Revascularisation artérielle De sauvetage

Correspondance
Docteur HAKIM Mourad
Service de Chirurgie Cardio-vasculaire et Thoracique de l'hôpital la Rabta
1007 Jebbari Tunis
Telephone: [phone] - Fax: [phone]
e
Revascularisation artérielle de Sauvetage après résection
carcinologique d'un sarcome de la cuisse. A propos de deux
cas et revue de la littérature.
Limb salvage by arterial revascularization after an oncologic
resection of a groin sarcoma. About two cases and review of
literature.
Résumé
Introduction: Nous rapportons l'évolution de deux patients après résection carcinologique d'un sarcome
inguinal associée à une revascularisation concomitante du membre inferieur.
Méthode: Deux patients ont été réopérés d'une récidive locale d'un sarcome de la région inguinale avec
envahissement vasculaire. Tous les deux, ont eu une chirurgie combinée carcinologique et vasculaire.
Résultats: Les deux patients étaient âgés respectivement de 57 et 78 ans. Ils ont eu une résection
carcinologique de leur récidive sarcomateuse de la région inguinale associée à une chirurgie vasculaire
pour éviter une amputation proximale du membre. Les suites immédiates ont été marquées par un œdème
important du membre spontanément régressif. Après un suivi de 20 mois, ils sont tous les deux vivants
sans aucune récidive tumorale locale ou à distance.
Conclusion: la chirurgie des sarcomes inguinaux englobant les structures vasculaires proximales du
membre est faisable sans recours à une amputation proximale du membre concerné et ceci grâce à un
geste de revascularisation concomitant. Le pronostic est souvent bon tant sur le plan carcinologique que
vasculaire.
Summary
Introduction: Involvement of critical vascular structures has historically been considered a
contraindication to tumor resection. We report the outcomes of two patients who underwent oncologic
resection of a sarcoma of the groin involving critical vascular structures followed by vascular
reconstruction.
Methods: two patients undergoing radical oncologic resection requiring resection of major vascular
structures of the groin were retrospectively reviewed. Primary outcomes were surgical morbidity and
mortality as well as oncologic outcomes.
Results: two patients were included. They were aged respectively 57 and 78 year-old. They presented
right groin recurrence of sarcomas involving the vascular structures. They underwent a major tumor
resection with vascular resection and reconstruction using vascular prosthesis. No perioperative mortality
occurred. Both of them presented inferior right limb edema postoperatively that resolved spontaneously.
No subsequent long-term venous or arterial graft occlusions occurred after a median follow up of 20
months. They are still alive without any sign of recurrence.
Conclusions: surgery of primary groin soft tissue sarcoma involving critical vascular structures is feasible
and do not require major limb amputation. Concomitant vascular reconstruction provides a high rate of
limb salvage associated to favorable oncologic outcome.
M. Hakim*, S. Mleyhi*, J. Ziadi*, R. Denguir*, B. Gara Ali*, T. Damak**, K. Soumer*, K. Rahal**, A. Khayati*
* Service de Chirurgie Cardio-vasculaire et Thoracique de l'hôpital la Rabta
** Service de Chirurgie Carcinologique Institut Salah Azaiez
Faculté de Médecine de Tunis; Université de Tunis El Manar
Mots-clés
Sarcome inguinal,
résection vasculaire,
revascularisation
Keywords
Sarcoma, groin, vascular
resection, vascular
reconstruction.
C a r d i o l o g i e
T u n i s i e n n e
FAIT clINIqUE
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51
Effets sur l’aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines* Effets indésirables* Surdosage* Propriétés pharmacodynamiques* Propriétés
: AMM n° : AMM n°

INTRODUCTION
Le sarcome inguinal des tissus mous a été défini comme
étant une masse comprise aux environs immédiats du
canal inguinal sans dépasser les 5 centimètres de part et
d'autre du ligament inguinal [1]. Cette localisation pose
un véritable problème tant sur le plan diagnostique que
thérapeutique.
Quoique toute masse des tissus mous des membres doit
faire suspecter la malignité, lorsque celle-ci siège dans
la région inguinale elle doit être bien différenciée des
entités communes; telles que les hernies ou
adénopathies inguinales [2]. En termes de fréquence, le
sarcome est beaucoup moins fréquent [3].
La chirurgie des sarcomes dans cette localisation
nécessite une parfaite connaissance de la région du fait
de la proximité du pédicule fémoral et de la possibilité
d'extension intra pelvienne à travers le trou obturateur.
Cette chirurgie est aussi confrontée à des problèmes de
couverture des tissus mous des vaisseaux ou des greffons
prothétiques éventuels et la nécessite de lambeau de
recouvrement pour accélérer la cicatrisation et ne pas
retarder une radiothérapie adjuvante souvent nécessaire
[4]. Une prise en charge inadéquate à cause d'une
résection incomplète ou d'une mauvaise couverture des
vaisseaux ou des substituts vasculaires pourrait conduire
à des taux élevés d'hémorragie, d'infection voire
d'amputation secondaire.
L'objectif de ce fait clinique est d'évaluer la faisabilité
d'une chirurgie carcinologiquement efficace tout en
évitant l'amputation proximale des membres et de
résumer les données actuelles de la littérature se
rapportant à ce sujet.
Observation 1
Homme de 57 ans opéré en 2008 d'un leiomyosarcome de
la région inguinale. Il a été réopéré 6 mois plus tard
d'une récidive locale associée à des adénopathies
métastatiques. Un an après la réintervention, qui a été
suivie d'une radiothérapie adjuvante, il a développé une
deuxième récidive locale étendue en intra-pelvien et
associée à une thrombose veineuse profonde haute.
L'examen somatique n'a pas pu mettre en évidence de
masse palpable mais l'examen tomodensitométrique a
conclu à une masse hétérogène péri-vasculaire
richement vascularisée. La décision du comité
multidisciplinaire était de procéder à l'exérèse de toute
la tumeur emportant le paquet vasculaire fémoral
associée à une revascularisation chirurgicale du membre
inférieur. Cette intervention chirurgicale a été réalisée
par une équipe multidisciplinaire associant un chirurgien
cardio-vasculaire, un chirurgien carcinologique et un
chirurgien plasticien. Il a eu une large résection
tumorale emportant les vaisseaux fémoraux ainsi que la
partie supérieure du muscle couturier. En ce qui
concerne le rétablissement de la continuité vasculaire,
celle-ci a été réalisée en utilisant une prothèse de PTFE
de 8 millimètres de diamètre entre l'artère iliaque
externe et l'artère fémorale commune. La veine
fémorale, prise dans la tumeur, a été ligaturée. Il n'y a
pas été rencontré de difficulté de recouvrement du
matériel prothétique par une fermeture primaire. Les
suites opératoires ont été marquées par une infection
pariétale superficielle qui a bien évolué sous traitement
antibiotique et l'évolution à moyen terme est
satisfaisante aussi bien sur le plan carcinologique que
vasculaire.
Observation 2
Un homme de 78 ans avait été opéré en 1987 d'un
lympho-sarcome de la cuisse droite avec survenue d'une
hémorragie importante ayant nécessité la ligature de
l'artère et de la veine iliaques externes par abord rétro-
péritonéal. Grâce à la circulation collatérale développée
de façon chronique, le patient n'a pas présenté de
syndrome ischémique du membre. Il n'a pas reçu de
thérapie adjuvante et n'a plus consulté depuis. Il y a 9
mois il consulte de nouveau pour une masse récidivante
du creux inguinal droit faisant 6x7 centimètres et
adhérente aux plans profonds (figure1).
La micro biopsie de cette masse a conclu à un leiomyo-
sarcome. Le comité multidisciplinaire a décidé
d'intervenir sur le patient pour réaliser une résection en
bloc de la tumeur emportant les vaisseaux fémoraux, la
partie supérieure du muscle couturier et la totalité du
muscle pectiné. Les réseaux veineux profond et
superficiel étaient tous les deux thrombosés. Il était
impératif de revasculariser le membre inférieur puisque
l'artère fémorale profonde a aussi été intéressée par la
résection carcinologique et que l'artère fémorale
1
Figure 1 : Masse inguinale englobant les vaisseaux fémoraux
!  7   !
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superficielle était occluse sur ses premiers 15
centimètres. La stratégie opératoire a été planifiée
selon les antécédents chirurgicaux du patient et les
données cliniques. Devant l'abdomen hostile à cause de
deux interventions antérieures par voie xypho-pubienne,
il a été jugé moins risqué de pratiquer un pontage extra-
anatomique à partir de l'artère fémorale commune
controlatérale que d'utiliser l'aorte abdominale sous
rénale comme site donneur de revascularisation. L'artère
fémorale commune gauche a été abordée au niveau du
Scarpa, celle-ci était souple et bien battante;
l'exploration de la veine saphène interne (VSI) gauche
crurale a révélé une VSI se bifurquant rapidement en
deux branches très grêle de 2 à 3 millimètres de
diamètre. Il a été donc décidé de revasculariser le
membre inférieur droit par pontage fémoro-fémoral
croisé gauche-droit associé à un pontage fémoro-poplité
droit. Ce geste a été realisé en utilisant comme greffon
une prothèse de poly-tetra-fluoro-ethylène (PTFE) de 8
millimètres de diamètre pour le pontage croisé et de 6
millimètres pour le pontage infra-inguinal (figure 2).
Il n'y avait pas de possibilité de reconstruction veineuse
puisqu'aussi bien que le système veineux superficiel que
profond étaient thrombosés; en effet le retour veineux
du membre était assuré par une néo-vascularisation
veineuse autour de la tumeur qui se déverse dans le
pelvis. Il n'y avait pas de problème quant à la couverture
des prothèses sans avoir recourt à un lambeau de
recouvrement. Celle-ci a été réalisée en rapprochant le
bord externe du long adducteur au bord interne du
couturier en bas et en recouvrant directement la partie
supérieure par le tissu sous cutané fermé en deux plans.
Les suites opératoires ont été marquées par la survenue
d'un œdème important de tout le membre qui a bien
évolué après drainage positionnel et contention
élastique modérée. Un angio-scanner multibarette a
révélé une bonne perméabilité des pontages (figure 3).
L'étude anatomo-pathologique de la pièce opératoire a
confirmé la nature sarcomateuse de la masse et s'est
assurée de la négativité des limites de la résection. Le
patient a été autorisé à quitter le service de chirurgie
carcinologique au 26ème jour post-opératoire sous un
traitement comportant des anti-vitamines K et un
antiagrégant plaquettaire en lui accordant un rendez-
vous de radiothérapie complémentaire.
DISCUSSION
La chirurgie conservatrice couplée à la radiothérapie
semble capable de traiter avec succès la grande majorité
des patients adultes atteints de sarcomes des tissus mous
des extrémités [5]. L'objectif de cette résection est
d'obtenir des marges saines afin d'augmenter la chance
de contrôle local et d'améliorer la survie globale des
patients. Pour ce faire, les chirurgiens sont souvent
contraints à effectuer une résection très large
intéressant des structures critiques telles que les os, les
nerfs voire les vaisseaux. La prise en charge du sarcome
de la région inguinale est particulièrement différente
des autres localisations des membres inferieurs en raison
de la proximité des structures critiques précédemment
citées et l'extension possible vers le bassin [6].
L'approche chirurgicale de ces tumeurs dépend de la
taille, le siège, l'extension de part et d'autre du ligament
1
Figure 2 : Reconstruction artérielle
Figure 3 : Angio-scanner de contrôle
M. Hakim & al.
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inguinal. La voie d'abord doit offrir une bonne exposition
des vaisseaux ilio-fémoraux si la tumeur s'étend au bassin
et doit envisager la possibilité de fermeture primaire
lorsque la masse n'est pas très grande et la perte de
substance cutanée n'est pas importante. Une mauvaise
prise en charge initiale telle qu'une biopsie, une
mauvaise incision ou une résection incomplète ou encore
une récidive locale avec la participation cutanée
compliquent de façon considérable la gestion ultérieure
de ces patients [6]. Dans la présente étude, l'incision
cutanée a été adaptée pour inclure les cicatrices
antérieures et les zones de peau envahie. Grâce à cette
approche, nous avons pu réséquer la tumeur " in sano"
dans les deux cas. Une résection vasculaire suivie d'une
reconstruction prothétique a été réalisée dans les deux
cas.
Actuellement, les sarcomes des tissus mous de la région
inguinale englobant d'importantes structures vasculaires,
ne sont plus considérés comme une contre-indication à la
chirurgie conservatrice du membre. Ceci est devenu
possible grâce à l'amélioration des techniques de
reconstruction vasculaire et la possibilité d'utilisation de
conduits prothétiques comme substituts vasculaires.
Néanmoins, il est important de considérer la nécessité
de la couverture de ces greffons afin d'éviter l'infection
et la cicatrisation retardée [6].
Le taux de survie à 5 ans varie de 63 à 75%, ce qui
démontre que l'envahissement vasculaire en lui-même
ne représente pas un facteur de mauvais pronostic pour
la survie sans recidive lorsque la résection de la tumeur
est assez large. Schwarzbach et al. recommandent
l'utilisation de greffons synthétiques pour la substitution
vasculaire aussi bien artérielle que veineuse dans la
région ilio-fémorale. L'objectif de cette tactique est de
réduire le temps opératoire et de préserver la grande
veine saphène (GVS) d'autant plus qu'il existe
habituellement un certain degré d'incongruence entre
les calibres de l'axe veineux femoro-ilique et la GVS [7].
À notre avis, l'utilisation de la GVS devrait être réservée
aux cas où le système veineux profond est perméable;
Sinon, lorsque la résection "en bloc" implique la veine
fémorale commune, il faut soit utiliser un greffon
prothétique pour la reconstruction artérielle soit
prélever la GVS controlatérale à cet effet. Cette
dernière devrait être privilégiée en raison du risque
infectieux nettement moindre. Quant à la reconstruction
veineuse, celle-ci est souvent inutile et ce grâce a la
circulation veineuse collatérale qui s'installe autour de la
tumeur suite à la compression chronique provoquée par
celle-ci. Bien que les patients développent souvent un
œdème dans la période postopératoire immédiate, il y a
rarement de graves répercussions fonctionnelles. Ceci a
été constaté chez nos patients mais sans altérations
cutanée. Cet œdème s'est entièrement résolu après
physiothérapie et drainage positionnel.
Lorsqu'une prothèse vasculaire est utilisée pour
substituer les vaisseaux fémoraux, une attention
particulière doit être accordée au recouvrement de celle
ci pour éviter l'exposition et l'infection. Certains auteurs
recourent à une rotation du muscle couturier qui viendra
se mettre entre la prothèse et le tissu sous cutanée [6,
8, 9]. Chez nos patients, la transposition médiale du
muscle couturier était suffisante pour une couverture
complète et il n'y avait pas besoin de lambeau musculo-
cutané de couverture.
Les taux de perméabilité rapportés pour des
reconstructions veineuses prothétiques sont de loin
inférieurs à ceux des reconstructions artérielles,
cependant, l'utilisation de la veine autologue ne s'est pas
avérée être supérieure aux greffons prothétiques en ce
qui concerne le taux de perméabilité à long terme après
chirurgie conservatrice [9, 10]. Aucun de nos patients n'a
eu une reconstruction veineuse et les suites étaient
relativement simples. Le nerf fémoral a été pris dans la
tumeur dans un cas aboutissant à son sacrifice. La
fonction résiduelle après résection du nerf était,
étonnamment, excellente et le patient a nécessité
uniquement quelques séances de rééducation motrice.
Une incision inguinale ou abdomino-inguinale adaptée a
la taille et la forme tumorale dans les 2 cas avait permis
une bonne cicatrisation sans nécrose cutanée ni
infection.
Le développement d'une lymphorrhée et la formation
d'un sérome après dissection de la lame ganglionnaire de
la région inguinale est une complication assez fréquente
surtout dans le contexte de chirurgie carcinologique ou
la résection a un objectif prioritaire qui est de passer en
tissus sains. Le drainage de lymphatique par le Scarpa
peut atteindre 4000ml par 24h dans les premiers jours
post-opératoires et prend souvent 2 -3 semaines pour se
tarir [6]. Le volume de drainage quotidien était
important chez le premier patient qui avait bénéficié
d'un renforcement de la paroi abdominale par une
plaque de mersilène.
L'utilisation de matériel prothétique tel qu'une plaque de
prolène ou de mersilène ou bien une prothèse vasculaire
est considérée un facteur de risque pour le
développement de l'infection des plaies profondes [11].
El-Sherbiny et col. ont rapporté un taux de morbidité des
plaies de 34,7% [6]. Une infection assez profonde de la
plaie associée à l'exposition de la plaque à la partie
inférieure de l'abdomen est survenue chez notre premier
patient; celle-ci a, fort heureusement, bien évolué sous
soin locaux et antibiothérapie à large spectre.
L'asepsie rigoureuse, le placement correct de des drains
de Redon, l'administration prophylactique
d'antibiotiques, l'hémostase minutieuse et le
recouvrement complet des structures profondes par les
lambeaux musculo-aponévrotiques, sont à l'origine du
faible taux de complications. Le lymphoedème
chronique est souvent le résultat d'une résection
étendue du tissu lymphatique et la fibrose extensive
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secondaire à la radiothérapie postopératoire [12]. Le
lymphoedème peut avoir une composante vasculaire due
à la perte de la perméabilité veineuse après
rétablissement de la continuité veineuse [13]. Aucun de
nos patients n'a développé de lymphoedème chronique.
L'utilisation de la radiothérapie adjuvante chez les
patients ayant subi une chirurgie avec conservation du
membre est actuellement fortement recommandée [14].
Il n'y avait pas eu de retard dans le démarrage de
radiothérapie chez nos patients.
CONCLUSION
Les patients ayant un sarcome de la région inguinale
avec une mauvaise prise en charge initiale, peuvent
encore bénéficier d'une résection chirurgicale à visée
curative associée ou non, selon les cas, à une
reconstruction vasculaire. Une évaluation préopératoire
adéquate de l'extension tumorale et de l'envahissement
vasculaire est obligatoire pour mieux planifier la
résection carcinologique " en bloc" associée en cas de
besoin a un geste de reconstruction vasculaire.
La prise en charge idéale du sarcome dans cette
localisation particulière doit être effectuée par une
équipe multidisciplinaire y compris un chirurgien
carcinologique, un chirurgien vasculaire et un spécialiste
en chirurgie plastique.
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REFERENCES
M. Hakim & al.
3eme Trimestre 2013
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