TRANSMISSIONS CIBLEES : Maison Blanche

Formation T.C. I.F.S.I. Montbéliard 2006
TRANSMISSIONS CIBLEES :
Références législatives et réglementaires :
Guide des recommandations des bonnes pratiques de soins en
EHPAD 2004
« Les patients âgés dits « fragiles » ou gériatriques nécessitent
une prise en charge globale, adaptée et pluridisciplinaire,
dans le respect des règles éthiques. La coexistence de
plusieurs pathologies associées à une perte de l’autonomie
justifie une prise en charge spécifique articulant les
traitements des affections avec la mise en œuvre d’actions de
prévention de la dépendance et d’amélioration de la qualité
de vie et de surveillance ;
Du fait de l’aggravation de ses pathologies et la dépendance
qu’elles induisent, les établissements d’hébergement pour
personnes âgées dépendantes peuvent s’avérer être une étape
de la vie pour certains de nos aînés. C’est pourquoi la qualité
de la vie et des soins dans ces structures constituent une
priorité…..tous les établissements sont appelés a entrer dans
une démarche d’amélioration continue de la qualité. C’elle ci
centrée sur les résidents, s’appuie sur le projet d’établissement
définissant les principes d’amélioration de la qualité des
prestations offertes, des projet de vie et de soins. »
Normes de qualités du dossier et de la prise en charge des
soins (législation, référentiel H.A.S.)
Est un document unique
• Le dossier du patient comporte l’ensemble des
informations concernant le patient, qu’elles soient
administratives, sociales, médicales ou paramédicales
• La gestion du dossier doit reposer sur une bonne
organisation, des responsabilités définies et
l’enregistrement au quotidien par tous les professionnels
des informations pertinentes.
• Il comporte toutes les informations de l’infirmière en lien
avec la prescription médicale (éléments de surveillance,
réalisation des soins prescrits, résultats atteints à la suite
des soins)
• Les informations sont authentifiées par la paraphe de
l’intervenant
Permet la connaissance de la personne
• pour chaque patient, un recueil d’informations permet
d’assurer la continuité des soins.
• Les besoins du patient sont identifiés et pris en compte.
(physiques, psychologiques, sociaux, fonctionnels et
nutritionnels)
Formation T.C. I.F.S.I. Montbéliard 2006
Reflète la prise en charge
• Le dossier du patient comporte des informations
actualisées sur l’évolution de son état clinique et de sa
prise en charge.
• L’évaluation initiale de l’état de santé donne lieu à un
projet thérapeutique personnalisé, ajusté tout au long de
la prise en charge.
• Permet à tous moment de connaître les traitements, les
examens et les soins reçus où devant être reçus par le
patient.
• L’état de santé du patient fait l’objet d’évaluations
régulières et de réajustements de la prise en charge si
nécessaire.
• Les situations nécessitant une prise en charge adaptée
sont identifiées : état nutritionnel, conduites addictives,
maladie thrombo-emboliques, risque de chutes, risque
suicidaires, risque d’escarres…
• La prise en charge du patient associe les professionnels
d’activités cliniques et de rééducation et de soutien ;
l’information réciproque et la collaboration sont
effectives : la trace de l’intervention de ces différents
professionnels doit figurer dans le dossier du patient.
Formation T.C. I.F.S.I. Montbéliard 2006
Assure la continuité des soins
• Le contenu du dossier du patient permet d’assurer la
coordination de la prise en charge entre professionnels et
entre secteurs d’activités.
• Afin d’assurer la continuité de la prise en charge, les
professionnels concernés assurent, une transmissions
écrite des informations concernant le patient.
• La traçabilité des actes et la transmission, en temps
opportun, des informations, repose sur une organisation
adaptée du dossier patient.
Références législatives relatives aux transmissions écrites des
professionnels de santé
L’Aide Soignant
Arrêté du 22/07/ç’ relatif au certificat d’aptitude aux fonctions
d’aide soignant
Circulaire DGS/PS3/DH/FH1 n°96-31 du 19/01/96
• participe à l’identification des besoins physiques,
physiologiques et psychologiques de l’être humain aux
différentes étapes de la vie et leurs modifications
• transmet ses observations par oral et par écrit
Formation T.C. I.F.S.I. Montbéliard 2006
L’infirmière
Décret n°2004-802 du 29/07/04 du code de la santé publique
• art 4311-6 identifie les besoins de la personne, pose un
diagnostic infirmier, formule des objectifs de soins, met
en œuvre les actions appropriées et les évalue …
• elle est chargée de la conception, de l’utilisation et de la
gestion du dossier de soins infirmiers
Formation T.C. I.F.S.I. Montbéliard 2006
Objectifs : parmi les informations suivantes, identifier les cibles acceptables et identifier la
nature des autres informations.
Informations
Peur
Aide à la toilette
Refuse de prendre
son Valium ce matin
Relation d’aide
Arrivée dans le
service
Insuffisance
cardiaque
Risque de chute
Trouble de
l’alimentation
Mal à la tête
Nursing
Consultation rhumato
Appréhension à la
marche
Fugue
Meilleur moral
Malaise
Repas
Cible ?
Autre
Commentaires
Formation T.C. I.F.S.I. Montbéliard 2006
Consigne : structurer les transmissions narratives, en transmissions ciblées. Proposer une cible
puis ventilez les contenus existants en Données, Actions et Résultat.
Noter vos remarques dans la colonne commentaires.
Transmissions narratives
Transmissions ciblées
Commentaires
Manque, autres supports…
21h : a eu des selles+,
changée, frictionnée. Ne
dort pas.
3h changée selles
4h changée selles fesses
rouges++
14h : se plaint de douleur.
1Omg Chlorhydrate S/C.
14H1O : 1g Claforan MNF
débuté.
15h aérosol en cours. Il est
souriant, dit que tout va
bien.
toilette complète + PE :
répond bien aux
stimulations et répond aux
questions en nous serrant la
main.
Malléole ext. + talon dt et
gche rouges : mise en place
des poches d’eau
se plaint de démangeaisons
face externe jambe droite.
Peau rouge. Cold crème
appliquée. PE faite. Installé
pour la nuit
n’a pas été à selle depuis
trois jours, demande un
suppo de glycérine, se sent
ballonnée.
Mange bien mieux dans
l’ensemble
Gémissements spontanés à
la mobilisation lors de la
toilette, impossible de lever
au fauteuil.
Aide à la toilette au lavabo,
a fait son soin de bouche,
s’est rasé. Aide pour le dos,
le torse, les bras et la petite
toilette ; se sent fatigué et se
plaint de son avant bras
gauche et de sa cicatrice au
niveau du cou : dit que cela
le pique, le brûle.
Refuse de se mettre sur le
côté. Agressivité +++.
Mytosil sur les fesses +
patch de Nitriderm
Est tombé cette nuit en
allant au WC, ne se plaint
pas de douleur ; médecin
prévenu.
Pleure à plusieurs reprises
ce matin, dit n’être plus
bonne à rien et souhaite
mourir.
N’a pas retrouvé sa
chambre, se couche dans le
lit de la chambre voisine et
appelle sa mère car doit aller
à l’école.
Refuse de participer aux
activités. Tourne la tête
lorsque je rentre dans la
chambre.
Parents anxieux lors du
départ au bloc.
Manipulation intensive des
mains, pose de nombreuses
questions en rapport avec
l’intervention à des
personnes différentes ; Ils
verbalisent leur anxiété.
Ecoute active, réponse aux
questions, proposition de
détente à la cafétéria.
11h après entretien la
maman nous informe de son
mieux être.
Formation T.C. I.F.S.I. Montbéliard 2006
Liste d’émargement formations aux transmissions ciblées : le 31/05/06
Noms
prénoms
Signatures
Noms prénoms
Signatures