MECHOUAT, A. Estimation des dépenses en médicaments vitaux au

‫المملكة المغربية‬
‫وزارة الصحة‬
Royaume du Maroc
Ministère de la Santé
‫المدرسة الوطنية للصحة العمومية‬
Ecole Nationale de Santé Publique
Centre collaborateur de l’OMS
CYCLE DE MASTERE EN ADMINISTRATION SANITAIRE ET SANTE PUBLIQUE
FILIERE : Management des Organisations de Santé
PROMOTION (2011-2013)
Mémoire de fin d’études
Estimation des dépenses en médicaments vitaux
au niveau d’une structure d’accueil des urgences :
Cas de l’hôpital Mokhtar Soussi Taroudannt
-
ELABORE PAR : A.Mechouat
-
ENCADRE PAR : M.W. Zerhouni
1
ENSP, Rue Lamfadel Cherkaoui, Madinat Al Irfane, Rabat
Tél. : 05.37.68.31.62 - Fax 05.37.68.31.61 - BP : 6329 Rabat -
RESUME
Objectif : l’objectif de notre étude a été d’estimer les dépenses en médicaments
vitaux au niveau du service des urgences de l’hôpital Mokhtar Soussi de
Taroudannt ;et de déterminer la part de chaque type de financeur( ménages,
hôpital) dans ces dépenses.
Méthode : c’est une étude descriptive à la fois rétrospective et prospective. Le
volet rétrospectif vise à calculer les dépenses de l’hôpital en médicaments vitaux
consommés par le service des urgences, sur les deux dernières années(2011,2012)
pour décrire l’évolution des dépenses en rapport avec la consommation des
médicaments vitaux au niveau des urgences ; Ceci par l’exploitation des bons de
commandes, des fiches de stock et des registres de la pharmacie hospitalière. Le
volet prospectif consiste à calculer les dépenses globales en médicaments vitaux
consommés au niveau des urgences pour la prise en charge des 351 malades de
l’échantillon durant la période de l’étude ; calculer la part de l’hôpital dans ces
dépenses, calculer les dépenses des ménages et à mesurer l’écart entre les
dépenses effectives de l’hôpital en MV et la consommation réelle de ces
médicaments, nous avons utilisé pour la collecte de données nécessaires à ce volet
une grille d’observation.
Résultats : le budget alloué aux médicaments vitaux en 2012 était de
3570746.50Dh soit une évolution de 27% par rapport à 2011 ;le budget des
médicaments vitaux aux urgences a évolué lui aussi de 11.14% et a atteint
221303,53Dh toutefois ce montant n’a couvert que 76,63% des dépenses
effectives en MV.les dépenses effectives de l’hôpital pour la prise en charge des
351malades était de 7489.13Dh ce qui représente 53.64% des dépenses globales
qui était de l’ordre de 13962.69Dh ;les 46.36% restantes a été à la charge des
ménages.
Conclusion : le problème d’inadéquation entre dépenses effectives et les besoins
réelles en en MV a été déceler par notre étude, ce problème traduit une mauvaise
quantification des besoins en MV. La méconnaissance des besoins réelles et par
conséquent, les dépenses inhérentes accentue le problème de disponibilité des
médicaments et augmente la part des ménages dans les dépenses en santé.
Mots clés : médicaments vitaux, dépenses, dépenses globales, dépenses
effectives, quantification des besoins
3
ABSTRACT
Objective: The aim of our study was to estimate the expenditure on vital drugs at
the emergency department of the Mokhtar Soussi hospital Taroudannt; and to
determine the share of each type of funder.
Method: This is a descriptive study wich is both retrospective and prospective.the
retrospective section attempts to calculate the expenditure on vital drugs have
been consumed by the emergency department of the Mokhtar Soussi hospital in
the tow past years (2011,2012) in order to describe the evolution of expenditure
and relationship with the consumption of vital drugs in the emergency department
by the use of purchase order,stock cards and records of the hospital pharmacy.the
prospective section attempts to calculate the global expenditure on vital drugs
consumed in the emergency department in order to treat the 351 patients of the
sample.calculate the share of the hospital;calculate the share of the households
and also to calculate the gap between the effective expenditures of the hospital
and the real consumption of vital drugs we have used to collect data an
observation grid.
Results: The budget of vital drugs in 2012 was 3570746.50Dh that represent an
evolution of 27% comparing to 2011. The budget of vital drugs in the emergency
department has also known an evolution of 11.14% reaching in 2012
221303.53Dh;however this budget represent only 76.63% of reel expenditures on
vital drugs. For the treatment of the 351 patients of the sample the share of
hospital was 7489.13Dh or 53.64% of the global expenditures wich was equal to
13962.69Dh the remaining 46.36% was borne by households.
Conclusion:The problem of inadequate balance between the effective expenditure
and the reel needs of vital drugs was founded by our study. This problem translate
a bad quantization of needs in vital drug. Ignoring the reel needs and obviously
the inherent expenditure increase the problem of availability of drugs and also
increase the share of households in health expenditure
Keywords: vital drugs, Expenditures, global expenditure, effective expenditure,
quantization of needs
4
Table des matières
A. Introduction
B. Concepts et définitions
C. Matériel et méthodes
D. Résultats
I. Site de l’étude
II. Etude rétrospective
1. Budget des médicaments et médicaments vitaux au niveau de
l’hôpital
2. Calcul des dépenses du service des urgences en médicaments vitaux
III. Etude prospective
1. Calcul des dépenses effectives du service de urgence en
médicaments vitaux
2. Calcul des dépenses des ménages en médicaments vitaux
3. Calcul des dépenses globales en médicaments vitaux
4. Calcul des dépenses réelles du service des urgences en médicamen
vitaux
E. Discussion
F. Recommandations
G. bibliographie
5
Liste des tableaux
Tableau n°1 : budget alloué aux médicaments au niveau de l’hôpital
Tableau n°2 : budget alloué au MV et dépenses du service des
urgences
Tableau n°3 : liste des médicaments vitaux utilisés et délivrés par le
service
Tableau n°4 : liste des médicaments vitaux prescrits et achetés par les
ménages
Tableau n°5 : coût des MV non disponible en pratiquant le prix
d’acquisition de l’hôpital
Liste des annexes
Annexe 1 : grille d’observation et de collecte de données
6
Liste des abréviations
AMO :
Assurance Maladie Obligatoire.
BF :
Budget de Fonctionnement.
CDP :
Centre Diagnostic Polyvalent
CHP :
Centre Hospitalier Provincial.
CNS :
Comptes Nationaux de la Santé.
Cp :
Comprimé.
DHs :
Dirhams.
Inj :
injectable
LNME : Liste Nationale des Médicaments Essentiels.
MV : Médicament vital
OMS :
Organisation Mondiale de la Santé.
RAMED : Régime d’Assistance Médicale aux Économiquement
Démunis.
SEGMA : Service Étatique Géré de Manière Autonome.
7
A. INTRODUCTION:
La consommation des soins et des biens médicaux connait une hausse continue
depuis les années cinquante du siècle dernier et la part de la santé dans le PIB est
elle aussi en augmentation parallèle [1]. Au Maroc le budget alloué à la santé a
atteint 6.2% du PIB en 2010 dont 6.5% est destinée aux médicaments ; ce qui
représente une augmentation de 60% par rapport à 2006 en termes de coût [2].
Dans un contexte de crise économique, le ministère de la santé a œuvré pour la
rationalisation
des
dépenses
en
médicaments ;
tout
en
assurant
un
approvisionnement continu et de qualité. Ainsi au niveau hospitalier, cette
politique a été traduite par : l’opérationnalisation du RIH, la classification des
médicaments (VEN, Onéreux) qui facilite la détermination des besoins en
médicaments [3]. Cependant on constate un écart entre les dépenses effectives en
médicaments et les besoins estimés. Ceci se ressent plus particulièrement au
niveau des urgences où une indisponibilité de médicaments vitaux pourrait être
fatale.
Avec la transition démographique que connait le Maroc et l’amélioration du
niveau de vie des populations, la consommation des soins et des biens médicaux a
connu une hausse importante ces cinq dernières années [2.7]; cette augmentation
des dépenses touche toutes les composantes de l’offre de soin dont les
médicaments, les dispositifs médicaux représentent ainsi 31.7% du total des
dépenses dont 53.6% et supporté par payement direct des ménages[2].Pour faire
face à cette situation et afin d’améliorer la disponibilité des médicaments au
niveau des hôpitaux publiques l’état marocain a procédé à une augmentation du
budget alloué à la santé qui s’élève à 6.2% du PIB en 2010 ; il a aussi adopté une
politique concertée du médicament avec l’encouragement de la production
pharmaceutique nationale et la promotion du médicament générique[3]. Aussi
dans un soucis d’optimisation des ressources et de rationalisation de la gestion du
médicament, le ministère a prévu une réorganisation de la pharmacie hospitalière
en améliorant les structures et la gestion de tout le circuit du médicament .La
classification des médicaments en essentiels, vitaux et onéreux est parmi les
1
méthodes qui visent la hiérarchisation des besoins et des acquisitions surtout dans
un contexte de manque de ressources ; permettant ainsi d’assurer la disponibilités
des médicaments surtout ceux dits vitaux[5].
En 2010 une enquête chez les usagers du service des urgences de l’hôpital
Mokhtar Soussi de Taroudannt a révélé que 40% des cas pris en charge ont été
contraints d’acheter eux même des médicaments (injectables ; comprimés
sublinguaux…).Aussi lors du diagnostic organisationnel, dans nos entretiens, les
praticiens et les responsables ont été unanimes sur le problème d’indisponibilité
des médicaments, surtout vitaux, au niveau des urgences. Cette indisponibilité
serait la résultante des dysfonctionnements qui touchent tout le circuit du
médicament. En effet l’estimation des besoins est réduite à une simple
reconduction des commandes des années précédentes et ne tient pas compte de la
liste des médicaments. Aussi la méconnaissance des dépenses réelles en
médicaments vitaux en vue de leur priorisation dans la sélection et la
budgétisation des besoins en médicaments seraient à l’origine de cette
indisponibilité.
Notre travail d’estimation des dépenses réelles en médicaments vitaux s’inscrit
dans la perspective de garantir l’accessibilité et la disponibilité des médicaments
vitaux au niveau du service des urgences. Il a pour objectif, de renforcer le
processus de leur gestion et de rationaliser leur utilisation par une traduction
monétaire des besoins en médicaments vitaux, tout en proposant une aide à la
priorisation des besoins en médicaments et dispositifs médicaux [6].
Dans un contexte de crise économique et de rareté des ressources, l’estimation et
l’étude des dépenses constituent un moyen de rationalisation et d’optimisation de
l’usage des ressources [6]. L’estimation des dépenses permet la détermination des
conditions pour obtenir des allocations optimales. Ainsi, l’estimation des dépenses
en médicaments vitaux basée sur la consommation réelle [7.8]va contribuer à
assurer la disponibilité et l’accessibilité aux médicaments vitaux au niveau des
urgences, par la réservation d’un montant équivalent aux dépenses, lors de chaque
budgétisation de besoins en médicaments.
Le peu d’études sur l’estimation des dépenses en médicaments, et surtout en
médicaments vitaux a entrainé un manque d’information sur cette question. Notre
travail va contribuer à combler ce manque, surtout au niveau de l’hôpital Mokhtar
Soussi, tout en proposant une aide à la prise de décision, aux responsables locaux.
2
Aussi, les résultats de notre travail viendront compléter les autres recherches sur
la gestion globale des médicaments, contribuant ainsi à l’amélioration de la
gestion des médicaments au niveau de l’hôpital Mokhtar Soussi.
1. OBJECTIFS DE L’ETUDE :
a. Objectif général :
 Contribuer à l’amélioration de la disponibilité et de l’accessibilité aux
médicaments vitaux au niveau des urgences.
b. Objectifs spécifiques :
 Décrire les dépenses de l’hôpital Mokhtar Soussi en médicaments vitaux au
niveau de la structure d’accueil des urgences.
 Décrire les dépenses des ménages en médicaments vitaux au niveau de la
structure d’accueil des urgences de l’hôpital Mokhtar Soussi.
 Mesurer l’écart entre les dépenses effectives et la consommation réelle en MV.
 Proposer des recommandations pour l’amélioration de la gestion du médicament
au niveau de l’hôpital Mokhtar Soussi.
B. Concepts et définitions
1. Définition du médicament :
Un médicament est toute substance ou composition présentée comme possédant des
propriétés curatives ou préventives à l'égard des maladies humaines ou animales. Par
extension, un médicament comprend toute substance ou composition pouvant être
utilisée chez l'homme ou l'animal ou pouvant leur être administrée, en vue d'établir un
diagnostic médical ou de restaurer, corriger ou modifier leurs fonctions physiologiques
en exerçant une action pharmacologique, immunologique ou métabolique.
2. Classification des médicaments :
Plusieurs système de classification des médicaments sont existant et leur utilisation
dépend de l’objectif de cette classification : estimation des besoins estimation de la
consommation de l’usage ainsi que la priorisation et le choix entre médicaments.
a. La classification selon le caractère vital ou non du médicament :
Le système VEN, mis au point au Sri Lanka par la Société pharmaceutique d'Etat,
peut être utilisé avec succès pour opérer ce genre de compression. D'après ce
3
système, toutes les substances figurant sur la liste des médicaments essentiels sont
classées dans l'une des trois catégories suivantes:
V: Vitaux - médicaments susceptibles de sauver la vie, auxquels il n'est pas
possible de renoncer sans conséquences graves, ou médicaments d'une importance
essentielle pour les services de santé, notamment les vaccins et les autres
médicaments préventifs.
E: Essentiels - médicaments qui sont efficaces pour des maladies ne présentant
pas de danger mortel, mais ayant néanmoins des incidences sérieuses sur la santé.
les médicaments essentielles sont ceux qui satisfont aux besoins de la majorité de
la population en matière de soins de santé, ils doivent être disponibles à tout
moment, en quantité suffisante, sous la forme pharmaceutique appropriée, et un
prix accessible pour les individus et la communauté.
N: Non essentiels ou moins essentiels - médicaments à utiliser dans le cas de
maladies bénignes ou qui tendent à guérir d'elles-mêmes, ou médicaments de prix
élevé pour une faible efficacité.
3. Système d’approvisionnement en médicaments :
a. Définition :
Système d’approvisionnement en médicaments peut être défini comme étant
l’ensemble des ressources, des moyens et des actions qui sont déployés en vue
d’assurer la disponibilité et l’accessibilité aux médicaments. Ce système
comprend trois circuits inter-reliés qui sont le circuit physique des médicaments,
le circuit du financement et les circuits d’informations (de l’offre et de la
demande).
Le circuit des médicaments est le circuit principal, les circuits du financement et
des informations doivent être organisés pour que ce circuit principal soit
performant
b. Le circuit du système d’approvisionnement en médicaments
Sélection :
4
La sélection soigneuse d’une gamme limitée de médicaments essentiels améliore
la qualité des soins, la gestion des médicaments, la disponibilité des médicaments,
le rapport coût/efficacité, et l’accessibilité aux médicaments
Il existe trois méthodes de l’estimation des besoins en quantité à partir de la liste
des médicaments essentiels, et aucune n’est parvenue à faire l’unanimité
La méthode basée sur la consommation
La méthode basée sur la consommation corrigée
La méthode basée sur la morbidité et le protocole thérapeutique type
Acquisition :
L’acquisition est l’achat aux fabricants des médicaments sélectionnés, l’objectif
est d’acquérir les médicaments nécessaires et au moindre coût. Les méthodes et
les stratégie d’achat, lorsqu’il sont bien choisis, permettent de faire des économies
d’échelle (regroupement des achats), d’assurer un approvisionnement régulier
(système décentralisé) et d’acquérir les médicaments au meilleur prix du marché
(appel à la concurrence)
Distribution :
La distribution englobe toutes les activités qui consistent à recevoir les
médicaments des fournisseurs, les stocker puis les livrer dans les délais prévus et
dans les bonnes conditions aux différents points du système de santé où il doivent
être utilisés
Utilisation :
La rationalisation de l’utilisation des médicaments constitue un grand défi à
relever aussi bien pour les pays développés que pour les pays en voie de
développement dans la mesure où le mauvais usage des médicaments a un impact
financier sur le patient, l’industrie pharmaceutique et sur le système de protection
sociale
Au Maroc, les médicaments reçus au niveau des hôpitaux SEGMA, sont stockés
au niveau de la pharmacie hospitalière et ensuite livrés aux différents services
selon les plannings pour chaque hôpital
Prescription :
Le processus de prescription est très mal connu, car il est très complexe et peu
étudié. Normalement il doit se dérouler selon quatre étapes : un diagnostic le plus
5
précis possible ; identification de toutes les solutions possibles ; choix de la
meilleure solution ; exécution de cette décision.
Délivrance et dispensation :
Il existe plusieurs types de délivrance :
Délivrance globale est la plus utilisée à l’hôpital, les médicaments sont délivrés
sur la base d’une commande mensuelle ou hebdomadaire (sans transmission
d’ordonnance), cette méthode engendre une utilisation irrationnelle des
médicaments, et ne garantisse ni la qualité de soins ni la sécurité des patients
Délivrance globalisée : les prescriptions réalisées sont adressées à la pharmacie
qui globalise les ordonnances reçus et les distribues aux services, cette méthode
améliore la sécurité du patient
Dispensation nominative et individuelle : ce type de distribution est une véritable
démarche de qualité, il représente le circuit le plus sur pour le patient
Dispensation journalière individuelle nominative : est vraisemblablement la
dispensation qui apporte la plus grande garantie pour la sécurité du malade
Administration :
C’est la dernière étape du circuit du médicament, succède aux étapes de
prescription et dispensation c’est l’étape ou le patient reçoit le médicament. Cette
phase est génératrice de risque (confusion entre patient et entre médicament
4. Politique nationale des médicaments :
On désigne par politique nationale de médicaments l’ensemble de stratégies et de
procédures mises en œuvre par l’état, pour assurer l’accessibilité et la disponibilité des
médicaments, en respectant les principes d’équité et de rationalisation. Au Maroc une
nouvelle politique concertée du médicament est l’une des priorités du plan d’action du
ministère de la santé.
5. Financement du médicament :
La part des dépenses de l’état pour les médicaments dans les dépenses publiques
dépendent des niveaux de salaire et du prix des médicaments. Dans les pays développés
elles représentent entre 5 et 20% des dépenses totales pour la santé, les pays en
développement elles varient entre 10 et 30% des dépenses de fonctionnement (Maroc
6
36.4%), dans ces pays
les ménages prennent directement à leur charge une part
importante des dépenses en médicaments
Il existe de nombreux système de financement que l’on peut regrouper en quatre
catégories : La gratuité pour la population, la vente directe des médicaments, le paiement
d’un forfait de soins, et le prépaiement (assurance)
6. Dépenses en santé
a. Étude des coûts
L’évaluation des coûts doit être conforme à un certain nombre de règles, même si
plusieurs logiques existent. Les différents postes de dépenses doivent tout d’abord
être identifiés et listés de façon précise et exhaustive, compte tenu du point de vue
adopté pour l’étude. Il peut s’agir de coûts :
– liés à l’utilisation de ressources du système de soins (consommations
médicamenteuses, consultations et visites médicales, examens de laboratoires et
explorations, hospitalisations, coût du traitement des effets secondaires, etc.) ;
– incombant au patient ou à sa famille (frais de transport pour se rendre à
l’hôpital, dépenses d’aménagement pour la maison, temps à recevoir des soins,
etc.). On distingue parmi eux les coûts directs provenant des ressources
consommées du fait de la prise en charge, qu’elles soient médicales
(hospitalisations, soins ambulatoires, médicaments, etc.) ou non médicales (frais
d’équipement médical du domicile, frais de garde d’enfants, etc.) et les coûts
indirects représentant les pertes de productivité liées à la maladie (concernant le
patient ou son entourage). Ensuite, le calcul des coûts procède toujours d’une
quantification en unités physiques des ressources utilisées.
a.1 exemple du coût du médicament :
Pour le calcule du coût de la consommation médicamenteuse cette consommation
doit être traduite en unités physique soit par la définition de la DDD. Ou en
quantité d’unités galéniques (nombre d’ampoules, de comprimés…) ce coût sera
estimé par unité physique choisie (DDD ou unité galénique).
Le prix d'achat chez un fournisseur représente sans doute le coût le plus
élémentaire d'un médicament, mais ce n'est pas le coût total de son utilisation. Il
existe trois types de coûts associés à l'utilisation d'un médicament dans le système
de santé: les coûts directs, les coûts indirects et les coûts non mesurables.
7
• coûts directs :

coût d’acquisition du médicament (prix du médicament)

fournitures pour administrer le médicament : matériel d’administration,
seringues, gaze, nécessaires de perfusion, filtres, pompes, etc.

coûts de gestion des approvisionnements :
salaires du personnel du service des achats, coûts de transport et coût des
installations de

stockage (entrepôts, réfrigérateurs, congélateurs, etc.)
coûts des services professionnels :
salaire du pharmacien, préparation et dispensation des médicaments ;activités de
pharmacie clinique
salaires des infirmiers, honoraires des médecins

autres coûts directs :
-
traitement des réactions indésirables
-
traitement en service d’hospitalisation et en ambulatoire de la réponse
insuffisante au traitement
-
utilisation de l’unité de soins intensifs
-
coûts de fonctionnement de l’hôpital, par exemple électricité
-
services de laboratoire
• coûts indirects
-
coût de la maladie pour le patient
-
heures/journées de travail perdues
• coûts non mesurables

qualité de vie.
b.2.quantification de la consommation médicamenteuse :
ÉTAPE
1:
Choisir la
période sur laquelle
portera le
calcul
des
quantités
consommées.
Le plus simple et le plus pratique est de calculer la consommation sur un an, afin
d'intégrer les variations saisonnières de la morbidité (si l'on dispose des données
nécessaires, toutefois, le choix d'une période plus longue ne nécessitera que peu
de travail supplémentaire et sera de nature à améliorer la fiabilité des résultats).
8
L'année ou les années choisies doivent être caractéristiques de la morbidité de la
région ou du pays en cause. Par exemple, une épidémie, outre qu'elle
s'accompagnerait d'une consommation élevée des médicaments correspondants,
produirait une structure atypique de la morbidité observée pour 1 000 contacts. Si
la période choisie est inférieure à un an, il y a lieu de veiller à ce qu'elle soit
représentative de l'ensemble de l'année. Par exemple, il ne conviendrait pas de
prendre la consommation de trois mois de la saison sèche et de la multiplier par
quatre pour arriver à une estimation de la consommation sur l'ensemble de l'année.
ÉTAPE 2: Calculer la consommation de chaque médicament.
Deux méthodes sont possibles:
1. Calcul à partir des registres de malades - si les traitements médicamenteux sont
notés dans les registres de malades, les quantités administrées peuvent être
obtenues en additionnant directement les données consignées dans ces registres.
Cette méthode ne vaut cependant que si les dossiers des malades sont bien tenus et
complets. Elle nécessite de longues additions dans lesquelles peuvent se glisser
des erreurs.
2. Calcul à partir de stock des réserves de l'établissement
C. MATERIEL ET METHODES :
1. Type de l’étude :
C’est une étude descriptive des dépenses en médicaments vitaux au niveau des
urgences de l’hôpital Mokhtar Soussi Taroudannt. Elle est à la fois rétrospective et
prospective.
a. Etude rétrospective :
Elle vise à calculer les dépenses de l’hôpital en médicaments vitaux consommés par
le service des urgences, sur les deux dernières années. Ceci par l’exploitation des bons
de commandes, des fiches de stock et des registres de la pharmacie hospitalière.
La consommation pour chaque médicament vital sera calculée selon la formule
suivante :
Consommation=(stock initial+quantités reçues) - stock final
9
La consommation
sera exprimée en unités de formes galéniques (nombre
d’ampoules ; nombre de comprimés ; nombre de patchs…).
Le coût de consommation de chaque médicament vital :
Coût= quantité du médicament (nbre d’unités) * prix unitaire
Les dépenses en médicaments vitaux étant la somme des coûts des différents
médicaments vitaux :
Dépenses en MV=∑ coûts des MV consommés
b. Etude prospective :
Elle consiste à : calculer les dépenses globales en médicaments vitaux consommés
au niveau des urgences durant la période de l’étude ; calculer la part de l’hôpital
dans ces dépenses, calculer les dépenses des ménages et à mesurer l’écart entre les
dépenses effectives de l’hôpital en MV et la consommation réelle de ces
médicaments.
Les dépenses globales sont la somme des dépenses en médicaments vitaux à la
charge des ménages par paiement direct (sans tenir compte des remboursements
par les organismes assureurs) et des dépenses en MV à la charge de l’hôpital.
 Les dépenses effectives de l’hôpital en MV sont la somme des coûts de
consommation des différents MV émanant de la pharmacie hospitalière. Le coût de
consommation pour chaque MV est :
Coût1=quantité de MV administrés * prix unitaire
Le prix unitaire dans ce cas étant le prix d’acquisition du produit.

Les dépenses des ménages sont la somme des coûts de consommation de chaque
MV ; les coûts seront calculés comme suit :
10
Coût2=quantité de MV administrée, achetée par les ménages * prix unitaire
Le prix unitaire dans ce cas sera celui du générique le moins cher sur le marché.
 Les dépenses globales en MV au niveau des urgences sont :
Dépenses globales en MV=coût1+coût2
 Le coût de la consommation réelle exprime les dépenses de l’hôpital s’il devait
assurer une couverture complète des besoins en médicaments vitaux pour la prise en
charge des malades au niveau des urgences. Il est calculé comme suit :
Coût de consommation réelle= quantités de MV prescrits * prix unitaire
Le prix unitaire ici est le prix unitaire d’acquisition par l’hôpital.
.
Les coûts estimés dans notre étude ne tiennent
compte que du prix du médicament ce prix est
considéré dans cette étude comme la composante
unique du coût les autres coûts liées à au stockage,
à l’administration…ne sont pas comptabilisés
2. Population cible et échantillonnage :
La population cible de l’étude :
Les patients pris en charge au niveau de la structure d’accueil des urgences de l’hôpital
Mokhtar Soussi Taroudannt.
L’unité d’observation :
Les malades pris en charge au niveau des urgences et ayant nécessité l’administration
d’un médicament vital ou plus.
Echantillon de l’étude :
Les malades admis au service des urgences ayant reçus un médicament vital ou plus, au
cours de la période de l’étude.
Critères d’inclusion :
11
Malades admis dans la période de l’étude
Malades ayant reçus un ou plusieurs médicaments vitaux.
Critères d’exclusion :
Malades admis hors période de l’étude.
Malades n’ayant pas nécessité l’administration de médicaments vitaux.
3. Variables de l’étude :
Etude rétrospective :

Quantité de MV (provenant de la pharmacie hospitalière) consommée durant les trois
dernières années.

Prix unitaire par médicament vital.

Coût de consommation en MV durant les deux dernières années.
Etude prospective :
 Quantité de MV prescrite et administrée
 Quantité de MV prescrite et administrée, fournie par l’hôpital.
 Quantité de MV prescrite et administrée, achetée par les ménages.
 Prix unitaire par MV.
 Coût de la consommation des MV (dépenses) à la charge de l’hôpital.
 Coût de la consommation des MV (dépenses) à la charge des ménages.
 Coût de la consommation globale des MV (dépenses globales)
4. Outils de collecte des données :

Grille d’observation pour le recueil des données quantitative relatives à l’étude
prospective. Cette grille a été imprimée sous forme d’un calepin transmis aux
médecins pour remplissage.
Les médicaments figurant sur la grille, sont les médicaments commandés par le
service des urgences.
Une case a été réservée aux médicaments vitaux non commandés par le service et
figurant sur la LNME.

Analyse documentaire : fiches de stock ; registres de malades ; bons de
commandes ; registres de la pharmacie hospitalière.
5. Plan d’analyse des données :
Les données recueillies seront traitées par le logiciel EXCEL de Microsoft.
6. Site de l’étude :
Hôpital Mokhtar Soussi Taroudannt
12
7. Durée de l’étude :
L’étude s’est étalée sur une période de 3 mois du 1er Avril 2013 au 30 juin 2013.
La collecte des données de l’étude rétrospective s’est étalée sur une période de
15 jours du 1er Avril 2013 au 15 avril 2013.
8. Mentions éthiques :
Le respect de l’anonymat et de la dignité des malades ont été les
gardes fous de notre travail que nous nous sommes engagés à réaliser
dans le respect du secret professionnel et de la confidentialité des
données et des supports utilisés.
L’aval des parties concernées a été pris avant la réalisation de chaque
étape de l’étude.
D. RESULTATS :
I.
Site de l’étude :
1. Hôpital Mokhtar Soussi :
hôpital général provincial, crée en 1912, d’architecture pavillonnaire, bâti sur une
superficie de 05 hectares dont 45% construite, il constitue avec l’hôpital local
ouled teima « Le Centre Hospitalier Provincial de Taroudannt », sa capacité
litière est de 242 lits, il est l’hôpital de référence pour 832000habitants, il offre un
panel de 14 spécialité médicales et chirurgicales, ces ressources humaines sont
composés de : Personnel administratif : 47, Personnel médical : 51, Personnel
paramédical : 143
2. Service des urgences :
Le service est situé à l’entré de l’hôpital, l’accessibilité est facile à pied et pour
les ambulances, le nombre de passage aux urgences est de 31500 en 2012, les
ressources humaines sont composées de 04 médecins plus le médecin chef de
service et de 05 infirmiers plus l’infirmier major du service. Le service est
composé d’une salle de consultation, un bureau de l’infirmier major, une salle
de soins, une salle de déchoquage avec un placard qui sert de pharmacie du
service, et deux grandes salles d’observation dotées de six lits d’observation.
13
II.
Etude rétrospective
1. Budget des médicaments et médicament vitaux du niveau de
l’hôpital :
Budget de
Budget de
médicament fonctionnement
s en Dh
En Dh
Année
Pourcentage
%
Budget
alloué aux
MV
En Dh
2011
4 607 874
16 907 669.17
27.25%
2 810 803,14
2012
5 509 350
16 605 199.38
33.17%
3 570 746,50
19.56%
-1.80%
+21.72%
+27%
Evolution
.
Tableau n°1 : budget alloué aux médicaments au niveau de l’hôpital Mokhtar
Soussi
Le budget alloué aux médicaments en 2011 était de 4 607 874,00 Dh ; ce qui
représente 27,25% du budget global de fonctionnement de l’hôpital. En 2012 ce
budget a évolué de 19.56% pour atteindre 5 509 350,00 Dh et 33.17% du budget
de fonctionnement de l’hôpital hors salaires.
Les commandes en MV en 2012 ont évolué de 27.07% par rapport à 2011 pour
atteindre 3 570 746,50 Dh ce qui représente 64,81% des commandes globales en
médicament. Sur les deux années les commandes en MV représentent en moyenne
63%du budget alloué aux médicaments.
2. Calcul des dépenses en MV du service des urgences :
Valeur des
dépenses en Dh
2011
nombre d’unités de
forme galénique
consommées
32 328
2012
Evolution
Année
Taux de
couverture
211302,74
Valeur des
commandes
en MV(Dh)
197697,88
36 525
288780,48
221303,53
76,63%
12,98%
36,66%
11.94%
93,56%
Tableau n°2 : budget alloué aux MV et dépenses du service des urgences
14
Sur les deux années, les dépenses effectives en médicaments vitaux ont été
supérieures aux budgets prévus pour ces mêmes médicaments ; ainsi en 2011 les
commandes en MV en l’occurrence ; le budget prévu pour les MV ; n’a couvert
que 93,56% des dépenses effectives en MV ; ce déficit du budget programmé à
couvrir les dépenses en MV s’est vu s’accentuer en 2012, le taux de couverture a
été seulement de 76,63%.
En 2012 les dépenses en MV ont été de 288780,48 Dh contre 211302,74 Dh en
2011 ce qui représente une augmentation de 36,66%. Le nombre de produits
consommés (unités galéniques) a été de 32 328 en 2011 il a atteint 36525 produits
en 2012 soit une augmentation de près de 13%.
III. Etude prospective :
351 malades ont fait partis de notre échantillon, 300 malades ont bénéficié
d’une couverture de 100% en MV prescrits. Pour 51 malades la couverture a
été partielle ou nulle.
1. Calcul des dépenses effectives du service des urgences en MV
désignation et forme
galénique du produit
acétyl salicylate 1g
adrénaline 1mg
atropine 1mg
chlorure de sodium 10% inj
diazépam inj
diclofénac 75 mg inj
dopamine 50 mg
eosine flacon 1 litre
etamsylate inj
Furosémide
glucose 5%
glucose30%
hydrocortisone 100 mg inj
insuline act rapide
kétoprofene 100 inj
lidocaine simple 2%
Métoclopramide
métronidazole 500 poche
Midazolam
néfopam inj
nicardipine 10mg inj
Présentation
ampoule inj
ampoule inj
ampoule inj
ampoule inj
ampoule inj
ampoule inj
ampoule inj
Flacon
ampoule inj
ampoule inj
flacon 500 ml
flacon 250 ml
ampoule inj
ampoule inj
ampoule inj
flacon 30 ml
ampoule inj
poche 250ml
ampoule inj
ampoule inj
ampoule inj
quantité
prix
prescrite unitaire
29
11
4
86
53
42
4
0
27
109
54
33
62
1
79
6
113
19
19
11
6
9
0,96
1,2
1,53
5,2
2,25
5,9
0
3,33
3
9,5
10,5
8
18
2,83
11
1,6
15
5,4
7,4
11
Total
261
10,56
4,8
131,58
275,6
94,5
23,6
0
89,91
327
513
346,5
496
18
223,57
66
180,8
285
102,6
81,4
66
15
oméprazole 40mg inj
paracétamol 1 g inj
polyvidonedione flacon
promethazine inj
Ranitidine
salbutamol spray
sérum anti tétanique
sérum bicarbonate de
sodium
sérum salé 0,9%
tiémonium simple
Total
ampoule inj
ampoule inj
flacon 200 ml
ampoule inj
ampoule inj
flacon 200 doses
ampoule/seringue
flacon200 ml
10
13
5
28
81
1,2
40
14
27
26,25
8,5
1,3
6,6
12
17
10,41
270
341,25
42,5
36,4
534,6
14,4
680
145,74
flacon 500 ml
ampoule inj
231
7,4
1709,4
98
1,2
117,6
1289,2
7489,31
Tableau n°3 : liste des médicaments vitaux prescrits utilisés et délivrés par le
service.
Au total le service des urgences a dépensé 7489,31 Dh pour la prise en charge en
médicaments vitaux des 351 malades pris dans l’échantillon
.
Dépenses effectives en MV= 7489.31 Dh
2. Calcul des dépenses des ménages en MV :
désignation et forme galénique
amiodarone 150mg inj
néfopam inj
nicardipine 10mg inj
oméprazole 40mg inj
paracétamol 1 g inj
salbutamol solution pour
nébulisation
thiocolchicoside inj
trinitrine spray
Total
Quantité
prescrite
Quantité
achetée
prix
unitaire
2
12
19
17
13
1,1
12
60
95
17
13
13
11,5
11
13,78
95
26,16
56,32
138
660
1309,1
1615
340,08
732,16
9
0,2
73,3
54
17
281
9,28
69,3
501,12
1178,1
6473,56
Total
Tableau n° 4:liste des MV prescrits au niveau des urgences et achetés par les
ménages
Les médicaments vitaux prescrits et non disponible au niveau des urgences ont été
achetés aux officines aux prix publics marocains PPM.
16
Les quantités achetées par les ménages dépassent largement celles prescrites.
Les dépenses des ménages en MV pour la prise en charge des 51 malades dont la
couverture des besoins par l’hôpital était partielle ou nulle sont d’une valeur de
6473.56 Dh.
Dépenses des ménages en MV = 6473.56 Dh
Dh
3. Les dépenses globales en MV au niveau des urgences :
Dépenses globales = 7489,13+6473,56=13 962,69 Dh
Pour la prise en charge médicamenteuse des 351 patients pris dans l’échantillon
les dépenses globales en MV ont été d’une valeur de 13962.69 Dh.
La part des ménages dans les dépenses globales en MV est de 46,36% pour
seulement 17,88% du volume des MV prescrits.
4. Calcul des dépenses réelles en MV
désignation et forme galénique
amiodarone 150mg inj
néfopam inj
nicardipine 10mg inj
oméprazole 40mg inj
paracétamol 1 g inj
salbutamol solution pour
nébulisation
thiocolchicoside inj
trinitrine spray
Total
Quantité
prescrite
2
12
19
17
13
1,1
prix unitaire
en DH
7,33
7,4
11
27
26,25
32
Total
En Dh
14,66
88,8
209
459
341,25
35,2
9
0,2
73,3
3,33
46
29,97
9,2
1179,68
Tableau n°5 : coût des MV non disponibles en pratiquant les prix
d’acquisition de l’hôpital
17
Les médicaments vitaux non disponibles au moment de l’étude et achetés par les
ménages font partie de la liste des commandes annuelles du service des urgences
sauf pour la thiocolchicoside qui figure dans la LNME et qui n’est pas
commandée.
Les prix unitaires d’acquisition par l’hôpital sont de loin inférieurs à ceux aux
officines, aussi seules les quantités prescrites sont délivrées ; ainsi, si ces MV ont
été délivrés par l’hôpital leur coût aurait été de 1179.68 Dh
Dépenses nécessaires pour une couverture de 100% des besoins en MV
des 351 malades :
Dépenses réelles=7489.31+1179.68=8668.99Dh
E. Discussion
Le budget alloué aux médicaments au niveau de l’hôpital a connu en 2012 une
augmentation de 19,56% par rapport à 2011 ; pour atteindre 33,17% du budget de
fonctionnement de l’hôpital ce qui reste inferieur à la moyenne nationale qui est
de 45% [1].
64,81% du budget alloué aux médicaments est réservé à l’acquisition des
médicaments vitaux ; soit 3570746,50 Dh, ce qui représente une évolution de 27%
en comparaison avec 2011, cette part importante des MV dans les dépenses en
médicament est en concordance avec les règles de bonnes de gestion des
médicaments [3].
Au niveau du service des urgences, le budget alloué aux médicaments est
insensible à l’augmentation des dépenses en médicaments vitaux. Des signes de
mauvaise quantification [5] ont été décelés par notre étude ; en effet le budget
réservé aux MV au niveau des urgences est inférieur aux dépenses effectives du
service en MV ; en 2012 le budget n’a assuré la couverture que de 76.63% des
dépenses, ceci témoigne d’une sous estimation des besoins en médicaments [9].
18
Les résultats de l’étude prospective viennent confirmer cette sous estimation des
besoins ; en effet 15,53% des malades observés ont dû acheter eux-mêmes un MV
ou plus soit 5.35% des médicaments vitaux prescrits était à la charge des
ménages ; en volume de prescription on pourrait dire que cette part des ménage
est proche de la contribution des ménages en France [5] ;mais il n’en rien ;les
ménage avec l’achat de 5.35% du volume de médicaments prescrits non
disponibles au service des urgences, représente 46,36% des dépenses globales en
MV pour la prise en charge des 351 malades de l’échantillon.la moyenne
nationale de la part des ménage dans les dépenses de santé étant de 53,6%[1]
Si l’hôpital assure une couverture à 100% des besoins en médicament vitaux au
niveau des urgences les dépenses globales en MV seront réduites de 38% ; cette
réduction est due au fait que les prix d’acquisition de l’hôpital sont nettement
inférieurs à ceux pratiqués en officines et que ne sont délivrées que les doses
prescrites, en effet les officines ne vendent pas les médicament en unités
galéniques mais en unités de conditionnement(exemple : pour une ampoule de
nicardipine prescrite le malade achète une boite de 5 ampoules). Donc assurer la
disponibilité des MV au niveau des urgences va contribuer aussi bien à la
réduction des dépenses globales en MV tout en assurant une meilleure
accessibilité.
Outre la réduction des dépenses globales en MV au niveau des urgences il existe
des possibilités de réduction des dépenses réelles pour la prise en charge
médicamenteuses des 351 patients de l’étude :

Adoption de schémas thérapeutique standards

Choix du médicament le moins cher en cas de similitude de l’effet
thérapeutique
En effet pour la prise en charge de l’OAP l’augmentation des doses de la trinitrine
spray au lieu de celles du furosémide réduira fortement les dépenses en MV les
doses de trinitrine étant moins chères que la furosémide(0,19Dh contre 3,0Dh).
La ranitidine qui est beaucoup moins chère que l’oméprazole inj pourrait être
privilégiée dans la prise en charge des gastrites reçues au service des urgences.
19
F. Recommandations
1. Au niveau national
 Réaliser des études sur la consommation des médicaments vitaux et
l’estimation des dépenses inhérentes, dans le but de rationalisations des
dépenses et d’assurance d’une meilleure couverture des besoins.
 Instaurer un système d’information basé sur la dispensation individuelle
nominative des médicaments vitaux afin de faciliter la collecte de données
pour les études de consommation et d’assurer une meilleure traçabilité qui
constitue un moyen de rationalisation.
 Renforcer la politique de réduction des coûts des médicaments.
 Renforcer et accélérer le projet de couverture universelle (RAMED,
INAYA, AMI).
2. Au niveau local
 Réaliser des études sur les dépenses en MV sur des saisons différentes afin
de prendre en compte les variations saisonnières de la consommation.
 Adopter des méthodes scientifiques pour l’estimation des besoins en MV
 Adopter des schémas thérapeutiques standards.
 Informer les médecins sur l’actualisation de la LNME.
20
G. Conclusion :
Dans un contexte de rareté des ressources, l’estimation et l’étude des dépenses
constituent un moyen de rationalisation et d’optimisation de l’usage des
ressources. L’estimation des dépenses permet la détermination des conditions
pour obtenir des allocations optimales, en vue d’une meilleure disponibilité des
ressources.
Notre étude a été réalisée dans la perspective de mieux comprendre la structure
des dépenses en MV au niveau des urgences de l’hôpital Mokhtar Soussi de
Taroudannt ; et de connaître la part de chaque financeur dans l’assurance des
fonds nécessaires pour la couverture de la consommation réelle des MV. Elle a pu
déceler un dysfonctionnement important du cycle de gestion des médicaments ; en
l’occurrence ; la quantification des besoins en MV, dont la conséquence est
l’inadéquation entre l’offre et la demande en MV ce qui réduit fortement
l’accessibilité aux MV et allourde le fardeau financier d’une population déjà
meurtrie par la pauvreté. Notre étude a permis aussi de détecter des pistes de
réduction des dépenses globales en médicaments vitaux et d’assurer par
conséquent une meilleure disponibilité de ces médicaments.
La réalisation d’autres études sur l’estimation des dépenses permettraient
d’approfondir les connaissances sur les dépenses réelles en médicaments et
d’explorer les pistes visant la réduction et la rationalisation des dépenses.
21
H. Bibliographie
1.
Drummond M, O’Brien B, Stoddart G, Torrance G. Méthodes
d’évaluation économique des programmes de santé. 2e édition. Paris : Ed
Economica, 1998
2.
Savoir préparer une recherche. AP Contandriopoulos.François Champagne
et al.1990
3.
1. Dumoulin J, Kaddar M, Velásquez G. Accès aux médicaments et
financement: analyse économique et financière de base. Genève,
Organisation mondiale de la Santé, 1991 (document interne sorti sous la
cote WHO/DAP/91.5, qui peut être obtenu sur demande adressée au
Programme d’Action pharmaceutique, Organisation mondiale de la
Santé, 1211 Genève 27, Suisse).
4.
Drummond M, Teeling Smith G, Wells N. Economic evaluation in the
development of medicines. Londres, Office of Health Economics, 1988.
5.
Laurent Caussat.Michel Duée : un demi-siècle d’évolution des dépenses en
santé : Analyse à l’aide des comptes nationaux de la santé.
6.
Azizi(k) et Pereira(c) :<<comparaison internationale des dépenses de
santé : une analyse des évolutions dans sept pays1970-2002
7.
Guide d’analyse économique du circuit du médicament OMS
8.
Guide d’économie de la santé. Masson.
9.
Guide méthodologique pour la gestion de la pharmacie hospitalière,
DHSA, Mai 2002
10.
Rapport de la commission (approvisionnement des secteurs publics en
médicaments et consommable médicaux 2008)
11.
Compte Nationaux de la santé 2010
12.
Plan d’action 2008-2012
22
23
malades
Aspegic1g
Adrenaline1mg
Atropine1mg
A
A
A
A
R
R
R
R
Chlorure de
sodium
A
R
Diazépam inj
A
R
Diclofénac
75mg inj
A
R
Dopamine50mg
A
R
Etamsylate250mg
inj
A
R
24
Annexe 1
Annexe1 grille d’observation et de recueil des données
25