7.EIG_cvp_SC.ppt_Mod..

Stephan CLUZEL
Groupe Hospitalier Est Réunion
Le cadre
Débute par 1 Signalement externe : Décès par choc
septique, porte d’entrée probable = CVP
Investigation de l’infection avec accompagnement de
l’antenne
3 lieux et intervenants différents : 2 centres
hospitaliers (plusieurs services 2+3) et un cabinet
généraliste
ES 1
• Urgences
• Chirurgie
J1 – J4
Médecin
Généraliste
• Consult.
• Bilan
J11-J12
ES 2
• Urgences
• Cardio
• Réa.
J13 – J15
Pourquoi une analyse des causes
Gravité : décès
Evitabilité
potentiel d’amélioration
des pratiques : RI lié au CVP
Tracabilité
Conditions
de pose et
surveillance
Pertinence de
la pose et ré
évaluation
Méthodologie
Analyse proposée et coordonnée par l’ARLIN
Appel téléphonique de l’ensemble des médecins ayant pris
en charge le patient après sa sortie du GHER: généraliste,
réanimateur, chirurgien de garde
recherche des données dans le dossier médical du patient
et rencontre des équipes soignantes par l’infirmier
hygiéniste et la directrice qualité-GDR
Réunion collective avec l’ensemble des intervenants du
GHER ayant mis en place le CVP, résumé du cas clinique et
analyse validée
Pistes d’amélioration des pratiques identifiées
L’histoire (1)
un patient, 81 ans, admis au service des urgences pour une épistaxis, un
cathéter veineux périphérique placé et méchage antérieur des fosses
nasales, transféré en chirurgie.
Traitement mdt Perfalgan® + Loxen® IV complétée par Loxen® 50 mg
per os (VO possible)
J4retour à domicile. aucune traçabilité du retrait du cathéter., simple
croix sans aucun commentaire pour la tracabilité de la surveillance
quotidienne dans le dossier infirmier
J11 après patient consulte médecin généraliste toux, douleur à la
jambe+ douleur et ulcération au point de ponction du CVP. Autres
signes cliniques : dyspnée et crépitement pulmonaire , Bilan CRP
élevée et hyperleucocytose
L’histoire (2)
J13 urgences CHR : suspicion oedème aigu pulmonaire associé à un
érysipèle du bras droit, Lasilix® et Clamoxyl®, apyrétique : service de
médecine puis transfert en réanimation choc septique avec défaillance
multi-viscérale
2 hémocultures : Staphylococcus aureus multisensible.
La radiographie pulmonaire : syndrome alvéolo-interstitiel bilatéral.
suspicion de dermo-hypodermite bactérienne nécrosante à point de
départ du site d’insertion du CVP( éliminé par le chirurgien)
J15 décès malgré la mise en oeuvre d’une antibiothérapie efficace et
d’une réanimation intensive.
2 origines possibles: CVP, ou origine pulmonaire moins probable.
mécanisme de transmission
difficile de relier de façon certaine le choc septique,
ayant entraîné le décès du patient et la pose du CVP,
l’infection cutanée du point de ponction certaine
(suspicion d’infection cutanée nécrosante). Absence
de prélèvement (même souche de staph?)
Signes pulmonaires retrouvés, staphylocoque sécréteur
de leucocidine de Panton Valentine ?(virulence du
germe et les signes pulmonaires) mais pas typique
(age)
Cause immédiate
Condition de mise en place du CVP :
préparation cutanée en 2 temps biseptine sans
véritable détersion et sans essuyage aux urgences :
procédure dégradée par rapport aux recommandations
cathéter non changé en chirurgie
Les causes latentes
Facteurs liés aux tâches à effectuer : Pertinence de l’acte
Indication de la voie veineuse, VO possible
pouvait se justifier lors de son admission risque hémorragique ,
maintien non justifié en hospitalisation
Aucune ré-évaluation tracée.
Facteurs liés à l’environnement de travail: Urgence?
service d’urgence pas nécessairement à une situation d’urgence
vitale et ne justifie pas une préparation cutanée en mode dégradé.
Facteurs organisationnels et d’équipe
Traçabilité des actes et des prescriptions.
Traçabilité du CVP : pose et surveillance
Rien sur condition de pose (donc pas de changement)
Surveillance: La famille du patient a témoigné auprès du
médecin généraliste du retrait du cathéter en raison d’une
’
douleur au bras perfusé. Rien dans le dossier ne permet ni
d’infirmer ni de confirmer cet élément car la traçabilité sur
l’observation clinique du patient est absente
Traçabilité de la prescription: aucun élément écrit sur la
prescription de l’arrêt de la perfusion, ni sur l’intégralité de la
prescription, ni même des solutés perfusés.
Mesures correctives
en deux temps, en raison des priorités de l’établissement :
rapidement après cette analyse
1. des actions de formation dans les services des urgences
et de chirurgie : respect du protocole de pose des CVP et la
traçabilité surveillance et prescription : suivi par le cadre
hygiéniste
puis
1. EPP mis en place : audit de pertinence CVP aux urgences
2. Sera suivi d’un audit observationnel aux urgences sur le
respect prep cutannée/ pose des VVP: déjà fait en 2011 mais
progrès à faire devant les faibles résultats d’observance
3. Sera suivi d’une EPP sur la pertinence du maintien des VVP
en chirurgie et médecine
Mesures correctives
Méthode EPP / groupe W ARLIN: pertinence Pose de VVP
/
->1er rencontre avec Médecins Pole soins critiques, IDE +
cadre , EOH, ARLIN, Dir GDR, (+ expert méthodo Certif)
Poser les bases et rédiger + valider fiche EPP avec méthode
et délimiter champs d’application de l’EPP, définir pilotes
->Travail biblio
->2e rencontre : Pilotes pour valider référentiel : définir
critères justifiant la pose de VVP
->Diffusion du référentiel
->Mise au point de la grille d’évaluation
Mesures correctives
Choix de passer en revue tous les dossiers patients
pendant 15j (env 700 dossiers) =>permettra de refléter
les pratiques de l’ensemble du pool de professionnels
Requète informatique et répartition des dossiers entre
évaluateurs pour 1er cotation individuelle
Mise de coté et analyse collective des dossiers
« douteux »
Informatisation des grilles d’évaluation
Analyse des résultats et diffusion au service
Choix et mise en place de mesures correctives…
Conclusion
L’importance du risque infectieux lié à la pose
d’un CVP, geste banalisé
Devant tout geste invasif bien évaluer sa
pertinence et respect des procédures d’asepsie
En cas de suspicion d’infection tout mettre en
œuvre pour en limiter les conséquences
Conclusion 2
Analyse avec une approche systémique (GDR) : causes
immédiates + causes latentes
Amène à la Mise en œuvre des actions correctives plus
larges
=>CVP: une porte d’entrée à ne pas négliger!