ce mémoire étudiera les rapports des muscles scalènes avec le défilé inter-scalénique, dans le
but de mettre en évidence des zones particulièrement étroites (facilement soumises à
compression) ; ainsi que des structures musculaires, fibreuses ou aponévrotiques capable de
reproduire un symptomatologie de SDCTA.
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III - Matériel et Méthode
1 – Matériel
Lors de mes dissections j’ai utilisé :
- des gants en nitrile
- des porte-lames de taille 23 et 15
- des pinces à dissections avec et sans griffe
- des ciseaux à bout rond
- des ciseaux à bout pointu
- des porte-aiguilles
- du fil de suture 2.0, 4.0 et 6.0
- des écarteurs de Farabeuf
- une scie «souple»
- de la ficelle
Mon étude s’est appuyée sur la dissection d’un sujet frais de sexe masculin de 79 ans, sur son
côté gauche et droit.
2 – Conduite des dissections
La première étape a consisté au prélèvement de la pièce anatomique à l’aide d’une scie, au
niveau du deuxième espace intercostal, pour permettre de garder l’intégrité des muscles et
leurs insertions en place.
La même procédure a été utilisée pour le côté droit et gauche, permettant une bonne visibilité
de la région d’étude.
L’abord a consisté en 3 incisions de la peau :
- la première de l’oreille jusqu’au menton en suivant la branche inférieure de la mandibule,
- la seconde du menton à extrémité supérieure et médiane du sternum,
- et enfin vers l’arrière jusqu’à la jonction acromio-claviculaire en suivant la clavicule,
Le premier élément auquel j’ai eu accès était le platysma, que j’ai réséqué. Ce qui me laissait
voir le fascia superficiel du cou recouvrant le sterno-cleïdo-mastoidien, et la veine jugulaire
externe sur son bord postérieur, que j’ai réséqué aussi. Cela a permis un accès au plan des
scalènes, entourés du fascia profond.
J’ai conservé aussi longtemps que possible le muscle omo-hyoïdien avec ses insertions. J’ai
également conservé le plan veineux superficiel : veine jugulaire externe et antérieur car ils me
paraissaient intéressants dans la démonstration des rapports.
L’ostéotomie de la clavicule et la désinsertion de la partie inféro-médiale du muscle trapèze
(maintenu avec un écarteur Farabeuf) m’ont permis d’élargir mon champ de vision aux deux
premières côtes et à l’insertion distale des muscles scalènes. La clavicule a été nettoyée de ses
11
attaches fibreuses, avant d’être désinsérée en proximal à l’aide d’un lame de 23 glissée dans
l’articulation ; puis désinsérée en distal en s’aidant d’un scalpel et d’un effet levier.
Je me suis également intéressée à l’axe vasculaire du cou en avant du scalène antérieur, dont
les éléments constituent un rapport direct de celui-ci.
Les nerfs thoracique long, et phrénique, ont été individualisés.
Sur le côté gauche :
- le muscle scalène antérieur a été sectionné, laissant juste son insertion proximale, pour
permettre la visualisation du tronc thyro-bicervico-scapulaire situé à sa partie postérieure.
- l’insertion distale du muscle scalène moyen a également été sectionnée dans le but de
montrer l'existence de fibres musculaires communicant entre les scalènes antérieur et
moyen.
Sur le côté droit :
Le plexus brachial et l’artère sub-clavière ont été sectionnés dans le défilé inter-scalénique
pour permettre la réalisation de clichés montrant les rapports entre ceux-ci et les muscles
scalènes. Pour une meilleure visibilité la veine sub-clavière a été sectionnée aussi.
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IV – Résultats
L’étude de ce sujet m’a permis de montrer plusieurs zones de promiscuité entre les scalènes et
des éléments vasculaires, nerveux et fibreux destinés à la région profonde du cou mais aussi
au membre supérieur et au thorax. J’ai commencé mon travail par prendre quelques vues
d’ensemble me permettant d’appuyer ma méthode de dissection, et de replacer les éléments de
mon sujet dans leur contexte.
1 – Vues d’ensemble de la région
Ce cliché me permet de bien mettre en évidence le triangle délimité par les muscles trapèze,
sterno-cléido-mastoïdien (SCM), omo-hyoïdien et par la clavicule ; que j’ai choisi comme
abord pour mes dissections.
Crânial
a - Vue de 30° après résection du platysma
Latéral
Antérieur
Muscle
scalène moyen
Muscle sternocleïdomastoïdien
Muscle
trapèze
Muscle omohyoïdien
Clavicule
Photo 1 : Vue de 30°, côté droit, platysma réséqué.
13
b – Vue d’ensemble après claviculectomie
L’ablation de la clavicule et du SCM m’a permis d’apprécier, sur une vue d’ensemble, les
rapports des scalènes avec les éléments de la région supra claviculaire. L’axe vasculaire du
cou était plaqué en avant du scalène antérieur. Les éléments du plexus cervical superficiel
cheminaient dans un fascia accolé aux muscles scalènes antérieur et moyen. J’ai dû récliner le
trapèze pour avoir une meilleure visibilité des rapports postérieurs.
Crânial
Latéral
Antérieur
Axe vasculaire du cou
Muscle trapèze
Nerf phrénique
Muscle scalène
moyen
Plexus brachial
Muscle scalène antérieur
Muscle omo-hyoïdien
Muscle sous-clavier
Artère sub-clavière
Veine sub-clavière
Photo 2 : Vue de 30°, côté gauche, clavicule et SCM réséqués.
14
c – Vue latérale droite du défilé inter-scalénique et ses rapports
Crânial
Antérieur
Muscle
omo-hyoïdien
Muscle scalène
antérieur
Muscle
Scalène moyen
Nerf thoracique
long
Plexus brachial
Veine
sub-clavière
Artère
sub-clavière
Photo 3 : Vue latérale droite, défilé inter-scalénique.
Cette photo permet de bien appréhender le rôle du muscle omo-hyoïdien comme repère
anatomique dans la région supra claviculaire. Ce muscle est constitué de deux corps
musculaires assez peu charnus, unis par un tendon. Il s’étend de la partie inférieure de l’os
hyoïde à la face supérieure de la scapula, barrant littéralement toute la région dans une
direction postéro-latérale. Il est directement au contact du plexus brachial et de l’artère subclavière à leur sortie du triangle inter-scalénique, et s’appuie sur la face antérieure de
l’insertion distale du scalène antérieur.
15
2 – Les rapports Vasculaires des Scalènes
Crânial
a - La veine sub-clavière, la veine jugulaire interne, et leurs branches.
Gauche
Photo 4 : Vue antérieure, côté droit, après résection de l'omo-hyoïdien.
Tronc thyro-linguo-facial
Veine jugulaire interne
Arrivé de la veine
jugulaire externe
Arrivé de la veine
jugulaire antérieure
Veine vertébrale
Veine sub-clavière
Figure 1 : Description de la photo 4.
16
b – L’artère sub-clavière, ses branches, et l’artère carotide interne.
Crânial
Gauche
Photo 5 : Vue antérieure, côté droit, plan veineux réséqué.
Bulbe carotidien
Artère carotide commune
Muscle scalène antérieur
Artère cervicale ascendante
Nerf vague
Artère thyroïdienne inférieure
Artère supra-scapulaire
Tronc artériel thyro-bicervicoscapulaire
Artère cervical transverse
Artère sub-clavière
Figure 2 : Description de la photo 5.
17
3 – Les rapports Nerveux
Les branches du plexus cervical naissaient essentiellement en avant de l’insertion proximale
des scalènes antérieur et moyen, tandis que le plexus brachial composé de trois troncs
primaires traversait entre les scalènes antérieur et moyen dans l’espace inter-scalénique.
a – Vue latérale droite du plexus cervical superficiel.
Le muscle platysma a été réséqué, le muscle SCM a été récliné.
Crânial
Muscle SCM
Nerf XI
accessoire
Gauche
Branches du
plexus cervical
superficiel
Muscle
scalène
moyen
Photo 6 : Vue latérale, côté droit, muscle SCM, récliné.
Muscle scalène
antérieur
18
b – Mise en évidence des racines spinales dans le plexus brachial.
Crânial
Gauche
Racine C5
Racine C6
Racine C7
Racine C8
Racine TH1
Muscle
scalène
antérieur
Photo 7 : Vue antérieure, côté droit, muscle SCM trapèze et clavicule réséqués.
19
c – Passage du nerf thoracique long à travers le corps du muscle scalène moyen.
Les éléments du défilé inter-scalénique ont été sectionnés.
Crânial
Antérieur
Muscle
scalène
moyen
Racine C5
Nerf thoracique long
Photo 8 : Vue latérale droite, traversée de nerf
thoracique long.
Muscle scalène moyen
Nerf thoracique long
Photo 9 : Vue latérale droite, sortie du nerf thoracique long.
20
d - Trajet du nerf phrénique en avant du scalène antérieur.
Le nerf phrénique prenait naissance à hauteur de l’insertion proximale du scalène antérieur et,
cheminait en avant de son corps musculaire, accolé à celui-ci par un fascia. Il passait ensuite
dans une pince entre les artères du tronc thyro-bicervico-scapulaire. Les limites de cette zone
étroite était en antérieur : le tronc donnant naissance aux artères supra-scapulaire et cervicale
transverse, et en postérieur : l’artère thyroïdienne inférieure. Puis il se jetait dans le thorax
dans l’angle entre l’artère carotide commune et la première côte, pour sa portion thoracique.
Crânial
Antérieur
Photo 10 : Vue latérale gauche, scalène antérieur
sectionné.
Nerf phrénique
Muscle scalène
antérieur sectionné
Tronc commun à la naissance
des artères cervicales
transverse et supra-scapulaire
Tronc thyro-bicervico-scapulaire
Figure 3 : Description de la photo 10.
21
4 – Les rapports Fibreux
L’objectif des 3 photographies suivantes était d’observer les rapports directs des scalènes dans
le défilé inter-scalénique. Pour cela le plexus brachial et l’artère sub-clavière ont été
sectionnés. J’ai mis en évidence l’existence de bandelettes fibreuses aponévrotiques sur la
face interne des insertions distales des scalènes antérieur et moyen.
Crânial
a – Vue latérale droite des rapports du défilé avec le scalène moyen.
Antérieur
Plexus brachial
Fibres
aponévrotiques
de la face interne
du muscle
scalène moyen
Artère
sub-clavière
Photo 11 : Vue latérale droite, partie latérale du triangle inter-scalénique.
b – Vue latérale droite des rapports du défilé avec le scalène antérieur.
Crânial
Antérieur
Fibres
aponévrotiques
de la face interne
du muscle
scalène antérieur
Photo 12 : Vue latérale droite, partie antérieure du triangle inter-scalénique.
22
c – Vue latérale droite des rapports inférieurs du défilé scalénique.
Sur le côté droit je n’ai pas retrouvé, à l’insertion distale des scalènes, de fibres musculaires
ou aponévrotiques communiquant et pouvant réaliser un hamac[2]. Cependant les bandelettes
fibreuses situées à cet endroit étaient très épaisses et réalisaient un véritable étau pour le
plexus brachial et l’artère sub-clavière.
Crânial
Antérieur
Photo 13 : Vue latérale droite, partie inférieure du triangle inter-scalénique.
Artère sub-clavière
et plexus brachial
sectionnés puis
relevés
Aponévroses fibreuses
recouvrant l’insertion
distale des muscles
scalène antérieur et
moyen, sur la première
côte
Figure 4 : Description de la photo 13.
23
d – Mise en évidence de fibres musculaires communicantes.
Sur le côté gauche j’ai pu observer la présence de fibres musculaires communiquant entre les
scalènes moyen et antérieur à travers le plexus brachial. Plusieurs faisceaux de fibres se
trouvaient coincées entre les troncs primaires nerveux supérieurs et intermédiaires.
Crânial
Antérieur
Corps
musculaire du
scalène moyen
Corps
musculaire
du scalène
antérieur
(sectionné)
Fibres
musculaires
communicantes
entre les deux
scalènes
Plexus brachial
Photo 9 : Vue latérale gauche, scalène antérieur et moyen libérés de leurs
insertions distales.
24
V – Commentaires et Discussion
1 – Conclusion sur les dissections
Mes travaux m’ont permis de constater que les muscles scalènes sont les structures
anatomiques qui limitent le défilé inter-scalénique. En effet ils sont directement au contact du
plexus brachial et de l’artère sub-clavière.
J’ai pu mettre en évidence l’implication des muscles scalènes dans la limitation de la mobilité
du plexus brachial.
Lors de mes dissections j’ai retrouvé chez un sujet une variation de type 2 selon la
classification de ROOS[3]. Il s’agissait de fibres musculaires communes aux scalènes
antérieur et moyen, qui «cheminaient» entre les différentes racines du plexus brachial. Il est
remarquable que cette variation fût uniquement unilatérale.
Les fibres aponévrotiques retrouvées à la face interne de l’insertion distale des scalènes
antérieur et moyen pourraient également être des éléments venant comprimer les racines
nerveuses.
On comprend donc que cette région est très dense en structures pour un espace inscrit entre
deux muscles et une structure osseuse. Les phénomènes de compressions neurologiques
peuvent être dus à des éléments limitant le passage du plexus brachial vers le membre
supérieur.
Toutefois ce mémoire ne permet pas de conclure sur un modèle anatomique particulier qui
expliquerait entièrement la symptomatologie décrite. Le nombre de dissections est insuffisant
pour pouvoir généraliser mes observations.
Je n’ai pas mis en évidence de fibres musculaires réalisant un syndrome du hamac[2]à
l’insertion distale des scalènes, mais on comprend aisément que l’on puisse le rencontrer.
Aussi, des travaux en statique sont insuffisants pour traiter d’une pathologie dynamique, ce
qui est le cas ici. Une étude approfondie avec différentes positions du bras serait surement
plus informative pour confirmer l’implication réelle des structures dans cette pathologie.
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2 – Utilisation de ces connaissances en thérapeutique.
La prise en charge des patients présentant un SDCTA consiste essentiellement en la
prescription de séances de kinésithérapie afin « d’ouvrir le défilé inter-scalénique ».
Néanmoins dans certains cas où le retentissement sur la vie quotidienne est important, et après
échec de la rééducation il est possible d’envisager une prise en charge chirurgicale.
Une des techniques chirurgicales consiste à réséquer l’insertion distale du muscle scalène
moyen afin de libérer les éléments du défilé qui se latéralisent[2]. La présence d’une faux
unissant sur la première côte l’insertion distale des deux scalènes doit être recherchée. Si elle
est retrouvée elle doit obligatoirement être sectionnée pour éviter la formation d’un hamac,
décrit par MERLE[2] qui tracterait vers le haut le plexus et l’artère sub-clavière.
Le muscle scalène antérieur est généralement préservé, car si on le sectionne on observe une
médialisation du plexus et des éléments vasculaires[2]. Ce phénomène est, quand l’espace
costo-claviculaire est étroit, responsable d’un syndrome neuro vasculaire.
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VI – Conclusion
Les scalènes sont des muscles soumis à un grand nombre de variations anatomiques dont le
retentissement sur la clinique est indéniable.
Cependant il est difficile d’affirmer quelle est l’implication de chacun des modèles décrits
dans la pathologie.
La prise en charge thérapeutique et les techniques chirurgicales évoluent constamment en
s’appuyant d’une part sur des connaissances anatomiques fondamentales, et d’autre part sur
des observations. La réalisation de statistiques à partir des résultats de dissections ou de
chirurgies est une méthode très utilisée.
Le syndrome du défilé cervico thoraco axillaires peut avoir, de par sa symptomatologie
bruyante un retentissement très important sur la qualité de vie du patient. Par conséquent il
pourrait être intéressant de poursuivre les études le concernant.
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VIII - Références Bibliographiques
1 - L. POITEVIN : Etude anatomique dynamique et radiologique des défilés thoraco-cervicobrachiaux, 1980.
2 - M. MERLE, J. BORRELY, F. VILLANI, L. PARRA : Bilan de la chirurgie des défilés
cervico- thoraco-axillaires. e-mémoire de l’Académie Nationale de chirurgie, 2011.
3 - A. ROCKYWOOD, A. MATSEN, A. WIRTHSaunders: Congenital anomalies and
variational anatomy of the shoulder. The Shoulder, 2.
4 - L.TESTUT : Traité d’anatomie humaine.
5 - M. SCHOOFS, M. MERLE, A. CARLIER - Le défilé cervico-thoraco-brachial, compte
rendu par Ch. Dumontier de la journée du 30 mars 2007 à Lille consacré à ce sujet.
6 - F.H. NETTER : Atlas d’anatomie humaine, 4ème édition. Edition Masson.
7 – H. ROUVIERE, A DELMAS : Anatomie humaine : descriptive, topographique et
fonctionnelle. Tome 1 : tête et cou. 15Edition Masson.
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