7.EIG_cvp_SC.ppt_Mod..

Stephan CLUZEL
Groupe Hospitalier Est Réunion

Le cadre
Débute par 1 Signalement externe : Décès par choc
septique, porte d’entrée probable = CVP
Investigation de l’infection avec accompagnement de
l’antenne
3 lieux et intervenants différents : 2 centres
3 lieux et intervenants différents : 2 centres
hospitaliers (plusieurs services 2+3) et un cabinet
généraliste
• Urgences
• Chirurgie
ES 1 • Consult.
• Bilan
Médecin
Généraliste
• Urgences
• Cardio
• Réa.
ES 2
J1 – J4 J11-J12 J13 – J15

Pourquoi une analyse des causes
Gravité : décès
Evitabilité
potentiel d’amélioration
des pratiques : RI lié au CVP
Tracabilité
des pratiques : RI lié au CVP
Pertinence de
la pose et ré
évaluation
Conditions
de pose et
surveillance
Tracabilité

Méthodologie
Analyse proposée et coordonnée par l’ARLIN
Appel téléphonique de l’ensemble des médecins ayant pris
en charge le patient après sa sortie du GHER: généraliste,
réanimateur, chirurgien de garde
recherche des données dans le dossier médical du patient
recherche des données dans le dossier médical du patient
et rencontre des équipes soignantes par l’infirmier
hygiéniste et la directrice qualité-GDR
Réunion collective avec l’ensemble des intervenants du
GHER ayant mis en place le CVP, résumé du cas clinique et
analyse validée
Pistes d’amélioration des pratiques identifiées

L’histoire (1)
un patient, 81 ans, admis au service des urgences pour une épistaxis, un
cathéter veineux périphérique placé et méchage antérieur des fosses
nasales, transféré en chirurgie.
Traitement mdt Perfalgan® + Loxen® IV complétée par Loxen® 50 mg
per os (VO possible)
per os (VO possible)
J4retour à domicile. aucune traçabilité du retrait du cathéter., simple
croix sans aucun commentaire pour la tracabilité de la surveillance
quotidienne dans le dossier infirmier
J11 après patient consulte médecin généraliste toux, douleur à la
jambe+ douleur et ulcération au point de ponction du CVP. Autres
signes cliniques : dyspnée et crépitement pulmonaire , Bilan CRP
élevée et hyperleucocytose